koszty i zakres korzystania ze świadczeń

Medycyna Pracy 2009;60(1):59 – 63
© Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi
http://medpr.imp.lodz.pl
PRACA POGLĄDOWA
Paweł Petryszyn1
Jolanta Ziółkowska2
Leszek Paradowski1
KOSZTY I ZAKRES KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
W RAMACH POWSZECHNEGO UBEZPIECZENIA ZDROWOTNEGO
ORAZ CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY U PACJENTÓW
Z NIESWOISTYMI ZAPALENIAMI JELIT W WYBRANYCH KRAJACH —
PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA
COSTS AND RANGE OF HEALTH CARE CONSUMPTION UNDER GENERAL HEALTH INSURANCE AND SICK LEAVES
AMONG PATIENTS WITH INFLAMMATORY BOWEL DISEASE IN CHOSEN COUNTRIES — A LITERATURE REVIEW
1
Akademia Medyczna, Wrocław
Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii
2
Zakład Ubezpieczeń Społecznych, Oddział Wojewódzki, Wrocław
Streszczenie
Nieswoiste zapalenia jelit (NZJ) dotyczą przede wszystkim rozwiniętych krajów Europy i Ameryki Północnej. Ich przewlekły charakter,
objawy jelitowe i ogólne upośledzające codzienne funkcjonowanie, współistniejące powikłania pozajelitowe, nawracający, nierzadko
ciężki i nieprzewidywalny przebieg znacząco obniżają jakość życia pacjentów. Chorzy na NZJ w porównaniu z populacją ogólną częściej korzystają ze świadczeń zdrowotnych. Częściej też otrzymują zasiłek chorobowy, co jest skojarzone z większą liczbą dni czasowej
niezdolności do pracy w roku. Med. Pr. 2009;60(1):59–63
Słowa kluczowe: nieswoiste zapalenia jelit, usługi zdrowotne, zwolnienie chorobowe
Abstract
Inflammatory bowel disease (IBD) is considered to be common in the developed countries of Europe and in North America. A chronic
nature of the disease, bowel and systemic symptoms debilitating daily functioning, coexisting extraintestinal complications, recurrent,
not infrequently severe and unpredictable clinical course significantly lower patients’ quality of life. When compared with the general
population, IBD patients more often take use of health care services. They also experience more episodes of sick leave, which is associated with a greater number of sick leave days per year. Med Pr 2009;60(1):59–63
Key words: inflammatory bowel disease, health services, sick leave
Adres autorów: Akademia Medyczna, Wrocław, Łódź, Katedra i Klinika Gastroenterologii i Hepatologii
Borowska 213, 50-556 Wrocław, e-mail: [email protected]
Nadesłano: 24 lipca 2008
Zatwierdzono: 9 stycznia 2009
WPROWADZENIE
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (ulcerative colitis — UC) i choroba Leśniowskiego-Crohna (Crohn’s disease — CD) należą do nieswoistych zapaleń jelit
(inflammatory bowel disease). Choroby te występują
pod każdą szerokością geograficzną, jednak z różną częstością w różnych regionach świata. Dotyczą
przede wszystkim mieszkańców wysoko rozwiniętych
krajów europejskich i Ameryki Północnej.
Na świecie zapadalność na wrzodziejące zapalenie jelita grubego waha się rocznie w granicach 0,5–
–24,5/100 000 mieszkańców, a na chorobę Leśniowskiego-Crohna — 0,1–16/100 000 mieszkańców (1).
Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w latach 1991–1993 w 12 krajach europejskich szacuje
Medycyna_1_2009.indb 59
zapadalność na wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna na poziomie
odpowiednio 10,4 i 5,6/100 000 mieszkańców (2).
W Europie Wschodniej odnotowano znaczny wzrost
zapadalności na obie choroby w pod koniec lat 80.
i w latach 90. ubiegłego wieku. Ocenę sytuacji epidemiologicznej w Polsce utrudnia brak aktualnych
wiarygodnych badań. Na Dolnym Śląsku rejestruje
się rocznie średnio 1038 hospitalizacji z powodu nieswoistych zapaleń jelit, w tym 840 z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i 198 z powodu
choroby Leśniowskiego-Crohna (na podstawie danych z Dolnośląskiego Centrum Zdrowia Publicznego z lat 2003–2005) (3).
