I Recenzja K.Biernacka - Instytut Psychiatrii i Neurologii
advertisement
Dr hab.med. Renata Modrzejewska Katedra Psychiatrii Wydziału Lekarskiego Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego ul.Kopernika 21 B, 31 501 Kraków tel.: (0-12) 424 87 16, fax: (0-12) 424 87 39 Kraków, 06 września 2016 r. Recenzja pracy doktorskiej mgr Katarzyny Biernackiej pt. Zaburzenia poznania społecznego u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym przedstawionej w toku przewodu doktorskiego w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie promotorem przewodu jest Prof. dr hab. med. Filip Robakowski z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie Rozprawa doktorska mgr Katarzyny Biernackiej podejmuje istotny dla teorii i ważny dla praktyki psychiatrii problem zaburzeń poznania społecznego u pacjentów z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego. Hipoteza neurorozwojowa zaburzeń psychicznych została zaproponowana w połowie lat 80. XX wieku w etiologii powstawania schizofrenii niezależnie przez Weinberga oraz Murray’a i Lewisa. Zakładała ona, że choroba jest wynikiem nieprawidłowości, urazów lub infekcji wywołujących zaburzenia rozwoju mózgu w okresie pre- i postnatalnym oraz zaburzeń ekspresji określonych genów prowadzących do zmian w kształtowaniu się połączeń neuronalnych. Od tego czasu koncepcja ta jest przedmiotem badań również w innych zaburzeniach psychicznych takich jak depresja, zaburzenia nastroju, ADHD, autyzm oraz zaburzenia odżywiania się. Pierwotny model neurorozwojowej hipotezy jadłowstrętu psychicznego został zaproponowany przez Frances Connan i współpracowników w 2003 roku. Jadłowstręt psychiczny jest zaburzeniem o złożonej etiologii wieloczynnikowej, w której znaczenie mają zarówno czynniki genetyczne, biologiczne, psychologiczne jak i społeczno-kulturowe. Niektóre z czynników są specyficzne dla predyspozycji do rozwoju jadłowstrętu psychicznego. Grupa badaczy specjalizujących się w poszukiwaniu genetycznych i biologicznych uwarunkowań tej choroby stworzyła wieloczynnikowy model 1 progowy, zakładający, że stres na wczesnym etapie rozwoju OUN może prowadzić do trwałych zmian, które w połączeniu z czynnikami genetycznymi powodują zaburzenia funkcjonowania osi stresu podwzgórze-przysadka-nadnercza tworząc predyspozycję do zachorowania w późniejszych etapach życia. W ostatnim okresie pojawiło się wiele doniesień badających funkcjonowanie poznawcze oraz umiejętności określanych pojęciem poznania społecznego u osób z jadłowstrętem psychicznym. Większość autorów opisuje deficyty neuropoznawcze, które dotyczyły głównie zaburzeń stylu myślenia i zaburzeń w zakresie centralnej koherencji (niezdolność do scalania informacji i nadmierne skupienie na szczegółach). Natomiast deficyty poznania społecznego łączone są z osłabioną percepcją i ekspresją emocjonalną, obniżoną zdolnością do współdziałania i przewidywania intencji innych osób, czyli teorią umysłu. Wcześniejsze badania dotyczyły tych problemów w odniesieniu głównie do schizofrenii, autyzmu, zaburzeń lękowych czy zaburzeń osobowości. W 1992 roku zastała sformułowała przez Gillberga hipoteza mówiąca o tym, że jadłowstręt psychiczny powinien być rozpatrywany jako zaburzenie ze spektrum autyzmu. Badania weryfikujące tę hipotezę wskazują, że u pacjentek z anoreksją pojawiają się zachowania podobne do tych jakie są obecne u osób z autyzmem, a mianowicie trudności w kontaktach społecznych, zachowania stereotypowe, słaba centralna koherencja (niezdolność do łączenia informacji w