późne porażki w leczeniu noworodków z elbw w materiale własnym

PÓŹNE PORAŻKI W
LECZENIU
NOWORODKÓW Z ELBW
W MATERIALE
WŁASNYM
Beata Czeszyńska
Klinika Neonatologii PUM
CZAS PRZEŻYCIA
¢ Umieralność
poporodowa w grupie
noworodków z ELBW do 7 doby życia
- 70/107 (65,4%)
(okres 5 lat)
¢  zgony po 7 dobie życia w grupie
noworodków z ELBW - 11/37 (29,7%)
(okres 5 lat)
¢ Umieralność noworodkowa w 1 m-cu
życia w grupie żywo urodzonych
noworodków z ELBW - 81/107
urodzonych (75,7%) (okres 5 lat)
CO ROBIMY ŹLE???
PACJENT 1 (9 DNI).
¢  „C”,
800g, 26 tyg, bl. I, cc (pppp), Apgar 2, 1, 2 pkt.,
zaawansowana niedokrwistość wymagająca
transfuzji w trybie nagłym
¢  IMV, RDS III stopnia, Wrodzone zapalenie płuc,
zaawansowana kwasica mieszana, nie otrzymał
Surfaktantu
¢  Hipotonia tętnicza od pierwszych godzin życia
(Dopamina), IVH II/III stopień
¢  W 4 dobie życia odma jednostronna, odbarczona
skutecznie
¢  Brak tolerancji karmienia doustnego
¢  Narastające obrzęki, biochemiczne wykładniki
niewydolności nerek, 2 ostatnie doby życia brak
diurezy
PACJENT 2 (9DNI).
¢  „C”,
780g, 26 tyg, cc. (odklejenie łożyska
przodującego), Apgar 2, 3, 4 pkt.,
¢  Niedokrwistość wymagająca KKCz po urodzeniu
¢  Bez cech RDS w badaniu klinicznym i Rtg, nie
podano surfaktantu
¢  Hipotonia tętnicza od urodzenia, podawano
dopaminę, w I dobie życia IVH II stopnia
obustronne
¢  Zakażenie wewnątrzmaciczne, posiew krwi
pępowinowej – Staphylococcus hemoliticus,
wrażliwy tylko na wankomycynę
¢  Brak tolerancji karmienia doustnego
¢  W 7 dobie życia obrzęki, brak diurezy
PACJENT 3 (19 DNI)
¢  „C”
bl. 2, cc., 850g, 26 tyg., Apgar 4, 4, 4
¢  IMV, RDS, 2 dawki Curosurfu, Zapalenie płuc
w 4 dobie
¢  Hipotensja tętnicza, Dopamina
¢  IVH IV stopień, drgawki
¢  Brak tolerancji karmienia doustnego, NEC bez
perforacji
¢  W 16 dobie życia pogorszenie wydolności
oddechowej, narastające obrzęki, brak diurezy,
narastające parametry niewydolności nerek
¢  Zdyskwalifikowany przez nefrologa z leczenia
nerkozastępczego
PACJENT 4 (22 DNI)
¢  „C”,
bl. 2, cc, 850g, 31 tyg., Apgar 5, 6, 6, 7 pkt.
¢  RDS I/II stopień,
¢  W 18 godzinie życia odma opłucnowa
lewostronna (odbarczona), następnie
prawostronna (odbarczona), nawracające
kilkukrotnie
¢  IVH III stopnia, wodogłowie pokrwotoczne
¢  NEC bez perforacji
¢  Od 2 tygodnia życia biochemiczne wykładniki
niewydolności nerek z narastającymi
obrzękami, z okresami kilkudniowej poprawy
¢  2 dni przed zgonem całkowity brak diurezy,
monstrualne obrzęki
PACJENT 5 (21 DNI)
¢  „C”,
bl. 1, cc (in vitro), 750g, 25 tyg., Apgar 3, 4, 5,
5 pkt. W 1 dobie życia całkowicie stabilna.
¢  na IMV, RDS I stopnia
¢  Zakażenie wewnątrzmaciczne (E. coli z krwi
pępowinowej)
¢  IVH II stopień
¢  NEC II/III stopień
¢  W 2 tyg życia drgawki, nadciśnienie tętnicze
¢  NUKKCz – 4x, NUKKP – 2x
¢  W 3 tyg życia narastające parametry
niewydolności nerek, zakwalifikowany do próby
dializy otrzewnowej w 19 dobie życia
PACJENT NR 6 (17 DNI)
¢  „C”
z ciąży bliźniaczej (1 płód terminowany
fetoskopowo z powodu wad), sn, 800g, 27
tyg, Apgar 4, 6, 6 pkt.
