Załącznik do zapotrzebowania wolna ręka art. 67 ust. 1 pkt 6) dawne

Załącznik do zapotrzebowania nr . . . . . . .
ZAMÓWIENIE, O KTÓRYM MOWA W PRZEPISIE ART. 67 UST. 1
PKT 6) USTAWY PZP (dawne zamówienie uzupełniające)
dotyczące robót/ usług budowlanych
DEFINICJA:
Zamawiający może udzielić zamówienia z wolnej ręki w okresie 3 lat od dnia udzielenia
zamówienia podstawowego, dotychczasowemu wykonawcy usług lub robót budowlanych,
zamówienia polegającego na powtórzeniu podobnych usług lub robót budowlanych, jeżeli takie
zamówienie było przewidziane w ogłoszeniu o zamówieniu dla zamówienia podstawowego i jest
zgodne z jego przedmiotem oraz całkowita wartość tego zamówienia została uwzględniona przy
obliczaniu jego wartości. W opisie zamówienia podstawowego, należy wskazać ewentualny zakres
tych usług lub robót budowlanych oraz warunki na jakich zostaną one udzielone.
WYMAGANE DOKUMENTY, KTÓRE NALEŻY ZŁOŻYĆ WRAZ Z NINIEJSZYM
ZAŁĄCZNIKIEM:
1. Zapotrzebowanie.
2. Kosztorys inwestorski:
 podpisany przez osobę sporządzającą,
 zawierający datę sporządzenia (dla robót budowlanych: nie wcześniej niż 6 miesięcy przed
dniem wszczęcia niniejszego postępowania, dla usług: nie wcześniej niż 3 miesiące przed
dniem wszczęcia niniejszego postępowania).
3. Przedmiar robót + ewentualne rysunki + opisy itd.
4. Kopia umowy podstawowej.
5. Kopia stosownej strony z SIWZ, zawierającej zasady udzielania zamówień, o których mowa
w przepisie art. 67 ust. 1 pkt 6) ustawy.
Tytuł/nazwa oraz numer umowy podstawowej, której ma dotyczyć niniejsze zamówienie
1.
……………………..……………………..……………………..……………………..………………………
Wartość szacunkowa zamówienia (NETTO)
2.
……………… zł
Stawka podatku VAT w %
UWAGA! Do kwestii związanych z ustalaniem i potwierdzaniem stawki VAT upoważniona jest
Kwestura.
3.
…… %
Podstawa prawna i uzasadnienie zastosowania stawki VAT innej niż podstawowa:
………………………………………………………………………………………
Wartość szacunkowa zamówienia (NETTO) została ustalona w dniu
4.
……………………
(data)
Podstawa (sposób, metoda) ustalenia szacunkowej wartości zamówienia
5.
Wskazać odpowiedni dokument, na podstawie, którego została ustalona wartość zamówienia
np. planowane koszty, kosztorys inwestorski, program funkcjonalno-użytkowy.
……………………
Krótki opis przedmiotu zamówienia:
6.
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………
1
*
niewłaściwe skreślić
Kod CPV: …………………………………………
Nazwa (ze słownika kodów CPV): …………………………………………
7.
TAK / NIE *
Współfinansowanie zamówienia ze środków Unii Europejskiej
…………. %
- procentowy udział tych środków w wartości zamówienia
Informacje o realizacji przedmiotu zamówienia ze środków Unii Europejskiej lub innych
Jeżeli zamówienie jest współfinansowane ze środków UE (czy funduszy strukturalnych, źródeł zagranicznych) należy podać
wszystkie niezbędne informacje jakie dział OZ musi:
 zamieścić we wszystkich dokumentach, w tym LOGO czarno – białe (lub jeżeli to konieczne – kolorowe) scalone w jeden
element, nr i nazwę projektu, programu, umowy;
 przekazywać wydziałowi / jednostce uczelni, tj. o czym należy informować i w jakim terminie jednostkę finansującą –
w takim przypadku pracownicy OZ przesyłają właściwe informacje osobie odpowiedzialnej za kontakty z jednostką finansująca
i po uzyskaniu od niej informacji zwrotnej dokonują dalszych czynności w postępowaniu.
8.
…………………………………………………………………………………………………………………
TERMINY
a) Termin wykonania zamówienia:
od dnia zawarcia umowy
9.
do …………………
dni / miesięcy / data*
TAK / NIE *
od dnia przekazania frontu robót*
Zamawiający przewiduje przekazanie frontu robót ………………………………
TAK / NIE *
(np. do …… dni/ miesięcy od dnia zawarcia umowy / na przełomie ……/…… br./ w …. kwartale br.)
b) Gwarancja jakości minimalna: od dnia odbioru przedmiotu zamówienia
potwierdzonego protokołem odbioru końcowego
……………………
miesięcy / lat *
Miejsce realizacji (dokładny adres, nazwa jednostki, piętro, nr pomieszczenia):
…………………………………………………………………………………………………………………
10.
Zabezpieczenie należytego wykonania umowy:
Jeżeli TAK to w jakiej wysokości:
11.
Uwaga! Zabezpieczenie wnoszone przez Wykonawcę obejmuje cały okres realizacji
zamówienia oraz okres gwarancji liczony od dnia odbioru przedmiotu zamówienia
TAK / NIE *
……..%
(max 10%)
Ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej w zakresie prowadzonej
działalności związanej z przedmiotem zamówienia
Czy Wykonawca musi posiadać ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej
w zakresie prowadzonej działalności związanej z przedmiotem zamówienia
i złożyć przed zawarciem umowy kopię opłaconej polisy?
