Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM

Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV rok OAM
Konspekty wykładów i ćwiczeń (cz.2)
Paulina Dumnicka
3. PRZEWLEKŁA CHOROBA NEREK
Wytyczne The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) 2002
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_ckd/toc.htm
Przewlekła choroba nerek (chronic kidney disease – CKD)
1. uszkodzenie nerek utrzymujące się ≥3 miesięcy, z prawidłową lub zmniejszoną filtracją
kłębuszkową (GFR), definiowane jako obecnośd strukturalnych lub czynnościowych
nieprawidłowości nerek: nieprawidłowości morfologiczne nerek (badania obrazowe) lub
wskaźniki uszkodzenia nerek, w tym nieprawidłowości w składzie krwi lub moczu
2. obniżona filtracja kłębuszkowa (GFR <60 ml/min/1,73m2) utrzymująca się przez ≥3 miesięcy
z uszkodzeniem lub bez uszkodzenia nerek
GFR (ml/min/1,73m2)
stadium
1 (uszkodzenie nerek z prawidłowym
lub zwiększonym GFR)
2 (uszkodzenie nerek z łagodnym
obniżeniem GFR)
3 (umiarkowane obniżenie GFR)
4 (znaczne obniżenie GFR)
5 (schyłkowa niewydolnośd nerek)
!
>90
szacunkowa częstośd
występowania (%)
3,3
60-90
3,0
30-59
15-29
<15 lub dializa
4,3
0,2
0,1
Wynik oznaczenia kreatyniny w surowicy powinien byd uzupełniony wyliczonym GFR (eGFR).
Niektóre laboratoria nie wyliczają eGFR u pacjentów z oddziałów szpitalnych (ryzyko ostrej
niewydolności nerek); eGFR powinien byd zawsze podawany dla pacjentów ambulatoryjnych.
Ocena GFR
• „złoty standard” – klirens inuliny
dokładną ocenę GFR umożliwia też badanie klirensu 99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA lub 125I-jotalamatu
• klirens endogennej kreatyniny (24-godzinna zbiórka moczu)
- u większości pacjentów nie daje lepszej oceny GFR niż wyliczenie GFR ze wzoru
uwzględniającego stężenie kreatyniny w surowicy
- powinien byd wykonywany u pacjentów stosujących „niestandardową” dietę
(np. suplementy zawierające kreatynę, dieta wegetariaoska) oraz osób z bardzo wysoką lub
niską masą mięśniową (np. po amputacjach kooczyn)
- klirens kreatyniny jest wyższy niż GFR, zwłaszcza u chorych z umiarkowanym obniżeniem
GFR – kreatynina jest wydzielana w cewkach nerkowych
cymetydyna hamuje cewkowe wydzielanie kreatyniny
1
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
Klirens kreatyniny można oszacowad ze wzoru Cockrofta-Gaulte’a:
eCCr [ml/min]= [(140 – wiek) x m.c.]/(72 x [kr]) x (0,85 dla kobiet)
gdzie [kr] – stężenie kreatyniny w surowicy *mg/dl], wiek [lata], m.c. – masa ciała *kg+
•
eGFR – wyliczony GFR
- u dorosłych można stosowad wzór CKD-EPI (1) lub wzór MDRD / uproszczony MDRD (2)
- u dzieci wzór Schwartza lub Counahana-Barratta
eGFR - kalkulatory internetowe (przykłady):
http://www.hdcn.com/calcf/gfr2.htm
(wzór MDRD i CKD-EPI)
http://www-users.med.cornell.edu/~spon/picu/calc/crclschw.htm
(wzór Schwartza)
(1) wzór CKD-EPI
dla kreatyniny oznaczanej zgodnie ze standardem IDMS
osoby rasy innej niż czarna
