Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6 do SIWZ w wersji edytowalnej

Załącznik nr 1
do SIWZ
Dotyczy: postępowania sektorowego na usługi Grupowego ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników
Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o.
Znak: ZP/02/2016
Pieczęć Wykonawcy
...............................................
Miejsce i data
...............................................
FORMULARZ OFERTY
Znak sprawy ZP/02/2016
Usługa: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne dla pracowników Portu Lotniczego Łódź im. Władysława
Reymonta Sp. z o.o.
JA/MY NIŻEJ PODPISANY/I
.................................................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
Nazwa i siedziba Wykonawcy1:
.................................................................................................................................................................................
(proszę podać nazwę zgodną z wpisem do KRS lub do ewidencji działalności gospodarczej)
Nr wpisu do właściwego rejestru: ……………………………………………………………………………………….
NIP: .................................................................................... REGON: ................................................................
Tel. ..................................................................................... Fax. .......................................................................
http// ................................................................................... e – mail: ...............................................................
Osoba upoważniona do składania ofert :
Imię i nazwisko
Adres
Numer telefonu
Numer faksu
Adres e-mail
Podstawa umocowania do reprezentowania
Wykonawcy (np. pełnomocnictwo,
zaświadczenie z ewidencji działalności
gospodarczej, KRS)
Osoba upoważniona do składania ofert w trakcie aukcji elektronicznej:
Imię i nazwisko
Adres
Numer telefonu
Numer faksu
Adres e-mail
Podstawa umocowania do reprezentowania
wykonawcy (np. pełnomocnictwo,
zaświadczenie z ewidencji działalności
gospodarczej, KRS)
Zobowiązania Wykonawcy:
1. Oferujemy wykonanie zamówienia stanowiącego przedmiot zamówienia zgodnie z wymaganiami
specyfikacji istotnych warunków zamówienia, za jednostkową składkę miesięczną za jeden pakiet
ubezpieczenia:
a) Pakiet Medycyny Pracy: ……………. zł brutto (słownie złotych: …………………………………).
b) Pakiet Indywidualny:
……………. zł brutto (słownie złotych: …………………………………).
c) Pakiet Partnerski:
……………. zł brutto (słownie złotych: …………………………………).
d) Pakiet Rodzinny:
……………. zł brutto (słownie złotych: …………………………………).
1
W przypadku składania oferty przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy i dokładne
adresy wszystkich Wykonawców np. wspólników spółki cywilnej lub członków konsorcjum.
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 1 z 19
2.
3.
4.
5.
6.
Zgodnie z Ustawą z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług, usługi ubezpieczeniowe
są zwolnione z podatku VAT, a podane w ofercie ceny są cenami brutto (Dz. U. 2004 nr 54, poz. 535,
Załącznik nr 4., symbol PKWIU 67.20.10-00.20,-00.30).
Zamawiający określił maksymalne wysokości składek miesięcznych dla każdego pakietu ubezpieczenia.
Zamawiający wymaga podania w Formularzu Oferty wysokości oferowanej składki dla każdego pakietu
ubezpieczenia. W przypadku, kiedy Wykonawca zadeklaruje składkę na poziomie wyższym niż określony
przez Zamawiającego, jako maksymalna wysokość składki lub gdy Wykonawca nie wskaże wysokości składki
(pozostawi puste pole) spowoduje to odrzucenie oferty jako niezgodnej z treścią SIWZ.
Oświadczamy, że zaoferowana wysokość jednostkowej składki miesięcznej obowiązuje przez cały okres
realizacji zamówienia, uwzględnia wszystkie koszty niezbędne do zrealizowania zamówienia z należytą
starannością i zgodnie z wymaganiami Zamawiającego oraz oświadczamy, że zamówienie zrealizujemy
w terminie wskazanym w SIWZ.
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z ogłoszeniem o zamówieniu i Specyfikacją Istotnych Warunków
Zamówienia (wraz z załącznikami, modyfikacjami i wyjaśnieniami Zamawiającego dotyczącymi zapytań
uczestników postępowania w sprawie SIWZ – jeśli wystąpiły) i uznajemy się związanymi określonymi w niej
zasadami postępowania oraz zdobyliśmy informacje niezbędne do przygotowania oferty.
Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą przez czas wskazany w SIWZ i na warunkach
określonych w SIWZ (wraz z załącznikami).
Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z istotnymi warunkami umowy – wzorem umowy (Załącznik nr 7 do
SIWZ) i w przypadku wyboru przedłożonej przez nas oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnie
z załączonymi do SIWZ istotnymi postanowieniami umowy, a także zobowiązujemy się do wniesienia
zabezpieczenia należytego wykonania umowy na warunkach określonych w SIWZ.
Powyżej podana cena dotyczy realizacji umowy ubezpieczenia zgodnie z wymaganym przez Zamawiającego
zakresem świadczeń i wysokościami refundacji kosztów świadczeń podanymi w kolumnie C poniższej tabeli:
Lp.
Świadczenia wymagane przez Zamawiającego realizowane przez
osobę ubezpieczoną w placówkach wskazanych przez
Wykonawcę
A.
Wymagane przez Zamawiającego
wysokości refundacji kosztów
świadczeń realizowanych przez
osobę ubezpieczoną w placówkach
innych niż wskazane przez
Wykonawcę (zł)
B.
C.
1.
Infolinia medyczna
Nie dotyczy
2.
Świadczenia z zakresu Medycyny Pracy
Nie dotyczy
3.
Konsultacje lekarzy specjalistów
Nie dotyczy
3.
1.
choroby wewnętrzne (internista i / lub lekarz medycyny
rodzinnej)
50,00 zł
3.
2.
ginekologia i położnictwo
65,00 zł
3.
3.
chirurgia ogólna
65,00 zł
3.
4.
Laryngologia
65,00 zł
3.
5.
Okulistyka
65,00 zł
3.
6.
dermatologia
65,00 zł
3.
7.
Alergologia
65,00 zł
3.
