PO-12-00-04-zlecenie-na-badanie-mikrobilogiczne
advertisement
PO-12-00-04 Data wprowadzenia: 2013-12-23 Strona 1 z 2 PO-12-00-04 Data wprowadzenia: 2013-12-23 Strona 1 z 2 PSSE w Krośnie PSSE w Krośnie Zlecenie na badanie mikrobiologiczne nr........................................................................................... Zlecenie na badanie mikrobiologiczne nr........................................................................................... Zlecam wykonanie badań mikrobiologicznych wymazu z kału,wymazu z odbytu, kału, szczepu:* Zlecam wykonanie badań mikrobiologicznych wymazu z kału,wymazu z odbytu, kału, szczepu:* od chorego zgodnie z PB/EP-06 wyd.5, PB/EP-01 wyd. 6, PB/EP-02 wyd. 6 od chorego zgodnie z PB/EP-06 wyd.5, PB/EP-01 wyd. 6, PB/EP-02 wyd. 6 od ozdrowieńca, nosiciela, styczności zgodnie z PB/EP-01 wyd. 6, PB/EP-02 wyd. 6 od ozdrowieńca, nosiciela, styczności zgodnie z PB/EP-01 wyd. 6, PB/EP-02 wyd. 6 od zdrowego do celów sanitarno-epidemiologicznych zgodnie z PB/EP-01 wyd. 6, PB/EP-02 wyd. 6 od zdrowego do celów sanitarno-epidemiologicznych zgodnie z PB/EP-01 wyd. 6, PB/EP-02 wyd. 6 Dane wypełnia Klient: Dane wypełnia Klient: Płatnik............................................................................................................................. ................... Dane zleceniodawcy badania Płatnik................................................................................................................................................ Dane zleceniodawcy badania Próbka pobrana od ............................................................................................................................ Próbka pobrana od ........................................................................................................... ................. Imię, nazwisko, data urodzenia , miejsce zamieszkania / oddział szpitalny Imię, nazwisko, data urodzenia , miejsce zamieszkania / oddział szpitalny .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Płeć: Płeć: K M PESEL: Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ....................................................... ... K M PESEL: Nr dokumentu potwierdzającego tożsamość: ....................................................... ... Wypełnić w przypadku braku nr PESEL Wypełnić w przypadku braku nr PESEL Metoda badania wynika z wytycznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH. Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbek do badania odpowiada Klient / PSSE*. Termin realizacji zlecenia do 7 dni. Koszt zlecenia wg cennika. Poinformowano Klienta o możliwości złożenia reklamacji w terminie do 14 dni od daty otrzymania sprawozdania i o technice pobierania, przechowywania i transportowania próbek do badań. Odstępuję od sporządzenia dodatkowej umowy oraz udziału w badaniach laboratoryjnych. Dodatkowe ustalenia z Klientem................................................................................................................. Metoda badania wynika z wytycznych Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego - PZH. Za prawidłowe pobranie i dostarczenie próbek do badania odpowiada Klient / PSSE*. Termin realizacji zlecenia do 7 dni. Koszt zlecenia wg cennika. Poinformowano Klienta o możliwości złożenia reklamacji w terminie do 14 dni od daty otrzymania sprawozdania i o technice pobierania, przechowywania i transportowania próbek do badań. Odstępuję od sporządzenia dodatkowej umowy oraz udziału w badaniach laboratoryjnych. Dodatkowe ustalenia z Klientem................................................................................................................. Sprawozdanie z badań proszę sporządzić w ......... egzemplarzach. Zgodnie z Art .29.Ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2013r., poz. 947), w przypadku uzyskania dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, laboratorium oprócz Klienta powiadamia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla siedziby laboratorium. Sposób odbioru sprawozdania: osobiście / osoba upoważniona* Forma płatności: gotówka / przelew / bezpłatne* Sprawozdanie z badań proszę sporządzić w ......... egzemplarzach. Zgodnie z Art .29.Ustawy z dnia 5 grudnia 2008r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2013r., poz. 947), w przypadku uzyskania dodatniego wyniku badania w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych, laboratorium oprócz Klienta powiadamia Państwowego Powiatowego Inspektora Sanitarnego właściwego dla siedziby laboratorium. Sposób odbioru sprawozdania: osobiście / osoba upoważniona* Forma płatności: gotówka / przelew / bezpłatne* ............................................................ ............................................................ Data, podpis Klienta Data, podpis Klienta * - właściwe zaznaczyć * - właściwe zaznaczyć PO-12-00-04 Data wprowadzenia: 2013-12-23 Strona 2 z 2 PO-12-00-04 Data wprowadzenia: 2013-12-23 Strona 2 z 2 Data i godzina pobrania materiału do badania podpis osoby pobierającej: Data i godzina pobrania materiału do badania podpis osoby pobierającej: 1) .................................................................................................................. 1) .................................................................................................................. 2)................................................................................................................... 2)................................................................................................................... 3)................................................................................................................... 3)................................................................................................................... Przyjecie próbki do Punktu Przyjęcia Materiału do Badań: Data, godzina przyjęcia materiału do badań: imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę: Przyjecie próbki do Punktu Przyjęcia Materiału do Badań: Data, godzina przyjęcia materiału do badań: imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę: 1) ........................................................... ................................................................. 1) .......................................................... .................................................................. 2) ........................................................... ................................................................ 2) .......................................................... ................................................................... 3) ............................................................ ................................................................ 3) .......................................................... .................................................................. Przyjęcie próbki do Laboratorium Po dokonaniu oceny przydatności do badań laboratoryjnych próbka (i) zostały / nie zostały* przyjęte do Laboratorium PSSE w Krośnie, Pracownia Epidemiologii.................................. ….............................................................................................................................................. Data, godzina, imię i nazwisko osoby przekazującej próbkę Przyjęcie próbki do Laboratorium Po dokonaniu oceny przydatności do badań laboratoryjnych próbka (i) zostały / nie zostały* przyjęte do Laboratorium PSSE w Krośnie, Pracownia Epidemiologii..................................... …................................................................................................................................................ imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę Data, godzina, imię i nazwisko osoby przekazującej próbkę imię i nazwisko osoby przyjmującej próbkę 1) ............................................................................. ......................................... ....................... 1) ........................................................................ ................................................................... 2) ............................................................................. ................................................................. 2) ........................................................................ ............................................... .................... 3) ............................................................................. ........................................ ......................... 3) ........................................................................ ............................................... .................... Kod próbki z rejestru pracowni ..................................... ..................................... .............. ....................... Kod próbki z rejestru pracowni ..................................... ..................................... ..................................... Przegląd zlecenia w Laboratorium: Przegląd zlecenia w Laboratorium: dokonał (data, podpis): 1) ................................................................................................ dokonał (data, podpis): 1) ................................................................................................ 2) ................................................................................................ 2) ................................................................................................ 3) ................................................................................................ 3) ................................................................................................ * - właściwe zaznaczyć * - właściwe zaznaczyć