kobiety z *kr+≤0,7
kobiety z [kr]>0,7
mężczyźni z *kr+≤0,9
mężczyźni z *kr+>0,9
osoby rasy czarnej
kobiety z *kr+≤0,7
kobiety z [kr]>0,7
mężczyźni z *kr+≤0,9
mężczyźni z *kr+>0,9
eGFR =144 x ([kr]/0,7)-0,329 x (0,993)wiek
eGFR =144 x ([kr]/0,7)-1,209 x (0,993)wiek
eGFR =141 x ([kr]/0,9)-0,411 x (0,993)wiek
eGFR =141 x ([kr]/0,9)-1,209 x (0,993)wiek
eGFR =166 x ([kr]/0,7)-0,329 x (0,993)wiek
eGFR =166 x ([kr]/0,7)-1,209 x (0,993)wiek
eGFR =163 x ([kr]/0,9)-0,411 x (0,993)wiek
eGFR =163 x ([kr]/0,9)-1,209 x (0,993)wiek
gdzie [kr] – stężenie kreatyniny w surowicy *mg/dl], wiek [lata]
(2) uproszczony wzór MDRD
oryginalny
eGFR [ml/min/1,73m2]= 186 x [kr]-1,154 x wiek-0,203 x (0,742 dla kobiet) x (1,21 dla rasy czarnej)
= exp {5,226 – 1,154 x ln[kr] – 0,203 x ln(wiek) – (0,299 dla kobiet) + (0,192 dla r. czarnej)}
dla kreatyniny oznaczanej zgodnie ze standardem IDMS
eGFR [ml/min/1,73m2]= 175 x [kr]-1,154 x wiek-0,203 x (0,742 dla kobiet) x (1,21 dla rasy czarnej)
= exp {5,165 – 1,154 x ln[kr] – 0,203 x ln(wiek) – (0,299 dla kobiet) + (0,192 dla r. czarnej)}
gdzie [kr] – stężenie kreatyniny w surowicy *mg/dl], wiek [lata]
UWAGA: wzór MDRD niedoszacowuje nieznacznie obniżonych, prawidłowych i wysokich
wartości GFR; nie podaje się dokładnej wartości gdy eGFR 60 ml/min/1,73m2.
Standaryzacja oznaczania kreatyniny: w związku z rozbieżnościami w oznaczaniu kreatyniny przez
różne laboratoria w 2007r. wprowadzono nowy międzynarodowy standard kreatyniny (SRM 967, tzw.
standard IDMS). Materiały kalibracyjne dostarczane przez producentów powinny byd zgodne z tym
standardem.
Cystatyna C
• białko (inhibitor proteaz cystynowych; ok. 13,3 kDa), wytwarzane przez wszystkie komórki
organizmu, ulega filtracji w kłębuszkach nerkowych, jest degradowane w cewkach nerkowych
(aminokwasy wchłaniane zwrotnie)
• dobry wskaźnik wczesnych stadiów uszkodzenia nerek
2
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM
•
•
•
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
wzrasta w nadczynności, spada w niedoczynności tarczycy; wzrasta u chorych z nowotworami
złośliwymi; wyższa w starszym wieku, u „większych” (waga, wzrost) osób, u palaczy tytoniu,
przy podwyższonym CRP
oznaczana imunochemicznie (nefelo- i turbidymetrycznie)
dostępne są wzory do szacowania GFR na podstawie stężenia cystatyny C
Przyczyny przewlekłej choroby nerek
przednerkowe – niedokrwienie nerek (NLPZ, diuretyki, zwężenie tętnicy nerkowej)
nerkowe – zapalenia kłębuszkowe, przyczyny śródmiąższowe (np. przewlekłe odmiedniczkowe
zapalenie nerek, PCKD – zwyrodnienie torbielowate nerek, leki nefrotoksyczne, szpiczak mnogi ),
zapalenia naczyo nerkowych
pozanerkowe – upośledzenie odpływu moczu (kamica, wady dróg moczowych, przerost gruczołu
krokowego)
chorzy dializowani (w Polsce obecnie ok. 15 000 osób):
USA
nefropatia
nadciśnieniowa
Polska
nefropatia
cukrzycowa
kłębuszkowe
zapalenie
nerek
nefropatia
cukrzycowa
śródmiąższowe
zapalenie
nerek
