miejski konserwator zabytków

Wrocław., dnia ..........................
...............................................................
...............................................................
imię i nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej
posiadającej tytuł prawny do korzystania z zabytku
................................................................................
...............................................................................
adres , nr telefonu
MIEJSKI KONSERWATOR ZABYTKÓW
ul. Bernardyńska 5, 50-156 Wrocław
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów
z terenu nieruchomości wpisanej do rejestru zabytków
1.Dane ewidencyjno-adresowe obiektu, na której rosną drzewa/ krzewy:
Miejscowość:...........................................................................................
Ulica: ........................................................................... nr .....................
Nr ewidencyjny działki: .........................................., obręb: ..................
Nr decyzji o wpisaniu do rejestru zabytków..........................................
2. Tytuł prawny do władania nieruchomością:
..................................................................................................................
(jeśli posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem, do wniosku dołącza się zgodę
właściciela na usunięcie drzew lub krzewów)
3.Gatunki i obwody pni drzew zgłoszonych do usunięcia, mierzonych na wysokości
130cm od podstawy
Obwód pnia
Uwagi (np. stan
L. p.
Gatunek drzewa
(w cm)
zdrowotny)
4. Gatunek krzewów i obszar powierzchni zakrzewionej.
Powierzchnia
L. p.
Gatunek krzewów
zakrzewiona
(w m2)
Uwagi (np. stan zdrowotny)
5.Termin planowanego usunięcia drzew/krzewów:
.....................................................................
6.Przeznaczenie terenu na którym rosną drzewa/krzewy:
............................................................
7.Przyczyna planowanego usunięcia ww. drzew/krzewów:
...............................................................................................................................
......................
...............................................................................................................................
......................
Załączniki - dokumenty potrzebne w postępowaniu:
 Kopia wypisu z rejestru gruntów lub akt notarialny.
 Mapka z naniesionymi drzewami wnioskowanymi do wycinki
 Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem – do wniosku dołącza się
zgodę jej właściciela (tytuł prawny władania nieruchomości)
 Ksero decyzji – Pozwolenia konserwatorskiego zezwalającego na budowę, w
przypadku kolizji z projektowanym obiektem budowlanym.
Podstawa prawna:
- art. 75 kodeksu postępowania administracyjnego ( Dz. U. Nr 30, poz. 168, z późn.
zm.)
- art. 83 ust.2 i 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody ( Dz. U. Nr
92 poz.880, z późn. zm. )
...............................................................
/podpis wnioskodawcy/
Uwagi:
1. Zgodnie z Ustawą o ochronie przyrody na terenach wpisanych do rejestru zabytków na
wycinkę drzew owocowych jest wymagane wydanie Decyzji Pozwolenia konserwatorskiego
(Art. 83.6.1. ustawy o ochronie przyrody)
2. Na wycinkę roślin do lat 10-ciu zgodnie z Art. 83.6.4. ustawy o ochronie przyrody nie jest
wymagane uzyskanie decyzji.
3. Na konserwację drzew w zakresie zgodnym z Art. 82.1a Ustawy o ochronie przyrody nie jest
wymagane uzyskanie decyzji.
4.Jeżeli właściciela mi nieruchomości jest kilka osób wniosek powinien zostać podpisany przez
wszystkich.(lub załączone pełnomocnictwo dla występującego)
5.Na wniosku o wycięcie drzew (drzewa) lub krzewów rosnących na granicy 2 posesji
wymagane jest wystąpienie właścicieli obydwu posesji (działek)
6. Jeżeli planowane wycinki podlegają opłatom i związane są z inwestycją prowadzoną przez
osobę prawną konieczne jest dołączenie do wniosku wypisu z KRS-u, nr NIP i Regon Inwestora.
7. Wydanie decyzji na wycinki zwolnione jest z opłaty skarbowej. na podstawie Załącznika do
ustawy z 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej, poz. 1635,
cz.III, ustp. .44, pkt.6 ( Dz. U. Nr 225,poz. 1635