Cięcie cesarskie u ciężarnych po częściowej resekcji jelita w
advertisement
Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 2, 152-156, 2008 Przebieg ciąży i porodu u ciężarnych po częściowej resekcji jelita w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit (choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) B ARBARA GRZEŚ1, LESŁAW SOZAŃSKI2, M ARIUSZ ZIMMER2, W IKTOR BEDNARZ3 Streszczenie Celem pracy jest analiza przebiegu ciąż i sposobów ich zakończenia u 6 ciężarnych ze zdiagnozowaną nieswoista chorobą jelit, po przebytej interwencji chirurgicznej, które były objęte opieką położniczą w II Katedrze i Klinice Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii AM we Wrocławiu w 2007 - 2008 roku. Materiał i metody: Przeanalizowano przypadki sześciu ciężarnych w wieku od 20-32 lat ze zdiagnozowanym nieswoistym zapaleniem jelit. Były to trzy przypadki choroby Leśniowskiego-Crohna (chL-C) i trzy przypadki wrzodziejącego zapalenia jelit (WZJG). Cztery ciężarne w przeszłości poddane zostały zabiegowi częściowej resekcji jelita z powodu choroby podstawowej. U dwóch pacjentek, u których choroba po raz pierwszy ujawniła się podczas trwania ciąży wykonano, ze wskazań życiowych operację chirurgiczną usuwając fragment jelita. Wyniki: Prawidłowe prowadzenie ciąży w przypadku nieswoistych zapaleń jelit polega na ścisłej współpracy lekarza ginekologa, gastroenterologa i chirurga. Operacyjne leczenie nieswoistych zapaleń jelit u kobiet ciężarnych w ciężkim stanie ogólnym wiąże się ze znacznym ryzykiem poronienia lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. U ciężarnych z nieswoistymi zapaleniami jelit istnieje większe ryzyko porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu. Wnioski: 1) Prowadzenie ciąży u kobiet z nieswoistymi zapaleniami jelit wymaga współpracy medycznej położnika, gastroenterologa i chirurga. 2) Nieprzerwana farmakoterapia choroby podstawowej w czasie ciąży ma znaczący wpływ na prawidłowy przebieg ciąży i urodzenie zdrowego dziecka. 3) Wybór sposobu zakończenia ciąży po interwencji chirurgicznej w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit powinien uwzględniać wskazania zarówno położnicze jaki i chirurgiczne. 4) Cięcie cesarskie w powyższych przypadkach wydaje się bezpieczniejszym zakończeniem ciąży ze względu na możliwość powikłań wcześniejszych interwencji chirurgicznych. : nieswoiste zapalenia jelit, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ciąża, cięcie cesarskie Słowa kluczowe Choroba Leśniowskiego-Crohna (chL-C) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego(WZJG) zaliczane są do przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit o nadal niejasnej etiologii. W ostatnich latach, wraz z postępem cywilizacyjnym częstość ich występowania znacznie wzrosła, a ze względu na zmienny przebieg kliniczny, z następującymi po sobie okresami zaostrzeń i remisji, jak również częstsze występowanie pierwszych objawów u osób w młodym wieku, stanowią poważny problem zdrowotny i społeczny [1]. Zrozumiały jest zatem niepokój młodych kobiet, u których rozpoznano nieswoiste zapalenie jelit, o wpływ choroby oraz terapii na płodność i posiadanie zdrowego potomstwa. Zaplanowanie i prawidłowe prowadzenie ciąży opiera się na realizacji ścisłej współpracy lekarza ginekologa i gastroenterologa, a w fazie aktywnej choroby, prowadzącej do groźnych powikłań, nierzadko wskazana jest interwencja chirurga. Obawy kobiet przed negatywnym wpływem terapii na rozwój płodu często prowadzą do odstawienia leków przed planowanym zapłodnieniem oraz w okresie ciąży, co bardzo często aktywuje przebieg choroby i zwiększa ryzyko poronienia samoistnego, porodu przedwczesnego i wewnątrzmacicznego obumarcia płodu [2]. Do lekarza należy informacja, że aktywna postać choroby wpływa