Choroby tropikalne
advertisement
CHOROBY TROPIKALNE W POLSCE ZIMNICA CHOLERA PEŁZAKOWICA GORĄCZKA U OSÓB POWRACAJĄCYCH Z PODRÓŻY Pierwszy tydzień po powrocie z podróży • • • • • Biegunka podróżnych Czerwonka bakteryjna Choroby przenoszone drogą płciową Grypa Wirusowe gorączki krwotoczne: arbowirusy – denga, żółta gorączka arenawirusy – g. Lassa, g. Argentyńska filowirusy – choroba marburska, g. k. Ebola 1 – 2 tyg. po powrocie z podróży • • • • • Zimnica - malaria Wirusowe zapalenie wątroby A Dur brzuszny Paradury Riketsjozy 2 – 4 tygodnie po powrocie z podróży • • • • Dur brzuszny Czerwonka pełzakowa Wirusowe zapalenie wątroby C Schistosomoza 1 – 6 miesięcy po powrocie z podróży • • • • • • • Wirusowe zapalenie wątroby B Serokonwersja zakażenia HIV Wirusowe zapalenie wątroby E Czerwonka pełzakowa Wścieklizna Leiszmanioza skórna Leiszmanioza układowa Powyżej 6 miesięcy po powrocie z podróży • • • • • • Nawroty zimnicy (P. falciparum) Uaktywnienie zakażenia P. malariae Strongyloidoza Wścieklizna Leiszmanioza układowa AIDS Żółta gorączka jest chorobą podlegającą międzynarodowemu obowiązkowi zgłaszania. Kraje, w których występuje, są wymieniane w cotygodniowym raporcie WHO. Międzynarodowe świadectwo szczepienia jest jedynym, obowiązkowo wymaganym w podróżach międzynarodowych, wydawanym przez punkty szczepień zatwierdzone przez WHO. Żółta gorączka – Febris flava • Szczepionka – STAMARIL żywe, atenuowane wirusy • 1 x 0,5 ml s.c. powyżej 1- go roku życia skuteczność prawie 100%, dobra tolerancja • Okres ważności międzynarodowego świadectwa szczepienia wynosi 10 lat, zaczynając od 10 dnia po podaniu szczepionki • Zalecana jest w strefie endemicznej ZIMNICA MALARIA PLASMODIOSIS Epidemiologia • 40% ludności kuli ziemskiej żyje na terenach endemicznych • w ponad 100 krajach świata • 300 - 500 mln nowych zachorowań rocznie • 1,5 - 2,7 mln zgonów rocznie, 0,8 - 1,0 mln dzieci do 5 roku życia • w Polsce zgłaszanych do PZH ok. 30 przypadków rocznie w tym 2 - 3 zgony • w Europie ok. 10000 - 15000 Etiologia 1. Zarodziec sierpowy Plasmodium falciparum wywołuje zimnicę tropikalną, złośliwą, jest to choroba zawsze groźna, która może przebiegać z nagle pojawiającymi się i szybko narastającymi objawami bezpośredniego zagrożenia życia. 2. Zarodziec ruchliwy Plasmodium vivax łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka typowe napady gorączki występują co 48 godzin. Etiologia 3. Zarodziec owalny Plasmodium ovale łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka 4. Zarodziec pasmowy Plasmodium malariae łagodna zimnica czterodniowa, czwartaczka napady gorączki co 72 godz. 5. Nowy gatunek Plasmodium knowlesi podobny do P. maleriae, przebieg ciężki jak P. falciparum Malezja, Birma, Indonezja, Filipiny Drogi zarażenia • Ukłucie samicy komara widliszka Anopheles • Krew zarażonej osoby – transfuzje krwi, zanieczyszczone igły, strzykawki (gł. wśród narkomanów) • Przeszczepione zarażone narządy • Inwazje wrodzone • airport malaria Obraz kliniczny • Okres wylęgania 8 - 37 dni • Objawy prodromalne grypopodobne • Typowe napady I. cold phase uczucie zimna, dreszcze przez 15 - 20 min. II. hot phase gwałtowny wzrost temp. ciała do 40 - 410 C uczucie gorąca, rozgrzania, płonienia skóra sucha, czerwona, zaburzenia świadomości, bóle w lewym podżebrzu Obraz kliniczny III. defervescence phase ustępowanie objawów, gorączki, zlewne poty przez 1 - 2 godz. sen • Objawy nieswoiste – silne bóle głowy, bóle mięśniowe, ok. lędźwiowej, nudności, wymioty, wzdęcie i bóle brzucha, biegunka, nieżyt gardła, kaszel, duszność, postępujące osłabienie, dyzuria, żółtaczka „MASKI” brzuszna, wstrząsowa, mocznicowa, Diagnostyka • • • • • Gruba kropla krwi – parazytemia (10 - 40/μl) Cienki rozmaz krwi – gatunek (500 - 1000/μl) Antygeny t. immunochromatograficznym: OptiMAL Rapid Malaria Test wykrywa dehydrogenazę mlecz. P. vivax i falciparum, Test Para-Sight-F – swoisty antygen P. f Indywidualne testy – ICT Malaria P. f PCR – gatunki, lekooporność (1/20 - 50 μl) P/ciała met. immunofluorescencji Badania dodatkowe • Morfologia krwi niedokrwistość wzrost liczby retikulocytów leukopenia, rzadziej eozynofilia trombocytopenia • Hemoglobinuria • Żółtaczka hemolityczno - miąższowa • Hipoglikemia, hiperkaliemia • Kwasica metaboliczna Zimnica tropikalna • • • • • • • • Encefalopatia (zimnica mózgowa) Obrzęk płuc Ostra niewydolność nerek Ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa Hemoglobinuria , czarnomocz Żółtaczka hemolityczno - miąższowa Głęboka niedokrwistość, Hyperparazytemia > 10 % krwinek zarażonych Zimnica tropikalna • Krwotoki z nosa i przewodu pokarmowego • Niewydolność krążenia z niedociśnieniem, wstrząsem hypowolemicznym • Hyperpyreksja • Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe • Kwasica metaboliczna • Hypoglikemia, hyperkaliemia OIT Strefa lekooporności A • Ryzyko zachorowania niskie, występuje sezonowo, na wielu obszarach nie ma go wcale np. w miastach • Domunuje P. vivax, występują chlorochinowrażliwe szczepy P. falciparum • Karaiby, Meksyk, Am. środkowa, niektóre regiony Bliskiego Wschodu Strefa B • Ryzyko zachorowania umiarkowane • Bez dominacji konkretnego gatunku, coraz liczniejsze występowanie chlorochinoopornych szczepów P. falciparum, pojawianie się chlorochinoopornych szczepów P. vivax • Subkontynent indyjski Strefa lekooporności C • Ryzyko zachorowania wysokie • Dominuje P.f. szczepy chlorochinooporne • Afryka subsaharyjska, Oceania, dorzecze Amazonki i Orinoko, Azja Południowo-Wschodnia Strefa C1 • Występują meflochinooporne szczepy P. f. oraz szczepy wielolekowej oporności • Wietnam, pogranicze między Kambodżą a Tajlandią, Myanmarem / Birmą a Tajlandią Leczenie • Chloroquine Arechin tabl. 250 mg (150 mg zasady) I doba 4 tabl.