II Recenzja K.Biernacka - Instytut Psychiatrii i Neurologii

1
Dr hab. n. med. Anita Bryńska
Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego
Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Żwirki i Wigury 63 a
00-791 Warszawa
Ocena rozprawy na stopień doktora nauk medycznych mgr Katarzyny Biernackiej pt.
„Zaburzenia poznania społecznego u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym”
przygotowanej pod kierunkiem Prof. dr hab. n. med. Filipa Rybakowskiego
z Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie
Wstęp
Przedstawiona do oceny praca dotyczy istotnego zagadnienia, jakim jest poszukiwanie
modeli wyjaśniających etiopatogenezę jadłowstrętu psychicznego (j.p.). Jak wiadomo, jest to
zaburzenie występujące często, gdyż dotyczy od 0,5% do, wg niektórych badań, nawet 3%
populacji nastolatek i młodych kobiet, a w ciągu ostatnich lat zachorowalność ulega wyraźnemu
wzrostowi, co stanowi istotny problem społeczny. Przebieg schorzenia jest przewlekły,
obarczony wieloma powikłaniami somatycznymi, które niejednokrotnie stanowią poważne
zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta, jak również związany z częstym współwystępowaniem
innych zespołów psychopatologicznych, w tym zespołów depresyjnych, zaburzeń lękowych,
zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego, czy też nieprawidłowo kształtującego się rysu osobowości.
Ryzyko śmierci z powodu powikłań lub popełnienia samobójstwa w przebiegu j.p. wynosi blisko
20%, co czyni omawiane schorzenie jednym z najpoważniej rokujących wśród zaburzeń
psychicznych. Jadłowstręt psychiczny jest zaburzeniem o złożonej etiologii, gdzie zasadniczą
rolę przypisuje się współistnieniu czynników indywidualnych (w tym biologicznych i
psychicznych), czynników rodzinnych oraz społeczno-kulturowych. Mimo obszernej wiedzy w
tym zakresie etiologia choroby nie jest do końca poznana, stąd w dalszym ciągu istnieje potrzeba
jej pogłębiania.
Ostatnie lata to czas intensywnych badań nad testowaniem hipotezy, w której jadłowstręt
psychiczny jest definiowany jako zburzenie neurorozwojowe, którego powstawanie wyjaśnia
tzw. wieloczynnikowy model progowy (multifactorial threshold model). W modelu tym główną
rolę przypisuje się nadmiernemu stresowi, którego pojawienie się we wczesnych etapach rozwoju
OUN może powodować niekorzystne zmiany, które w połączeniu z czynnikami genetycznymi są
przyczyną zaburzeń funkcjonowania osi podwzgórze-przysadka-nadnercza i tworzą
predyspozycję do zachorowania w późniejszych okresach życia. Wśród stresogennych
czynników ryzyka wymienia się te, które są związane z okresem przed- i okołoporodowym
(ekspozycja płodu na zakażenie wirusowe oraz bakteryjne, niedożywienie w czasie ciąży,
traumatyczne przeżycia matki) oraz kolejnymi okresami rozwojowymi (deprywacja
emocjonalna, nieprawidłowe wzorce przywiązania, utrata opiekunów, społeczna izolacja
dziecka, a w konsekwencji nieprawidłowe relacje interpersonalne). Trwałe zmiany
neuroanatomiczne i neurofunkcjonalne znacznie utrudniają i zaburzają proces prawidłowego
przejścia z okresu adolescencji w okres dorosłości, co jak wiadomo wymaga wysokiej
wydajności procesów adapatacyjnych, niezbędnych do ‘poradzenia sobie’ z dynamicznie
zachodzącymi biologicznymi, psychologicznymi i socjokulturowymi zmianami. Co więcej
wywierają one negatywny wpływ na kolejne etapy rozwoju OUN, w tym w szczególności
zachodzące w okresie adolescencji procesy synaptogenezy i mielinizacji okolic czołowych i
limbicznych, mających kluczowe znaczenie dla integracji procesów emocjonalnych i
poznawczych. Wszystko to stanowi podłoże dla rozwoju pełnoobjawowego jadłowstrętu
psychicznego, w szczególności
u płci żeńskiej, która charakteryzuje się większą
predyspozycją na działanie czynników stresogennych (wyższy poziom hormonów płciowych
wpływających na oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i wyższe stężenie hormonów stresu niż
u chłopców w okresie adolescencji).
