Intensywna Terapia.

advertisement
Waldemar Machała
Intensywna Terapia.
Ciężkie obrażenia czaszkowoczaszkowo-mózgowe.
Intensywna terapia w neurochirurgii.
Wykład nr 3
Intensywna Terapia
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
im. Wojskowej Akademii Medycznej
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Patofizjologia
Mózg stanowi 2% masy ciała.
Przepływa przez niego 20% rzutu serca.
Mózgowy przepływ krwi: 25 – 140 ml/ 100 g/ min (ok. 50 ml).
Stosunek przepływu krwi do zużywanego tlenu wynosi: 16
Objętość śródnaczyniowa: 100 – 150 ml.
Cechy niedokrwienia pojawiają się przy zmniejszeniu mózgowego przepływu krwi
< 18 ml/ 100 g/ min.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Patofizjologia – mózgowy przepływ krwi
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krążenie mózgowe
Tętnice szyjne wewnętrzne.
Tętnice kręgowe (tętnica podstawna) + koło
Willis’a.
Unerwienie – generalnie włókna współczulne.
Żyły mózgowe (cienkie ścianki, elastyczne,
bezzastawkowe) – kończą się w dużych zatokach
żylnych zawartych pomiędzy blaszkami opony
twardej.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krążenie mózgowe
Tętnice szyjne wewnętrzne.
Tętnice kręgowe (tętnica podstawna) + koło
Willis’a.
Unerwienie – generalnie włókna współczulne.
Żyły mózgowe (cienkie ścianki, elastyczne,
bezzastawkowe) – kończą się w dużych zatokach
żylnych zawartych pomiędzy blaszkami opony
twardej.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krążenie mózgowe
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krążenie mózgowe
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Kontrola mózgowego przepływu krwi
1.
Metaboliczna – CBF wzrasta wtórnie (pierwotnie) do zwiększonego metabolizmu
(aktywność, drgawki, ból, strach).
2.
Neurogenna :
stymulacja włókien nerwów współczulnych – zwężenie naczyń mózgowych –
zmniejszenie ukrwienia mózgu o 5 – 10%.
Stymulacja włókien przywspółczulnych – porażenie naczyń krwionośnych –
zwiększenie ukrwienia mózgu.
Blokada receptorów H2 – zmniejszenie CBF.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Kontrola mózgowego przepływu krwi
3.
Prężność dwutlenku węgla – obniżenie pCO2 – zwężenie naczyń krwionośnych;
podwyższenie pCO2 – rozszerzenie naczyń krwionośnych. Ukrwienie mózgu
zmienia się ok. 2 ml/ 100 g/ min. na każdy mm Hg zmieniającego się pCO2 w
zakresie pCO2 od 20 – 80 mm Hg. CBV (mózgowa objętość krwi) zmienia się o
0.04 ml/ 100 g tkanki przy zmianie pCO2 o 1 mm Hg. Maksymalny czas
zmniejszający CBF do 36 godzin (6 – 8 godz.).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
4.
Prężność tlenu pO2 - w warunkach fizjologii bez znaczenia. Jeżeli pO2 obniży się <50 mm
Hg – ukrwienie mózgu znacznie się zwiększa. Przy oddychaniu 100% tlenem ukrwienie
mózgu zmniejsza się o ok. 10%.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Kontrola mózgowego przepływu krwi
5.
Autoregulacja
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Kontrola mózgowego przepływu krwi
5.
Autoregulacja
CPP – mózgowe ciśnienie perfuzyjne (pow. 65-70 mm Hg)
Wartości krytyczne – poniżej 60 mm Hg
MAP – średnie ciśnienie tętnicze krwi (50 – 150 mm Hg)
ICP – ciśnienie wewnątrzczaszkowe (2 – 15 mm Hg)
Wartości krytyczne – powyżej 20 mm Hg
CPPI - mózgowy wskaźnik krążeniowo-ciśnieniowy (ok. 10)
Wartości krytyczne – 3-1.5 (poniżej 1.5 śmiertelne)
CVP – ośrodkowe ciśnienie żylne
CVR – mózgowy opór naczyniowy
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Kontrola mózgowego przepływu krwi
CPP = MAP – ICP (CVP)
MAP = DAP +
CCPI =
CCP
ICP
=
SAP - DAP
3
MAP-ICP
ICP
=
MAP
ICP
-1
Leczenie w oparciu o CCPI mózgowy wskaźnik krążeniowo-ciśnieniowy:
Utrzymanie ICP poniżej 20 mm Hg
Utrzymanie CPP powyżej 70 mm Hg
Utrzymanie CCPI powyżej 3.0
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Kontrola mózgowego przepływu krwi
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Charakterystyka rodzajów niedokrwiennego uszkodzenia mózgu
Rodzaj
Opis
Globalne, niecałkowite
Hipotensja, hipoksemia, zatrzymanie
krążenia z efektywną resuscytacją.
Globalne, całkowite
Zatrzymanie krążenia.
Miejscowe, niecałkowite
Udar, krwawienie podpajęczynówkowe ze
skurczem naczyń.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Zaburzenia mózgowego przepływu krwi – CBF:
1.
W następstwie kwasicy mleczanowej:
uraz mózgu
manipulacje chirurgiczne
podwyższone ICP
guz mózgu
niedokrwienie
hipoksja, hyperkapnia.
2.
Jako wynik zaburzeń autoregulacji:
nadciśnienie, niedociśnienie
wstrząs (zmiany aktywności układu współczulnego).
3.
Zaburzenia przepływu krwi:
CBF zależy od CPP – przy obniżeniu hematokrytu poniżej 30% ukrwienie mózgu
wzrasta; przy hematokrycie pow. 50% ukrwienie mózgu zmniejsza się.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Aminokwasy drażniące – glutaminiany, asparginiany – mediatory niedokrwiennego
uszkodzenia mózgu Ochrona mózgu
Receptor propionianu -amino-3-hydroksy-5-metylo-4-isoksazolu (AMPA).
Receptor N-metyl, D-asparginianowy (NMDA)
Blokery swoiste:
MK-801.
Blokery nieswoiste:
Ketamina.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Metabolizm mózgowy
Zużycie tlenu przez mózg
CMRO2 = CBF x AVDO2
(3 – 3,5 ml/ 100 g/ min.)
Przyswajanie glukozy przez mózg - CMRgl - 4.5 mg/ 100 g/ min.
Glukoza w 95% metabolizowana jest na drodze tlenowej i w 5% na drodze beztlenowej.
Mózg jest w stanie metabolizować mleczany – 15 mg/ 100 g/ min. oraz ciała ketonowe.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Skóra
Kość
Błona
pajęcza
Opona miękka
Opona twarda
Przestrzeń
podpajęczynówkowa
Kora mózgu
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe określa wartość ciśnienia płynu m-r (PMR) w obszarze
nadnamiotowym mózgu i zazwyczaj jest rozumiane jako ciśnienie PMR w komorze
bocznej.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP
ICP 10 mm Hg
Zawartość śródczaszkowa
zamknięta w sztywnym
pojemniku czaszki
ICP 15 mm Hg
Gdy rośnie objętość jednej ze
składowych to maleje
objętość innej składowej, co
pozwala na utrzymanie
prawidłowego ICP (stan
wyrównania). Prawidłowe
ICP, ale coraz mniejsza
podatność mózgu
Doktryna Monroe-Kelly
ICP 30 mm Hg
Gdy zawartość
śródczaszkowa nie jest w
stanie kompensować
dalszego przyrostu
objętości, dochodzi do
utraty podatności i
wzrostu ICP (stan
dekompensacji).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP
Czynniki wpływające na ciśnienie wewnątrzczaszkowe:
Prężność dwutlenku węgla.
Prężność tlenu.
Ciśnienie tętnicze krwi.
Ośrodkowe ciśnienie żylne (kaszel, parcie, podwyższone ciśnienie
śródbrzuszne, niskie położenie głowy, PEEP, auto-PEEP).
Temperatura ciała.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP
Objętość ściśliwa
Objętość nieściśliwa
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP
Objawy podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Mózgowy przepływ krwi (CBF), metabolizm mózgowy (CMR), a anestetyki wziewne
Rozszerzenie naczyń mózgowych (podwyższenie ICP) obserwowane jest po zastosowaniu
anestetyków wziewnych w stężeniach równych lub > od 1 MAC.
Halotan w największym stopniu rozszerza mięśniówkę naczyń krwionośnych.
Izofluran i sewofluran w stopniu najmniejszym.
U pacjenta ze znacznego stopnia obrzękiem mózgu występuje większe ryzyko miorelaksacji
mięśniówki naczyń w trakcie znieczulenia izofluranem w porównaniu z innymi anestetykami
wziewnymi.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Mózgowy przepływ krwi (CBF), metabolizm mózgowy (CMR), a anestetyki wziewne
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Mózgowy przepływ krwi (CBF), metabolizm mózgowy (CMR), a anestetyki dożylne
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wazodilatatory takie jak:
Nitroprusydek sodu.
Nitrogliceryna.
Hydralazyna.
Blokery kanału wapniowego.
nasilają już istniejący obrzęk mózgu.
NIE NALEŻY PODAWAĆ LEKÓW OBNIŻAJĄCYCH CIŚNIENIE PACJENTOM, U KTÓRYCH
PODEJRZEWA SIĘ PODWYŻSZONE CIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE
Wśród polecanych leków (używanych przed np. intubacją) wymienia się
blokery receptorów adrenergicznych takie jak:
Esmolol (1).
