Chirurgia sutka

Chirurgia sutka
Małgorzata Polańska
Choroby sutka
Zapalenie sutka i ropnie, zmiany mastopatyczne

Guzy niezłośliwe:
1. włókniakogruczolak
2. brodawczak
3. tłuszczak

Guzy potencjalnie złośliwe: guz liściasty

Nowotwory złośliwe:
1 . ra k
2. mięsak

Anatomia sutka i pachy





Dojrzały gruczoł sięga od góry II żebra do VI-VII żebra, i od brzegu mostka do fałdu pachowego
środkowego.
Sutek: skóra, tłuszczowa tkanka podskórna i gruczoł.
Gruczoł sutkowy położony jest w obrębie powięzi piersiowej powierzchownej, która tworzy jego
torebkę pod tkanką podskórną.
Ogon Spence’a- jest wydłużeniem kwadrantu górnego zewnętrznego w kierunku pachy. Przebija
on powięż pachową i leży w bezpośrednim sąsiedztwie węzłów chłonnych.
Gruczoł sutkowy: miąższ gruczołowy i zrąb łącznotkankowy.
Anatomia sutka i pachy





Miąższ gruczołowy składa się z 15-20 stożkowatych płatów ułożonych promieniście wokół
otoczki sutkowej.
Każdy płat składa się z 2-40 płacików
Każdy płacik składa się z 10-100 jednostek pęcharzykowo-kanalikowych
Przewody mleczne średnicy około 2mm tworzą pod brodawką zatoki mlecne szerokości ok..
6mm. Na brodawce uchodzi 5-10 duzych wspólnych przewodów mlecznych
Zrąb gruczołu utworzony jest z tkanki łącznej. Stanowią go odgałęzienia pasm powięzi piersiowej,
które oddzielają płaty i płaciki, nadając sutkowi kształt. Z przegród łącznotkankowych
przechodzą do skóry łącznotkankowe wypustki- więzadełka wieszadłowe Coopera.
Ukrwienie sutka
Tętnice:
 Około 60% gruczołu, głównie kwadranty przyśrodkowe i część centralna, zaopatrzone jest przez
gałęzie sutkowe wewnętrzne tętnicy piersiowej wewnętrznej
 Około 30% ( kwadrant górny zewnętrzny) zaopatrywany jest przez gałęzie sutkowe boczne ( od
tętnicy piersiowej bocznej)
Żyły:
 Żylny splot podotoczkowy,



Układ żyły piersiowej wewnętrznej,
Układ żyły pachowej,
Żyły międzyżebrowe.
Drenaż chłonny sutka


97% chłonki spływa do węzłów pachy
3% do węzłów piersiowych wewnętrznych
Układ chłonny pachy








Pierwsza droga spływu chłonki z sutka prowadzi prawie wyłącznie do
węzłów chłonnych pachy
Węzły żyły pachowej
Węzły piersiowe zewnętrzne
Węzły podłopatkowe
Węzły centralne
Węzły podobojczykowe
węzły międzypiersiowe Rottera
Obecność przerzutów raka w węzłach chłonnych pachy prawie
zawsze przemawia za obecnością ogniska pierwotnego w sutku
Najważniejsze węzły chłonne pachy
Badanie Kliniczne:
Badanie profilaktyczne:
 Profilaktyczne badanie sutków 1xna 3lata u kobiet przed 40 rokiem życia.
 1xna rok u kobiet po 40 roku życia
 Kobietę należy nauczyć samobadania 1x w miesiącu pomiędzy 1 a 10 dniem cyklu.
Klasyczne badanie fizykalne pozostaje zasadniczą drogą do rozpoznania raka,
określenia jego zaawansowania i ustalenia postępowania z chorą. Badania obrazowe
są badaniami uzupełniającymi.
Badanie obrazowe w diagnostyce raka utka
Mammografia- ma podstawowe znaczenie w wykrywaniu wczesnego raka sutka.
Badanie usg stanowi uzupełnienie oceny klinicznej i MGR. Obydwu metod nie
powinno się stosować zamiennie.
USG u młodych kobiet,


W diagnostyce zmian łagodnych, rozlanych, ogniskowych (torbiele,
włókniakogruczolaki, brodawczaki i ropień)
Przy weryfikacji i oznaczeniu zmian ogniskowych niebadalnych klinicznie.
Wskazania do wykonania USG sutka









MGR przeciwskazana, niemożliwa technicznie lub brak zgody pacjentki,
MGR nieczytelna ( ,,gęsty sutek”),
Rozbierzność między oceną klinicną i MGR,
Sutek wydzielający,
Mastodynia,
Stan po implantacji protezy,
Biopsja celowana z zastosowaniem tzw. Kotwiczki,
Ocena przebiegu leczenia oraz stanu miejscowego po operacji,
Kontrola po napromienianiu.
Biopsja sutka
BAC- biopsja aspiracyjna cienkoigłowa- bez znieczulenia.
 Biopsja gruboigłowa- w znieczuleniu miejcowy.
 Biopsja chirurgiczna
Biopsja ma wartość wtedy gdy potwierdza rozpoznanie nowotworu- nigdy
jednak negatywny wynik biopsji nie wyklucza nowotworu.

