05.12.2016 2 Mechanizmy obronne układu pokarmowego ● budowa anatomiczna, perystaltyka jelit ● bariera nabłonka, złuszczanie się nabłonka ● miejscowe mechanizmy obronne: tkanka limfatyczna przewodu pokarmowego (GALT). Przeciwciała IgA zapobiegają translokacji bakterii przez błony śluzowe i wiążą się z receptorami bakteryjnymi blokując dostęp do receptorów nabłonka jelit ● ślina (lizozym) ● śluz: mucyny (ułatwia pasaż zawartości jelit, chroni przed uszkodzeniem mechanicznym, zawiera czynniki chemiczne i proteolityczne laktoferyna, defensyny, stabilizuje mikroklimat) ● kwas solny żołądka (pH~2) ● enzymy trawienne: pepsyna, sok trzustkowy, żółć ● warunki beztlenowe ● flora fizjologiczna: tworzenie biofilmu, wytwarzanie kolicyn, kwasów tłuszczowych ● kwaśne pH okrężnicy ZAKAŻENIA UKŁADU POKARMOWEGO ZATRUCIA POKARMOWE 3 Flora fizjologiczna przewodu pokarmowego 4 Rola bakterii w przewodzie pokarmowym ● Dekoniugacja i dehydroksylacja kwasów żółciowych – ● Przełyk – poniżej 103, flora identyczna jak jamy ustnej i gardła ● E. coli, rodzaje: Bacteroides, Clostridium, Enterococcus faecalis, Eubacterium ● Żołądek – poniżej 10-100 komórek/g soku żołądkowego Lactobacillus sp., Streptococcus sp., beztlenowce jamy ustnej, grzyby ● Konwersja bilirubiny do urobilinogenu – C. ramosum ● Konwersja cholesterolu do koprostanolu – Eubacterium sp. 105-107 i ● Jelito cienkie – w początkowej części dystalnej 106-108 Lactobacillus sp., Enterococcus sp., jelito kręte podobnie do jelita grubego ● Produkcja witaminy K i witaminy B – rodzaje: Bacteroides, Eubacterium, Propionibacterium, Fusobacterium, Bifidobacterium, Lactobacillus ● Jelito grube – 1011/g kału. Bacteroides sp., Bifidiobacterium sp., Eubacterium sp., Propionibacterium sp., Peptostreptococcus sp., Enterobacteriaceae, Lactobacillus sp., Clostridium sp., grzyby ● Wytwarzanie krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych ● Degradacja śluzu ● Czynnik oporności na kolonizację 5 Czynniki predysponujące do zakażeń układu pokarmowego ● Niedojrzałość związana z wiekiem (niemowlęta) lub obniżenie poziomu odpowiedzi imunologicznej u osób starszych 6 Czynniki etiologiczne zakażeń układu pokarmowego ● Bakterie ● Bezkwaśność żołądka (achlorchydria) ● Stosowanie związków zobojętniających kwas solny żołądka (antacid) ● Wirusy ● Wycięcie żołądka ● Grzyby ● Terapia antybiotykowa ● Żywienie jednostronne, parenteralne, dojelitowe ● Pasożyty ● U chorych z urazami wielonarządowymi, bez widocznych uszkodzeń układu pokarmowego 1 05.12.2016 8 7 Definicje Mechanizmy działania drobnoustrojów w przewodzie pokarmowym ● Przyleganie do nabłonka jelita bez wytwarzania toksyn (EPEC, DAEC (dyfuzyjnie adherencyjne) ● Biegunka: wydalanie ponad 200 g kału na dobę. Biegunka wodnista: egzotoksyny lub zakażenia wirusowe. Biegunka krwawa: stolec zawiera śluz, krew leukocyty. ● Przyleganie do nabłonka jelita z wytwarzaniem toksyn: enterotoksyn, cytotoksyn (Vibrio cholerae, ETEC, EHEC, EAggEC, C. difficile) ● Gastroenteritis: zapalenie żołądka i jelit: ostre lub przewlekłe zakażenia przewodu pokarmowego z biegunką. ● Inwazja do wnętrza komórek nabłonka jelita (Shigella, EIEC) ● Przenikanie przez śluzówkę do grudek chłonnych i węzłów krezkowych (Salmonella, Yersinia) ● Enterocolitis: zapalenie jelita cienkiego i okrężnicy bez zapalenia