Uważa się, że jednym z następstw powyższych nieprawidłowości neurorozwojowych
mogą być deficyty neuropoznawcze, w tym szczególnie dotyczące metapoznania i poznania
społecznego, co umiejscawia jadłowstręt psychiczny blisko spektrum zaburzeń
autystycznych. Poznanie społeczne definiowane jest jako ‘kodowanie, przechowywanie,
wyszukiwanie i przetwarzanie informacji o charakterze społecznym oraz wykorzystywanie tych
informacji w procesie planowania zachowań i działania’. Jego zasadniczym elementem jest
Teoria Umysłu (Theory of Mind -ToM), czyli zdolność do przypisywania sobie i innym stanów
psychicznych (przekonań, pragnień, emocji), umożliwiająca wyciąganie wniosków o stanie
umysłu innych osób oraz przewidywanie ich zachowania. Rozpoznawanie ekspresji emocjonalnej
stanowi istotny element tej zdolności. W części prac dotyczących zaburzeń odżywiania się
wykazano, że chorzy z j.p. charakteryzowali się słabszą umiejętnością w tym obszarze, co więcej
słabszą umiejętnością rozpoznawania emocji własnych.
Powyższej przytoczonej tematyce została poświęcona recenzowana praca. Badania w tym
zakresie są nieliczne, a ich wyniki niejednoznaczne, co uzasadnienia podejmowanie kolejnych
prac.
Konstrukcja i ocena merytoryczna pracy:
Praca liczy 167 stron wraz z piśmiennictwem i załącznikami, ma układ typowy. Autorka
zdecydowała się na wydzielenie rozdziału 1 zatytułowanego ‘Wstęp’, który poświęcony jest
zagadnieniom poznania społecznego, jakkolwiek rozdział 2 opisujący ‘Uwarunkowania
jadłowstrętu psychicznego’ również stanowi wprowadzenie do zagadnień teoretycznych,
związanych z tematyką pracy. Stąd też bardziej trafnym byłoby potraktowanie obu powyższych
rozdziałów jako części zazwyczaj rozumianej jako ‘wprowadzenie’. Rozdział 3 obejmuje
założenia i cele pracy, w rozdziale 4 Autorka opisuje metodologię badań, w rozdziale 5 wyniki,
w rozdziale 6 przedstawia omówienie i dyskusję wyników. Kolejno następują po sobie
Podsumowanie, Wnioski, rozdział poświęcony Ograniczeniom i mocnym stronom badania,
streszczenie w języku polskim oraz w języku angielskim, Piśmiennictwo (zawierające 206
anglojęzycznych i polskojęzycznych pozycji) i Załączniki.
Wstępna część pracy dotycząca poznania społecznego oraz uwarunkowań jadłowstrętu
psychicznego, stanowi aktualny, poprawny i rzetelny przegląd stanu wiedzy w zakresie
wymienionych zagadnień, w zupełności wystarczający do zrozumienia kontekstu prowadzonych
badań. W podsumowaniu poświęconemu obecności deficytów neuropoznawczych i poznania
społecznego u osób z j.p. Autorka wskazuje na potrzebę i celowość kontynuacji badań w w/w
zakresie, związaną przede wszystkim z brakiem jednoznacznych rozstrzygnięć i ostatecznych
wniosków. Niewątpliwie można zgodzić się z konkluzją Autorki, że wyjaśnienie tych zagadnień
pozwoliłoby na stworzenie skutecznych i ’celowanych’ metod terapii.
