Nadciśnienie

Zakład Farmakologii i Terapii Monitorowanej
Oddziałem Chorób Wewnętrznych
WYDZIAŁ WOJSKOWO-LEKARSKI
Nadciśnienie tętnicze
Epidemiologia, patogeneza, postępowanie.
dr n. med. Agnieszka Bała
z
Nadciśnienie tętnicze
• ...w roku 2000, 26,6% dorosłych
mieszkańców Ziemi- prawie 1 miliard ludzi,
miało nadciśnienie tętnicze. Do roku 2025
liczba ta wzrośnie o 60% osiągając 1,56
miliarda chorych- wówczas 29% dorosłej
populacji ...
• PM Kearney i wsp. Global burden of hypertension:
analysis of woridwide data. Lancet 2005;365: 217-23
Metody oceny RR
1. Metoda tradycyjna 8:00- 9 :00 – 4 x
2. ABPM po placebo 8:00-9 :00 – dzień co 30 min
aparatem firmy Oxford
noc co 60 min
24:00 – 6 : 00
Metody statystyczne
•
•
Test t-Studenta
Wskaźniki procentowe metodą wg Hila
Normy 24-godzinnego pomiaru ciśnienia
tętniczego
Pomiary
ciśnienia
Wartości
prawidłowe
Wartości
zdecydowanie
nieprawidłowe
W ciągu dnia
< 135/85
>= 140/90
W nocy
< 120/70
>= 125/75
24-godzinne
< 130/80
>= 135/85
Najczęstsze przyczyny
nieprawidłowego pomiaru ciśnienia
tętniczego
Niewłaściwa technika pomiaru
- mankiet powyżej /poniżej poziomu serca
- nieoparte ramię osoby badanej
- zbyt szybkie spuszczanie powietrza z mankietu
- upośledzenie słyszalności tonów
- błąd odczytu mierzącego
- skłonność do przybliżania do najbliższych 10 mmHg
Przyczyny nieprawidłowego pomiaru
RR – cd.
Niewłaściwy sprzęt:
- słup rtęci powyżej poziomu zerowego
- niesprawny zawór powietrzny
- nieszczelność przewodów
- niewłaściwy rozmiar mankietu
- zabrudzona skala
Zmiany ciśnienia tętniczego (mm Hg) w trakcie różnych czynności
Czynność
Zebranie
Praca
Podróż
Spacer
Ubieranie się
Prace domowe
Rozmowa telefoniczna
Posiłek
Rozmowa
Czytanie
Oglądanie telewizji
Spoczynek
Sen
Ciśnienie tętnicze
skurczowe
rozkurczowe
+20,2
+15,0
+16,0
+13,0
+14,0
+9,2
+12,0
+5,5
+11,5
+9,5
+10,7
+6,7
+9,5
+7,2
+8,8
+9,6
+6,7
+6,7
+1,9
+2,2
+0,3
+1,1
0
0
-10
-7,6
Nadciśnienie tętnicze
Jest to stan chorobowy, w którym stwierdza
się podwyższenie ciśnienia tętniczego krwi
powyżej normy fizjologicznej.
Może być ono objawem różnych chorób, np.: chorób
nerek, zatrucia ciążowego, guza chromochłonnego
nadnerczy.
Istnieje jednak tzw. nadciśnienie samoistne, którego
przyczyny nie są w pełni wyjaśnione.
Nadciśnienie samoistne (choroba nadciśnieniowa) jest
najczęstszą postacią nadciśnienia (> 80%)
Nadciśnienie tętnicze
Definicja
średnia arytmetyczna wyników kilku
pomiarów przeprowadzonych podczas co
najmniej dwóch odrębnych wizyt wynosi
>140/90 mm Hg
Nadciśnienie pierwotne
Wpływ:
- Czynniki środowiskowe
- Czynniki genetyczne
- Inne
Doprowadzają do:
- zaburzeń neuroendokrynnych
- zaburzeń metabolicznych
- zmian czynnościowych i strukturalnych w układzie sercowonaczyniowym
- zmian czynnościowych i strukturalnych w nerkach
Wynik: wzrost ciśnienia krwi
Częstość nadciśnienia w zależności
od wieku
80
70
60
50
40
30
20
10
0
< 30
40
50
60
70
WIEK
Kobiety
Mężczyźni
>70
nadciśnienie rozkurczowe
12- 18% populacji >= 95 mmHg (RR rozk.)