Labetalol ( i ).
Propranolol () .
które zapobiegają podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wstrząs neurogenny:
jest spowodowany obrażeniami rdzenia kręgowego i izolowanego urazu głowy.
Patofizjologia:
Wzrost ICP.
Wyrzut katecholamin (zwiększenie akt. współczulnej).
Reakcja naczynioskurczowa (wzrost SVR).
Wzrost PVR (skurcz przede wszystkim żyłek oporowych; tętniczek w
II-giej kolejności).
Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnej.
Uszkodzenie komórek śródbłonka kapilar płucnych.
Obrzęk płuc.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wstrząs neurogenny
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Obrażenia twarzoczaszki
Najczęstszymi objawami jest krwawienie z jamy ustnej i jamy nosowej,
spowodowane najczęściej uszkodzeniem tętnicy szczękowej. Złamanie podstawy
czaszki może się wiązać z uszkodzeniem zatok mózgowych; obfite krwawienia
mogą wymagać wykonania embolizacji.
Obrażenia 1/3 górnej części twarzy mogą spowodować uszkodzenie mózgu i
oczodołów.
Uszkodzenia 1/3 środkowej twarzy mogą spowodować uszkodzenie oczodołów,
mózgu i zębów.
Złamanie żuchwy, kości jarzmowych i kości oczodołu najczęściej wymagają
leczenia operacyjnego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe - ICP
Następstwa urazu zależą:
Rodzaju i ciężkości urazu pierwotnego.
Głębokości uszkodzenia wtórnego.
Przyczyny pozaczaszkowe
Przyczyny wewnątrzczaszkowe
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Przyczyny pozaczaszkowe wtórnego uszkodzenia mózgu:
Hipotensja.
Hipoksja.
Hiperkarbia.
Hipokarbia.
Hiperglikemia.
Hipoglikemia.
Hiperpyreksja.
Przyczyny wewnątrzczaszkowe wtórnego uszkodzenia
mózgu:
Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Niskie mózgowe ciśnienie perfuzyjne.
Wgłobienie mózgu.
Pourazowy skurcz naczyniowy.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Niedotlenienie mózgu:
Hipoksja hipoksemiczna (niska prężność tlenu we krwi).
Hipoksja oligemiczna (zmniejszenie mózgowego przepływu krwi).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
OBRAŻENIA WTÓRNE
mogą powstać w wyniku niedostatecznego zabezpieczenia poszkodowanego na miejscu
wypadku i są przyczyna śmierci od 10 – 20% wszystkich pacjentów.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Podział obrażeń czaszkowo-mózgowych - I
Otwarte:
Przerwana opona twarda.
Następstwo ran kłutych, postrzałowych i urazów mech.
Ryzyko zakażenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Podział obrażeń czaszkowo-mózgowych - I
Otwarte:
Przerwana opona twarda.
Następstwo ran kłutych, postrzałowych i urazów mech.
Ryzyko zakażenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Podział obrażeń czaszkowo-mózgowych - II
Zamknięte (opona twarda nieuszkodzona).
Uraz czaszkowo-mózgowy I-go stopnia.
Wstrząśnienie mózgu (objawy ustępują w ciągu 4 dni).
Uraz czaszkowo-mózgowy II-go stopnia.
Stłuczenie mózgu (utrata przytomności do 1 godz.; ubytki neurologiczne do 3
tyg.).
Uraz czaszkowo-mózgowy III-go stopnia.
Ciężkie stłuczenie mózgu (utrata przytomności do kilku tygodni; ubytki
neurologiczne powyżej 3 tyg.; cofają się częściowo).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wstrząśnienie mózgu
I stopień - przemijająca dezorientacja bez utraty przytomności z natychmiastowym
powrotem do pełnej świadomości, nie stwierdza się niepamięci.
II stopień - wyraźniej zaznaczona dezorientacja po urazie oraz bardzo nieznaczny okres
niepamięci okołourazowej, bez utraty przytomności.
III stopień - bardzo wyraźna dezorientacja (splątanie) z większym okresem niepamięci,
głównie wstecznej, utrata przytomności występuje w postaci chwilowego wyłączenia
świadomości.
IV stopień - klasyczne wstrząśnienie mózgu, czyli: krótkotrwała utrata przytomności,
różnie długi okres splątania i różnie długi okres niepamięci wstecznej i następczej.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Stłuczenie mózgu
Nieukrwotocznione.
Ukrwotocznione.
Dwuogniskowe (contre – coup).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Stłuczenie mózgu
Nieukrwotocznione.
Ukrwotocznione.
Dwuogniskowe (contre – coup).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krwawienie wewnątrzczaszkowe
W większości przypadków wymaga pilnej
interwencji chirurgicznej.
Towarzyszy 40% wszystkich obrażeń OUN.
Krwiaki podtwardówkowe są najczęstszą formą
patologii.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krwiak nadtwardówkowy
Najczęściej jako następstwo rozerwania odnogi t.
oponowej środkowej, rzadziej żyły.
Towarzyszą 5% urazów.
Współistnieją ze złamaniami kości czaszki (80% u
dorosłych i 50% u dzieci).
Najczęstszym miejscem krwawienia jest okolica
skroniowa.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krwiak nadtwardówkowy
Objawy typowe jedynie w 30% przypadków:
Przejściowa utrata przytomności.
Chwile przytomności z normalizacją stanu
neurologicznego.
Wtórne bóle głowy ze stopniowym
upośledzeniem świadomości
Rozszerzenie źrenicy po stronie krwiaka
(80% przyp.).
Utrata świadomości.
Bradykardia.
Niewydolność krążeniowo-oddechowa.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ostry krwiak podtwardówkowy
Najczęściej następstwo deceleracji czołowej.
Towarzyszy mu uszkodzenie i obrzęk leżącej pod
nim tkanki mózgowej.
Mogą ujawnić się po 72 godzinach od urazu.
Są najczęściej następstwem rozerwania żył
mostkowych i żył korowych; rzadziej – jeżeli są
mnogie mogą być następstwem krwawienia
tętniczego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ostry krwiak podtwardówkowy
Objawy:
Utrata przytomności bez
chwilowych powrotów
przytomności.
Objaw „masy” - przesunięcia
tkanki mózgowej: niedowład
połowiczy, rozszerzenie źrenic.
Śmiertelność od 60 – 100%.
Ewakuacja krwiaka podtwardówkowego
w czasie powyżej 4 godzin od urazu - 3x
większa śmiertelność.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krwiak śródmózgowy
Następstwo ciężkich urazów.
Leczenie najczęściej zachowawcze.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Krwiak śródmózgowy
Różnicowanie krwiaków podtwardówkowych i
śródmózgowych na podstawie objawów
klinicznych jest praktycznie niemożliwe.
Często przy krwiakach nadtwardówkowych
następuje gwałtowne pogorszenie stanu
ogólnego w ciągu 24 godzin.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Pourazowe obrzmienie mózgu
Występuje u 50% pacjentów z ciężkim urazem
czaszkowo-mózgowym.
Ma charakter zwiększonego ukrwienia
(poszerzenia naczyń), a nie obrzęku.
Jest następstwem utraty autoregulacji
krążenia mózgowego.
Makroskopowo dominuje przekrwienie istoty
białej bez widocznych uszkodzeń
pierwotnych.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Obrzęk mózgu
Następstwo zaburzenia czynności bariery
krew-mózg.
Przejście płynu bogatobiałkowego do
przestrzeni pozakomórkowej istoty białej.
Rozwija się najczęściej do 24 godzin po
urazie.
Prowadzi do podwyższenia ciśnienia
wewnątrzczaszkowego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Obrzęk mózgu
Stopień rozsianego
uszkodzenia mózgu
Wygląd w CT
Śmiertelność
(%)
I
Normalny obraz CT
9,6
II
Komory o zachowanym świetle,
przesunięte < 5 mm
13,5
III
Komory uciśnięte (brak światła),
przesunięte < 5 mm
34
IV
Przesunięcie (efekt masy) > 5 mm
56,2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Rozsiane uszkodzenie aksonalne - DAI
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Uszkodzenia mózgu spowodowane niedotlenieniem i niedokrwieniem
Przyczyny:
Ostra niewydolność oddechowa:
Hipoksja.
Hiperkapnia
(zwiększenie objętości
mózgu).
Zmniejszona zdolność przenoszenia
tlenu (methemoglobinemia,
karboksyhemoglobinemia) lub
niedokrwistość.
Obniżenie ciśnienia tętniczego
krwi, wstrząs.
Konieczność leczenia objawowego
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
WYTYCZNE LECZENIA ZACHOWAWCZEGO CIĘŻKICH URAZÓW CZASZKOWOCZASZKOWO-MÓZGOWYCH U
DOROSŁYCH
Grupa Robocza Sekcji Neuroanestezji
Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Zarząd Główny
Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i i Intensywnej Terapii
Zarząd Główny
Polskiego Towarzystwa Neurochirurgów
Zarząd Główny
Polskiego Towarzystwa Medycyny Ratunkowej
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Podstawy zapobiegania wtórnemu uszkodzeniu mózgu po CUCM:
Zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej:
Prawidłowego utlenowania krwi tętniczej (pO2>100 mm Hg, SpO2>95%).
Prawidłowej prężności dwutlenku węgla (pCO2 35 – 42 mm Hg).
Zapobieganie hipotensji (MAP>90 mm Hg).
