POŚ/F-7 Burmistrz Miasta Józefów

WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
POŚ/F-7
data ................................
...............................................................
/imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy/
Wizja*
................................................................
dn. …….. . …….. . ……….. r.
/adres zamieszkania lub siedziba/
godz. …………..
................................................................
................................................................
* ustalona w momencie składania wniosku
/nr telefonu/
Burmistrz
Miasta Józefów
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
1. Tytuł
prawny
władania
nieruchomością
/własność,
współwłasność,
dzierżawa,
użytkowanie wieczyste, inne/.
działka Nr …..…. obręb ….…… przy ulicy …………………..………………… Nr …....
2. Nazwa gatunku drzewa i obwód pnia (podany w cm) mierzonego na wysokości 130
cm, nazwa krzewu i wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy.
l.p.
Gatunek drzewa
Obwód pnia
l.p.
Gatunek drzewa
Obwód pnia
UWAGA! Jeżeli drzewo rozwidla się na wysokości poniżej 130 cm, każdy pień traktuje się jako odrębne drzewo.
3. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew /opisać, podać rodzaj
zabudowy, w przypadku niezabudowanych określić czy to zadrzewienie czy przeznaczone pod zabudowę,
wymienić rodzaj zabudowy/.
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
4. Przyczyna usunięcia drzewa lub krzewu /opisać/
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
5. Termin zamierzonego usunięcia ..................................................................................... .
/data do jakiego terminu zamierzone jest usunięcie drzew lub krzewów/.
6. Załącznik rysunek lub mapka określająca usytuowanie drzew/a lub krzewu w stosunku
do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej
nieruchomości
……………………………………………………………………..
/podpis/podpisy/
Uwaga: w przypadku współwłasności wniosek muszą podpisać wszyscy współwłaściciele .
Należy wypełnić oświadczenie załączone na odwrocie wniosku.
Zezwolenie zwolnione z opłaty skarbowej.
Usunięcie drzew lub krzewów podlega opłatom wg stawek za każdy cm obwodu drzewa.
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
POŚ/F-7
-2_____________________________________________________________________________________
Przedsiębiorca – art. 2 i art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej
(Dz. U. Nr 173, poz. 1807)..
Oświadczenie
Oświadczam , że jestem / nie jestem przedsiębiorcą*.
Prowadzę działalność gospodarczą jako **:
- osoba fizyczna /wspólnicy spółki cywilnej/ ..............................................................................................
/organ i numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/
-
osoba prawna .............................................................................................................................................
-
niemająca osobowości prawnej spółka prawa handlowego ......................................................................
/dokument potwierdzający wpis do Krajowego Rejestru Sądowego/
....................................................................................................................................................................
/dokument potwierdzający wpis do Krajowego Rejestru Sądowego/
Świadomy /a/ odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy – zgodnie z art.
233 k. k., potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej.
Art. 233 § 1 Kodeksu Karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym
lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę,
podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
................................................................
/miejscowość, data/
..........................................
/podpis/
_____________________________________________________________________________________
* niepotrzebne skreślić
** wypełnić, jeżeli dotyczy
Zezwolenie zwolnione z opłaty skarbowej.
Usunięcie drzew lub krzewów podlega opłatom wg stawek za każdy cm obwodu drzewa.