żołądka. ● Destrukcja bez toksyn (zakażenia wirusowe Rota, Norwalk, Adenovirus) ● Colitis: zapalenie okrężnicy. ● Intoksykacja (C. botulinum, S. aureus, Bacillus cereus) 9 Rodzaje zakażeń w obrębie przewodu pokarmowego 10 Ważnym elementem w ustaleniu rozpoznania biegunki jest ● Zakaźne choroby biegunkowe (np. biegunki niemowląt, biegunki podróżnych, czerwonka) ● Stan chorego przed wystąpieniem biegunki (leki immunosupresyjne, antybiotyki, choroby przewodu pokarmowego) ● Zatrucia pokarmowe (enterotoksyny, neurotoksyny) ● Rodzaj spożytego pokarmu – zwierzęcy, konserwy, pokarm dłużej przechowywany ● Choroby uogólnione wywodzące się z przewodu pokarmowego (dur brzuszny, uogólnione salmonelozy, jersinioza) ● Pobyt w innej strefie klimatycznej – biegunki podróżnych o różnej etiologii ● Przewlekłe stany zapalne żołądka i dwunastnicy (Helicobacter pylori) ● Okres wylęgania tj. okres od spożycia podejrzanego pokarmu do wystąpienia choroby ● Postacie jelitowe różnych chorób zakaźnych (wąglik, promienica, tularemia, bruceloza, gruźlica) ● Początek choroby: ostry czy łagodny ● Wygląd oddawanego stolca ● Biegunki poantybiotykowe 11 Diagnostyka laboratoryjna biegunek ● Materiałem do badań jest kał lub wymaz, rzadziej wymiociny ● Biopsja jelit przy biegunce inwazyjnej 12 Zatrucie pokarmowe (1) Zatrucie pokarmowe jest to rodzaj ostrego nieżytu żołądka i jelit występującego po spożyciu posiłku zawierającego czynnik etiologiczny lub jego produkty metabolizmu w ilości pozwalającej na wywołanie objawów. ● Posiewy krwi – gdy występują objawy ustrojowe 2 05.12.2016 14 13 Zatrucie pokarmowe – epidemiologia (3) Zatrucie pokarmowe – epidemiologia (2) ● Droga przenoszenia fekalno-oralna: przenoszenie przez kontakt między ludźmi, skażenie produktów podczas ich przyrządzania pokarmowa: dystrybucja produktu skażonego przed przyrządzeniem posiłku (mięso, drób, owoce morza, warzywa) • Intoksykacja jest to zatrucie będące wynikiem spożycia produktów żywnościowych zawierających toksyny bakteryjne wytworzone przez drobnoustroje przed spożyciem (w żywności może już nie być żywych drobnoustrojów) ● Rezerwuar • Toksykoinfekcja jest to zatrucie na skutek spożycia żywności zawierającej żywe mikroorganizmy. Czynnikiem wywołującym zatrucie są egzotoksyny lub endotoksyny (LPS) wytwarzane w przewodzie pokarmowym ludzie (kał, zmiany na skórze), zwierzęta (kał, mocz), piasek ● Środek przenoszenia żywność, woda 15 16 Intoksykacja Toksykoinfekcja ● Enterotoksyna gronkowcowa: czas wylęgania średnio 6 godz., odporna na ogrzewanie, objawy: wymioty, biegunka nie jest dominującym objawem, rozpoznanie – stwierdzenie toksyny w kale lub wymiocinach, w żywności diagnostyka: hemaglutynacja, EIA ● Toksyna botulinowa – najczęściej toksyna A lub B, dawka śmiertelna wynosi poniżej 1 mikrograma, okres wylęgania 1-2 dni, blok acetylocholiny w płytce motorycznej, diagnostyka EIA, test na myszkach ● Toksyna Bacillus cereus – dwa zespoły zatrucia pokarmowego: I okres wylęgania: 1-6 godz. – termostabilna toksyna (emetyna) – nudności i wymioty, mechanizm nieznany II- okres wylęgania: 8-16 godz. – ciepłochwiejna toksyna (enterotoksyna) aktywująca cyklazę adenylową (zwiększone wydzielanie płynów). Biegunka ze skurczami jelit. Rozpoznanie – wykrycie co najmniej 105 bakterii w zakażonej żywności MID Clostridium botulinum Typ A, B, E, F 12-96 godz. Zgon po 1-8 dniach lub rekonwalescencja 6-8 miesięcy 0,005-1µg toksyny Staphylococcus aureus 1-6 godz. 6-12 godz. 1-25 µg (enterotoksyna) 24-72 godz. Od 48 godz. do 2 tygodni 10-103 2-5 dni 10-12 dni 102-105 8 godz.