CHOROBY NEREK W CIĄŻY

CHOROBY NEREK W CIĄŻY
FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY

Powiększenie nerek i kłębuszków nerkowych
Poszerzenie kielichów miedniczek i moczowodów u 90%
kobiet:
- relaksacja mięśniówki
- hiperplazja tkanki łącznej


 GFR i RPF o 40-50%, ERPF o 50-80%   PGI2,
PGE2, PRL oraz CO.

 klirens mocznika , kreatyniny, KM   mocznik,
kreatynina, KM
FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY
Glikozuria (max. 6-9 hbd)
 Aminoacyduria
 W moczu  wydalanie:
-witamin rozpuszczalnych w wodzie
- białka (do 300-500 mg/24 h)

FIZJOLOGIA NEREK W CIĄŻY
Fizjologiczna hiperwolemia - retencja 6-9 l
 „Fizjologiczna” niedokrwistość
 Obrzęki kończyn dolnych
 Pozorna hipoalbuminemia

 aktywność układu R-A-A
 ACE
POWIKŁANIA NERKOWE
INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH
Etiologia:
 E. Coli (75-90%)
fimbrie, odporność na kwaśne pH, szybkie podziały komórkowe,
hamowanie prawidłowej perystaltyki moczowodów
 Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, gronkowce koagulazoujemne
Gł. droga wstępująca
INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH
OBRAZ KLINICZNY BAKTERIURII
1. BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY
2. CYSTITIS
3. PYELONEPHRITIS
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY

ZNAMIENNA BAKTERIURIA - DWUKROTNE
STWIERDZENIE TEGO SAMEGO GATUNKU BAKTERII W
MIANIE MIN. 10 5/ML JAŁOWO POBRANEGO MOCZU.

B.B. u 10% kobiet po pokwitaniu

U CIĘŻARNYCH B.B. W 30-40% PROWADZI DO
OBJAWOWYCH ZUM
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY
POWIKŁANIA CIĄŻY ZWIĄZANE Z B.B.:
•
•
•
PORONIENIA
STAN
PRZEDRZUCAWKOWY
NIEDOKRWISTOŚĆ
MATKI
•
•
•
WCZEŚNIACTWO
NISKA MASA
URODZENIOWA
 ŚMIERTELNOŚĆ
OKOŁOPORODOWA
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY

PROFILAKTYKA: posiew moczu w każdym
trymestrze ciąży

LECZENIE na podstawie wyniku posiewu i
antybiogramu
(nitrofurantoina, penicyliny, cefalosporyny)
PO ZAKOŃCZENIU ORANOGENEZY
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY
LECZENIE

LECZENIE W POSTACI DWUTYGODNIOWYCH
CYKLI

KONTROLA TYDZIEŃ PO ZAKOŃCZENIU
LECZENIA,
NASTĘPNIE KONTROLA CO 4 TYGODNIE
BAKTERIOMOCZ BEZOBJAWOWY

NAWRÓT ZAKAŻENIA - PONOWNIE B.B.
SPOWODOWANY TYM SAMYM PATOGENEM
W CIĄGU 6 TYGODNI OD 1. DIAGNOZYDOTYCZY 25% PACJENTEK.

NAWROTY BĄDŹ OPORNOŚĆ NA LECZENIE SĄ
WSKAZANIEM DO DIAGNOSTYKI PO
PORODZIE.
OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZA
MOCZOWEGO
DOTYCZY 1% CIĘŻARNYCH, ZWYKLE BEZ B.B. W
WYWIADZIE
 OBJAWY:
1) hematuria/ leukocyturia, 2) dysuria, 3) pobolewanie w
okolicy nadłonowej, 4) gorączka
 LECZENIE PRZEZ OKRES 2 TYGODNI!