8.
Ortopedia
65,00 zł
3.
9.
kardiologia
65,00 zł
3.
10.
neurologia
65,00 zł
3.
11.
urologia
65,00 zł
3.
12.
diabetologia
65,00 zł
3.
13.
endokrynologia
65,00 zł
3.
14.
hepatologia
65,00 zł
3.
15.
gastroenterologia
65,00 zł
3.
16.
nefrologia
65,00 zł
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 2 z 19
3.
17.
onkologia
65,00 zł
3.
18.
pulmonologia
65,00 zł
3.
19.
reumatologia
65,00 zł
3.
20.
rehabilitant
65,00 zł
3.
21.
neurochirurg
65,00 zł
3.
22.
chirurg klatki piersiowej
65,00 zł
3.
23.
chirurg naczyniowy
65,00 zł
3.
24.
chirurg onkolog
65,00 zł
3.
25.
lekarz chorób zakaźnych
65,00 zł
3.
26.
hematolog
65,00 zł
3.
27.
proktolog
65,00 zł
3.
28.
pediatria
65,00 zł
3.
29.
alergologia dziecięca
65,00 zł
3.
30.
chirurgia dziecięca
65,00 zł
3.
31.
ortopedia dziecięca
65,00 zł
3.
32.
neurologia dziecięca
65,00 zł
4.
Konsultacje psychologa, psychiatry, seksuologa, androloga
65,00 zł
5.
Konsultacje profesorskie
90,00 zł
6.
Zabiegi ambulatoryjne
Nie dotyczy
6.
1.
Zabiegi ambulatoryjne chirurgiczne:
Nie dotyczy
6.
2.
założenie i zmianę prostego opatrunku – nie
wymagającego opracowania chirurgicznego,
20,00 zł
6.
3.
nacięcie i drenaż ropnia, krwiaka, założenie sączka w
przypadkach wymagających niezwłocznej pomocy
20,00 zł
6.
4.
założenie szwów w nagłych przypadkach wymagających
niezwłocznej pomocy
20,00 zł
6.
5.
usunięcie szwów po zabiegach wykonywanych w
placówkach udostępnionych przez Ubezpieczyciela,
dodatkowo usunięcie szwów po zabiegach wykonywanych
poza placówkami udostępnionymi przez Ubezpieczyciela kwalifikacja przypadku po ocenie lekarza,
20,00 zł
6.
6.
Zabiegi ambulatoryjne laryngologiczne:
6.
7.
założenie i usunięcie przedniej tamponady nosa,
20,00 zł
6.
8.
koagulacja naczyń przegrody nosa,
20,00 zł
6.
9.
przedmuchiwanie (kateteryzacja) trąbki słuchowej,
20,00 zł
6.
10.
usunięcie ciała obcego z nosa, ucha,
20,00 zł
6.
11.
założenie/zmiana innego opatrunku laryngologicznego
20,00 zł
6.
12.
założenie/zmiana/usunięcie sączka
20,00 zł
6.
13.
płukanie ucha/nosa
20,00 zł
6.
14.
laryngoskopia pośrednia
20,00 zł
6.
15.
pobranie wymazu/posiewu
20,00 zł
6.
16.
usunięcie szwów po zabiegach laryngologicznych
wykonywanych w placówkach udostępnionych przez
Ubezpieczyciela
20,00 zł
6.
17.
usunięcie szwów po zabiegach laryngologicznych
wykonywanych poza placówkami udostępnionymi przez
Ubezpieczyciela - kwalifikacja przypadku po ocenie lekarza
20,00 zł
6.
18.
donosowe podanie leku obkurczającego śluzówki nosa
6.
19.
Zabiegi ambulatoryjne okulistyczne:
6.
20.
badanie dna oka,
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Nie dotyczy
20,00 zł
Nie dotyczy
20,00 zł
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 3 z 19
6.
21.
pomiar ciśnienia śródgałkowego,
20,00 zł
6.
22.
usunięcie ciała obcego z oka,
20,00 zł
6.
23.
badanie ostrości widzenia,
20,00 zł
6.
24.
iniekcja podspojówkowa,
20,00 zł
6.
25.
badanie autorefraktometrem,
20,00 zł
6.
26.
podanie leku do worka spojówkowego,
20,00 zł
6.
27.
płukanie worka spojówkowego,
20,00 zł
6.
28.
gonioskopia,
20,00 zł
6.
29.
pobranie wymazu/posiewu,
20,00 zł
6.
30.
dobór okularów/ soczewek kontaktowych,
20,00 zł
6.
31.
Zabiegi ambulatoryjne dermatologiczne:
Nie dotyczy
6.
32.
dermatoskopia,
15,00 zł
6.
33.
pobranie wymazu/posiewu,
15,00 zł
6.
34.
Zabiegi ambulatoryjne ginekologiczne:
6.
35.
pobranie cytologii,
6.
36.
Zabiegi ambulatoryjne ortopedyczne:
6.
37.
iniekcje dostawowe i okołostawowe,
35,00 zł
6.
38.
założenie/zmiana/usunięcie opatrunku gipsowego,
65,00 zł
6.
39.
repozycja złamania (jeżeli standard przychodni na to
pozwala),
65,00 zł
6.
40.
założenie opaski elastycznej,
20,00 zł
6.
41.
założenie/dopasowanie kortezy lub stabilizatora,
20,00 zł
6.
42.
założenie szyny Kramera (transportowej),
20,00 zł
6.
43.
założenie szyny / temblaka
20,00 zł
6.
44.
założenie / zmiana opatrunku,
20,00 zł
6.
45.
punkcja stawu – pobranie materiału do badań,
35,00 zł
6.
46.
Zabiegi ambulatoryjne pielęgniarskie:
6.
47.
podanie leku doustnego,
15,00 zł
6.
48.
iniekcja podskórna, domięśniowa, dożylna, dostawowa,
15,00 zł
6.
4-9.
podłączenie wlewu kroplowego,
15,00 zł
6.