bardziej niekorzystnie na przebieg ciąży i zdrowie dziecka niż agresywna, ale skuteczna terapia. Z wieloletnich obserwacji wynika, iż kobiety, które w chwili zapłodnienia i w okresie trwania ciąży są w remisji mają taką samą szansę jak kobiety zdrowe na donoszenie ciąży i urodzenie zdrowego dziecka [3]. Celem pracy jest analiza przebiegu ciąży i sposobu jej zakończenia u 6 kobiet ze zdiagnozowaną nieswoistą chorobą jelit, po przebytej interwencji chirurgicznej, które były objęte opieką położniczą w II Katedrze i Klinice Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii AM we Wrocławiu w 2007 i 2008 roku. Materiał i metody Podczas dwóch ostatnich lat w II Katedrze i Klinice Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii Akademii Medycznej we Wrocławiu hospitalizowano 6 ciężarnych w wieku 21-35 lat ze zdiagnozowanym nieswoistym zapaleniem jelit. Były to trzy przypadki choroby Leśniowskiego-Crohna (Ch L-C) i trzy przypadki wrzodziejącego zapalenia jelita (WZJG) (tabela 1). Głównym powodem hospitalizacji u wszystkich wyżej wymienionych kobiet była narastająca niedokrwistość Zakład Ginekologii Katedry Ginekologii i Położnictwa Wydziału Zdrowia Publicznego AM we Wrocławiu, Wrocław II Katedra i Klinika Ginekologii, Położnictwa i Neonatologii AM we Wrocławiu, Wrocław 3 Klinika Chirurgii Ogólne, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu. Wrocław 1 2 Przebieg ciąży i porodu u ciężarnych po częściowej resekcji jelita w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit 153 Tabela 1 Wiek Typ NZJ Badania dodatkowe N.M. CII PI 28 Ostry rzut Ch L-C K.E. CII PII 32 Ch L-C Sz.K. CI PI 30 Ch L-C G.M. CI PI 35 WZJG H.M. CII PII 29 WZJG 21 Piorunująca postać WZJG HGB – 8,5 mg% CRP – 175 mg% Białko całkowite – 4,3 g% Albuminy – 2,8 g/dl HGB – 8,7 mg% CRP – 68 mg% Białko całkowite – 4,0 g% Albuminy – 2,5 g/dl HGB – 10,2 mg% CRP – 25 mg% Białko całkowite – 4,6 g% Albuminy – 2,8 g/dl HGB – 9,5 mg% CRP – 37 mg% Białko całkowite – 4,5 g% Albuminy – 2,6 g/dl HGB – 8,2 mg% CRP – 29 mg% Białko całkowite – 5,0 g% Albuminy – 2,9 g/dl HGB – 8,1 mg% CRP – 53,7 mg% Białko całkowite – 4,7 g% Albuminy – 2,3 g/dl Lp P.P CI PI Zakończenie ciąży tysposób dzień 23. tydzień ciąży. Cięcie cesarskie Resectio tu inflammatorius reg. Ileo-coecalis córka żywa cum anastomosis ileo-ascendentis finis ad 39 –donoszona – 2800 g finem. Liquidatio fistulae ileo-vesicalis et ileoz cechami hipotrofii cutaneae. Ileostomia Cięcie cesarkie 2001 rok – syn żywy nieHemicolectomia sin. Propter stenosis coli 37 donoszony 2730 g transversi, descendentis et sigmoidei z cechami hipotrofii Cięcie cesarkie 2005 rok – syn żywy nieHemicolectomia dex. 39 donoszony 2480 g z cechami hipotrofii 2006 rok Cięcie cesarskie Colectomia et ileostomia – syn żywy 38 donoszony (zachowana ileostomia podczas trwania 2630 g z cechami hipotrofii ciąży) Cięcie cesarskie 2003 rok – córka żywa niedoColectomia et ileostomia 37 noszona 2530 g z cechami hipotrofii 24. tydzień ciąży (stan po zalożeniu szwu Poród silami natury szyjkowego) 24 – syn nieżywy Colectomia et ileostomia. niedonoszony 450 g Relaparotomia – ileus, peritonitis diffusa. z powodu niedoboru żelaza, niereagująca na doustne leki krwiotwórcze. W każdym przypadku zlecono dożylną podaż żelaza, uzyskując zadowalający efekt terapeutyczny. W badaniach dodatkowych u wszystkich ciężarnych uwagę zwracały podwyższone wartości białka ostrej fazy CRP > 20 mg% oraz hipoalbuminemia. W badaniach ultrasonograficznych płodu we wszystkich opisywanych przypadkach stwierdzono wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrastania płodu rzędu 2-3 tygodni ciąży. Pozostałe parametry i badanie dopplerowskie mieściły się w granicach normy. Cztery spośród sześciu badanych ciężarnych, hospitalizowane z powodu zagrożenia porodem przedwczesnym, w