Recenzja od prof. Szymborskiego

Prof. dr hab. n. med. Janusz Szymborski
Kierownik Katedry Zdrowia Publicznego
Wszechnicy Polskiej Szkoły Wyższej w Warszawie
01. 06. 2015 r.
Recenzja rozprawy doktorskiej mgr. Marka Wocha "Ochrona zdrowia w Polsce
z punktu widzenia filozoficznoprawnego"
1. Trafność wyboru i oryginalność problemu badawczego.
Problematyka badawcza podjęta w rozprawie jest aktualna i ważna społecznie. Prawo do
ochrony zdrowia należy do podstawowych praw człowieka i jest chronione przez Konstytucję
Rzeczypospolitej Polskiej. W art. 68 gwarantuje ona zarówno prawo do ochrony zdrowia, jak
i równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych,
a w ust 3. tegoż artykułu stanowi, że władze publiczne są obowiązane do zapewnienia
szczególnej opieki zdrowotnej dzieciom i kobietom ciężarnym. Wydaje się jednak, że
w kwestii realizacji tego prawa, w szczególności równego dostępu do ochrony zdrowia, stan
faktyczny jest wciąż więcej niż niezadowalający. Nietrudno zauważyć, że w tej sferze
brakuje długofalowej strategii, a cząstkowe reformy są nieskoordynowane i mało efektywne.
W proponowanych rozwiązaniach trudno się doszukać wyraźnego związku z wynikami
debat społecznych, z postulatami zespołów eksperckich i środowisk zawodowych, a przede
wszystkim, z oczekiwaniami ludzi. Brak spójnej polityki zdrowotnej na szczeblu krajowym
utrudnia realizację zadań na wszystkich szczeblach administracji publicznej.
Początku
obecnych trudności można doszukiwać się w przyjętych w 1997 i realizowanych od 1999
roku błędnych założeniach zmian systemu organizacji i finansowania ochrony zdrowia
z systemu budżetowego na system składkowo-ubezpieczeniowy. W przypadku
szpitalnictwa pierwotną przyczyną obecnej sytuacji i nieskuteczności kolejnych prób działań
naprawczych był i pozostaje niedostatek środków, zaniżanie przez płatnika wyceny
kontraktów na świadczenia szpitalne w stosunku do rzeczywistych kosztów funkcjonowania
szpitali. Koszty te są generowane nie tylko przez złe zarządzanie ale w wielu przypadkach
przez uwarunkowania zewnętrzne, np. rosnące koszty leków, energii, obsługi zadłużenia,
wynagrodzeń pracowniczych. Wyzwania współczesności, takie jak przewidywany rozwój
procesów demograficznych, wskazują na palącą potrzebę inicjowania debaty publicznej
w wielu podstawowych kwestiach ochrony zdrowia. Powinniśmy się zastanawiać nie tylko
nad tym, jak wyjść z permanentnego kryzysu, ale przede wszystkim, jak zadbać o zdrowie
każdego obywatela. Ważną rolę mają do odegrania systemowe działania w zakresie
1
nowoczesnej promocji zdrowia, efektywnej profilaktyki zagrożeń i chorób oraz możliwie
najpełniejszej restytucji zdrowia. Z tego punktu widzenia przyjęte przez autora rozprawy
podejście do ochrony zdrowia z perspektywy filozoficznoprawnej może wzbogacić debatę
nad przyczynami narastających dysfunkcji i przyczynić się do poszukiwania skuteczniejszych
rozwiązań zaradczych w tym obszarze polityki społecznej. W omawianym tu kontekście
informację autora na temat roli, jaką w formułowaniu własnych poglądów przypisuje
„wiedzy płynącej z mojej kilkunastoletniej bezpośredniej współpracy z poszczególnymi
osobami odpowiedzialnymi za kształtowanie instytucji ochrony zdrowia w Polsce” (str. 233)
recenzent może przyjąć jedynie w znaczeniu bezpośredniego dostępu do wiedzy jak nie
należy prowadzić polityki zdrowotnej. Polityka ta, zwłaszcza od 2003 roku, często kłóci się
z zasadami przyzwoitej legislacji i prakseologii, bywa zdehumanizowana i oderwana od
realnych potrzeb i możliwości w zakresie ochrony zdrowia starzejącego się społeczeństwa.
