dnia

............................, dnia ……………..
…………………………………………………….……..
(imię i nazwisko/nazwa posiadacza nieruchomości)
…………………………………………………….……..
(adres)
…………………………………………………….……..
(telefon)
Wójt Gminy Łomazy
21-532 Łomazy
Plac Jagielloński 27
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów
Rosnących na terenie położonym w miejscowości: …………………………………………….
Nr ew. działki: ………………………………….. Obręb: …………………………………….
Obwód pni drzew
Gatunek drzew
Ilość drzew
na wysokości 1,3m w cm
krzewy: ………………………………………………….……….. o powierzchni ….…..… m²
- miejsce usunięcia drzew/krzewów*: ………………………………………………………….
- zamierzony termin usunięcia drzew/krzewów*: ………………………………………………
- podać przyczynę usunięcia: …………………………………………………………...………
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k.
za składanie fałszywych zeznań, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………...
- usunięcie drzewa/krzewu* wynika/nie wynika* z celu związanego z prowadzeniem
działalności gospodarczej.
………………………………….
(podpis wnioskodawcy**)
* - niepotrzebne skreślić
** - w przypadku, gdy nieruchomość jest współwłasnością, wymagane są również podpisy
współwłaścicieli, nazwisko i imię współwłaściciela, oraz adres.
Załączniki:
- Rysunek lub mapka określająca usytuowanie drzew/krzewów do usunięcia
- Pisemną zgodę właściciela nieruchomości (w przypadku, gdy nie jest nim wnioskodawca).