miejscowość data

............................................, ........................................
miejscowość
data
……………………………………………………………..
(Nazwisko i Imię Wnioskodawcy*)
……………………………………………………………..
(Adres zamieszkania)
……………………………………………………………..
(tel. Kontaktowy)
Wójt Gminy Raciąż
ul. Kilińskiego 2
09-140 Raciąż
ZGŁOSZENIE
Na podstawie art. 83f ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. – o ochronie przyrody
(Dz.U.2016.2134 t.j.) zgłaszam (-y) zamiar usunięcia drzewa/drzew z działki o nr ew. ……………………..
położonej w miejscowości …………………………………………………
- Liczba zgłaszanych do usunięcia drzew ……………………………………………………..…….…………………………………
- Gatunek drzew oraz obwód pnia mierzony na wysokości 5 cm ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Oświadczenie o prawie własności do terenu, na którym rosną drzewa:
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 k.k. za składanie
fałszywych zeznań, że:
- posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością na której rosną drzewa zgłoszone do usunięcia,
oraz że usunięcie drzewa nie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej.
.......................................................................................
(podpis wnioskodawcy/ów)*
Przewidywany termin usunięcia drzew/a lub krzewów: …………………………………………
(określić miesiąc i rok)
W załączeniu:
1. Rysunek lub mapka określająca usytuowanie drzewa na nieruchomości względem granic
nieruchomości oraz budynków znajdujących się na tej nieruchomości.
…………………………………………………………………………….
(Własnoręczny podpis wnioskodawcy/wnioskodawców*)
*
właściciel lub posiadacz (w przypadku współwłasności należy wymienić wszystkich współwłaścicieli/
posiadaczy).