2. Poprawność i kompletność celów oraz założeń metodologicznych
W obszernym wprowadzeniu cele rozprawy nie są wymienione enumeratywnie ale
zostały przypisane poszczególnym wątkom tematycznym i są to:

wypełnienie luki w literaturze przedmiotu poprzez odniesienie problematyki ochrony
do
zdrowia
wyższych
wartości,
które
są
przedmiotem
dociekań
filozoficznoprawnych;

krytyka obowiązującego prawodawstwa w polskiej ochronie zdrowia i wskazanie
zakresu
i
kierunku
koniecznych
przemian
z
uwzględnieniem
wartości
filozoficznoprawnych;

próba przedstawienia roli poszczególnych organów władzy publicznej, które mają
obowiązek organizowania instytucji odpowiedzialnych za zdrowie człowieka oraz
próba odpowiedzi na pytanie o sposób realizacji tego obowiązku;

próba zarysowania różnic między ideą państwa opiekuńczego, którego jednym
z elementów jest dostęp do opieki medycznej funkcjonujący w oparciu o zasadę
sprawiedliwości społecznej – a ideą państwa opartego o liberalizm ekonomiczny,
a także zarysowanie trzeciego nurtu, czyli idei wyrównywania różnic w dostępie do
opieki zdrowotnej.
Dla realizacji wymienionych celów, autor rozprawy zastosował metodę systematyczną,
co wydaje się słusznym podejściem mając na uwadze stopień skomplikowania wybranej
2
problematyki. Zdrowie, życie, ochrona zdrowia, sprawiedliwość społeczna, nierówności
w zdrowiu, liczba podmiotów w ochronie zdrowia o sprzecznych często interesach,
uwarunkowania społeczne, ekonomiczne aksjologiczne sprawiają, że wybór metody
systematycznej i analiza różnych poglądów w tej skomplikowanej materii niezależnie od
uwarunkowań zewnętrznych i wewnętrznych twórcy, umożliwia skupienie się na przyjętych
w pracy wątkach filozoficznoprawnych bez wchodzenia na obszary socjologii i psychologii.
3. Konstrukcja i główne tezy rozprawy
Rozprawa składa się z dwóch części, które nie są zatytułowane, co sprawia, że
domyślności czytelnika pozostawiona jest kwestia uzasadnienia takiego podziału. W obu
częściach zachowana jest ciągłość numeracji ośmiu rozdziałów i wydaje się, że właściwsze
jest potraktowanie rozprawy jako strukturalnej całości.
W pierwszym rozdziale opisane są zagadnienia zdrowia i choroby, prowadzone są - na
podstawie dobrze dobranych źródeł – rozważania na temat przedmiotu filozofii prawa,
a następnie omówione są szczegółowo podstawy teoretyczne i korzyści praktyczne
wynikające z zastosowania perspektywy filozoficznoprawnej w ochronie zdrowia. W opinii
recenzenta uwzględnienie podejścia salutogenetycznego (Aaron Antonowski) mogłoby
wzbogacić refleksje autora nad zdrowiem, jednak – z drugiej strony – na plus należy zapisać
częste przywoływanie dorobku wybitnego polskiego humanisty, hemato-onkologa, prof.
Juliana Aleksandrowicza, który przyczynił się do rozwoju społeczno-ekologicznego modelu
zdrowia ( istnieją powiązania między człowiekiem a środowiskiem; na zdrowie wpływa
wiele czynników; istnieje nierówny dostęp do zdrowia ), co znalazło syntetyczny wyraz
w jego - nietracącej, mimo upływu lat, aktualności - myśli:
“Chorobą nazywamy
nieproporcjonalne do wieku uszkodzenia struktury i funkcji narządu lub zespołu narządów
ciała. Chorobie, tak rozumianej, towarzyszy zazwyczaj, choć nie zawsze, cierpienie, a więc
niedobór subiektywnego poczucia sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej, które to
poczucie nazywam zdrowiem". Z tego punktu widzenia w pełni podzielam pogląd autora
rozprawy co do korzyści dla ochrony zdrowia wnoszonych przez perspektywę
filozoficznoprawną, szczególnie, że pozwala ona na powiązanie ochrony zdrowia z prawami
człowieka. Służy także ocenie jakości stanowionego prawa w odniesieniu do ochrony życia
i zdrowia pojedynczej istoty ludzkiej i całego społeczeństwa. Jak się jednak wydaje potrzeba
zastosowania takiej perspektywy w procesie legislacyjnym dociera do decydentów
3
w obszarze
ochrony
zdrowia
niekiedy
dopiero
w
wyniku
orzeczeń
Trybunału
Konstytucyjnego, Sądu Najwyższego i Naczelnego Sądu Administracyjnego.
W drugim rozdziale autor skupia się na problematyce sprawiedliwości społecznej
w ochronie zdrowia. Z należytą starannością omawia podstawy teoretyczne i implikacje
praktyczne różnych, także historycznych, punktów widzenia na problematykę równości
społecznej, nie pomijając przy tym nurtów opozycyjnych wobec tej idei, m.in. liberalizmu
ekonomicznego. W mojej ocenie wartością praktyczną rozważań autora jest przywołanie
orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego w odniesieniu do zasady sprawiedliwości
społecznej w powiązaniu z przepisami Konstytucji RP z 2 kwietnia 1997 roku. Rozważania te
dają solidną podbudowę pod pogląd autora co do aktualności idei sprawiedliwości społecznej
w ochronie zdrowia, o czym niestety często zapomina się w sytuacji, gdy głównym celem
działalności medycznej bywa finansowy zysk.
Rozdział trzeci poświęcony jest omówieniu roli poszczególnych organów władzy
publicznej w zapewnieniu równego dostępu do opieki zdrowotnej. Autor wnikliwie ukazuje
relacje między filozoficznoprawnymi podstawami demokracji a ochroną zdrowia ilustrując
niedoskonałości uregulowań prawnych w tym zakresie dobrze dobranymi przykładami
z orzecznictwa sądowego, co daje asumpt do interesujących, mających walor oryginalności,
rozważań na temat interpretacji przepisu art. 68 Konstytucji RP jako normy prawnej oraz
orzecznictwa Trybunału Konstytucyjnego i Sądu Najwyższego w sprawie uprawnień do
ochrony zdrowia.
Czwarty rozdział dotyczy różnorodności oczekiwań uczestników systemu ochrony
zdrowia. Choć można zgodzić się z autorem, że władze publiczne, płatnik, personel
medyczny i pacjenci, to aktorzy na scenie systemu ochrony zdrowia o, z natury odmiennych,
często znajdujących się w konflikcie, oczekiwaniach, to przywoływanie w tym kontekście
poglądów Tomasza Hobbesa ( walka wszystkich ze wszystkimi ) wydaje się przesadzone.
Ponadto, spośród tych uczestników systemu ochrony zdrowia najsłabsza kategoria – pacjenci,
nie powinni być raczej postrzegani z punktu widzenia oczekiwań ale potrzeb zdrowotnych,
które są najczęściej uzasadnione obiektywnym stanem zdrowia. Jako przykład złożoności
systemu autor podaje i szczegółowo omawia populację osób niepełnosprawnych w świetle
konwencji z dnia 13 grudnia 2006 roku. W związku z rozwojem procesów demograficznych
równie pożyteczne mogłyby się okazać analizy związane ze zdrowiem młodego pokolenia
w kontekście konwencji o prawach dziecka.
4
Rozdział piąty zawiera rys historyczny organizacji ochrony zdrowia w wyodrębnionych
przez autora okresach: 1918 – 1939, 1944 – 1948, 1948 – 1952, 1952 – 1989, natomiast
w rozdziale szóstym czytelnik zapoznaje się z obszerną i pogłębioną analizą autora dotyczącą
przemian systemowych w ochronie zdrowia po 1989 roku. Z analizy tej wyłania się
przygnębiający obraz posunięć zmieniających system finansowania i niekorzystnie
rzutujących na bezpieczeństwo zdrowotne całych populacji. Towarzyszy temu niedowład
legislacyjno-organizacyjny instytucji systemu ochrony zdrowia, czego dowodzi orzecznictwo
Trybunału Konstytucyjnego. Jako przykład stanowiący podstawę takiej krytycznej opinii,
autor wybrał wydarzenia związane z pogłębiającą się dysfunkcją opieki zdrowotnej nad
dziećmi i młodzieżą w wieku obowiązkowego nauczania. W pełni podzielam pogląd autora,
także jako – z racji wykonywanego zawodu i zainteresowań naukowych – świadek
występującego tu splotu niekompetencji, papierowych, okołowyborczych deklaracji
i słownych sloganów.
W rozdziale siódmym omówione są zagadnienia dotyczące personelu medycznego, etyki
zawodowej, klauzuli sumienia z punktu widzenia filozoficznoprawnego, w szerokim
kontekście codziennych problemów w funkcjonowaniu systemu ochrony zdrowia,
z wykorzystaniem bogatej literatury przedmiotu.
Rozdział ósmy poświęcony jest wartości tradycji w polskiej ochronie zdrowia, przy
czym autor postanowił tu wydzielić medycynę akademicką i nieakademicką – tę ostatnią
omawiając szerzej, co wydaje się dyskusyjne.
W zakończeniu pracy autor formułuje szereg wniosków znajdujących uzasadnienie
w przeprowadzonej analizie badawczej. Zgadzam się z uwypukleniem roli państwa
w kreowaniu i realizacji ochrony zdrowia obywateli oraz z krytyką liberalnego, rynkowego
podejścia do zdrowia. Zdrowie społeczeństwa winno być priorytetem polityki państwa
a nakłady finansowe z tym związane powinny być postrzegane nie tylko jako koszt ale
głównie jako inwestycja w pomyślność narodu.
Zaproponowane przez autora
filozoficznoprawne spojrzenie na złożone problemy ochrony zdrowia w Polsce może okazać
się przydatne w dalszych debatach problemowych, związanych z poszukiwaniem odpowiedzi
na palącą kwestię dotyczącą wyboru możliwych wariantów w celu zrównoważenia budżetu
ochrony zdrowia w starzejącym się społeczeństwie. Czy zdecydujemy się np. na:
zwiększanie wymiaru składki ubezpieczenia zdrowotnego?, ograniczanie świadczeń?, czy
postawimy na promocję zdrowia, profilaktykę zagrożeń i chorób oraz zwiększenie
5
efektywności obecnego systemu z wprowadzeniem pewnych mechanizmów rynkowych,
współodpłatności za usługi przez pacjenta, standaryzacji świadczeń?
4. Inne uwagi recenzenta
W obszernej, liczącej 296 stron, rozprawie można doszukać się pewnych uchybień, które
jednak nie wpływają na ogólną, pozytywną ocenę merytoryczną. Zbyt często autor używa
określenia „pomoc medyczna”, które ma znamiona doraźności, zamiast określeń „opieka
zdrowotna” czy „ochrona zdrowia”.
Występują nieliczne niejasności stylistyczne, niedoskonałości pod względem językowym,
błędy interpunkcyjne: „…musimy pamiętać o tym, że w czasie, kiedy Trybunał
Konstytucyjny będzie rozpatrywał dane zagadnienia, to zdrowie i życie może być
zagrożone.”(str. 114); „Nie do przyjęcia, natomiast jest przekładanie dobra pacjentów nad
interes własny lub finansowy” (str. 119); „profilaktyka zdrowia” (str. 122); „zapobieganie
chorobom i profilaktykę”(str. 122); „…zakłady ubezpieczeń społecznych, mianowicie
w skład którego wchodził…”(str.127); „Choroby przewlekłe zwłaszcza po II wojnie
światowej stają się coraz trudniejsze do wyleczenia”(str.225).
Dostrzegłem kilka „literówek”: „termionologia(str. 13), „uwypokolona” ( str. 14), „trawa
dyskusja”(str.179), „Studnia nad polityką”(str. 257). Na str. 131 zamiast „W grudniu 1947”
powinno być 1948. Zamiast „historia vitae magistra est” powinno być „historia magistra
vitae est”.
5. Podsumowanie
W konkluzji należy podkreślić, że mimo drobnych i nielicznych uwag krytycznych, które
zostały poruszone w punkcie 4. recenzji, autor zbudował „oryginalne rozwiązanie problemu
naukowego”, wykazał się „ogólną wiedzą teoretyczną” w zakresie przedmiotowych
dyscyplin naukowych, w tym nauk o zdrowiu, a także „umiejętnością samodzielnego
prowadzenia pracy naukowej”. Z punktu widzenia szeroko rozumianego zdrowia publicznego
swą pracą wnosi istotny wkład do popularyzacji filozoficznoprawnego podejścia do złożonej
problematyki ochrony zdrowia. Na tej podstawie mogę stwierdzić, że praca mgr. Marka
Wocha "Ochrona zdrowia w Polsce z punktu widzenia filozoficznoprawnego" spełnia
w więcej niż zadowalającym stopniu przesłanki określone w art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 14
marca 2003 roku o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w
zakresie sztuki ( Dz. U. Nr. 65 poz. 595) i dlatego niniejszym wnoszę o dopuszczenie autora
do kolejnych etapów przewodu doktorskiego.
6