W rozdziale 3 Doktorantka formułuje ogólny cel pracy jako: cyt. ‘próbę odpowiedzi na
pytanie czy pacjenci z j.p. przejawiają wspólne specyficzne deficyty w funkcjonowaniu
2
społecznego poznania lub wykazują bardziej zaburzone procesy natury neuropoznawczej
mierzone bateriami do oceny neuropsychologicznej, mające swoje odzwierciedlenie w
uwarunkowaniach neurorozwojowych, a co za tym idzie neurobiologicznych’. W tym miejscu
rodzi się pytanie, czy Autorce chodzi o ocenę obecności deficytów neuropoznawczych i w
zakresie poznania społecznego w grupie pacjentów z j.p. czy też o ich powiazanie z
uwarunkowaniami neurorozwojowymi i neurobiologicznymi? Cele szczegółowe są
zoperacjonalizowane dość ogólnie, ale w oparciu o sformułowane hipotezy badawcze należy je
rozumieć jako: 1. ocenę obecności deficytów neuropoznawczych i dotyczących poznania
społecznego w grupie pacjentów z j.p w porównaniu z grupą kontrolną osób zdrowych, 2. ocenę
czy wraz z poprawą stanu klinicznego dokonuje się poprawa w zakresie stwierdzanych
deficytów, 3. dokonanie porównania obecności i nasilenia w/w deficytów w grupie pacjentów z
j.p po zakończonym leczeniu i grupie kontrolnej osób zdrowych. Można zatem przyjąć, że cele
pracy zostały określone prawidłowo, a hipotezy badawcze oparto na danych z piśmiennictwa
analizowanych w części wstępnej. Na badanie uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej przy IPiN.
W badaniu wzięło udział łącznie 113 osób, zasadniczą grupę badaną stanowiły 53
pacjentki z rozpoznaniem j.p. hospitalizowane w Klinice Psychiatrii Dzieci i Młodzieży IPiN w
latach 2012-2014, grupę kontrolną 60 osób zdrowych. Charakterystyka kliniczna grupy z j.p.
obejmuje takie zmienne jak wiek, wzrost oraz BMI, co wydaje się być niewystarczające.
Doktorantka nie dokonała analizy w zakresie współwystępowania innych zaburzeń psychicznych,
a przecież wg niektórych badań zjawisko to dotyczy nawet do 70% pacjentów z j.p. (spośród
najczęściej współwystępujących wymienia się zaburzenia afektywne, lękowe, obsesyjnokompulsyjne). Uwaga ta jest zasadna w kontekście danych, które podaje Doktorantka we wstępie
(Podrozdział ‘Zaburzenia poznania społecznego w różnych zaburzeniach psychicznych’) oraz
informacji, że u 23 pacjentek zastosowano leczenie farmakologiczne (11 otrzymywało
neuroleptyki, 12 leki przeciwdepresyjne), co stanowi ponad 40 % grupy badanej. Jakie zatem
dodatkowe rozpoznania ustalono? Czy wyniki uzyskane w Skali Depresji Becka oraz skali YBOCS oceniającej nasilenie objawów obsesyjno-kompulsyjnych wykluczają obecność innych
rozpoznań? Czy też należy rozumieć, że nasilenie dodatkowych objawów (depresyjnych?
lękowych?, obsesyjno-kompulsyjnych? innych?) było na tyle istotne, że uzasadniało
zastosowanie leczenia farmakologicznego, ale nie pozwoliło na ustalenie dodatkowego
rozpoznania? Jaki wpływ na uzyskane wyniki może mieć obecność dodatkowych objawów oraz
prowadzonego leczenia farmakologicznego? Kolejne pytanie dotyczy oceny ewentualnego
występowania objawów zaburzeń ze spektrum autyzmu-czy przeprowadzono taką ocenę? Warto
również zaznaczyć, że Doktorantka do oceny nasilenia objawów obsesyjno-kompulsyjnych
posłużyła się skalą Y-BOCS (the Yale-Brown Obsessive-Copulsive Scale), przeznaczoną dla
osób powyżej 17 r.ż. Ponieważ wiek badanych mieścił się w przedziale 15-19 lat, to w
odniesieniu do osób przed 18 r.ż właściwym byłoby posłużenie się wersją przeznaczoną dla
młodszych grup wiekowych (czyli CY-BOCS, the Children Yale-Brown Obsessive-Copulsive
Scale), zwłaszcza, że dysponujemy starndaryzowaną polską wersją tego narzędzia (badanie
właściwości psychometrycznych przeprowadzono w Klinice Psychiatrii Wieku Rozwojowego w
Warszawie). Można jednak przyjąć, że nie ma to istotnego wpływu na uzyskane wyniki, gdyż
obie wersje skali mają analogiczną konstrukcję, zawierają analogiczne pytania, różnią się jedynie
dostosowanymi do wieku badanych przykładami i sposobem zadawania pytań. Podobna uwaga
dotyczy Skali Depresji Becka, która jest narzędziem do wykorzystania w populacji powyżej 18
r.ż. U osób młodszych standardem jest stosowanie skali CDI (Children’s Depression Inventory) skąd więc decyzja o wyborze Skali Depresji Becka?