POLSKA 4.5 – 7.0 mln.
25- 30% populacji >= 90 mmHg (RR rozk.)
POLSKA 9.5 – 11 mln.
1/3 część lub mniej leczona prawidłowo
Nadciśnienie „białego fartucha” („white coat”, „office”
hypertension) - wzrost ciśnienia tętniczego, powyżej
140/90 mm Hg stwierdzany jedynie w trakcie pomiaru w
czasie wizyty w gabinecie lekarskim
Efekt „białego fartucha” - wyższe wartości ciśnienia
tętniczego stwierdzane w trakcie pomiaru w czasie wizyty
w gabinecie lekarskim
Nadciśnienie tętnicze
• Nadciśnienie maskowane- odwrócone
nadciśnienie białego fartucha
Nadciśnienie „białego fartucha” - epidemiologia
 stwierdzane u 10 - 60% osób
 w każdej badanej grupie chorych
 częstość występowania zależy od:
 kryterium rozpoznania nadciśnienia w pomiarze
całodobowym
 stwierdzanych wartości ciśnienia tętniczego
 częściej u kobiet
 częściej u osób w wieku podeszłym
 rzadziej rozpoznawane na kolejnych wizytach
Pierwotne nadciśnienie tętnicze
• To trwałe podwyższenie wartości ciśnienia
tętniczego spowodowane różnorodnymi
czynnikami genetycznymi i środowiskowymi,
które powodują zaburzenie fizjologicznej regulacji
ciśnienia tętniczego. W przeciwieństwie do
nadciśnienia wtórnego, w pierwotnym nie udaje
się wykryć jednoznacznej przyczyny.
Patogeneza pierwotnego nadciśnienia
tętniczego
• Czynniki środowiskowe
•
•
•
•
•
•
•
- otyłość
- alkohol
- nadmierne spożycie soli
- niedobór potasu, wapnia w diecie
- mała masa urodzeniowa
- mała aktywność fizyczna
- stres
Pierwotne nadciśnienie tętnicze a otyłość
• ... 78 % przypadków nadciśnienia
tętniczego u mężczyzn i 65 % u kobiet jest
związanych z otyłością.....
Framingham Offspring Study, Prev Med. 1987
Nadciśnienie tętnicze wtórne
Choroby nerek
Kłębuszkowe zapalenia nerek
Śródmiąższowe zapalenia nerek
Torbielowatość nerek
Wodonercze
Popromienne zapalenie nerek
Naczyniowo-nerkowe
Przeszczep nerki
Guzy wydzielające reninę
Choroby gruczołów wewnętrznego wydzielania
Choroby nadnerczy
Pierwotny hyperaldosteronizm
(choroba Conna)
Wady metabolizmu mineralokortykoidów
Wrodzony przerost nadnerczy
Zespół Cushinga
Guz chromochłonny
Nadczynność przytarczyc
Akromegalia
Związane z ciążą
Zwężenie cieśni aorty
Choroby układu nerwowego
Porfiria
Neuropatia wegetatywna
Wzmożone ciśnienie śródczaszkowe
Zatrucie ołowiem
Tetraplegia
Zespół Guillain-Barre
Po zabiegach chirurgicznych
Związane z lekami i środkami chemicznymi
Cyklosporyna
Doustne leki antykoncepcyjne
Glikokortykoidy
Mineralokortykoidy
Sympatykomimetyki
Izolowane nadciśnienie skurczowe
Zmniejszenie podatności aorty
Zwiększony rzut serca
Nadczynność tarczycy
Niedokrwistość
Niedomykalność aortalna
Zmniejszenie oporu naczyniowego
Przetoki tętniczo-żylne
Choroba Pageta
Beriberi
Przyczyny zwiększonej sztywności dużych
tętnic
- wzrost średnicy naczynia wraz z wiekiem(20-80
r.ż)
- zmieniony układ włókien sprężystych w ścianie
naczynia
- zanik i fragmentacja włókien elastynowych
- wzrost zawartości kolagenu
- odkładanie złogów wapnia
- nieprawidłowa struktura glikowanych białek
macierzy
Następstwa zwiększonej sztywności dużych
tętnic
