Wzór nr E34 .................................... ................. Dane Emitenta: Firma (nazwa) adres tel.,fax,e-mail kod Emitenta: ( miejscowość) (data) Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych S.A. List księgowy wymiany papierów wartościowych (składany po zarejestrowaniu w sądzie scalenia akcji przeprowadzanego zgodnie z §§ 188-194 SZD) Kod ISIN: Liczba akcji: Jednostkowa wartość nominalna: Dzień scalenia akcji: Dodatkowe informacje: Zobowiązujemy się do informowania Krajowego Depozytu Papierów Wartościowych SA o ewentualnych zmianach danych zawartych w niniejszym dokumencie. …………………………………………………. (Podpisy osób upoważnionych do reprezentacji Emitenta)