pobierz

advertisement
Brzozów,..................................
Burmistrz Brzozowa
WYDZIAŁ OCHRONY ŚRODOWISKA ,
GOSPODARKI KOMUNALNEJ I ROLNICTWA
ul. Armii Krajowej 1
36-200 Brzozów
Wniosek o wydanie zezwolenia
na usunięcie drzew i krzewów z terenu nieruchomości:
1.
Imię, nazwisko i adres albo nazwa i siedziba posiadacza i właściciela nieruchomości albo
właściciela urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego;
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2.
Nr działki, na której rosną drzewa /krzewy:
Nr działki …….......................................położenie ………………………………………………
Wnioskodawca jest: (właściwe podkreślić)




3.
właścicielem nieruchomości,
współwłaścicielem nieruchomości (do wniosku należy dołączyć zgodę współwłaścicieli
nieruchomości, na której rosną drzewa/krzewy,
użytkownikiem wieczystym nieruchomości,
posiadaczem nieruchomości – do wniosku należy dołączyć zgodę właściciela nieruchomości
na usunięcie drzew / krzewów
Nazwa gatunku i ilość drzew oraz obwód pnia drzewa mierzony na wysokości 130 cm. W przypadku, gdy
drzewo posiada na wysokości 130 cm kilka pni każdy pień traktuje się jako odrębne drzewo, jeśli nie
posiada korony – obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa.
1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………….
5.
………………………………………………………………..
6. ……………………………………………………………………
7.
………………………………………………………………..
8. …………………………………………………………………….
9.
………………………………………………………………….
10. ……………………………………………………………………
11……………………………………….itd.
4.
Nazwa krzewu i wielkość powierzchni (m2), z której zostaną usunięte krzewy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5.
Przeznaczenie terenu, na którym rosną drzewa/krzewy:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6.
Przyczyna zamierzonego usunięcia drzew/krzewów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Termin zamierzonego usunięcia drzew/krzewów:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8.
Jeżeli wnioskodawca jest osobą fizyczną, należy złożyć następujące oświadczenie:
Ja niżej podpisany/na oświadczam, że usunięcie wnioskowanego drzewa/krzewu nie jest związane
z prowadzeniem działalności gospodarczej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004r., o swobodzie
działalności gospodarczej (t.j. Dz. U. z 2015r.,poz.584).
………………………………………………………
Wnioskodawca
9.
Jeżeli nieruchomość, na której rosną drzewa/krzewy stanowi współwłasność należy złożyć następujące
oświadczenie:
Ja niżej podpisany/na oświadczam, że jestem współwłaścicielem nieruchomości, na której rosną wnioskowane do
usunięcia drzewa/krzewy i jednocześnie zgadzam się na usunięcie tych drzew/krzewów.
………………………………………………………..
…………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………..
Podpisy wszystkich współwłaścicieli
Do wniosku dołączam następujące załączniki:
1.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
4…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego przewidującego karę pozbawienia wolności za
zeznanie nieprawdy lub zatajenia prawdy, oświadczam, że informacje zawarte we wniosku są zgodne z prawdą oraz że jestem
właścicielem terenu, na którym rosną drzewa/krzewy wnioskowane do usunięcia.
Telefon do kontaktu...................................
…………………………………………………………………
Podpis wnioskodawcy
Wykaz załączników do wniosku:
Oświadczenie o posiadanym tytule prawnym władania nieruchomością albo oświadczenie
o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego.
Oświadczenie to składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
2)
Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o której mowa w art. 83 ust. 4 dot. spółdzielni
mieszkaniowych. Oświadczenie to składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywych zeznań.
3)
Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane
projekt zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on
wymagany zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie
drzewa lub krzewu w7 odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub
projektowanych na tej nieruchomości;
4)
Projekt planu:
a)
nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej
niż liczba usuwanych drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów,
stanowiących
kompensację
przyrodniczą
za
usuwane
drzewa
i
krzewy
w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska lub
1)
b)
5)
6)
przesadzenia drzewa lub krzewu:
- jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub
terenu, oraz informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym
terminie ich wykonania;
Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków
realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000,
w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z
dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale
społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz
postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony
środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została
przeprowadzona na wniosek realizującego przedsięwzięcie;
Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym
wart. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane.
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Motywacja w zzl

3 Cards ypy

66+6+6+

2 Cards basiek49

Pomiary elektr

2 Cards m.duchnowski

Create flashcards