2009-03-11 11:44:47
60
P. Petryszyn i wsp.
Etiopatogeneza nieswoistych zapaleń jelit jest wieloczynnikowa i złożona. Przyjmuje się, że w ich powstawaniu i rozwoju uczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego jest rozlanym
procesem zapalnym błony śluzowej odbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy. Objawia się biegunką (do kilkudziesięciu wypróżnień na dobę) i krwawieniem z odbytu,
dość często występują też: ból brzucha, utrata masy ciała, gorączka i obrzęki. Przebieg kliniczny charakteryzują okresy ostrych rzutów przedzielone okresami remisji.
Wiąże się to z powstawaniem powikłań miejscowych
(polipowatość zapalna, megacolon toxicum, rak jelita
grubego) i pozajelitowych (ze strony wątroby i dróg żółciowych, układu kostno-stawowego, oczu i skóry).
Choroba Leśniowskiego-Crohna jest pełnościennym zapaleniem, które może dotyczyć każdego odcinka
przewodu pokarmowego — od jamy ustnej do odbytu.
Najczęstszą lokalizacją jest końcowy odcinek jelita krętego (40–50% przypadków). U większości pacjentów
występują ból brzucha i biegunka, ponadto u części obserwuje się gorączkę, objawy zespołu złego wchłaniania
i wyczuwalny guz w jamie brzusznej.
Choroba Leśniowskiego-Crohna ma przebieg przewlekły, poza tym podobnie jak we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego występują w niej naprzemienne
okresy zaostrzeń i remisji. W 30–40% przypadków dochodzi do samoistnego tworzenia się przetok. Oprócz
przetok głównymi miejscowymi powikłaniami choroby
Leśniowskiego-Crohna są otorbione ropnie międzypętlowe i zwężenie światła jelita, czasem z objawami podniedrożności. Ważnym elementem obrazu klinicznego
są zmiany w okolicy odbytu (4,5).
Sposób leczenia ostrych rzutów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zależy od ich ciężkości oraz rozległości zmian zapalnych. Ciężkie zaostrzenie wrzodziejącego
zapalenia jelita grubego bezwzględnie wymaga hospitalizacji. Postępowanie zachowawcze obejmuje monitorowanie chorego, pozajelitowe uzupełnianie niedoborów,
wsparcie żywieniowe, stosowanie glikokortykosteroidów
pozajelitowo. Do operacji dochodzi u 15–20% wszystkich chorych. Celem leczenia podtrzymującego w remisji choroby jest zapobieganie jej nawrotom.
W przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna postępowanie jest uzależnione od lokalizacji i rozległości
zmian w przewodzie pokarmowym, cech dominujących
w obrazie klinicznym (zapalenie, zwężenie jelita, przetoki) oraz aktywności choroby. Przynajmniej połowa
chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna wymaga
leczenia chirurgicznego w ciągu 10 lat od rozpoznania
Medycyna_1_2009.indb 60
Nr 1
i w przybliżeniu 70–80% w ciągu życia. Po operacji
zmiany zapalne mogą nawrócić praktycznie w każdym
odcinku przewodu pokarmowego.
W ubiegłym roku opublikowane zostały polskie wytyczne postępowania w nieswoistych zapaleniach jelit.
Warto podkreślić, że na obecnym etapie nie dysponujemy możliwościami leczenia przyczynowego tych chorób, a leczenie objawowe i przeciwzapalne trwa nieraz
do końca życia. Ostatnio dużą popularność zyskują leki
biologiczne (4,6–10).
Przewlekły charakter, występowanie przykrych objawów jelitowych i ogólnych, upośledzających codzienne
funkcjonowanie chorych, współistniejące powikłania ze
strony innych narządów, nawracający, nierzadko ciężki
i trudny do przewidzenia przebieg wpływają na istotne
obniżenie jakości życia osób chorych na nieswoiste zapalenia jelit (11).
CEL PRACY
Przeglądu piśmiennictwa dokonano celem analizy korzystania ze świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz czasowej niezdolności do
pracy przez chorych na nieswoiste zapalenia jelit.
Koszty oraz zakres korzystania
ze świadczeń zdrowotnych w ramach
powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
W farmakoekonomice wyróżniamy koszty pośrednie
związane z czasową niezdolnością do pracy z tytułu
choroby czy rentą z tytułu niezdolności do pracy oraz
koszty bezpośrednie związane zarówno z korzystaniem
ze świadczeń zdrowotnych, jak i niezwiązane bezpośrednio z tymi świadczeniami (np. koszty podróży).
W Niemczech na podstawie analizy dzienników
kosztów prowadzonych w sposób prospektywny przez
pacjentów oraz danych pochodzących od świadczeniodawców i z kas chorych średni całkowity, 4-tygodniowy koszt skojarzony z chorobą Leśniowskiego-Crohna
oszacowano na 1425 euro, a średni całkowity 4-tygodniowy koszt skojarzony z wrzodziejącym zapaleniem
jelita grubego na 1015 euro. Bezpośrednie koszty medyczne w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna
stanowiły 32% kosztów całkowitych, zaś w przypadku
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego — 41% kosztów całkowitych (12).
Z przeprowadzonego niedawno badania, w którym
wzięło udział 761 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna mieszkających na terenie Wielkiej Brytanii, Szwecji i Holandii, wynika, że 3-miesięczny koszt
2009-03-11 11:44:47
Nr 1
Koszty i zakres korzystania ze świadczeń zdrowotnych
skojarzony z tą chorobą jest w tych krajach porównywalny oraz zależy przede wszystkim od samooceny stanu
zdrowia przeprowadzonej w oparciu o kwestionariusz
EuroQol-5D. Dla pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna oporną na leczenie, tych, u których uzyskano na nie odpowiedź oraz z remisją choroby wartości
punktowe wg EuroQol-5D wynosiły odpowiednio:
0,38–0,46, 0,63–0,71 i 0,81–0,88, a koszt w przeliczeniu
na funty brytyjskie odpowiednio: £ 4780–6168, £ 2981–
–3846 i £ 1291–1666.
U chorego z ciężkim przebiegiem choroby w porównaniu z osobą w remisji należy oczekiwać 0,57 razy
niższej punktacji wg EuroQol-5D oraz 3,6-krotnie wyższych kosztów (13). Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit częściej korzystają ze świadczeń opieki zdrowotnej w porównaniu z osobami w tym samym wieku i tej
samej płci bez tych schorzeń — dla wizyt lekarskich RR
(ryzyko względne, relative risk) równe jest 1,18, dla hospitalizacji — 2,32. Z kolei chorzy na chorobę Leśniowskiego-Crohna częściej korzystają z tych świadczeń
w porównaniu z chorymi na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (14).
Tabela 1. podsumowuje różnice w korzystaniu ze
świadczeń zdrowotnych w zależności od rozpoznania.
Dane pochodzą z badania wieloośrodkowego przeprowadzonego w kilku krajach europejskich i Izraelu (15).
Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit w przeciągu
całego życia znamiennie częściej odwiedzają lekarzy
specjalistów, znamiennie częściej też przepisywane są im
leki na receptę. W ciągu 5 lat od rozpoznania znamiennie częściej w porównaniu z populacją ogólną trafiają na
oddziały ratunkowe czy izby przyjęć (iloraz szans, odds
ratio — OR = 2,41), są hospitalizowani (OR = 2,34)
bądź są hospitalizowani celem leczenia chirurgicznego
(OR = 2,14) (16).