izolowane nadciśnienie skurczowe
wzrost obciążenia następczego
zwiększone zużycie tlenu przez serce
przerost lewej komory
upośledzenie krążenia wieńcowego
upośledzenie czynności rozkurczowej lewej
komory
- wzrost ryzyka rozwarstwienia ściany aorty
-
Naturalna historia nadciśnienia tętniczego
Wiek (lata)
Okres
0 - 30
bezobjawowy
20 - 40
nadciśnienie „chwiejne”
30 - 50
utrwalone nadciśnienie
niepowikłane
powikłane:
- faza złośliwa
serce (przerost, niewydolność, zawał)
- duże naczynia (tętniak, miażdżyca)
- udar mózgu
- nerki (stwardnienie, niewydolność)
Powikłania nadciśnienia tętniczego
Bezpośrednio zależne od ciśnienia
 encefalopatia
 obrzęk płuc
 ostra niewydolność nerek
 retinopatia
Pośrednio zależne od ciśnienia
 choroba wieńcowa
 zawał serca
 niewydolność serca
 udar mózgu
 chromanie przestankowe
 migotanie przedsionków
 niewydolność nerek
Podział nadciśnienia tętniczego
(ISH/ESC 2003)
Kategoria
Ciśnienie tętnicze (mm Hg)
skurczowe
rozkurczowe
Ciśnienie optymalne
Ciśnienie prawidłowe
Ciśnienie wysokie prawidłowe
Nadciśnienie tętnicze
Stopień 1 (łagodne)
"graniczne"
Stopień 2 (umiarkowane)
Stopień 3 (ciężkie)
Izolowane skurczowe nadciśnienie
Graniczne izolowane skurczowe
<120
<130
130-139
<80
<85
85-89
140-159
140-149
160-179
>180
>140
140-149
90-99
90-94
100-109
>110
<90
<90
Czynniki wpływające na całkowite ryzyko powikłań
sercowo- naczyniowych u chorych na nadciśnienie
• Czynniki ryzyka choroby sercowo- naczyniowej
- wysokość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia
tętniczego
- Wiek: M > 55 , K > 65 lat
- Palenie tytoniu
- Dyslipidemia: TC > 190 mg/dl, LDL > 115 mg/dl
- HDL < 40 mg/dl
- Otyłość brzuszna
- Białko C –reaktywne > 1 mg/dl
- Glukoza na czczo > 126 mg/dl, po posiłku > 198 mg/dl
Czynniki wpływające na całkowite ryzyko powikłań
sercowo- naczyniowych u chorych na nadciśnienie
Powikłania narządowe nadciśnienia tętniczego
- przerost LK
- Pogrubienie ściany tętnicy szyjnej lub blaszki
miażdżycowe
- Niewielki wzrost stężenia kreatyniny w surowicy
(M: 1,3 –1,5 mg/dl; K: 1,2-1,4 mg/dl)
- mikroalbuminuria (wydalanie z moczem: 30300mg/24 godz
Cukrzyca
Czynniki wpływające na całkowite ryzyko powikłań
sercowo- naczyniowych u chorych na nadciśnienie
Współistniejące stany kliniczne
- choroba naczyniowa mózgu- udar niedokrwienny lub
krwotoczny, TIA
- Choroba serca: zawał, dławica piersiowa, rewaskularyzacja
wieńcowa, niewydolność serca
- Choroba nerek: nefropatia cukrzycowa, kreatynina w
surowicy > 1,5 mg/dl, białkomocz
- Miażdżyca zarostowa kończyn dolnych
- Zawansowana retinopatia; wybroczyny, wysięki, obrzęk
tarczy nerwu wzrokowego
Zespół X
Nadciśnienie
Otyłość
Hiperglikemia
Cukrzyca
Hiperlipidemia
Oporność na insulinę
Objawy
•
•
•
•
•
- bóle głowy
- szumy w uszach
- zaburzenia snu
- łatwe meczenie się
- objawy narządowe
Cel leczenia hypotensyjnego:
1. Uzyskanie prawidłowych wartości ciśnienia
tętniczego
Ten cel nie zawsze staramy się osiągnąć, gdyż już
przy istniejących zmianach narządowych
możemy pogorszyć przepływ krwi przez te
narządy, upośledzając ich funkcję.