Utrzymywanie ICP<20 mm Hg i CPP>70 mm Hg.
Zapobieganie zwyżkom ciepłoty ciała.
Utrzymywanie prawidłowej glikemii.
Profilaktyka przeciwdrgawkowa.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Postępowanie z pacjentem, który doznał obrażenia czaszkowo – mózgowego:
Na miejscu wypadku.
W czasie diagnostyki.
Na bloku operacyjnym.
We wczesnym okresie pobytu w
Oddziale Intensywnej Terapii.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym zasady
ogólne:
STAY AND PLAY (zostań i działaj):
Przywrócenie prawidłowej objętości krwi
krążącej.
Przywrócenie prawidłowego ciśnienia
tętniczego.
Uzyskanie odpowiedniej wymiany gazowej.
Unikanie hiperwentylacji.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym zasady ogólne:
Kategoria I
pomoc natychmiastowa.
Kategoria II
pomoc w ciągu 10-15 minut.
Kategoria III
pomoc w ciągu 30 minut.
Kategoria IV
martwi/ uznani za zmarłych.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym wstępna diagnostyka:
Konieczne ustalenie:
Okoliczności, w jakich doszło do urazu.
Dokładnego czasu zdarzenia.
Zmiany stanu poszkodowanego do momentu przybycia zespołu
ratunkowego.
Chorób przebytych lub współistniejących.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym wstępna diagnostyka:
Skrócone badanie poszkodowanego:
Ocena stanu neurologicznego (GCS, osadzenie gałek ocznych, szerokość i
reaktywność źrenic, objawy oponowe i ogniskowe, obecność niedowładów).
Ocena układu krążenia (obecność i częstość tętna na dużych tt, NiBP, HR, CR).
Ocena czynności oddechowej (mechanika, natlenienie, wentylacja).
Obecność obrażeń pozaczaszkowych.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnymwstępna diagnostyka:
Diagnostyka upojenia alkoholowego:
Alkotest (powietrze wydechowe)
QED alcohol test (ślina).
Diagnostyka użycia opioidów:
Ślina.
Stężenie glukozy w surowicy:
Glukometr
OBOWIĄZEK ZAŁOŻENIA KOŁENIERZA ORTOPEDYCZNEGO
Badanie neurologiczne (minimum 3x):
Tuż po przybyciu.
Po wyrównaniu zagrażających życiu zaburzeń.
Przed przekazaniem pacjenta w SOR.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym opieka oddechowa:
Hipoksemia <60 mm Hg w fazie przedszpitalnej dwukrotnie zwiększa śmiertelność
poszkodowanych.
Przyczyny hipoksemii:
Niedrożność dróg oddechowych.
Aspiracja treści pokarmowej lub krwi.
Zaburzenia toru oddechowego.
Wzrost żylnego przecieku śródpłucnego (następstwo katecholeminemii).
Obrażenia ściany klatki piersiowej i płuc.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym opieka oddechowa:
Przywrócenie prawidłowej wymiany gazowej:
Natychmiastowe rozpoczęcie tlenoterapii.
Zapewnienie drożności dróg oddechowych przez wykonanie intubacji
ustno-tchawiczej.
Ocena częstości oddechu, toru oddechowego, wykluczenie odmy
opłucnowej.
Kwalifikacja do/ i podjęcie mechanicznej wentylacji płuc.
Ocenę efektywności natlenienia (pulsoksymetr).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym opieka oddechowa:
Intubacji wymagają:
Wszyscy poszkodowani z CUCM.
Niektórzy z umiarkowanym obrażeniem mózgu (u których GCS 9-12 pkt) i
towarzyszącymi obrażeniami innych narządów).
Intubacja ustno-tchawicza.
Natlenienie.
Próba bez leków (jeżeli GCS 3 – 5 pkt.).
Małe dawki propofolu lub tiopentalu.
Sukcynylodwucholina.
Profilaktyka przeciwzachłystowa.
Ochrona odcinka szyjnego kręgosłupa.
Unikać hiperwentylacji!!!
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym opieka oddechowa:
Ustawienie respiratora:
Tryb wentylacji IPPV.
Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej – min. 0.5
Częstość oddechu – RR – 10/ min.
Stosunek wdech/wydechu – 1:2
Objętość oddechowa – 6-8 ml/ kg mc.
W przypadku hipoksji – PEEP do 8 cm H2O.
Hiperwentylacja taka, że ETCO2<35 mg Hg jest przeciwwskazana - ryzyko nasilenia
niedokrwiennego uszkodzenia mózgu.
Hiperwentylacja jest dopuszczalna:
Pogorszenie stanu neurologicznego:
Obniżenie GCS o 2 lub więcej punktów.
Pojawienie się lub pogłębienie niedowładu.
Poszerzenie źrenicy.
Prężenia.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym resuscytacja krążeniowa:
Niskie BP – podstawowa przyczyna wtórnego uszkodzenia mózgu.
Hipotensja w CUCM – to NiBPsys poniżej 95 mm Hg.
Wzrost śmiertelności – o 2,5 – 3,5x.
Zalecenia:
Kaniula/e o dużej średnicy (OBWODOWA/ E).
HAES.
Efedryna 7.5 – 12.5 mg IV.
Noradrenalina WCIV.
Przy hipowolemii (spowodowana często obr. pozaczaszkowym):
250 ml 7,5% r. NaCl + / HAES.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym resuscytacja krążeniowa:
Podwyższanie NiBP powyżej wartości prawidłowych jest nieuzasadnione.
Samoistne podwyższenie NiBP jest spowodowane:
Uwolnieniem katecholamin.
Pobudzeniem psychoruchowym.
Bólem.
Jeżeli po podaniu leków p-bólowych i uspokajających NiBPsys> 180 mm Hg:
Leki obniżające ciśnienie (za wyjątkiem miorelaksujących: NTG, nitroprusydek sodu):
Labetalol (w PSL jedynie tabl. 0.1 i 0.2 – Pressocard).
Esmolol ((amp. Brevibloc).
Urapidil (amp.0.025/ 5 ml – Ebrantil).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym farmakoterapia
Podawanie leków jedynie ze wskazań np. pogorszenie stanu neurologicznego:
Obniżenie stanu świadomości w GCS o 1 pkt.
Poszerzenie źrenicy.
Pojawienie się niedowładu.
20% r. Mannitolu; 1 – 1.2 g/ kg mc.
Zwiększenie wentylacji (obniżenie ETCO2).
Przy braku poprawy po 15 minutach od chwili przetoczenia Mannitolu:
150 – 250 ml 7.5% r. NaCl.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ocena neurologiczna
Badanie orientacyjne.
Ustalenie rozmiaru i umiejscowienia uszkodzenia mózgu.
Ustalenie wyjściowego stanu neurologicznego, jako podstawę
do szacowania zmian stanu klinicznego.
Rozpoznanie wewnątrzczaszkowego krwawienia, które
wymaga pilnej interwencji chirurgicznej.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ocena neurologiczna
Badanie kliniczne:
Skale oceny świadomości:
Skala śpiączek Glasgow (GCS).
Skala urazu (TS).
Zmodyfikowana skala urazu (RTS).
Wskaźnik przedszpitalny (PI).
Algorytm segregacji po urazie (BTTR).
Osadzenie i ustawienie gałek ocznych.
Szerokość i reakcja źrenic na światło.
Objawy oponowe i ogniskowe.
Odruchy ścięgniste.
Obserwacja toru oddechowego i odruchu połykania.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach
Trauma Score – skala urazu (TS)
Parametr
Częstość oddechu
Wysiłek oddechowy
Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi
Powrót włośniczkowy
Skala śpiączek Glasgow (GCS)
Wartość
Liczba punktów
 36/ min.
2
25 – 35/ min.
3
10 – 24/ min.
4
0 – 9/ min
1
brak
0
normalny
1
zwolniony
0
nasilony
0
 90 mm Hg
4
70 – 89 mm Hg
3
50 – 69 mm Hg
2
0 - 49 mm Hg
1
brak tętna
0
Normalny
2
Opóźniony
1
Brak
0
14 - 15
5
11 - 13
4
8 - 10
3
5–7
2
3-4
1
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach
Trauma Score – skala urazu (TS)
Interpretacja – suma punktów:
Rozpiętość skali: 1 – 16 punktów
Skala urazu
% przeżycia
16
99
15
98
14
95
13
91
12
83
11
87
10
55
9
37
8
22
7
12
6
7
5
4
4
2
3
1
2i1
po 0
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach
Parametr
Częstość oddechu
Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi
Skala śpiączek Glasgow (GCS)
Revised Trauma Score
Wartość
Liczba punktów
10 - 29/ min.
4
>29/ min.
3
6 - 9/ min.
2
1 - 5/ min
1
brak
0
> 89 mm Hg
4
76 – 89 mm Hg
3
50 – 75 mm Hg
2
1 - 45 mm Hg
1
brak tętna
0
13 - 15
4
9 - 12
3
6-8
2
4-5
1
3
0
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach
Zmodyfikowana skala urazu
Revised Trauma Score
Interpretacja:
Suma punktów.
Maksymalna ilość punktów: 12.
Minimalna ilość punktów: 0.
Pacjenci po urazie, których ocenia się na 11 punktów
powinni być transportowania do centrum urazowego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach
Parametr
Skurczowe ciśnienie tętnicze
Częstość tętna
Oddech
Świadomość
Wskaźnik przedszpitalny
Prehospital Index (PI)
Wartość
Liczba punktów
> 100 mm Hg.