OBJAWY „DYZURYCZNE” U CIĘŻARNEJ NIE
ZAWSZE ZWIĄZANE SĄ Z INFEKCJĄ DRÓG
MOCZOWYCH.
OSTRE ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK (OOZN)
pyelonephritis

ROZPOZNANIE:
1. WYWIAD
2. BADANIE PRZEDMIOTOWE
3. MIKROSKOPOWE BADANIE OSADU MOCZU
(BAKTERIURIA, ROPOMOCZ)
OSTRE ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK (OOZN)

DOTYCZY 1-2% CIĄŻ

E. COLI: 85-90%

U 30% POSIEWY JAŁOWE

ZAKAŻENIE DROGĄ WSTĘPUJĄCĄ (>90%) LUB
DROGĄ KRWI (<10%)
OSTRE ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK (OOZN)

OBJAWY:
- OBJAWY
DYZURYCZNE,
- BÓLE W OKOLICY
LĘDŹWIOWEJ,
- DRESZCZE, WYMIOTY,
- WYSOKA GORĄCZKA,
- PODRAŻNIENIE
OTRZEWNEJ

RÓŻNICOWANIE:
- OSTRE INFEKCJE
WIRUSOWE, - INFEKCJE
GDO,
- TOKSOPLAZMOZA,
- OZWR,
- KOLKA ŻÓŁCIOWA,
- EW. ODKLEJENIE
ŁOŻYSKA
OSTRE ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK (OOZN)

POWIKŁANIA:
- ROPONERCZE,
- WSTRZĄS Z DIC,
- BAKTERYJNE ZAPALENIE OTRZEWNEJ,
- POSOCZNICA GRAM-UJEMNA
- ZNACZNY  GFR
- PORÓD PRZEDWCZESNY
- DYSTROFIA WEWNĄTRZMACICZNA PŁODU
OSTRE ODMIEDNICZKOWE
ZAPALENIE NEREK (OOZN)
LECZENIE W WARUNKACH SZPITALNYCH


POBRANIE MOCZU NA POSIEW; CIĘŻKI PRZEBIEG POSIEW KRWI
ANTYBIOTYKOTERAPIA: POCHODNE AMPICILINY I/LUB
CEFALOSPORYNY I.V
Z MOŻLIWOŚCIĄ DOUSTNEJ KONTYNUACJI LECZENIA
(EW. MODYFIKACJA PO OTRZYMANIU WYNIKU
ANTYBIOGRAMU).

CZAS LECZENIA 2-3 TYGODNIE, POCZĄTKOWO DOŻYLNIE;
KONTROLNY POSIEW PO ZAKOŃCZENIU LECZENIA

KONTROLA BILANSU PŁYNÓW!
OBJAWY PATOLOGICZNE W CIĄŻY
KRWIOMOCZ
- DIAGNOSTYKA USG,RTG, ENDOSKOPIA
- JEŚLI TO MOŻLIWE DOKŁADNA
DIAGNOSTYKA PO PORODZIE
NALEŻY WYKLUCZYĆ:
1. KAMICĘ NERKOWĄ
2. KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE NEREK
3. GRUŹLICE NEREK
4. NOWOTWÓR NERKI
WODONERCZE POSZERZENIE UKŁADU KIELICHOWOMIEDNICZKOWEGO W USG




POSIEWY JAŁOWE, ERYTROCYTY W OSADZIE MOCZU LUB
PRAWIDŁOWY WYNIK BADANIA OGÓLNEGO MOCZU
CZĘŚCIEJ TOWARZYSZY WIELOWODZIU LUB CIĄŻY MNOGIEJ
OBJAWY NIECHARAKTERYSTYCZNE, ZALEŻNE OD POZYCJI
CIAŁA
ZNACZNE WODONERCZE Z NASILONYMI DOLEGLIWOŚCIAMI
BÓLOWYMI ORAZ OBJAWAMI POZANERKOWEJ
NIEWYDOLNOŚCI NEREK - WSKAZANIE DO INTERWENCJI
UROLOGICZNEJ (SONDOWANIE MOCZOWODÓW, STENTY
MOCZOWODOWE, NEFROSTOMIA)
OSTRA NIEWYDOLNOŚC NEREK
ZWIĄZANA Z CIĄŻĄ I PORODEM < 0,01%
60% ŁAGODNY PRZEBIEG - ODWRACALNA NIEWYDOLNOŚĆ
PRZEDNERKOWA
LUB MARTWICA CEWEK

PRZYCZYNY:
- poronienie septyczne i posocznica-30%,
- krwotok poporodowy-15%,
- rzucawka lub stan przedrzucawkowy-12% + HELLP14%,
- ciąża obumarła-12%,
- odklejenie łożyska-6%,
- inne: OOZN, leczenie antybiotykami nefrotoksycznymi,
DIC
rzadko: ostre stłuszczenie watroby u ciężarnych, zespół hemolitycznomocznicowy.
OSTRA NIEWYDOLNOŚC NEREK
ZWIĄZANA Z CIĄŻĄ I PORODEM

