Wzór nr E51 ..................................... ................. Dane Emitenta: Firma (nazwa): Adres: Tel.,fax,e-mail: (miejscowość) (data) Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. Wniosek o wycofanie papierów wartościowych z depozytu (składany w przypadku ogłoszenia upadłości) Zgodnie z art. 91 ust. 9 Ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych z dnia 29 lipca 2005 r. („Ustawa“) w związku, z którym z dniem ……………………... r. Spółka …………………………….. S.A. nie podlega obowiązkom wynikającym z Ustawy, wnioskujemy o ustanie uczestnictwa w typie Emitent oraz wycofanie z depozytu wszystkich wyemitowanych przez Spółkę akcji i zamknięcie prowadzonych dla nich kont ewidencyjnych. Prosimy o zarchiwizowanie stanu kont ewidencyjnych prowadzonych dla wyemitowanych przez Spółkę akcji, według stanu na dzień zniesienia ich dematerializacji w Krajowym Depozycie Papierów Wartościowych S.A. Jednocześnie wskazujemy adres, na który powinny zostać przesłane informacje dotyczące danych osobowych osób uprawnionych z tych papierów oraz stanów ich posiadania według stanu na dzień zniesienia dematerializacji: ……………………………………………………………………..……. podpisy i pieczątki osób upoważnionych do reprezentowania Emitenta) Załącznik: Odpis postanowienia o ogłoszeniu upadłościości spółki obejmującej likwidację jej majątku (lub postanowienia o oddaleniu wniosku o ogłoszenie tej upadłości ze względu na to, że majątek spółki nie wystarcza na zaspokojenie kosztów postępowania) wraz z sądowoym stwierdzeniem prawomocności wskazującym datę w jakiej postanowienie to stało się prawomocne.