Ocena wpływu kontrastu jodowego na czynność nerek i tarczycy u

lek. Dorota Brodowska-Kania
promotor: prof. dr hab. n. med. Stanisław Niemczyk
Ocena wpływu kontrastu jodowego na czynność nerek i tarczycy u chorych
z przewlekłą chorobą nerek
Streszczenie
W związku z szybkim rozwojem medycyny wzrasta ilość procedur diagnostycznych
i leczniczych związanych z podaniem jodowych środków kontrastowych (iodine contrast
media). Jodowe środki kontrastowe to heterogenna grupa substancji chemicznych,
zbudowanych z pierścienia aromatycznego, połączonego z łańcuchami bocznymi. Od połowy
dwudziestego wieku znane jest pojęcie nefropatii kontrastowej (CIN contrast induced
nephropathy), czyli indukowanego kontrastem uszkodzenia nerek. CIN jest trzecią pod
względem częstości ostrą niewydolnością nerek związaną z lecznictwem szpitalnym.
Wystąpienie CIN podnosi koszty leczenia, wydłuża hospitalizację oraz obarczone jest odległym
wzrostem śmiertelności. Dane z literatury dotyczące częstości i czynników ryzyka wystąpienia
CIN są rozbieżne i często niedoszacowane, zwłaszcza u chorych z przewlekłą chorobą nerek.
Podanie radiologicznych środków kontrastowych związane jest także z obarczeniem komórek
organizmu potężnym ładunkiem jodu. U zdrowych osób kontrast jodowy w 90% wydalony
zostaje przez nerki w formie niezmienionej. Udowodniono, iż podany jod, zawarty w
kontraście, wielokrotnie przekracza dobowe zapotrzebowanie organizmu na ten pierwiastek.
Gruczoł tarczowy jest głównym narządem związanym z magazynowaniem i metabolizmem
jodu. 30% podanego jodu zostaje wbudowane do tyreoglobuliny i zmagazynowane w koloidzie
pęcherzyka tarczowego, pozostała część wydalona przez nerki w okresie nawet do 5 tygodni
po aplikacji CM. Po podaniu jodowych środków kontrastowych możliwe są dwa mechanizmy
reakcji tyreocytów na nadmiar jodu. Pierwszym mechanizmem jest zahamowanie czynności
tarczycy poprzez wystąpienie mechanizmu Wolfa-Chaikoffa. Drugim mechanizmem jest
nadczynność gruczołu tarczowego w przebiegu zjawiska Jod-Basedow. W literaturze brak jest
danych, w jaki sposób reaguje gruczoł tarczowy u chorych z przewlekłą chorobą nerek oraz u
chorych dializowanych. Postanowiono przeprowadzić badania własne.
Przyjęto następujące cele pracy:
1.
Ocena ryzyka i częstości wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek indukowanego
podawanymi środkami kontrastowymi u chorych z przewlekłą chorobą nerek.
2.
Wpływ dawki kontrastu jodowego na funkcję wewnątrzwydzielniczą tarczycy.
3.
Wpływ wyjściowego stopnia upośledzenia funkcji nerek na ryzyko indukowanej
kontrastem nadczynności lub niedoczynności tarczycy.
4.
Ocena konieczności badania wykładników czynności hormonalnej tarczycy przed badaniem
związanym z podaniem środków kontrastowych oraz ich monitorowania w czasie.
Do badania włączono 75 pacjentów. Pierwszą grupę stanowili pacjenci z przewlekłą
chorobą nerek (PChN), z eGFR < 60ml/min – łącznie 36 osób. Drugą grupę stanowili pacjenci
leczeni w przewlekłym programie dializ (grupa dializa) – łącznie 20 osób. Do grupy kontrolnej
z eGFR >60ml/min włączono 19 osób. Chorych monitorowano przez okres 6 miesięcy od
badania związanego z podaniem CM. W tym czasie badani zgłaszali się na wizyty kontrolne
– łącznie 3 razy. Wówczas oceniono stężenie: kreatyniny, mocznika eGFR, cystatyny C, TSH,
fT3, fT4, anty-TPO, anty-Tg, rT3, według schematu 4. Wyniki opracowano statystycznie.
Częstość występowania nefropatii kontrastowej w grupie przewlekłej choroby nerek
wynosiła 2,7%. Nie wystąpiła istotna zmiana w zakresie wydolności nerek w badanej grupie
chorych. W grupie PChN stwierdzono wyjściowo niższe wartości fT3, niż w grupie kontrolnej.
Po 2-3 tygodniach od podania CM, stwierdzono zahamowanie czynności tarczycy w grupie
PChN, wyrażone spadkiem fT3 i fT4 połączonym ze wzrostem TSH. W grupie chorych
dializowanych, stwierdzono, po 6 miesiącach od badania z kontrastem, wzrost TSH połączony
ze wzrostem fT4. Zmiany w zakresie funkcji tarczycy pozostawały nieme klinicznie. W grupie
kontrolnej nie wystąpiły istotne zmiany w zakresie HT.
Po przeprowadzeniu badań wysunięto następujące wnioski:
1.
Dożylne podanie kontrastu jodowego, po odpowiednim przygotowaniu chorego, bardzo
rzadko wywiera niekorzystny wpływ na pracę nerek u pacjentów z przewlekłą chorobą
nerek. Ryzyko wystąpienia CIN u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek wynosi 2,7%.
2.
Kontrast jodowy nie wywiera niekorzystnego, klinicznie jawnego wpływu na pracę
tarczycy u chorych bez zaburzeń czynności tego narządu, ze współistniejącą przewlekłą
chorobą nerek.
3.
Wyjściowa przewlekła choroba nerek nie stanowi czynnika ryzyka indukowanej
kontrastem nadczynności bądź niedoczynności tarczycy.
4.
Zmiany w zakresie hormonów tarczycowych są istotne statystycznie, natomiast są nieme
klinicznie. Nie ma konieczności badania TSH przed podaniem środków kontrastowych u
chorych z prawidłową pracą gruczołu tarczowego oraz współwystępującą przewlekłą
chorobą nerek.