W badaniu retrospektywnym przeprowadzonym
w jednym ze szpitali uniwersyteckich w Anglii zauważono, że stosunkowo niewielki odsetek pacjentów hospitalizowanych w ciągu 6 miesięcy odpowiada za prawie
połowę bezpośrednich kosztów medycznych. Zaostrzenie choroby wiązało się z 2–3-krotnym wzrostem kosztów w przypadkach niewymagających hospitalizacji
oraz 20-krotnym wzrostem kosztów w przypadku pacjentów hospitalizowanych (17). W przypadku choroby
Leśniowskiego-Crohna leczenie chirurgiczne generuje
około 40% kosztów (18). W jednym z badań 9,5% pacjentów, u których stosowano całkowite żywienie pozajelitowe, odpowiadało za 27,1% kosztów (19). Stosowanie
całkowitego żywienia pozajelitowego pozwala identyfikować grupę pacjentów w cięższym stanie, którzy
Medycyna_1_2009.indb 61
61
Tabela 1. Różnice w korzystaniu ze świadczeń zdrowotnych
w zależności od rozpoznania — choroba Leśniowskiego-Crohna
vs wrzodziejące zapalenie jelita grubego (15)
Table 1. Differences in health care consumption according to
the diagnosis of Crohn’s disease vs. ulcerative colitis (15)
Korzystanie ze świadczeń
zdrowotnych
Choroba
Wrzodziejące
Leśniowskiego- zapalenie jelita
-Crohna
grubego
p
Konsultacje ambulatoryjne
w ostatnim roku
(w przeliczeniu na jednego
pacjenta)
2,85
1,66
< 0,001
Pacjenci hospitalizowani
przynajmniej raz od czasu
rozpoznania
62,9%
26,0%
< 0,001
2,97
1,96
0,01
41,0%
7,5%
< 0,001
1,83
1,58
ns
endoskopia górnego odcinka
przewodu pokarmowego
0,45
0,26
< 0,001
endoskopia dolnego odcinka
przewodu pokarmowego
2,17
3,32
< 0,001
badanie radiologiczne jelita
grubego
0,41
0,26
0,002
badanie radiologiczne jelita
cienkiego
1,12
0,13
< 0,001
Hospitalizacje w grupie
pacjentów hospitalizowanych
(w przeliczeniu na jednego
pacjenta)
Pacjenci operowani
przynajmniej raz od czasu
rozpoznania
Operacje w grupie pacjentów
operowanych (w przeliczeniu
na jednego pacjenta)
Procedury medyczne wykonane
od czasu rozpoznania
(w przeliczeniu na jednego
pacjenta):
ultrasonografia jamy brzusznej
0,82
0,49
< 0,001
tomografia komputerowa/
rezonans magnetyczny
0,29
0,01
< 0,001
ns — nieistotne statystycznie.
wymagają dłuższego pobytu w szpitalu, więc przede
wszystkim tym, a nie samymi kosztami żywienia, należałoby tłumaczyć powyższą obserwację (19). Pacjenci
z nieswoistymi zapaleniami jelit poza świadczeniami
specjalistycznymi korzystają również z podstawowej
opieki zdrowotnej. W Niemczech w ciągu roku odwiedzają oni gabinet lekarza rodzinnego średnio 3,6 razy.
Leczenie farmakologiczne stosuje 77% pacjentów, przy
czym 64% kosztów jest związanych ze stosowaniem pochodnych kwasu 5-aminosalicylowego (20).
Ubezpieczenie chorobowe — stan prawny w Polsce
Świadczenia pieniężne z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa obejmują: zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek wyrównawczy,
2009-03-11 11:44:47
62
P. Petryszyn i wsp.
zasiłek macierzyński oraz zasiłek opiekuńczy. Zasiłek
chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który jest
czasowo niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Przysługuje on
przez okres czasowej niezdolności do pracy z powodu
choroby, nie dłużej jednak niż przez 6 miesięcy. Okres
pobierania zasiłku chorobowego może być przedłużony,
jednak nie więcej niż o 3 miesiące. Miesięczny zasiłek
chorobowy wynosi 80% podstawy wymiaru zasiłku,
a w przypadku pobytu w szpitalu — 70% (21).
Przy ustalaniu prawa do zasiłku chorobowego i jego
wysokości dowodem stwierdzającym czasową niezdolność do pracy z powodu choroby jest zaświadczenie lekarskie wystawione na drukach ZUS-ZLA według wzoru określonego w przepisach Rozporządzenia Ministra
Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. (22).
Według X Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych chorobie Leśniowskiego-Crohna
odpowiada numer statystyczny K50, a wrzodziejącemu
zapaleniu jelita grubego — K51.
Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który wyczerpał zasiłek chorobowy, jest nadal
niezdolny do pracy ze względu na konieczność dalszego
leczenia lub rehabilitacji oraz rokuje odzyskanie zdolności do dotychczasowej pracy w okresie nieprzekraczającym 12 miesięcy (21).
