Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych
advertisement
Załącznik nr 1 do SIWZ INFORMACJE O ZAMAWIAJĄCYM (UBEZPIECZAJĄCYM/UBEZPIECZONYM) ORAZ DANE DO OCENY RYZYKA Nazwa Zamawiającego: Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku Adres: ul. Grabiszyńska 105, 53-439 Wrocław REGON: 932717392 NIP: 894-27-02-290 Adresy lokalizacji: 1. ul. Grabiszyńska 105, 53-439 Wrocław 2. ul. Muchoborska 18, 54-424 Wrocław Zatrudnienie: Łączna liczba pracowników: 155 Liczba zatrudnionych lekarzy (ogółem): 18 Liczba zatrudnionych lekarzy kontraktowych: 5 Informacje na temat prowadzonej działalności: Zamawiający ma podpisany kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia. Zamawiający ma zawarte umowy na świadczenia zdrowotne z innymi podmiotami leczniczymi. Zamawiający udziela komercyjnie świadczeń zdrowotnych (dotyczy osób z zagranicy nieubezpieczonych w ramach NFZ). Rodzaje świadczeń poza NFZ: m. in. przeszczep komórek krwiotwórczych Wysokość zrealizowanego obrotu Zamawiającego za rok 2013: 31 823 546,82 PLN Wysokość planowanego obrotu Zamawiającego na rok 2014: 39 845 030,00 PLN Wysokość kontraktu z NFZ w roku 2013: 27 000 063,00 PLN Wysokość kontraktu z NFZ na rok 2014: 26 638 329,80 PLN Liczba przyjętych w ostatnim roku pacjentów (rok 2013): a) Lecznictwo zamknięte: 1783 b) Lecznictwo otwarte: 7662 W tym a) Pacjenci w ramach kontraktu NFZ: 9426 b) Pacjenci w ramach działalności komercyjnej: 19 Planowana liczba pacjentów na rok 2014: a) Lecznictwo zamknięte: 1969 b) Lecznictwo otwarte: 7976 W tym a) Pacjenci w ramach kontraktu NFZ: 9 932 b) Pacjenci w ramach działalności komercyjnej: 13 Informacja o funkcjonujących u Zamawiającego oddziałach: Nazwa oddziału Oddział Hematologiczny z Oddziałem Nowotworów 17 krwi Oddział Chemioterapii Onkologicznej 6 Oddział Immunologii Klinicznej 4 Oddział Transplantologiczny z Oddziałem Intensywnej 10 Terapii Liczba Łózek na oddziale Zamawiający świadczy następujące usługi: a) Lecznictwo zamknięte b) Poradnie specjalistyczne c) Diagnostyka specjalistyczna d) Apteka szpitalna (apteka działa tylko i wyłącznie na potrzeby wewnętrzne placówki). Strona 1 z 6 Zamawiający wynajmuje/użytkuje pomieszczenia od innych podmiotów. Zamawiający nie posiada nieruchomości własnych, w związku z tym w ramach ubezpieczenia mienia do ubezpieczenia zgłoszone zostały jedynie nakłady adaptacyjne, maszyny, urządzenia i wyposażenie oraz inne mienie ruchome. Zamawiający użytkuje mienie ruchome należące do innych podmiotów (umowa najmu). Na podstawie zawartych umów najmu na Zamawiającym nie ciąży obowiązek ubezpieczenia mienia najmowanego. Mienie najmowane jest ubezpieczane przez jego właścicieli. Zamawiający prowadzi eksperymentalne metody leczenia lub rehabilitacji oraz wykonuje badania kliniczne: a) Przeprowadzane przez DCTK eksperymentalne metody leczenia polegają na wprowadzaniu innowacyjnych, nierutynowych metod leczenia - za zgodą i zgodnie z wymogami odpowiedniej Komisji Bioetycznej. Projekt „WROVASC- Zintegrowane Centrum Medycyny Sercowo-Naczyniowej” we Wrocławiu jest realizowany przez Konsorcjum naukowe. Jednostką odpowiedzialną za realizację projektu jest Ośrodek Badawczo – Rozwojowy Wojewódzki Szpital Specjalistyczny we Wrocławiu. W realizację projektu jest zaangażowanych wiele jednostek naukowych z regionu dolnośląskiego oraz DCTK. Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku jest odpowiedzialne za realizację zadania nr 10 pt. „Autologiczne przeszczepianie komórek progenitorowych szpiku dla odtworzenia mikrokrążenia i przywrócenia homeostazy skrajnie niedokrwionej kończyny”. Ta nowatorska metoda terapeutyczna z obszaru biochirurgii i medycyny regeneracyjnej znajduje wyraz w projekcie WROVASC w temacie badawczym obejmującym autotransplantację macierzystych komórek mezenchymalnych dla uzyskania terapeutycznej angiogenezy. Odkrycie i opisanie mezenchymalnych komórek macierzystych pozwala na wykorzystanie ich do odtworzenia uszkodzonych tkanek, w