zg ł oszenie zamiaru usunięcia drzewa/drzew

……………………………………………….
(imię i nazwisko Wnioskodawcy)
Sońsk, dnia…………………………
……………………………………………….
( ulica, nr domu)
……………………………………………….
(miejscowość, kod pocztowy)
Wójt Gminy Sońsk
……………………………………………….
(nr telefonu)
ZGŁOSZENIE
ZAMIARU USUNIĘCIA DRZEWA/DRZEW
( dotyczy jedynie właścicieli działek będących osobami fizycznymi, które zamierzają usunąć drzewo/-a na cele
niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej – pouczenie poniżej)
Na podstawie art. 83f ust. 4 i 5 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody
( Dz. U. z 2016 r. poz. 2134 z późn. zm.)
Zgłaszam/y zamiar usunięcia drzewa/drzew rosnącego/ych na działce o nr ewidencyjnym
……………………………..obręb………………………….położonej w miejscowości ………………………………
przy ulicy…………………………………….w gminie Sońsk.
W celu ułatwienia identyfikacji drzew w terenie proszę o podanie gatunku drzewa oraz jego
obwodu mierzonego na wysokości 5 cm.
Lp.
Gatunek drzewa
Obwód drzewa na wysokości 5 cm(*)
1.
2.
3.
4.
5.
(*) w przypadku, gdy na wysokości 5 cm: posiada kilka pni – proszę podać obwód każdego z tych pni; nie posiada pnia proszę podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
………………….…………………………………………
Podpis Wnioskodawcy/Wnioskodawców
DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ:
1. Rysunek albo mapkę określająca usytuowanie drzewa/drzew na nieruchomości.
2. Zgoda współwłaściciela nieruchomości (jeżeli jest) na usunięcie drzew.
Pouczenie:
Zgodnie z art. 83f ust.4 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2016 r. poz. 2134 z późn. zm.)
obowiązek zgłoszenia zamiaru usunięcia drzewa/drzew dotyczy właściciela nieruchomości będącej osoba fizyczną, która
zamierza usunąć drzewo/-a na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej, jeżeli obwód pnia drzewa na
wysokości 5 cm przekracza:
1) 80 cm – w przypadku topoli, wierzb, klonu jesionolistnego oraz klonu srebrzystego
2) 65 cm - w przypadku kasztanowca zwyczajnego, robinii akacjowej oraz platanu klonolistnego
3) 50 cm – w przypadku pozostałych gatunków drzew.
Załącznik nr 1
.................................................................................
Imię i nazwisko/nazwa właściciela lub posiadacza
................................................................................
Adres/siedziba
OŚWIADCZENIE
o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością
Ja, niżej podpisany (a)
…………………………………………………………………………………………………
…………………….…………………………………..
(imię i nazwisko osoby występującej w wnioskiem)
zamieszkały (a)
………………………………………………………………………………………………..…
………………………………………………….…..
(adres)
oświadczam, że posiadam tytuł prawny do nieruchomości położonej w
……………………………, przy ul. …………………………………………. oznaczonej w
ewidencji gruntów i budynków jako działka (i) nr ...................................................., obręb
…………………………………… wynikający z prawa:
1) własności;
2) współwłasności:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
(wskazanie współwłaścicieli – imię, nazwisko lub nazwa oraz adres i wskazanie przysługujących udziałów )
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy,
zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość
danych zamieszczonych powyżej.
……………………………….
(miejscowość, data)
………………………………
(czytelny podpis(y))
.................................................................................
Imię i nazwisko/nazwa właściciela lub posiadacza
................................................................................
Adres/siedziba
ZGODA
właściciela nieruchomości
Ja, niżej podpisany (a)
…………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko właściciela nieruchomości)
zamieszkały (a)
…………………………………………………………………………………………………..,
(adres)
posiadający (a) tytuł prawny do władania nieruchomością położoną w ……………………. przy
ul. …………………………………….., obręb ……………………….. działka nr ewidencyjny
…………………………., wyrażam zgodę na usunięcie …………………... szt. drzew lub/i
………………................... m2krzewów (gatunek ……………, obwód …………………..),przez
…...…………………………………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko posiadacza nieruchomości)
zamieszkałego (ej)
…………………………………………………………………………………………….…..,
(adres)
po uzyskaniu zezwolenia wydanego przez Wójta Gminy Sońsk.
Załącznik:
Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym do władania nieruchomością
……………………………
(miejscowość, data)
….………………………………
(czytelny podpis(y))