¢  I-F od urodzenia, od 2 doby życia objawy
zapalenia płuc, poprawa po leczeniu
¢  Po 2 tygodniach życia pogorszenie stanu
ogólnego, klinicznie posocznica (bez
dodatnich posiewów krwi), NEC, IVH IV
stopnia
¢  Po włączeniu antybiotykoterapii
początkowo poprawa stanu
¢  Potem narastające parametry
niewydolności nerek, brak diurezy
PACJENT NR 7 (14 DNI)
¢  „C”,
bl. 1, ciąża po IVF, 25 tyg, cc, Apgar 1, 0,
3 pkt., pH z krwi pępowinowej 6,7.
¢  IMV, Curosurf 2 dawki
¢  Po 18 godz życia odma opłucnowa
prawostronna, odbarczona, ponowna odma
w 7 dobie życia
¢  W 2 dobie życia IVH IV stopnia
¢  Potwierdzone zakażenie GBS (+) u
noworodka
¢  NEC II stopnia
¢  Od 10 doby życia skąpa diureza, narastające
obrzęki i parametry niewydolności nerek
PACJENT NR 8 (17 DNI)
¢  „S”,
sn., 24 tyg ciąży, 615g, Apgar 1, 2, 2 pkt,
zakażenie wewnątrzmaciczne
¢  IMV, surfaktant
¢  Hipotonia tętnicza (Dopamina), IVH II/III
stopień obustronnie
¢  KKCz w 1, 6 i 15 dobie życia
¢  Wczesne obrzęki (Furosemid od 2 doby życia), w
USG – obustronne poszerzenie UKM)
¢  NEC I/II stopień
¢  W 7 dobie życia drgawki
¢  Od 8 doby życia uogólnione obrzęki
¢  2 dni przed zgonem pleuropneumonia, brak
diurezy
PACJENT NR 9 (20 DNI)
¢  „S”,
29 tyg., cc, 600g, Apgar 4, 4, 5 pkt.
¢  IMV, RDS III/IV stopień, Curosurf
¢  IVH II/III stopień
¢  KKCz 4x
¢  Wada wrodzona – zarośnięcie XII-cy,
TPN
¢  W 16 dobie życia – zabieg operacyjny
¢  4 dni później objawy zakażenia
uogólnionego, zgon nagły wśród
objawów DIC
PACJENT NR 10 (10 DNI)
¢  „S”,
600g, 24 tyg, cc (poród w toku,
położenie miednicowe), Apgar 3, 4, 6
pkt.
¢  IMV, RDS I stopień, bez surfaktantu,
¢  IVH III stopień
¢  W 7 dobie życia anemizacja –
NUKKCz
¢  W 10 dobie życia – nagłe zatrzymanie
krążenia, brak efektu na działania
reanimacyjne
PACJENT NR 11 (21 DNI)
¢  „C”,
600g, 27 tyg, Apgar 6, 6, 6 pkt
¢  IMV 2 dni, potem I-F
¢  W 2 dobie życia zatrzymanie krążenia,
skuteczna reanimacja, IVH II stopień
¢  Nawracająca niedokrwistość (6 x KKCz),
małopłytkowość (2x KKP)
¢  Zapalenie płuc w 8 dobie życia
¢  NEC, do 16 doby życia brak tolerancji
karmienia doustnego
¢  2 dni przed zgonem kolejne masywne zapalenie
płuc
¢  W 21 dobie życia objawy DIC z następowym
zatrzymaniem krążenia
CO ROBIMY ŹLE???
PRZEBIEG KLINICZNY OKRESU
NOWORODKOWEGO
¢  Wyjściowo
ciężki stan urodzeniowy
i mimo leczenia dołączanie się kolejnych
powikłań
¢  Wyjściowo średni stan urodzeniowy
z pojawieniem się wczesnych ciężkich
powikłań (odma, zatrzymanie krążenia,
IVH III/IV)
¢  Wyjściowo średni stan urodzeniowy
z pojawieniem się późnych ciężkich
powikłań (NEC, Niewydolność nerek,
Posocznica, nagłe zatrzymanie krążenia)
PÓŹNYCH
W GRUPIE NOWORODKÓW Z
ELBW
¢ NEC
¢ Niewydolność
wielonarządowa
w przebiegu posocznicy
¢ Niewydolność nerek
¢ Nagłe zatrzymanie krążenia
NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI
¢ Czy
gdyby podać profilaktycznie
surfaktant noworodkowi z ELBW, z
niewyrównaną kwasicą mieszaną,
zawansowaną niedokrwistością to
uzyskalibyśmy przeżycie bez
powikłania w postaci odmy i zgonu
w 9 dobie z powodu niewydolności
nerek?
NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI
¢  Ograniczamy
płyny w pierwszych dobach życia
¢  Przy zauważonych obrzękach lub podwyższonym
stężeniu kreatyniny stosowany jest często
Furosemid
¢  Czy powoduje to przednerkową niewydolność
nerek?
