BIP Urząd Gminy Rewal

URZĄD GMINY REWAL
REFERAT PLANOWANIA PRZESTRZENNEGO, URBANISTYKI I OCHRONY ŚRODOWISKA
ul. Mickiewicza 19, 72-344 Rewal
NIP 857-10-02-427, REGON 000544237
Tel. 91 38 49 017, fax. 91 38 49 029
Rewal, dnia …………………………………………..………
WNIOSEK O WYDANIE ZEZWOLENIA
NA USUNIĘCIE DRZEW LUB KRZEWÓW
Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorstwa …………………………………………………………………………………………………………………..
Adres …………………………………………………………………………..………… Telefon…………………….….. fax. …………………………………
PEŁNOMOCNIK (jeżeli został ustanowiony):
Imię i nazwisko ……………………………………..……………………………………………………………………………………………………………...…
Adres …………………………………………………………………………..………… Telefon…………………….….. fax. …………………………………
1.
Oznaczenie terenu na którym rosną drzewa lub krzewy : Teren położony jest w ……………………………………………..…………
przy ul. ……………………………………………………………… Obejmujący nieruchomość/nieruchomości oznaczone w ewidencji gruntów
jako działki nr : ………………………………………………………………………………………………… obręb ………………………………………….
2.
Teren na którym rosną drzewa lub krzewy przeznaczony jest pod: …………………………………………………………………..……
(wg miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego lub ewidencji gruntów)
3.
Lp.
Oznaczenie drzew lub krzewów przeznaczonych do usunięcia : …………………… sztuk drzew
Gatunek
Obw. pnia
dla drzew
Lp.
Gatunek
Obw. pnia
dla drzew
……………… sztuk krzewów zajmujących powierzchnię ………………. m², niżej podanych gatunków:
Lp.
4.
Gatunek
Pow. w m²
Lp.
Gatunek
Pow. w m²
Przyczyna usunięcia drzew lub krzewów : ………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
1
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….
5.
Usunięcie drzew lub krzewów nastąpi w terminie : ………………………………………………………….……………………… (określić datę)
6.
Przesadzanie lub nasadzenia nowych drzew nastąpi w terminie: …………………………………………….…………………. (określić datę)
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że prowadzę/nie prowadzę1 działalności gospodarczej, a usunięcie drzew (krzewów) jest/nie jest z nią związane.
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 kodeksu karnego niniejszym oświadczam, że teren na którym rosną
wnioskowane o wycinkę drzewa, krzewy stanowi ……………………………………………………………………………………………..………….…
..........................................................................................................................................................................................................................................
(własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, współużytkowanie wieczyste, prawo zarządu, dzierżawa, użyczenie) osoby (osób)
..........................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................
(przy współwłasności i współużytkowaniu wieczystym wymienić wszystkich współwłaścicieli lub współużytkowników wieczystych) na
podstawie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
.......................................................................z dnia .......................................................................................................................................................
(wymienić dokument prawny ustalający prawo do terenu: np. nr i data aktu notarialnego, decyzji administracyjnej, umowy dzierżawy
itp.)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb Urzędu Gminy w Rewalu, zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 133, poz.883 ze zm.).
Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym wniosku nieprawdy zgodnie z art. 233 KK, potwierdzam własnoręcznym
podpisem prawdziwość danych, zamieszczonych powyżej.
…………………………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)
ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tytuł prawny władania nieruchomością ( odpis z księgi wieczystej, akt notarialny lub wypis z rejestru gruntów)
Zgoda właściciela terenu na planowane usunięcia drzew lub krzewów (oryginał) w przypadku, gdy posiadacz działki nie
jest właścicielem terenu. 2
Szkic lub mapka terenu (kopia mapy zasadniczej) z zaznaczonymi drzewami lub krzewami przeznaczonymi do usunięcia lub
w przypadku wniosku na wydanie zezwolenia na usunięcie więcej jak 30 drzew szczegółowa inwentaryzacja zieleni na
terenie objętym wnioskiem z określeniem gatunków drzew i krzewów, obwodu pnia na wysokości 130 cm od ziemi,
wysokości i zasięg korony drzew, powierzchni pokrytej krzewami w m² , stanu zdrowotnego zieleni w ocenie wnioskodawcy
wraz z zaznaczeniem drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia.
W przypadku wycinki związanej z inwestycją projekt zagospodarowania terenu podpisany przez projektanta wraz
z inwentaryzacją zieleni na terenie objętym inwestycją z określeniem: gatunków drzew i krzewów, obwodu pni na wysokości
130 cm od ziemi, wysokości drzew i zasięgu ich koron, powierzchni porośniętej krzewami w m² , stanu zdrowotnego zieleni w
ocenie wnioskodawcy oraz zaznaczeniem drzew i krzewów przeznaczonych do usunięcia (wycinki lub przesadzenia) formie
opisowej oraz w formie graficznej na kopii aktualnej mapy zasadniczej obejmującej projekt zagospodarowania działki lub
terenu (a w szczególności układ istniejących i projektowanych : obiektów budowlanych i sieci uzbrojenia terenu) ze
wskazaniem zaistniałych kolizji z zielenią.
Dokument zawierający podpisy wszystkich współwłaścicieli terenu lub pełnomocnictwo do ich reprezentowania (oryginał
lub kserokopie) w przypadku , gdy teren stanowi współwłasność.
Pełnomocnictwo3 wraz z opłatą skarbową 17 zł.
Należy potwierdzić zgodność wszystkich przedłożonych kserokopii dokumentów z oryginałami.
Zakreślić nieprawidłowe
Nie dotyczy terenów, których właścicielem jest Gmina Rewal lub Skarb Państwa.
3 Wymagane w przypadku działania przez pełnomocnika.
1
2
2