pobierz
advertisement
Brzozów,.................................. Burmistrz Brzozowa WYDZIAŁ OCHRONY ŚRODOWISKA , GOSPODARKI KOMUNALNEJ I ROLNICTWA ul. Armii Krajowej 1 36-200 Brzozów Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów z terenu nieruchomości: 1. Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości albo właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego; ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... 2. Nr działki, na której rosną drzewa /krzewy: Nr działki …….......................................położenie ……………………………………………… Wnioskodawca jest: (właściwe podkreślić) 3. właścicielem nieruchomości, współwłaścicielem nieruchomości (do wniosku należy dołączyć zgodę współwłaścicieli nieruchomości, na której rosną drzewa/krzewy, użytkownikiem wieczystym nieruchomości, posiadaczem nieruchomości – do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie drzew / krzewów Nazwa gatunku i ilość drzew oraz obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm. W przypadku, gdy drzewo posiada na wysokości 130 cm kilka pni każdy pień traktuje się jako odrębne drzewo, jeśli nie posiada korony – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa. 1. ……………………………………………………………………. 2. ……………………………………………………………………. 3. …………………………………………………………………… 4. ……………………………………………………………………. 5. ……………………………………………………………….. 6. …………………………………………………………………… 7. ……………………………………………………………….. 8. ……………………………………………………………………. 9. …………………………………………………………………. 10. …………………………………………………………………… 11……………………………………….itd. 4. Nazwa krzewu i wielkość powierzchni (m2), z której zostaną usunięte krzewy: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa/krzewy: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 6. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/krzewów: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 7. Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 8. Jeżeli wnioskodawca jest osobą fizyczną, należy złożyć następujące oświadczenie: Ja niżej podpisany/na oświadczam, że usunięcie wnioskowanego drzewa/krzewu nie jest związane z prowadzeniem działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004r., o swobodzie działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2015r.,poz.584). ……………………………………………………… Wnioskodawca 9. Jeżeli nieruchomość, na której rosną drzewa/krzewy stanowi współwłasność należy złożyć następujące oświadczenie: Ja niżej podpisany/na oświadczam, że jestem współwłaścicielem nieruchomości, na której rosną wnioskowane do usunięcia drzewa/krzewy i jednocześnie zgadzam się na usunięcie tych drzew/krzewów. ……………………………………………………….. ………………………………………………………… ……………………………………………………… ……………………………………………………….. Podpisy wszystkich współwłaścicieli Do wniosku dołączam następujące załączniki: 1.…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 2………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 4……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności za zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy, oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz że jestem właścicielem terenu, na którym rosną drzewa/krzewy wnioskowane do usunięcia. Telefon do kontaktu................................... ………………………………………………………………… Podpis wnioskodawcy Wykaz załączników do wniosku: Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego. Oświadczenie to składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 2) Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 dot. spółdzielni mieszkaniowych. Oświadczenie to składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 3) Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w7 odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości; 4) Projekt planu: a) nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą za usuwane drzewa i krzewy w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub 1) b) 5) 6) przesadzenia drzewa lub krzewu: - jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania; Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie; Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym wart. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane.