Czasowa niezdolność do pracy
Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami w porównaniu
z populacją ogólną częściej korzystają z zasiłku chorobowego, co przekłada się na większą liczbę dni czasowej
niezdolności do pracy w ciągu roku. Skala tego zjawiska jest większa w przypadku choroby LeśniowskiegoCrohna, co ilustruje tabela 2. (23).
Również w badaniu norweskim pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit częściej korzystali z zasiłku chorobowego w porównaniu z populacją ogólną, przy czym
odsetek osób czasowo niezdolnych do pracy w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby
Nr 1
Leśniowskiego-Crohna przedstawiał się odpowiednio: 47% i 53% ogółem oraz 18% i 23% w związku z nieswoistymi zapaleniami jelit. Najczęściej okres czasowej
niezdolności do pracy nie przekraczał 4 tygodni, a stosunkowo mała liczba pacjentów odpowiadała za dużą
całkowitą liczbę dni czasowej niezdolności do pracy.
Czasowa niezdolność do pracy w związku z nieswoistymi zapaleniami jelit okazuje się być niezależnym czynnikiem w sposób najsilniej niekorzystnie wpływającym na
jakość życia tej grupy pacjentów (24). Jakość życia stanowić mogłaby pojęcie niejako łączące objawy kliniczne
i aktywność choroby z jednej strony, a aktywność społeczną, zatrudnienie i niezdolność do pracy z drugiej.
PODSUMOWANIE
Nieswoiste zapalenia jelit dotyczą przede wszystkim
wysoko rozwiniętych krajów europejskich i Ameryki
Północnej. Obecnie w Europie zapadalność na wrzodziejące zapalenie jelita grubego wynosi 10 przypadków
na 100 000 mieszkańców rocznie, a na chorobę Leśniowskiego-Crohna — 5 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Przewlekły charakter tych chorób, występowanie przykrych objawów jelitowych i ogólnych,
które upośledzają codzienne funkcjonowanie chorych,
współistniejące powikłania ze strony innych narządów,
nawracający, nierzadko ciężki i trudny do przewidzenia
przebieg istotnie wpływają na obniżenie jakości życia.
Pacjenci z nieswoistymi zapaleniami jelit w porównaniu z populacją ogólną częściej korzystają ze świadczeń opieki zdrowotnej, częściej też odwiedzają lekarzy
specjalistów. Całkowity koszt związany z chorobą Leśniowskiego-Crohna jest przy tym wyższy niż dotyczący
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. W porównaniu
z populacją ogólną chorzy częściej korzystają z zasiłku
chorobowego, co z kolei wiąże się z większą liczbą dni
czasowej niezdolności do pracy w ciągu roku. Czasowa
niezdolność do pracy w związku z nieswoistymi zapaleniami jelit koreluje z jakością życia.
Tabela 2. Czasowa niezdolność do pracy w nieswoistych zapaleniach jelit (23)
Table 2. Sick leave in inflammatory bowel disease (23)
Badane grupy
Grupa kontrolna
Osoby wykonujące płatną pracę korzystające z zasiłku
chorobowego przynajmniej raz w roku
[%]
Dni czasowej niezdolności do pracy
w ciągu roku
[n]
ogółem
w związku z nzj
bez związku z nzj
ogółem
w związku z nzj
bez związku z nzj
53,4
–
53,4
11,8
–
11,8
Nieswoiste zapalenia jelit (nzj)
62,2
40,0
40,0
19,2
13,2
5,5
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
58,7
29,1
40,5
15,9
10,1
5,1
Choroba Leśniowskiego-Crohna
68,6
41,1
40,6
22,7
16,7
6,4
Medycyna_1_2009.indb 62
2009-03-11 11:44:47
Nr 1
Koszty i zakres korzystania ze świadczeń zdrowotnych
PIŚMIENNICTWO
1. Lakatos P.L.: Recent trends in the epidemiology of inflammatory bowel diseases: up or down? World J. Gastroenterol. 2006;12:6102–6108
2. Shivanada S., Lennard-Jones J., Logan R., Fear N., Price A., Carpenter L.: Incidence of inflammatory bowel disease across Europe: is there a difference between north
and south? Results of the European Collaborative Study
on Inflammatory Bowel Disease (EC-IBD). Gut 1996;39:
690–697
3. Paradowski L., Błachut K., Kollbek P.: Epidemiologia nieswoistych zapaleń jelit, skala problemu. Medycynie po
Dyplomie 2007;Supl. 5:33–37
4. Bartnik W: Choroby jelita grubego. W: Konturek S. [red.].
Gastroenterologia i hepatologia kliniczna. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ss. 352–413
5. Sands B.E.: From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal inflammation.
Gastroenterol. 2004,126:1518–1532
6. Carter M.J., Lobo A.J., Travis S.P.L.: Guidelines for the
management of inflammatory bowel disease in adults.
