Terapia supresyjna

Aleksandra
Szymczak
Marcin
Czarnecki
Terapia supresyjna
Terapia supresyjna
• in. profilaktyka wtórna
• zapobieganie nawrotom niektórych OI
• wyznacznik czasu stosowania –
uzyskanie rekonstrukcji
immunologicznej
• leczenie przewlekłe
OIs, w których stosuje się terapię
supresyjną
•
•
•
•
•
•
PCP (AI)
toksoplazmoza (AI)
mykobakterioza atypowa (AII)
kryptokokoza (AI)
choroba cytomegalowirusowa (AI)
posocznica salmonellowa
• kandydoza ?
• zakażenie HSV ?
Pneumocystodoza
• podstawowy lek – trimetoprim/sulfametoksazol
(TMP-SMX) 960 lub 480 mg (AI)
• w przypadku nietolerancji alternatywnie:




dapson (BI)
dapson + pirymetamina + leukoworyna (BI)
pentamidyna wziewna (BI)
atowakwon (BI)
• przerwanie terapii supresyjnej wskazane przy
•
wzroście CD4+ > 200 kom/ml, utrzymującym się
≥ 3 miesiące (AI)
ponowne wprowadzenie terapii supresyjnej:
 spadek CD4+ < 200 kom/ml (AIII)
 nawrót objawów PCP przy CD4+ > 200 kom/ml (CIII)
Toksoplazmoza
• po 6 tygodniach terapii wstępnej
• leki:
 sulfadiazyna 0,5 – 1,0 + pirymetamina 25-50 mg +
leukoworyna 10-25 mg QD (AI)
 alternatywnie:
klindamycyna 3 x 300-450 mg + pirymetamina 25-50 mg +
leukoworyna 10-25 mg QD (BI)
atowakwon 750 mg co 6-12 h (+ pirymetamina 25 mg +
leukoworyna 10 mg QD) (CIII)
• do czasu osiągnięcia trwałej rekonstrukcji
•
immunologicznej –
CD4+ > 200 kom/ml powyżej 6 miesięcy + brak
objawów klinicznych (CIII)
ponowne wdrożenie przy spadku CD4+ < 200 kom/ml
(AIII)
Mykobakterioza atypowa
• czas trwania - minimum 12 miesięcy
• leki:
 z wyboru klarytromycyna 2 x 500 mg (AI) +
etambutol 15 mg/kg (AII) ± ryfabutyna 300 mg
(CI)
 alternatywnie azytromycyna 1 x 500 mg +
etambutol 15 mg/kg ± ryfabutyna 300 mg (CI)
• terapię supresyjną należy prowadzić do
•
czasu utrzymywania się CD4+ > 100 kom/ml
przez co najmniej 6 miesięcy (BII)
ponowne wprowadzenie przy CD4+ < 100
kom/ml (AIII)
Kryptokokoza
• leki
 z wyboru flukonazol 200 mg/d (AI)
 itrakonazol – mniejsza skuteczność (BI)
• przerwanie – CD4+ > 100-200 kom/ml
przez co najmniej 6 miesięcy oraz brak
objawów klinicznych (CIII)
• ponowne wdrożenie – spadek CD4+
poniżej 100-200 kom/ml (AIII)
Choroba cytomegalowirusowa
• powinna być prowadzona do czasu rekonstrukcji
•
•
•
•
•
immunologicznej (AI)
z wyboru walgancyklowir – 900 mg/d (BI)
CMV retinitis – implant gancyklowiru lub
doszklistkowe podawanie leków (nie chroni
drugiego oka) – podawać także leki doustne (BIII)
terapia supresyjna nie jest rutynowo
rekomendowana w przypadku zajęcia jedynie
przewodu pokarmowego
przerwanie zalecane po wzroście CD4+ > 100-150
kom/ml przez ≥ 6 miesięcy (BII)
ponowne włączenie przy spadku CD4+ < 100-150
kom/ml (AIII)
Posocznica salmonellowa
• wskazana długotrwała terapia
supresyjna po przebyciu epizodu
posocznicy
• z wyboru – fluorochinolony
ciprofloksacyna 2 x 500 mg (BII)
• lub Biseptol 1 x 960 mg
• nie ustalono czasu trwania
Kandydoza
• terapia supresyjna do rozważenia w
•
przypadku częstych i ciężkich nawrotów
leki:
 flukonazol 100 – 200 mg/d (BI)
• kandydoza śluzówek jamy ustnej lub
narządów płciowych – azole zewnętrznie
• niebezpieczeństwo – rozwój lekooporności
Zakażenie HSV
• terapia supresyjna nierekomendowana
• do rozważenia w przypadku częstych i
ciężkich nawrotów (CIII):
 acyklowir
 famcyklowir
 walacyklowir
Profilaktyka wtórna - przerwanie
• PCP (AI)
 CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART
• Toksoplazmoza (CIII)
 CD4+ > 200 kom/μl przez > 6 mies. ART
• Mykobakterioza atypowa (BII)
 CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART
 terapia min. 12 miesięcy
 bez objawów klinicznych
• Cytomegalia (BII)
 CD4+ > 100 kom/μl przez > 6 mies. ART, brak
czynnych zmian
• Kryptokokoza (CIII)
 CD4+ > 100-200 kom/μl przez > 6 mies., bez objawów
Profilaktyka pierwotna + terapia
supresyjna wg zaleceń
CD4+ < 100 kom/ml
• TMP-SMX 960 mg 1 tabl.
• klarytromycyna 2 x 1 tabl.
(lub azytromycyna 1 tabl.)
•
•
•
•
•
•
•
sulfadiazyna 4 - tabl./d a 500 mg (tylko TS)
pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TS)
leukoworyna 1 tabl. (tylko TS)
etambutol 4 tabl. (TS MAC)
walgancyklowir 2 tabl. a 450 mg (tylko TS)
ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS)?
flukonazol 1-2 tabl. (tylko TS)
Profilaktyka pierwotna + terapia
supresyjna wg zaleceń
CD4+ < 200 kom/ml
• TMP-SMX 960 mg 1 tabl.
•
•
•
•
•
sulfadiazyna 4 -8 tabl./d (tylko TS)
pirymetamina 25 mg 1-2 tabl. (tylko TS)
leukoworyna 1 tabl. (tylko TS)
ciprofloksacyna 2 x 1 tabl. a 500 mg (tylko TS) ?
flukonazol 1-2 tabl. (tylko TS)?
Problemy
• znacznie utrudniony dostęp do
sulfadiazyny – leku z wyboru w TE
• długotrwałe leczenie – w praktyce min.
przez rok
• wysokie koszty dla pacjenta
• dodatkowe tabletki do przyjmowania
Koszty terapii supresyjnej
koszt miesięczny dla pacjenta – aktualnie
•
•
•
•
•
•
•
•
TMP/SMX – 6,60 zł. (Biseptol 960)
klarytromycyna – 120 zł! (Lecoklar)
azytromycyna – ok. 240 zł! (Azimycin lub Azitox)
etambutol – 0 zł.
pirymetamina – 3,20-6,40 zł. (Daraprim)
leukoworyna – ok. 30 zł. (Antrex)
flukonazol – 45/66 zł. (Flukonazol 100/Flumycon 200)
ciprofloksacyna – ok. 37 zł. (Ciphin 500 mg)

• sulfadiazyna – 242-484 zł. (zakup szpitala)
• walgancyklowir – 7800 zł. (Valcyte) - wg producenta

• atorwastatyna – 34 zł. (Atoris 20 mg)
• fenofibrat – ok. 19,80 zł. (Lipanthyl 100) lub 22,40 (Lipanthyl 200M)
Postulaty
• rejestracja w Polsce
 sulfadiazyna
• wpisanie na listę chorób przewlekłych




klarytromycyna i azytromycyna
walgancyklowir
flukonazol
leukoworyna (obecnie tylko dla pacjentów z
nowotworami)
 atorwastatyna
Źródła
• Treating opportunistic infections among
•
•
HIV-infected adults and adolescents.
Recommendations from CDC, the National
Institutes of Health, and the HIV Medicine
Association/Infectious Diseases Society
of America
Bartlett JG, Gallant JE. 2004 Medical
Management of HIV Infection. Johns
Hopkins University School of Medicine
Indeks Leków Medycyny Praktycznej
Dyskusja
• Ustalić sposób dostępności do
atowakwonu
• Rejestracja w Polsce Fungisone
(klasyczna amfoterycyna B)
• Leczenie CMV-retinitis – jako procedura
odrębnie finansowana;
ocenić skalę problemu w kraju
(<10/rok?)