50.
pobranie wymazu/posiewu,
20,00 zł
6.
51.
założenie/zmiana opatrunku nie wymagającego
zaopatrzenia chirurgicznego,
20,00 zł
6.
52.
Pozostałe zabiegi ambulatoryjne:
6.
53.
podanie kontrastu,
100,00 zł
6.
54.
odczulanie (lek pacjenta),
40,00 zł
6.
55.
pobranie wymazu/posiewu,
15,00 zł
6.
56.
znieczulenie miejscowe,
15,00 zł
6.
57.
usunięcie kleszcza,
20,00 zł
6.
58.
pomiar ciśnienia tętniczego,
15,00 zł
6.
59.
pomiar wzrostu i wagi ciała,
15,00 zł
6.
60.
pobranie krwi,
15,00 zł
7.
Badania diagnostyczne
Nie dotyczy
7.
1.
Badania hematologiczne i koagulologiczne:
Nie dotyczy
7.
2.
eozynofilia bezwzględna,
10,00 zł
7.
3.
leukocyty,
10,00 zł
7.
4.
OB,
10,00 zł
7.
5.
morfologia krwi obwodowej z rozmazem,
10,00 zł
7.
6.
płytki krwii,
10,00 zł
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Nie dotyczy
15,00 zł
Nie dotyczy
Nie dotyczy
Nie dotyczy
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 4 z 19
7.
7.
retikulocyty,
10,00 zł
7.
8.
czas protrombinowy,
10,00 zł
7.
9.
czas trombinowy (TT),
10,00 zł
7.
10.
czas tromboplastynowy (INR),
10,00 zł
7.
11.
D-Dimery,
10,00 zł
7.
12.
APTT,
10,00 zł
7.
13.
Fibrynogen,
10,00 zł
7.
14.
Badania biochemiczne i hormonalne oraz markery
nowotworowe:
7.
15.
białko c-reaktywne,
7,00 zł
7.
16.
ALAT-aminotransferaza alaninowa,
10,00 zł
7.
17.
ASPAT-aminotransferaza asparaginianowa,
10,00 zł
7.
18.
amylaza,
7,00 zł
7.
19.
albuminy,
7,00 zł
7.
20.
białko całkowite,
7,00 zł
7.
21.
bilirubina całkowita,
7,00 zł
7.
22.
bilirubina bezpośrednia,
7,00 zł
7.
23.
chlorki,
7,00 zł
7.
24.
cholesterol całkowity,
7,00 zł
7.
25.
cholesterol HDL,
7,00 zł
7.
26.
cholesterol LDL,
7,00 zł
7.
27.
kinaza kreatynowa (CPK),
7,00 zł
7.
28.
dehydrogenaza mleczanowa,
10,00 zł
7.
29.
fosfataza zasadowa,
10,00 zł
7.
30.
fosfataza kwaśna,
10,00 zł
7.
31.
fosforany,
10,00 zł
7.
32.
GGTP – gamma – glutamylotranspeptydaza,
10,00 zł
7.
33.
glukoza,
10,00 zł
7.
34.
glukoza – krzywa,
10,00 zł
7.
35.
kreatynina,
7,00 zł
7.
36.
kwas moczowy,
7,00 zł
7.
37.
lipidogram,
21,00 zł
7.
38.
magnez,
7,00 zł
7.
39.
mocznik,
7,00 zł
7.
40.
potas,
7,00 zł
7.
41.
proteinogram,
45,00 zł
7.
42.
sód,
7,00 zł
7.
43.
trójglicerydy,
7,00 zł
7.
44.
wapń,
7,00 zł
7.
45.
żelazo,
7,00 zł
7.
46.
IGE całkowite,
20,00 zł
7.
47.
IGA całkowite,
20,00 zł
7.
48.
IGG całkowite,
20,00 zł
7.
49.
IGM całkowite,
20,00 zł
7.
50.
kwas foliowy,
20,00 zł
7.
51.
witamina B12,
10,00 zł
7.
52.
TIBC – całkowita zdolność wiązania żelaza,
10,00 zł
7.
53.
żelazo-krzywa wchłaniania,
7,00 zł
7.
54.
ferrytyna,
10,00 zł
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Nie dotyczy
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 5 z 19
7.
55.
ceruloplazmina,
10,00 zł
7.
56.
transferyna,
10,00 zł
7.
57.
troponina,
10,00 zł
7.
58.
tyreoglobulina,
10,00 zł
7.
59.
apolipoproteina A1,
20,00 zł
7.
60.
lipaza,
10,00 zł
7.
61.
miedź,
10,00 zł
7.
62.
adrenalina (poziom we krwii),
20,00 zł
7.
63.
kortyzol,
20,00 zł
7.
64.
test z metodopramidem,
20,00 zł
7.
65.
prolaktyna,
20,00 zł
7.
66.
TSH,
20,00 zł
7.
67.
estradiol,
20,00 zł
7.
68.
FSH,
20,00 zł
7.
69.
FT3 (wolne T3),
20,00 zł
7.
70.
FT4 (wolne T4),
20,00 zł
7.
71.
beta-HCG,
20,00 zł
7.
72.
LH,
20,00 zł
7.
73.
progesteron,
20,00 zł
7.
74.
testosteron,
20,00 zł
7.
75.
AFP,
30,00 zł
7.
76.
PSA,
30,00 zł
7.
77.
CEA,
30,00 zł
7.
78.
CA-125,
30,00 zł
7.
79.
CA-15.3,
30,00 zł
7.
80.
CA-19.9,
30,00 zł
7.
81.
hemoglobina glikowana,
7.
82.
Badania serologiczne i diagnostyka infekcji:
7.
83.
odczyn VDRL,
10,00 zł
7.
84.
ASO,
10,00 zł
7.
85.
RF,
10,00 zł
7.
86.
Waalera – Rosego,
10,00 zł
7.
87.
CoombsaBTA,
10,00 zł
7.
88.
oznaczenie przeciwciał anty Rh,
10,00 zł
7.
