.......................................dn………………… ( miejscowość i data
advertisement
.......................................dn………………… ( miejscowość i data) ………………………………………..……. wnioskodawca- nazwisko i imię ……………………………………………. ……………………………………………. adres tel………………………………………… Urząd Miejski w Bełżycach WNIOSEK o wydanie decyzji na usunięcie drzew i krzewów Jako właściciel działki nr ………… o powierzchni………………… położonej na terenie miejscowości……………………………….. na podstawie art. 83 ust 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie n/w drzew i krzewów : - gatunek drzewa……………………….. ilość sztuk………………. - gatunek drzewa……………………….. ilość sztuk………………. - gatunek drzewa……………………….. ilość sztuk………………. Obwód pnia drzewa mierzonego na wysokości 130 cm……………………….………………… ………………………………………………………………………………...…………............. ……............................................................................................................................................... - gatunek krzewu ………………………pow. w m2………………………………………..........……......................................................................... ...................................................................... Przyczyna i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu………………………………... …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..…. Oświadczam, że wymienione powyżej drzewa i krzewy są moją własnością i rosną w granicach mojej działki/ek oraz że usunięcie drzew i krzewów jest/nie jest* związane z prowadzeniem działalności gospodarczej. *niepotrzebne skreślić Jednocześnie oświadczam, że świadoma/y jestem odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania, wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego …………………………………… ( podpis wnioskodawcy) Załączniki: 1. tytuł prawny władania nieruchomością 2. rysunek lub mapka określająca usytuowanie drzew lub krzewów w stosunku do granic nieruchomości i obiektów budowlanych na tej nieruchomości 3. zgoda współwłaściciela nieruchomości, jeżeli nieruchomość jest wspólną własnością 4. w przypadku, gdy na nieruchomości znajdują się grunty sklasyfikowane jako lasy i grunty leśne oświadczenie, że drzewa przeznaczone do wycięcia nie stanowią w/w gruntów 5. …………………………………………………... Przeznaczenie terenu, zgodnie z planem zagospodarowania przestrzennego. ( potwierdzone przez UM w Bełżycach)
