Ciąża u kobiet z chorobami nerek

Ciąża u kobiet z chorobami nerek
Zmiany w homeostazie ustrojowej podczas
ciąży zmiany adaptacyjne nerek:







Powiększenie objętości nerek (do ok. 30%)
Wzrost wartości nerkowego przepływu osocza (RPF)
Wzrost filtracji kłębkowej (GFR)
Wzrost wydalania z moczem aminokwasów
Przemijajacy cukromocz
Zmiany w układzie wyprowadzającym
Zastój moczu :poszerzenie i zwiotczenie ścian układu
kielichowo-miedniczkowego
 i moczowodów
 Zaburzenie kinetyki dróg moczowych (estrogeny,
progesteron)
Najczęstsze powikłania ze strony
układu moczowego w czasie ciąży:




Zakażenia w układzie moczowym
Krwiomocz
Wodonercze
Ostra niewydolność nerek
Zakażenie układu moczowego (z.u.m.)
 Występuje u ok. 10% ciężarnych
 Występuje częściej u chorych z:
1. przebytym w przeszłości z.u.m.
2. obecnością wad w układzie
moczowym
3. towarzyszącymi innymi
chorobami (cukrzyca)
Zakażenie układu moczowego
 Bezobjawowe
 Objawowe
Najczęstsze patogeny:
 Escherichia coli (80 - 90%)
 Proteus mirabilis(10 - 15%)
 Enterococcus sp., Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus
sp. ,Klebsiella sp., Mycoplasma hominis, Staphylococcus
aureus, Candida sp.
Bezobjawowe z.u.m.
 Obecność bakterii w moczu w ilości 100 000 w 1
ml, przy jego prawidłowym pobraniu
 W badaniu ogólnym moczu stwierdza się zwykle
obecność znacznej liczby leukocytów oraz bakterii
 Nie leczone bezobjawowe z.u.m. w 30-40%
prowadzi do odmiedniczkowego zapalenia nerek
 Częściej u ciężarnych występują porody
przedwczesne, niższa masa urodzeniowa
noworodków
Bezobjawowe z.u.m.
Leczenie w oparciu o antybiogram (uzasadnione
bezpieczeństwem i ekonomicznie)
 Lek z wyboru: Nitrofurantoina (100mg co 8 godz.) -po
zakończeniu I trymestru
 Amoksycilina, Augmentin, Cefalosporyny
 Czas leczenia : 7 – 10 dni
 Działania wzmacniające obronę naturalną: poprawa
przepływu nerkowego- leżenie na boku
 Większa podaż płynow
 Częste opróżnianie pęcherza moczowego
Objawowe z.u.m.
 Zapalenie pęcherza moczowego
 Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Zapalenie pęcherza moczowego
Ostre zaburzenia w oddawaniu moczu:




Parcie na mocz
Pieczenie
Ból nad spojeniem łonowym
Końcowy krwiomocz
Prawidłowa ciepłota ciała
Zapalenie pęcherza moczowego
 Pobranie moczu na badanie bakteriologiczne
Leczenie: leki jak w leczeniu z.u.m bezobjawowego przez
okres 10-14 dni
 Korekcja po otrzymaniu wyniku antybiogramu
 Kontrolne badanie ogólne moczu oraz posiew pod koniec
leczenia
 Kontrolne badanie za 2 tygodnie i następnie 1 raz w
miesiącu
Nawrót choroby:
 Leczenie prze 6 tygodni
 Diagnostyka układu moczowego badaniem USG
 Po porodzie diagnostyka radiologiczna
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
 Zwykle ostry przebieg: dreszcze, gorączka,bóle w
okolicy lędżwiowej, bóle brzucha, objawy
dyzuryczne
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
HOSPITALIZACJA:
 Badanie ogólne moczu, posiew moczu, posiew krwi
 Określenie stężenia w surowicy krwi glukozy, kreatyniny, mocznika,
elektrolitow stanu układu krzepnięcia
 Ocena biocenozy pochwy, ocena USG układu moczowego
LECZENIE:
 Leżenie
 Antybiotyki:cefalosporyny, penicyliny (14 dni, w ciągu pierwszych 3 –
5 dni dożylnie)
 Korekcja antybiotyku po otrzymaniu wyniku antybiogramu
 Kontrola stanu ogólnego , nawodnienie, leki przeciwgorączkowe
 Kontrola posiewu moczu i badania ogólnego moczu pod koniec
leczenia
 Kontrolny posiew moczu po 15 dniach i następnie 1 raz w miesiącu
 Nawroty: postępowanie takie jak w nawracającym zapaleniu pęcherza
moczowego
Ostre kłębkowe zapalenie nerek
(bardzo rzadko w ciąży)
 Może być zagrożeniem dla chorej i płodu
 Objawy: podwyższone RR, białkomocz, liczne erytrocyty
w moczu
 Leczenie: jak poza ciążą (penicyliny, cefalosporyny)
 Przebycie o.z.k.n. przed ciążą nie wpływa na losy ciąży po
około 1 roku od wygaśnięcia choroby
Przewlekłe kłębkowe zapalenie nerek
(u ok.0,5 – 1,5% ciężarnych)
 Objawy