89.
grupa krwi,
25,00 zł
7.
90.
badanie przeglądowe alloprzeciwciał,
20,00 zł
7.
91.
Antygen Hbs (HBs-Ag),
15,00 zł
7.
92.
ATPO,
15,00 zł
7.
93.
ATG,
15,00 zł
7.
94.
cytomegalia przeciwciała w klasie IGG/IGM,
35,00 zł
7.
95.
EBV przeciwciała w klasie IGG/IGM,
35,00 zł
7.
96.
przeciwciała anty-Hbs,
35,00 zł
7.
97.
przeciwciała anty-HCV,
35,00 zł
7.
98.
Helikobakter pyroli,
25,00 zł
7.
99.
przeciwciała HIV1/HIV2,
35,00 zł
7.
100.
mononukleoza,
35,00 zł
7.
101.
różyczka,
30,00 zł
7.
102.
toksoplazmoza przeciwciała w klasie IGG/IGM,
30,00 zł
7.
103.
chlamydia trachomatis IGG/IGM/IGA,
30,00 zł
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
15,00 zł
Nie dotyczy
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 6 z 19
7.
104.
HBc przeciwciała IGM,
7.
105.
Badania moczu:
7.
106.
badanie ogólne + osad,
7,00 zł
7.
107.
kwas wanilinomigdałowy białko,
30,00 zł
7.
108.
fosforany,
7,00 zł
7.
109.
glukoza kreatynina,
7,00 zł
7.
110.
kwas moczowy,
7,00 zł
7.
111.
magnez,
7,00 zł
7.
112.
mocznik,
7,00 zł
7.
113.
sód,
7,00 zł
7.
114.
wapń,
7,00 zł
7.
115.
ALA,
7,00 zł
7.
116.
miedź,
7,00 zł
7.
117.
potas,
7,00 zł
7.
118.
katecholaminy,
7,00 zł
7.
119.
noradrenalina, adrenalina,
7,00 zł
7.
120.
kortyzol,
7,00 zł
7.
121.
metoksykatecholaminy,
7,00 zł
7.
122.
ołów w dobowej zbiórce moczu,
7,00 zł
7.
123.
amylaza
7,00 zł
7.
124.
Badania bakteriologiczne:
7.
125.
posiewy i wymazy w kierunku bakterii tlenowych - posiew
moczu,
20,00 zł
7.
126.
posiew kału ogólny,
20,00 zł
7.
127.
wymaz z gardła, w zależności od wskazań dodatkowo
antybiogram,
20,00 zł
7.
128.
posiew i wymaz w kierunku bakterii tlenowych i
beztlenowych,
20,00 zł
7.
129.
wymaz z ucha, oka, nosa, odbytu, pochwy, rany, zmian
skórnych, w zależności od wskazań dodatkowo
antybiogram,
20,00 zł
7.
130.
posiew kału w kierunku pałeczek Salmonella i Shigella,
w zależności od wskazań dodatkowo antybiogram,
20,00 zł
7.
131.
czystość pochwy,
20,00 zł
7.
132.
posiew nasienia,
20,00 zł
7.
133.
posiew plwociny,
20,00 zł
7.
134.
wymaz z szyjki macicy,
20,00 zł
7.
135.
Badania kału:
7.
136.
badanie ogólne,
20,00 zł
7.
137.
badanie ogólne w kierunku pasożytów,
20,00 zł
7.
138.
badanie na krew utajoną,
12,00 zł
7.
139.
badanie na Lamblie,
20,00 zł
7.
140.
badanie na Rota Wirus/adenowirusy,
7.
141.
Badania cytologiczne:
7.
142.
cytologia ginekologiczna,
35,00 zł
7.
143.
cytologia złuszczeniowa z nosa,
20,00 zł
7.
144.
Badania mykologiczne z posiewem, mykogram,
20,00 zł
7.
145.
Badania toksykologiczne:
7.
146.
digoksyna,
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
20,00 zł
Nie dotyczy
Nie dotyczy
Nie dotyczy
20,00 zł
Nie dotyczy
Nie dotyczy
10,00 zł
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 7 z 19
7.
147.
ołów,
7.
148.
Inne badania diagnostyczne:
7.
149.
spirometria,
30,00 zł
7.
150.
audiometria tonalna,
30,00 zł
7.
151.
densytometria przesiewowa (screeningowa),
55,00 zł
7.
152.
mammografia,
75,00 zł
7.
153.
badanie uroflowmetryczne,
20,00 zł
7.
154.
biopsje cienkoigłowe - guzka, prostaty, piersi, tarczycy,
węzłów chłonnych wraz z oceną histopatologiczną,
75,00 zł
8.
Diagnostyka obrazowa
Nie dotyczy
8.
1.
Badania elektrokardiograficzne:
Nie dotyczy
8.
2.
EKG spoczynkowe,
20,00 zł
8.
3.
EKG wysiłkowe,
45,00 zł
8.
4.
24 godzinne badanie EKG (Holter EKG),
50,00 zł
8.
5.
Holter EKG ciśnieniowy,
40,00 zł
8.
6.
Holter EKG „event”,
40,00 zł
8.
7.
EEG
50,00 zł
8.
8.
Badania rentgenowskie:
8.
9.
RTG czaszki,
40,00 zł
8.
10.
RTG jamy brzusznej,
40,00 zł
8.
11.
RTG klatki piersiowej – również z barytem,
40,00 zł
8.
12.
RTG kości krzyżowej i krzyżowo-ogonowej,
40,00 zł
8.
13.
RTG kości (nosa, podudzia, udowej, ramienia,
przedramienia, skroniowych),
40,00 zł
8.
14.
RTG kręgosłupa (lędźwiowego, krzyżowo-biodrowego,
piersiowego, szyjnego),
40,00 zł
8.
15.
RTG w kierunku skoliozy,
40,00 zł
8.
16.
RTG łopatki,
40,00 zł
8.
17.
RTG miednicy,
40,00 zł
8.