Gut 2004;53:1–16
7. Daperno M., Sostegni R., Rocca R.: Review article: medical treatment of severe ulcerative colitis. Aliment. Pharmacol. Ther. 2002;16:7–12
8. Ardizzone S., Molteni P., Bollani S.: Guidelines for the treatment of ulcerative colitis in remission. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1997;9:836–841
9. Bartnik W: Wytyczne postępowania w nieswoistych zapalnych chorobach jelit. Przegl. Gastroenterol. 2007;2:
215–229
10. Rutgeerts P., van Assche G., Vermeire S.: Optimizing antiTNF treatment in inflammatory bowel disease. Gastroenterol. 2004;126:1593–1610
11. Petryszyn P.: Nieswoiste zapalenia jelit w życiu zawodowym, ubezpieczeniach zdrowotnych i społecznych.
Orzecznictwo i ubezpieczenia [praca dyplomowa]. Akademia Medyczna, Wrocław 2007
12. Stark R., Konig H.H., Leidl R.: Costs of inflammatory bowel
disease in Germany. Pharmacoeconomics 2006;24:797–814
13. O’Morain C.A., Ghosh S., Spencer M., Lacey L.,
Hass S.L., Maier W.C.: The cost and quality of life burden of Crohn’s disease in 3 European countries [abstracts: P0739]. 16th UEGW 2008
Medycyna_1_2009.indb 63
63
14. Longobardi T., Bernstein C.N.: Health care resource utilization in inflammatory bowel disease. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2006;4:731–743
15. Van der Eijk I.: Quality of care and quality of life in inflammatory bowel disease; a European study. Thesis Universitaire Pers Maastricht, 2002
16. Longobardi T., Jacobs P., Bernstein C.N.: Utilisation of
health care resources by individuals with inflammatory
bowel disease in the United States: a profile of time since
diagnosis. Am. J. Gastroenterol. 2004;99:650–655
17. Bassi A., Dodd S., Williamson P., Bodger K.: Cost of illness of inflammatory bowel disease in the UK: a single
centre retrospective study. Gut 2004;53:1471–1478
18. Cohen R.D., Larson L.R., Roth J.M., Becker R.V., Mummert L.L.: The cost of hospitalization in Crohn’s disease.
Am. J. Gastroenterol. 2000;95:524–530
19. Bernstein C.N., Papineau N., Zajaczkowski J., Rawsthorne P., Okrusko G., Blanchard J.F.: Direct hospital costs
for patients with inflammatory bowel disease in a Canadian tertiary care university hospital. Am. J. Gastroenterol. 2000;95:677–683
20. Beiche A., Konig H.H., Ebinger M., Matysiak-Klose D.,
Braun V., Leidl R.: Costs of ambulant care for patients
with inflammatory bowel disease in general practice.
Z. Gastroenterol. 2003;41:527–536
21. Ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. DzU z 1999 r. nr 60, poz. 636 z późn. zm.
22. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej
z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia
lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń
Społecznych. DzU z 1999 r. nr 65, poz. 741
23. Boonen A., Dagnelie P.C., Feleus A., Hesselink M.A., Muris J.W., Stockbrugger R.W. i wsp.: The impact of inflammatory bowel disease on labor force participation: results
of a population sampled case-control study. Inflamm. Bowel Dis. 2002;8:832–839
24. Bernklev T., Jahnsen J., Henriksen M., Lygren I.,
Aadland E., Sauar J. i wsp.: Relationship between sick leave, unemployment, disability and health-related quality
of life in patients with inflammatory bowel disease. Inflamm. Bowel Dis. 2006;12:402–412
2009-03-11 11:44:48