-2 dni 7-12 dni 102-106 Vibrio parahaemolyticus 2-48 godz. 48-120 godz. 105-107 Clostridium perfringens Typ A (enterotoksyna) 6-12 godz. 12-48 godz. 105-107 Bacillus cereus 3-8 godz. 12-24 godz. >106 Escherichia coli 24-72 godz. 24-48 godz. 106-107 1-6 godz. Kilkanaście dni 108-109 Yersinia enterocolitica Yersinia sp. Bacillus cereus Aeromonas hydrophila Czas trwania choroby Salmonella sp. E. coli (np. EPEC) Klebsiella sp. Listeria monocytogenes Campylobacter jejuni Czas inkubacji Campylobacter jejuni Shigella sp. (wyjątek S. dysenteriae) Vibrio parahaemolyticus Pseudomonas aeruginosa 17 Shigella sp. Salmonella sp. (wyjątek S. typhi, S. paratyphi A, B, C) Clostridium perfringens typ A i C Zatrucia pokarmowe Czynnik etiologiczny ● Spożycie wraz z pokarmem żywych drobnoustrojów (około 20 gatunków bakterii) Schorzenia biegunkowe wywołane przez E. coli 18 ● EPEC – enteropatogenne. Sporadyczne lub epidemiczne biegunki u dzieci do 2 roku życia. Biegunka wodnista, zwykle bez gorączki. Mechanizm adhezji do enterocytów „attaching and effacing” w postaci mikrokolonii, destrukcja rąbka szczoteczkowego. Diagnostyka- aglutynacja lateksowa, test FAS. ● DAEC – dyfuzyjnie adherencyjne. Biegunki u dzieci. Dyfuzyjny typ adhezji do Hep-2. ● EAEC (EAggEC) – enteroagregacyjne. Biegunki u dzieci. Czynniki wirulencji – ciepłostabilne enterotoksyny AstA i Pet. Typ adhezji „w postaci stosu cegieł”. ● ETEC – enterotoksyczne. Biegunki podróżnych. Biegunka wodnista. Szczepy nieinwazyjne. Dwa typy toksyn: LT (ciepłochwiejna), ST (ciepłostała), adhezyny CFA I i CFA II. Diagnostyka – EIA, hodowle tkankowe. ● EIEC – enteroinwazyjne. Biegunka z krwią, podobna do czerwonki. Zdolność penetracji do komórek nabłonka. Diagnostyka: penetracja do komórek hodowli HeLA, test Sereny. ● EHEC – enterokrwotoczne – krwotoczne zapalenie okrężnicy, zespół hemolityczno-mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa, cytototoksyny STX 1 i STX 2. Diagnostyka: określenie zdolności fermentacji sorbitolu, wytwarzania beta-glukuronidazy, test lateksowy z surowicą O157, EIA, PCR 3 05.12.2016 19 20 Dur brzuszny Enterokrwotoczne E. coli (EHEC) serotyp O157H7 ● Źródło zakażenia: mielona wołowina, niedopieczona wołowina, surowe mleko, skażone odchodami surowe owoce i warzywa, woda. ● Salmonella typhi – pałeczka duru brzusznego, grupa serologiczna D ● Chorobotwórcza tylko dla człowieka. ● Znane czynniki chorobotwórczości: LPS, antygen Vi. ● Krwotoczne zapalenie okrężnicy – 90% diagnozowanych przypadków. ● Rezerwuar: człowiek. ● Źródło zakażenia: chory człowiek, zakażony bezobjawowo, nosiciel. Okres zakaźności kończy się w okresie rekonwalescencji. ● Drogi szerzenia: żywność, woda, możliwe zakażenie oralno-fekalne. Zakażenie drogą pokarmową i rzadko droga powietrzna (zakażenia laboratoryjne). ● Diagnostyka: izolacja S. Typhi z krwi, kału. Inne materiały mocz, żółć, szpik kostny. Wykazanie dynamiki swoistych przeciwciał w odczynie Widala. ● Leczenie: wg antybiogramu, u osób dorosłych fluorochinolony (np. ciprofloksacyna), ampicylina. U osób z chorobami