18.
RTG mostka,
40,00 zł
8.
19.
RTG żuchwy,
40,00 zł
8.
20.
RTG zatok,
40,00 zł
8.
21.
RTG żeber,
40,00 zł
8.
22.
RTG stawów,
40,00 zł
8.
23.
RTG kończyn,
40,00 zł
8.
24.
urografia,
40,00 zł
8.
25.
RTG nosogardła (trzeci migdał),
40,00 zł
8.
26.
RTG barku,
8.
27.
Badania ultrasonograficzne:
8.
28.
USG jamy brzusznej,
50,00 zł
8.
29.
USG miednicy mniejszej,
50,00 zł
8.
30.
USG układu moczowego (w tym nerek i pęcherza
moczowego),
50,00 zł
8.
31.
USG ginekologiczne przez powłoki brzusznej,
50,00 zł
8.
32.
USG ginekologiczne (ocena ciąży),
50,00 zł
8.
33.
USG piersi,
50,00 zł
8.
34.
USG tarczycy,
50,00 zł
8.
35.
USG gruczołu krokowego przez powłoki brzuszne,
50,00 zł
8.
36.
USG transwaginalne,
50,00 zł
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
10,00 zł
Nie dotyczy
Nie dotyczy
40,00 zł
Nie dotyczy
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 8 z 19
8.
37.
USG ciąży przez powłoki brzuszne,
50,00 zł
8.
38.
USG scriningowe ginekologiczne,
50,00 zł
8.
39.
USG jąder,
50,00 zł
8.
40.
USG ślinianek,
50,00 zł
8.
41.
ECHO serca,
70,00 zł
8.
42.
USG gruczołu krokowego transrektalne,
50,00 zł
8.
43.
Doppler USG tętnic szyi,
70,00 zł
8.
44.
Doppler USG żył szyi,
70,00 zł
8.
45.
Doppler USG tętnic kończyny,
70,00 zł
8.
46.
Doppler USG żył kończyny,
70,00 zł
8.
47.
USG Doppler jamy brzusznej/ układu wrotnego,
70,00 zł
8.
48.
USG Doppler tętnic nerkowych,
70,00 zł
8.
49.
USG Doppler tętnic wewnątrzczaszkowych,
70,00 zł
8.
50.
USG stawu biodrowego,
50,00 zł
8.
51.
USG stawu kolanowego,
50,00 zł
8.
52.
USG stawu łokciowego,
50,00 zł
8.
53.
USG stawu skokowego,
50,00 zł
8.
54.
USG staw barkowy,
50,00 zł
8.
55.
USG monitorowanie biopsji,
100,00 zł
8.
56.
USG tkanek miękkich,
50,00 zł
8.
57.
USG węzłów chłonnych,
50,00 zł
8.
58.
USG krtani,
50,00 zł
8.
59.
USG nadgarstka,
50,00 zł
8.
60.
USG drobne stawy i więzadła,
50,00 zł
8.
61.
USG palca,
50,00 zł
8.
62.
USG ścięgna Achillesa,
50,00 zł
8.
63.
Badania endoskopowe:
8.
64.
anoskopia,
50,00 zł
8.
65.
gastroskopia,
90,00 zł
8.
66.
rektoskopia,
90,00 zł
8.
67.
sigmoidoskopia,
90,00 zł
8.
68.
kolonoskopia - pobranie wycinków z oceną
histopatologiczną w przypadku wskazań medycznych,
150,00 zł
8.
69.
Badania okulistyczne:
8.
70.
pole widzenia,
20,00 zł
8.
71.
dno oka,
20,00 zł
8.
72.
adaptacja do ciemności,
20,00 zł
8.
73.
badanie ciśnienia śródgałkowego,
20,00 zł
8.
74.
badanie widzenia przestrzennego,
8.
75.
Rezonans magnetyczny:
8.
76.
jamy brzusznej,
300,00 zł
8.
77.
miednicy małej,
300,00 zł
8.
78.
śródpiersia,
300,00 zł
8.
79.
kręgosłupa: lędźwiowego, piersiowego, szyjnego, głowy +
angio (z wyłączeniem spektroskopii),
300,00 zł
8.
8.
80.
81.
oczodołów,
zatok,
300,00 zł
300,00 zł
8.
82.
przysadki,
300,00 zł
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Nie dotyczy
Nie dotyczy
20,00 zł
Nie dotyczy
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 9 z 19
8.
83.
stawów: barkowego, łokciowego, kolanowego,
nadgarstka, skokowego, biodrowych, krzyżowobiodrowych, stopy (z wyłączeniem badań dynamicznych),
300,00 zł
8.
84.
kończyny dolnej (udo, podudzie),
300,00 zł
8.
85.
kończyny górnej (ramię, przedramię),
300,00 zł
8.
86.
Tomografia komputerowa:
8.
87.
głowy (z wyłączeniem dental CT),
180,00 zł
8.
88.
zatok,
180,00 zł
8.
89.
oczodołów,
180,00 zł
8.
90.
kości skroniowych,
180,00 zł
8.
91.
szyi,
180,00 zł
8.
92.
93.
8.
94.
krtani,
klatki piersiowej (z wyłączeniem naczyń wieńcowych i
serca),
klatki piersiowej HRCT,
180,00 zł
8.
8.
95.
jamy brzusznej (z wyłączeniem kolonoskopii wirtualnej),
180,00 zł
8.
96.
miednicy małej,
180,00 zł
8.
97.
kręgosłupa: szyjnego, piersiowego, lędźwiowego,
180,00 zł
8.
98.
stawów: biodrowych, kolanowego, skokowego,
nadgarstka, barkowego, łokciowego,
180,00 zł
8.
99.
stopy,
180,00 zł
8.
100.
CT tkanek miękkich (udo, podudzie, ramie, przedramię),
9.
Prowadzenie ciąży fizjologicznej
Nie dotyczy
10.
Świadczenia rehabilitacyjne
Nie dotyczy
10.