przeszłości poddane zostały zabiegowi chirurgicznemu, podczas którego usunięto fragment jelita. W tej grupie dwie kobiety zachowały podczas ciąży pętlową ileostomię. Ciężarne dzięki nieprzerwanej farmakoterapii przez cały okres ciąży pozostawały w stadium remisji choroby. U pozostałych dwóch kobiet choroba po raz pierwszy ujawniła się w przebiegu ciąży. W pierwszym przypadku u pierwiastki w 22. tygodniu jako ostry rzut choroby Leśniowskiego-Crohna, z powikłaniami pod postacią licznych przetok jelitowo-skórnych i jelitowo–pęcherzowo-pochwowych, niedrożnością przewodu pokarmowego i zagrażającym stanem septycznym. Drugi przypadek dotyczył pierwiastki w 23. tygodniu ciąży ze zdiagnozowanym wrzodziejącym zapaleniem jeli- Zabieg operacyjny ta grubego, u której z powodu niewydolności cieśniowoszyjkowej założono szew szyjkowy. W tym przypadku najprawdopodobniej po modyfikacji leczenia farmakologicznego doszło do rozwoju piorunującej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W opisywanych dwóch przypadkach z aktywną postacią choroby podstawowej, podczas konsultacji gastronenterologa i chirurga z uwagi na nieskuteczną farmakoterapię, pogarszający się stan ogólny ciężarnych i nasilające się objawy niedrożności przewodu pokarmowego zadecydowano o interwencji chirurgicznej. W obu przypadkach w asyście położniczej w Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu usunięto zmieniony fragment jelita i wyłoniono przetokę jelitowo-skórną. Wyniki Ciąża u pacjentki, poddanej w 23. tygodniu ciąży operacji chirurgicznej przebiegała bez powikłań. Kobieta była pod stałą opieką ginekologiczno-gastroenterologiczną i dzięki farmakoterapii choroba podstawowa utrzymywała się w stadium remisji do końca ciąży. U czterech ciężarnych, które poddane zostały operacji przed ciążą, oprócz utrzymującej się nieznacznego stopnia niedokrwistości i łagodnego wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu patologii w dalszym przebiegu ciąży nie stwierdzono. 154 B. Grześ, L. Sozański, M. Zimmer, W. Bednarz Dwie z opisywanej grupy kobiet zgłosiły się do Kliniki w 37. tygodniu ciąży z rozpoczynającą się czynnością skurczową macicy. Pozostałe trzy ciężarne zgłosiły się do Kliniki w terminie porodu. Z uwagi na zdiagnozowana i leczoną nieswoistą chorobę jelit, obciążony wywiad chirurgiczny, stan po częściowym usunięciu jelita i dodatkowo w trzech przypadkach pozostającą przetokę jelitowo–skórną u wszystkich kobiet w zespole położniczo-chirurgicznym wykonano zabiegi cięcia cesarskiego. Cięcie cesarskie wykonano w linii pośrodkowej ciała, wycinając stara bliznę. Wszystkie noworodki urodziły się w stanie ogólnym dobrym z cechami hipotrofii, o masie ciała nieprzekraczającej 2800 g. Jednoczasowo podczas cięcia cesarskiego oceniono okolicę zespolenia jelitowego i makroskopowy obraz pozostałej części jelit. Takie postępowanie z punktu widzenia chirurgicznego daje możliwość oceny rokowania co do dalszego przebiegu choroby podstawowej. Opisywany przypadek piorunującej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego u ciężarnej w 24. tygodniu ciąży, przekazanej do Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu, gdzie w trybie przyspieszonym usunięto część jelita grubego z wytworzeniem czasowej przetoki jelitowo-skórnej, powikłany był rozejściem się zespolenia jelitowego w 6. dobie po zabiegu operacyjnym z następowym rozlanym zapaleniem otrzewnej, z wytworzeniem się ropni międzypętlowych i ropnia podśledzionowego. Podczas konsultacji ginekologicznej nie wysłuchano akcji serca płodu stwierdzając jego wewnątrzmaciczne obumarcie. Po zdjęciu szwu szyjkowego ciężarna urodziła martwy płód, który przesłano do badania histopatologicznego. U pacjentki zastosowano płukanie jamy otrzewnej, drenaż okolicy ropnia podśledzionowego i zagłębienia