tym również odtworzenia naczyń krwionośnych w skrajnie niedokrwionych kończynach. Część kliniczna projektu – opis zadania: Efektywność tej procedury medycznej została określona we współczesnych opracowaniach lekarskich i uzyskała aprobatę odpowiedniej Komisji Etycznej. Procedura obejmuje: - Pobranie krwi (40 mL) - Pobranie 500 mL szpiku metodą operacyjną w znieczuleniu ogólnym - Wstrzyknięcie w miejsca niedokrwione uzyskanego preparatu szpikowego, po jego uprzednim oczyszczeniu i przygotowaniu. b) Przeprowadzane przez firmy farmaceutyczne – testowanie nowych środków farmakologicznych – osoby podlegające powyższej procedurze posiadają odrębne ubezpieczenie. Badania kliniczne odbywają się na podstawie zgody wydawanej przez dwa odrębne ciała: Komisję Bioetyczną i Centralną Ewidencję Badań Klinicznych. Komisja Bioetyczna wydaje opinię o badaniu, jeśli badanie odbywa się w kilku ośrodkach to opinie wydaje komisja, do której przynależy koordynator badania. W przypadku DCTK z KBDSz jeśli prof. dr hab. nauk med. Andrzej Lange jest koordynatorem badania to opinia jest wydawana przez Komisję Bioetyczną przy Dolnośląskiej Izbie Lekarskiej. Natomiast Centralna Ewidencja Badań Klinicznych stanowi część Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych. CEBK wysyła notę do Ministerstwa Zdrowia i po uzyskaniu zgody rejestruje badanie. - częstotliwość wykonywania badań Od kilku lat zawsze jest kilka badań klinicznych, które są przeprowadzane w DCTK z KBDSz, rocznie około 5 badań klinicznych. - grupy pacjentów, które są poddawane testom klinicznym leków Są to zazwyczaj pojedynczy pacjenci, dla których rutynowo stosowana w danej jednostce chorobowej terapia jest nieskuteczna albo tacy, którzy mogą odnieść większą korzyść z nowej, badanej terapii niż z rutynowo stosowanej. Często jest to terapia, która jest terapią uzupełniającą do terapii stosowanej rutynowo u pacjenta. - rodzaje schorzeń jakich dotyczą Praktycznie wszystkie leczone w DCTK z KBDSz: choroby hematoonkologiczne, niedobory odporności, powikłania po transplantacji (GvHD) Są to leki niedopuszczone do stosowania w jednostce chorobowej, której dotyczy dane badanie. Mogą to być całkiem nowe substancje lecznicze, stosowane za zgodą komisji bioetycznej. Zamawiający posiada laboratorium diagnostyczne. Strona 2 z 6 Zamawiający prowadzi działalność w zakresie doskonalenia zawodowego kadr lekarskich, pielęgniarskich itp. (specjalizacje lekarzy). Posiadane przez Zamawiającego certyfikaty: ISO 9001:2001 DCTK z KBDSz posiada certyfikat Systemu Zarządzania Jakością zgodnego z wymaganiami normy ISO 9001 w zakresie: świadczenie usług zdrowotnych (lecznictwo szpitalne, ambulatoryjne), badania laboratoryjne oraz działalność banku dawców szpiku Zamawiający wykonuje część swojej działalności przez podwykonawców – m.in. usługi pralnicze, usługi żywienia, usługi sterylizacji i dezynfekcji, transport sanitarny, usługi mycia i dezynfekcji aparatów endoskopowych, wykonywania sekcji zwłok, badań histopatologicznych oraz badań histopatologicznych na wycinkach sekcyjnych, całodobowe zabezpieczenie postępowania ze zwłokami osób zmarłych DCTK z KBDSz, badanie specjalistyczne, laboratoryjne, lekarze kontraktowi. Zamawiający prowadzi bank komórek krwiotwórczych i bank komórek macierzystych. SZKODOWOŚĆ Informacja o zgłoszonych do Zamawiającego roszczeniach z tytułu zdarzeń medycznych Brak wypłat odszkodowań Informacja na temat roszczeń i postępowań mających miejsce przed Wojewódzką Komisją Orzekania o Zdarzeniach Medycznych: Do dnia ogłoszenia SIWZ toczyło się przed Komisją jedno postępowanie dotyczące pacjentów DCTK (wniosek został oddalony, komisja stwierdziła że nie doszło do zdarzenia medycznego), żadne roszczenia nie czekają również na rozpatrzenie według wiedzy Zamawiającego. Strona 3 z 6 Załącznik nr 2 do SIWZ SZCZEGÓŁOWE INFORMACJE O PRZEDMIOCIE ZAMÓWIENIA – WARUNKI UBEZPIECZENIA – ISTOTNE POSTANOWIENIA Zakres opisany w SIWZ i załącznikach (dla wszystkich rodzajów