1.
kinezyterapia,
10,00 zł
10.
2.
elektroterapia,
10,00 zł
10.
3.
fizykoterapia,
10,00 zł
10.
4.
magnetoterapia,
10,00 zł
10.
5.
elektrostymulacja,
10,00 zł
10.
6.
fonoforeza,
10,00 zł
10.
7.
galwanizacja,
10,00 zł
10.
8.
jonoforeza,
10,00 zł
10.
9.
prądy diadynamiczne,
10,00 zł
10.
10.
prądy wielkiej częstotliwości (Curapuls),
10,00 zł
10.
11.
prądy niskiej i średniej częstotliwości (interferencyjne),
10,00 zł
10.
12.
prądy Tensa,
10,00 zł
10.
13.
prądy Traeberta,
10,00 zł
10.
14.
krioterapia miejscowa,
10,00 zł
10.
15.
terapia laserowa,
10,00 zł
10.
16.
terapia manualna,
10,00 zł
10.
17.
terapia ultradźwiękami
10,00 zł
10.
18.
hydroterapia,
11.
Szczepienia
11.
1.
p / grypie
30,00 zł
11.
2.
p / wirusowemu zapaleniu wątroby typu A,
40,00 zł
12.
Testy alergiczne płatkowe / skórne / przezskórne
80,00 zł
13.
Rabat co najmniej 10% na pozostałe usługi świadczone w
oferowanych przez Ubezpieczyciela placówkach
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Nie dotyczy
180,00 zł
180,00 zł
180,00 zł
10,00 zł
Nie dotyczy
Nie dotyczy
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 10 z 19
Dopuszczona przez
Zamawiającego
maksymalna wysokość
jednostkowej składki
miesięcznej (zł)
Pakiet Medycyny Pracy:
35,00 zł brutto
Wysokość jednostkowej składki miesięcznej, oferta Wykonawcy (zł)
14.0.
…………………… zł brutto
finansowana przez Zamawiającego
14.1.
14.1.a.
Wyodrębniona z oferowanej składki
miesięcznej,
wysokość
składki
miesięcznej z tytułu świadczeń
z zakresu Medycyny Pracy:
…………………… zł brutto
Pakiet Indywidualny:
85,00 zł brutto
finansowana przez Zamawiającego
……………………. zł
14.1.b.
Wyodrębniona z oferowanej składki
miesięcznej,
wysokość
składki
miesięcznej z tytułu dodatkowych
świadczeń zdrowotnych:
……………………. zł
14.2.
14.2.a.
Wyodrębniona z oferowanej składki
miesięcznej,
wysokość
składki
miesięcznej z tytułu świadczeń
z zakresu Medycyny Pracy:
14. Składka
miesięczna za
dany pakiet
ubezpieczenia
……………………. zł
finansowana przez Zamawiającego
…………………… zł brutto
Pakiet Partnerski:
148,00 zł brutto
14.2.b.
Wyodrębniona z oferowanej składki
miesięcznej,
wysokość
składki
miesięcznej z tytułu dodatkowych
świadczeń
zdrowotnych
dla
pracownika:
……………………. zł
finansowana przez Zamawiającego
14.2.c.
Wyodrębniona z oferowanej składki
miesięcznej,
wysokość
składki
miesięcznej z tytułu dodatkowych
świadczeń zdrowotnych dla członka
rodziny pracownika:
……………………. zł
finansowana przez
Zamawiającego
14.3.
Pakiet Rodzinny:
198,40 zł brutto
pracowników
14.3.a.
Wyodrębniona z oferowanej składki
miesięcznej,
wysokość
składki
miesięcznej z tytułu świadczeń
z zakresu Medycyny Pracy:
……………………. zł
finansowana przez Zamawiającego
14.3.b.
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 11 z 19
………………….…… zł brutto
Wyodrębniona z oferowanej składki
miesięcznej,
wysokość
składki
miesięcznej z tytułu dodatkowych
świadczeń
zdrowotnych
dla
pracownika:
……………………. zł
finansowana przez Zamawiającego
14.3.c.
Wyodrębniona z oferowanej składki
miesięcznej,
wysokość
składki
miesięcznej z tytułu dodatkowych
świadczeń
zdrowotnych
dla
członków rodziny pracownika:
……………………. zł
finansowana przez
Zamawiającego
pracowników
UWAGA!
1. Kwota wskazana w pkt 1 lit. a) Formularza Oferty jest kwotą, którą Wykonawca podaje w
pkt 14.0., 14.1.a., 14.2.a. i 14.3.a. tabeli z pkt 6 Formularza Oferty. W przypadku podania
innych kwot, Zamawiający dokona poprawienia oferty w zakresie pkt 14.0., 14.1.a., 14.2.a. i
14.3.a. do wysokości wskazanej w pkt 1 lit. a) Formularza Oferty.
2. Kwota wskazana w pkt. 14.1.b. tabeli z pkt 6 Formularza Oferty jest kwotą, którą
Wykonawca podaje w pkt. 14.2.b. i 14.3.b. tabeli z pkt 6 Formularza Oferty. W przypadku
podania innych kwot, Zamawiający dokona poprawienia oferty w zakresie pkt. 14.2.b. i
14.3.b. do wysokości wskazanej w pkt. 14.1.b. tabeli z pkt 6 Formularza Oferty.
7. Oświadczamy, że maksymalna wartość zamówienia (wyliczenie wartości przedmiotu zamówienia
zgodnie z wymaganiami specyfikacji istotnych warunków zamówienia, z uwzględnieniem
zaoferowanych jednostkowych składek miesięcznych) wynosi – zgodnie z wartościami
zaoferowanymi przez Wykonawcę w pkt. 14 tabeli z pkt 6 Formularza Oferty:
Pakiet ubezpieczenia
A
Pakiet
Medycyny
Pracy
Wysokość
jednostkowej
składki
miesięcznej, oferta
Wykonawcy, z
wyszczególnieniem
części
finansowanej przez
Zamawiającego ze
środków własnych
oraz przez
pracowników
Zamawiającego
Przewidywana
przez
Zamawiającego
liczba pakietów
B
C
Wartość łącznej
składki za dany
pakiet
ubezpieczenia w
miesiącu
(kolumna B x
kolumna C)
D
Pkt. 14.0.
