Zgłoszenie do bazy danych

ZGŁOSZENIE DO BAZY DANYCH W APLIKACJI OLECO I OKOLICE
Miejscowość………………………
Data:………………………………….
Nazwa…………………………………….
Opis (proszę w kilku zdaniach opisać ofertę firmy lub rodzaj usługi)
Adres……………………………
Telefon…………………………
Adres e-mail………………..
Adres strony internetowej……….
Oświadczenie:
Zgadzam się na przetwarzanie moich danych osobowych przez Urząd Miejski w Olecku i Starostwo
Powiatowe w Olecku w celach dokumentacyjnych i promocyjnych. Wiem, że mam prawo do wglądu i
poprawy moich danych osobowych oraz cofnięcia w każdej chwili niniejszego upoważnienia do
dysponowania moimi danymi. (Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997r.z późn. zm.)
Oświadczam, iż zostałem poinformowany:
- o tym, iż administratorem moich danych osobowych jest:
Urząd Miejski w Olecku z siedzibą: Urząd Miejski w Olecku, Plac Wolności 3, 19-400 Olecko, Polska
Starostwo Powiatowe w Olecku z siedzibą: Starostwo Powiatowe, ul. Kolejowa 32, 19-400 Olecko,
Polska,
- o tym, iż dane osobowe zbierane są w celach związanych
- o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawienia,
- o tym, iż podanie danych jest dobrowolne.
Podpis……………………