Cele leczenia hipotensyjnego
1. Skuteczne obniżenie ciśnienia tętniczego
2. Przywrócenie prawidłowej struktury serca
i naczyń.
3. Korekcja innych czynników ryzyka
4. Korzystny wpływ na choroby
współistniejące
Leczenie niefarmakologiczne
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Redukcja otyłości i nadwagi
Ograniczenie podaży soli kuchennej
Zakaz palenia papierosów
Zakaz picia alkoholu
Zdrowe odżywianie (podaż K, Ca, Mg)
Aktywność fizyczna
Higieniczny i psychorelaksujący tryb
życia
Zmiany w stylu życia w leczeniu
nadciśnienia tętniczego
Zmiana
Przybliżone obniżenie
ciśnienia skurczowego
Zmniejszenie masy ciała do
prawidłowej
5-20 mmHg/10 kg redukcji
masy ciała
Stosowanie diety
śródziemnomorskiej
8-14 mmHg
Zmniejszenie spożycia sodu
2-8 mmHg
Wzrost aktywności fizycznej
Ograniczenie spożycia
alkoholu
4-9 mmHg
2-4 mmHg
Wskazania do farmakoterapii
> 130/80 mmHg
• - cukrzyca
• - choroby nerek z białkomoczem
• - wysokie ryzyko powikłań sercowonaczyniowych
• - kliniczne objawy miażdżycy
Wskazania do farmakoterapii
140/90 mmHg
- co najmniej 1 czynnik ryzyka
- wszyscy po wykluczeniu ``białego fartucha`
Leki zalecane w monoterapii
nadciśnienia tętniczego
-
Leki moczopędne
Leki β- adrenolityczne
Antagoniści wapnia
Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE)
Leki α- adrenolityczne
Antagoniści receptora angiotensyny II
Wybór leku hipotensyjnego w zależności od
choroby
Wskazania
Diuretyki
tiazydowe
Niewydolność
serca
Podeszły wiek
Izolowane
nadciśnienie
skurczowe
Afroamerykanie
Diuretyki pętlowe Niewydolność
krążenia
Niewydolność
nerek
P/wskazana
bezwzględne
względne
dna
ciąża
Wybór leku hipotensyjnego w zależności od
choroby
Wskazania
p/wskazana
bezwzględne
Antagonisci
aldosteronu
Niewydolność serca
Przebyty zawał serca
Niewydolność
nerek
Hiperkaliemia
B-blokery
Dławica piersiowa
Przebyty zawał serca
Niewydolność serca
Ciąża
tachyarytmia
Astma
POCHP
Blok A-V 2 i
3 st
Antagoniści
wapnia
Podeszły wiek
Izolowane
nadciśnienie
skurczowe, dławica
względne
Miażdżyca
zarostowa
Nietolerancja
glukozy
Tachyarytmia
Niewydolność
serca
Wybór leku hipotensyjnego w zależności od
choroby
wskazania
P/wskazania
bezwględne
Antagoniści
Dławica
Ca (werapamil, piersiowa
diltiazem)
Tachyarytmie
nadkomorowe
IKA
Niewydolność
serca
Uszkodzenie LK
Przebyty zawał
Nefropatia
Cukrzyca 1
białkomocz
Blok A-V 2 i 3
st
Niewydolność
serca
Ciąża
Hiperkaliemia
Obustronne
zwężenie tętnic
nerkowych
względne
Wybór leku hipotensyjnego w zależności od
choroby
Wskazania
ARB
Cukrzyca
Mikroalbuminuria
Białkomocz
Przerost LK
Kaszel po IKA
Alfa
adrenolityki
Rozrost stercza
hiperlipidemia
P/wskazania
bezwwzględne
względne
Hipotonia