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
…………… zł brutto
5
…………… zł brutto
Pkt. 14.1.a.
Pakiet
Indywidualny
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
…………… zł brutto
191
Pkt. 14.1.b.
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
…………… zł brutto
…………… zł brutto
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
…………… zł brutto
Łączna wartość
składek za
wszystkie pakiety
ubezpieczenia w
miesiącu
(suma składek za
wszystkie pakiety
ubezpieczenia z
kolumny D)
Łączna wartość
składek za
wszystkie pakiety
ubezpieczenia w
okresie 22 miesięcy
(kolumna E x 22)
E
F
…………………… zł
brutto
…………….……… zł
brutto,
w tym:
w tym:
…………………… zł
…………………… zł
brutto finansowane brutto finansowane
przez
przez
Zamawiającego ze Zamawiającego ze
środków własnych środków własnych
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 12 z 19
Pkt. 14.2.a.
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
Pakiet
Partnerski
…………… zł brutto
…………… zł brutto
Pkt. 14.2.b.
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
…………… zł brutto
35
…………… zł brutto
(pkt. 14.0, 14.1.a.,
14.1.b, 14.2.a,
14.2.b, 14.3.a.,
14.3.b. z tabeli z
pkt 6 Formularza
Oferty)
Pkt. 14.2.c.
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
…………… zł brutto
…………… zł brutto
…………… zł brutto
…………… zł brutto
Pkt. 14.3.a.
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
Pakiet
Rodzinny
Pkt. 14.3.b.
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
Pkt. 14.3.c.
tabeli z pkt 6
Formularza
Oferty
…………… zł brutto
81
…………… zł brutto
…………… zł brutto
…………… zł brutto
Zamawiający zastrzega, a Wykonawca przyjmuje do wiadomości poniższe zastrzeżenie, że
płatnikiem składek z tytułu każdego Pakietu jest Zamawiający, ale składki z tytułu Pakietu
Partnerskiego i Pakietu Rodzinnego, w części dotyczącej członków rodzin (pkt 14.2.c. i 14.3.c.
tabeli z pkt 6 Formularza Oferty), opłacane będą ze środków finansowanych przez pracowników
Zamawiającego.
8. Składam(y) niniejszą ofertę [we własnym imieniu] / [jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o
udzielenie zamówienia] 2:
9. Na podstawie pkt. VII.5. Regulaminu, [żadne z informacji zawartych w ofercie nie stanowią
tajemnicy przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji]
[wskazane poniżej informacje zawarte w ofercie stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w
rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i w związku z niniejszym nie mogą być
one udostępniane, w szczególności innym uczestnikom postępowania]3:
l.p.
Oznaczenie rodzaju (nazwy)
informacji
Numer strony w ofercie
Od
Uzasadnienie4
Do
1.
2.
3.
10. Działając jako towarzystwo ubezpieczeń wzajemnych posiadamy w statucie zapis, z którego
wynika, że towarzystwo będzie ubezpieczało także osoby nie będące członkami towarzystwa.
Zamawiający będzie traktowany jako osoba nie będąca członkiem towarzystwa, a co za tym idzie
nie będzie zobowiązany do udziału w pokrywaniu strat towarzystwa przez wnoszenie dodatkowej
składki ubezpieczeniowej zgodnie z art. 111 ust. 2 Ustawy o działalności ubezpieczeniowej i
reasekuracyjnej z dnia 11 września 2015 r. (Dz.U. 2015 poz. 1844 z późn. zm.). (Dotyczy
Wykonawców działających w formie towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych).
2
Wykonawca usuwa/skreśla niepotrzebne.
Wykonawca usuwa/skreśla niepotrzebne.
4 Wykonawca zobowiązany jest do wykazania, że zastrzeżone informację stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa
3
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 13 z 19
11. Ogólne warunki ubezpieczenia, które mają zastosowanie do grupowego ubezpieczenia
zdrowotnego wraz z załącznikami (tytuł i data wydania dokumentu):
………………………………………………………………............................................................................................
................
Postanowienia zawarte w Umowie generalnej ubezpieczenia mają pierwszeństwo przed
postanowieniami Ogólnych Warunków Ubezpieczenia.
12. Techniczną
obsługę
ubezpieczeń
wykonywać
będzie
jednostka
w ……………………………..……………..…………………………….. przy ul. ………………………….., tel. ……………….,
fax. ……………… / Wskażemy w ciągu 30 dni od dnia podpisania umowy jednostkę w …………………..,
która będzie wykonywała techniczną obsługę ubezpieczeń i w tym terminie podamy dane
teleadresowe jednostki.
13. W ramach realizacji grupowego ubezpieczenia zdrowotnego dla pracowników Portu Lotniczego
Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o. oferujemy dostępność na terenie Łodzi do
następujących placówek medycznych (min. 3 placówki):
a) ……………………………………
b) ……………………………………
c) ……………………………………
14. Zgodnie z pkt 2.11 SIWZ Oświadczam(y), że:
- zamówienie wykonam/wykonamy samodzielnie*
- część zamówienia zamierzam(y) powierzyć podwykonawcom (określić zakres):
Lp. Nazwa części zamówienia (zakres prac powierzony podwykonawcy) wraz z informacją
o nazwie podwykonawcy
1.
2.
15. Ofertę niniejszą składam(my) na …………… kolejno ponumerowanych stronach.
16. Załącznikami do niniejszej oferty są :
a) Oświadczenie Wykonawcy o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu (Załącznik nr 2a);
b) Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu
(Załącznik nr 2b);
c) Inne wymagane przez SIWZ dokumenty i oświadczenia;
d) …………………………………………………………………
*odpowiednio skreślić albo wypełnić
................................................................................
(podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy)
Data ...................................................................
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 14 z 19
Załącznik nr 2a do SIWZ
Dotyczy: postępowania sektorowego na usługi Grupowego ubezpieczenia zdrowotnego dla
pracowników
Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o.
Znak: ZP/02/2016
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Ja niżej podpisany……………………………………………………………………………
działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy (Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie
zamówienia)
1. Zarejestrowana nazwa i adres Wykonawcy:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Zarejestrowana nazwa i adres Wykonawcy :
(dotyczy tylko wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia)
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
stosownie do treści pkt. IX.1 Regulaminu udzielania zamówień oświadczam(y), że:
1.
spełniam(y) warunki udziału w postępowaniu na Grupowe ubezpieczenie zdrowotne dla
pracowników Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o. (ZP/02/2016);
2. posiadam(y) uprawnienia do wykonywania działalności lub czynności objętych niniejszym
zamówieniem;
3. spełniamy warunek posiadania niezbędnej wiedzy i doświadczenia oraz dysponowania
odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
4. znajduję(emy) się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie niniejszego
zamówienia.
.............................................................
......
(podpis, pieczęć)
Data ...................................................................
Załącznik nr 4 do SIWZ
Dotyczy: postępowania sektorowego na usługi Grupowego ubezpieczenia zdrowotnego dla
pracowników
Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o.
Znak: ZP/02/2016
LISTA PODMIOTÓW NALEŻĄCYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ
Nazwa i adres Wykonawcy: .......................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 15 z 19
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Grupowe
ubezpieczenie zdrowotne dla pracowników Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z
o.o. (ZP/02/2016) oświadczam, że należę do tej samej grupy kapitałowej, zgodnie z poniższą listą:
Lp.
1.
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej (nazwa i adres)
2.
3.
Uwaga! Grupa kapitałowa – według ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i
konsumentów – rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób
bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.
.............................................................
......
(podpis, pieczęć)
Data ...................................................................
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 16 z 19
Załącznik nr 5 do SIWZ
Dotyczy: postępowania sektorowego na usługi Grupowego ubezpieczenia zdrowotnego dla
pracowników
Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o.
Znak: ZP/02/2016
INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO GRUPY KAPITAŁOWEJ
Nazwa i adres Wykonawcy: .................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Grupowe
ubezpieczenie zdrowotne dla pracowników Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z
o.o. (ZP/02/2016), oświadczam, że nie należę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16
lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów.
Uwaga! Grupa kapitałowa – według ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i
konsumentów – rozumie się przez to wszystkich przedsiębiorców, którzy są kontrolowani w sposób
bezpośredni lub pośredni przez jednego przedsiębiorcę, w tym również tego przedsiębiorcę.
.............................................................
......
(podpis, pieczęć)
Data ...................................................................
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 17 z 19
Załącznik nr 6 do SIWZ
Dotyczy: postępowania sektorowego na usługi Grupowego ubezpieczenia zdrowotnego dla
pracowników
Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o.
Znak: ZP/02/2016
WYKAZ WYKONANYCH USŁUG
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na Grupowe ubezpieczenie
zdrowotne dla pracowników Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o.
(ZP/02/2016), na potwierdzenie spełnienia warunków udziału w postępowaniu, przedkładamy wykaz
wykonanych lub wykonywanych usług:
L.p.
Przedmiot
zamówienia
Liczba
ubezpieczonych
Okres realizacji usługi
Początek
(Dzień, miesiąc, rok)
Koniec
(Dzień, miesiąc, rok)
Nazwa
Zamawiającego na
rzecz, którego
została wykonana
usługa
UWAGA!
Należy załączyć dowody określające, czy usługi zostały wykonane/są wykonywane należycie. W przypadku, gdy
dokumenty potwierdzające należyte wykonanie usług np. referencje obejmują kilka umów lub różne rodzaje
usług, w wykazie usług oprócz wskazania danych z dokumentów potwierdzających należyte wykonanie usług
np. z referencji, Wykonawca winien wyszczególnić poszczególne usługi z podaniem ich terminu realizacji,
w tym te, które są wymagane na spełnienie warunków udziału w postępowaniu. W przypadku trwania realizacji
usługi, Wykonawca w kolumnie nr 4 (Okres realizacji usługi – Koniec) wpisuje formułę „usługa trwa”.
Referencje dla usług zakończonych powinny zostać wystawione po dacie końca okresu realizacji
usługi. Referencje dla usług w trakcie realizacji, mogą być wystawione z datą bieżącą – nie wcześniej
niż 3 miesiące od daty ogłoszenia niniejszego postępowania.
.............................................................
......
(podpis, pieczęć)
Data ...................................................................
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 18 z 19
Załącznik nr 2b do SIWZ
Dotyczy: postępowania sektorowego na usługi Grupowego ubezpieczenia zdrowotnego dla
pracowników
Portu Lotniczego Łódź im. Władysława Reymonta Sp. z o.o.
Znak: ZP/02/2016
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA
Iloczyn
Ja niżej podpisany…………………………………………….………………………
działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy
1. Zarejestrowana nazwa Wykonawcy:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Zarejestrowany adres Wykonawcy:
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Stosownie do treści pkt. X Regulaminu oświadczam(y), że nie podlegam(y) wykluczeniu z postępowania
o udzielenie zamówienia na Grupowe ubezpieczenie zdrowotne dla pracowników Portu Lotniczego Łódź
im. Władysława Reymonta Sp. z o.o. (ZP/02/2016) na podstawie przesłanek zawartych w pkt X.4.4.
Regulaminu udzielania zamówień.
.............................................................
......
(podpis, pieczęć)
Data ...................................................................
UWAGA! Oświadczenie o braku podstaw do wykluczenia składa każdy z Wykonawców oddzielnie.
ZP/02/2016: Grupowe ubezpieczenie zdrowotne (…)
Załączniki nr 1, 2a, 2b i 4 – 6
strona 19 z 19