odbytniczo-macicznego. Z uwagi na planowane operacyjne płukanie jamy otrzewnej na powłoki jamy brzusznej założono szew sytuacyjny. Pacjentka w stanie ciężkim została przekazana na Oddział Intensywnej Terapii, skąd po normalizacji parametrów życiowych, po dwóch tygodniach, wróciła na Oddział Chirurgii Ogólnej celem dalszego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Dyskusja Choroba Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego są przewlekłymi nieswoistymi zapalnymi chorobami jelit. Proces zapalny w przebiegu schorzenia najprawdopodobniej inicjuje zwiększoną przepuszczalność uszkodzonej błony śluzowej jelita, wzmożoną reakcję komórek nabłonka na antygeny śródjelitowe oraz zaburza prawidłowe funkcjonowanie układu immunologicznego w obrębie błony śluzowej jelita, co daje charakterystyczne objawy kliniczne choroby. W etiopatogenezie nieswoistych zapaleń jelit wyróżnia się udział czynników genetycznych, środowiskowych i immunologicznych [1]. Identyfikacja genu podwyższonego ryzyka rozwoju choroby i jego rodzinne występowanie stwierdzane u 2030% chorych nie zmniejsza roli dodatkowych czynników ryzyka tj. nadmiernego rozwoju fizjologicznej lub patogennej flory bakteryjnej w jelicie, palenia tytoniu, błędów dietetycznych, czynnika psychicznego czy obecnie najczęściej branego pod uwagę czynnika immunologicznego [4]. Kolejnym problemem w diagnostyce i leczeniu nieswoistych zapaleń jelit jest to, iż pomimo wielu wspólnych własności, każde ze schorzeń posiada wyraźne, odrębne cechy makro- i mikroskopowe wymagające różnego postępowania. W przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zmiany chorobowe ograniczone są do jelita grubego i dotyczą powierzchownych warstw jego błony śluzowej. Ostry rzut choroby objawia się ciężką biegunką z domieszką krwi i śluzu. W przeciwieństwie do wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna może zajmować wszystkie odcinki przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu. Naciek zapalny obejmuje całą grubość ściany jelita, co prowadzi do rozwoju blizn, zwężeń, ropni międzypętlowych i przetok jelitowo-jelitowych, skórnych, pęcherzowych i pochwowych [5]. Charakterystyczne dla choroby Leśniowskiego-Crohna jest naprzemienne okresy remisji i silnego zaostrzenia choroby. Typowym objawem są dolegliwości bólowe i nierzadko wyczuwalny guz w prawym podbrzuszu. Spowodowane zmianami zapalnymi krwawienie z przewodu pokarmowego w większości przypadków chorych na nieswoiste zapalenia jelit prowadzi do anemizacji i niedoborów żelaza oraz zaburzeń elektrolitowych. Wszystkie hospitalizowane pacjentki z uwagi na znacznego stopnia niedokrwistość – hemoglobina 7-8 mg% – otrzymywały dożylnie preparaty żelaza. Dodatkowo z uwagi na zaburzenia wodno-elektrolitowe były okresowo hospitalizowane, celem uzupełnienia niedoborów. Głównym celem leczenia nieswoistych zapaleń jelit jest łagodzenie zaostrzeń choroby, zapobieganie nawrotom, a w razie konieczności podjęcie decyzji o interwencji chirurgicznej. Z doświadczeń autorów wynika, że ciężarne, które otrzymały leczenie zalecane przez gastroenterologa, odpowiednio zmodyfikowane w czasie trwania ciąży, bezpiecznie donosiły ciążę i urodziły zdrowe dzieci. Podczas gdy w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wskazania do leczenia operacyjnego są dzisiaj dokładnie określone i nie budzą kontrowersji, postępowanie chirurgiczne w chorobie Leśniowskiego-Crohna budzi dużo wątpliwości. Dotyczy to zarówno określenia optymalnego momentu interwencji chirurgicznej, jak i wyboru najlepszej metody [6, 7]. Doświadczenie opisanych przypadków pozwala uznać, że wcześniejsza interwencja chirurgiczna, przed planowaną ciążą, zdecydowanie lepiej rokuje, w porównaniu z zabiegiem wykonanym w trakcie trwania ciąży. Przebieg ciąży i porodu u ciężarnych