Wniosek o wydanie zezwolenia na usuniecie drzew lub krzewów
advertisement
Imię i nazwisko: ……………………….. …………………………………………. Adres: ………………………………….. …………………………………………. tel.1: …………………………………….. Kaliska dn. …………………… (imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza i właściciela nieruchomości albo właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego – jeżeli drzewa lub krzewy zagrażają funkcjonowaniu tych urządzeń) WÓJT GMINY KALISKA WNIOSEK o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew lub krzewów wniesiony przez posiadacza nieruchomości Nazwę gatunku drzewa lub krzewu: …………………………………………………………… Ilość drzew: …………………………………………………………………………………….. Obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm: ...………………………...…………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Zwięzły opis usytuowania drzewa lub krzewu (numer geod. działki), przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzew: ………………………………………………….…….….. …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa/krzewu: …………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………... Przewidywany termin usunięcia drzewa/krzewu: …………………………………………….... Wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy: ……………………………………... Załącznik do wniosku: rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa lub krzewu w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub budowanych na tej nieruchomości, projekt planu nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchni usuwanych krzewów – jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu oraz inf. o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania. Oświadczenie Oświadczam/oświadczamy*), iż uzyskanie zezwolenia jest/nie jest*) związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. Oświadczam/oświadczamy*), iż jestem/jesteśmy*) właścicielem/właścicielami*) ww. nieruchomości, na której rośnie wnioskowana do wycinki zieleń. Zostałem/Zostałam/ Zostaliśmy*) uprzedzony/uprzedzona/uprzedzeni*) o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 ustawy z 06 czerwca 1997r. Kodeks karny). Oświadczam/oświadczamy*), iż nieruchomość, na której znajdują się drzewa lub krzewy objęte niniejszym wnioskiem, jest/nie jest *) wpisana do rejestru zabytków. Oświadczam/oświadczamy*) również, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. *) niepotrzebne skreślić ................................................ czytelny podpis wnioskodawcy 1 podanie danych jest dobrowolne ………………………….. czytelny podpis współwłaściciela