Zaburzenia rozwojowe sutka
Dodatkowe sutki
 Ektopowo położona tkanka gruczołowa.
Ektopowe gruczoły mogą występować u obydwu płci.

Dodatkowe sutki, hypoplasia
Hyperplasia
Ginekomastia






Łagodny przerost gruczołu sutkowego u mężczyzn.
Fizjologiczne powiększenie sutka u niemowląt jako wyra reakcji na estrogeny matki.
Bezobjawowe powiększenie jednego sutka zdarza się u chłopców w okresie
pokwitania.
U dorosłych mężczyzn do przerostu sutka dochodzi obustronnie, najczęściej w
podeszłym wieku.
Ginekomastię rozpoznaje się , jeśli przed otoczką wyczuwa ię gruczoł o średnicy co
najmniej 2cm.
U chorych na ginekomastię należy: wyjaśnić jej przyczynę, zróżnicować ją z rakiem,
większość przypadków obserwować.
Ginekomastia obustronna
Mlekotok
Zapalenie i ropień sutka:
Połogowe zapalenie sutka: 2-3 tydzień od rozpoczęcia laktacji
 Objawy: bóle i stwardnienie sutka, zaczerwienienie i nadmierne ucieplenie skóry ( możliwy objaw
skórki pomarańczy), bolesne powiększenie węzłów chłonnych pachy i objawy ogólne ( gorączka,
złe samopoczucie)
Niepołogowe zapalenie sutka- bolesność sutka niezwiązana z cyklem, wciąganie brodawki, wyciek z
brodawek, guz wyczuwalny pod otoczką, ropień pod otoczką lub przetoka ropna.
Rak zapalny sutka może występować u młodych kobiet, także ciężarnych, i nie różnić się w
badaniach obrazowych od banalnego zapalenia sutka.
Ropień

Konsekwencja nieleczonego ropnia sutka może być powstanie przetoki
Ropień podbrodawkowy
Zwyrodnienie włóknisto-torbielowate

Mastopathia fibro-cystica: najczęstszy proces patologiczny w obrębie
sutka, polega na rozroście tkanki łącznej podścieliska gruczołu i
nadmiernej proliferacji komórek nabłonka pęcherzyków.
Cechy kliniczne mastopatii






Pojedynczy guzek
Mnogie guzki
Zmiany torbielowate
Bolesność sutka związana z cyklem miesiączkowym
Rozlane stwardnienie
Wydzielina z brodawki surowicza lub zielonkawa
Brodawczaki sutka



Z nabłonka przewodów mlecznych
Wyciek krwistej wydzieliny z brodawki
Florid papillomatosis of the nipple- krwisty wyciek z brodawki wraz z jej
pogrubieniem, powierzchnia brodawki jest zaczerwieniona, może ulegać
owrzodzeniu, objawy mogą sugerować raka Pageta- leczenie wycięcie brodawki
Blizna promienista


Gwiaździsta konfiguracja zmiany przypominającej bliznę w mammogramie i
badaniu histologicznym
Wycięcie zmiany konieczne do postawienia ostatecznego rozpoznania
Włókniakogruczolak


Z nabłonka i podścieliska
Niebolesny, dobrze odgraniczony, ruchomy guz niepowodujacy wciągania skóry
Łagodny guz sutka
Guz liściasty





Tumor phyllodes- 0.2-1% wszystkich guzow sutka
Dobrze odgraniczony policykliczny guz, może rosnac szybko i osiągać duże
rozmiary
Postać niezłośliwa, graniczna i złośliwa
Przerzuty - droga krwiopochodna
Rozpoznanie oparte jest na badaniu histologicznym
Rak sutka




