lek. Marianna LICHOSIK STRESZCZENIE
advertisement
lek. Marianna LICHOSIK promotor: prof. dr hab. n. med. Anna Jung Ocena przydatności nowych markerów uszkodzenia kanalika nerkowego we wczesnym rozpoznawaniu zagrożenia nefropatią kontrastową u dzieci poddawanych badaniu radiologicznemu z użyciem środka kontrastowego STRESZCZENIE W ostatnich latach można obserwować zwiększający się dostęp do badań diagnostycznych, co sprawia że ilość wykonywanych badań radiologicznych z użyciem radiologicznych środków kontrastowych systematycznie rośnie. Jednym z działań niepożądanych po zastosowaniu środków kontrastowych jest między innymi ostre uszkodzenie nerek. Według definicji z 2005 roku opracowanej przez AKIN (Acute Kidney Injury Network) ostre uszkodzenie nerek indukowane kontrastem radiologicznym CI-AKI (ang. contrast-media induced acute kidnej injury) można rozpoznać w oparciu o bezwzględny wzrost kreatyniny w surowicy o co najmniej 0,3mg/dl (>25μmol/l), wzrost procentowy o 50% wartości wyjściowej lub na podstawie zmniejszonej diurezy poniżej 0,5ml/kg/h utrzymującej się co najmniej przez 6 godzin, w okresie 48 godzin od zadziałania czynnika nefrotoksycznego. Definicja zaproponowana przez AKIN została opracowana w celu ujednolicenia kryteriów rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek. Wadą klasyfikacji AKIN jest fakt, że nie uwzględnia etiologii i patofizjologii AKI. Szczególne trudności w rozpoznawaniu nefropatii kontrastowej dotyczą dzieci. Kryteria rozpoznania nefropatii kontrastowej u dorosłych opierają się na bezwzględnym lub względnym wzroście kreatyniny, który jak wiadomo nie jest wystarczająco czułym wskaźnikiem ostrego uszkodzenia nerek u dzieci. Pomimo większej wiedzy na temat działań niepożądanych środków kontrastowych oraz wprowadzenia nowych tzw. bezpiecznych kontrastów, częstość występowania nefropatii kontrastowej nie ulega istotnemu zmniejszeniu. Z tego powodu coraz więcej badań poświęca uwagę zagrożeniom, które towarzyszą donaczyniowemu stosowaniu preparatów cieniujących. Biorąc pod uwagę te dane przyjęto następujące założenia jako cel pracy: – ustalenie przydatności wybranych biomarkerów w monitorowaniu funkcji nerek u dzieci poddawanych badaniom radiologicznym z użyciem środków kontrastowych, – ocenę ryzyka wystąpienia ostrego uszkodzenia nerek indukowanego kontrastem radiologicznym u dzieci na podstawie wybranych markerów uszkodzenia kanalika nerkowego, – próbę oceny bezpieczeństwa stosowania niskoosmolarnych jodowych środków kontrastowych u dzieci z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną funkcją nerek (eGFR > 60 ml/min/1,73m²). Materiał i metoda Badaniami objęto pacjentów Kliniki Pediatrii, Nefrologii i Alergologii Dziecięcej Wojskowego Instytutu Medycznego, u których wykonywano badania radiologiczne z użyciem donaczyniowego środka kontrastowego. Materiał badany stanowiło 33 dzieci w wieku od 1,5 miesiąca życia do 17 roku życia (19 dziewczynek, 14 chłopców). U większości pacjentów wskazaniem do wykonania badania obrazowego z użyciem środka kontrastowego były wady układy moczowego: 20 pacjentów miało rozpoznane wodonercze, u 9 pacjentów były to inne wady układu moczowego określone ogólnie jako „nie wodonercze”; 4 pacjentów zostało zakwalifikowanych do wykonania badania obrazowego z powodu kamicy układu moczowego. Materiał do analizy, zarówno krew jak i mocz, były pobierane w określonym schemacie. Przed wykonaniem badania obrazowego z użyciem środka kontrastowego oznaczano w surowicy stężenia: kreatyniny, cystatyny C, NGAL, IL-18 oraz obliczano eGFR, natomiast w porcji moczu po nocy oznaczano wskaźnik albuminowo-kreatyninowy oraz stężenia NGAL i IL-18. Po 2-4 godzinach od podania środka kontrastowego oznaczano w porcji moczu stężenie NGAL i IL-18. Natomiast po 48 godzinach od podania kontrastu oznaczano analogiczne parametry, jakie pobierano przed badaniem obrazowym. Wyniki 1. Całą badaną grupę stanowili pacjenci z prawidłową (eGFR > 90ml/min/1,73m²) lub nieznacznie upośledzoną funkcją nerek (eGFR > 60ml/min/1,73m²). 2. U żadnego pacjenta nie obserwowano klinicznych objawów ostrego uszkodzenia nerek w okresie 48 godzin od wykonania badania radiologicznego z użyciem środka kontrastowego podawanego dożylnie. 3. Czynność nerek monitorowana w oparciu o stężenie kreatyniny i cystatyny C w surowicy nie pogorszyła się po 48 godzinach od podania środka kontrastowego. 4. Czynność nerek monitorowana w oparciu o wartość wskaźnika albuminowo-kreatyninowego, szacunkowy klirens kreatyniny obliczony według wzoru Schwartza oraz według wzoru Gao, a także w oparciu o szacunkowy klirens cystatyny C obliczany według wzoru Fillera nie uległa pogorszeniu po 48 godzinach od podania środka kontrastowego. 5. Szacunkowy klirens kreatyniny obliczany według wzoru Gao i wsp. wydaje się być dokładniejszy w obliczeniach eGFR u dzieci z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną funkcją nerek 6. Nie zaobserwowano zaburzeń funkcji nerek ocenianej na podstawie stężenia biomarkerów wczesnego uszkodzenia: NGAL, interleukiny 18 w surowicy po 48 godzinach od podania środka kontrastowego oraz stężenia NGAL i interleukiny 18 w moczu po 2-4 godzinach i po 48 godzinach od wykonanej procedury. Wnioski Zastosowanie szerokiego panelu markerów w monitorowaniu czynności nerek zwiększa możliwość wczesnego rozpoznania ostrego uszkodzenia nerek indukowanego radiologicznymi środkami kontrastowymi. Wdrożenie nowych biomarkerów jak NGAL i interleukina 18 poszerza możliwości oceny funkcji nerek u dzieci poddawanych procedurom z użyciem radiologicznych środków kontrastowych. U dzieci z prawidłową lub nieznacznie upośledzoną funkcją nerek stosowanie środków kontrastowych o niskiej osmolalności dożylnie wydaje się być bezpieczne jednak nie powinno zwalniać lekarzy z rzetelnej kwalifikacji pacjentów do badań obrazowych z użyciem kontrastu oraz monitorowania funkcji nerek po wykonanej procedurze.