po częściowej resekcji jelita w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit Brak standardów postępowania spowodowany występowaniem wielu wariantów choroby zmusza do indywidualnego podejścia do każdej pacjentki, szczególnie dotyczy to kobiet ciężarnych, w przypadku których każda forma diagnostyki i leczenia musi być prowadzona w trosce o ciążę i chęć posiadania w przyszłości dalszego potomstwa. W opisywanym przypadku ciężarnej z ostrym rzutem choroby Leśniowskiego-Crohna operacja częściowej resekcji jelita okazała się zabiegiem ratującym życie zarówno kobiety, jak i dziecka. Niepowiklany przebieg pooperacyjny, edukacja dotycząca higieny przetoki jelitowoskórnej oraz nieprzerwana farmakoterapia i ścisła współpraca lekarzy wielu specjalności w tym przypadku zakończyła się sukcesem położniczo-chirurgicznym. Udowodniono, że osoby chore na nieswoiste zapalenia jelit mają statystycznie mniej dzieci niż pary zdrowe. Płodność kobiet zależy od przebiegu choroby. W okresach remisji nie odbiega od normy, natomiast spada w okresach zaostrzenia. Jedną z przyczyn mogą być niedobory pokarmowe, które prowadzą czasami nawet do zatrzymania cyklu menstruacyjnego. U osób, które zachorowały przed okresem pokwitania, często opóźnione jest dojrzewanie płciowe [8]. Dodatkowym problemem w przebiegu tych schorzeń stają się powikłania pod postacią przetok jelitowo--pochwowych, jelitowo-skórnych, okołoodbytowych ropni i szczelin, które wpływają na pożycie seksualne obniżając jego komfort, a także mogą obniżać atrakcyjność seksualną. Czynniki psychiczne takie jak depresja, często towarzysząca chorobie, obniżenie poczucia własnej wartości, skrępowanie objawami choroby, mogą prowadzić do ograniczenia kontaktów towarzyskich i zmniejszają szansę na znalezienie partnera [9]. Dodatkowym problemem jest obawa o przebieg ciąży i zdrowie przyszłego potomstwa. Stwierdzono, że kobiety, które zachorowały przed urodzeniem pierwszego dziecka mają mniej liczne potomstwo, niż te, które urodziły pierwsze dziecko przed postawieniem diagnozy. Stwierdzono również, że negatywny wpływ na płodność chorych kobiet ma interwencja chirurgiczna i kobiety po kolektomii w ciążę zachodzą rzadziej od kobiet, które uniknęły całkowitej resekcji jelita grubego [10, 11]. Operacyjne leczenie nieswoistych zapaleń jelit u kobiet ciężarnych w ciężkim stanie ogólnym wiąże się ze znacznym ryzykiem poronienia lub wewnątrzmacicznego obumarcia płodu. Z piśmiennictwa wynika ze śmiertelność matek i dzieci podczas operacji ze wskazań nagłych z powodu nieswoistych zapaleń jelit sięga 53% [12]. Opisywany przez nas przypadek ciężarnej operowanej w 23. tygodniu ciąży z powodu piorunującej postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, powikłany rozlanym zapaleniem otrzewnej, zagrożeniem życia pacjentki i utratą ciąży, niestety potwierdza statystyki. Należy pamiętać i edukować kobiety ciężarne, że leki przeciwzapalne stosowane w okresach remisji i zaostrzeń 155 choroby nie muszą być odstawiane. Odnosi się to zwłaszcza do sulfasalazyny, mesalazyny i glukokortykosteroidów. Zastrzeżenia budzą te leki, o których nie ma pełnych danych – są to azatiopryna, 6-merkaptopuryna i infliksymab. Bezwzględnie przeciwwskazany jest metotreksat, który powinien być odstawiony na 6 miesięcy przed planowaną ciążą z uwagi na swoje działanie mutagenne i ryzyko powstania wad rozwojowych u płodu [13, 14]. Skuteczna farmakoterapia utrzymująca chorobę podstawową w fazie remisji pozwoliła u wszystkich naszych ciężarnych na prawidłowy przebieg ciąży i urodzenie zdrowych dzieci. Piśmiennictwo podaje większe ryzyko porodu przedwczesnego, szczególnie w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna (16%), a we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego 8% [15]. Podobne zależności procentowe