0
86 – 100 mm Hg
1
75 – 85 mm Hg
2
0 – 74 mm Hg
5
51 – 119/ min.
0
> 120/ min.
3
< 50/ min.
5
normalny
0
Płytko śpiący ale współpracujący
3
< 10/ min. Lub zaintubowany
5
Normalny
0
Splątany bądź agresywny
Penetrujące rany klatki piersiowej lub/ i brzucha
3
Nieadekwatne słowa
5
nieobecne
0
obecne
4
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach
Wskaźnik przedszpitalny
Prehospital Index (PI)
Interpretacja:
Maksymalna liczba punktów: 24.
Minimalna liczba punktów: 0.
PI > 3 pkt wskazuje na przebycie dużego urazu.
PI  3 wskazuje na przebycie małego urazu.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Skale stosowane w medycynie ratunkowej i urazach
Zasada segregacji po urazie
Baxt Trauma Triage Rule
Zasada segregacji po urazie Baxta jest stworzona do rozpoznawania dużych
urazów u poszkodowanych powyżej 15 rż.
Jest przydatna do określenia tych pacjentów, którzy wymagają operacji w
trybie ratunkowym.
Parametr
Wynik
GCS
Najlepsza odpowiedź ruchowa <5 pkt.
Skurczowe ciśnienie tętnicze krwi
< 85 mm Hg.
Obrażenia penetrujące
Głowa, szyja, klatka piersiowa, brzuch.
Obecność trzech ww objawów świadczy o przebyciu dużego urazu.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym farmakoterapia
Podawanie leków uspokajających – w przypadku:
Znacznego pobudzenia psycho-ruchowego.
Niemożności prowadzenia wentylacji mechanicznej.
W przypadku wystąpienia drgawek.
Leki:
Benzodwuazepiny:
Diazepam (RelaniumPolfa, Diazepam LipuroB Braun, Diazepam
RecTubesDesitin Arzneimittel – 5 i 10 ml/ 2.5 ml.
Midazolam (DormicumRoche, MidaniumPolfa, SopodormSandoz, FulsedRanbaxy.
W przypadku drgawek:
Klonazepam.
Phenytoina – EpanutinParke-Davis (amp.0.25/ 5 ml).
Anestetyki dożylne (tiopenthal, propofol) – ryzyko obniżenia NiBP.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym farmakoterapia
Podawanie leków przeciwbólowych – w przypadku:
Objawów reakcji bólowej (pobudzenie, tachykardia, hipertensja).
Przed badaniem okolicy objętej obrażeniem.
Leki:
Opioidy (dawki zredukowane):
Fentanyl.
Morfina.
Tramadol.
Leki zwiotczające mięśnie (po wykluczeniu obrażeń klatki piersiowej).
Dla ułatwienia prowadzenia wentylacji mechanicznej (w sytuacji, w której leki sedoanalgetyczne są niewystarczające).
WLEW CIĄGŁY TIOPENTHALU I PODAWANIE DEKSAMETAZONU NIE ZNAJDUJE
UZASADNIENIA.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym czynnik czasu
„Złota godzina”
Przybycie do poszkodowanego: 8-10 minut.
Czynności na miejscu zdarzenia: 10-20 minut.
Transport do szpitala: 20-30 minut od chwili urazu.
Jeżeli transport do szpitala> 30 minut – rozważyć transport
śmigłowcem.
Wymóg szybkości i prawidłowości leczenia dopuszcza CPR w trakcie transportu.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym monitorowanie i dokumentacja
Monitorowanie:
Bezprzyrządowe:
Obejmujące czynność układu nerwowego – powtarzane 3krotnie: tuż po przybyciu, po zakończeniu wstępnych czynności
resuscytacyjnych i przed przekazaniem poszkodowanego w SOR:
Stan świadomości.
Osadzenie i ustawienie gałek ocznych.
Szerokość, symetria i reaktywność źrenic.
Odruchy ścięgniste.
Objawy oponowe i ogniskowe.
Kliniczne.
Przyrządowe:
SpO2.
NiBP.
Ekg.
ETCO2.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym kierunek transportu
Optymalnie do ośrodka neurotraumatologicznego lub do szpitala posiadającego bazę
diagnostyczną, terapeutyczną i OIT.
Chory bez objawów ogniskowych, stabilny hemodynamicznie
Transport do szpitala z OIT i dostępnym CT.
Chory bez objawów ogniskowych, niestabilny hemodynamicznie
Transport do najbliższego szpitala z ostrym dyżurem chirurgicznym i możliwością leczenia w
OIT; wskazany wybór szpitala z dostępnością do CT.
Stan poszkodowanego w czasie udzielania pomocy na miejscu wypadku pogarsza się
(obniżenie GCS>1 pkt, pojawienie się niedowładu, nieprawidłowy stan źrenic), a pacjent
jest stabilny hemodynamicznie
Transport do ośrodka neurotraumatologii lub medycyny ratunkowej, a w przypadku znacznej
odległości – do innego oddziału, gdzie można poddać chorego natychmiastowemu leczeniu
operacyjnemu.
Poszkodowani z objawami ogniskowymi i niestabilnym krążeniem
Transport do najbliższego oddziału chirurgii pełniącego ostry dyżur.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wytyczne leczenia w okresie przedszpitalnym kierunek transportu
Jeżeli u pacjenta z ciężkim obrażeniem czaszkowo-mózgowym nie można w ciągu 1 godziny
wykonać badania CT głowy – a pojawiają się takie objawy jak:
Jednostronne poszerzenie źrenicy.
Niedowład połowiczy.
Lub/ i jednostronne prężenia.
obowiązuje bezzwłoczne:
LECZENIE OPERACYJNE
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym wytyczne ogólne
Leczenie pacjentów z ciężkim obrażeniem czaszkowo-mózgowym musi się odbywać w:
OIT (urządzonym i wyposażonym zgodnie z Rozporządzeniem MZiOS z dn. 27 lutego
1998 r.).
W ostrej fazie choroby konieczne jest podjęcie leczenia w:
Ośrodku neurotraumatologii.
Lub ośrodku spełniającym wymogi centrum medycyny ratunkowej, zapewniającym
bezpośredni dostęp do CT oraz neurochirurga.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym transport wewnątrzszpitalny
Ryzyko podwyższenia ICP oraz wystąpienia zaburzeń oddechowych i krążeniowych.
Transport w:
Obecności anestezjologa, lub lekarza ratunkowego.
Pielęgniarki anestezjologicznej/ ratunkowej.
Z jednoczesnym monitorowaniem funkcji życiowych (parametrów
oddechowych).
Dla prowadzenia wentylacji zastępczej poleca się używanie respiratora
transportowego (zamiast worka oddechowego).
Podawanie leków uspokajających, przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie –
ze wskazań, ustalanych indywidualnie.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie stanu neurologicznego
Konieczne powtarzane badania stanu świadomości i
reaktywności źrenic, obecności i stopnia niedowładów.
W ostrej fazie choroby zaleca się badanie co godzinę.
Konieczność zaznaczania parametrów w dokumentacji
chorobowej.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ocena neurologiczna
W OIT albo w SOR zaleca się dodatkowo zbadanie:
Odruchu oczno-przedsionkowego - płukanie zewnętrznego przewodu
słuchowego 100 – 200 ml zimnej wody (wzrok skierowany w kierunku
płukanego ucha ).
Odruchu oczno-głowowego - odwrócenie głowy powoduje ruch gałek
ocznych w stronę przeciwną. Przy uszkodzeniu pnia gałki oczne
podążają za ruchem głowy – pozostają nieruchome. NIE WYKONYWAĆ
PRZY PODEJRZENIU USZKODZENIA ODCINKA SZYJNEGO KRĘGOSŁUPA.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Badania dodatkowe
Grupa krwi, czynnik Rh.
Stężenie glukozy w surowicy i jonogram.
Morfologia krwi (policytemia).
PT
APTT
INR
Enzymy sercowe.
Gazometria.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Tomografia komputerowa głowy
Pozwala rozpoznać:
Charakter krwawienia wewnątrzczaszkowego z dokładnym
ustaleniem okolicy i rozmiarów ogniska, często przed
wystąpieniem jednoznacznych objawów klinicznych.
Obrzęk mózgu i wielkość rezerwy płynowej.
Złamania kości.
Powinna być wykonana u każdego pacjenta w śpiączce z urazem czaszkowo-mózgowym i z
podejrzeniem złamania kości pokrywy
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa
Intubacja:
Zabezpiecza pacjenta przez aspiracją.
Umożliwia nadzór nad:
Składem mieszaniny oddechowej.
Wentylacją.
Mechaniką oddychania.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa - intubacja
Wskazania do intubacji poszkodowanego z CUCM (bezwzględne) – ochrona
kręgosłupa szyjnego:
GCS  8 punktów.
Brak obronnych odruchów krtaniowych.
Hipoksja; PaO2<90 mm Hg; przy oddychaniu tlenem.
Spontaniczna hiperwentylacja; PaCO2<25 mm Hg.
Osłabienie napędu oddechowego.
Drgawki.
U poszkodowanych ze współistniejącym uszkodzeniem twarzoczaszki poleca się wykonanie
tracheostomii
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa –mechaniczna
wentylacja płuc
Wskazania do wentylacji mechanicznej poszkodowanych z CUCM:
Hipoksja; PaO2<80 mm Hg; przy FiO2-0.5.