WYWIAD:
- ABORCJA,
- CIĘŻKI EPIZOD
NIEPOWŚCIĄGLIWYCH
WYMIOTÓW CIĘŻARNYCH,
- REAKCJA ALERGICZNA NA
LEKI,
- STAN PRZEDRZUCAWKOWY

OBJAWY:
- OLIGURIA,
- ANURIA, NIEKIEDY NA
PRZEMIAN Z POLIURIĄ.
ZESPÓŁ NERCZYCOWY




Białkomocz > 3,5 g/d
Hipoalbuminemia < 2,5 g%
Hipercholesterolemia > 6,5 mmol/l
Lipiduria
Obrzęki
Dotyczy 0,012-0,025% ciąż
Towarzyszy przewlekłej chorobie nerek lub EPH gestozie
Skłonność do zakażeń i procesów zakrzepowych w ciąży
Dieta bogatobiałkowa

CIĄŻA U PACJENTEK Z
NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK
Dobre rokowanie dla ciąży, gdy:
- w niewielkim stopniu upośledzona funkcja nerek,
- niewielka proteinuria,
- umiarkowane NT
 Do 32 hbd kontrola co 2 tygodnie, później co tydzień.
Dodatkowo:
- ocena funkcji nerek (klirens kreatyniny, białkomocz dobowy)
- kontrola RR, skuteczne leczenie NT
- wczesne wykrywanie i leczenie B.B. oraz objawowych ZUM.
 Dieta.
 Intensywne monitorowanie płodu od 26 - 30 hbd.

OSTRE KŁĘBUSZKOWE ZAPALENIE
NEREK


B. rzadko w ciąży
Bez negatywnego wpływu na przebieg ciąży
PRZEWLEKŁE GLOMERULOPATIE
Powikłane przez współistniejące NT i/lub zesp. nerczycowy
 Białkomocz (razem z albuminemią czynnik rokowniczy dla płodu),
zesp. nerczycowy

Ryzyko porodów przedwczesnych (50% przed 36 hbd)

Możliwa remisja zespołu nerczycowego przedciążowego w ciąży
Złe rokowanie: ogniskowe szkliwienie kłębuszków nerkowych,
błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zap. nerek

PRZEWLEKŁE
GLOMERULOPATIE
Rokowanie dla czynności nerek matki oraz dla
rozwoju płodu zależy od stopnia uszkodzenia nerek w
chwili zajścia w ciążę, a więc objawów glomerulopatii:
 nasilenia białkomoczu
 zespołu nerczycowego
oraz występowania nadciśnienia tętniczego.
Leczenie: kw.acetylosalicylowy, dypirydamol, sterydy
NEFROPATIA ODPŁYWOWA

Obecny ODPŁYW PĘCHERZOWO - MOCZOWODOWY
często powikłany NAWRACAJĄCYMI ZUM; korzystna
korekcja chirurgiczna także u dorosłych kobiet przed
planowaną ciążą.

Współistnienie NT i NN (uszkodzony miąższ nerek)

U 70% CIĄŻA POWIKŁANA: NT, BIAŁKOMOCZEM,
OBJAWOWYMI ZUM (22-60%); CIŚNIENIE TĘTNICZE MA
WARTOŚĆ ROKOWNICZĄ DLA POWODZENIA CIĄŻY
NEFROPATIA ODPŁYWOWA
PRZY WSPÓŁISTNIENIU OBJAWOWEGO
ZUM POWIKŁANIA CIĄŻY:
- PORONIENIA SAMOISTNE - 15%,
- PORODY PRZEDWCZESNE- 19-22%,
- WEWNĄTRZMACICZNE ZGONY PŁODÓW- 8%.
KAMICA MOCZOWA W CIĄŻY
Częstość występowania: 0,03-0,35%
 Objawy: silne bóle brzucha w 2. poł. ciąży, gł. u
wieloródek
 Relaksacja mięśniówki dróg moczowych sprzyja
„wędrówce” istniejących już kamieni
 U 15% współistnienie objawowych ZUM
 Silne objawy kolki nerkowej oraz nawracające
ZUM mogą indukować czynność skurczową

KAMICA MOCZOWA W CIĄŻY
Leczenie zachowawcze:
nawodnienie, leki przeciwbakteryjne, leki
przeciwbólowe
 Leczenie chirurgiczne: po urografii, gdy
stwierdzono obturację nerki z pogorszeniem jej
funkcji
 Alternatywa: cewnik typu „double J” wymieniany
co 8 tygodni lub stent moczowodowy