ortostatyczna
Niewydolność
serca
Początkowa farmakoterapia chorego z nadciśnieniem
tętniczym (2006)- B- blokery nie powinny być
stosowane w niepowikłanym nadciśnieniu tętniczym
Jako leki pierwszego wyboru:
-
nietolerancja IKA/ ARB
Kobiety w wieku rozrodczym
Osoby z dużą aktywacją adrenergiczną
W terapii skojarzonej (lek IV wyboru)
- NIE:
- nadciśnienie tętnicze niepowikłane
- osoby w wieku podeszłym
Podstawowe zasady leczenia
farmakologicznego nadciśnienia tętniczego
- rozpocząć od najmniejszej dawki
(minimalizacja działań niepożądanych)
- skorzystać z odpowiedniego leczenia
skojarzonego: maksymalizacja efektu
hipotensyjnego
minimalizacja działań niepożądanych
- zmienić klasę leku lub zastosować lek z innej
grupy
- Wybierać leki długodziałające
Racjonalne skojarzenia trwałego
łączenia leków
- Diuretyk + Inhibitor konwertazy
- Diuretyk + antagonista angiotensyny II
- Diuretyk + β bloker
- Bloker kanału wapniowego + β bloker
- Bloker kanału wapniowego + Inhibitor konwertazy
Cechy leku hipotensyjnego
- równomierna, całodobowa kontrola ciśnienia krwi przy
podawaniu raz dziennie
- dobra tolerancja przez chorych
- korzystny wpływ na choroby współistniejące
- przywracanie prawidłowej funkcji i struktury naczyń
krwionośnych oraz lewej komory
- korzystny wpływ na funkcję nerek, gospodarkę lipidową
i węglowodanowa
- brak niepożądanych interakcji z innymi lekami
- przydatność w terapii skojarzonej
- zmniejszenie ryzyka i umieralności z powodu przyczyn
sercowo-naczyniowych
Leki moczopędne
1.Silne, powodujące utratę ponad 15% sodu
filtrowanego, działające głównie na ramię
wstępujące pętli Hendlego:
- związki rtęciowe- obecnie nie używane
- kwasy fenoksyoctowe (kwas etakrynowy)
- Grupa furosemidu: Furosemid
- tiazolidony
Leki moczopędne-cd.
2. Średnio aktywne, powodujące utratę 5-10%
filtrowanego sodu, działające głównie na kanalik
dystalny i zbiorczy:
-chlortalidon (Hygroton)
-chlorbenzamidy (Klopamid, Indapamid)
-kwasy fenoksyoctowe-poliwalentne diuretyki
urykozuryczne
Leki moczopędne
3. Słabe lub uzupełniające, powodujące utratę
poniżej 5% filtrowanego sodu:
-antagoniści aldosteronu: Spironolakton
-inhibitor anhydrazy węglanowej:Diuramid
-ksantyny: Kofeina, Eufilina
-mannitol
Hipotensyjne działanie leków
moczopędnych
1. Stosowanie doraźne:
•
- spadek objętości krwi
- spadek rzutu serca
Długotrwałe stosowanie:
- spadek oporu obwodowego
- NA+ i H2O w ścianie naczynia spada
- zmniejszenie wrażliwości naczyń na aminy
katecholowe
- wzrost syntezy prostaglandyn i kalikreiny
Zalety leków moczopędnych
1. wysoka skuteczność hipotensyjna
2. korzystne działanie, gdy nadciśnieniu
towarzyszą:
- niewydolność krążenia
