nerki

advertisement
Leczenie żywieniowe w przewlekłej
niewydolności nerek;
obowiązujące standardy
Wiesława Łysiak-Szydłowska
Prof. dr hab. n. med.
Klasyfikacja przewlekłej niewydolności
nerek (DOQI-NKF)
GFR
Działanie
ml/min
Diagnostyka i
Uszkodzenie nerek z > 90
terapia
normalnym lub GFR
60-89 Ocena progresji
Nieznaczny  GFR
Umiarkowany  GFR 30-59 Ocena i terapia
powikłań
15-29 Przygotowanie
Znaczny  GFR
do terapii
nerkozastępczej
Przeszczep lub
Niewydolność nerek <15
dializa
Etap Opis
1
2
3
4
5
Przyczyny zmniejszonej podaży żywności
•
•
•
•
•
•
Toksyny mocznicowe
Zaburzenia smaku
Zaburzenia hormonalne i metaboliczne
Przewlekłe i ostre stany zapalne
Leki
Czynniki psychospołeczne
– Depresja
– Ubóstwo
– Alkohol/ narkotyki
Zaburzenia metabolizmu składników odżywczych w PNN
• Obniżony klirens nerkowy: wody, sodu, potasu,
wapnia, magnezu, fosforu i in.
• Akumulacja białek, peptydów, AA i produktów ich
przemiany; nietolerancja glukozy
• Obniżona absorpcja jelitowa wapnia, żelaza, B-2, D-3,
kwasu foliowego i niektórych AA
• Zwiększony klirens osoczowy B-6
• Antagonistyczne działanie niektórych witamin z
ryzykiem niedoboru
• Wysoki poziom wapnia wewnątrzkomórkowego
Kopple, Massry: Nutr. Managment of Renal Dis., 2004, 379
Wpływ przewlekłego niedożywienia
białkowo-kalorycznego na funkcje nerki
• Obniżony nerkowy przepływ osocza i szybkość
filtracji kłębuszkowej
• Zaburzona zdolność do zagęszczania przy
normalnym potencjale rozcieńczania
• Zaburzona zdolność wydzielania ładunku soli
• Zaburzona zdolność do wydzielania kwasu
– Prawidłowa zdolność do obniżania pH
– Znacząco obniżona kwasota miareczkowa w wyniku
zmniejszonego wydalania fosforanów
Mitch WE, Klahr S: „Nutrition and Kidney Diseses, 1988
STANDARDY
NKF
Clinical Practice
Guidelines for
Nutrition in Chronic
Renal Failure
ESPEN
Expert Working Group
Report on Nutrition in
Adult Patients with
Renal Insufficiency
- Am. J. Kidney Dis. 35, S1-140, 2000 Toigo G. i in.: Clin. Nutr. 19, 197207, 2000
- Am. J. Kidney Dis. 44, 39-46, 2004
Cano N. i in.: Clin Nutr. 25, 295,
- Kopple JD, Massry SG: w
2006
„Nutritional management of renal
disease”. 2004
Zalecenia ESPEN 2000 - 2006
Parametr
Stadium 3
Stadium 4
Energia [kcal/kg/d]
35
Węglowodany [% energii]
55 - 60
Tłuszcze [% energii]
30
Fosfor [mg/d]
600 - 1000
1.8 – 2.5
Sód [g/d]
Potas [g/d]
Białko [g/kg m.c./d]
-
1.5 – 2.0
0.55– 0.6
(2/3 wysokiej
wartości)
0.55 – 0.6
U wybranych VLPD
0.28 +EAA lub
+EAA+KK)
Obliczenia w stosunku do należnej masy ciała; płyny bez ograniczeń
•Hipertriglicerydemia: wykluczenie cukrów prostych i etanolu
•Hipercholesterolemia: cholesterol<300 mg/dobę, nasycone kwasy tłuszczowe <10%
NKF – 2000 i następne
Stadium 3 (GFR 30 – 70 ml/min)
• Decyzja o ograniczeniu białka
pozostawiona do indywidualnej decyzji –
meta analizy sugerują korzyści z takiego
ograniczenia; ważna akceptacja pacjenta
• Ograniczenie do poziomu 0.60 g/kg mc/d i
co najmniej 50% białka o wysokiej wartości
biologicznej
• LDL-C <100 mg/dl (dla etapu 1-4)
Zalecenia dietetyczne dla 4-5 stopnia PNN –
GFR < 30 ml/min/1.73 m2 (NKF-K/DOQI)
Składnik
Energia (kcal/kg/d)
Białko (g/kg/d)
Podaż
< 60 lat -35;
> 60 lat 30 35;
jeśli m.c. > 120% należnej - ograniczenia
0.55-0.60 do 0.75; w tym 50% wysokiej wartości biologicznej
Tłuszcz (%energii)
SFA (%energii)
PUFA (% energii)
MUFA (% energii)
25-35
<7%
do 10%
do 20%
Węglowodany (%energii)
Błonnik (g/d)
Uzupełnienie kalorii niebiałkowych
20-30
Składniki mineralne
Sód (mg/d)
Potas (mEq/d)
Fosfor (mg/kg/d)
Wapń (mg/d)
Magnez (mg/d)
Woda(L)
1.000-3.000
40-70 (1500 – 2700mg/d)
10!!!
