Do Urzędu Miejskiego w Wyszkowie

........................................................
miejscowość i data
Do Urzędu Miejskiego w Wyszkowie
WNIOSEK
O WYDANIE ZEZWOLENIA NA USUNIĘCIE DRZEW
Z TERENU NIERUCHOMOŚCI
1.
Wnioskodawca: imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza1 lub właściciela
nieruchomości, telefon kontaktowy.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
............................................................................ ........................................................................
2. Tytuł prawny władania nieruchomością.
.....................................................................................................................................................
3.
Nazwa gatunku, ilość i obwód drzew przeznaczonych do usunięcia (należy podać obwód
pnia każdego drzewa mierzonego na wysokości 130 cm od powierzchni gruntu)
Lp.
gatunek drzewa
Obwód pnia
(cm)
Lp.
gatunek drzewa
Obwód pnia
(cm)
RAZEM: .............. sztuk
4.
Lp.
Gatunek krzewów oraz wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte.
gatunek krzewu
Powierzchnia
(m2)
Lp.
gatunek krzewu
Powierzchnia
(m2)
RAZEM: .............. sztuk krzewów zajmujących powierzchnię ................ m2
1 Jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem, do wniosku należy dołączyć pisemną zgodę właściciela
na usunięcie wnioskowanych drzew lub krzewów. W przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność
należy dołączyć pisemną zgodę wszystkich współwłaścicieli
Nr ewidencyjny działki na której rośnie drzewo ........., w miejscowości......................
5.
ul.......................................................
6.
Przeznaczenie terenu wg ewidencji gruntów2 (np. działka budowlana, grunty orne, łąki,
pastwisko itd.) .............................................................................................................................
7.
Przyczyna usunięcia drzew lub krzewów
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
8.
Termin zamierzonego usunięcia drzew lub krzewów
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.........................................................
/podpis wnioskodawcy3/
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że jako wnioskodawca jestem osobą fizyczną i ubiegam się o zezwolenie na
usunięcie drzew/krzewów na cele niezwiązane z prowadzeniem działalności gospodarczej
.........................................................
/podpis wnioskodawcy3/
Załączniki:
1. Pisemna zgoda właściciela na usunięcie wnioskowanych drzew lub krzewów w przypadku, gdy
posiadacz nieruchomości nie jest jej właścicielem
2. Pisemna zgoda wszystkich współwłaścicieli w przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność
3. Pełnomocnictwo w przypadku ustanowienia pełnomocnika
4. Rysunek lub mapa określającą usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości
i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości.
2 Jeżeli teren określony jest w ewidencji gruntów jako las wówczas organem właściwym do wydania zezwolenia
na usunięcie drzew jest Starosta Powiatu
3 Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku