znaczenie diagnostyki histopatologicznej we wrzodziejącym

Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, 55–59
JAKUB ŻURAWSKI
ZNACZENIE DIAGNOSTYKI HISTOPATOLOGICZNEJ
WE WRZODZIEJĄCYM ZAPALENIU JELITA GRUBEGO
I CHOROBIE LEŚNIOWSKIEGO-CROHNA
THE IMPORTANCE OF HISTOPATHOLOGICAL DIAGNOSIS
IN ULCERATIVE COLITIS AND CROHN'S DISEASE
Katedra Biologii i Ochrony Środowiska
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Krzysztof Wiktorowicz
Streszczenie
Etiologia i patogeneza wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna jest nie do końca poznana. Rozważany jest wpływ szeregu czynników, jednak nie znaleziono dotąd dostatecznych dowodów jednoznacznie potwierdzających ich
znaczenie. Obraz makroskopowy i mikroskopowy jelita może różnicować te dwie jednostki chorobowe w materiale operacyjnym. Do
charakterystycznych cech mikroskopowych różnicujących obie choroby należy między innymi: zajęcie przez proces zapalny całej
grubości ściany jelita, obecność głębokich szczelinowatych ubytków i ziarniniaków sarkoidalnych, wyraźne włóknienie i zmiany
w obrębie błony surowiczej w chorobie Leśniowskiego-Crohna. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego proces zapalny obejmuje jedynie błonę śluzową i podśluzową, a także widoczne są rozległe powierzchowne owrzodzenia.
SŁOWA KLUCZOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, histopatologia.
Summary
Etiology and pathogenesis of ulcerative colitis and Crohn's disease is not fully understood. Many factors are considered but significance of neither is clearly defined. Macroscopic and microscopic histopathologic examination of surgical specimen enables to distinguish between these two entities. The typical characteristics distinguishing these two diseases include: inflammation throughout the
whole thickness of the bowel, deep fissured lesions, sarcoidal granulomas, well-defined fibrosis and lesions in mucous membrane in
Crohn's disease. In ulcerative colitis on the other hand, inflammation covers only mucosa and submucous membrane as well as superficial ulceration in present.
KEY WORDS: Crohn’s disease, ulcerative colitis, histopathology.
Etiologia i patogeneza
Zapalenie wrzodziejące jelita grubego (łac. colitis ulcerosa – CU) i choroba Leśniowskiego-Crohna (łac. ileitis
regionalis, morbus Leśniowski-Crohn – mL-C) od wielu lat
nieodmiennie pozostają w centrum zainteresowań gastroenterologów. Dyskusji podlega zwłaszcza diagnostyka różnicowa tych jednostek chorobowych i ich etiopatogeneza.
Etiologia i patogeneza zarówno wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jak i choroby Leśniowskiego-Crohna jest
mało poznana. Rozważany jest wpływ szeregu czynników,
jednak nie znaleziono dotąd dostatecznych dowodów jednoznacznie potwierdzających ich znaczenie. Między innymi zwraca uwagę częste występowanie choroby Leśniowskiego-Crohna w wysoko rozwiniętych krajach zachodnich
[1], co może sugerować wpływ czynników środowiskowych na powstanie tej choroby. W występowaniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego nie stwierdza się natomiast różnic terytorialnych [1].
W odniesieniu do obu chorób odnotowuje się różnice
rasowe. Choroba Leśniowskiego-Crohna częściej zdarza się
u osób rasy białej niż u pozostałych [1, 2]. W USA stwierdza się ją 3–5 razy częściej u Żydów niż u nie-Żydów [1].
Można więc przypuszczać, że istnieją pewne predyspozycje
rasowe [3].
Trudno wiązać występowanie tych chorób z płcią, pomimo iż zarówno CU, jak i mL-C nieco częściej występuje
u kobiet niż u mężczyzn. Od wielu lat podnoszony jest fakt
rodzinnego występowania choroby Leśniowskiego-Crohna.
Wielu autorów uznało za możliwe istnienie predyspozycji
genetycznych na działanie czynników szkodliwych pochodzenia egzogennego [4, 5]. Wśród tych czynników uwzględniano np. różne typy mycobacterium, E. coli, paciorkowce,
wirusy (łącznie z wirusem odry oraz wirusem zapalenia wątroby delta) [6, 7, 8, 9, 10]. W 2001 r. kilka zespołów badawczych [11, 12, 13] opisało u chorych z mL-C mutacje
genu NOD 2 (zlokalizowanym na chromosomie 16), który
bierze udział w reakcji ustroju na antygeny liposacharydowe
bakterii. Wśród nich wymienia się Mycobacterium paratuberculosis, ale nadal nie ma zgodnej opinii na ten temat [14,
15]. Pojawiają się też sugestie, że w tych procesach zapalnych mogą uczestniczyć bakterie prawidłowej flory jelitowej [16, 17]. Mc Dowell i Mc Elram [18] sugerują, że choroba Leśniowskiego-Crohna może stanowić odległe w
czasie następstwo ostrych infekcji pokarmowych. Za czynnik patogenny w przypadkach tej choroby uważa się też
palenie papierosów [1].
56
Jakub Żurawski
Wysuwana jest wreszcie hipoteza o podłożu autoimmunologicznym zarówno zapalenia wrzodziejącego, jak
i choroby Leśniowskiego-Crohna [19, 20, 21]. Między
innymi wiele uwagi poświęca się przeciwciałom przeciw
antygenowi cytoplazmatycznemu neutrofilów (ANCA)
uważanym dotąd za najbardziej charakterystyczne dla choroby Wegenera [22]. ANCA stwierdza się u 40–80% chorych z mL-C. Natomiast u 60% chorych na CU wykrywa
się przeciwciała przeciwko drożdżom Sacharomyces cerevisiae (ASCA) [16, 23, 24]. Obecność tych przeciwciał
może mieć duże znaczenie w różnicowaniu obu jednostek
chorobowych. Jednakże niektórzy [25] stwierdzają częstsze
występowanie ANCA u chorych na CU (40%) niż u chorych z mL-C. Dyskusji podlegają także różnice w odpowiedzi immunologicznej u chorych z CU i mL-C. U chorych
z mL-C ma być bardziej charakterystyczne występowanie
limfocytów Th1, a dla CU – Th2 [24].
W odniesieniu do przypadków choroby LeśniowskiegoCrohna ograniczonej do jelita grubego przypuszcza się, że
nie jest to określona jednostka chorobowa, a raczej pewien
typ reakcji wywołanej przez różne przyczyny, między
innymi zaburzenia naczyniowe. Z patogenezą naczyniową
wiążą też niektórzy występowanie tej choroby u osób starszych [25, 26, 27]. Z kolei Mooney i wsp. [28] stwierdzają,
iż istnieje związek między powstawaniem ziarniniaków
a naczyniami limfatycznymi. Uważają oni, że zajęcie naczyń krwionośnych w chorobie Leśniowskiego-Crohna jest
raczej zjawiskiem wtórnym.
Większą liczbę cech różnicujących te dwie jednostki
chorobowe dostarcza badanie morfologiczne. Obraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna w wielu wypadkach jest podobny, zwłaszcza gdy w przypadkach choroby Leśniowskiego-Crohna
zmiany obejmują jelito grube. Różnicowanie w oparciu
o sam obraz kliniczny jest więc niepewne, a często nawet
niemożliwe.
Obraz makroskopowy wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego
Obraz makroskopowy jelita w przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego bywa różny w różnych
okresach choroby.
W okresie ostrej fazy powierzchnia błony śluzowej jest
wilgotna i błyszcząca, pokryta śluzowo-krwistą wydzieliną.
Często widoczne są drobne wybroczyny. Następnie pojawiają się nieregularne owrzodzenia różnej wielkości. Niektóre z nich podminowują błonę śluzową. Między owrzodzeniami tworzą się w ten sposób mostki błony śluzowej,
pod którymi znajduje się naciek zapalny. Pojawiają się
czerwone guzki określane jako pseudopolipy. Czasami
występują one także na gładkiej, niezmienionej makroskopowo błonie śluzowej. Są zwykle niewielkie i liczne. Rzadko mają na powierzchni palczaste formacje. Czasami osiągają duże rozmiary[29 30].
W okresie zaawansowanej choroby całe jelito ulega
zwłóknieniu i skróceniu, a jego światło zwężeniu. Bliznowate zwężenia mogą być przyczyną mylnego rozpo-
znania klinicznego i radiologicznego raka. W okresie
późnym nie widuje się owrzodzeń, błona śluzowa ma
cechy zanikowej, a w błonie podśluzowej widoczna jest
tkanka tłuszczowa. Czasami błona śluzowa jest w tym
okresie makroskopowo niezmieniona.
Obraz mikroskopowy wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego
W zapaleniu wrzodziejącym jelita grubego zmiany
dotyczą błony śluzowej i podśluzowej.
W ostrej fazie choroby pojawiają się nacieki zapalne
w obrębie błony śluzowej (łac. lamina propria). Składają
się one z granulocytów z ziarnistością obojętnochłonną,
limfocytów (głównie limfocytów T), komórek plazmatycznych, histiocytów i komórek żółtakowych [31]. Komórki
plazmatyczne stanowią poliklonalną populację produkującą
IgM, IgG i IgA. Komórki żółtakowe zwykle gromadzą się
na linii oddzielającej niezmienioną błonę śluzową od zmienionej. Naciekom zapalnym towarzyszą często liczne grudki chłonne, co może doprowadzić do przemieszczania krypt
[2]. Grudki chłonne występują przede wszystkim w odbytnicy. Nacieki zapalne gromadzące się u podstawy krypt
powodują uszkodzenie nabłonka i powstawanie wysięku
zapalnego w świetle krypt (ropnie kryptowe). W cytoplazmie komórek nabłonka zmniejsza się ilość śluzu. Kształt
gruczołów na skutek następujących po sobie zmian zanikowych i regeneracyjnych staje się nieregularny. Widoczne
są liczne komórki Panetha. Światło naczyń krwionośnych
jest poszerzone, a w obrębie włośniczek błony śluzowej
występują niekiedy zakrzepy [32].
Zmiany zapalne mogą utrzymywać się powyżej błony
mięśniowej śluzówki (łac. tunica muscularis mucosae) lub
przejść do błony podśluzowej.
Na powierzchni owrzodzeń znajduje się nieswoista
ziarnina. Pseudopolipy stanowią strzępy przekrwionej
błony śluzowej zmienionej zapalnie.
Niekiedy zmiany regeneracyjne prowadzą do powstania
rozrostów kosmkowych upodabniających błonę śluzową do
śluzówki jelita cienkiego. Zależnie od okresu rozwoju choroby błona podśluzowa może być niezmieniona lub zajęta
przez proces zapalny. Z czasem dochodzi do rozrostu w niej
tkanki łącznej i tłuszczowej. Czasami widuje się tu gruczoły, które wpukliły się poprzez tunica muscularis mucosae.
Tunica muscularis mucosae bywa często przerośnięta [2]. W około 10% przypadków w obrębie tętniczek błony
podśluzowej stwierdza się zapalenie zarostowe (łac. endarteritis obliterans) z obecnością lub bez zakrzepów. Błona
mięśniowa jest zwykle nieznacznie, czasami nieco wyraźniej przerośnięta. Niekiedy widuje się włóknienie podsurowicówkowe [2].
W okresie zdrowienia błona śluzowa może być makroskopowo niezmieniona, jednak w badaniu mikroskopowym stwierdza się zmiany kształtu gruczołów, które są
nieregularnie rozgałęzione. Podstawy krypt łączą się czasami z tunica muscularis mucosae. Dochodzi do rozrostu
komórek endokrynnych. W obrębie lamina propria obecne są niewielkie skupienia granulocytów obojętnochłonnych. Widuje się także ogniska komórek tłuszczowych.
Znaczenie diagnostyki histopatologicznej we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna
Obraz makroskopowy choroby LeśniowskiegoCrohna
We wczesnym okresie choroby Leśniowskiego-Crohna
błona śluzowa jest czerwona i wilgotna. Na jej powierzchni pojawiają się drobne owrzodzenia, wielkości
główki od szpilki. Przypominają one owrzodzenia pleśniawkowe. W następnej fazie rozwoju choroby zlewają
się tworząc długie, serpentynowate, linijne owrzodzenia
układające się równolegle do osi długiej jelita. Bywają
one połączone krótkimi poprzecznymi owrzodzeniami.
Błona śluzowa przybiera obraz kostki bruku [1]. Tworzą
się też głębokie, szczelinowate ubytki. Rzadko widuje się
zmiany polipowate (utworzone przez ziarninę lub poszerzone odcinkowo naczynia limfatyczne). W kolejnej fazie
choroby dochodzi do włóknienia, które doprowadza do
odcinkowych zwężeń światła jelita. Ponad zwężeniami
dochodzi do poszerzenia światła i przerostu ściany. Pojawiają się także zmiany w obrębie błony surowiczej. Może
być ona ogniskowo lub rozlegle pogrubiała, czasami widuje się w niej liczne, białe, prosówkowate guzki (stanowiące nagromadzenie utkania limfatycznego, rzadziej
ziarniniaki). Krezka ulega zwłóknieniu i skróceniu. Okoliczne węzły chłonne bywają miernie powiększone.
Obraz mikroskopowy choroby LeśniowskiegoCrohna
We wczesnej fazie choroby Leśniowskiego-Crohna
zmiany mikroskopowe charakteryzują się wynaczynieniem
chłonki tzw. obrzękiem chłonnym, któremu towarzyszy
rozrost utkania limfoidalnego w obrębie zrębu błony śluzowej (łac. lamina propria) i w błonie podśluzowej oraz
nacieki zapalne. Nacieki składają się z komórek plazmatycznych produkujących IgM, IgG, IgA (występujących
jednak w mniejszej liczbie niż w zapaleniu wrzodziejącym)
[33], limfocytów, granulocytów z ziarnistością kwasochłonną, histiocytów oraz komórek żółtakowych [2]. Wydaje się, że początkowe drobne owrzodzenia powstają na
szczycie grudek chłonnych [34]. Uważa się, że ich powstanie wiąże się z uszkodzeniem naczyń [35]. Typowe dla
choroby Leśniowskiego-Crohna szczelinowate owrzodzenia mają ostre brzegi i wąskie światło, ułożone są prostopadle do powierzchni ściany jelita, wnikają głęboko do błony
podśluzowej, a nawet do błony mięśniowej.
W błonie śluzowej nie zajętej przez owrzodzenia
stwierdza się często zmiany zanikowe i regeneracyjne,
czasami metaplazję odźwiernikową.
Zajęta jest cała ściana jelita, przy czym najbardziej
nasilone są zmiany w błonie podśluzowej i warstwie
podsurowiczej. Nacieki zapalne zajmują często ściany
żył i tętnic. Zwoje nerwowe błony podśluzowej i mięśniowej są dobrze widoczne, ale w badaniu elektronowomikroskopowym często stwierdza się martwicę aksonów. Uważa się, że są to zmiany wtórne, występujące w
przypadku nasilonych zmian zapalnych. Czasami widuje
się poszerzenia światła licznych gruczołów. Tę zmianę
określa się mianem torbielowatego zapalenia głębokiego
(łac. enteritis cystica profunda) [1].
57
W 60% choroby Leśniowskiego-Crohna występują
ziarniniaki przypominające gruzełki sarkoidalne. Często
odnosi się wrażenie, że tworzą się one w obrębie centrów grudek chłonnych. Ziarniniaki składają się z komórek nabłonkowatych oraz wielojądrowych komórek olbrzymich. Z reguły nie ulegają martwicy. Czasami występująca martwica ogranicza się do centralnej części
ziarniniaka. Ziarniniaki występują we wszystkich warstwach ściany jelita, także w węzłach chłonnych oraz
w narządach i tkankach, w których lokalizują się zmiany
w przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna. W węzłach
chłonnych poza ziarniniakami stwierdza się poszerzenie
zatok i rozrost grudek chłonnych. Czasami obserwuje się
ziarniniaki w ścianach naczyń. Niektórzy określają te zmiany jako ziarniniakowe zapalenie naczyń [36].
Znaczenie badań morfologicznych
Omawiając diagnostykę morfologiczną nie można pominąć badań przedoperacyjnych materiału endoskopowego.
Klinicysta oczekuje w tych przypadkach od patomorfologa
zdecydowanego rozpoznania. Tymczasem w niewielkim,
najczęściej powierzchownie pobranym wycinku, czy nawet
kilku wycinkach na ogół brak charakterystycznych cech
pozwalających na określenie charakteru zmian. Szczególnie
trudno znaleźć je w wycinkach z odbytnicy. Do zupełnych
wyjątków należy znalezienie w materiale endoskopowym
ziarniniaków. Zdarza się to czasami przy wykonywaniu
seryjnych skrawków całego wycinka [37, 38, 39]. Najczęściej stwierdza się jednak tylko nieswoiste zmiany zapalne.
Zwraca się uwagę, iż obecność w wycinkach niezmienionej
błony śluzowej świadczy raczej o chorobie LeśniowskiegoCrohna niż o zapaleniu wrzodziejącym.
Wymienione cechy makroskopowe i mikroskopowe
są uchwytne w badaniu materiału operacyjnego. Należy
jednak pamiętać, że czasami choroba LeśniowskiegoCrohna przebiegać może ze zmianami powierzchownymi ograniczonymi do błony śluzowej i podśluzowej i to
często tylko w obrębie jelita grubego.
W około 15% przypadków odróżnienie zapalenia
wrzodziejącego od choroby Leśniowskiego-Crohna jest
niemożliwe, ponieważ stwierdzane zmiany nie określają
jednoznacznie czy należą do zapalenia wrzodziejącego czy
do choroby Leśniowskiego-Crohna. Dla tych przypadków
przyjęto określenie colitis indeterminata. U nielicznych
chorych tej grupy po długotrwałym przebiegu choroby
ujawniają się cechy mL-C lub CU. Chorzy z colitis indeterminata stosunkowo często miewają powikłania po wykonaniu zbiorników jelitowych [2].
Tego rodzaju przypadki, jak również przypadki, w
których u chorych w obrębie jelita krętego stwierdza się
zmiany typowe dla choroby Leśniowskiego-Crohna, a w
jelicie grubym zmiany o charakterze zapalenia wrzodziejącego, a także pojawianie się obu chorób w tej samej rodzinie sugeruje, że być może traktowanie tych chorób jako
odmienne jednostki jest niecelowe. Jednakże u większości
chorych stwierdza się wystarczająco dużo różnic klinicznych i morfologicznych usprawiedliwiających to oddziele-
58
Jakub Żurawski
nie, które również decyduje o podjęciu różnych sposobów
leczenia.
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna są jednostkami o zróżnicowanej
i złożonej etiologii, wymagającymi starannej diagnostyki
i trudnymi do leczenia. Szczegółowa diagnostyka histopatologiczna umożliwiająca różnicowanie obu chorób
w znaczny sposób może przyczynić się do ukierunkowanego leczenia. Wczesne badania kliniczne w połączeniu
z rozpoznaniem histopatologicznym może mieć więc
wpływ na jakość życia pacjenta.
Piśmiennictwo
1. Crawford J.M.: The gastrointestinal tract, Cotran R.S., Kumar
V., Collins T.: Robbins Pathologic basis of disease. Saunders
Comp. 1999, 775-840.
2. Rosai J.: Ackerman′s Surgical Pathology, Mosbby, 1996, 667799.
3. Karban A., Itay M., Davidovich O. i wsp.: Risk factors for
perianal Crohn's disease: the role of genotype,
phenotype, and ethnicity. Am. J. Gastroenterol., 2007,
102, 1702-1708.