ubezpieczeń) jest zakresem minimalnym. Zapisy ogólnych warunków ubezpieczeń, z których wynika, iż zakres ubezpieczeń jest węższy niż zakres opisany w SIWZ, nie mają zastosowania. Jeżeli w ogólnych warunkach ubezpieczeń znajdują się dodatkowe uregulowania, z których wynika, że zakres ubezpieczeń jest szerszy od zakresu opisanego w SIWZ (zakresu minimalnego) to automatycznie zostają włączone do ochrony ubezpieczeniowej Zamawiającego. Pod poszczególnymi pojęciami, które mogą pojawić się w treści niniejszego załącznika rozumie się: o „Ubezpieczający” – Zamawiający o „Ubezpieczony” - Zamawiający o „Ubezpieczyciel” – Wykonawca o „Zakład Ubezpieczeń” – Wykonawca o „Towarzystwo Ubezpieczeniowe” - Wykonawca Zakres zamówienia obejmuje: Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych: 1. Ubezpieczenie na rzecz pacjentów z tytułu zdarzeń medycznych Szczegółowe Warunki Ubezpieczenia: Ubezpieczenie z tytułu zdarzeń medycznych 1. UBEZPIECZENIE NA RZECZ PACJENTÓW Z TYTUŁU ZDARZEŃ MEDYCZNYCH OKREŚLONYCH W PRZEPISACH O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA Ubezpieczający Dolnośląskie Centrum Transplantacji Komórkowych z Krajowym Bankiem Dawców Szpiku Ubezpieczony Pacjent, któremu ubezpieczający udzielił świadczenia. Ubezpieczony nie jest wskazany imiennie. Zakres terytorialny Polska Okres ubezpieczenia Okres 12 miesięcy - Od 01.01.2015 do 31.12.2015 roku. Suma ubezpieczenia/gwarancyjna Suma ubezpieczenia w odniesieniu do wszystkich zdarzeń medycznych zeszłych w okresie ochrony ubezpieczeniowej, których skutki są objęte umową ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych wynosi 300 000,00 PLN, Maksymalna wysokość pojedynczego świadczenia na pacjenta wynosi w przypadku: o zakażenia, uszkodzenia ciała lub rozstroju zdrowia pacjenta – świadczenie wynosi maksymalnie 100 000,00 PLN, w odniesieniu do jednego pacjenta. o śmierci pacjenta – świadczenie wynosi maksymalnie 300 000,00 PLN, w odniesieniu do jednego pacjenta. Franszyza i udziały własne franszyza integralna - brak udział własny - brak franszyza redukcyjna - brak Strona 4 z 6 Przedmiot i zakres ubezpieczenia: Ubezpieczenie określone w art. 25 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r., Nr 112, poz. 654 z późn. zm.). Umowa ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych określonych w przepisach o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417 z późn. zm.)) obejmuje zdarzenia medyczne w rozumieniu tej ustawy, które miały miejsce w okresie ochrony ubezpieczeniowej. Za wypadek ubezpieczeniowy uważa się „zdarzenie medyczne” w rozumieniu ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 listopada 2008 Dz.U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417 z późn. zm. „Zdarzenie medyczne” - zakażenie pacjenta biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia pacjenta albo śmierci pacjenta będące następstwem niezgodnych z aktualną wiedzą medyczną: 1) diagnozy, jeżeli spowodowała ona niewłaściwe leczenie albo opóźniła właściwe leczenie, przyczyniając się do rozwoju choroby, 2) leczenia, w tym wykonania zabiegu operacyjnego, 3) zastosowania produktu leczniczego lub wyrobu medycznego Ochrona ubezpieczeniowa dotyczy zdarzeń medycznych będących następstwem udzielania świadczeń zdrowotnych w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej. Ochrona ubezpieczeniowa obejmuje wszystkie wypadki ubezpieczeniowe które miały miejsce w okresie ubezpieczenia i dotyczy roszczeń skierowanych do wojewódzkiej komisji przed upływem okresu przedawnienia wynikającego z przepisów prawa. W zakresie uregulowanym ustawą o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 listopada 2008 Dz.U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417 z późn. zm., Ubezpieczyciel jest związany orzeczeniem wojewódzkiej komisji orzekającej o zdarzeniach medycznych. Wypłata świadczenia (odszkodowania, zadośćuczynienia) dokonywana jest na podstawie orzeczenia wojewódzkiej komisji, w wysokości i na warunkach