dotyczą wewnątrzmacicznego zahamowania wzrastania płodu. Przewaga procentowa ryzyka porodu przed 37. tygodniem ciąży i niskiej masy urodzeniowej w przebiegu chL-C najprawdopodobniej spowodowana jest niedoborami pokarmowymi, które towarzyszą tej jednostce chorobowej [16]. Wśród badanych w naszej Klinice ciężarnych, dwie z chorobą Leśniowskiego-Crohna i jedna pacjentka z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego urodziły dzieci przed 37. tygodniem ciąży. W każdym opisywanym przypadku stwierdzono u płodu cechy hipotrofii i niską masę urodzeniową. Odmienne wyniki stwierdzono analizując częstość występowania wad rozwojowych u noworodków. Wady rozwojowe stwierdzane były u 8% dzieci matek z WZJG. U 3% dzieci matek z chL-C [17]. W podsumowaniu, korzystając z własnych doświadczeń, potwierdzamy, że prawidłowy przebieg ciąży i urodzenie zdrowego dziecka zależy od aktywności choroby. W niektórych przypadkach ciąża ma pozytywny wpływ na przebieg nieswoistych zapaleń jelit, w innych dochodzi do zaostrzenia choroby postępującego w miarę rozwoju ciąży [18]. W obu przypadkach należy starannie kontrolować przebieg schorzenia, kontynuować leczenie niekiedy w sposób agresywny, a gdy zachodzi potrzeba również operacyjnie. Nieoceniona w przypadku kobiety ciężarnej z aktywną postacią nieswoistego zapalenia jelit staje się współpraca doświadczonego gastroenterologa i położnika z dostępem do ośrodka o trzecim stopniu referencyjności. Wnioski 1) Prowadzenie ciąży u kobiet z nieswoistymi zapaleniami jelit wymaga współpracy medycznej położnika, gastroenterologa i chirurga. 2) Nieprzerwana farmakoterapia choroby podstawowej w czasie ciąży ma znaczący wpływ na prawidłowy przebieg ciąży i urodzenie zdrowego dziecka. 3) Wybór sposobu zakończenia ciąży po interwencji chirurgicznej w przebiegu nieswoistych zapaleń jelit po- 156 B. Grześ, L. Sozański, M. Zimmer, W. Bednarz winien uwzględniać wskazania zarówno położnicze, jak i chirurgiczne. 4) Cięcie cesarskie w powyższych przypadkach wydaje się bezpieczniejszym zakończeniem ciąży ze względu na możliwość powikłań wcześniejszych interwencji chirurgicznych. Piśmiennictwo [1] Judge T.A., Lichtenstein G.R. (2003) Inflammatory bowel disease. In: Friedman S.L., McQuaid K.R., Grendell J.H. (ed.) Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology. McGraw Hill Companies, New York: 108-30. [2] Dominitz J.A., Young J.C., Boyko E.J. (2002) Outcomes of infants born to mothers with inflammatory bowel disease: a population-based cohort study. Am. J. Gastroenterol 97: 641-8. [3] Nørgård B., Fonager K., Sorensen H.T. et al. (2000) Birth outcomes of women with ulcerative colitis: a nationwide Danish cohort study. Am. J. Gastroenterology 95: 3165-70. [4] Isaacs K.L. (2002) Upper gastrointestinal tract endoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endoscopy Clin. N. Am. 12(3), 451-62. [5] Latos W., Gadowska-Cicha A., Niepsuj K. et al. (2005) Choroba Leśniowskiego-Crohna w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Wiad. Lek. 58: 222-6. [6] Bartnik W. (2004) Postępy farmakoterapii choroby Leśniowskiego-Crohna. Współczesna Farmakoterapia 4: 5-8. [7] Stallmach A., Wittig B.M., Moser C. et al. (2003) Safety and efficacy of intravenous pulse cyclophosphamide in acute steroid refractory inflammatory bowel disease. Gut. 52: 377-82. [8] Fedorkow D.M., Persaud D., Nimrod C.A. (2006) Inflammatory bowel disease:a controlled study of late pregnancy outcome. Am. J. Obstet. Gynaecol. 