pęcherzyka żółciowego cholecystektomia + ampicylina. ● Zespół hemolityczno-mocznicowy (z.h.m.) – 2%-7 % (ostra niewydolność nerek, trombocytopenia, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna). Śmiertelność 3%-10%. ● Zakrzepowa plamica małopłytkowa – brak danych W 4%-30% przypadków pojawiają się chroniczne komplikacje nerek serca, neurologiczne. ● Leczenie: w przypadku zwykłej biegunki nie jest wskazane. Antybiotyk może zwiększać wytwarzanie cytotoksyny. Leczenie objawowe zaburzeń wodno-elektrolitowych (droga dożylna). 22 21 Czerwonka bakteryjna-szigeloza Salmonelozy ● GATUNEK Salmonella enteritidis (najczęściej), S. typhimurium, S. agona, S. choleraesuis, S. hadar, S. heidelberg, S. dublin, S. infantis. ● Rezerwuar: zakażone zwierzęta. ● Źródło zakażenia: zwierzęta, rzadziej ludzie. ● Drogi szerzenia: żywność zakażona pierwotnie (jaja, mięso, mleko) lub wtórnie. ● Mechanizm – penetracja krętnicy, rzadko jelita grubego, przenikanie do grudek chłonnych i węzłów krezkowych. Zniszczenie mikrokosmków. Gastroenteritis: bóle brzucha, biegunka odwodnienie, czasem nudności i wymioty. Okres zakaźności: zakażenia objawowe i bezobjawowenosicielstwo od kilku dni do kilku tygodni. Może się przedłużyć po leczeniu antybiotykami. ● Diagnostyka: izolacja drobnoustroju z kału lub wymazu z odbytu. ● Leczenie: leczenie objawowe, a przy obfitej biegunce chemioterapeutyki (nifuroksazyd),w przypadkach o ciężkim przebiegu, uogólnione zakażenie: chinolony- ciprofloksacyna, norfloksacyna, ofloksacyna. ● ● ● ● Shigella dysenteriae (gr. A) S. flexneri (gr. B) S. boydi (gr. C) S. sonnei (gr. D) (90% zakażeń w Polsce) Rezerwuar: człowiek. Drogi szerzenia: droga oralno-fekalna. Źródło zakażenia: chory, ozdrowieniec lub nosiciel. Objawy: wymioty, kurczowe bóle brzucha, bolesne parcie, biegunka z krwią, ropą, śluzem. ● Diagnostyka: izolacja drobnoustroju z kału lub wymazu z odbytu. ● ● ● ● ● Leczenie: w ciężkim przebiegu po wykonaniu antybiogramu kotrimoksazol, ciprofloksacyna, ampicylina (w Polsce 85% pałeczek oporna na ampicylinę a 50% na ko-trimoksazol). 24 23 Kampylobakterioza Campylobacter jejuni, C. coli, rzadko C. lari i inne ● Czynniki zjadliwości: zdolność do przylegania i wnikania do enterocytów, obecność ciepłochwiejnej enterotoksyny i/lub cytotoksyny. Miejsce zakażenia jelito czcze i kręte. ● Źródło zakażenia: zwierzęta, chory człowiek, nosiciel. ● Drogi szerzenia: żywność pochodzenia zwierzęcego, skażona odchodami woda również przez bezpośredni kontakt z zakażonymi zwierzętami. Leczenie: Zwykle nie jest potrzebne. Leczenie swoiste: erytromycyna, ciprofloksacyna gdy występuje jeden z objawów: > 8 wypróżnień/dobę, krew w kale, utrzymująca się wysoka gorączka. Helicobacter pylori I Schorzenia: ● zapalenie błony śluzowej żołądka ● choroba wrzodowa dwunastnicy (praktycznie wszystkie przypadki) i żołądka (2/3 przypadków) ● rak żołądka II Epidemiologia: zakażenie nabywane najczęściej w dzieciństwie Rezerwuar: ● żołądek człowieka i niektórych ssaków ● płytka nazębna i kieszonki dziąsłowe ● kał, woda? Europa Zachodnia 30-50% Europa Środkowo-Wschodnia 80% Drogi szerzenia: droga oralno-oralna (zakażenie rodzinne), fekalno-oralna (endoskop, zgłębnik żołądka – 1% zakażeń) 4 05.12.2016 25 Czynniki chorobotwórczości Helicobacter pylori ● Metoda inwazyjna (gastroskopia): Pobranie dwóch wycinków błony śluzowej: jeden z części przyodźwiernikowej, drugi z trzonu żołądka. 