jedna całość na wyższym poziomie integracji), sztywność poznawcza oraz trudności w procesach teorii umysłu (ToM). Dalsze badania w tym obszarze dowiodły, że cechy neuropsychologiczne i niektóre zachowania są wspólne dla jadłowstrętu psychicznego i zespołu Aspergera, a niektóre z nich przedstawiają wartość prognostyczną dla leczenia w anoreksji. Wspólnym problemem dla obu zaburzeń są deficyty poznania społecznego przejawiające się trudnościami rozumienia emocji, ich prawidłowej percepcji (deficyt w rozpoznawaniu emocji smutku, radości i wstrętu), mniejszą ich świadomością oraz deficytami w procesach teorii umysłu i empatii. Recenzowana praca wpisuje się w nurt wielokierunkowych badań nad etiopatogenezą jadłowstrętu psychicznego prowadzonych w ośrodkach klinicznych w Polsce i na świecie i poszerza zakres wiedzy o aspekt poznania społecznego. Praca zgodnie z przyjętymi standardami składa się ze wstępnej części teoretycznej i części empirycznej. Percepcję tekstu ułatwią trzydzieści dwie tabele i dwanaście wykresów. Są one bardzo czytelne i prezentują wysoki poziom edytorski, co pozwala czytelnikowi szybko zorientować się w poruszanych w tekście problemach, zwłaszcza w licznych 2 wynikach opisywanych w części badawczej rozprawy, i uporządkować je. Oceniając pracę pod względem formalnym należy podkreślić, iż redakcja całego jej tekstu jest staranna, napisana jasnym, poprawnym językiem. Praca wraz z załącznikami liczy 157 stron, z czego na 22 zamieszczono spis cytowanego piśmiennictwa (dwieście sześć pozycji, głównie anglojęzycznych), a na następnych 17 – załączniki zawierające spis tabel, rycin, wykresów, wzory formularzy świadomej zgody na udział w badaniu opiekunów osoby nieletniej, osoby nieletniej i osoby dorosłej, informację o badaniu naukowym dla rodziców, osób nieletnich oraz osób dorosłych oraz zgodę Komisji Bioetycznej. W części teoretycznej Autorka we wstępie omówiła termin poznania społecznego, jego rozwój i neurobiologię, dalej współczesne rozumienie uwarunkowań jadłowstrętu psychicznego. Odniosła się do koncepcji wyjaśniających jadłowstręt psychiczny, neurobiologii poznania społecznego w tej jednostce chorobowej, znaczenia prawej półkuli oraz powiązania neurobiologii i neuropsychologii w anoreksji. Następnie omówiła zastosowanie metod neuropsychologicznych i związek jadłowstrętu psychicznego z objawami ze spektrum autyzmu. Osobny podrozdział Autorka poświęciła zaburzeniom poznania społecznego w jadłowstręcie psychicznym w aspekcie neuropsychologicznych wskaźników percepcji emocjonalnej, wskaźników regulowania emocji, wskaźników zakłóceń funkcjonowania teorii umysłu, wskaźników neuropoznawczych. Część teoretyczna rozprawy w pełni spełnia swoją rolę, stanowi bowiem bardzo dobrą podstawę do prezentacji modelu badań własnych, wskazanych celów i pytań badawczych, a także doboru weryfikujących je metod i procedur. Część empiryczna pracy, do której wprowadza część teoretyczna, zmierza do przedstawienia celu pracy który jest próbą odpowiedzi na pytanie czy pacjenci z jadłowstrętem psychicznym przejawiają wspólne specyficzne deficyty w funkcjonowaniu poznania społecznego lub wykazują bardziej zaburzone procesy natury neuropoznawczej mające swoje odzwierciedlenie w uwarunkowaniach neurorozwojowych, a zatem i neurobiologicznych. Autorka sformułowała trzy hipotezy badawcze. Pierwsza z nich mówi o tym, że osoby z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego będą osiągały niższe wyniki w wybranych testach neuropsychologicznych mierzących poznanie społeczne i