Pierwsza przyczyna zgonow
Czynnik ryzyka: wiek, wczesna pierwsza miesiaczka, pozne porody, ekspozycja na
promieniowanie jonizujace, genetyka, pozna menopauza, otylosc, antykoncepcja
hormonalna, HTZ, rak drugiego sutka, atypowa hiperplazja.
Geny BRCA1 i BRCA2
Leczenie: chirurgia, radioterapia, chemioterapia, hormonoterapia
Widoczne oznaki raka sutka
Odwrócenie brodawki
Zaciąganie brodawki
Skórka pomarańczy
Zaciąganie sutka
Guz sutka widoczny prze skórę
Owrzodziały rak piersi
Zmiana unaczynienia nad guzem sutka
Zaawansowany rak sutka
Owrzodziały rak sutka naciekający pachę
Mięsak piersi
Rak Pageta
Obustronny rak piersi
Ufiksowany rak piersi
Guz sutka zmieniający kształt piersi
Leczenie operacyjne



Mastektomia
BCT- breast conserving therapy (WLE,WWLE)
Leczenie oszczędzające pachę u chorych na wczesnego raka sutka
Mastektomia radykalna- preparat histologiczny
Czynniki prognostyczne




Wielkość guza pierwotnego
Stan węzłów chłonnych pachowych
Typ histologiczny i stopień zróżnicowania raka
Obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych
Rak sutka in situ




Rak przedinwazyjny
Powstaje w nabłonku zrazikow - LCIS lub przewodów -DCIS i oddzielone jest od
naczyń chłonnych i krwionośnych błoną podstawowa, która uniemożliwia
przedostawanie się komórek nowotworowych poza nabłonek i dalsze szerzenie się
raka.
Wykrywany w mammogramach zwykle przypadkowo
Leczenie w wyspecjalizowanych osrodkach
Rak sutka u mężczyzny
Zmiany po radioterapii
Choroba Mondora


Zapalenie żył piersiowo- nabrzusznych
Leczenie jak w zakrzepowym zapaleniu żył powierzchownych
Chirurgia śledziony
Małgorzata Polańska
Topografia śledziony
Anatomia śledziony
Anatomia Śledziony
Fizjologiczna rola śledziony
•
•
•
Filtrowanie krwi
Udział w procesach immunologicznych ustroju
Magazynowanie elementów komórkowych krwi
Wskazania do splenektomii w przebiegu chorób
hematologicznych
•
•
•
•
•
•
•
Małopłytkowość samoistna
Wrodzona sferocytoza
Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
Talasemia
Niedokrwistość autoimmunohemolityczna
Mielofibroza
Chłoniaki nieziarnicze, białaczki, ziarnica złośliwa
Wskazania do splenektomii w przebiegu innych chorób
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Urazy śledziony
Hipersplenizm
Pierwotne guzy śledziony
Torbiele prawdziwe i rzekome śledziony
Torbiel bąblowcowa
Zawał śledziony
Ropień śledziony
Tętniak tętnicy śledzionowej
Samoistne pęknięcie śledziony
Radykalizm onkologiczny rozległych operacji
Uraz śledziony
Krwiak podtorebkowy śledziony
Torbiel pierwotna śledziony
Torbiel bąblowcowa
Tętniak rzekomy t.śledzionowej
Tętniak t. śledzionowej
Inne rzadkie wskazania do splenektomii
• Choroba Gauchera
• Zespół Felty’ego
Przygotowanie przedoperacyjne
• Czynne uodpornienie przeciwko wirusowi HBV, zakażeniu S.pneumoniae, dzieci•
•
•
•
•
H.influenzae
Zabezpieczenie 2 jednostek krwi
Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków
Profilaktyka przeciwzakrzepowa
Zabezpieczenie preparatów krwiopochodnych u chorych ze skazami krwotocznymi
Rozważenie embolizacji t.śledzionowej
Embolizacja t.śledzionowej
Klasyczna splenektomia
Klasyczna splenektomia
Klasyczna splenektomia
Częściowe wycięcie śledziony
• Głównie u dzieci
• Wskazania: wrodzone i nabyte torbiele, choroba Gauchera oraz
izolowane uszkodzenia śledziony
Postępowanie w okresie pooperacyjnym
• Usunięcie zgłębnika z żołądka
• Rozpoczęcie podawania płynów , a następnie pokarmów uzależnia się od powrotu
•
•
•
perystaltyki
Usunięcie drenu z loży po śledzionie
Wczesne uruchomienie chorego i gimnastyka oddechowa
Kontynuacja antybiotykoterapii i profilaktyki przeciwzakrzepowej
Powikłania pooperacyjne
•
•
•
Krwawienie
Powikłania zakrzepowo – zatorowe
Posocznica po splenektomii
Splenektomia laparoskopowa
• Wskazania: choroby hematologiczne
• Przeciwwskazania bezwzględne:
- nadciśnienie wrotne
• Przeciwwskazania względne;
- powiększenie jednego z wymiarów śledziony powyżej 20 cm
- rozległe zrosty
Śledziona dodatkowa