1 400-1 600
200-300
do 3 000; zgodnie z tolerancją
Suplementacja witamin
Witamina
Podaż PNN (zdrowy mężczyzna)
Tiamina mg/d
1.1-1.2/1.2
Ryboflawina mg/d
1.1-1.3/1.3
Biotyna g/d
Kwas pantotenowy mg/d
30/30
5/5
Niacyna mg/d
14-16/16
Pirydoksyna –HCl mg/d
5-10/1.7
Witamina B-12 g/d
2.4/2.4
Witamina C mg/d
75-90/75
Kwas foliowy mg/d
1-10/0.4
Witamina A, K
NIE SUPLEMENTOWAĆ/900g; 90 g
Witamina D
+/- objawy/5g
Witamina E IU/d
400 – 800/20 ?!
Dieta nisko białkowa
a podaż fosforu
Podaż białka [g/kg/d]
1.2
1.0 – 1.2
0.8 – 1.0
0.6 – 0.8
<0.6
Podaż fosforu [mg/d]
1 353
1 052
938
831
598
Nephrol. Dial. Ther. 13, 65-67, 1999
Obniżona podaż białka
Hypoalbuminemia
Obniżona objętość osocza?
Zmniejszony wyrzut serca
Obniżony RBF i GFR
Obniżone RR
Obniżone peritubularne
ciśnienie hydrostatyczne
Zwiększona
kanalikowa
reabsorpcja soli i wody
Zwiększona
renina/angiotensyna
Zwiększony aldosteron
Obniżony ładunek
filtrowanej wody i soli
Obrzęki
Kidney Intl. 1973, 3, 129
Diety niskobiałkowe
• Naturalna 0.550.60 g/kg mc/d
• B. nisko białkowa ~ 0.28 g/kg mc/d (16 – 20 g/d) –
białko niezidentyfikowanej jakości
• J.w. suplementowana niezbędnymi AA (His, Lys,
Thr, Try) i keto- lub hydroksykwasami
Dieta nisko białkowa – badanie MDRD
A
(NEJM 330, 877, 1994; Clin. Nephrol. 50, 273, 1998;
J.Am. Soc. Nephrol. 1999)
• Grupa A – „usual protein”
- GFR 2555 ml/min/1.73 m2, podaż białka
1.0 0.6 g/kg/d (średnia podaż 0.73g/kg/d)
• Grupa B – „low protein”
- GFR 13 24 ml/min/1.73 m2, podaż białka
0.6 0.3 g/kg/d (+ suplementacja
ketokwasami: średnia podaż 0.46g/kg/d)
A-1
Wpływ diety niskobiałkowej na zmiany GFR w PNN
A-2
Wpływ diety niskobiałkowej na śmiertelność
Wpływ diety nieskobiałkowej na śmiertelność w PNN (Nephrol. Dial. Transpl., 2000)
Minimalne wymagania do oceny stanu odżywienia
Co 1-3 miesiące
- Konsultacja dietetyczna
- Badania laboratoryjne: Hb, Ht, mocznik, kreatynina, Na, K, Cl, HCO3,
albumina/prealbumina
- Masa należna [%], obrzęki
- Zmiany masy ciała
- SGA (subjective global assessment)
Co 3-6 miesięcy
- Konsultacja dietetyczna+ 3 dniowy dzienniczek spożycia, nPI (g/kg/d)
Co 12 miesięcy
- Badania laboratoryjne: T-Chol, LDL-Chol, HDL-Chol, TG, homocysteina, CRP
- Badania antropometryczne
BMI a śmiertelność pacjentów z PNN (dializoterapia). Leavey i in., 2003
BMI a beztłuszczowa masa ciała
(www.dana.farber.org)
Funkcja diety w PNN
• Dostarczenie optymalnych ilości składników odżywczych
i zapobieganie niedożywieniu – utrzymanie beztłuszczowej
masy ciała
• Ograniczenie ilości końcowych produktów przemiany
