Śródmiąższowe zapalenie nerek

Śródmiąższowe zapalenie nerek
Podział
• Bakteryjne i niebakteryjne
• Ostre i przewlekłe
Ostre niebakteryjne
śródmiąższowe zapalenie nerek
(NSZN) - etiologia
• Leki:
• Antybiotyki (głównie panicyliny,
cefalosporyny, chinolony),
• sulfonamidy
• toksyny bakteryjne
• choroby o podłożu immunologicznym (np.
toczeń trzewny)
• odrzucanie przeszczepu nerki
Ostre NSZN - etiologia c.d.
• Choroba o podłożu immunologicznym
• nadwrażliwość typu opóźnionego, rzadziej
reakcja typu natychmiastowego
• Obce antygeny, autoantygeny (błona
podstawna cewek nerkowych) powodują
aktywację limfocytów pomocniczych
(CD4), które wytwarzają liczne prozapalne
cytokiny, głównie interleukinę-2 i
interferon-γ
Ostre NSZN - etiologia c.d.
• W tkance śródmiąższowej pojawiają się
nacieki makrofagów, neutrofilów,
eozynofilów, komórek plazmatycznych
• Wyzwalają aktywność cytokin i czynników
wzrostowych, które powodują rozrost
macierzy.
Objawy kliniczne
• Stany podgorączkowe
• plamisto-grudkowa wysypka na skórze
• świąd skóry
• Ostra niewydolność nerek
Badania dodatkowe
• Badanie ogólne moczu:
– leukocyturia, erytrocyturia, białkomocz
– eozynofiluria
• Morfologia:
– eozynofilia
• Wzrost stężenia IgG, IgE w surowicy
Badania dodatkowe c.d.
• Biopsja nerki:
– nacieki z komórek jednojądrzastych, głównie
limfocytów w śródmiąższu
– zmiany w cewkach nerkowych
– odkładanie kompleksów antygen-dopełniaczprzeciwciała w śródmiąższu i cewkach
nerkowych
Rozpoznanie ostrego NSZN
• Podstawą rozpoznania jest wynik biopsji
nerki
• Objawy kliniczne
• Istnienie potencjalnego czynnika
wywołującego chorobę
• wyniki badań krwi i moczu
Postępowanie
• Odstawienie leku potencjalnie
wywołującego chorobę
• Postępowanie zachowawcze jak w ostrej
niewydolności nerek
• Ocena skuteczności postępowania
zachowawczego - kilka dni
• Przy braku skuteczności decyzja o biopsji
nerki i leczeniu dializami
Postępowanie c.d.
• Leczenie kortykosteroidami
• Encorton 1 mg/kg c.c.
• Leczenie skuteczne: leczenie do 4-6
tygodni, dalej zmniejszanie dawki
• Leczenie nieskuteczne: próba leczenia do 2
tygodni
• Próby podawania leków
immunosupresyjnych i plazmaferezy
Rokowanie
• Ostra postać NSZP jest przyczyną ok. 20%
ostrej niewydolności nerek
• Rozpoczęcie leczenia kortykosteroidami po
ok. tygodniu trwania choroby pogarsza
rokowanie co do ustąpienia niewydolności
nerek
Przewlekłe NSZN - etiologia
• Niesterydowe leki przeciwzapalne
przyjmowane w długim okresie (lata) i w
dużych dawkach (kilogramy)
• Zaburzenia metaboliczne:
– hiperkalcemia
– hiperurykemia
– hipokalemia
Przewlekłe NSZN - etiologia c.d.
• Choroby o podłożu immunologicznym
• Leki:cyklosporyna, lit,
przeciwnowotworowe
• Metale ciężkie: ołów, kadm
• zioła chińskie - m.in. leczenie odchudzające
Objawy przewlekłego NSZN
• Objawy przewlekłej niewydolności nerek
• Badanie ogólne moczu:
• niski ciężar właściwy moczu - zaburzenia
zagęszczania moczu - zmiany w cewkach
nerkowych
Rozpoznanie przewlekłego
NSZN
• Wynik biopsji nerki:
– nacieki z komórek jednojądrzastych mniej
liczne niż w postaci ostrej
– włóknienie tkanki śródmiąższowej
– zanik cewek nerkowych
– przewlekła niewydolność nerek
Postępowanie
• Usunięcie potencjalnie szkodliwego
czynnika: leki, leczenie zaburzeń
metabolicznych - spowolnienie choroby
• Leczenie przewlekłej niewydolności nerek:
– zachowawcze, nerkozastępcze
Rokowanie
• Postępująca przewlekła niewydolność nerek
• Przewlekłe NSZN jest przyczyną
przewlekłej niewydolności nerek w 20%
przypadków
Bakteryjne śródmiąższowe
zapalenie nerek
Odmiedniczkowe zapalenie nerek
Pyelonephryt
OZN
Ostre OZN (OOZN)
• Etiologia:
– bakteryjna - w zakażeniach domowych
głównie bakterie Enterobacteriacea - ok. 80%
– W zakażeniach szpitalnych głównie w bakterie
gram dodatnie
Patomechanizm
• Zakażenie drogą wstępującą i zstępującą
• Utrudnienie odpływu moczu ułatwia
zakażenie
• Nieskutecznie leczone zakażenie pęcherza
moczowego sprzyja OOZN
Objawy - badanie podmiotowe
• Gorączka do 40OC
• Bóle w okolicy lędźwiowej o dużym
nasileniu, ostre, promieniujące do pachwin
• Bóle brzucha
• Nudności, wymioty
• Objawy dyzuryczne, zmniejszenie diurezy
• Mętny mocz
Objawy - badanie przedmiotowe
•
•
•
•
Stan ogólny ciężki
gorączka do 40OC
Objaw Goldflama dodatni obustronnie
Bolesność palpacyjna w zakresie jamy
brzusznej
• Zmiany w badaniu ogólnym moczu
Badania dodatkowe
• Dodatni wynik posiewu moczu
• Zmiany w badaniu ogólnym moczu wałeczki leukocytarne!
• Biochemiczne wykładniki stanu zapalnego
• Diagnostyka różnicowa bólów brzucha
Rozpoznanie
• Obraz kliniczny
• Wynik posiewu moczu i badania ogólnego
moczu
• Biopsja nerki jest przeciwwskazana!
Postępowanie
• Leczenie przeciwzapalne:
– antybiotyki
– chemioterapeutyki
• Diagnostyka czynników sprzyjających
OOZN - utrudnienia w odpływie moczu
Ostra martwica brodawek
nerkowych
• Ostre OZN u chorego z istniejącą wcześniej
nefropatią, najczęściej cukrzycową
• Ciężki klinicznie przebieg
• często ostra niewydolność nerek
wymagająca leczenia nerkozastępczego
• Intensywna antybiotykoterapia
Przewlekłe OZN (POZN)
• Etiologia - po przebytym bakteryjnym
zapaleniu śródmiąższowym nerek
• Objawy: przewlekłej niewydolności nerek
• Postępowanie: zachowawcze w przewlekłej
niewydolności nerek → nerkozastępcze