neuropoznanie na początku hospitalizacji w porównaniu do osób zdrowych z grupy kontrolnej. Hipoteza druga zakłada, że osoby z jadłowstrętem psychicznym w początkowej fazie choroby będą miały znaczne deficyty poznania społecznego i neuropoznania, a wraz z przyrostem masy ciała nastąpi 3 poprawa funkcjonowania w obu wymienionych obszarach. Natomiast hipoteza trzecia zakłada, że u osób z jadłowstrętem psychicznym po uzyskaniu remisji objawowej co wiąże się między innymi z przyrostem masy ciała niektóre elementy poznania społecznego i neuropoznania nie ulegną poprawie i należy je traktować jako cechy stałe predysponujące do zachorowania. Weryfikacji hipotez Autorka dokonała w oparciu o statystyczną analizę informacji uzyskanych w grupie 53 pacjentów z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego, według klasyfikacji ICD – 10 oraz DSM-IV z uwzględnieniem dwóch podtypów restrykcyjnego i przeczyszczająco-bulimicznego, leczonych w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie w latach 2012 do 2014. Grupę kontrolną stanowiło 60 osób zdrowych, uczących się w Zespole Szkół im. Józefa Piłsudskiego w Garwolinie na dwóch etapach edukacyjnych (gimnazjum i liceum). Należy podkreślić, że jest to stosunkowo duża grupa kliniczna pacjentów z jednorodnym rozpoznaniem obserwowanych przez dłuższy okres czasu jakim było leczenie. Procedura badania obejmowała dokonywanie pomiarów w grupie pacjentów z anoreksją dwukrotne (na początku hospitalizacji przy BMI poniżej 16 i na koniec hospitalizacji kiedy pacjenci uzyskiwali stan remisji). Osoby z grupy kontrolnej były badane jednorazowo. Do badania nasilenia objawów klinicznych zastosowano Skalę Depresji Becka (BDI), Kwestionariusz Postaw wobec Jedzenia (EAT-26), Skalę Zaburzeń ObsesyjnoKompulsyjnych (YBOCS). Dokonywano również pomiaru subiektywnej oceny nasilenia aleksytymii przy użyciu Skali TAS-20. Następnie pacjenci wykonywali testy neuropsychologiczne oceniające poznanie społeczne i neuropoznanie. Do oceny poznania społecznego zastosowano baterię testów neuropsychologicznych (PENN), za pomocą której oceniano umiejętność rozpoznawania zapamiętanych twarzy-CPF oraz postrzeganie emocji (Test Rozpoznawania Emocji -ER-40, Test Rozróżniania Nasilenia Emocji – EDF-40, Test Rozpoznawania i Oceny Nasilenia Emocji PEAT-40). Dalej badano teorię umysłu i empatię za pomocą Baterii Testów do Badania Funkcji Językowych i Komunikacji Prawej Półkuli Mózgu w polskiej adaptacji (11 testów: Test Wnioskowania, Test Leksykalno-Semantyczny, Test Humoru, Test Komentarzy, Test Metafor Rysunkowych, Test Metafor Pisanych, Test Wyjaśnień Metafor Rysunkowych, Test Wyjaśnień Metafor Pisanych, Test Prozodii Emocjonalnej, Test Prozodii Językowej, Analiza Dyskursu) oraz Testu „Oczu” Barona-Cohena. Poza tym oceniano również szeroko rozumiane funkcje neuropoznawcze (funkcjonowanie płatów czołowych czyli procesów uwagi, 4 planowania, pamięci operacyjnej, elastyczności myślenia, przeszukiwania pola wzrokowego, operacje wzrokowo-przestrzenne) za pomocą Testu Łączenia Punktów z baterii HalsteadaReitana i Testu Stroopa. Autorka wykorzystała w swoich badaniach, zgodnie zresztą ze swoim wykształceniem i wynikającymi z niego kompetencjami, baterię wystandaryzowanych narzędzi psychometrycznych, metody eksperymentalne oraz metodologię i procedury badawcze spełniające standardy współczesnej neuropsychologii. Zebrane informacje zostały poddane analizie statystycznej przy zastosowaniu rzetelnych i adekwatnych metod obliczeniowych. Uzyskane wyniki Autorka przedstawiła w