3
Do realizacji celów badania Autorka wykorzystała zestaw metod badawczych
oceniających umiejętność rozpoznawania rodzaju i nasilenia emocji, testów do oceny funkcji
prawopółkuowych oraz testów neuropsychologicznych. Wątpliwość w tym miejscu budzi jedynie
dokonany przez Autorkę podział na: (1) ocenę poznania społecznego przy pomocy baterii testów
do rozpoznawania emocji, (2) ocenę teorii umysłu i empatii przy pomocy testów do oceny
funkcji prawopółkuowych i testu ‘oczu’ wg Barona-Cohena. Przecież umiejętność
rozpoznawania emocji jest jednym z fundamentów teorii umysłu. Być może prostszym
rozwiązaniem byłoby odniesienie się do obowiązującego, komponentowego modelu teorii
umysłu wg Helen Tager-Flusberg i Kate Sullivan (2000), które w grupie umiejętności
związanych z teorią umysłu wyodrębniają aspekt kognitywny i percepcyjny. Komponent
kognitywny obejmuje zdolności związane z wyjaśnianiem i przewidywaniem zachowań innych
osób na podstawie wnioskowania o stanach umysłowych, natomiast komponent percepcyjny
obejmuje zdolności wydawania sądów na temat stanów umysłowych na podstawie bezpośrednio
dostępnej informacji percepcyjnej (i jest diagnozowany właśnie za pomocą testów
rozpoznawania emocji i innych stanów umysłowych). Nie mniej jednak Doktorantka w sposób
prawidłowy dokonała wyboru narzędzi badawczych oraz wyczerpująco opisała ich konstrukcję i
zastosowania, co pozwala na weryfikację procesu doboru metod badawczych.
Zastosowane metody statystyczne użyte zostały w sposób adekwatny, pozwalając na
weryfikację postawionych hipotez badawczych.
Prezentację wyników Doktorantka rozpoczyna od porównania badanych grup w zakresie
zmiennych opisowych. Dobór grupy kontrolnej przeprowadzono latami edukacji, a nie wg
kryterium wieku co spowodowało, że grupa pacjentek z j.p. i kontrolna różniły się istotnie w
zakresie wieku (16,47 +/- 1,17 lat vs 17,55 +/- 0,72 lat). Nie do końca mogę zgodzić się z
konkluzją Autorki, że dobór latami edukacji jest cyt: ‘bardziej poprawny metodologicznie,
ponieważ badanie dotyczyło w dużej mierze oceny funkcji poznawczych’. Poziom dojrzałości
funkcji poznawczych jest jak wiadomo związany z określoną fazą rozwojową wyznaczaną przez
wiek, czy też możliwości intelektualne, a nie wprost z latami odbytej edukacji. Ze względu
jednak na to, że w badaniu uczestniczyły osoby w wieku adolescencji, można porównywane
grupy traktować jako tożsame w zakresie poziomu rozwoju funkcji poznawczych, przy założeniu,
że nie różnią się one istotnie w zakresie ogólnego poziomu inteligencji. Na marginesie nie wiemy
czy tak właśnie było, gdyż nie dokonano oceny ilorazu inteligencji osób uczestniczących w
badaniu.
Kolejne części pracy poświęcone wynikom są jasnym przedstawieniem uzyskanych
rezultatów, w przeważającej części zgodnych z postawionymi hipotezami. Różnice istotne
statystycznie bądź na poziomie tendencji Doktorantka wykazała dla rozpoznawania emocji złości
oraz emocji neutralnych, rozpoznawania nasilenia emocji smutku, przypisywania skrajnego
nasilenia w zakresie emocji smutku i szczęścia, rozpoznawania zapamiętanych twarzy, czy też
wyrazu emocjonalnego na podstawie zaprezentowanych oczu (gorsze rezultaty dla grupy z j.p. w
porównaniu z grupą kontrolną). Podobnie wyniki dla testów prawopółkulowych wskazują na
obecność u osób z j.p. deficytów w zakresie odczytywania i rozumienia intencji innych osób istotne różnice wykazano zwłaszcza w odniesieniu do osób na początku hospitalizacji, wraz z
przyrostem m.c. zaobserwowano poprawę w teście wnioskowania, leksykalno-semantycznym,
humoru, metafor pisanych i rysunkowych, prozodii emocjonalnej i językowej oraz analizy
dyskursu. W zakresie funkcji neuropoznawczych (procesy uwagi, planowania, pamięci
operacyjnej, elastyczności myślenia, przeszukiwania pola wzrokowego, operacji wzrokowoprzestrzennych) najsłabsze wyniki uzyskały osoby z j.p. na początku hospitalizacji. Podobnie,
4
poprawę zaobserwowano wraz z przyrostem m.c., ale rezultaty osiągane przez pacjentki z j.p. w
dalszym ciągu były gorsze niż w grupie kontrolnej.