- niewydolność nerek
Wady leków moczopędnych
- Dyselektrolitemia:
spadek potasu i magnezu
Obawa N.Z.K
- niekorzystny profil metaboliczny na
gospodarkę lipidową i węglowodanową
- Pobudzenie osi RAA- nadciśnienie obronne
- Przerost gruczołu krokowego- zła tolerancja
- Podwyższony poziom kwasu moczowego
Tiazydy
- często stosowane leki
- punkt uchwytu – korowy odcinek kanalika
dalszego
- silne działanie moczopędne, hamując wchłanianie
zwrotne sodu, potasu, chlorków i węglanów, a
wtórne wody
- związki te nie prowadzą do kwasicy
- mogą wywołać hypokaliemię
- mogą znacznie obniżyć RR krwi
- początek działania moczopędnego występuje po 2
godz i utrzymuje się do 6-12 godz
Tiazydy
Działania niepożądane:
-objawy uczuleniowe (pokrzywka, świąd)
- zaburzenia elektrolitowe (hypokliemia i
hypernatremię)
- Zaburzenia łaknienia
- Nudności
- Bóle głowy
- Ortostatyczne spadki cisnienia
- Zapalenie trzustki
Tiazydy
Przeciwwskazania:
-ostra niewydolność nerek z bezmoczem
- dna moczanowa
- Śpiaczka watrobowa
- Zaburzenia elektrolitowe
- Ciąża
- Ostrożnie w cukrzycy
Interakcje z innymi lekami: rezerpiną, metyldopą
(nasilaja działanie hypotensyjne) , nasilaja
działanie leków zwiotczajacych mięśnie
prążkowane
Tiazydy
Zastosowanie:
- nadcisnienie samoiste i nerkowe
- Zespół napiecia przedmiesiaczkowego
- Obrzęki pochodzenia sercowego,
nerkowego, watrobowego
Leki: Hydrochlorotiazyd- tabl. 0,025 g;
Clopamid – tabl. 0,02g 1- 2 tabl./dobę
Pochodne chinazoliny i indolimny
Chlortalidon
- działanie polega na hamowaniu wchłaniania
zwrotnego jonów sodu i chlorkowych w
kanalikach bliższych
- Stosowany w leczeniu obrzęków pochodzenia
sercowego, wątrobowego, nerkowego i w
nadciśnieniu tętniczym
- Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowojelitowe, zawroty i bóle głowy, reakcje
uczuleniowe
- Przeciwwskazania: nie wolno go stosować w
ostrej niewydolności nerek z bezmoczem, śpiączce
wątrobowej, w przypadku uczulenia na lek, ciąży i
w okresie laktacji
Pochodne chinazoliny i indolimny
Chlortalidon:
Preparat: Hygroton (Urandil) – tabl. 0,05 g –
1-2 tabl co 2-gi dzień
Ciekawy lek – Indapamid (Tertensif)
- silnie działa hipotensyjnie przy małej dawce,
która nie powoduje jeszcze efektu
diuretycznego
- Bezpośredni i pośredni wpływ na naczynia
rozkurczowy i antyproliferacyjny
- Ochrona mięśnia sercowego przed przerostem
- Wzrost syntezy prostanoidów
- Zmniejsza syntezę wolnych rodników
- Działanie antyagregacyjne
Indapamid
• Mechanizm działania:
• Polega na hamowaniu zwrotnego wchłaniania
jonów sodowych w kanalikach bliższych oraz w
korowej części kanalików dalszych.
• Hamuje transport jonów wapniowych w komórce
mięśniowej.