Drgawki.
ICP>25 mm Hg.
Spontaniczna hiperwentylacja; PaCO2<25 mm Hg.
Objawy odmóżdżeniowe.
Hipertermia.
Współistniejące obrażenia klatki piersiowej.
Objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej w CT głowy.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa –mechaniczna
wentylacja płuc
Celem wentylacji mechanicznej jest:
Osiągnięcie pO2>95 mm Hg.
Utrzymywanie pCO2 ok. 35 mm Hg.
Nie przekraczanie ciśnienia szczytowego>20 cm H2O.
Utrzymanie stosunku I:E – 1:2.
W sytuacji, kiedy FiO2 0.5 nie zapewnia właściwego natlenienia:
Wdrożenie PEEP – nawet do wartości 10 – 15 cm H2O (nie ma ryzyka
podwyższenia ICP, czy obniżenia CPP).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa –hiperwentylacja
Reaktywność naczyń mózgowych u poszkodowanych CUCM jest dobrze zachowana.
U poszkodowanych obserwuje się dobrą reakcja na hipo- i hiperkapnię.
U części poszkodowanych w pierwszych 24 godzinach po urazie przepływ krwi przez mózg
ulega samoistnej redukcji, zatem:
Hiperwentylacja może
doprowadzić do jatrogennego
niedokrwienia mózgu.
Profilaktyczna hiperwentylacja
we wczesnej fazie może
pogorszyć wyniki leczenia.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym intensywna terapia oddechowa –hiperwentylacja
Hiperwentylację poleca się, gdy inne sposoby normalizacji ICP są nieskuteczne lub
niemożliwe do wykonania:
środki osmotycznie czynne
sedacja
zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych
drenaż komorowy.
Hiperwentylacja bez monitorowania
ICP jest nieuzasadniona.
Przedłużona hiperwentylacja może
być zastosowana pod warunkiem
monitorowania oksygenacji mózgu.
Z hiperwentylacji należy się wycofywać w czasie min. 12 h.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Brak jest przekonujących dowodów na prowadzenie hiperoksygenacji u pacjentów po CUCM
W sytuacji zagrożenia prowadzącej do zmniejszenia utlenowania mózgu (spowodowanej
zmniejszeniem CBF we wczesnej fazie CUCM, spowodowanych hiperwentylacją,
hipotensją) dopuszcza się okresowo zwiększenie FiO2.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym narząd krążenia – ciśnienie tętnicze krwi
Hipotensja – obniżenie NiBPsys poniżej 90 mm Hg
Przyczyny:
Uraz pnia mózgu.
Uraz rdzenia kręgowego.
Krwawienie z czepca ścięgnistego.
Uraz towarzyszący.
Leczenie hipotensji ma na celu:
Podwyższenie MAP do min. 90 mm Hg.
Podwyższenie NiBPsys do min. 120 mm Hg.
Podwyższenie CPP do min. 70 mm Hg.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym narząd krążenia – ciśnienie tętnicze krwi
Zadania:
Uzyskanie prawidłowej objętości krwi krążącej (przy hipowolemii)
Wlew amin katecholowych:
Fenylefryna.
Noradrenalina.
Noradrenalina z „małą” dawką dopaminy.
DOPAMINA MOŻE STAĆ SIĘ PRZYCZYNĄ PODWYŻSZENIA ICP
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym narząd krążenia – ciśnienie tętnicze krwi
Ciężki uraz czaszkowo-mózgowy może prowadzić do aktywacji układu
współczulnego i nadciśnienia tętniczego.
Jeżeli nie monitoruje się ICP – to obligatoryjnie należy obniżać BP, jeżeli
BPsys>180 mm Hg.
Poleca się:
Leki sedacyjne.
Leki nie wpływające na stan mięśniówki naczyń krwionośnych
(labetalol, esmolol, urapidil).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym narząd krążenia – monitorowanie hemodynamiczne
Wszyscy pacjenci wymagają w ostrej fazie choroby monitorowania BP (metodą
inwazyjną).
Monitorowanie hemodynamiczne z zastosowaniem cewnika Swana-Ganza
powinno być podejmowane w przypadku:
Leczenia skurczu naczyniowego (nimodypiną).
Przetaczania dużych objętości płynów.
Podawania środków wazoaktywnych.
Wprowadzenia pacjenta w sen barbituranowy.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia
Stosowanie leków osmotycznych ma na celu:
Podwyższenie osmolarności osocza.
Przemieszczenie wody z obszaru tkankowego do
wewnątrznaczyniowego.
Zwiększenie objętości krwi krążącej.
Podwyższenie OCŻ.
„Rozrzedzenie” krwi – obniżenie hematokrytu.
Obniżenie lepkości krwi.
Podwyższenie przepływu tkankowego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia
20% r. Mannitol:
1.
Bezpośrednie działanie reologiczne , CBF i CBV (chwilowe ICP) wyzwala w
krążeniu mózgowym r. naczynioskurczową. W jej wyniku zmniejsza się CBV i
ICP, w wyniku czego CPP (po kilku minutach od podania). Obniżenie ICP jest
wyraźniejsze u poszkodowanych z niskim CPP (większa reaktywność
naczynioskurczowa).
2.
Działanie odwadniające – następstwo przemieszczenia wody do obszaru
wewnątrznaczyniowego (zjawisko to występuje po 15-30 minutach od
podania leku).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia
20% r. Mannitol – zasady stosowania:
Leczenie planowe prowadzone pod kontrolą ICP i CPP należy rozpoczynać od
najmniejszych skutecznych dawek (0.6-0.8 g/ kg mc). Nie powinno się przekraczać 4
g/ kg/ dobę.
Celem stosowania mannitolu nie jest odwodnienie poszkodowanego; należy
utrzymywać normowolemię.
Należy monitorować OCŻ, diurezę godz., bilans płynów, 2x/ dobę Na+ (tendencja do
hiponatremii), K+, osmolarność osocza i stężenie ciał azotowych we krwi.
Nie należy podawać mannitolu w sytuacji:
Osmolarności osocza>315 – 320 mOsm/ l.
Wystąpienia objawów przednerkowej niewydolności nerek.
Wystąpienia objawów nerkowej niewydolności nerek.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia
20% r. Mannitol – zasady stosowania:
Należy zachować ostrożność u pacjentów:
Z niewydolnością lewokomorową.
W przypadku hipowolemii.
Z rozpoznaną wcześniej niewydolnością nerek.
W stanie septycznym.
U pacjentów, u których po podaniu mannitolu obserwuje się wzrost ICP.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia
Hipertoniczne roztwory chlorku sodu:
Lek drugiego rzutu – w sytuacji, kiedy mannitol nie przyniósł
spodziewanego efektu (po 15 minutach od jego podania).
W roztworze 7.2 – 7.5%, w dawce jednorazowej 1-2.5 ml/ kg
mc.
Należy go podawać do dużej żyły przez ok. 15 minut.
Nie podawać jeżeli osmolarność przekracza 330 mOsm/ l, a
Na+ > 155 mmol/ l.
Kontrola K+ (ryzyko hipokaliemii), APTT, rkz..
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia
Hipertoniczne roztwory chlorku sodu
Po podaniu dożylnym obserwuje się:
Natychmiastowy i znaczny podwyższenie stężenia Na+ w
surowicy.
Podwyższenie osmolarności.
Obniżenie ICP.
Efekt po 2 –20 minutach po podaniu IV.
Czas działania do 6 godzin – wyższe stężenie Na+ w surowicy
(mannitol – szybka eliminacja nerkowa; dodatkowo – możliwość
jego sekwestracji w uszkodzonych obszarach mózgu).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia
Hipertoniczne roztwory chlorku sodu:
Nie wywierają istotnego wpływu na MAP.
Brak efektu odbicia.
Podaje się go w roztworze wodnym, lub w mieszaninie z
koloidem (dextran, HAES).
Nie powoduje zwiększenia diurezy.
Obniża stężenie potasu w surowicy.
Ryzyko kwasicy hiperchloremicznej (kwasica rozcieńczeniowa?)
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia - osmoterapia
Hipertoniczne roztwory chlorku sodu
Nie należy podawać chorym z:
Przewlekłą hiponatremią.
Kwasicą metaboliczną.
Zaburzeniami krzepnięcia.
Niewydolnością mięśnia sercowego.
Przy K+< 3.5 mmol/ l.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – diuretyki pętlowe
Furosemid:
Zmniejsza zawartość wody w mózgu.
Hamuje wytwarzanie płynu mózgowo-rdzeniowego.
Obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Podanie 0.2 – 0.4 mg/ kg mc z mannitolem – powoduje przedłużenie czasu
obniżenia ICP.
Należy prowadzić bilans wodny i oznaczać stężenie elektrolitów.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – steroidy
Podawanie steroidów w leczeniu chorych z CUCM nie znajduje zastosowania ze względu na
brak dowodów korzystnego wpływu tych leków na wyniki leczenia
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – sedacja i analgezja
Wskazania do sedacji ustala się indywidualnie; wdraża się ją, jeżeli w przebiegu CUCM
współistnieją:
Kaszel.
Prężenia.
Ból.
pobudzenie psychoruchowe.
Leki:
Benzodwuazepiny (midazolam – 20-60
mg/ godz.).
Propofol (1-3 mg/ kg mc/ godz.).
Opioidy (tramadol, morfina).
Tiopenthal (2 mg/ kg/ dobę).