(600mg), po 6 godz. 2 tabl. II i III doba 1 x 2 tabl. (po 24 i 48 godz.) • Malarone 100 mg proguanil + 250 mg atovaquone p. wątrobowe i czerwonokrwinkowe 4 tabl. w jednej dawce przez 3 dni Leczenie • Mefloquine – Lariam a 250 mg, 3 tabl. po 12 godz. 2 tabl. lub 1 x 4 tabl. • Fansidar 1 x 3 tabl. 500 mg sulfadoksyny + 25 mg pirymetaminy • Riamet, Coartem 20 mg artemeter + 120 mg lumefantryny 2 x 4 tabl. przez 3 kolejne dni • Primaquina 1 x 15 mg przez 10 - 14 dni p. wątrobowe – hipnozoity P.vivax i P.ovale Leczenie • Chinina dożylnie 10 mg/kg w 2 - 3 dawkach (I dawka 20 mg/kg m.c.) tabl. 300 mg, 3 x 2 tabl. przez 7 - 10 dni • równolegle z doksycykliną dożylnie 2 x 100 mg lub klindamycyną • Artesunate 2 mg/kg m.c./dawkę dożylnie, po 4 godz. 1 mg/kg m.c./dawkę, w 24. godz. terapii i przez 7 dni 1 x na dobę • Artemether domięśniowo przez 5 - 7 dni, I dawka uderzeniowa 3,2 mg/kg m.c. następne 1,6 mg/kg m.c. co 24 godz. • Związki artemizyny, halofantryny Zapobieganie • Likwidacja miejsc lęgowych komarów przez osuszanie zbiorników wodnych, stosowanie środków larwobójczych • Opylanie domostw insektycydami • Programy zwalczania malarii • Indywidualna profilaktyka • Właściwa chemioprofilaktyka Indywidualna profilaktyka Unikanie kontaktu z komarem • Noszenie odzieży z długimi rękawami, długie spodnie, grube skarpety – jasne barwy • Repelenty (DEEP 30 – 50 %) • Siatki w oknach i drzwiach • Moskitiery impregnowane permetryną • Środki owadobójcze w pomieszczeniach – rozpylacze, trociczki, spirale Właściwa chemioprofilaktyka • Chlorochina (Arechin) 2 tabl.(300mg) raz w tygodniu, po posiłku, 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po • Chlorochina + Proguanil Proguanil (Paludrine) 2 tabl. (200 mg) codziennie, po posiłku 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po • Malarone 1 tabl. codziennie, po posiłku 1-2 dni przed, podczas, 7 dni po Właściwa chemioprofilaktyka • Meflochina (Lariam) 1 tabl. (250 mg) raz w tygodniu 2 tygodnie przed, podczas, 4 tygodnie po • Doxycyclina (Vibramycin) 1 kaps. (100 mg) w czasie posiłku 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po nie dłużej niż przez 8 tyg. Kuracja kieszonkowa Zalecenia WHO Ryzyko malarii Typ prewencji Typ I Bardzo ograniczone ochrona przed komarami Typ II Ryzyko P.vivax i chlorochinowrażliwych P. falciparum j.w. + chlorochina Typ III Ryzyko malarii chlorochinoopornej j.w. + chlorochina z proguanilem Typ IV Wysokie ryzyko P. falciparum + lekooporność lub niskie ryzyko, ale wysoka lekooporność meflochina, doxycyklina, malarone Zimnica powinna zostać bezwzględnie wykluczona u każdej gorączkującej osoby powracającej z tropików. Cholera ostra choroba bakteryjna przewodu pokarmowego szerząca się epidemicznie Cholera - epidemiologia • Występuje w postaci endemii, epidemii i pandemii • W 1961 r. siódma pandemia rozpoczęła się w Indonezji i objęła wszystkie kontynenty • Niewielkie ogniska pojawiają się w Europie • Endemicznie występuje w delcie Gangesu Cholera - epidemiologia • Źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel • Droga zakażenia pokarmowa - woda zanieczyszczona fekaliami, - potrawy z mięczaków, skorupiaków i ryb, (owoce morza, kraby, krewetki, małże), owoce, warzywa - bezpośredni kontakt z chorym i przedmiotami używanymi przez chorego Cholera - etiologia • Przecinkowiec cholery – Vibrio cholerae pałeczka Gram-ujemna, serotyp O1, poruszająca się świdrowatymi ruchami • Biotyp klasyczny i El-Tor • Serotyp Ogawa i Inaba • Nowy biotyp klasyczny – O139 (Indie i Bangladesz = ósma pandemia?) Cholera - patogeneza • Przecinkowce namnażają się w świetle jelita cienkiego, przylegają do komórek nabłonka i wytwarzają enterotoksynę (podjedn. A i B) • Czynna podjednostka wnika do komórek i zwiększa produkcję cAMP = przejście wody i elektrolitów do światła jelit, pojawia się gwałtowna wodnista biegunka • Kwasica związana z niedoborem zasad Cholera – przebieg kliniczny • Okres wylęgania od kilku godzin do 5 dni • Wydalanie przecinkowców z wymiocinami i kałem przez okres choroby i kilka dni po • Zakażenia bezobjawowe, postać poronna z biegunką, łagodny nieżyt ż-jelitowy, cholera gravis (1:10, 1:100) • Przewlekłe zakażenie dróg żółciowych trwające lata Cholera – przebieg kliniczny • Nagły początek bez gorączki • Stolce wodnisto-ryżowe, b.częste i w dużych ilościach, bez domieszki krwi, wydalane bez parcia i bólów brzucha • Obfite wymioty • Objawy odwodnienia i dyselektrolitemii • Niewydolność krążenia, nerek cholera gravis Cholera - diagnostyka • Mikroskopowe w ciemnym polu widzenia – świderkowaty ruch • Izolacja V. cholerae O1 z kału, wymiocin, wymazu z odbytu • Testy serologiczne – miano przeciwciał vibrio-bójczych, agutynacyjnych i antytoksycznych • Leukocytoza obojętnochłonna Cholera - leczenie • Leżenie • Płyny wieloelektrolitowe i.v. + potas początkowo 4 – 6 l. (krótko !), następnie nawadnianie doustne (WHO oral rehydration solution, gastrolit), soki • Tetracyklina 2 g jednorazowo lub przez 2 dni (dz: 50 mg/kg/dobę przez 2 - 3 dni) • Doksycyklina 300 mg jednorazowo (dz: 6 mg/kg 1x) Cholera - leczenie • Ciprofloksacyna 0,5 g co 12 godz. p.o. lub 200 mg co 12 godz. i. v. przez 3 - 5 dni • Dzieci: - Erytromycyna 30 mg/kg/dobę przez 3 dni - Furazolidon 5 mg/kg/dobę przez 3 dni - Kotrimoksazol 8 mg/kg/dobę przez 3 dni - Chloramfenikol 50 mg/kg/dobę co 6 godz. przez 2-3 dni • Nosicielstwo leczy się antybiotykiem przez 4 - 5 dni. Cholera – zapobieganie • Przestrzeganie zasad higieny zaopatrzenia w wodę, żywność i usuwanie nieczystości • Rygorystyczne przestrzeganie mycia rąk • Używanie do picia (kostki lodu !), mycia zębów, mycia owoców i naczyń wyłącznie wody świeżo przegotowanej • Potrawy szczególnie z ryb i mięczaków dobrze ugotowane Cholera – zapobieganie • Szczepionka inaktywowana – 2 dawki w odstępie 7 - 10 dni i dawka przypominająca po 6 m. s.c.(powyżej 1- go r.ż) chroni przez 2 - 6 m-cy; skuteczność 60 %, WHO nie zaleca szczepień w rejonie epidemii • Wykrywanie i leczenie bezobjawowych nosicieli • Obowiązkowa hospitalizacja do czasu 3 ujemnych b. kału • Izolacja osób z bezpośredniej styczności 5 dni Cholera – rokowanie • Śmiertelność przy prawidłowym leczeniu 1- 2 % • 20 % na początku wybuchu epidemii Pełzakowica Ameboza Epidemiologia • 500 mln nosicieli • Rocznie choruje 35 - 50 mln ludzi • Umiera 50 mln, głównie niemowlęta, dzieci, kobiety ciężarne, niedożywieni, przewlekle ch. • Meksyk, Republika Południowej Afryki, Indie, Indonezja • Polska 2 - 5% n. rocznie 