• Działa bezpośrednio rozkurczająco na naczynia
obniżając całkowity opór obwodowy oraz opór
tętniczek
• W małej dawce ma silne działanie hypotensyjne
• Okres półtrwania wynosi 14 godzin
Indapamid
Zastosowanie:
- nadcisnienie samoistne
- Nadciśnienie współistniejące z cukrzycą
Działania niepożądane:
- Hypokaliemia
Przeciwwskazania:
-ciążą
-ciężka niewydolność wątroby
-ostre zaburzenia naczyniowe OUN
Indapamid
• Preparaty:
• Tertensif SR – tabl. 0,0015 g 1x1 tabl.,
• Noliprel – indapamid (0,000625g) +
peryndopryl (0,002g)- 1 x1 tabl. rano
Nie powodują zjawiska tachyfilaksji
Zalety Indapamidu
-
jest obojętny metabolicznie
podnosi frakcję HDL-cholesterolu
obniża TG
-obniża współczynnik miażdżycowy:
LDL-CH
HDL-CH
Chorzy leczeni diuretykami wymagają okresowej
kontroli: K, Mg
Diuretyki pętlowe
Furosemid
- silne działanie moczopędne
- Hamuje wchłanianie zwrotne sodu i w niewielkim
stopniu potasu
- Działa szybko (dożylnie po kilku minutach)
- Najsilniej moczopędnie z wszystkich leków
- Jest mało toksyczny
- Może wywołać hypokaliemię, odwodnienie i
zagęszczenie krwi z skłonnością do zakrzepów,
rzadko reakcje alergiczne, biegunkę,
hyperglikemię, hyperurykemię, hyponatremię,
osłabienie siły mięśniowej, kurcze mięśni,
upośledzenie słuchu, leukopenię i
trombocytopenię
Furosemid
• Interakcje:
- nasila działanie środków zwiotczających i leków
hypotensyjnych,
Osłabia działanie leków przeciwcukrzycowych
Zastosowanie: nadciśnienie, obrzęki, obrzęk płuc,
obrzęk mózgu
Przeciwwskazania: w bezmoczu, niedrożności dróg
moczowych, hypokliemii, śpiączce wątrobowej
oraz ciąży
Preparat: Furosemid (Lasix)- tabl. 0,04 g , amp0,02g
Kwas etakrynowy
Silny lek moczopedny
-działa szybko (po podaniu iv- po 4 min)
-szczyt działania po h90 minutach
-powoduje hamowanie wchłaniania zwrotnego sodu w pętli
nefronu (Henlego) i w cewkach nerkowych
- stosuje się w obrzękach związanych z niewydolnością
krążenia, w zespole nerczycowym i marskosci wątroby
- Jest dość toksyczny: zaburzenia żołądkowo-jelitowe,
alergie skórne, uszkodzenie słuchu, odwodnienie
- Nie należy go stosować w ciąży i cukrzycy
- Preparat: Uregyt – tabl. 0,05 g i fiolki 0,05 g 1 x1 tabl. lub
amp.
Diuretyki oszczędzające potas
- działają antagonistycznie w stosunku do
aldosteronu
- Hamują wchłanianie zwrotne sodu
- W wyniku czego zwiększa się wydzielanie sodu i
wody z moczem
- Efekt występuje powoli- po 4-5 dniach
- Działania niepożądane: hyperkaliemia, zaburzenia
rytmu serca, osłabienie siły mięśniowej,
parestezje, gynekomastia, zaburzenia
miesiączkowania, wysypki,
- Przeciwwskazania: niewydolność nerek,
hyponatremia, ciąża i bezmocz
- Preparat: Spironol- tabl. 0,025 i 0,1 g; Aldactoneamp. 0,2 g
Farmakodynamiczny podział IKA
1. Inhibitory ``osoczowe``np.: kaptopryl
enarenal
lizynopryl
2. Inhibitory ``tkankowe``np.: trandolapryl
ramipryl
chinapryl
fozynopryl
IKA
- Hamują konwertazę i uniemożliwiają
wytworzenie angiotensyny II,
- Powodują rozszerzenie naczyń,
- Zmniejszają opór obwodowy i obniżąja
ciśnienie
Inhibitory konwertazy angiotensyny
-
-
Wskazania
Nadciśnienie tętnicze
Niewydolność serca
Dysfunkcja lewej komory po zawale
serca
Cukrzyca
Skuteczność ACE
-regresja przerostu lewej komory
-stabilizacja śródbłonka naczyniowego
-ustępowanie niekorzystnej przebudowy
naczyń
-poprawa sprawności czynnościowej tętnic
wieńcowych
-zmniejszenie częstości hospitalizacji
-zmniejszenie śmiertelności z powodu chorób
serca
-opóźnienie postępu nefropatii cukrzycowej
Przeciwwskazania IKA
- zwężenie obu tętnic nerkowych lub tętnicy
nerkowej do jedynej nerki
- Kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem
drogi odpływu
- Zwężenie zastawki aorty
- Ciąża i karmienie piersią
- Obrzęk naczynioruchowy
- Nadwrażliwość na lek
- Uporczywy kaszel
- Hiperkaliemia
Preparaty
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Kaptopryl (Tensiomin, Capoten)
Enalapryl (Enarenal, Mapryl)
Enap H (Enalapryl + hydrochlorotiazyd)
Peryndopryl (Prestarium)
Gopten
Inhibace
Accupro
IKA
Kaptopryl
- dobrze wchłania się z p.pokarmowego
- powoduje zmniejszenie oporu obwodowego
w następstwie rozszerzenia naczyń krwionośnychnie działa bezpośrednio na serce
- może powodować zawroty głowy, zaburzenia
gastryczne, kaszel, niekiedy nadmierny spadek
RR.