Licząca 15 stron dyskusja to podsumowanie i próba uogólnienia uzyskanych wyników
oraz odniesienie ich do analogicznych badań. Jest ona przeprowadzona wnikliwie, a dokonywane
interpretacje świadczą o dużej znajomości tematu i dojrzałości Doktorantki. Jedyne zastrzeżenie
dotyczy braku dyskusji w odniesieniu do charakterystyki klinicznej badanej grupy pacjentek z
j.p. oraz prowadzonego leczenia farmakologicznego - jak wspomniano poprzednio w pracy nie
dokonano oceny obecności innych zaburzeń psychicznych, które mogą mieć negatywny wpływ w
kompetencje w zakresie poznania aspołecznego oraz neuropoznawcze, jak również zastosowania
leczenia farmakologicznego. Jak się wydaje parametry te mogą w sposób znaczący ograniczać
możliwość wnioskowania z uzyskanych wyników. Wątek ten nie znalazł również swojego
odzwierciedlania a części poświęconej ograniczenia badania - w ocenie recenzenta aspekt ten
powinien zostać bardziej szczegółowo przeanalizowany podczas przygotowań publikacji do
druku.
Końcowa część dyskusji jest adekwatną analizą, na ile uzyskane wyniki są odpowiedzią
na postawione pytania badawcze. W podsumowaniu Autorka stwierdza, że gorsze wyniki
osiągane przez osoby z j.p. w testach badających poznanie społeczne oraz funkcje
neuropoznawcze, zarówno w początkowym jak i końcowym okresie hospitalizacji mogą
potwierdzać, że stwierdzane deficyty mogą być cechą stałą, predysponującą do zachorowania, co
może być argumentem przemawiającym za słusznością neurorozwojowej hipotezy j.p.
Przedstawione przez Doktorantkę wnioski oparte są na uzyskanych wynikach i adekwatne
do nich, jakkolwiek zastrzeżenia może budzić mało precyzyjny sposób ich sformułowania – w
dużej mierze są one właściwe ponownym przytoczeniem uzyskanych wyników - dotyczy to
zwłaszcza wniosku 1. Warto by w przygotowywanej do druku publikacji Autorka pokusiła się o
sformułowanie wniosków, stanowiących bardziej precyzyjne odpowiedzi na postawione pytania
badawcze.
Podsumowując, rozprawa doktorska przygotowana przez mgr Katarzynę Biernacką
stanowi oryginalną pracę badawczą, poszerzającą naszą wiedzę w zakresie obecności deficytów
poznania społecznego oraz neuropoznawczych u pacjentów z jadłowstrętem psychicznym.
Sposób jej realizacji wskazuje na umiejętność zaplanowania przez Autorkę samodzielnego,
poprawnego metodologicznie badania oraz umiejętność przedyskutowania osiągniętych wyników
i wyciągnięcia wniosków. Wyszczególnione powyżej niedociągnięcia nie obniżają merytorycznej
wartości pracy. W związku z powyższym stwierdzam, że recenzowana rozprawa doktorska
odpowiada warunkom określonym w art. 13 Ustawy z dnia 14.03.2003 r o stopniach
naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki oraz art. 251
Ustawy z dnia 27.07.2005 r Prawo o szkolnictwie wyższym i zwracam się do Rady
Naukowej Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie z wnioskiem o dopuszczenie mgr
Katarzyny Biernackiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego.
Z poważaniem
Dr hab. n. med. Anita Bryńska
Warszawa, 2016.07. 18.
5