materii: fosforu, sodu, płynów, mocznika – utrzymanie
biochemicznych parametrów krwi blisko fizjologii
• Zapobieganie rozwojowi powikłań
– zmian miażdżycowych
– anemii
– osteoporozy
• Dawała poczucie swobody i pozwalała na dobrą jakość
życia
DASH piramida
Zalecenia DASH – dieta 2000 kcal/d
Dietary Approach to Stop Hypertension
Grupa żywności
Ilość
porcji
Wielkość porcji
Zboża
6-8
1 kromka chleba, 28 g płatków,
½ szkl gotowanego ryżu
Warzywa
4-5
1 szkl surowych, ½ szkl gotowanych, ½ szkl
soku z warzyw
Owoce
4-5
1 średniej wielkości, ¼ szkl suszonych, ½ szkl
świeżych lub soku
Produkty mleczne bez tłuszczu
2-3
1 szkl lub 40g sera
Chude mięso (drób lub ryby)
<6
28 g gotowanego mięsa lub 1jajko
Orzechy, ziarna, fasole
4–5
/tydzień
1/3 szkl orzechów, 2 łyżeczki masła
orzechowego, ½ szkl gotowanaych strączkowych
Tłuszcze, oleje
2-3
1 łyżeczka (2 łyżeczki sosu do sałaty)
Słodycze
<5/
tydzień
1 łyżeczka
PIRAMIDA ŻYWIENIOWA DLA OSÓB DIALIZOWANYCH
Niskosodowa • Niskopotasowa • Niskofosforanowa
Zaadoptowano z „Cooking for David: A Cilinary Dialysis Cookbook”
Symbol * identyfikuje żywność
wysokosodową, która musi być
ograniczona
TŁUSZCZE
olej
masło
margaryna
majonez
sos tatarski
dressing sałatkowy
od 6 do 8 porcji/dzień
1 porcja = 1 łyżeczka (5ml) do 1 łyżka (15ml)
PRODUKTY MLECZNE**
mleko lub jogurt ½ filiżanki = 8 łyżek
lody lub sorbety ½ filiżanki = 8 łyżek
ograniczenie porcji od 56 do 112 gram/dzień
ser twarogowy = 2 łyżki
mleko skondensowane ¼ filiżanki = 60 ml
kwaśna śmietana ¼ filiżanki = 4 łyżki = 12 łyżeczek
od 2 do 3 porcji/dzień
WARZYWA
&
kiełki, papryka, fasolka szparagowa,
Kapusta, Marchew, Ogórki, Bakłażan(Oberżyna),
Kalafior, Cebula, Sok Warzywny,Rzodkiewka, Sałata
WYSOKOFOSFORANOWE **
Kukurydza,
Zielony Groszek,
Pieczarki
Od 6 do 10 porcji/dzień
1 porcja = 1 kromka
lub ok.28g
¼ filiżanki
= 28 gram
od 2 do 3 porcji/dzień
NISKOPOTASOWE
1 porcja = ½ filiżanki
PIECZYWO
Chleb na zakwasie
Chleb Biały
Słodkie Bułeczki
Bagietki
Pita
Pączki
*PRZETWORZONE MIĘSO
*Mięso w Plastrach, *Rostbef, *Szynka, *Indyk,
*Kurczak *Puszkowany Tuńczyk, *Łosoś
1 porcja = 1 mały kawałek lub ½ filiżanki
OWOCE
Jabłka, Sos Jabłkowy, Jagody, Wiśnie,
Czereśnie, Winogrona, Mandarynki, Śliwki,
Ananasy, Brzoskwinie, Arbuz, Gruszki w puszcze,
Koktajl Owocowy, Grejpfrut (1/2 małego)
SOKI OWOCOWE
Od 1 do 2 porcjii soku
Żurawinowy, Malinowy, Jabłkowy, Winogronowy,
Lemoniada, Gruszkowy lub Brzoskwiniowy
ZIARNA I ZBOŻA
Ryż lub Makaron (8 łyżek)
Płatki Owsiane (8 łyżek)
Ryż Preparowany (16 łyżek)
*Płatki Zbożowe (12 łyżek)
(unikać otręb, orzechów)
