Wniosek

Skarżysko-Kam. dn. …………………………………
Znak sprawy: ................................................
Wnioskodawca:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
………………………………………………………………………………………
(Imię, nazwisko i adres /nazwa i siedziba/ posiadacza /właściciela nieruchomości albo właściciela urządzeń, telefon kontaktowy)
PREZYDENT MIASTA
SKARŻYSKA-KAMIENNEJ
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu z nieruchomości :
1. Adres nieruchomości: Skarżysko-Kamienna, ul. .........................................................................
nr działki ………………… obręb…………………..
2a. Gatunek drzewa, ilość szt., obwód pnia;
(w przypadku, gdy drzewo posiada na wysokości 130 cm kilka pni – należy podać obwód każdego z tych pni; jeżeli drzewo nie
posiada pnia na wysokości 130 cm – należy podać obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa)
2b. Gatunek krzewu – wielkość powierzchni w m2, z której zostanie usunięty krzew (rzut poziomy krzewu).
DRZEWO
Gatunek drzewa
Ilość szt.
KRZEW
Obwód(y) pnia na
wysokości 130 cm
Rodzaj, gatunek
krzewu
Wielkość
powierzchni
w m2
3. Przyczyna zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
4. Termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu:…..........................................................................
5. Usunięcie drzewa lub krzewu wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności
gospodarczej (zakreślić właściwą odpowiedź):
 TAK
 NIE
Oświadczam/y pod rygorem odpowiedzialności karnej, za składanie fałszywych zeznań, że
posiadam/y tytuł prawny władania nieruchomością
(podpisują wszyscy współwłaściciele nieruchomości)
Czytelny podpis/y
…………………………
…………………………
Załączniki:









Rysunek, mapę albo wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane projekt
zagospodarowania działki lub terenu w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany zgodnie z ustawą
z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane - określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic
nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości;.
Projekt planu:
nasadzeń zastępczych, rozumianych jako posadzenie drzew lub krzewów, w liczbie nie mniejszej niż liczba usuwanych
drzew lub o powierzchni nie mniejszej niż powierzchnia usuwanych krzewów, stanowiących kompensację przyrodniczą
za usuwane drzewa i krzewu w rozumieniu art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska
lub
przesadzenia drzewa lub krzewu
- jeżeli są planowane, wykonany w formie rysunku, mapy lub projektu zagospodarowania działki lub terenu, oraz
informację o liczbie, gatunku lub odmianie drzew lub krzewów oraz miejscu i planowanym terminie ich wykonania;
Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji
przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000, w przypadku realizacji przedsięwzięcia, dla którego
wymagane jest ich uzyskanie zgodnie z ustawą z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku
i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko, oraz
postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach
ponownej oceny oddziaływania na środowisko, jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzona na wniosek
realizującego przedsięwzięcie;
Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt
1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15, jeżeli zostało wydane.
Zgoda właściciela nieruchomości
Oświadczenie o udostępnieniu informacji (dotyczy Spółdzielni Mieszkaniowej i Zarządu Wspólnoty Mieszkaniowej)
Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń (o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego)
Oświadczam/y, iż wyrażam/y zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla potrzeb niezbędnych do
jego realizacji, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r. poz.922 t.j)
Zgodnie z art. 24 Ustawy o ochronie danych osobowych informujemy, że Administratorem Danych Osobowych jest Prezydent
Miasta Skarżyska-Kamiennej, ul. Sikorskiego 18, 26-110 Skarżysko-Kamienna. Dane osobowe będą przetwarzane dla celu
realizacji zadania publicznego, zgodnie ze złożonym wnioskiem. Dane osobowe przekazywane są dobrowolnie i istnieje prawo
dostępu do treści danych oraz możliwość ich poprawiania. Przetwarzanie danych wymagane jest w związku z obowiązującym
ustawodawstwem, w tym min. ustawą o samorządzie gminnym, ustawą Kodeks postępowania administracyjnego, ustawą o
podatkach i opłatach lokalnych, ustawą o pracownikach samorządowych, ustawą o utrzymaniu czystości i porządku w gminach,
ustawą o systemie oświaty.
Podpis
posiadacza /właściciela albo właściciela urządzeń
1. ………………………………………..
2. ………………………………………..
3. ………………………………………..
4. ………………………………………..
5. ……………………………………......
2