uporządkowany sposób w 32 tabelach i 12 wykresach. Wcześniej dokonała szczegółowego omówienia każdej wykonanej analizy. W rozdziale 5 Autorka przedstawiła wyniki własnych badań w aspekcie 1/ wyników oceny neuropsychologicznej w poznaniu społecznym w oparciu o rezultaty poszczególnych testów, 2/ rozpoznawania zapamiętanych twarzy, 3/teorii umysłu, 4/ wyników uzyskanych w badaniu funkcji neuropoznawczych oraz 5/ wyników w skalach do oceny objawów klinicznych W rozdziale 6 znajduje się omówienie i dyskusja wyników kolejno według zastosowanych narzędzi badawczych. Stwierdzono różnice istotne statystycznie między grupą pacjentów a grupą kontrolną w zakresie: 1/ deficytów w rozpoznawaniu emocji, głownie złości i emocji neutralnych, 2/ deficytów różnicowania nasilenia emocji smutku i radości, 3/ deficytów rozpoznawania i oceny nasilenia emocji, pacjenci w trafny sposób odgadywali skrajne emocje wykazując trudności w identyfikowaniu emocji pośrednich, 4/ deficytów w teorii umysłu przy użyciu Baterii Testów do Badania Funkcji Językowych i Komunikacyjnych Prawej Półkuli Mózgu (RHLB-PL) w prawie wszystkich podtestach, 5/ deficytów w teorii umysłu z wykorzystaniem narzędzia Testu „Oczu” Barona Cohena, które utrzymywały się również po zakończeniu leczenia, 6/ deficytów funkcji neuropoznawczych na podstawie Testu Łączenia Punktów, gdzie pacjenci istotnie wolniej wykonywali zadanie i deficytów funkcji płatów czołowych na podstawie Testu Stroopa, 7/ nasilenia objawów klinicznych przy użyciu skal do oceny: nastroju, objawów zaburzeń odżywiania, objawów obsesyjno-kompulsyjnych oraz objawów aleksytymii. Dyskutując wyniki Autorka odnosi je do uzyskanych przez innych badaczy. Uzyskane wyniki potwierdziły hipotezę, że osoby z rozpoznaniem jadłowstrętu psychicznego różnią się pod względem poznania społecznego (w zakresie rozpoznania emocji złości i emocji neutralnych, doświadczania emocji, różnicowania nasilenia emocji, 5 aleksytymii, teorii umysłu) oraz neuropoznania od osób zdrowych, osiągając w większości niższe wyniki w zastosowanych testach. W zakresie drugiej hipotezy potwierdziło się przypuszczenie znacznego deficytu poznania społecznego i neuropoznania w ostrej fazie choroby i ich poprawa wraz z przyrostem masy ciała i postępem leczenia. Hipoteza trzecia zakładała, że niektóre elementy poznania społecznego nie ulegną poprawie mimo uzyskania remisji objawowej i przyrostu masy ciała i dlatego też można je traktować jako cechy stałe predysponujące do zachorowania. Są to niektóre trudności w zakresie emocji, teorii umysłu i neuropoznania. Wybór i prezentacja piśmiennictwa, dobór metod i narzędzi badawczych są adekwatne do postawionego zadania. Interpretowanie uzyskanych wyników i ich dyskusja wskazują na wysoki poziom wiedzy teoretycznej Autorki. Pozwala to stwierdzić, że potrafi ona samodzielnie prowadzić badania naukowe. Ponadto Autorka wykazała się niezwykłą pracowitością i rzetelnością przy zbieraniu materiału. Wydaje się, że ciekawą analizą byłaby próba porównania grupy pacjentów pod względem podtypu zaburzenia. W związku z powyższym mogę z całą stanowczością stwierdzić, że recenzowana praca spełnia wymogi stawiane pracom doktorskim określonym w art. 13 Ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki oraz art.251 Ustawy z dnia 27 lipca 2005 r, Prawo o szkolnictwie wyższym i postawić Radzie Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie wniosek o dopuszczenie mgr Katarzyny Biernackiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Dr hab. med. Renata Modrzejewska 6