Niedogodności:
Obniżenie BP.
Skojarzenie z hiperwentylacją może powodować CBF.
W przypadku podawania opioidów zaleca się monitorowanie ICP.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – środki zwiotczające mięśnie
Rutynowe stosowanie śr. zwiotczających zwiększa:
Częstość występowania powikłań (zapalenie płuc i uogólnione zakażenia).
Koszty.
Wydłuża czas leczenia.
Nie poprawia wyników leczenia.
Wskazania:
Nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, u pacjentów wymagających wentylacji
mechanicznej, u których podawane leki sedacyjne i przeciwbólowe nie
pozwalają na skuteczne leczenie respiratorem.
Niekiedy podczas transportu wewnątrz- i międzyszpitalnego oraz podczas
diagnostyki.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – środki zwiotczające mięśnie
Preferuje się środki krótkodziałające (rekomendowane wekuronium).
Sukcynylocholina może być podawana przed interwencyjną i planowaną intubacją.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – terapia barbituranowa
Lek drugiego rzutu w sytuacji, kiedy podwyższone ICP nie normalizuje się w następstwie
zastosowania:
Środków osmotycznie czynnych.
Leków sedacyjnych i środków zwiotczających mięśnie.
Hiperwentylacji.
Drenażu komorowego.
Warunek kwalifikacji:
Monitorowanie ICP.
Uzyskanie normowolemii.
Dostępność monitorowania hemodynamicznego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Barbiturany Ochrona mózgu
Zmniejszają CMRO2, w wyniku czego zmniejsza się CBF, CMRO2, CBV, ICP co powoduje
zmniejszenie obrzęku mózgu.
Wysokie dawki barbituranów rezerwuje się dla pacjentów, którzy wdrożone mieli już
zaawansowane procedury leczenia podwyższonego ICP (łącznie z drenażem płynu
mózgowo-rdzeniowego).
Efekt działania barbituranów jest widoczny jeżeli zostały zastosowane przy całkowitym niepełnym niedokrwieniu oraz w sytuacjach ogniskowego niedokrwienia.
Zastosowane po wystąpieniu całkowitego pełnego niedokrwienia nie wykazano ich
skuteczności.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – terapia barbituranowa
W trakcie prowadzenia snu barbituranowego poleca się:
Monitorowanie czynności bioelektrycznej mózgu (EEG, monitor czynności
mózgu); przydatność BIS nie została potwierdzona.
Oznaczanie stężenia barbituranów w surowicy.
Monitorowanie czynności innych narządów (płuca, nerki, wątroba).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – terapia barbituranowa
Dawki:
Wyjściowa: 4-6 mg/ kg mc/ w ciągu 15 minut, albo 8-10 mg/ kg mc/ w
ciągu 30 minut.
Wlew ciągły: 4-6 mg/ kg mc/ godz.
Brak efektu leczenia pod postacią utrzymywania się wysokiego ICP po 48
godzinach – upoważnia do rezygnacji z TB.c
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – terapia barbituranowa
W przypadku uzyskania istotnego obniżenia, lub normalizacji ICP, utrzymującej się przez
24 godz. należy rozpocząć zmniejszenia podawanych dawek i odstawić lek w ciągu
dalszych 24-48 godzin.
W przypadku ICP, konieczne jest wykonanie kontrolnego CT, a w przypadku braku
kwalifikacji do leczenia operacyjnego – przywrócenie poprzednio stosowanych dawek.
PROFILAKTYCZNE ZASTOSOWANIE BARBITURANÓW JEST BEZZASADNE (brak wpływu na
wyniki leczenia)
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka przeciwdrgawkowa
Brak klinicznego potwierdzenia celowości przewlekłego, profilaktycznego podawania
leków przeciwpadaczkowych po CUCM.
Za zasadne przyjmuje się podawanie fenytoiny (0.75 g/ dobę) lub karbamazepiny (0.6 g/
dobę) w ciągu pierwszego tygodnia po urazie; [IV].
Poleca się również podawanie depakiny (bolus: 15 mg/ kg mc; wlew ciągły: 1-2 mg/ kg
mc/ godz.); [IV]
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka choroby zakrzepowozatorowej
Występowanie powikłań zakrzepowo-zatorowych istotnie zwiększa śmiertelność chorych
z CUCM.
Podawanie profilaktycznie niskocząsteczkowej heparyny – zmniejsza liczbę powikłań
zakrzepowo-zatorowych (bez wpływu na częstość występowania krwawień
pooperacyjnych).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka choroby zakrzepowozatorowej
Początek podawania leków p-zakrzepowych - na początku pierwszej doby
pooperacyjnej; po wykonaniu kontrolnego CT głowy.
U poszkodowanych z małymi, pourazowymi krwiakami śródmózgowymi i/ lub
ogniskami stłuczenia – niekwalifikowanymi pierwotnie do zabiegu operacyjnego –
podawanie heparyny można rozpocząć po wykonaniu CT głowy.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka choroby zakrzepowozatorowej
Wcześniejsze podawanie heparyny jest wskazane u pacjentów z grup
podwyższonego ryzyka:
Alkoholizm.
Otyłość.
Nikotynizm.
Zakażenia.
Niewydolność krążenia.
Żylaki podudzi.
Przebyta zakrzepica żył głębokich lub ZTP.
Podkreśla się przydatność wszystkich znanych rodzajów heparyny (heparyna,
enokaparyna, nodroparyna).
Zaleca się skojarzenie farmakoterapii ze stosowaniem pończoch elastycznych i/ lub
nogawek kompresyjnych.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – profilaktyka owrzodzenia
stresowego
Rutynowe, zapobiegawcze podawanie blokera receptorów H2 oraz leków z grupy
zmniejszających wydzielanie soku żołądkowego nie wpływa na częstość
występowania owrzodzeń i krwawień w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
U pacjentów leczonych blokermi receptorów H2 obserwuje się wyższy odsetek
występowania zapalenia płuc.
Podawanie leków z tej grupy jest zasadne jedynie u poszkodowanych z chorobą
wrzodową w wywiadzie.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – antybiotykoterapia
Poszkodowani z CUCM poddawani zabiegowi neurochirurgicznemu wymagają
okołooperacyjnej osłony antybiotykowej , zapewniającej terapeutyczne stężenie leku
przez ok. 24 godziny.
Dobór antybiotyku zależy od charakteru obrażeń oraz własnego doświadczenia.
Poleca się cefalosporyny II generacji.
Utrzymywanie czujnika ICP , lub drenażu komorowego nie wymaga profilaktycznego
podawania antybiotyku.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – prewencja i leczenie skurczu
naczyniowego
tSAH – pourazowe krwawienie
podpajęczynówkowe – 1/3 pacjentów z CUCM.
tSAH – zwiększa ryzyko ICP.
tSAH – pogarsza rokowanie (2x więcej
niepomyślnych wyników leczenia; 3x większa
śmiertelność).
tSAH powoduje wystąpienie skurczu
naczyniowego  ogniskowe niedokrwienie
mózgu.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – prewencja i leczenie skurczu
naczyniowego
Rozpoznanie skurczu naczyniowego – TCD (przezczaszkowe badanie dopplerowskie).
TCD – poleca się wykonywać co 12-24 godziny.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – prewencja i leczenie skurczu
naczyniowego
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – prewencja i leczenie skurczu
naczyniowego
W leczeniu skurczu naczyniowego zaleca się:
Nimodypinę: 2 mg/ godz.
3H:
Hipertensja.
Hiperwolemia.
Hemodylucja (HCT 30 – 33%; HGB 10-11 g/%).
Warunek bezpieczeństwa 3H  monitorowanie hemodynamiczne:
Cewnik Swan’a-Ganz’a.
Pomiar ICP i CPP.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – inne metody farmakoterapii
Tirilazad podawany poszkodowanym z CUCM nie wpływał istotnie na wyniki leczenia
ocenianie 6 miesięcy po urazie (badanie HITEAC).
Trometanol – w sposób istotny obniża ICP (może powodować zasadowicę tkankową i
zmniejsza rCBF). Może być podawany jedynie do działań interwencyjnych
zmierzających do doraźnego obniżenia ICP.
Pentoksyfilina – brak dowodów klinicznych wskazujących na jej przydatność kliniczną.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – inne metody farmakoterapii
Lidokaina – podana w dawce 1.5 mg/ kg mc IV przed intubacją może NIE ZAPOBIEGAĆ
wzrostowi MAP i ICP u pacjentów z CUCM.
Lidokaina podawana dożylnie przed odsysaniem z tchawicy nie zapewnia ochrony
przed zwyżkami ICP.
Lidokaina podawana śródoperacyjnie w dawce 1.5 mg/ kg mc podczas zabiegów
neurochirurgicznych powoduje istotne obniżenie ICP, któremu może towarzyszyć
obniżenie MAP.
Lidokaina znajduje zastosowanie w doraźnym obniżaniu ICP u poszkodowanych z
CUCM podczas leczenia w OIT.
Brak dowodów, że przewlekłe, trwające kilkadziesiąt godzin, podawanie lidokainy w
WCIV, korzystnie wpływa na przebieg i wyniki leczenia pacjentów z CUCM.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Hipotermia Ochrona mózgu
Zmniejszenie temperatury ciała o 1oC zmniejsza zużycie tlenu o 5 – 7%.
CMRO2 w temperaturze 27oC zmniejsza się o 50%.
CMRO2 w temperaturze 33.5oC zmniejsza się o 20%.
