pakiet 17 zestaw do usuwania ciał obcych - Szpital Strusia

WSM/DZP/381/11439/N/2013
data sporządzenia oferty .........................................
.................................................
Pieczęć wykonawcy
Załącznik nr ……
do umowy nr ..............................
z dnia ..........................................
PAKIET 17
FORMULARZ OFERTOWY
NA DOSTAWĘ
DROBNEGO SPRZĘTU DLA KARDIOLOGII INWAZYJNEJ
Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia
WYKONAWCA:………………………………………………………………………………………………………
(nazwa wykonawcy/firmy)
ADRES:……………………………………………………………………………………………………………….
(podać dokładny adres wykonawcy/firmy)
ADRES KORESPONDENCYJNY (jeżeli jest inny niż powyżej):…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………
(podać dokładny adres do korespondencji jeżeli jest inny niż powyżej)
TEL./FAX. ……………………………………………………………………………………………………………
(podać dokładne numery telefonu oraz numer faxu do wykonawcy/firmy, pod które zamawiający będzie kierował korespondencję)
adres e-mail wykonawcy: ………………………………………………………………………………………...
(dla korespondencji dotyczącej niniejszego postępowania)
KRS lub nr i data wpisu do ewidencji działalności gospodarczej oraz organ prowadzący
…………………………………………………………………………………………………………………………
NIP:…………………………..…………………………REGON:………………….……………………………….
1
WSM/DZP/381/11439/N/2013
FORMULARZ OFERTOWY
NA DOSTAWĘ
SPRZĘTU DO WYKONYWANIA PROCEDUR KARDIOLOGII INWAZYJNEJ
(KORONAROGRAFIA I PTCA DLA CHORYCH STABILNYCH I OZW)
dla potrzeb Pracowni Serca i Naczyń
Wielospecjalistycznego Szpitala Miejskiego im. Józefa Strusia
PAKIET 17 ZESTAW DO USUWANIA CIAŁ OBCYCH
A. PĘTLE DO USUWANIA CIAŁ OBCYCH Z UKŁADU NACZYNIOWEGO - 10 SZT
I.
INFORMACJE TECHNICZNE
ODPOWIEDZI OFERENTA
L.p
WYMAGANE PARAMETRY TECHNICZNE
TAK/
NIE
OPIS PARAMETRU
Możliwa do uzyskania punktacja w
ocenie parametrów technicznych
ocena cech
szczegółowość i
dokładność opisu
1
1.wielkość pętli w zakresie 5mm-30mm
0-5
2. średnica introducera w zakresie od 4F – 6F.
0-5
3. opisać budowę
0-10
2
RODZAJ MATERIAŁU
3
INNE ISTOTNE INFORMACJE TECHNICZNE
4
NAZWA WYTWÓRCY (PRODUCENTA)
2
ocena cech
potwierdzić cechy wymagane, opisać wymienionych w sprawdzonych
opisie,
doświadczalnie
cechy oferowane
WSM/DZP/381/11439/N/2013
B. KLESZCZYKI WEWNĄTRZNACZYNIOWE DO USUWANIA CIAŁ OBCYCH - 5 SZT
I.
INFORMACJE TECHNICZNE
ODPOWIEDZI OFERENTA
L.p
.
1.
WYMAGANE PARAMETRY TECHNICZNE
TAK
/NIE
OPIS PARAMETRU
potwierdzić cechy wymagane, opisać
cechy oferowane
Możliwa do uzyskania punktacja w
ocenie parametrów technicznych
ocena cech
ocena cech
wymienionych w sprawdzonych
opisie,
doświadczalnie
szczegółowość i
dokładność opisu
1. średnica 3F.
0-5
2.
długość cewnika 120 – 135cm
0-5
3.
opisać budowę
0-10
2.
RODZAJ MATERIAŁU
3.
INNE ISTOTNE INFORMACJE TECHNICZNE
4.
NAZWA WYTWÓRCY (PRODUCENTA)
3
WSM/DZP/381/11439/N/2013
II. OFERTA CENOWA
Nazwa sprzętu
Zamawiana
ilość
Cena
Netto
(bez VAT)
Cena
brutto
(z VAT)
Wartość
zamówienia
netto
(bez VAT)
% VAT
Wartość
zamówienia
brutto
(z VAT)
1
2
3
4
5
6
7
PĘTLE DO USUWANIA CIAŁ
OBCYCH Z UKŁADU
NACZYNIOWEGO
KLESZCZYKI
WEWNĄTRZNACZYNIOW DO
USUWANIA CIAŁ OBCYCH
10szt.
5szt.
RAZEM
-
słownie „wartość zamówienia z VAT (brutto)”:
* o parametrach technicznych i cechach podanych w pkt. I
UWAGA! Wartość zamówienia z VAT (brutto) musi zawierać wszystkie składniki wymienione w pkt. III.2
Sposób obliczenia ceny:
w kolumnie 3 - Cena netto (bez VAT) – należy wpisać cenę jednostkową tj. cenę 1 szt. - bez podatku VAT,
w kolumnie 4 – Cena brutto (z VAT) - należy podać cenę z kolumny 3 powiększoną o % podatku VAT, obliczoną do 2-giego
miejsca po przecinku wg zasad arytmetycznych,
- w kolumnie 5 - Wartość zamówienia netto (bez VAT) – należy podać iloczyn ceny jednostkowej z kolumny 3 i liczby zamawianych ilości z
kolumny 2,
- w kolumnie 6 - (% VAT) – należy podać wartość procentową podatku VAT zgodnie przepisami obowiązującymi na dzień przygotowania oferty,
- w kolumnie 7 - Wartość zamówienia brutto (z VAT) – należy podać wartość zamówienia netto (bez VAT) z kolumny 5 powiększoną o % podatku
VAT z kolumny 6
- w poz. „RAZEM” należy podsumować wartości podane w kolumnach 5 i 7 w każdym pakiecie w którym występuje więcej niż 1 pozycja.
- w pozycji „słownie: wartość zamówienia brutto (z VAT): - należy wpisać wartość z kolumny 7
III. OŚWIADCZENIA WYKONAWCY:
1. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z warunkami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia oraz warunkami przyszłej umowy i
warunki te przyjmuję bez zastrzeżeń.
2. Oświadczam, że cena obejmuje wszystkie koszty związane z realizacją dostaw, w tym przepisane prawem podatki (w tym podatek
VAT), opłaty celne i graniczne, akcyzę, koszty transportu i ubezpieczenia.
3. Termin dostawy sprzętu gwarantuję w ciągu .................. dni od daty otrzymania zamówienia (termin dostawy nie może być dłuższy
niż 14 dni)
4. Zamówienia należy składać za pośrednictwem telefaxu pod nr ………………………….
5. Akceptuję 60-dniowy termin płatności faktury
6. Podwykonawcom zostanie powierzone wykonanie zamówienia w części…………………………………………..
.....................................................................
(Podpis osoby upoważnionej)
(należy podać również imię i nazwisko oraz stanowisko
osoby składającej podpis)
4