TAK / NIE *
12.
Jeżeli TAK to:
 na sumę gwarancyjną nie mniejszą niż cena umowy*
czy
 na sumę gwarancyjną nie mniejszą niż ……………….. zł*
(kwota ta nie może przekraczać szacunkowej wartości zamówienia powiększonej o podatek VAT)
POTWIERDZENIE SPEŁNIENIA PRZESŁANEK UDZIELENIA ZAMÓWIENIA,
O KTÓRYM MOWA W PRZEPISIE ART. 67 UST. 1 PKT 6) USTAWY PZP
Czy zamówienia udziela się w okresie 3 lat od dnia udzielenia zamówienia
podstawowego,
dotychczasowemu
Wykonawcy
usług
lub
robót
budowlanych?
13.
TAK / NIE *
2
*
niewłaściwe skreślić
14.
Czy niniejsze zamówienie było przewidziane w ogłoszeniu o zamówieniu dla
zamówienia podstawowego?
15.
Jaka była wysokość przewidzianych zamówień, o których mowa w przepisie
………………………
art. 67 ust. 1 pkt 6) ustawy?
TAK / NIE *
podać wartość procentową
lub kwotową
16.
Jaka była wysokość przewidzianych zamówień, o których mowa w przepisie
art. 67 ust. 1 pkt 6) ustawy wyrażona w złotych?
17.
Który raz udziela się zamówienia, o którym mowa w przepisie art. 67 ust. 1
pkt 6) ustawy?
Na jaką kwotę (nie wliczając niniejszego zamówienia) opiewa łącznie wartość
dotychczas udzielonych zamówień, o których mowa w przepisie art. 67 ust. 1
pkt 6) ustawy?
Czy suma łącznie udzielonych do tej pory zamówień, o których mowa
w przepisie art. 67 ust. 1 pkt 6) ustawy (kwota netto podana w poz. 18) wraz
z niniejszym zamówieniem (kwota netto podana w poz. 2) nie przekracza
przewidzianej ich wysokości (kwota netto podana w poz. 16)?
18.
19.
…………… zł netto
……………
…………… zł netto
przekracza /
nie przekracza *
UWAGA! Suma kwot netto z poz. 2 i 18 nie może przekraczać kwoty netto
zawartej w poz. 16!
20.
Czy niniejsze zamówienie
podstawowego?
jest
zgodne
z
przedmiotem
zamówienia
21.
Czy niniejsze zamówienie polega na powtórzeniu podobnych zamówień
co w zamówieniu podstawowym?
TAK / NIE *
TAK / NIE *
Rodzaje robót będących przedmiotem zamówienia podstawowego i będących przedmiotem
niniejszego zamówienia - proszę wymienić te rodzaje robót:
22.
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Członkowie Komisji Przetargowej
(imię, nazwisko, tytuły, tel./faks, e-mail, symbol jednostki)
23.
24.
Imiona i nazwiska osób przygotowujących
uzasadnienie faktyczne lub prawne wyboru trybu
udzielenia zamówienia
(co najmniej te osoby, które wypełniały punkty 13 –
22 niniejszego załącznika)
25.
Imiona i nazwiska osób przygotowujących opis
przedmiotu zamówienia
26.
Imiona i nazwiska osób ustalających wartość
zamówienia
27.
Zarządca Obiektu
(imię, nazwisko, tytuły, funkcja)
3
*
niewłaściwe skreślić
28.
Kierownik projektu – zadania remontowego /
inwestycyjnego
(imię, nazwisko, tytuły, tel./faks, e-mail)
29.
Kierownik Projektu – jeżeli dotyczy
(imię, nazwisko, tytuły, tel./faks, e-mail)
30.
Inspektor / inspektorzy nadzoru inwestorskiego
(imię, nazwisko, tytuły, tel./faks, e-mail)
Inne osoby wykonujące czynności związane
z przygotowaniem postępowania – jeżeli dotyczy
31.
należy wskazać osoby wykonujące czynności związane
z przygotowaniem postępowania oraz podać zakres
czynności
Kwota netto w zł
Zestawienie kosztorysów inwestorskich:
32.
Suma netto zł:
Oświadczam, że dokumentacja techniczna w niniejszej sprawie (tj. projekt budowlany, projekt wykonawczy,
rysunki, schematy, opis techniczny, STWiOR, program funkcjonalno-użytkowy – dotyczy dokumentów
przygotowanych do niniejszego zamówienia):
- nie zawiera numerów katalogowych, symboli czy nazw własnych konkretnych producentów urządzeń/
materiałów/ elementów itp., a jeżeli zawiera – posiada również wskazanie kluczowych minimalnych
parametrów jakie są wymagane w celu prawidłowej realizacji zamówienia;
- nie zawiera żadnych elementów, które nie są niezbędne do prawidłowej realizacji zamówienia jak np. elementy
wyposażenia wnętrz (meble, kosze na śmieci, żaluzje) i inne elementy tzw. wolnostojące nie związane
z realizacją robót budowlanych.
Akceptacja Załącznika do zapotrzebowania:
……………
data
……………
data
…………………………………………………………………………………………………
podpis Zarządcy Obiektu lub upoważnionego przedstawiciela
…………………………………………………………………………………………………
podpis Kierownika projektu – zadania remontowego / inwestycyjnego oraz podpis przedstawiciela TT,
jeżeli Kierownik projektu – zadania remontowego / inwestycyjnego jest z jednostki innej niż TT
4
*
niewłaściwe skreślić