Zmniejszenie CMRO2 w trakcie hipotermii potencjalizowane jest barbiturany.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Hipotermia Ochrona mózgu
Preferowana jest hipotermia umiarkowana tj. 34 – 35oC.
W trakcie hipotermii:
Nasila się działanie anestetyków wziewnych.
Wydłuża się czas trwania bloku nerwowo-mięśniowego.
Pojawiają się zaburzenia rytmu serca.
Obserwuje się zaburzenia koagulologiczne.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Hipotermia Ochrona mózgu
Płytka hipotermia w sposób istotny nie wpływa na odległe wyniki leczenia.
Metoda ta znajduje się w trakcie badań wieloośrodkowych.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – równowaga wodno-elektrolitowa
We wczesnym okresie terapii mogą wystąpić znaczne zaburzenia wodno-elektrolitowe
(leki osmotycznie czynne i diuretyki).
Konieczne prowadzenie:
Bilansu płynów.
Oznaczanie OCŻ.
Oznaczanie:
Glukozy, Na+, K+ - 2x/ dobę.
Mocznika, kreatyniny, wapnia, magnezu i fosforanów – 1x/ dobę.
Zwracanie uwagi na zaburzenia w-e pochodzenia centralnego (moczówka prosta,
zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego – oznaczanie
elektrolitów i osmolarności moczu).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym farmakoterapia – równowaga wodno-elektrolitowa
Celem płynoterapii jest utrzymanie normowolemii i prawidłowej osmolarności
osocza.
Należy unikać podawania roztworów glukozy, szczególnie w ostrym okresie
zachorowania, ponieważ może ona nasilać uszkodzenie mózgu.
Podstawowym płynem infuzyjnym jest 0.9% r. NaCl.
Dopuszcza się przetaczanie iztonicznych roztworów krytaloidów i koloidy.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Podwyższone ICP występuje u 2/3 poszkodowanych z CUCM.
O istnieniu nadciśnienia wewnątrzczaszkowego można wnioskować na podstawie obrazu
CT głowy:
Zwiększenie gęstości w obszarze półkul mózgowych.
Zaciśnięcie zbiorników płynowych.
Zwężenie układu komorowego, lub jego przemieszczenie poza linię środkową.
Obecność hipodensyjnych obszarów wokół poszerzonych komór bocznych.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Prawidłowe wartości ICP u dorosłych - < 15 mm Hg.
Wartości ICP > 20 mm Hg są wskazaniem do terapii.
Wskazania do monitorowania ICP u chorych z CUCM:
Chorzy z nieprawidłowym obrazem CT przy przyjęciu (krwiak, stłuczenie, SAH,
obrzęk, ucisk zbiorników podstawy mózgu).
Chorzy z prawidłowym obrazem CT przy przyjęciu, u których stwierdza się
dwie, lub trzy cechy wysokiego ryzyka nadciśnienia wewnątrzczaszkowego:
Wiek powyżej 40 roku życia.
SAP poniżej 90 mm Hg.
Jedno, lub obustronne prężenia.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Polecane techniki pomiaru ICP:
Implantacja czujnika w roku przednim komory bocznej, który jednocześnie umożliwia
drenaż terapeutyczny PMR
Implantacja czujnika bezpośrednio w miąższu mózgowia w przypadku braku możliwości
pomiaru w komorze bocznej.
Dokonaność pomiaru ICP za pomocą czujników umieszczonych nad- i pod oponą twardą
jest kwestionowana.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego
Pomiar ICP umożliwia podjęcie decyzji terapeutycznych, w celu jego obniżenia:
Wybór optymalnej metody wentylacji mechanicznej.
Bezpieczne stosowanie amin katecholowych.
Racjonalne używanie leków osmotycznie czynnych.
Ułatwia ustalenie wskazań do podania leków sedacyjnych i zwiotczających
mięśnie.
Zmianę dotychczas prowadzonego sposobu terapii i wdrożenie do leczenia leków
drugiego rzutu - o ile poprzednie zawiodły (roztwory stężonej soli, barbiturany).
Czas utrzymywania czujnika nie powinien przekraczać 5-7 dni (ryzyko infekcji).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Parametr przydatny w wykrywaniu stanów hipoperfuzji mózgu.
Norma 55-75%.
Miejsce monitorowania: po uciśnięciu żyły szyjnej wewn. nakłuwa się ja po tej stronie,
po której doszło do wystąpienia większego ICP.
Koniec cewnika – dolny brzeg I-go kręgu szyjnego.
Skrajnie wysoka wartość SjO2 (bliska SaO2) wskazuje na zniesienie mózgowego zużycia
tlenu – odpowiada śmierci mózgu.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Wybór sprzętu:
Monitor rzutu serca z możliwością monitorowania saturacji np. Oximetrix Abbott.
Cewnik:
Śluza naczyniowa.
Swan’a-Ganz’a pediatryczny (70 cm i 4 F) Opticath.
Cewnik wewnątrznaczyniowy U400 f. Abbott (4F i 25, lub 40 cm).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Przeciwwskazania:
Złamanie podstawy czaszki.
Zakażenia w miejscu wkłucia.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym monitorowanie saturacji krwi żylnej mózgowej SjO2
Implikacje terapeutyczne:
SjO2<55%, ICP<20 mm Hg – podwyższyć MAP (NA, uzupełnienie OKK).
SjO2<55%, ICP>20 mm Hg – mannitol, zwiększenie NA, sen barbituranowy.
SjO2>75% - obniżenie ETCO2 (hiperwentylacja) i MAP (propranolol, atenolol).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym leczenie żywieniowe
CUCM powoduje zespół reakcji metabolicznych, prowadzących do nasilonego
katabolizmu, który może powodować utratę masy ciała dochodzącą w ciągu tygodnia do
15%.
Zaleca się rozpoczęcie leczenia żywieniowego najpóźniej pod koniec pierwszego tygodnia
po CUCM.
Podaż kalorii powinna wynosić od 100 – 140% zapotrzebowania podstawowego.
Poleca się wczesne włączenie żywienia enteralnego.
Żywienie parenteralne powinno być prowadzone jak najkrócej z uwzględnieniem
wymogów zrównoważonego bilansu płynowego i koniecznością unikania hiperglikemii.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym opieka pielęgniarska
Ułożenie pacjenta: pozycja prosta w stosunku
do tułowia (bez odginania, przyginania).
Uniesienie wezgłowia do kąta 15-30o.
Unoszenie głowy powyżej 30-45o, bez
monitorowania ICP jest uzasadnione jedynie u
pacjentów z tomograficznymi cechami ciasnoty
wewnątrzczaszkowej, przy prawidłowym MAP
(>90 mm Hg).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym opieka pielęgniarska
Czas odłączenia poszkodowanego od respiratora (podczas toalety) nie powinien
przekraczać 30 s (przed tym FiO2 należy podwyższyć do 1.0).
Poleca się używanie łóżek ruchomych w wielu płaszczyznach, lub stołów
kinetycznych (dla prowadzenia właściwej fizykoterapii).
Należy zachować ostrożność podczas układania pacjentów na boku.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym konsultacja neurochirurgiczna
Konsultacja neurochirurgiczna powinna odbywać się zawsze po CT głowy i zawierać m.in.
rozstrzygnięcia w następujących sprawach:
Czy chory wymaga leczenia operacyjnego, czy kwalifikowany jest do leczenia
zachowawczego?
Jaki jest tryb przystąpienia do operacji – natychmiastowy, czy pilny?
Czy u chorego stwierdza się tomograficzne cechy ciasnoty wewnątrzczaszkowej?
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym konsultacja neurochirurgiczna
Czy istnieją wskazania do monitorowania ICP?
Czy zachodzi konieczność i czy jest możliwe założenie drenażu komorowego?
Czy istnieją wskazania do kraniektomii odbarczającej?
Kiedy należy wykonać kolejne badanie CT głowy?
Czy chory wymaga wykonania naczyniowych badań obrazowych?
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Leczenie zachowawcze w okresie szpitalnym kraniektomia dekompresyjna
Chirurgiczna forma zmniejszania ciśnienia wewnątrzczaszkowego.
Metoda kontrowersyjna.
Wskazana u ludzi młodych, u których wszystkie metody leczenia zachowawczego
nie znormalizowały ICP i CPP.
Wykonuje się ja obustronnie, przed upływem 3 dni od momentu urazu.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Obrażenia rdzenia kręgowego
W 10% wszystkich obrażeń czaszkowo – mózgowych ma się do czynienia z urazem rdzenia
kręgowego.
1/3 jest nie diagnozowana w czasie występowania objawów, będąc wtórna (dodatkowa)
do obrażeń głowy, współistniejących obrażeń i nadużycia alkoholu i leków.
Deficyt neurologiczny utrzymujący się po 72 godzinach od urazu przemawia za
nieodwracalnością zmian.
Obrażenia wypadkowe (urazowe) rdzenia kręgowego:
1.
Z widocznymi zmianami urazowymi kręgosłupa.
2.
Bez widocznych zmian kostnych (SCIWBA).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Postępowanie anestezjologiczne przy obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Skuteczne ciągłe unieruchamianie kręgosłupa:
Intubacja przez nos.
Intubacja wsteczna.
Przy wykorzystaniu bronchofiberoskopu.
Zastosowanie kołnierza ortopedycznego lub wyciągu za czaszkę.
