lek. Dorota Brodowska-Kania promotor: prof. dr hab. n. med. Stanisław Niemczyk Ocena wpływu kontrastu jodowego na czynność nerek i tarczycy u chorych z przewlekłą chorobą nerek Streszczenie W związku z szybkim rozwojem medycyny wzrasta ilość procedur diagnostycznych i leczniczych związanych z podaniem jodowych środków kontrastowych (iodine contrast media). Jodowe środki kontrastowe to heterogenna grupa substancji chemicznych, zbudowanych z pierścienia aromatycznego, połączonego z łańcuchami bocznymi. Od połowy dwudziestego wieku znane jest pojęcie nefropatii kontrastowej (CIN contrast induced nephropathy), czyli indukowanego kontrastem uszkodzenia nerek. CIN jest trzecią pod względem częstości ostrą niewydolnością nerek związaną z lecznictwem szpitalnym. Wystąpienie CIN podnosi koszty leczenia, wydłuża hospitalizację oraz obarczone jest odległym wzrostem śmiertelności. Dane z literatury dotyczące częstości i czynników ryzyka wystąpienia CIN są rozbieżne i często niedoszacowane, zwłaszcza u chorych z przewlekłą chorobą nerek. Podanie radiologicznych środków kontrastowych związane jest także z obarczeniem komórek organizmu potężnym ładunkiem jodu. U zdrowych osób kontrast jodowy w 90% wydalony zostaje przez nerki w formie niezmienionej. Udowodniono, iż podany jod, zawarty w kontraście, wielokrotnie przekracza dobowe zapotrzebowanie organizmu na ten pierwiastek. Gruczoł tarczowy jest głównym narządem związanym z magazynowaniem i metabolizmem jodu. 30% podanego jodu zostaje wbudowane do tyreoglobuliny i zmagazynowane w koloidzie pęcherzyka tarczowego, pozostała część wydalona przez nerki w okresie nawet do 5 tygodni po aplikacji CM. Po podaniu jodowych środków kontrastowych możliwe są dwa mechanizmy reakcji tyreocytów na nadmiar jodu. Pierwszym mechanizmem jest zahamowanie czynności tarczycy poprzez wystąpienie mechanizmu Wolfa-Chaikoffa. Drugim mechanizmem jest nadczynność gruczołu tarczowego w przebiegu zjawiska Jod-Basedow. W literaturze brak jest danych, w jaki sposób reaguje gruczoł tarczowy u chorych z przewlekłą chorobą nerek oraz u chorych dializowanych. Postanowiono przeprowadzić badania własne. Przyjęto następujące cele pracy: 1. Ocena ryzyka i częstości wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek indukowanego podawanymi środkami kontrastowymi u chorych z przewlekłą chorobą nerek. 2. Wpływ dawki kontrastu jodowego na funkcję wewnątrzwydzielniczą tarczycy. 3. Wpływ wyjściowego stopnia upośledzenia funkcji nerek na ryzyko indukowanej kontrastem nadczynności lub niedoczynności tarczycy. 4. Ocena konieczności badania wykładników czynności hormonalnej tarczycy przed badaniem związanym z podaniem środków kontrastowych oraz ich monitorowania w czasie. Do badania włączono 75 pacjentów. Pierwszą grupę stanowili pacjenci z przewlekłą chorobą nerek (PChN), z eGFR < 60ml/min – łącznie 36 osób. Drugą grupę stanowili pacjenci leczeni w przewlekłym programie dializ (grupa dializa) – łącznie 20 osób. Do grupy kontrolnej z eGFR >60ml/min włączono 19 osób. Chorych monitorowano przez okres 6 miesięcy od badania związanego z podaniem CM. W tym czasie badani zgłaszali się na wizyty kontrolne – łącznie 3 razy. Wówczas oceniono stężenie: kreatyniny, mocznika eGFR, cystatyny C, TSH, fT3, fT4, anty-TPO, anty-Tg, rT3, według schematu 4. Wyniki opracowano statystycznie. Częstość występowania nefropatii kontrastowej w grupie przewlekłej choroby nerek wynosiła 2,7%. Nie wystąpiła istotna zmiana w zakresie wydolności nerek w badanej grupie chorych. W grupie PChN stwierdzono wyjściowo niższe wartości fT3, niż w grupie kontrolnej. Po 2-3 tygodniach od podania CM, stwierdzono zahamowanie czynności tarczycy w grupie PChN, wyrażone spadkiem fT3 i fT4 połączonym ze wzrostem TSH. W grupie chorych dializowanych, stwierdzono, po 6 miesiącach od badania z kontrastem, wzrost TSH połączony ze wzrostem fT4. Zmiany w zakresie funkcji tarczycy pozostawały nieme klinicznie. W grupie kontrolnej nie wystąpiły istotne zmiany w zakresie HT. Po przeprowadzeniu badań wysunięto następujące wnioski: 1. Dożylne podanie kontrastu jodowego, po odpowiednim przygotowaniu chorego, bardzo rzadko wywiera niekorzystny wpływ na pracę nerek u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek. Ryzyko wystąpienia CIN u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wynosi 2,7%. 2. Kontrast jodowy nie wywiera niekorzystnego, klinicznie jawnego wpływu na pracę tarczycy u chorych bez zaburzeń czynności tego narządu, ze współistniejącą przewlekłą chorobą nerek. 3. Wyjściowa przewlekła choroba nerek nie stanowi czynnika ryzyka indukowanej kontrastem nadczynności bądź niedoczynności tarczycy. 4. Zmiany w zakresie hormonów tarczycowych są istotne statystycznie, natomiast są nieme klinicznie. Nie ma konieczności badania TSH przed podaniem środków kontrastowych u chorych z prawidłową pracą gruczołu tarczowego oraz współwystępującą przewlekłą chorobą nerek.