choroby
kłębuszków
nerkowych
inne
inne
torbiele choroby cewkowo(gł. PCKD) śródmiąższowe
nefropatia
nadciśnieniowa
PCKD
Objawy przewlekłej choroby nerek
często długotrwały przebieg bezobjawowy
• nadciśnienie tętnicze
• wielomocz (izostenuria), później skąpomocz
• obrzęki
• osłabienie
• bóle głowy, parestezje, drżenia mięśniowe
• zaburzenia łaknienia, nudności, zgaga
Powikłania przewlekłej choroby nerek
• najczęstszym (i często pierwszym w przebiegu choroby) jest nadciśnienie tętnicze
• choroby serca i naczyo (główna przyczyna zgonów chorych dializowanych)
• niedokrwistośd (niedokrwistośd chorób przewlekłych, niedokrwistośd z niedoboru Fe,
niedobór erytropoetyny)
3
Propedeutyka diagnostyki klinicznej, IV OAM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Wydz. Farmaceutyczny UJCM 2010/2011
zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej (z wysokim PTH: wtórna nadczynnośd
przytarczyc; z niskim PTH: adynamiczna choroba kości, osteomalacja, osteopatia glinowa;
zwapnienia pozakostne)
zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (odwodnienie w fazie wielomoczu;
przewodnienie, hiperkaliemia) i kwasowo-zasadowej (kwasica metaboliczna)
zaburzenia neurologiczne
osłabienie
niedożywienie
upośledzenie odporności
zaburzenia hemostazy
zaburzenia endokrynologiczne
zapalenie błon surowiczych, świąd mocznicowy
Leczenie schyłkowej niewydolności nerek – leczenie nerkozastępcze
(wskazania: 5. stadium przewlekłej choroby nerek lub obecnośd powikłao, których nie udaje się
opanowad innymi metodami u chorych w 4. stadium choroby)
• dializa otrzewnowa (CADO – ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa, pacjent sam dokonuje
wymian płynu dializacyjnego, zwykle 4x dziennie, 2l płynu; ADO – automatyczna dializa
otrzewnowa, wymiany płynu dializacyjnego w nocy, z użyciem cyklera)
wskazana: u chorych bez przeciwwskazao do dializy otrzewnowej, szczególnie u dzieci, osób
z chorobami sercowo-naczyniowymi (starszych), chorych z cukrzycą, przy zachowanej
resztkowej czynności nerek
zalety: obciążenia hemodynamiczne mniejsze niż w hemodializie, kontrola w ośrodku dializ
1x w miesiącu
dostęp: cewnik Tenckhoffa
problemy: zapalenia skóry i tunelu cewnika, zapalenia otrzewnej, spadek wydajności
z czasem (pogorszenie właściwości otrzewnej jako błony dializacyjnej)
• hemodializa (zwykle 3x w tygodniu sesje 3,5-5 godz. w ośrodku dializ)
wskazana: prowadzona u większości chorych ze schyłkową niewydolnością nerek
zalety: duża skutecznośd
dostęp: przetoka tętniczo-żylna zwykle na przedramieniu lub dwukanałowy cewnik,
którego koocówkę umieszcza się w żyle głównej górnej lub prawym przedsionku serca
problemy: ograniczenia związane z ciągłym kontaktem z ośrodkiem dializ; zaburzenia
hemodynamiczne w czasie dializy; niedrożnośd przetoki tętniczo-żylnej, powikłania
infekcyjne dotyczące cewnika
• przeszczep nerki (od zmarłego lub rodzinny)
potencjalnych biorców jest o wiele więcej niż dawców
4