4. Sandborn W. J., Loftus E.V.Jr, Colombel J.F.: Evaluation of
serologic disease markers in a population-based cohort of
patients with ulcerative colitis and Crohn΄s disease. Inflam.
Bowel Dis., 2001, 7, 192-201.
5. Probert C. S., Jayanthi V., Hughes A. O. i wsp.: Prevalence
and family risk of ulcerative colitis and Crohn`s disease. An
epidemiological study among Europeans and south Asians in
Leicestershire. Gut, 1993, 34, 1547-1551.
6. Shafran I., Burgunder P.: Potential pathogenic role of
Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis in
Crohn's disease. Inflamm. Bowel Dis., 2008, 14, 1753-1755.
7. Frank D.N.: Mycobacterium avium subspecies paratuberculosis and Crohn's disease. Lancet. Infect. Dis.,
2008, 8, 345-346.
8. Cartum R.W., Van Kruiningen H.J., Pedersen C.A., Berman
M. M.: An immunocytochemical search for infections agents
in Crohn`s disease. Mod. Pathol., 1993, 6, 212-219.
9. Cave D.R., Mitchell D.N., Brooke B.N.: Experimental animal
studies of the etiology and pathogenesis of Crohn`s disease.
Gastroenterology 1975, 69, 618-624.
10. Roy G., Merescure S., Beeuvon F., Perreault J.P.:
Characterization of stable RNAs from the resected intestinal
tissues of individuals with either Crohn`s disease or ulcerative
colitis. Biochem. Cell Biol., 1997, 75, 789-794.
11. Hampe J., Cuthbert A., Croucher P.J.: Association between
insertion mutation in NOD2 gene and Crohn′s disease in
German and British populations. Lancet, 2001, 357, 19251928.
12. Hugot J.P., Chamaillarrrd M., Zonali H.: Association of
NOD2 leucine-rich repeat variants with susceptibility to
Crohn′s disease. Nature, 2001, 411, 599-603.
13. Ogura J., Bonen D.K., Inohara N.: A frameshift mutation in
NOD2 associated with susceptibility to Crohn′s disease.
Nature, 2001, 603-606.
14. Hermon-Taylor J.: Protagonist. Mycobacterium avium
subspecies paratuberculosis is a cause of Crohn΄s disease. Gut,
2001, 49, 755-756.
15. Quirke P.: Antagonist Mycobacterium avium subspecies
paratuberculosis is a cause of Crohn΄s disease. Gut, 2001, 49,
757-760.
16. Blumberg R.S., Strober W.: Prospects for research in
inflammatory bowel disease. JAMA, 2001, 285, 543-647.
17. Shanahan F.: Inflammatory bowel disease; immunodiagnostics, immunotherapeutics and ecotherapeutics.
Gastroenterology, 2001, 120, 622-635.
18. McDowell R.M., McElvain M.D.: Long-term sequelae to
foodborne disease. Rev. Sci. Tech., 1997, 16, 337-341.
19. Eggena M., Cohavy O., Parseghian M.H.: Identification of
histone HL as a congate antigen of the ulcerative colitisassociated marker antibody pANCA. J. Autoimmun., 2000,
14, 83-97.
20. Onuk M.D., Odabas A.R., Goevel-Polat N. et al.: Frequency
and clinical importance of antineutrophil cytoplasmic
antibody (p-ANCA) in inflammatory bowel disease. VI Int.
Symposium on inflammatory bowel diseases. (Falk
Symposium 123) Abstracts of Invited Lectures, Poster
Abstracts. Istambul 2001, 97.
21. Shih T.C, Hsieh S.Y., Hsieh Y.Y. et al.: Aberrant activation
of nuclear factor of activated T cell 2 in lamina propria
mononuclear cells in ulcerative colitis. World J. Gastroenterol., 2008, 14, 1759-1767.
22. Pintér M., Pintérová K.M., Drahosová M: Significance of
serum antibodies ANCA, ASCA, ABBA in diagnostics
of idiopathic intestinal inflammations. Cas Lek Cesk.,
2007, 146, 863-867.