Białkomocz
Białkomocz i nadciśnienie
Białkomocz, nadciśnienie, niewydolność nerek
 Prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi i brak niewydolności
nerek u 90% ciężarnych prowadzi do pomyślnego
kończenia ciąży
 Występowanie nadciśnienia i niewydolności nerek
pogarsza rokowanie.
 Zwykle dochodzi do nasilenia nefropatii, zwiększa się
ryzyko wystąpienie stanu przedrzucawkowego i ryzyko
dla płodu
 Im bardziej zaawansowana jest niewydolność
nerek tym większe jest ryzyko gwałtownego
pogorszenia ich czynności w ciąży (szczególnie
występowanie źle kontrolowanego nadciśnienia
powoduje pogorszenie niewydolności nerek i
wybitne zwiększenie śmiertelności
okołoporodowej i wcześniactwa)
 Przewlekła niewydolność nerek przy stężeniu
kreatyniny > 1,4mg% przed ciążą pogarsza o
około 30 – 50% niewydolność nerek
Monitorowanie pacjentki z p.n.n.
w ciąży




Kontrole co 2 tygodnie do 32 tygodnia ciąży
Po 32 tygodniach kontrole co 1 tydzień
Ocena położnicza
Kontrola stężenia mocznika, kreatyniny, kwasu
moczowego, dobowego białkomoczu, okresowo klirensu
kreatyniny
 Kontrola RR, samokontrola
 Badania moczu: ogólne, bakteriologiczne (bezobjawowe
z.u.m.)
Leczenie zabiegowe schyłkowej
niewydolności nerek u pacjentek w ciąży
Bezwzględne wskazania:
 Stężenie kreatyniny > 8 mg%
 klirens kreatyniny < 15 ml/min
Leczenie zabiegowe schyłkowej
niewydolności nerek u pacjentek w ciąży
Poprawa kontroli RR
Poprawa nawodnienia
Liberalizacja diety
Wzrost podaży białka

Lepszy rozwój płodu
Ciąża u chorych dializowanych
(1 : 200)
 Zaburzenia czynności jajników, zaburzenia
miesiączkowania, wtórny brak miesiączki , osłabienie
libido  zmniejszona płodność
 Późne rozpoznanie
 Często nadciśnienie (50 – 80%)
 Częściej zagrażające poronienie, poronienie, poród
przedwczesny
 Wysoka śmiertelność okołoporodowa (10 x częściej)
 Nasilenie objawów niedokrwistości
 Często IUGR
 Lepsze rokowanie, gdy zachowana jest resztkowa
czynność nerek
Transplantacja nerki
 Szybki powrót do dobrej formy
 Powrót czynności endokrynnej ( u ok. 40 % chorych
występują cykle owulacyjne zbliżone do prawidłowych –
Phocas, Sarandacou)
 Powrót libido

Naturalna potrzeba macierzyństwa
Ciąże u chorych po transplantacji nerki
 1958 - Pierwsza udana ciąża u chorej po TN (bez leczenia
immunosupresyjnego) - Murray 1963
 1967 - Pierwsze udane ciąże u chorych po TN od żyjącego
dawcy przy jednoczesnej immunosupresji (Azt i P);
Porody drogami natury, o czasie - Board, Kaufman
 1970 - Pierwszy przypadek urodzenia żywego dziecka
przez chorą, która otrzymała nerkę od zmarłego dawcy Caplan
 1972 - Odkrycie właściwości immunosupresyjnych
Cyklosporyny - Borel
 Ponad 3000 porodów - Rejestr ciąż u chorych po TN
Wpływ ciąży na losy przeszczepionej
nerki, dziecka i matki
niejednoznaczne poglądy





40% ciąż kończy się w I trymestrze
pozostałe w 90% kończą się urodzenie żywego dziecka
w 30% przypadków występuje nadciśnienie
w 50% występuje poród przedwczesny
u 40% ciężarnych pojawia się zakażenie układu
moczowego
 nie zwiększa się częstość występowania wad wrodzonych
 lepsze rokowanie, gdy nie ma białkomoczu przed ciążą
Wpływ ciąży na przeszczepioną nerkę:
 Hiperfiltracja - możliwość nasilenia przewlekłego
odrzucania, co prowadzić może do pogorszenia czynności
graftu
 Zmiany immunologiczne u matki warunkujące rozwój
płodu – możliwość większej “tolerancji” dla
przeszczepionej nerki
 Ostre odrzucanie graftu po porodzie - wzmożona
aktywność układu immunologicznego po ustąpieniu
naturalnej immunosupresji
Ciąża u chorej po TN
 Częstsze kontrole, wcześniejsza hospitalizacja (32-34
tydzień)
 Leki immunosupresyjne (CyA, E, Aza)- modyfikacja
dawki
 Kontrola przeciwciał CMV, HCV, HBS, Toxo
 Poród : drogami natury, osłona antybiotykowa
 Porody zabiegowe – ze wskazań położniczych
 Po porodzie kontynuacja antybiotyku, zwiększenie dawki
sterydów, modyfikacja stosowanej w ciąży dawki CyA
 Powikłania: porody przedwczesne, przedwczesne
odpływanie płynu owodniowego, stan przedrzucawkowy,
niska masa urodzeniowa