5-17 p. zawleczonych • W Europie np. GB 1000 przypadków roczne gł. importowanych Etiologia • Pełzak czerwonki – Entamoeba histolytica • Kosmopolityczny pierwotniak • Zakażenie następuje na skutek połknięcia dojrzałej cysty – postać zakaźna • W dolnym odcinku j. cienkiego z cysty uwalnia się trofozoit, dzieli na 8 trofazoitów – postać inwazyjna • Do jelita grubego – pogrubienie bł. śluzowej, płytkie ubytki, flaszkowate owrzodzenia • Przekształcenie w cystę, wydalane z kałem Drogi szerzenia • Woda i art. spożywcze zanieczyszczone fekaliami – surowe owoce, warzywa • Pokarmy przygotowane przez zarażone osoby • Kontakty seksualne z osobą zarażoną Złe warunki sanitarne, niska higiena osobista i żywienia Pełzakowica jelitowa • Bezobjawowa kolonizacja (90 % zarażeń) • Czerwonka pełzakowa • Nieczerwonkowe pełzakowe zapalenie jelita grubego • Amoeboma – pełzakowy guz okrężnicy • Pełzakowe zwężenia • Pełzakowe zap. wyrostka robaczkowego • Przewlekłe objawy jelitowe Czerwonka pełzakowa • Okres inkubacji powyżej 7 dni, śr. 21 Przebieg podostry, b. rzadko gwałtowny • Początek powolny, podstępny, stopniowo narasta biegunka i dyskomfort w j. brzusznej • Wodnista biegunka, krwisto-śluzowa (kał cuchnący, brak lub mało leukocytów, krew w kale zmieniona) • Kolkowy ból brzucha, bolesna kątnica i okrężnica, bez bolesnego parcia na stolec • Z reguły bez gorączki • Ostre rozszerzenie j. grubego, perforacja, posocznica – colitis amoebica fulminans Pełzakowice pozajelitowe, narządowe • • • • Ropień / ropnie pełzakowe wątroby Pełzakowe zapalenie osierdzia Ropień pełzakowy śledziony Pełzakowica płucna – ropień płuca, ropniak opłucnej, przetoka wątrobowo-oskrzelowa, niedodma • Pełzakowica mózgu • Pełzakowica skóry • Amebofobia Diagnostyka • Bad. mikroskopowe - na podstawie cech morfologicznych nie można odróżnić patogennych E. histolytica od niepatogennych E. dispar • 3 x badanie kału co 2 -3 dni • W kale płynnym trofozoity zawierające krwinki czerwone, w kale uformowanym cysty • Decydują badania izoenzymatyczne i molekularne (PCR) Diagnostyka • p/ciała swoiste klasy M i G – odczyn immunoenzymatyczny ELISA, hemaglutunacji pośredniej, immunofluorescencji pośredniej • Badania endoskopowe – kolonoskopia ma największą wartość diagnostyczną • Badanie bioptatu – flaszkowate owrzodzenia • Badania obrazowe Leczenie P. jelitowe • Nawadnianie, leki łagodzące ból • I etap – leki pełzakobójcze • II etap – leki kontaktowe w celu eradykacji cyst, po zakończeniu I etapu lub równolegle P. pozajelitowe • dożylne leki pełzakobójcze Metronidazol – 800 mg co 8 godz. Leki pełzakobójcze • Metronidazol 4 x 500 mg p.o. przez 10 dni • Ornidazol 3 x 500 mg p.o. przez 7 dni • Tynidazol 2 x 1000 mg p.o. przez 3-5 dni • Secnidazol 4 x 500 mg p.o. przez 5 dni Leki kontaktowe • Tilbroquinol 4 x 400 mg przez 10 dni • Diloksanid 3 x 500 mg przez 10 dni • Paromomycyna 4 x 500 mg prze 10 dni Nosicieli powracających z tropików leczy się lekami kontaktowymi Zapobieganie • Przestrzeganie zasad higieny osobistej i żywienia • Sprawna sieć wodno-kanalizacyjna