¢  Skąpa diureza = podaż furosemidu, a nie zawsze
uzupełniano płyny
¢  Zamiast rozwiązania problemu, mamy więc jego
eskalację!!
¢  Następnie zgon bo nie mamy możliwości
stosowania skutecznego leczenia
nerkozastępczego u noworodków z ELBW.
NASZE PYTANIA DO DYSKUSJI
¢  Nerkowa
niewydolność nerek w
przebiegu zakażenia
wewnątrzmacicznego lub
pourodzeniowego – jakie stosować
antybiotyki?
¢  Narastanie parametrów biochemicznych
niewydolności nerek w przebiegu
zakażenia uogólnionego, NEC – co robić
(zwiększyć płyny dożylne, wymuszać
diurezę) ?
POSTNATAL CREATININEMIA IN ELBW NEONATES
REFLECTS PERINATAL RENAL MATURATIONAL
PHYSIOLOGY, I. GEORGE ET AL.
RECENT RESEARCHES IN MODERN MEDICINE
¢  Pourodzeniowy
wzrost stężenia kreatyniny we krwi
u ELBW (zaznaczony od 2 doby życia) utrzymuje się
dłużej i normalizuje się z opóźnieniem (do 28 doby
życia) w stosunku do bardziej dojrzałych i
ważących > 1000g noworodków.
¢  Kreatyninemia u ELBW zależy od: Wieku
płodowego, długości stosowania IMV, i oceny wg
skali Apgar.
¢  Wzrost stężenia kreatyniny zależny od przejściowej
niewydolności nerek stwierdzono u 37/151 ELBW, a
wartości stężenia kreatyny we krwi powyżej normy
u 79% VLBW (normalizacja do 9 doby życia).
RENAL FAILURE, COMORBIDITY AND MORTALITY IN
PRETERM INFANTS, D CSALCSICH ET AL., WIENER
KLINISCHE WOCHENSCHRIFT, 2008, 120/5-6, 153-157
¢ Rozpoznanie
NN na podstawie
stężenia kreatyniny > 1,5 mg/dl i
diurezy < 1,0 ml/kg/h
¢ Czynniki ryzyka NN u ELBW:
zakażenie wewnątrzmaciczne, późna
sepsa, hypowolemia, hypoxemia,
niedojrzałość, leki nefrotosyczne.
¢ Zmarło 69% ELBW z NN
FEASIBILITY OF PERITONEAL DIALYSIS IN ELBW
INFANTS, F. MACCHINI ET AL. J OF NEONATAL
SURGERY 2012, 1, NO 4.
¢  Ostra
niewydolność nerek u ELBW – 8% do 24%
¢  Przyczyny: infekcje, leki nefrotoksyczne u
krytycznie chorych i niedojrzałych dzieci z
zaburzeniami hemodynamicznymi
¢  Skrajna niedojrzałość może też być sama w sobie
jedynym czynnikiem ryzyka ONN (niekompletna
nefrogeneza, niedojrzała regulacja naczyniowa)
¢  Dializa otrzewnowa u ELBW stosowana jest
okazjonalnie ze względu na trudności techniczne
¢  Wskazania do dializy: przeładowanie płynami >
15%, Hyperkaliemia > 7 mEq/l, mocznik > 100 mg/
dl.
FEASIBILITY OF PERITONEAL DIALYSIS IN
ELBW INFANTS, F. MACCHINI ET AL. J OF
NEONATAL SURGERY 2012, 1, NO 4.
¢ Powikłania
dializy otrzewnowej u
ELBW: zapalenie otrzewnej, infekcja
w tunelu wprowadzenia cewnika,
zatkanie cewnika, przepuklina
brzuszna, perforacja jelita.
¢ Zastosowanie cewników
naczyniowych zmniejszało ryzyko
ww powikłań u ELBW.
PERITONEAL DIALYSIS FOR
EXTREMELY LOW BIRTH WEIGHT
INFANTS – KITASATO MED. J, 2013, 43,
141-144, S. NAKAMURA ET AL..
¢  Wskazanie
do dializy: hyperkaliemia i oliguria
¢  Umieralność wśród ELBW leczonych dializą
otrzewnową – 79%
¢  Przeżyły dzieci z wiekiem płodowym średnio > 26
tyg
¢  Zmarły noworodki z IVH, NEC, DIC, PDA.
¢  U tych ELBW, które nie wymagały dializy
otrzewnowej umieralność wynosiła 27%.
¢  Alternatywa to hemodializa, ale u ELBW
powoduje hipotonię tętniczą, DIC, zwiększa
ryzyko IVH, RDS, stenozy naczyniowe, przetoki
tętniczo-żylne.
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ!