GORĄCZKA U OSÓB POWRACAJĄCYCH Z PODRÓŻY
advertisement
Biegunka podróżnych Czerwonka bakteryjna Choroby przenoszone drogą płciową Grypa Wirusowe gorączki krwotoczne: arbowirusy – denga, żółta gorączka arenawirusy – g. Lassa, g. Argentyńska filowirusy – choroba marburska, g. k. Ebola Zimnica - malaria Wirusowe zapalenie wątroby A Dur brzuszny Paradury Riketsjozy Dur brzuszny Czerwonka pełzakowa Wirusowe zapalenie wątroby C Schistosomoza Wirusowe zapalenie wątroby B Serokonwersja zakażenia HIV Wirusowe zapalenie wątroby E Czerwonka pełzakowa Wścieklizna Leiszmanioza skórna Leiszmanioza układowa Nawroty zimnicy (P. falciparum) Uaktywnienie zakażenia P. malariae Strongyloidoza Wścieklizna Leiszmanioza układowa AIDS Szczepionka – STAMARIL żywe, atenuowane wirusy 1 x 0,5 ml s.c. powyżej 1- go roku życia skuteczność prawie 100%, dobra tolerancja Okres ważności międzynarodowego świadectwa szczepienia wynosi 10 lat, zaczynając od 10 dnia po podaniu szczepionki Zalecana jest w strefie endemicznej do wielu regionów przeciwko: grypie, WZW A i B, durowi brzusznemu, gruźlicy, do Austrii, Czech, krajów nadbałtyckich, na Syberię, i Krym - p/odkleszczowemu wirusowemu zap. mózgu i opon m-rdz do Afryki subsaharyjskiej, Nepalu, Indii p/zakażeniom meningokokowym do Japonii i Azji p-wsch. - p/japońskiemu zapaleniu mózgu dla speleologów - p/wściekliźnie 40% ludności kuli ziemskiej żyje na terenach endemicznych w ponad 100 krajach świata 300 - 500 mln nowych zachorowań rocznie 1,5 - 2,7 mln zgonów rocznie, 0,8 - 1,0 mln dzieci do 5 roku życia w Polsce zgłaszanych do PZH ok. 30 przypadków rocznie w tym 2 - 3 zgony w Europie ok. 10000 - 15000 1. Zarodziec sierpowy Plasmodium falciparum wywołuje zimnicę tropikalną, złośliwą, jest to choroba zawsze groźna, która może przebiegać z nagle pojawiającymi się i szybko narastającymi objawami bezpośredniego zagrożenia życia. 2. Zarodziec ruchliwy Plasmodium vivax łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka typowe napady gorączki występują co 48 godzin. 3. Zarodziec owalny Plasmodium ovale łagodna zimnica trzydniowa, trzeciaczka 4. Zarodziec pasmowy Plasmodium malariae łagodna zimnica czterodniowa, czwartaczka napady gorączki co 72 godz. 5. Nowy gatunek Plasmodium knowlesi podobny do P. maleriae, przebieg ciężki jak P. falciparum Malezja, Birma, Indonezja, Filipiny Ukłucie samicy komara widliszka Anopheles Krew zarażonej osoby – transfuzje krwi, zanieczyszczone igły, strzykawki (gł. wśród narkomanów) Przeszczepione zarażone narządy Inwazje wrodzone airport malaria Okres wylęgania 8 - 37 dni Objawy prodromalne grypopodobne Typowe napady I. cold phase uczucie zimna, dreszcze przez 15 - 20 min. II. hot phase gwałtowny wzrost temp. ciała do 40 - 410 C uczucie gorąca, rozgrzania, płonienia skóra sucha, czerwona, zaburzenia świadomości, bóle w lewym podżebrzu III. defervescence phase ustępowanie objawów, gorączki, zlewne poty przez 1 - 2 godz. sen Objawy nieswoiste – silne bóle głowy, bóle mięśniowe, ok. lędźwiowej, nudności, wymioty, wzdęcie i bóle brzucha, biegunka, nieżyt gardła, kaszel, duszność, postępujące osłabienie, dyzuria, żółtaczka „MASKI” brzuszna, wstrząsowa, mocznicowa, Gruba kropla krwi – parazytemia (10 - 40/μl) Cienki rozmaz krwi – gatunek (500 - 1000/μl) Antygeny t. immunochromatograficznym: OptiMAL Rapid Malaria Test wykrywa dehydrogenazę mlecz. P. vivax i falciparum, Test Para-Sight-F – swoisty antygen P. f Indywidualne testy – ICT Malaria P. f PCR – gatunki, lekooporność (1/20 - 50 μl) P/ciała met. immunofluorescencji Morfologia krwi niedokrwistość wzrost liczby retikulocytów leukopenia, rzadziej eozynofilia trombocytopenia Hemoglobinuria Żółtaczka hemolityczno - miąższowa Hipoglikemia, hiperkaliemia Kwasica metaboliczna Encefalopatia (zimnica mózgowa) Obrzęk płuc Ostra niewydolność nerek Ciężka hemoliza wewnątrznaczyniowa Hemoglobinuria , czarnomocz Żółtaczka hemolityczno - miąższowa Głęboka niedokrwistość, Hyperparazytemia > 10 % krwinek zarażonych Krwotoki z nosa i przewodu pokarmowego Niewydolność krążenia z niedociśnieniem, wstrząsem hypowolemicznym Hyperpyreksja Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe Kwasica metaboliczna Hypoglikemia, hyperkaliemia OIT Ryzyko zachorowania niskie, występuje sezonowo, na wielu obszarach nie ma go wcale np. w miastach Domunuje P. vivax, występują chlorochinowrażliwe szczepy P. falciparum Karaiby, Meksyk, Am. środkowa, niektóre regiony Bliskiego Wschodu Ryzyko zachorowania umiarkowane Bez dominacji konkretnego gatunku, coraz liczniejsze występowanie chlorochinoopornych szczepów P. falciparum, pojawianie się chlorochinoopornych szczepów P. vivax Subkontynent indyjski Ryzyko zachorowania wysokie Dominuje P.f. szczepy chlorochinooporne Afryka subsaharyjska, Oceania, dorzecze Amazonki i Orinoko, Azja Południowo-Wschodnia Występują meflochinooporne szczepy P. f. oraz szczepy wielolekowej oporności Wietnam, pogranicze między Kambodżą a Tajlandią, Myanmarem /Birmą a Tajlandią Chloroquine Arechin tabl. 250 mg (150 mg zasady) I doba 4 tabl.(600mg), po 6 godz. 2 tabl. II i III doba 1 x 2 tabl. (po 24 i 48 godz.) Malarone 100 mg proguanil + 250 mg atovaquone p. wątrobowe i czerwonokrwinkowe 4 tabl. w jednej dawce przez 3 dni Riamet, Coartem 20 mg artemeter + 120 mg lumefantryny 2 x 4 tabl. przez 3 kolejne dni Primaquina 1 x 15 mg przez 10 - 14 dni p. wątrobowe – hipnozoity P.vivax i P.ovale Chinina dożylnie 10 mg/kg w 2 - 3 dawkach (I dawka 20 mg/kg m.c.) tabl. 300 mg, 3 x 2 tabl. przez 7 - 10 dni równolegle z doksycykliną dożylnie 2 x 100 mg lub klindamycyną Artesunate 2 mg/kg m.c./dawkę dożylnie, po 4 godz. 1 mg/kg m.c./dawkę, w 24. godz. terapii i przez 7 dni 1 x na dobę Artemether domięśniowo przez 5 - 7 dni, I dawka uderzeniowa 3,2 mg/kg m.c. następne 1,6 mg/kg m.c. co 24 godz. Związki artemizyny, halofantryny Likwidacja miejsc lęgowych komarów przez osuszanie zbiorników wodnych, stosowanie środków larwobójczych Opylanie domostw insektycydami Programy zwalczania malarii Indywidualna profilaktyka Właściwa chemioprofilaktyka Unikanie kontaktu z komarem Noszenie odzieży z długimi rękawami, długie spodnie, grube skarpety – jasne barwy Repelenty (DEEP 30 – 50 %) Siatki w oknach i drzwiach Moskitiery impregnowane permetryną Środki owadobójcze w pomieszczeniach – rozpylacze, trociczki, spirale Chlorochina (Arechin) 2 tabl.(300mg) raz w tygodniu, po posiłku, 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po Chlorochina + Proguanil Proguanil (Paludrine) 2 tabl. (200 mg) codziennie, po posiłku 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po Malarone 1 tabl. codziennie, po posiłku 1-2 dni przed, podczas, 7 dni po Doxycyclina (Vibramycin) 1 kaps. (100 mg) w czasie posiłku 1 tydzień przed, podczas, 4 tygodnie po nie dłużej niż przez 8 tyg. Kuracja kieszonkowa Ryzyko malarii Typ prewencji Typ I Bardzo ograniczone Typ II Ryzyko P.vivax i chlorochinowrażliwych P. falciparum ochrona przed komarami j.w. + chlorochina Typ III Ryzyko malarii chlorochinoopornej j.w. + chlorochina z proguanilem Typ IV Wysokie ryzyko P. falciparum + lekooporność lub niskie ryzyko, ale wysoka lekooporność meflochina, doxycyklina, malarone ostra choroba bakteryjna przewodu pokarmowego szerząca się epidemicznie Występuje w postaci endemii, epidemii i pandemii W 1961 r. siódma pandemia rozpoczęła się w Indonezji i objęła wszystkie kontynenty Niewielkie ogniska pojawiają się w Europie Endemicznie występuje w delcie Gangesu Źródłem zakażenia jest chory lub nosiciel Droga zakażenia pokarmowa - woda zanieczyszczona fekaliami, - potrawy z mięczaków, skorupiaków i ryb, (owoce morza, kraby, krewetki, małże), owoce, warzywa - bezpośredni kontakt z chorym i przedmiotami używanymi przez chorego Przecinkowiec cholery – Vibrio cholerae pałeczka Gram-ujemna, serotyp O1, poruszająca się świdrowatymi ruchami Biotyp klasyczny i El-Tor Serotyp Ogawa i Inaba Nowy biotyp klasyczny – O139 (Indie i Bangladesz = ósma pandemia?) Przecinkowce namnażają się w świetle jelita cienkiego, przylegają do komórek nabłonka i wytwarzają enterotoksynę (podjedn. A i B) Czynna podjednostka wnika do komórek i zwiększa produkcję cAMP = przejście wody i elektrolitów do światła jelit, pojawia się gwałtowna wodnista biegunka Kwasica związana z niedoborem zasad Okres wylęgania od kilku godzin do 5 dni Wydalanie przecinkowców z wymiocinami i kałem przez okres choroby i kilka dni po Zakażenia bezobjawowe, postać poronna z biegunką, łagodny nieżyt ż-jelitowy, cholera gravis (1:10, 1:100) Przewlekłe zakażenie dróg żółciowych trwające lata Nagły początek bez gorączki Stolce wodnisto-ryżowe, b.częste i w dużych ilościach, bez domieszki krwi, wydalane bez parcia i bólów brzucha Obfite wymioty Objawy odwodnienia i dyselektrolitemii Niewydolność krążenia, nerek cholera gravis Mikroskopowe w ciemnym polu widzenia – świderkowaty ruch Izolacja V. cholerae O1 z kału, wymiocin, wymazu z odbytu Testy serologiczne – miano przeciwciał vibrio-bójczych, agutynacyjnych i antytoksycznych Leukocytoza obojętnochłonna Leżenie Płyny wieloelektrolitowe i.v. + potas początkowo 4 – 6 l. (krótko !), następnie nawadnianie doustne Tetracyklina 2 g jednorazowo lub przez 2 dni (dz: 50 mg/kg/dobę przez 2 - 3 dni) Doksycyklina 300 mg jednorazowo (dz: 6 mg/kg 1x) Ciprofloksacyna 0,5 g co 12 godz. p.o. lub 200 mg co 12 godz. i. v. przez 3 - 5 dni Dzieci: - Erytromycyna 30 mg/kg/dobę przez 3 dni - Furazolidon 5 mg/kg/dobę przez 3 dni - Kotrimoksazol 8 mg/kg/dobę przez 3 dni - Chloramfenikol 50 mg/kg/dobę co 6 godz. przez 2-3 dni Nosicielstwo leczy się antybiotykiem przez 4 - 5 dni. Przestrzeganie zasad higieny zaopatrzenia w wodę, żywność i usuwanie nieczystości Rygorystyczne przestrzeganie mycia rąk Używanie do picia (kostki lodu !), mycia zębów, mycia owoców i naczyń wyłącznie wody świeżo przegotowanej Potrawy szczególnie z ryb i mięczaków dobrze ugotowane Szczepionka inaktywowana – 2 dawki w odstępie 7 - 10 dni i dawka przypominająca po 6 m. s.c.(powyżej 1- go r.ż) chroni przez 2 - 6 m-cy; skuteczność 60 %, WHO nie zaleca szczepień w rejonie epidemii Wykrywanie i leczenie bezobjawowych nosicieli Obowiązkowa hospitalizacja do czasu 3 ujemnych b. kału Izolacja osób z bezpośredniej styczności 5 dni Śmiertelność przy prawidłowym leczeniu 1- 2 % 20 % na początku wybuchu epidemii Ameboza 500 mln nosicieli Rocznie choruje 35 - 50 mln ludzi Umiera 50 mln, głównie niemowlęta, dzieci, kobiety ciężarne, niedożywieni, przewlekle ch. Meksyk, Republika Południowej Afryki, Indie, Indonezja Polska 2 - 5% n. rocznie 5-17 p. zawleczonych W Europie np. GB 1000 przypadków roczne gł. importowanych Pełzak czerwonki – Entamoeba histolytica Kosmopolityczny pierwotniak Zakażenie następuje na skutek połknięcia dojrzałej cysty – postać zakaźna W dolnym odcinku j. cienkiego z cysty uwalnia się trofozoit, dzieli na 8 trofazoitów – postać inwazyjna Do jelita grubego – pogrubienie bł. śluzowej, płytkie ubytki, flaszkowate owrzodzenia Przekształcenie w cystę, wydalane z kałem Woda i art. spożywcze zanieczyszczone fekaliami – surowe owoce, warzywa Pokarmy przygotowane przez zarażone osoby Kontakty seksualne z osobą zarażoną Złe warunki sanitarne, niska higiena osobista i żywienia Bezobjawowa kolonizacja (90 % zarażeń) Czerwonka pełzakowa Nieczerwonkowe pełzakowe zapalenie jelita grubego Amoeboma – pełzakowy guz okrężnicy Pełzakowe zwężenia Pełzakowe zap. wyrostka robaczkowego Przewlekłe objawy jelitowe Okres inkubacji powyżej 7 dni, śr. 21 Przebieg podostry, b. rzadko gwałtowny Początek powolny, podstępny, stopniowo narasta biegunka i dyskomfort w j. brzusznej Wodnista biegunka, krwisto-śluzowa (kał cuchnący, brak lub mało leukocytów, krew w kale zmieniona) Kolkowy ból brzucha, bolesna kątnica i okrężnica, bez bolesnego parcia na stolec Z reguły bez gorączki Ostre rozszerzenie j. grubego, perforacja, posocznica – colitis amoebica fulminans Ropień / ropnie pełzakowe wątroby Pełzakowe zapalenie osierdzia Ropień pełzakowy śledziony Pełzakowica płucna – ropień płuca, ropniak opłucnej, przetoka wątrobowo-oskrzelowa, niedodma Pełzakowica mózgu Pełzakowica skóry Amebofobia Bad. mikroskopowe - na podstawie cech morfologicznych nie można odróżnić patogennych E. histolytica od niepatogennych E. dispar 3 x badanie kału co 2 -3 dni W kale płynnym trofozoity zawierające krwinki czerwone, w kale uformowanym cysty Decydują badania izoenzymatyczne i molekularne (PCR) p/ciała swoiste klasy M i G – odczyn immunoenzymatyczny ELISA, hemaglutunacji pośredniej, immunofluorescencji pośredniej Badania endoskopowe – kolonoskopia ma największą wartość diagnostyczną Badanie bioptatu – flaszkowate owrzodzenia Badania obrazowe P. jelitowe Nawadnianie, leki łagodzące ból I etap – leki pełzakobójcze II etap – leki kontaktowe w celu eradykacji cyst, po zakończeniu I etapu lub równolegle P. pozajelitowe dożylne leki pełzakobójcze Metronidazol – 800 mg co 8 godz. Metronidazol 4 x 500 mg p.o. przez 10 dni Ornidazol 3 x 500 mg p.o. przez 7 dni Tynidazol 2 x 1000 mg p.o. przez 3-5 dni Secnidazol 4 x 500 mg p.o. przez 5 dni Tilbroquinol 4 x 400 mg przez 10 dni Diloksanid 3 x 500 mg przez 10 dni Paromomycyna 4 x 500 mg prze 10 dni Nosicieli powracających z tropików leczy się lekami kontaktowymi Przestrzeganie zasad higieny osobistej i żywienia Sprawna sieć wodno-kanalizacyjna