160: 998-1001. [9] Tennenbaum R., Marteau P., Elefant et al. (1999) Pregnancy outcome in inflammatory bowel diseases. Gastroenterol. Clin. Biol. 23: 464-9. [10] Nørgård B, Fonager K, Pedersen L, et al. (2003) Birth outcome in women exposed to 5-aminosalic clic acid during pregnancy: a Danish cohort study. Gut. 52: 243-7. [11] Moody G., Probert C., Srivasta. et al. (2003) Sexual dysfunction amongst patients with inflammatory bowel disease. Digestion 52: 256-60. [12] Prajapati D.N., Newcomer J.R., Emmons J. et al. (2002) Successful treatment of an acute flare of Crohn’s colitis during pregnancy with unfractionated heparin. Inflamm. Bowel Dis. 8: 192-5. [13] Rutgeerts P., Lemmens L., Van Asche G. et al. (2003) Treatment of active Crohn’s disease with onercept (recombinant human soluble p55 tumour necrosis factor receptor): results of a randomised,open-label, pilot study. Aliment. Pharmacol. Ther. 17: 185-92. [14] Sandborn W.J., Yednock T.A. (2003) Novel approaches to treating inflammatory bowel disease: targeting alpha-4 integrin. Am. J. Gastroenterol. 98: 2372-82. [15] Kornfeld D., Cnattignuis S., Ekbom A. (2007) Pregnancy outcomes in women with inflammatory bowel disease. A population-based cohort study. Am. J. Obstet. Gynaecol. 177: 942-6. [16] Baird D.D., Narendranathan M., Sandler R.S. (1990) Increased risk of pre-term birth for women with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 99: 987-94. [17] Hernandez-Diaz S., Werler M.M., Walker A.M. et al. (2000) Folic acid antagonists during pregnancy and the risk of birth defects. N. Engl. J. Med. 343: 1608-14. [18] Hana I.M. (2005) Inflammatory bowel disease in the pregnant woman. Clin. Perinatol. 12: 682-99. J Barbara Grześ Zakład Ginekologii Katedry Ginekologii i Położnictwa Akademia Medyczna we Wrocławiu ul. Bartla 5, 51-618 Wrocław e-mail: [email protected] The course of pregnancy and delivery for pregnant women who underwent segmental colon resection in the course of non-specific inflammatory bowel disease (Leśniowski-Crohn disease and colitis ulcerosa) The aim of the study is the analysis of the course of pregnancy and the delivery for 6 women with diagnosed non-specific inflammatory bowel disease, after surgical intervention who received their prenatal care in the Department of Obstetrics, Gynecology and Neonatology of the Academy of Medicine in Wrocław in 2007-2008. Material and methods: Six cases of pregnant women with diagnosed non-specific inflammatory bowel disease aged 20-32 years were analysed. These were three cases of Leśniowski-Crohn disease and three cases of ulcerative colitis. Four pregnant women underwent surgical intervention because of the main disease symptoms. Two women who were diagnosed with the disease in the course of pregnancy due to life indications underwent surgery. Results: Planned and well-managed pregnancy for women with Leśniowski-Crohn disease and ulcerative colitis requires cooperation between gynecologist, gastroenterologist and surgeon. Surgical treatment of non-specific inflammatory bowel disease for pregnant women in severe general condition is connected with a higher risk for miscarriage or intrauterine fetal death. For pregnant women with non-specific inflammatory bowel disease there is a higher risk of premature labor and IUGR (intrauterine growth retardation). Conclusions: 1) Normal course of pregnancy at women with non-specific inflammatory bowel disease should be dependent on medical cooperation between obstetrician, gastroenterologist and surgeon. 2) Uninterrupted pharmatherapy of the main disease in the course of pregnancy has significant influence on normal course of pregnancy and delivery of a healthy baby. 3) The choice of delivery after surgical intervention in the course of non-specific inflammatory bowel disease should include indications both obstetrical and surgical. 4) Cesarean section seems to be a safer delivery due to the possibility of complications after previous surgical interventions. : non-specific inflammatory bowel disease, Leśniowski-Crohn disease, colitis ulcerosa, pregnancy, cesarean section Key words