23. Joossens R., Reinisch W., Vandewalle P. et al.: ANCA/ASCA
differential diagnosis between UC/CD? VI Int. Symposium
on inflammatory bowel diseases. (Falk Symposium 123)
Abstracts of Invited Lectures, Poster Abstracts. Istambul 2001,
15.
24. Hoffman W.A., Rosenberg M.A.: Granulomatous colitis in
the elderly. Am. J. Gastroenterol., 1972, 58, 508-518.
25. Onuk M.D., Odabas A.R., Goevel-Polat N. et al.: Frequency
and clinical importance of antineutrophil cytoplasmic antibody
(p-ANCA) in inflammatory bowel disease. VI Int. Symposium on inflammatory bowel diseases. (Falk Symposium 123) Abstracts of Invited Lectures, Poster
Abstracts. Istambul 2001, 97.
26. Shapiro P.A., Peppercorn M.A., Antonioli D. et al.: Crohn`s
disease in the elderly. Am. J. Gastroenterol., 1981, 76, 132137.
27. Tchirkow G., Lavery J.C., Fazio V.W.: Crohn`s disease in the
elderly. Dis. Colon Rectum, 1983, 26, 177-181.
28. Mooney E.E., Walker J., Hourihane D.O.: Relation of
granulomas to lymphatic vessels in Crohn`s disease. J. Clin.
Pathol., 1995, 48, 335-338.
29. Hinrichs H. R., Goldman J.: Localized giant pseudopolyps of
the colon. JAMA, 1968, 205, 248-249.
30. Kelly J.K., Langevin J.M., Price L.M. et al.: Giant and
symptomatic inflammatory polyps of the colon in idiopathic
inflammatory bowel disease. Am. J. Surg. Pathol., 1986, 10,
420-428.
31. Haruta J., Kusugami K., Kuroiwa A. et al.: Phenotypic and
functional analysis of lamina propria mononuclear cells from
colonoscopic biopsy specimen in patients with ulcerative
colitis. Am. J. Gastroenterology, 1992, 87, 448-454.
32. Dhillon A.P., Anthony A., Sim R. et al.: Mucosal capillary
thrombi in rectal biopsies. Histopathology, 1992, 21, 12713378.
33. Sankey E.A., Dhillon A.P., Anthony A. et al.: Early mucosal
changes in Crohn`s disease. Gut, 1993, 34, 375-381.
Znaczenie diagnostyki histopatologicznej we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Leśniowskiego-Crohna
34. Matson A.P., Van Kruiningen H.J., West A.B. et al.: The
relationship of granulomas to blood vessels in intestinal
Crohn′s disease. Mod. Pathol., 1995, 8, 886-899.
35. Petri M., Poulsen S. S., Christensen K. et al.: The incidence of
granulomas in serial sections of rectal biopsies from patients
with Crohn`s disease. Acta Pathol. Microbiol. Immunol.
Scand., (A) 1982, 90, 145-147.
36. Schmitz-Moormann P., Pittner P.M., Malchow H. et al.: The
granuloma in Crohn`s disease, A bioptical study. Pathol. Res.
Pract., 1984, 178, 467-476.
37. Schmitz-Moormann P., Pittner P.M., Sangmeister M.:
Probability of detecting a granuloma in a colorectal biopsy of
Crohn`s disease. Pathol. Res. Pract., 1984, 178, 227-229.
59
38. Surawicz C.M., Meisel J.L., Ylvisaker T. et al.: Rectal biopsy
in the diagnosis of Crohn`s disease. Value of multiple biopsies
and serial sectioning. Gastroenterology, 1981, 81, 66-71.
39. Pavli P., Gibson P.R.: Pathogenic factors in inflammatory
bowel disease. Part 2 Crohn`s disease. Dig. Dis., 1992, 10, 7284.
Adres do korespondencji:
Jakub Żurawski
Katedra Biologii i Ochrony Środowiska
Uniwersytet Medyczny im Karola Marcinkowskiego
ul. Długa 1/2
61-848 Poznań
tel.: 061-853-05-71, Fax: 061-853-05-71,
e-mail: [email protected]