.......................................dn………………… ( miejscowość i data

advertisement
.......................................dn…………………
( miejscowość i data)
………………………………………..…….
wnioskodawca- nazwisko i imię
…………………………………………….
…………………………………………….
adres
tel…………………………………………
Urząd Miejski
w Bełżycach
WNIOSEK
o wydanie decyzji na usunięcie drzew i krzewów
Jako właściciel działki nr ………… o powierzchni………………… położonej na
terenie miejscowości……………………………….. na podstawie art. 83 ust 1 ustawy z dnia
16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie n/w
drzew i krzewów :
- gatunek drzewa……………………….. ilość sztuk……………….
- gatunek drzewa……………………….. ilość sztuk……………….
- gatunek drzewa……………………….. ilość sztuk……………….
Obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm……………………….…………………
………………………………………………………………………………...………….............
……...............................................................................................................................................
- gatunek krzewu ………………………pow. w
m2………………………………………..........…….........................................................................
......................................................................
Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu………………………………...
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..….
Oświadczam, że wymienione powyżej drzewa i krzewy są moją własnością i rosną w granicach
mojej działki/ek oraz że usunięcie drzew i krzewów jest/nie jest* związane z prowadzeniem
działalności gospodarczej.
*niepotrzebne skreślić
Jednocześnie oświadczam, że świadoma/y jestem odpowiedzialności karnej za fałszywe
zeznania, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego
……………………………………
( podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. tytuł prawny władania nieruchomością
2. rysunek lub mapka określająca usytuowanie drzew lub krzewów w stosunku do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych na tej nieruchomości
3. zgoda współwłaściciela nieruchomości, jeżeli nieruchomość jest wspólną własnością
4. w przypadku, gdy na nieruchomości znajdują się grunty sklasyfikowane jako lasy i grunty leśne
oświadczenie, że drzewa przeznaczone do wycięcia nie stanowią w/w gruntów
5. …………………………………………………...
Przeznaczenie terenu, zgodnie
z planem zagospodarowania przestrzennego.
( potwierdzone przez UM w Bełżycach)
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

Create flashcards