Wyrównanie hipowolemii i zapobieganie bradykardii:
Brak impulsacji współczulnej (plegia naczyń krwionośnych) – względna
hipowolemia.
Niedociśnienie tętnicze, spowodowane ułożeniem pacjenta.
Hipotensja może doprowadzić do niedokrwienia rdzenia kręgowego.
Bradykardia przy wysokich uszkodzeniach rdzenia – ostrożnie z
sukcynylodwucholiną.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Postępowanie anestezjologiczne przy obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Wczesne podanie dużych dawek leków steroidowych:
Ograniczenie pourazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego po podaniu
metyl-prednizolonu (działanie wolnych rodników tlenowych i następstwo
utleniania lipidów).
Schemat podawania:
30 mg/ kg mc
bolus dożylnie przez 15 min.
Przerwa
45 minut
5.4 mg/ kg/ godz.
wlew ciągły przez 23 godziny.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Postępowanie anestezjologiczne przy obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Stosowanie środków zwiotczających mięśnie:
Proliferacja receptorów cholinergicznych na powierzchni włókien mięśniowych
pozbawionych impulsacji eferentnej (w obrębie łącza n-m).
Proliferacja rozpoczyna się już w 3 dobie.
Acetylocholina i leki o podobnej strukturze działając na receptory
cholinergiczne powodują uwalnianie K+.
Możliwość spowodowania hiperkaliemii po podaniu sukcynylodwucholiny od 4
dnia do 6 miesięcy od chwili uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Sukcynylodwucholinę można podawać do 48 godzin po urazie rdzenia
kręgowego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Postępowanie anestezjologiczne przy obrażeniach kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Porażenie motoryki przewodu pokarmowego:
Założenie sondy żołądkowej.
Ryzyko krwawień (nasilenie aktywności przywspółczulnej po urazie rdzenia
kręgowego i sterydoterapia).
Dyskusyjne podawanie blokerów receptora H2.
Obowiązek cewnikowania pęcherza moczowego (ryzyko nieodwracalnego
uszkodzenia ściany pęcherza moczowego).
Nadmierna utrata ciepła (ochrona przed wychłodzeniem) – porażenie skórnej gry
naczyniowej po urazie rdzenia.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Diagnostyka odcinka szyjnego kręgosłupa
Kryteria obowiązkowe – zasady badania:
Wpierw zdjęcie boczne – 7 kręgów - w czasie unieruchomienia kręgosłupa kołnierzem
ortopedycznym.
Jeżeli na rtg bocznym nie obserwuje się zmian– rtg AP z uwidocznieniem kręgu
szczytowego i obrotowego. Obowiązuje kołnierz ortopedyczny.
Jeżeli obraz rtg nie jest adekwatny do stanu klinicznego należy rozważyć wykonanie CT.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Rtg kręgosłupa AP
prawidłowe
Rtg kręgosłupa
boczne
prawidłowe
Złamanie teardrop C4
(uraz komunikacyjny)
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Obrażenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Powieszenie z przerwaniem
ciągłości kręgosłupa
Złamanie z przemieszczeniem
C5 – C6
Pocisk w kanale
kręgowym (odcinek
piersiowy)
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ośrodkowy układ nerwowy
Ukrwienie mózgu
Anestetyki
Przemiana materii
Techniki znieczulenia ogólnego
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Postępowanie okołoperacyjne
Fizjologiczne podstawy dynamiki wewnątrzczaszkowej
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Ochrona mózgu
Ma na celu zmniejszenie zużycia tlenu przez mózg na drodze farmakologicznej i fizycznej.
Grupy leków:
Barbiturany.
Anestetyki wziewne.
Blokery kanału wapniowego.
Glukoza.
Hipotermia.
Lidokaina.
Antagoniści aminokwasów pobudzających.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Anestetyki wziewne Ochrona mózgu
Izofluran w stężeniu< 2 MAC powoduje zmniejszenie mózgowej przemiany materii i
„wyciszenie” EEG, podobne obrazem do działania barbituranów.
Blokery kanału wapniowego
Nimodypina – działa w mniejszym stopniu na serce, wykazując większe działanie na
naczynia (zmniejszenie oporu naczyniowego) u pacjentów u których wystąpił SAH.
Glukoza
Zatrzymanie krążenia lub niedokrwienie ogniskowe lub globalne w sytuacjach w których
glikemia przekraczała 200 mg/% prowadziły do kwasicy mleczanowej. Należy unikać
przetaczania glukozy u pacjentów u których wystąpiło niedokrwienie mózgu i dbać o to,
żeby jej stężenie w surowicy oscylowało ok. 100 mg/%.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Znieczulenie w urazach czaszkowo-mózgowych
Należy traktować pacjenta jako osobę z „pełnym żołądkiem”.
Pacjentów nieprzytomnych operowanych w trybie pilnym nie należy premedykować.
Pacjenci zaintubowani, których wentyluje się mechanicznie powinni podawane mieć
kliniczne dawki opioidów (pozostają bez wpływu na ICP pod warunkiem, że są w
normokapnii).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Znieczulenie w urazach czaszkowo-mózgowych
Do indukcji znieczulenia poleca się podawanie:
Tiopenthalu.
Propofolu.
Etomidatu, ponieważ zmniejszają one CBF, CMRO2 i ICP.
Wprowadzenie rurki do tchawicy odbywać się musi po podaniu środków
zwiotczających.
Elementem zapobiegającym wzrostowi ciśnienia jest podanie -blokerów IV
(labetalol 0.25 – 1 mg/ kg; esmolol 0.1 – 0.5 mg/ kg).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Wpływ znieczulenia na CMRO2
Barbiturany
Benzodwuazepiny
Altezyna
Etomidat
Zmniejszają o 50% (zależnie od dawki)
Opioidy
zmniejszają o 20%
Podtlenek azotu
bez wpływu
Ketamina
zwiększa
Anestetyki wziewne
zmniejszają, za wyjątkiem enfluranu
Zasoby energetyczne mózgu oszczędzane są po zastosowaniu barbituranów, wysokich dawek
opioidów i podtlenku azotu.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Sala operacyjna leki środki zwiotczające mięśnie
U pacjentów z podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym nie poleca się
chlorku d-tubokuraryny (zmniejsza MAP i CeVR).
U otrzymujących fenytoinę i karbamazepinę należy o 40 – 50% zmniejszyć dawki
pankuronium i wekuronium (ale nie atrakurium) – ryzyko przedłużenia i nasilenia
bloku nerwowo-mięśniowego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Sala operacyjna leki środki zwiotczające mięśnie
Przed podaniem środków zwiotczających mięśnie i podłączeniem stymulatora
obowiązkowo zbadać poszkodowanego, czy nie ma porażeń – ryzyko przedawkowania
środków zwiotczających.
Podawanie sukcynylodwucholiny u pacjentów z podwyższonym ciśnieniem
wewnątrzczaszkowym jest kontrowersyjne. Poleca się prekuraryzację, barbiturany,
hiperwentylację, sukcynylodwucholinę i intubację (ryzyko hiperkaliemii zawsze musi
być brane pod uwagę).
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Sala operacyjna
wentylacja
Intubacja rurką zbrojoną.
Zaleca się umiarkowaną hiperwentylację.
Długi czas wydechu.
Niskie ciśnienie w drogach oddechowych.
Bezwzględne hamowanie odruchu kaszlowego i pobudzenia
psycho-ruchowego.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Sala operacyjna w podtrzymaniu znieczulenia
Preferencje:
Tlen/ powietrze/ propofol.
Tlen/ powietrze/ izofluran.
Tlen/ podtlenek azotu/ fentanyl.
Tlen/ powietrze/ sewofluran.
Tlen/ powietrze/ tiopenthal.
Substancja
Ukrwienie mózgu
Ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Barbiturany


Etomidat


Opioidy
 lub 
 lub 
Benzodwuazepiny


Propofol


Ketamina


 lub 
 lub 
Halotan


Enfluran


Izofluran


 lub 
 lub 
Podtlenek azotu
Sewofluran
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Sala operacyjna w podtrzymaniu znieczulenia
Propofol
Zmniejsza mózgowy przepływ krwi.
Zmniejsza reaktywność naczyń mózgowych na CO2.
Z tego powodu:
Hiperwentylacja nie przynosi efektu.
Hiperwentylacja może spowodować hipoperfuzję mózgu.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Sala operacyjna monitorowanie znieczulenia
Możliwe powikłania:
Zator powietrzny.
Zaburzenia rytmu serca.
Wahania ciśnienia tętniczego krwi.
Nadmierna diureza.
Utrata krwi.
Wychłodzenie.
Monitorowanie:
Stetoskop przedsercowy (przełykowy).
Elektrokardiografia.
Pulsoksymetria.
Ciśnienie tętnicze met. inwazyjną.
OCŻ (2 – 5 mm Hg)
Parametry oddechowe (VT, MV, RR, ET CO2, Peak, Mean, FiO2,
FiN2O, Fianesth).
Temperatura ciała (przełyk).
Diureza godzinowa.
Badania lab.: gazometria, jonogram, hematokryt.
Intensywna Terapia w neurochirurgii…
Po zakończonym zabiegu operacyjnym pacjent powinien leczony być w Oddziale Intensywnej
Terapii.
Powinien na nią trafić niewybudzany i właściwie monitorowany.
Intensywna Terapia…
http://www.machala.info
Download
Random flashcards
66+6+6+

2 Cards basiek49

Create flashcards