1. Badanie histopatologiczne, 2. Wycinek przesyłamy do pracowni mikrobiologicznej na podłożu transportowym. Składniki komórkowe: ● ● ● ● 26 Diagnostyka zakażenia H. pylori wici helikalny kształt komórki adhezyny LPS Badanie mikrobiologiczne – hodowla na podłożu Columbia, Brucella, agar czekoladowy, warunki mikroaerofilne, hodowla 4-6 dni. ● Metody nieinwazyjne: Czynniki wydzielane przez komórkę: ● ureaza: mocznik rozkładany przez ureazę o dużej aktywności ● cytotoksyna (liza komórek nabłonka) ● czynniki aktywujące neutrofile, monocyty (makrofagi oraz płytki krwi) ● katalaza, proteaza, fosfolipaza (degradacja śluzu żołądkowego i błony śluzowej) Test ureazowy (CLO test) – ocena aktywności ureazy: wycinek błony śluzowej umieszcza się w środowisku z zawartością mocznika, ureaza bakteryjna rozkłada mocznik a uwolniony amoniak powoduje zmianę koloru wskaźnika. Test oddechowy – pacjent wypija mocznik znakowany węglem C13. Serologia: test lateksowy, EIA – wykrywanie w przeciwciał anty-H.p. PCR 27 Leczenie (H. pylori) 28 Zakażenia układu pokarmowego u chorych na AIDS Klasyczna terapia potrójna (14 dni): 1. tetracyklina 2. bizmut koloidalny 3. metronidazol ● Zakażenia przełyku: Candida albicans Podstawowa terapia potrójna (7 dni): 1. omeprazol, pantoprazol, lansoprazol (inhibitory pompy protonowej) 2. amoksycylina 3. Klarytromycyna ● Zakażenia błony śluzowej żołądka: CMV, rzadko Helicobacter pylorii ● Zakażenia jelita cienkiego: Mycobacterium avium (prątek ptasi), Cryptosporidium lub zamiast jednego antybiotyku metronidazol Oporność: Rzadko: amoksycylina, tetracyklina, klarytromycyna. Często: metronidazol. W Polsce 70% szczepów opornych. ● Zakażenie jelita grubego: najczęściej CMV, adenowirusy 29 Biegunki poantybiotykowe ● Clostridium difficile: 20-25% przypadków, w pierwszej kolejności po leczeniu cefalosporynami, ampicyliną, klindamycyną ● Clostridium perfingens: 5-10% przypadków, szczególnie u osób starszych ● Staphylococcus aureus: szczepy wytwarzające enterotoksynę A i leukotoksynę Luc E-LucD ● Klebsiella oxytoca: szczepy wytwarzające cytotoksynę – ostre zapalenie okrężnicy z krwawą biegunką po leczeniu penicyliną, ampicyliną ● Wielolekooporne Salmonella sp. (S. Newport – rzadkie przypadki) ● Candida sp. (>105 cfu/ml) 30 Clostridium difficile I Chorobotwórczość ● Biegunka poantybiotykowa, ● Zapalenie okrężnicy bez błon rzekomych ● Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy II Czynniki ryzyka rozwoju biegunki o etiologii C. difficile Antybiotykoterapia, długa hospitalizacja, wiek >65 lat, chirurgia jamy brzusznej, leki przeciwnowotworowe, immunosupresja III Leczenie: odstawienie antybiotyków, leczenie objawowe. Antybiotykoterapia: metronidazol, wankomycyna. Bioterapia: Lactobacillus , Saccharomyces boulardii, cholestyramina, immunoterapia (IVIG) 5 05.12.2016 31 Wirusy powodujące gastroenteritis, hepatitis ● Biegunki niemowląt: często Rotavirus między 6 a 24 miesiącem, Adenovirus typ 40-41, rzadziej Adenovirus inne serotypy, Norwalk-like virus, Coronavirus ● Biegunki dorosłych: często Norwalk-like virus,,rzadziej Rotavirus, Coronavirus ● Hepatitis często: HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, rzadziej EBV, CMV 6