PRODUKTY WYSOKOBIAŁKOWE
ŚWIEŻE MIĘSO
Wołowina, Wieprzowina, Jagnięcina,
Indyk, Ryby, Owoce Morza
1 porcja = ½ filiżanki
KRAKERSY I PRZEKĄSKI
Ciastka, Wafle, Kruche Ciasta,
Herbatniki,Owocowe Paszteciki
Placki, Szarlotka
**Od 140 do
280g/dzień
INNE PRODUKTY WYSOKOBIAŁKOWE
Jajeczne Produkty Niskocholesterolowe, Jajka,
*Serek Wiejski, Tofu, Wegetariańskie Analogi Mięsne
**Porcje białka zmieniają się w zależności od Twojej wagi i wzrostu oraz potrzeb żywieniowych.
OGRANICZYĆ LUB UNIKAĆ TYCH PRODUKTÓW
PRODUKTY
MLECZNE
Mleko
Jogurt
Ser
Lody
MIĘSO i
PRZETWORY
Szynki konserwowe
Przetworzone mięso
kurczaka i indyka czy
wołowina
Salami
Kiełbaski
Hot Dogi
Konserwy mięsne
Wekowane mięso
Wędzone ryby
PRZYPRAWY
Sól
Sos sojowy
Ketchup
Sos BBQ
WARZYWA
Kapusta
kwaszona
Solone soki
pomidorowe
NASIONA
ROŚLIN
STRĄCZKO
WYCH
WARZYWA
Zboża
Zielony
Groszek
Grzyby
INNE
Sardynki, Wątroba Orzechy, Masło orzechowe,
Nasiona, Ziarna, Suszone owoce, Czekolada,
Awokado, Produkty pełnoziarniste, Kasza
gryczana
WYSOKO-FOSFORANOWE
INNE
Pikle
Precle solone
Krakersy
Chipsy
Oliwki
FAST FOOD
i większość
żywności
spożywanej w
restauracjach
MLECZNE
PRODUKTY
Mleko
Jogurt
Ser
NAPOJE
Coca-Cola
Pepsi
Cherry Cola
Czekolada do picia
Piwo
Kawa z mlekiem
PO4
WYSOKO-SODOWE
UWAGA
Na+
WYSOKO-POTASOWE
Przedyskutuj spożycie
tych
produktów
z
dietetykiem.
Potas, fosfor i sód
muszą być ograniczone
w codziennej diecie.
K+
OWOCE
Morele
Banany
Suszone figi, śliwki
i inne suszone
owoce
Daktyle
Melony
Grejpfrut (1/2)
Kiwi
Mango
Nektaryny
Pomarańcza
Papaja, Gruszki
WARZYWA
Pędy bambusa
Ziemniaki (pieczone,
chipsy) chyba że
moczone i podwójnie
gotowane
Buraki
Pomidory
Koncentrat
pomidorowy
Sok pomidorowy
Ketchup
Warzywne soki
INNE
Orzechy i nasiona (pestki)
Substytuty soli
Nasiona roślin
strączkowych
Czekolada
Awokado
From: „Cooking for David: A Culinary Dialysis CookBook”
Przyczyny nieprzestrzegania zaleceń
dietetycznych
Zależne od
personelu
medycznego
Niewielki nacisk na rolę leczenia dietetycznego ze strony
personelu medycznego
Niedostateczna edukacja żywieniowa
Zbyt skomplikowane zalecenia dietetyczne
Brak spójności w zaleceniach wśród różnych członków
zespołu leczącego
Zależne od pacjenta
Demencja
Depresja
Niedołęstwo
Uzależnienie
Inna hierarchia priorytetów
Brak zaufania do personelu medycznego
Społecznoekonomiczne
Ubóstwo
Uwarunkowania kulturowe
Brak wsparcia ze strony najbliższych
Żywność funkcjonalna?
•
•
•
•
•
Karnityna – składnik warunkowo niezbędny
Olej lniany
Olej rybi
Probiotyki, prebiotyki
Ekstrakty: zielonej herbaty, żurawin
Produkty niskobiałkowe - Włochy
Kidney Int. 29, 734, 1986
Download