Intensywna Terapia.
advertisement
Waldemar Machała Intensywna Terapia. Ciężkie obrażenia czaszkowoczaszkowo-mózgowe. Intensywna terapia w neurochirurgii. Wykład nr 3 Intensywna Terapia II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej Intensywna Terapia w neurochirurgii… Intensywna Terapia w neurochirurgii… Patofizjologia Mózg stanowi 2% masy ciała. Przepływa przez niego 20% rzutu serca. Mózgowy przepływ krwi: 25 – 140 ml/ 100 g/ min (ok. 50 ml). Stosunek przepływu krwi do zużywanego tlenu wynosi: 16 Objętość śródnaczyniowa: 100 – 150 ml. Cechy niedokrwienia pojawiają się przy zmniejszeniu mózgowego przepływu krwi < 18 ml/ 100 g/ min. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Patofizjologia – mózgowy przepływ krwi Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krążenie mózgowe Tętnice szyjne wewnętrzne. Tętnice kręgowe (tętnica podstawna) + koło Willis’a. Unerwienie – generalnie włókna współczulne. Żyły mózgowe (cienkie ścianki, elastyczne, bezzastawkowe) – kończą się w dużych zatokach żylnych zawartych pomiędzy blaszkami opony twardej. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krążenie mózgowe Tętnice szyjne wewnętrzne. Tętnice kręgowe (tętnica podstawna) + koło Willis’a. Unerwienie – generalnie włókna współczulne. Żyły mózgowe (cienkie ścianki, elastyczne, bezzastawkowe) – kończą się w dużych zatokach żylnych zawartych pomiędzy blaszkami opony twardej. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krążenie mózgowe Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krążenie mózgowe Intensywna Terapia w neurochirurgii… Kontrola mózgowego przepływu krwi 1. Metaboliczna – CBF wzrasta wtórnie (pierwotnie) do zwiększonego metabolizmu (aktywność, drgawki, ból, strach). 2. Neurogenna : stymulacja włókien nerwów współczulnych – zwężenie naczyń mózgowych – zmniejszenie ukrwienia mózgu o 5 – 10%. Stymulacja włókien przywspółczulnych – porażenie naczyń krwionośnych – zwiększenie ukrwienia mózgu. Blokada receptorów H2 – zmniejszenie CBF. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Kontrola mózgowego przepływu krwi 3. Prężność dwutlenku węgla – obniżenie pCO2 – zwężenie naczyń krwionośnych; podwyższenie pCO2 – rozszerzenie naczyń krwionośnych. Ukrwienie mózgu zmienia się ok. 2 ml/ 100 g/ min. na każdy mm Hg zmieniającego się pCO2 w zakresie pCO2 od 20 – 80 mm Hg. CBV (mózgowa objętość krwi) zmienia się o 0.04 ml/ 100 g tkanki przy zmianie pCO2 o 1 mm Hg. Maksymalny czas zmniejszający CBF do 36 godzin (6 – 8 godz.). Intensywna Terapia w neurochirurgii… 4. Prężność tlenu pO2 - w warunkach fizjologii bez znaczenia. Jeżeli pO2 obniży się <50 mm Hg – ukrwienie mózgu znacznie się zwiększa. Przy oddychaniu 100% tlenem ukrwienie mózgu zmniejsza się o ok. 10%. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Kontrola mózgowego przepływu krwi 5. Autoregulacja Intensywna Terapia w neurochirurgii… Kontrola mózgowego przepływu krwi 5. Autoregulacja CPP – mózgowe ciśnienie perfuzyjne (pow. 65-70 mm Hg) Wartości krytyczne – poniżej 60 mm Hg MAP – średnie ciśnienie tętnicze krwi (50 – 150 mm Hg) ICP – ciśnienie wewnątrzczaszkowe (2 – 15 mm Hg) Wartości krytyczne – powyżej 20 mm Hg CPPI - mózgowy wskaźnik krążeniowo-ciśnieniowy (ok. 10) Wartości krytyczne – 3-1.5 (poniżej 1.5 śmiertelne) CVP – ośrodkowe ciśnienie żylne CVR – mózgowy opór naczyniowy Intensywna Terapia w neurochirurgii… Kontrola mózgowego przepływu krwi CPP = MAP – ICP (CVP) MAP = DAP + CCPI = CCP ICP = SAP - DAP 3 MAP-ICP ICP = MAP ICP -1 Leczenie w oparciu o CCPI mózgowy wskaźnik krążeniowo-ciśnieniowy: Utrzymanie ICP poniżej 20 mm Hg Utrzymanie CPP powyżej 70 mm Hg Utrzymanie CCPI powyżej 3.0 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Kontrola mózgowego przepływu krwi Intensywna Terapia w neurochirurgii… Charakterystyka rodzajów niedokrwiennego uszkodzenia mózgu Rodzaj Opis Globalne, niecałkowite Hipotensja, hipoksemia, zatrzymanie krążenia z efektywną resuscytacją. Globalne, całkowite Zatrzymanie krążenia. Miejscowe, niecałkowite Udar, krwawienie podpajęczynówkowe ze skurczem naczyń. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Intensywna Terapia w neurochirurgii… Zaburzenia mózgowego przepływu krwi – CBF: 1. W następstwie kwasicy mleczanowej: uraz mózgu manipulacje chirurgiczne podwyższone ICP guz mózgu niedokrwienie hipoksja, hyperkapnia. 2. Jako wynik zaburzeń autoregulacji: nadciśnienie, niedociśnienie wstrząs (zmiany aktywności układu współczulnego). 3. Zaburzenia przepływu krwi: CBF zależy od CPP – przy obniżeniu hematokrytu poniżej 30% ukrwienie mózgu wzrasta; przy hematokrycie pow. 50% ukrwienie mózgu zmniejsza się. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Aminokwasy drażniące – glutaminiany, asparginiany – mediatory niedokrwiennego uszkodzenia mózgu Ochrona mózgu Receptor propionianu -amino-3-hydroksy-5-metylo-4-isoksazolu (AMPA). Receptor N-metyl, D-asparginianowy (NMDA) Blokery swoiste: MK-801. Blokery nieswoiste: Ketamina. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Metabolizm mózgowy Zużycie tlenu przez mózg CMRO2 = CBF x AVDO2 (3 – 3,5 ml/ 100 g/ min.) Przyswajanie glukozy przez mózg - CMRgl - 4.5 mg/ 100 g/ min. Glukoza w 95% metabolizowana jest na drodze tlenowej i w 5% na drodze beztlenowej. Mózg jest w stanie metabolizować mleczany – 15 mg/ 100 g/ min. oraz ciała ketonowe. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Skóra Kość Błona pajęcza Opona miękka Opona twarda Przestrzeń podpajęczynówkowa Kora mózgu Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP Ciśnienie wewnątrzczaszkowe określa wartość ciśnienia płynu m-r (PMR) w obszarze nadnamiotowym mózgu i zazwyczaj jest rozumiane jako ciśnienie PMR w komorze bocznej. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP ICP 10 mm Hg Zawartość śródczaszkowa zamknięta w sztywnym pojemniku czaszki ICP 15 mm Hg Gdy rośnie objętość jednej ze składowych to maleje objętość innej składowej, co pozwala na utrzymanie prawidłowego ICP (stan wyrównania). Prawidłowe ICP, ale coraz mniejsza podatność mózgu Doktryna Monroe-Kelly ICP 30 mm Hg Gdy zawartość śródczaszkowa nie jest w stanie kompensować dalszego przyrostu objętości, dochodzi do utraty podatności i wzrostu ICP (stan dekompensacji). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP Czynniki wpływające na ciśnienie wewnątrzczaszkowe: Prężność dwutlenku węgla. Prężność tlenu. Ciśnienie tętnicze krwi. Ośrodkowe ciśnienie żylne (kaszel, parcie, podwyższone ciśnienie śródbrzuszne, niskie położenie głowy, PEEP, auto-PEEP). Temperatura ciała. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP Objętość ściśliwa Objętość nieściśliwa Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP Objawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP Intensywna Terapia w neurochirurgii… Mózgowy przepływ krwi (CBF), metabolizm mózgowy (CMR), a anestetyki wziewne Rozszerzenie naczyń mózgowych (podwyższenie ICP) obserwowane jest po zastosowaniu anestetyków wziewnych w stężeniach równych lub > od 1 MAC. Halotan w największym stopniu rozszerza mięśniówkę naczyń krwionośnych. Izofluran i sewofluran w stopniu najmniejszym. U pacjenta ze znacznego stopnia obrzękiem mózgu występuje większe ryzyko miorelaksacji mięśniówki naczyń w trakcie znieczulenia izofluranem w porównaniu z innymi anestetykami wziewnymi. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Mózgowy przepływ krwi (CBF), metabolizm mózgowy (CMR), a anestetyki wziewne Intensywna Terapia w neurochirurgii… Mózgowy przepływ krwi (CBF), metabolizm mózgowy (CMR), a anestetyki dożylne Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wazodilatatory takie jak: Nitroprusydek sodu. Nitrogliceryna. Hydralazyna. Blokery kanału wapniowego. nasilają już istniejący obrzęk mózgu. NIE NALEŻY PODAWAĆ LEKÓW OBNIŻAJĄCYCH CIŚNIENIE PACJENTOM, U KTÓRYCH PODEJRZEWA SIĘ PODWYŻSZONE CIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE Wśród polecanych leków (używanych przed np. intubacją) wymienia się blokery receptorów adrenergicznych takie jak: Esmolol (1). Labetalol ( i ). Propranolol () . które zapobiegają podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wstrząs neurogenny: jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i izolowanego urazu głowy. Patofizjologia: Wzrost ICP. Wyrzut katecholamin (zwiększenie akt. współczulnej). Reakcja naczynioskurczowa (wzrost SVR). Wzrost PVR (skurcz przede wszystkim żyłek oporowych; tętniczek w II-giej kolejności). Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej. Uszkodzenie komórek śródbłonka kapilar płucnych. Obrzęk płuc. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wstrząs neurogenny Intensywna Terapia w neurochirurgii… Obrażenia twarzoczaszki Najczęstszymi objawami jest krwawienie z jamy ustnej i jamy nosowej, spowodowane najczęściej uszkodzeniem tętnicy szczękowej. Złamanie podstawy czaszki może się wiązać z uszkodzeniem zatok mózgowych; obfite krwawienia mogą wymagać wykonania embolizacji. Obrażenia 1/3 górnej części twarzy mogą spowodować uszkodzenie mózgu i oczodołów. Uszkodzenia 1/3 środkowej twarzy mogą spowodować uszkodzenie oczodołów, mózgu i zębów. Złamanie żuchwy, kości jarzmowych i kości oczodołu najczęściej wymagają leczenia operacyjnego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP Następstwa urazu zależą: Rodzaju i ciężkości urazu pierwotnego. Głębokości uszkodzenia wtórnego. Przyczyny pozaczaszkowe Przyczyny wewnątrzczaszkowe Intensywna Terapia w neurochirurgii… Przyczyny pozaczaszkowe wtórnego uszkodzenia mózgu: Hipotensja. Hipoksja. Hiperkarbia. Hipokarbia. Hiperglikemia. Hipoglikemia. Hiperpyreksja. Przyczyny wewnątrzczaszkowe wtórnego uszkodzenia mózgu: Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe. Niskie mózgowe ciśnienie perfuzyjne. Wgłobienie mózgu. Pourazowy skurcz naczyniowy. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Niedotlenienie mózgu: Hipoksja hipoksemiczna (niska prężność tlenu we krwi). Hipoksja oligemiczna (zmniejszenie mózgowego przepływu krwi). Intensywna Terapia w neurochirurgii… OBRAŻENIA WTÓRNE mogą powstać w wyniku niedostatecznego zabezpieczenia poszkodowanego na miejscu wypadku i są przyczyna śmierci od 10 – 20% wszystkich pacjentów. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Podział obrażeń czaszkowo-mózgowych - I Otwarte: Przerwana opona twarda. Następstwo ran kłutych, postrzałowych i urazów mech. Ryzyko zakażenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Podział obrażeń czaszkowo-mózgowych - I Otwarte: Przerwana opona twarda. Następstwo ran kłutych, postrzałowych i urazów mech. Ryzyko zakażenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Podział obrażeń czaszkowo-mózgowych - II Zamknięte (opona twarda nieuszkodzona). Uraz czaszkowo-mózgowy I-go stopnia. Wstrząśnienie mózgu (objawy ustępują w ciągu 4 dni). Uraz czaszkowo-mózgowy II-go stopnia. Stłuczenie mózgu (utrata przytomności do 1 godz.; ubytki neurologiczne do 3 tyg.). Uraz czaszkowo-mózgowy III-go stopnia. Ciężkie stłuczenie mózgu (utrata przytomności do kilku tygodni; ubytki neurologiczne powyżej 3 tyg.; cofają się częściowo). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wstrząśnienie mózgu I stopień - przemijająca dezorientacja bez utraty przytomności z natychmiastowym powrotem do pełnej świadomości, nie stwierdza się niepamięci. II stopień - wyraźniej zaznaczona dezorientacja po urazie oraz bardzo nieznaczny okres niepamięci okołourazowej, bez utraty przytomności. III stopień - bardzo wyraźna dezorientacja (splątanie) z większym okresem niepamięci, głównie wstecznej, utrata przytomności występuje w postaci chwilowego wyłączenia świadomości. IV stopień - klasyczne wstrząśnienie mózgu, czyli: krótkotrwała utrata przytomności, różnie długi okres splątania i różnie długi okres niepamięci wstecznej i następczej. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Stłuczenie mózgu Nieukrwotocznione. Ukrwotocznione. Dwuogniskowe (contre – coup). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Stłuczenie mózgu Nieukrwotocznione. Ukrwotocznione. Dwuogniskowe (contre – coup). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krwawienie wewnątrzczaszkowe W większości przypadków wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Towarzyszy 40% wszystkich obrażeń OUN. Krwiaki podtwardówkowe są najczęstszą formą patologii. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krwiak nadtwardówkowy Najczęściej jako następstwo rozerwania odnogi t. oponowej środkowej, rzadziej żyły. Towarzyszą 5% urazów. Współistnieją ze złamaniami kości czaszki (80% u dorosłych i 50% u dzieci). Najczęstszym miejscem krwawienia jest okolica skroniowa. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krwiak nadtwardówkowy Objawy typowe jedynie w 30% przypadków: Przejściowa utrata przytomności. Chwile przytomności z normalizacją stanu neurologicznego. Wtórne bóle głowy ze stopniowym upośledzeniem świadomości Rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka (80% przyp.). Utrata świadomości. Bradykardia. Niewydolność krążeniowo-oddechowa. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ostry krwiak podtwardówkowy Najczęściej następstwo deceleracji czołowej. Towarzyszy mu uszkodzenie i obrzęk leżącej pod nim tkanki mózgowej. Mogą ujawnić się po 72 godzinach od urazu. Są najczęściej następstwem rozerwania żył mostkowych i żył korowych; rzadziej – jeżeli są mnogie mogą być następstwem krwawienia tętniczego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ostry krwiak podtwardówkowy Objawy: Utrata przytomności bez chwilowych powrotów przytomności. Objaw „masy” - przesunięcia tkanki mózgowej: niedowład połowiczy, rozszerzenie źrenic. Śmiertelność od 60 – 100%. Ewakuacja krwiaka podtwardówkowego w czasie powyżej 4 godzin od urazu - 3x większa śmiertelność. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krwiak śródmózgowy Następstwo ciężkich urazów. Leczenie najczęściej zachowawcze. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Krwiak śródmózgowy Różnicowanie krwiaków podtwardówkowych i śródmózgowych na podstawie objawów klinicznych jest praktycznie niemożliwe. Często przy krwiakach nadtwardówkowych następuje gwałtowne pogorszenie stanu ogólnego w ciągu 24 godzin. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Pourazowe obrzmienie mózgu Występuje u 50% pacjentów z ciężkim urazem czaszkowo-mózgowym. Ma charakter zwiększonego ukrwienia (poszerzenia naczyń), a nie obrzęku. Jest następstwem utraty autoregulacji krążenia mózgowego. Makroskopowo dominuje przekrwienie istoty białej bez widocznych uszkodzeń pierwotnych. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Obrzęk mózgu Następstwo zaburzenia czynności bariery krew-mózg. Przejście płynu bogatobiałkowego do przestrzeni pozakomórkowej istoty białej. Rozwija się najczęściej do 24 godzin po urazie. Prowadzi do podwyższenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Obrzęk mózgu Stopień rozsianego uszkodzenia mózgu Wygląd w CT Śmiertelność (%) I Normalny obraz CT 9,6 II Komory o zachowanym świetle, przesunięte < 5 mm 13,5 III Komory uciśnięte (brak światła), przesunięte < 5 mm 34 IV Przesunięcie (efekt masy) > 5 mm 56,2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Rozsiane uszkodzenie aksonalne - DAI Intensywna Terapia w neurochirurgii… Uszkodzenia mózgu spowodowane niedotlenieniem i niedokrwieniem Przyczyny: Ostra niewydolność oddechowa: Hipoksja. Hiperkapnia (zwiększenie objętości mózgu). Zmniejszona zdolność przenoszenia tlenu (methemoglobinemia, karboksyhemoglobinemia) lub niedokrwistość. Obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, wstrząs. Konieczność leczenia objawowego Intensywna Terapia w neurochirurgii… WYTYCZNE LECZENIA ZACHOWAWCZEGO CIĘŻKICH URAZÓW CZASZKOWOCZASZKOWO-MÓZGOWYCH U DOROSŁYCH Grupa Robocza Sekcji Neuroanestezji Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i i Intensywnej Terapii Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej Intensywna Terapia w neurochirurgii… Podstawy zapobiegania wtórnemu uszkodzeniu mózgu po CUCM: Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej: Prawidłowego utlenowania krwi tętniczej (pO2>100 mm Hg, SpO2>95%). Prawidłowej prężności dwutlenku węgla (pCO2 35 – 42 mm Hg). Zapobieganie hipotensji (MAP>90 mm Hg). Utrzymywanie ICP<20 mm Hg i CPP>70 mm Hg. Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała. Utrzymywanie prawidłowej glikemii. Profilaktyka przeciwdrgawkowa. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Intensywna Terapia w neurochirurgii… Postępowanie z pacjentem, który doznał obrażenia czaszkowo – mózgowego: Na miejscu wypadku. W czasie diagnostyki. Na bloku operacyjnym. We wczesnym okresie pobytu w Oddziale Intensywnej Terapii. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym zasady ogólne: STAY AND PLAY (zostań i działaj): Przywrócenie prawidłowej objętości krwi krążącej. Przywrócenie prawidłowego ciśnienia tętniczego. Uzyskanie odpowiedniej wymiany gazowej. Unikanie hiperwentylacji. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym zasady ogólne: Kategoria I pomoc natychmiastowa. Kategoria II pomoc w ciągu 10-15 minut. Kategoria III pomoc w ciągu 30 minut. Kategoria IV martwi/ uznani za zmarłych. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym wstępna diagnostyka: Konieczne ustalenie: Okoliczności, w jakich doszło do urazu. Dokładnego czasu zdarzenia. Zmiany stanu poszkodowanego do momentu przybycia zespołu ratunkowego. Chorób przebytych lub współistniejących. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym wstępna diagnostyka: Skrócone badanie poszkodowanego: Ocena stanu neurologicznego (GCS, osadzenie gałek ocznych, szerokość i reaktywność źrenic, objawy oponowe i ogniskowe, obecność niedowładów). Ocena układu krążenia (obecność i częstość tętna na dużych tt, NiBP, HR, CR). Ocena czynności oddechowej (mechanika, natlenienie, wentylacja). Obecność obrażeń pozaczaszkowych. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnymwstępna diagnostyka: Diagnostyka upojenia alkoholowego: Alkotest (powietrze wydechowe) QED alcohol test (ślina). Diagnostyka użycia opioidów: Ślina. Stężenie glukozy w surowicy: Glukometr OBOWIĄZEK ZAŁOŻENIA KOŁENIERZA ORTOPEDYCZNEGO Badanie neurologiczne (minimum 3x): Tuż po przybyciu. Po wyrównaniu zagrażających życiu zaburzeń. Przed przekazaniem pacjenta w SOR. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym opieka oddechowa: Hipoksemia <60 mm Hg w fazie przedszpitalnej dwukrotnie zwiększa śmiertelność poszkodowanych. Przyczyny hipoksemii: Niedrożność dróg oddechowych. Aspiracja treści pokarmowej lub krwi. Zaburzenia toru oddechowego. Wzrost żylnego przecieku śródpłucnego (następstwo katecholeminemii). Obrażenia ściany klatki piersiowej i płuc. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym opieka oddechowa: Przywrócenie prawidłowej wymiany gazowej: Natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii. Zapewnienie drożności dróg oddechowych przez wykonanie intubacji ustno-tchawiczej. Ocena częstości oddechu, toru oddechowego, wykluczenie odmy opłucnowej. Kwalifikacja do/ i podjęcie mechanicznej wentylacji płuc. Ocenę efektywności natlenienia (pulsoksymetr). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym opieka oddechowa: Intubacji wymagają: Wszyscy poszkodowani z CUCM. Niektórzy z umiarkowanym obrażeniem mózgu (u których GCS 9-12 pkt) i towarzyszącymi obrażeniami innych narządów). Intubacja ustno-tchawicza. Natlenienie. Próba bez leków (jeżeli GCS 3 – 5 pkt.). Małe dawki propofolu lub tiopentalu. Sukcynylodwucholina. Profilaktyka przeciwzachłystowa. Ochrona odcinka szyjnego kręgosłupa. Unikać hiperwentylacji!!! Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym opieka oddechowa: Ustawienie respiratora: Tryb wentylacji IPPV. Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej – min. 0.5 Częstość oddechu – RR – 10/ min. Stosunek wdech/wydechu – 1:2 Objętość oddechowa – 6-8 ml/ kg mc. W przypadku hipoksji – PEEP do 8 cm H2O. Hiperwentylacja taka, że ETCO2<35 mg Hg jest przeciwwskazana - ryzyko nasilenia niedokrwiennego uszkodzenia mózgu. Hiperwentylacja jest dopuszczalna: Pogorszenie stanu neurologicznego: Obniżenie GCS o 2 lub więcej punktów. Pojawienie się lub pogłębienie niedowładu. Poszerzenie źrenicy. Prężenia. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym resuscytacja krążeniowa: Niskie BP – podstawowa przyczyna wtórnego uszkodzenia mózgu. Hipotensja w CUCM – to NiBPsys poniżej 95 mm Hg. Wzrost śmiertelności – o 2,5 – 3,5x. Zalecenia: Kaniula/e o dużej średnicy (OBWODOWA/ E). HAES. Efedryna 7.5 – 12.5 mg IV. Noradrenalina WCIV. Przy hipowolemii (spowodowana często obr. pozaczaszkowym): 250 ml 7,5% r. NaCl + / HAES. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym resuscytacja krążeniowa: Podwyższanie NiBP powyżej wartości prawidłowych jest nieuzasadnione. Samoistne podwyższenie NiBP jest spowodowane: Uwolnieniem katecholamin. Pobudzeniem psychoruchowym. Bólem. Jeżeli po podaniu leków p-bólowych i uspokajających NiBPsys> 180 mm Hg: Leki obniżające ciśnienie (za wyjątkiem miorelaksujących: NTG, nitroprusydek sodu): Labetalol (w PSL jedynie tabl. 0.1 i 0.2 – Pressocard). Esmolol ((amp. Brevibloc). Urapidil (amp.0.025/ 5 ml – Ebrantil). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym farmakoterapia Podawanie leków jedynie ze wskazań np. pogorszenie stanu neurologicznego: Obniżenie stanu świadomości w GCS o 1 pkt. Poszerzenie źrenicy. Pojawienie się niedowładu. 20% r. Mannitolu; 1 – 1.2 g/ kg mc. Zwiększenie wentylacji (obniżenie ETCO2). Przy braku poprawy po 15 minutach od chwili przetoczenia Mannitolu: 150 – 250 ml 7.5% r. NaCl. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ocena neurologiczna Badanie orientacyjne. Ustalenie rozmiaru i umiejscowienia uszkodzenia mózgu. Ustalenie wyjściowego stanu neurologicznego, jako podstawę do szacowania zmian stanu klinicznego. Rozpoznanie wewnątrzczaszkowego krwawienia, które wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ocena neurologiczna Badanie kliniczne: Skale oceny świadomości: Skala śpiączek Glasgow (GCS). Skala urazu (TS). Zmodyfikowana skala urazu (RTS). Wskaźnik przedszpitalny (PI). Algorytm segregacji po urazie (BTTR). Osadzenie i ustawienie gałek ocznych. Szerokość i reakcja źrenic na światło. Objawy oponowe i ogniskowe. Odruchy ścięgniste. Obserwacja toru oddechowego i odruchu połykania. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach Trauma Score – skala urazu (TS) Parametr Częstość oddechu Wysiłek oddechowy Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi Powrót włośniczkowy Skala śpiączek Glasgow (GCS) Wartość Liczba punktów 36/ min. 2 25 – 35/ min. 3 10 – 24/ min. 4 0 – 9/ min 1 brak 0 normalny 1 zwolniony 0 nasilony 0 90 mm Hg 4 70 – 89 mm Hg 3 50 – 69 mm Hg 2 0 - 49 mm Hg 1 brak tętna 0 Normalny 2 Opóźniony 1 Brak 0 14 - 15 5 11 - 13 4 8 - 10 3 5–7 2 3-4 1 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach Trauma Score – skala urazu (TS) Interpretacja – suma punktów: Rozpiętość skali: 1 – 16 punktów Skala urazu % przeżycia 16 99 15 98 14 95 13 91 12 83 11 87 10 55 9 37 8 22 7 12 6 7 5 4 4 2 3 1 2i1 po 0 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach Parametr Częstość oddechu Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi Skala śpiączek Glasgow (GCS) Revised Trauma Score Wartość Liczba punktów 10 - 29/ min. 4 >29/ min. 3 6 - 9/ min. 2 1 - 5/ min 1 brak 0 > 89 mm Hg 4 76 – 89 mm Hg 3 50 – 75 mm Hg 2 1 - 45 mm Hg 1 brak tętna 0 13 - 15 4 9 - 12 3 6-8 2 4-5 1 3 0 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach Zmodyfikowana skala urazu Revised Trauma Score Interpretacja: Suma punktów. Maksymalna ilość punktów: 12. Minimalna ilość punktów: 0. Pacjenci po urazie, których ocenia się na 11 punktów powinni być transportowania do centrum urazowego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach Parametr Skurczowe ciśnienie tętnicze Częstość tętna Oddech Świadomość Wskaźnik przedszpitalny Prehospital Index (PI) Wartość Liczba punktów > 100 mm Hg. 0 86 – 100 mm Hg 1 75 – 85 mm Hg 2 0 – 74 mm Hg 5 51 – 119/ min. 0 > 120/ min. 3 < 50/ min. 5 normalny 0 Płytko śpiący ale współpracujący 3 < 10/ min. Lub zaintubowany 5 Normalny 0 Splątany bądź agresywny Penetrujące rany klatki piersiowej lub/ i brzucha 3 Nieadekwatne słowa 5 nieobecne 0 obecne 4 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach Wskaźnik przedszpitalny Prehospital Index (PI) Interpretacja: Maksymalna liczba punktów: 24. Minimalna liczba punktów: 0. PI > 3 pkt wskazuje na przebycie dużego urazu. PI 3 wskazuje na przebycie małego urazu. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach Zasada segregacji po urazie Baxt Trauma Triage Rule Zasada segregacji po urazie Baxta jest stworzona do rozpoznawania dużych urazów u poszkodowanych powyżej 15 rż. Jest przydatna do określenia tych pacjentów, którzy wymagają operacji w trybie ratunkowym. Parametr Wynik GCS Najlepsza odpowiedź ruchowa <5 pkt. Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi < 85 mm Hg. Obrażenia penetrujące Głowa, szyja, klatka piersiowa, brzuch. Obecność trzech ww objawów świadczy o przebyciu dużego urazu. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym farmakoterapia Podawanie leków uspokajających – w przypadku: Znacznego pobudzenia psycho-ruchowego. Niemożności prowadzenia wentylacji mechanicznej. W przypadku wystąpienia drgawek. Leki: Benzodwuazepiny: Diazepam (RelaniumPolfa, Diazepam LipuroB Braun, Diazepam RecTubesDesitin Arzneimittel – 5 i 10 ml/ 2.5 ml. Midazolam (DormicumRoche, MidaniumPolfa, SopodormSandoz, FulsedRanbaxy. W przypadku drgawek: Klonazepam. Phenytoina – EpanutinParke-Davis (amp.0.25/ 5 ml). Anestetyki dożylne (tiopenthal, propofol) – ryzyko obniżenia NiBP. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym farmakoterapia Podawanie leków przeciwbólowych – w przypadku: Objawów reakcji bólowej (pobudzenie, tachykardia, hipertensja). Przed badaniem okolicy objętej obrażeniem. Leki: Opioidy (dawki zredukowane): Fentanyl. Morfina. Tramadol. Leki zwiotczające mięśnie (po wykluczeniu obrażeń klatki piersiowej). Dla ułatwienia prowadzenia wentylacji mechanicznej (w sytuacji, w której leki sedoanalgetyczne są niewystarczające). WLEW CIĄGŁY TIOPENTHALU I PODAWANIE DEKSAMETAZONU NIE ZNAJDUJE UZASADNIENIA. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym czynnik czasu „Złota godzina” Przybycie do poszkodowanego: 8-10 minut. Czynności na miejscu zdarzenia: 10-20 minut. Transport do szpitala: 20-30 minut od chwili urazu. Jeżeli transport do szpitala> 30 minut – rozważyć transport śmigłowcem. Wymóg szybkości i prawidłowości leczenia dopuszcza CPR w trakcie transportu. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym monitorowanie i dokumentacja Monitorowanie: Bezprzyrządowe: Obejmujące czynność układu nerwowego – powtarzane 3krotnie: tuż po przybyciu, po zakończeniu wstępnych czynności resuscytacyjnych i przed przekazaniem poszkodowanego w SOR: Stan świadomości. Osadzenie i ustawienie gałek ocznych. Szerokość, symetria i reaktywność źrenic. Odruchy ścięgniste. Objawy oponowe i ogniskowe. Kliniczne. Przyrządowe: SpO2. NiBP. Ekg. ETCO2. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym kierunek transportu Optymalnie do ośrodka neurotraumatologicznego lub do szpitala posiadającego bazę diagnostyczną, terapeutyczną i OIT. Chory bez objawów ogniskowych, stabilny hemodynamicznie Transport do szpitala z OIT i dostępnym CT. Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny hemodynamicznie Transport do najbliższego szpitala z ostrym dyżurem chirurgicznym i możliwością leczenia w OIT; wskazany wybór szpitala z dostępnością do CT. Stan poszkodowanego w czasie udzielania pomocy na miejscu wypadku pogarsza się (obniżenie GCS>1 pkt, pojawienie się niedowładu, nieprawidłowy stan źrenic), a pacjent jest stabilny hemodynamicznie Transport do ośrodka neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej, a w przypadku znacznej odległości – do innego oddziału, gdzie można poddać chorego natychmiastowemu leczeniu operacyjnemu. Poszkodowani z objawami ogniskowymi i niestabilnym krążeniem Transport do najbliższego oddziału chirurgii pełniącego ostry dyżur. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym kierunek transportu Jeżeli u pacjenta z ciężkim obrażeniem czaszkowo-mózgowym nie można w ciągu 1 godziny wykonać badania CT głowy – a pojawiają się takie objawy jak: Jednostronne poszerzenie źrenicy. Niedowład połowiczy. Lub/ i jednostronne prężenia. obowiązuje bezzwłoczne: LECZENIE OPERACYJNE Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym wytyczne ogólne Leczenie pacjentów z ciężkim obrażeniem czaszkowo-mózgowym musi się odbywać w: OIT (urządzonym i wyposażonym zgodnie z Rozporządzeniem MZiOS z dn. 27 lutego 1998 r.). W ostrej fazie choroby konieczne jest podjęcie leczenia w: Ośrodku neurotraumatologii. Lub ośrodku spełniającym wymogi centrum medycyny ratunkowej, zapewniającym bezpośredni dostęp do CT oraz neurochirurga. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym transport wewnątrzszpitalny Ryzyko podwyższenia ICP oraz wystąpienia zaburzeń oddechowych i krążeniowych. Transport w: Obecności anestezjologa, lub lekarza ratunkowego. Pielęgniarki anestezjologicznej/ ratunkowej. Z jednoczesnym monitorowaniem funkcji życiowych (parametrów oddechowych). Dla prowadzenia wentylacji zastępczej poleca się używanie respiratora transportowego (zamiast worka oddechowego). Podawanie leków uspokajających, przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie – ze wskazań, ustalanych indywidualnie. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie stanu neurologicznego Konieczne powtarzane badania stanu świadomości i reaktywności źrenic, obecności i stopnia niedowładów. W ostrej fazie choroby zaleca się badanie co godzinę. Konieczność zaznaczania parametrów w dokumentacji chorobowej. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ocena neurologiczna W OIT albo w SOR zaleca się dodatkowo zbadanie: Odruchu oczno-przedsionkowego - płukanie zewnętrznego przewodu słuchowego 100 – 200 ml zimnej wody (wzrok skierowany w kierunku płukanego ucha ). Odruchu oczno-głowowego - odwrócenie głowy powoduje ruch gałek ocznych w stronę przeciwną. Przy uszkodzeniu pnia gałki oczne podążają za ruchem głowy – pozostają nieruchome. NIE WYKONYWAĆ PRZY PODEJRZENIU USZKODZENIA ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Badania dodatkowe Grupa krwi, czynnik Rh. Stężenie glukozy w surowicy i jonogram. Morfologia krwi (policytemia). PT APTT INR Enzymy sercowe. Gazometria. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Tomografia komputerowa głowy Pozwala rozpoznać: Charakter krwawienia wewnątrzczaszkowego z dokładnym ustaleniem okolicy i rozmiarów ogniska, często przed wystąpieniem jednoznacznych objawów klinicznych. Obrzęk mózgu i wielkość rezerwy płynowej. Złamania kości. Powinna być wykonana u każdego pacjenta w śpiączce z urazem czaszkowo-mózgowym i z podejrzeniem złamania kości pokrywy Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa Intubacja: Zabezpiecza pacjenta przez aspiracją. Umożliwia nadzór nad: Składem mieszaniny oddechowej. Wentylacją. Mechaniką oddychania. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa - intubacja Wskazania do intubacji poszkodowanego z CUCM (bezwzględne) – ochrona kręgosłupa szyjnego: GCS 8 punktów. Brak obronnych odruchów krtaniowych. Hipoksja; PaO2<90 mm Hg; przy oddychaniu tlenem. Spontaniczna hiperwentylacja; PaCO2<25 mm Hg. Osłabienie napędu oddechowego. Drgawki. U poszkodowanych ze współistniejącym uszkodzeniem twarzoczaszki poleca się wykonanie tracheostomii Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa –mechaniczna wentylacja płuc Wskazania do wentylacji mechanicznej poszkodowanych z CUCM: Hipoksja; PaO2<80 mm Hg; przy FiO2-0.5. Drgawki. ICP>25 mm Hg. Spontaniczna hiperwentylacja; PaCO2<25 mm Hg. Objawy odmóżdżeniowe. Hipertermia. Współistniejące obrażenia klatki piersiowej. Objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej w CT głowy. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa –mechaniczna wentylacja płuc Celem wentylacji mechanicznej jest: Osiągnięcie pO2>95 mm Hg. Utrzymywanie pCO2 ok. 35 mm Hg. Nie przekraczanie ciśnienia szczytowego>20 cm H2O. Utrzymanie stosunku I:E – 1:2. W sytuacji, kiedy FiO2 0.5 nie zapewnia właściwego natlenienia: Wdrożenie PEEP – nawet do wartości 10 – 15 cm H2O (nie ma ryzyka podwyższenia ICP, czy obniżenia CPP). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa –hiperwentylacja Reaktywność naczyń mózgowych u poszkodowanych CUCM jest dobrze zachowana. U poszkodowanych obserwuje się dobrą reakcja na hipo- i hiperkapnię. U części poszkodowanych w pierwszych 24 godzinach po urazie przepływ krwi przez mózg ulega samoistnej redukcji, zatem: Hiperwentylacja może doprowadzić do jatrogennego niedokrwienia mózgu. Profilaktyczna hiperwentylacja we wczesnej fazie może pogorszyć wyniki leczenia. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa –hiperwentylacja Hiperwentylację poleca się, gdy inne sposoby normalizacji ICP są nieskuteczne lub niemożliwe do wykonania: środki osmotycznie czynne sedacja zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych drenaż komorowy. Hiperwentylacja bez monitorowania ICP jest nieuzasadniona. Przedłużona hiperwentylacja może być zastosowana pod warunkiem monitorowania oksygenacji mózgu. Z hiperwentylacji należy się wycofywać w czasie min. 12 h. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Brak jest przekonujących dowodów na prowadzenie hiperoksygenacji u pacjentów po CUCM W sytuacji zagrożenia prowadzącej do zmniejszenia utlenowania mózgu (spowodowanej zmniejszeniem CBF we wczesnej fazie CUCM, spowodowanych hiperwentylacją, hipotensją) dopuszcza się okresowo zwiększenie FiO2. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym narząd krążenia – ciśnienie tętnicze krwi Hipotensja – obniżenie NiBPsys poniżej 90 mm Hg Przyczyny: Uraz pnia mózgu. Uraz rdzenia kręgowego. Krwawienie z czepca ścięgnistego. Uraz towarzyszący. Leczenie hipotensji ma na celu: Podwyższenie MAP do min. 90 mm Hg. Podwyższenie NiBPsys do min. 120 mm Hg. Podwyższenie CPP do min. 70 mm Hg. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym narząd krążenia – ciśnienie tętnicze krwi Zadania: Uzyskanie prawidłowej objętości krwi krążącej (przy hipowolemii) Wlew amin katecholowych: Fenylefryna. Noradrenalina. Noradrenalina z „małą” dawką dopaminy. DOPAMINA MOŻE STAĆ SIĘ PRZYCZYNĄ PODWYŻSZENIA ICP Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym narząd krążenia – ciśnienie tętnicze krwi Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy może prowadzić do aktywacji układu współczulnego i nadciśnienia tętniczego. Jeżeli nie monitoruje się ICP – to obligatoryjnie należy obniżać BP, jeżeli BPsys>180 mm Hg. Poleca się: Leki sedacyjne. Leki nie wpływające na stan mięśniówki naczyń krwionośnych (labetalol, esmolol, urapidil). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym narząd krążenia – monitorowanie hemodynamiczne Wszyscy pacjenci wymagają w ostrej fazie choroby monitorowania BP (metodą inwazyjną). Monitorowanie hemodynamiczne z zastosowaniem cewnika Swana-Ganza powinno być podejmowane w przypadku: Leczenia skurczu naczyniowego (nimodypiną). Przetaczania dużych objętości płynów. Podawania środków wazoaktywnych. Wprowadzenia pacjenta w sen barbituranowy. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia Stosowanie leków osmotycznych ma na celu: Podwyższenie osmolarności osocza. Przemieszczenie wody z obszaru tkankowego do wewnątrznaczyniowego. Zwiększenie objętości krwi krążącej. Podwyższenie OCŻ. „Rozrzedzenie” krwi – obniżenie hematokrytu. Obniżenie lepkości krwi. Podwyższenie przepływu tkankowego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia 20% r. Mannitol: 1. Bezpośrednie działanie reologiczne , CBF i CBV (chwilowe ICP) wyzwala w krążeniu mózgowym r. naczynioskurczową. W jej wyniku zmniejsza się CBV i ICP, w wyniku czego CPP (po kilku minutach od podania). Obniżenie ICP jest wyraźniejsze u poszkodowanych z niskim CPP (większa reaktywność naczynioskurczowa). 2. Działanie odwadniające – następstwo przemieszczenia wody do obszaru wewnątrznaczyniowego (zjawisko to występuje po 15-30 minutach od podania leku). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia 20% r. Mannitol – zasady stosowania: Leczenie planowe prowadzone pod kontrolą ICP i CPP należy rozpoczynać od najmniejszych skutecznych dawek (0.6-0.8 g/ kg mc). Nie powinno się przekraczać 4 g/ kg/ dobę. Celem stosowania mannitolu nie jest odwodnienie poszkodowanego; należy utrzymywać normowolemię. Należy monitorować OCŻ, diurezę godz., bilans płynów, 2x/ dobę Na+ (tendencja do hiponatremii), K+, osmolarność osocza i stężenie ciał azotowych we krwi. Nie należy podawać mannitolu w sytuacji: Osmolarności osocza>315 – 320 mOsm/ l. Wystąpienia objawów przednerkowej niewydolności nerek. Wystąpienia objawów nerkowej niewydolności nerek. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia 20% r. Mannitol – zasady stosowania: Należy zachować ostrożność u pacjentów: Z niewydolnością lewokomorową. W przypadku hipowolemii. Z rozpoznaną wcześniej niewydolnością nerek. W stanie septycznym. U pacjentów, u których po podaniu mannitolu obserwuje się wzrost ICP. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia Hipertoniczne roztwory chlorku sodu: Lek drugiego rzutu – w sytuacji, kiedy mannitol nie przyniósł spodziewanego efektu (po 15 minutach od jego podania). W roztworze 7.2 – 7.5%, w dawce jednorazowej 1-2.5 ml/ kg mc. Należy go podawać do dużej żyły przez ok. 15 minut. Nie podawać jeżeli osmolarność przekracza 330 mOsm/ l, a Na+ > 155 mmol/ l. Kontrola K+ (ryzyko hipokaliemii), APTT, rkz.. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia Hipertoniczne roztwory chlorku sodu Po podaniu dożylnym obserwuje się: Natychmiastowy i znaczny podwyższenie stężenia Na+ w surowicy. Podwyższenie osmolarności. Obniżenie ICP. Efekt po 2 –20 minutach po podaniu IV. Czas działania do 6 godzin – wyższe stężenie Na+ w surowicy (mannitol – szybka eliminacja nerkowa; dodatkowo – możliwość jego sekwestracji w uszkodzonych obszarach mózgu). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia Hipertoniczne roztwory chlorku sodu: Nie wywierają istotnego wpływu na MAP. Brak efektu odbicia. Podaje się go w roztworze wodnym, lub w mieszaninie z koloidem (dextran, HAES). Nie powoduje zwiększenia diurezy. Obniża stężenie potasu w surowicy. Ryzyko kwasicy hiperchloremicznej (kwasica rozcieńczeniowa?) Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia Hipertoniczne roztwory chlorku sodu Nie należy podawać chorym z: Przewlekłą hiponatremią. Kwasicą metaboliczną. Zaburzeniami krzepnięcia. Niewydolnością mięśnia sercowego. Przy K+< 3.5 mmol/ l. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – diuretyki pętlowe Furosemid: Zmniejsza zawartość wody w mózgu. Hamuje wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Podanie 0.2 – 0.4 mg/ kg mc z mannitolem – powoduje przedłużenie czasu obniżenia ICP. Należy prowadzić bilans wodny i oznaczać stężenie elektrolitów. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – steroidy Podawanie steroidów w leczeniu chorych z CUCM nie znajduje zastosowania ze względu na brak dowodów korzystnego wpływu tych leków na wyniki leczenia Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – sedacja i analgezja Wskazania do sedacji ustala się indywidualnie; wdraża się ją, jeżeli w przebiegu CUCM współistnieją: Kaszel. Prężenia. Ból. pobudzenie psychoruchowe. Leki: Benzodwuazepiny (midazolam – 20-60 mg/ godz.). Propofol (1-3 mg/ kg mc/ godz.). Opioidy (tramadol, morfina). Tiopenthal (2 mg/ kg/ dobę). Niedogodności: Obniżenie BP. Skojarzenie z hiperwentylacją może powodować CBF. W przypadku podawania opioidów zaleca się monitorowanie ICP. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – środki zwiotczające mięśnie Rutynowe stosowanie śr. zwiotczających zwiększa: Częstość występowania powikłań (zapalenie płuc i uogólnione zakażenia). Koszty. Wydłuża czas leczenia. Nie poprawia wyników leczenia. Wskazania: Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, u pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej, u których podawane leki sedacyjne i przeciwbólowe nie pozwalają na skuteczne leczenie respiratorem. Niekiedy podczas transportu wewnątrz- i międzyszpitalnego oraz podczas diagnostyki. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – środki zwiotczające mięśnie Preferuje się środki krótkodziałające (rekomendowane wekuronium). Sukcynylocholina może być podawana przed interwencyjną i planowaną intubacją. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – terapia barbituranowa Lek drugiego rzutu w sytuacji, kiedy podwyższone ICP nie normalizuje się w następstwie zastosowania: Środków osmotycznie czynnych. Leków sedacyjnych i środków zwiotczających mięśnie. Hiperwentylacji. Drenażu komorowego. Warunek kwalifikacji: Monitorowanie ICP. Uzyskanie normowolemii. Dostępność monitorowania hemodynamicznego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Barbiturany Ochrona mózgu Zmniejszają CMRO2, w wyniku czego zmniejsza się CBF, CMRO2, CBV, ICP co powoduje zmniejszenie obrzęku mózgu. Wysokie dawki barbituranów rezerwuje się dla pacjentów, którzy wdrożone mieli już zaawansowane procedury leczenia podwyższonego ICP (łącznie z drenażem płynu mózgowo-rdzeniowego). Efekt działania barbituranów jest widoczny jeżeli zostały zastosowane przy całkowitym niepełnym niedokrwieniu oraz w sytuacjach ogniskowego niedokrwienia. Zastosowane po wystąpieniu całkowitego pełnego niedokrwienia nie wykazano ich skuteczności. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – terapia barbituranowa W trakcie prowadzenia snu barbituranowego poleca się: Monitorowanie czynności bioelektrycznej mózgu (EEG, monitor czynności mózgu); przydatność BIS nie została potwierdzona. Oznaczanie stężenia barbituranów w surowicy. Monitorowanie czynności innych narządów (płuca, nerki, wątroba). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – terapia barbituranowa Dawki: Wyjściowa: 4-6 mg/ kg mc/ w ciągu 15 minut, albo 8-10 mg/ kg mc/ w ciągu 30 minut. Wlew ciągły: 4-6 mg/ kg mc/ godz. Brak efektu leczenia pod postacią utrzymywania się wysokiego ICP po 48 godzinach – upoważnia do rezygnacji z TB.c Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – terapia barbituranowa W przypadku uzyskania istotnego obniżenia, lub normalizacji ICP, utrzymującej się przez 24 godz. należy rozpocząć zmniejszenia podawanych dawek i odstawić lek w ciągu dalszych 24-48 godzin. W przypadku ICP, konieczne jest wykonanie kontrolnego CT, a w przypadku braku kwalifikacji do leczenia operacyjnego – przywrócenie poprzednio stosowanych dawek. PROFILAKTYCZNE ZASTOSOWANIE BARBITURANÓW JEST BEZZASADNE (brak wpływu na wyniki leczenia) Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka przeciwdrgawkowa Brak klinicznego potwierdzenia celowości przewlekłego, profilaktycznego podawania leków przeciwpadaczkowych po CUCM. Za zasadne przyjmuje się podawanie fenytoiny (0.75 g/ dobę) lub karbamazepiny (0.6 g/ dobę) w ciągu pierwszego tygodnia po urazie; [IV]. Poleca się również podawanie depakiny (bolus: 15 mg/ kg mc; wlew ciągły: 1-2 mg/ kg mc/ godz.); [IV] Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka choroby zakrzepowozatorowej Występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych istotnie zwiększa śmiertelność chorych z CUCM. Podawanie profilaktycznie niskocząsteczkowej heparyny – zmniejsza liczbę powikłań zakrzepowo-zatorowych (bez wpływu na częstość występowania krwawień pooperacyjnych). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka choroby zakrzepowozatorowej Początek podawania leków p-zakrzepowych - na początku pierwszej doby pooperacyjnej; po wykonaniu kontrolnego CT głowy. U poszkodowanych z małymi, pourazowymi krwiakami śródmózgowymi i/ lub ogniskami stłuczenia – niekwalifikowanymi pierwotnie do zabiegu operacyjnego – podawanie heparyny można rozpocząć po wykonaniu CT głowy. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka choroby zakrzepowozatorowej Wcześniejsze podawanie heparyny jest wskazane u pacjentów z grup podwyższonego ryzyka: Alkoholizm. Otyłość. Nikotynizm. Zakażenia. Niewydolność krążenia. Żylaki podudzi. Przebyta zakrzepica żył głębokich lub ZTP. Podkreśla się przydatność wszystkich znanych rodzajów heparyny (heparyna, enokaparyna, nodroparyna). Zaleca się skojarzenie farmakoterapii ze stosowaniem pończoch elastycznych i/ lub nogawek kompresyjnych. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka owrzodzenia stresowego Rutynowe, zapobiegawcze podawanie blokera receptorów H2 oraz leków z grupy zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego nie wpływa na częstość występowania owrzodzeń i krwawień w górnym odcinku przewodu pokarmowego. U pacjentów leczonych blokermi receptorów H2 obserwuje się wyższy odsetek występowania zapalenia płuc. Podawanie leków z tej grupy jest zasadne jedynie u poszkodowanych z chorobą wrzodową w wywiadzie. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – antybiotykoterapia Poszkodowani z CUCM poddawani zabiegowi neurochirurgicznemu wymagają okołooperacyjnej osłony antybiotykowej , zapewniającej terapeutyczne stężenie leku przez ok. 24 godziny. Dobór antybiotyku zależy od charakteru obrażeń oraz własnego doświadczenia. Poleca się cefalosporyny II generacji. Utrzymywanie czujnika ICP , lub drenażu komorowego nie wymaga profilaktycznego podawania antybiotyku. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – prewencja i leczenie skurczu naczyniowego tSAH – pourazowe krwawienie podpajęczynówkowe – 1/3 pacjentów z CUCM. tSAH – zwiększa ryzyko ICP. tSAH – pogarsza rokowanie (2x więcej niepomyślnych wyników leczenia; 3x większa śmiertelność). tSAH powoduje wystąpienie skurczu naczyniowego ogniskowe niedokrwienie mózgu. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – prewencja i leczenie skurczu naczyniowego Rozpoznanie skurczu naczyniowego – TCD (przezczaszkowe badanie dopplerowskie). TCD – poleca się wykonywać co 12-24 godziny. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – prewencja i leczenie skurczu naczyniowego Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – prewencja i leczenie skurczu naczyniowego W leczeniu skurczu naczyniowego zaleca się: Nimodypinę: 2 mg/ godz. 3H: Hipertensja. Hiperwolemia. Hemodylucja (HCT 30 – 33%; HGB 10-11 g/%). Warunek bezpieczeństwa 3H monitorowanie hemodynamiczne: Cewnik Swan’a-Ganz’a. Pomiar ICP i CPP. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – inne metody farmakoterapii Tirilazad podawany poszkodowanym z CUCM nie wpływał istotnie na wyniki leczenia ocenianie 6 miesięcy po urazie (badanie HITEAC). Trometanol – w sposób istotny obniża ICP (może powodować zasadowicę tkankową i zmniejsza rCBF). Może być podawany jedynie do działań interwencyjnych zmierzających do doraźnego obniżenia ICP. Pentoksyfilina – brak dowodów klinicznych wskazujących na jej przydatność kliniczną. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – inne metody farmakoterapii Lidokaina – podana w dawce 1.5 mg/ kg mc IV przed intubacją może NIE ZAPOBIEGAĆ wzrostowi MAP i ICP u pacjentów z CUCM. Lidokaina podawana dożylnie przed odsysaniem z tchawicy nie zapewnia ochrony przed zwyżkami ICP. Lidokaina podawana śródoperacyjnie w dawce 1.5 mg/ kg mc podczas zabiegów neurochirurgicznych powoduje istotne obniżenie ICP, któremu może towarzyszyć obniżenie MAP. Lidokaina znajduje zastosowanie w doraźnym obniżaniu ICP u poszkodowanych z CUCM podczas leczenia w OIT. Brak dowodów, że przewlekłe, trwające kilkadziesiąt godzin, podawanie lidokainy w WCIV, korzystnie wpływa na przebieg i wyniki leczenia pacjentów z CUCM. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Hipotermia Ochrona mózgu Zmniejszenie temperatury ciała o 1oC zmniejsza zużycie tlenu o 5 – 7%. CMRO2 w temperaturze 27oC zmniejsza się o 50%. CMRO2 w temperaturze 33.5oC zmniejsza się o 20%. Zmniejszenie CMRO2 w trakcie hipotermii potencjalizowane jest barbiturany. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Hipotermia Ochrona mózgu Preferowana jest hipotermia umiarkowana tj. 34 – 35oC. W trakcie hipotermii: Nasila się działanie anestetyków wziewnych. Wydłuża się czas trwania bloku nerwowo-mięśniowego. Pojawiają się zaburzenia rytmu serca. Obserwuje się zaburzenia koagulologiczne. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Hipotermia Ochrona mózgu Płytka hipotermia w sposób istotny nie wpływa na odległe wyniki leczenia. Metoda ta znajduje się w trakcie badań wieloośrodkowych. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – równowaga wodno-elektrolitowa We wczesnym okresie terapii mogą wystąpić znaczne zaburzenia wodno-elektrolitowe (leki osmotycznie czynne i diuretyki). Konieczne prowadzenie: Bilansu płynów. Oznaczanie OCŻ. Oznaczanie: Glukozy, Na+, K+ - 2x/ dobę. Mocznika, kreatyniny, wapnia, magnezu i fosforanów – 1x/ dobę. Zwracanie uwagi na zaburzenia w-e pochodzenia centralnego (moczówka prosta, zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego – oznaczanie elektrolitów i osmolarności moczu). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – równowaga wodno-elektrolitowa Celem płynoterapii jest utrzymanie normowolemii i prawidłowej osmolarności osocza. Należy unikać podawania roztworów glukozy, szczególnie w ostrym okresie zachorowania, ponieważ może ona nasilać uszkodzenie mózgu. Podstawowym płynem infuzyjnym jest 0.9% r. NaCl. Dopuszcza się przetaczanie iztonicznych roztworów krytaloidów i koloidy. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego Podwyższone ICP występuje u 2/3 poszkodowanych z CUCM. O istnieniu nadciśnienia wewnątrzczaszkowego można wnioskować na podstawie obrazu CT głowy: Zwiększenie gęstości w obszarze półkul mózgowych. Zaciśnięcie zbiorników płynowych. Zwężenie układu komorowego, lub jego przemieszczenie poza linię środkową. Obecność hipodensyjnych obszarów wokół poszerzonych komór bocznych. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego Prawidłowe wartości ICP u dorosłych - < 15 mm Hg. Wartości ICP > 20 mm Hg są wskazaniem do terapii. Wskazania do monitorowania ICP u chorych z CUCM: Chorzy z nieprawidłowym obrazem CT przy przyjęciu (krwiak, stłuczenie, SAH, obrzęk, ucisk zbiorników podstawy mózgu). Chorzy z prawidłowym obrazem CT przy przyjęciu, u których stwierdza się dwie, lub trzy cechy wysokiego ryzyka nadciśnienia wewnątrzczaszkowego: Wiek powyżej 40 roku życia. SAP poniżej 90 mm Hg. Jedno, lub obustronne prężenia. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego Polecane techniki pomiaru ICP: Implantacja czujnika w roku przednim komory bocznej, który jednocześnie umożliwia drenaż terapeutyczny PMR Implantacja czujnika bezpośrednio w miąższu mózgowia w przypadku braku możliwości pomiaru w komorze bocznej. Dokonaność pomiaru ICP za pomocą czujników umieszczonych nad- i pod oponą twardą jest kwestionowana. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego Pomiar ICP umożliwia podjęcie decyzji terapeutycznych, w celu jego obniżenia: Wybór optymalnej metody wentylacji mechanicznej. Bezpieczne stosowanie amin katecholowych. Racjonalne używanie leków osmotycznie czynnych. Ułatwia ustalenie wskazań do podania leków sedacyjnych i zwiotczających mięśnie. Zmianę dotychczas prowadzonego sposobu terapii i wdrożenie do leczenia leków drugiego rzutu - o ile poprzednie zawiodły (roztwory stężonej soli, barbiturany). Czas utrzymywania czujnika nie powinien przekraczać 5-7 dni (ryzyko infekcji). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Parametr przydatny w wykrywaniu stanów hipoperfuzji mózgu. Norma 55-75%. Miejsce monitorowania: po uciśnięciu żyły szyjnej wewn. nakłuwa się ja po tej stronie, po której doszło do wystąpienia większego ICP. Koniec cewnika – dolny brzeg I-go kręgu szyjnego. Skrajnie wysoka wartość SjO2 (bliska SaO2) wskazuje na zniesienie mózgowego zużycia tlenu – odpowiada śmierci mózgu. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Wybór sprzętu: Monitor rzutu serca z możliwością monitorowania saturacji np. Oximetrix Abbott. Cewnik: Śluza naczyniowa. Swan’a-Ganz’a pediatryczny (70 cm i 4 F) Opticath. Cewnik wewnątrznaczyniowy U400 f. Abbott (4F i 25, lub 40 cm). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Przeciwwskazania: Złamanie podstawy czaszki. Zakażenia w miejscu wkłucia. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2 Implikacje terapeutyczne: SjO2<55%, ICP<20 mm Hg – podwyższyć MAP (NA, uzupełnienie OKK). SjO2<55%, ICP>20 mm Hg – mannitol, zwiększenie NA, sen barbituranowy. SjO2>75% - obniżenie ETCO2 (hiperwentylacja) i MAP (propranolol, atenolol). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym leczenie żywieniowe CUCM powoduje zespół reakcji metabolicznych, prowadzących do nasilonego katabolizmu, który może powodować utratę masy ciała dochodzącą w ciągu tygodnia do 15%. Zaleca się rozpoczęcie leczenia żywieniowego najpóźniej pod koniec pierwszego tygodnia po CUCM. Podaż kalorii powinna wynosić od 100 – 140% zapotrzebowania podstawowego. Poleca się wczesne włączenie żywienia enteralnego. Żywienie parenteralne powinno być prowadzone jak najkrócej z uwzględnieniem wymogów zrównoważonego bilansu płynowego i koniecznością unikania hiperglikemii. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym opieka pielęgniarska Ułożenie pacjenta: pozycja prosta w stosunku do tułowia (bez odginania, przyginania). Uniesienie wezgłowia do kąta 15-30o. Unoszenie głowy powyżej 30-45o, bez monitorowania ICP jest uzasadnione jedynie u pacjentów z tomograficznymi cechami ciasnoty wewnątrzczaszkowej, przy prawidłowym MAP (>90 mm Hg). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym opieka pielęgniarska Czas odłączenia poszkodowanego od respiratora (podczas toalety) nie powinien przekraczać 30 s (przed tym FiO2 należy podwyższyć do 1.0). Poleca się używanie łóżek ruchomych w wielu płaszczyznach, lub stołów kinetycznych (dla prowadzenia właściwej fizykoterapii). Należy zachować ostrożność podczas układania pacjentów na boku. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym konsultacja neurochirurgiczna Konsultacja neurochirurgiczna powinna odbywać się zawsze po CT głowy i zawierać m.in. rozstrzygnięcia w następujących sprawach: Czy chory wymaga leczenia operacyjnego, czy kwalifikowany jest do leczenia zachowawczego? Jaki jest tryb przystąpienia do operacji – natychmiastowy, czy pilny? Czy u chorego stwierdza się tomograficzne cechy ciasnoty wewnątrzczaszkowej? Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym konsultacja neurochirurgiczna Czy istnieją wskazania do monitorowania ICP? Czy zachodzi konieczność i czy jest możliwe założenie drenażu komorowego? Czy istnieją wskazania do kraniektomii odbarczającej? Kiedy należy wykonać kolejne badanie CT głowy? Czy chory wymaga wykonania naczyniowych badań obrazowych? Intensywna Terapia w neurochirurgii… Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym kraniektomia dekompresyjna Chirurgiczna forma zmniejszania ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Metoda kontrowersyjna. Wskazana u ludzi młodych, u których wszystkie metody leczenia zachowawczego nie znormalizowały ICP i CPP. Wykonuje się ja obustronnie, przed upływem 3 dni od momentu urazu. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Obrażenia rdzenia kręgowego W 10% wszystkich obrażeń czaszkowo – mózgowych ma się do czynienia z urazem rdzenia kręgowego. 1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów, będąc wtórna (dodatkowa) do obrażeń głowy, współistniejących obrażeń i nadużycia alkoholu i leków. Deficyt neurologiczny utrzymujący się po 72 godzinach od urazu przemawia za nieodwracalnością zmian. Obrażenia wypadkowe (urazowe) rdzenia kręgowego: 1. Z widocznymi zmianami urazowymi kręgosłupa. 2. Bez widocznych zmian kostnych (SCIWBA). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Postępowanie anestezjologiczne przy obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego Skuteczne ciągłe unieruchamianie kręgosłupa: Intubacja przez nos. Intubacja wsteczna. Przy wykorzystaniu bronchofiberoskopu. Zastosowanie kołnierza ortopedycznego lub wyciągu za czaszkę. Wyrównanie hipowolemii i zapobieganie bradykardii: Brak impulsacji współczulnej (plegia naczyń krwionośnych) – względna hipowolemia. Niedociśnienie tętnicze, spowodowane ułożeniem pacjenta. Hipotensja może doprowadzić do niedokrwienia rdzenia kręgowego. Bradykardia przy wysokich uszkodzeniach rdzenia – ostrożnie z sukcynylodwucholiną. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Postępowanie anestezjologiczne przy obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego Wczesne podanie dużych dawek leków steroidowych: Ograniczenie pourazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego po podaniu metyl-prednizolonu (działanie wolnych rodników tlenowych i następstwo utleniania lipidów). Schemat podawania: 30 mg/ kg mc bolus dożylnie przez 15 min. Przerwa 45 minut 5.4 mg/ kg/ godz. wlew ciągły przez 23 godziny. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Postępowanie anestezjologiczne przy obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego Stosowanie środków zwiotczających mięśnie: Proliferacja receptorów cholinergicznych na powierzchni włókien mięśniowych pozbawionych impulsacji eferentnej (w obrębie łącza n-m). Proliferacja rozpoczyna się już w 3 dobie. Acetylocholina i leki o podobnej strukturze działając na receptory cholinergiczne powodują uwalnianie K+. Możliwość spowodowania hiperkaliemii po podaniu sukcynylodwucholiny od 4 dnia do 6 miesięcy od chwili uszkodzenia rdzenia kręgowego. Sukcynylodwucholinę można podawać do 48 godzin po urazie rdzenia kręgowego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Postępowanie anestezjologiczne przy obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego Porażenie motoryki przewodu pokarmowego: Założenie sondy żołądkowej. Ryzyko krwawień (nasilenie aktywności przywspółczulnej po urazie rdzenia kręgowego i sterydoterapia). Dyskusyjne podawanie blokerów receptora H2. Obowiązek cewnikowania pęcherza moczowego (ryzyko nieodwracalnego uszkodzenia ściany pęcherza moczowego). Nadmierna utrata ciepła (ochrona przed wychłodzeniem) – porażenie skórnej gry naczyniowej po urazie rdzenia. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Diagnostyka odcinka szyjnego kręgosłupa Kryteria obowiązkowe – zasady badania: Wpierw zdjęcie boczne – 7 kręgów - w czasie unieruchomienia kręgosłupa kołnierzem ortopedycznym. Jeżeli na rtg bocznym nie obserwuje się zmian– rtg AP z uwidocznieniem kręgu szczytowego i obrotowego. Obowiązuje kołnierz ortopedyczny. Jeżeli obraz rtg nie jest adekwatny do stanu klinicznego należy rozważyć wykonanie CT. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego Rtg kręgosłupa AP prawidłowe Rtg kręgosłupa boczne prawidłowe Złamanie teardrop C4 (uraz komunikacyjny) Intensywna Terapia w neurochirurgii… Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego Powieszenie z przerwaniem ciągłości kręgosłupa Złamanie z przemieszczeniem C5 – C6 Pocisk w kanale kręgowym (odcinek piersiowy) Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ośrodkowy układ nerwowy Ukrwienie mózgu Anestetyki Przemiana materii Techniki znieczulenia ogólnego Ciśnienie wewnątrzczaszkowe Postępowanie okołoperacyjne Fizjologiczne podstawy dynamiki wewnątrzczaszkowej Intensywna Terapia w neurochirurgii… Ochrona mózgu Ma na celu zmniejszenie zużycia tlenu przez mózg na drodze farmakologicznej i fizycznej. Grupy leków: Barbiturany. Anestetyki wziewne. Blokery kanału wapniowego. Glukoza. Hipotermia. Lidokaina. Antagoniści aminokwasów pobudzających. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Anestetyki wziewne Ochrona mózgu Izofluran w stężeniu< 2 MAC powoduje zmniejszenie mózgowej przemiany materii i „wyciszenie” EEG, podobne obrazem do działania barbituranów. Blokery kanału wapniowego Nimodypina – działa w mniejszym stopniu na serce, wykazując większe działanie na naczynia (zmniejszenie oporu naczyniowego) u pacjentów u których wystąpił SAH. Glukoza Zatrzymanie krążenia lub niedokrwienie ogniskowe lub globalne w sytuacjach w których glikemia przekraczała 200 mg/% prowadziły do kwasicy mleczanowej. Należy unikać przetaczania glukozy u pacjentów u których wystąpiło niedokrwienie mózgu i dbać o to, żeby jej stężenie w surowicy oscylowało ok. 100 mg/%. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Znieczulenie w urazach czaszkowo-mózgowych Należy traktować pacjenta jako osobę z „pełnym żołądkiem”. Pacjentów nieprzytomnych operowanych w trybie pilnym nie należy premedykować. Pacjenci zaintubowani, których wentyluje się mechanicznie powinni podawane mieć kliniczne dawki opioidów (pozostają bez wpływu na ICP pod warunkiem, że są w normokapnii). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Znieczulenie w urazach czaszkowo-mózgowych Do indukcji znieczulenia poleca się podawanie: Tiopenthalu. Propofolu. Etomidatu, ponieważ zmniejszają one CBF, CMRO2 i ICP. Wprowadzenie rurki do tchawicy odbywać się musi po podaniu środków zwiotczających. Elementem zapobiegającym wzrostowi ciśnienia jest podanie -blokerów IV (labetalol 0.25 – 1 mg/ kg; esmolol 0.1 – 0.5 mg/ kg). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Wpływ znieczulenia na CMRO2 Barbiturany Benzodwuazepiny Altezyna Etomidat Zmniejszają o 50% (zależnie od dawki) Opioidy zmniejszają o 20% Podtlenek azotu bez wpływu Ketamina zwiększa Anestetyki wziewne zmniejszają, za wyjątkiem enfluranu Zasoby energetyczne mózgu oszczędzane są po zastosowaniu barbituranów, wysokich dawek opioidów i podtlenku azotu. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Sala operacyjna leki środki zwiotczające mięśnie U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym nie poleca się chlorku d-tubokuraryny (zmniejsza MAP i CeVR). U otrzymujących fenytoinę i karbamazepinę należy o 40 – 50% zmniejszyć dawki pankuronium i wekuronium (ale nie atrakurium) – ryzyko przedłużenia i nasilenia bloku nerwowo-mięśniowego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Sala operacyjna leki środki zwiotczające mięśnie Przed podaniem środków zwiotczających mięśnie i podłączeniem stymulatora obowiązkowo zbadać poszkodowanego, czy nie ma porażeń – ryzyko przedawkowania środków zwiotczających. Podawanie sukcynylodwucholiny u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym jest kontrowersyjne. Poleca się prekuraryzację, barbiturany, hiperwentylację, sukcynylodwucholinę i intubację (ryzyko hiperkaliemii zawsze musi być brane pod uwagę). Intensywna Terapia w neurochirurgii… Sala operacyjna wentylacja Intubacja rurką zbrojoną. Zaleca się umiarkowaną hiperwentylację. Długi czas wydechu. Niskie ciśnienie w drogach oddechowych. Bezwzględne hamowanie odruchu kaszlowego i pobudzenia psycho-ruchowego. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Sala operacyjna w podtrzymaniu znieczulenia Preferencje: Tlen/ powietrze/ propofol. Tlen/ powietrze/ izofluran. Tlen/ podtlenek azotu/ fentanyl. Tlen/ powietrze/ sewofluran. Tlen/ powietrze/ tiopenthal. Substancja Ukrwienie mózgu Ciśnienie wewnątrzczaszkowe Barbiturany Etomidat Opioidy lub lub Benzodwuazepiny Propofol Ketamina lub lub Halotan Enfluran Izofluran lub lub Podtlenek azotu Sewofluran Intensywna Terapia w neurochirurgii… Sala operacyjna w podtrzymaniu znieczulenia Propofol Zmniejsza mózgowy przepływ krwi. Zmniejsza reaktywność naczyń mózgowych na CO2. Z tego powodu: Hiperwentylacja nie przynosi efektu. Hiperwentylacja może spowodować hipoperfuzję mózgu. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Sala operacyjna monitorowanie znieczulenia Możliwe powikłania: Zator powietrzny. Zaburzenia rytmu serca. Wahania ciśnienia tętniczego krwi. Nadmierna diureza. Utrata krwi. Wychłodzenie. Monitorowanie: Stetoskop przedsercowy (przełykowy). Elektrokardiografia. Pulsoksymetria. Ciśnienie tętnicze met. inwazyjną. OCŻ (2 – 5 mm Hg) Parametry oddechowe (VT, MV, RR, ET CO2, Peak, Mean, FiO2, FiN2O, Fianesth). Temperatura ciała (przełyk). Diureza godzinowa. Badania lab.: gazometria, jonogram, hematokryt. Intensywna Terapia w neurochirurgii… Po zakończonym zabiegu operacyjnym pacjent powinien leczony być w Oddziale Intensywnej Terapii. Powinien na nią trafić niewybudzany i właściwie monitorowany. Intensywna Terapia… http://www.machala.info