określonych: o w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta z 6 listopada 2008 Dz.U. z 2009 r., Nr 52, poz. 417 z późn. zm. o W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 lutego 2012 w sprawie szczegółowego zakresu oraz warunków ustalania wysokości świadczenia w przypadku zdarzenia medycznego (Dz. U. z dnia 23 lutego 2012 poz. 207) Ochroną ubezpieczeniową objęte są wnioski o wypłatę świadczenia skierowane przez pacjenta lub jego pełnomocnika, a także spadkobierców pacjenta w przypadku jego śmierci Forma płatności składki: składka płatna w czterech kwartalnych ratach Klauzule obligatoryjne: Klauzula przekształceniowa Strony ustalają, że w związku z możliwymi przekształceniami prawnymi samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (w tym przekształceniami w spółkę prawa handlowego) za zgodną wolą stron na wniosek Ubezpieczającego/Ubezpieczonego Zakład Ubezpieczeń, po uprzednim powiadomieniu, dokona cesji wszelkich praw wynikających z zawartej umowy ubezpieczenia na nowy podmiot, z zachowaniem wszystkich warunków określonych w umowie ubezpieczenia pod warunkiem, że nowy podmiot posiada analogiczny profil działalności. Klauzula regresowa Ustala się, że po wypłacie odszkodowania i/lub zadośćuczynienia, nie przechodzi na Zakład Ubezpieczeń prawo dochodzenia od ubezpieczonego lub osób, za które ponosi on odpowiedzialność zwrotu wypłaconego odszkodowania za szkody wyrządzone w wyniku rażącego niedbalstwa ubezpieczonego lub osób, za które ponosi on odpowiedzialność. Klauzula zmian w prawie W przypadku wejścia w życie w okresie ubezpieczenia zmian prawnych, powodujących zmianę podstawy zawarcia umowy ubezpieczenia (wprowadzenie obowiązkowego charakteru ubezpieczenia), o ile zakres ubezpieczenia i sumy gwarancyjne określone w odpowiednich przepisach prawa nie odbiegają od postanowień niniejszej umowy – zostanie ona automatycznie uznana za umowę ubezpieczenia zawartą zgodnie z wymaganiami określonymi w odpowiednich przepisach (będzie traktowana jako umowa ubezpieczenia obowiązkowego). Strona 5 z 6 Klauzula wypowiedzenia umowy Ubezpieczający może wypowiedzieć umowę ubezpieczenia w każdym czasie z zachowaniem miesięcznego okresu wypowiedzenia W przypadku zmian w obowiązującym prawie powodujących, ze niniejsza umowa ubezpieczenia stanie się bezprzedmiotowa, ubezpieczający ma prawo wypowiedzieć umowę natychmiast bez zachowania okresu wypowiedzenia. Rozliczenie składki należnej z tytułu ochrony ubezpieczeniowej dokonywane jest pro rata za każdy dzień ochrony. Klauzule fakultatywne (dodatkowo punktowane): Klauzula wstecznej daty ochrony (data retroaktywna) Na podstawi niniejszej klauzuli strony postanawiają wprowadzić do umowy ubezpieczenia jako początek ochrony ubezpieczeniowej datę wejścia w życie przepisów regulujących funkcjonowanie trybu rozpatrywania zdarzeń medycznych przez komisje tj. dzień 01.01.2012. W myśl niniejszej klauzuli Ubezpieczyciel udziela ochrony ubezpieczeniowej za zdarzenia medyczne zaistniałe przed datą wynikająca z okresu ubezpieczenia wskazanego w polisie, nie wcześniej niż w dniu daty retroaktywnej, pod warunkiem że do dnia początku ochrony określonego w polisie nie wpłynęły do komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych wnioski osób poszkodowanych lub ich pełnomocników dot. ustalenia zdarzenia medycznego dla tych zdarzeń. Ochrona nie obejmuje również zdarzeń co do których wpłynęły roszczenia bezpośrednio do Ubezpieczającego przed zawarciem polisy. W praktyce klauzula włącza do okresu ubezpieczenia nieubezpieczony dotąd okres od 01.01.2012 do 11.06.2013. Ubezpieczający posiada obecnie nieprzerwaną ochronę ubezpieczeniową od dnia 12.06.2013. Klauzula włączenia kosztów postępowania Na postawie niemniejszej klauzuli ochroną objęte jest również pokrycie kosztów postępowania przed wojewódzką komisją ds. orzekania zdarzeń medycznych. Zwrot kosztów realizowany jest do wysokości limitu odpowiedzialności wynoszącego 10 000 PLN Strona 6 z 6