WIELOTORBIELOWATE
ZWYRODNIENIE NEREK (PKD)
W okresie rozrodczym bezobjawowe,
rozpoznawane zwykle po 35 rż, gł. po 55 rż
 W ciąży częściej:
- NT pod koniec ciąży lub stan przedrzucawkowy
-  śmiertelność okołoporodowa
- ZUM
 PKD towarzyszą tętniaki naczyń mózgowych!przeciwwskazany PSN

NEFROPATIA CUKRZYCOWA

MIKROANGIOPATIA W NERKACH

PREDYSPOZYCJA DO:

B.B
OBJAWOWYCH ZUM

 OBRZĘKÓW




NT I STANU PRZEDRZUCAWKOWEGO (35-50%)
BIAŁKOMOCZU
PORODÓW PRZEDWCZESNYCH (30-70%)
DYSTROFII WEWNĄTRZMACICZNEJ (16-20%)
NEFROPATIA CUKRZYCOWA

U NOWORODKÓW PREDYSPOZYCJA DO:
ZABURZEŃ ODDYCHANIA (19-25%), ŻÓŁTACZKI,
WAD ROZWOJOWYCH (5-11%)

O ILE NEFROPATII W CHWILI ZAJŚCIA W
CIĄŻĘ NIE TOWARZYSZY NIEWYDOLNOŚĆ
NEREK, NIE OBSERWUJE SIĘ POGORSZENIA
CZYNNOŚCI NEREK W CIĄŻY
TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY

KRÓTKOTRWAŁE , OKRESOWE
ZAOSTRZENIA W CIĄŻY GŁ. W III
TRYMESTRZE

OPTYMALNIE: POCZĄTEK CIĄŻY W
OKRESIE REMISJI (MIN.6-12 M-CY)
TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY




ZŁE ROKOWANIE:
zespół nerczycowy i/lub masywny białkomocz
(>3g/d) od początku ciąży,
obecność przeciwciał przeciwko kardiolipinie zwł.
IgM lub antykoagulanta toczniowego
(niepowodzenia położnicze),
przeciwciał SS-A,
przeciwciał anty-Ro (proces zapalny i wrodzony
blok serca)
TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY
Powikłania ciąży: PÓŹNE PORONIENIA
 PRAWIDŁOWA CIĄŻA U 88% KOBIET, Z
WYDOLNYMI NERKAMI, BEZ
NADCIŚNIENIA
 Zajęte nerki: nasilenie białkomoczu i NT z
progresją niewydolności nerek
 Nefropatia toczniowa pojawiająca się w ciąży
bywa błędnie rozpoznawana jako stan
przedrzucawkowy

TOCZEŃ TRZEWNY UKŁADOWY
LECZENIE:
- NLPZ (Aspiryna)
- PARACETAMOL - najlepiej tolerowany i
najbezpieczniejszy
- leki przeciwmalaryczne
- steroidy
- immunosupresja
- leki cytotoksyczne
-heparyny drobnocząsteczkowe

ZESPÓŁ HELLP





Skrajna odmiana stanu przedrzucawkowego o niejasnej
etiologii
Występuje u kobiet z zatruciem ciążowym i rozsianym
wykrzepianiem śródnaczyniowym (DIC)
Objawy kliniczne: 1. Podwyższone ciśnienie tętnicze,
2. Ból brzucha, gł. w nadbrzuszu (krwiak
podtorebkowy), 3. Wymioty, 4. Objawy wstrząsu
hipowolemicznego
Śmiertelność matek: 3%, płodów 20%
U 15% pacjentek mutacja cz. V Leiden
ZESPÓŁ HELLP
H
- hemoliza
 EL - podwyższone transaminazy, FZ,
bilirubina
 LP- małopłytkowość
HELLP może być wskazaniem do transplantacji wątroby:
- podwyższony INR
- obniżony wskaźnik protrombinowy
-objawy niewydolności wątroby
- objawy niewydolności wielonarządowej z hipotonią
ZESPÓŁ HELLP
LECZENIE
 świeże osocze
 płytki krwi
 antytrombina III
Nie podaje się czynników krzepnięcia - ryzyko DIC
Nigdy nie wolno podać heparyny!