- LEK: Captopril (Tensiomin, Capoten) – tabl.
0,0125, 0,025, 0,05 i 0,1 g . Od 0,05 – 0,3 g/dobę
IKA
Enalapryl
- działa silniej i dłużej (5-6 godzin) od kaptoprylu
- jest dobrze tolerowany
- wywiera niewiele objawów niepożądanych:
zawroty głowy, zaparcia, bóle głowy, bezsenność,
rozdrażnienie.
- Preparat: Enarenal (Enalapril, Enap, Mapryl) –
tabl 0,005, 0,01 i 0,02 g – 2 x dziennie
IKA
-
-
Peryndopryl
jest długo działającym tkankowym IKA
działanie leku utrzymuje się przez 24 godziny
powoduje ustępowanie zmian strukturalnych jak i
zahamowanie ich w naczyniach tętniczych, w
sercu i nerkach
rzadko powoduje zmiany ze strony
p.pokarmowego
Preparaty: Prestarium- tabl. 0,005g i 0,010 g,
Noliprel (Indapamid + Peryndopryl)- 1 tabl dziennie
Antagoniści wapnia (blokery kanałów
wapniowych)
Mechanizm działania hypotensyjnego polega
na rozkurczaniu małych tętniczek.
Dotyczy to naczyń trzewnych, mięśni
szkieletowych, mózgu i naczyń wieńcowych
Zalety antagonistów wapnia
- dobra skuteczność hipotensyjna
- Bardzo dobre działanie p-miażdżycowe
w badaniach eksperymentalnych
- Ochronny wpływ na nerki
- Znaczna skuteczność Nifedypiny w zwalczaniu
nagłych zwyżek ciśnienia (obecnie NIE)
- Korzystny wpływ na dobowy profil ciśnienia
leków o przedłużonym działaniu
- Są obojętne metabolicznie
Antagoniści wapnia
Podział wg. Toyo-oki i Nayler
Grupa
I generacja
II a
Dihydropiry Nifedypina
dyny
Nifedypina
SR
Felodypina
SR
Benzotiazep Dilzem
iny
Dilzem SR
Fenyloalkilo Werapamil
aminy
Werapamil
SR
II b
Nitrendypina
III generacja
Amlodypina
(Norvasc)
Interakcje antagonistów wapnia
z innymi lekami
- mogą one podnosić stężenie Digoxyny
w surowicy, przy jednoczesnym stosowaniu
z Werapamilem
- stosując ze statynami mogą powodować wzrost
ich stężenia we krwi
- Stosując Dilzem i Werapamil trzeba pamiętać
o ich wpływie kardiodepresyjnym na mięsień
sercowy i upośledzenie przewodzenia A-V.
Antagoniści wapnia
Preparaty:
Nitrendypina – tabl. 0,01 i 0,02 g
Felodypina (Plendil) – tabl. 0,005 i 0,01 g –
1- 2 tabl.,
Amlodypina (Amlozek) – 0,005 i 0,010 g
Diltiazem- 0,03 g – 60 tabl,
Dilzem 0,06 g – tabl.
Dilzem retard 120- tabl
Antagoniści receptora angiotensyny II
(ARB)
Mechanizm działania: mają właściwość
blokowania receptora angiotensynowego AT1.
Zalety:
-zmniejszają przerost lewej komory
-redukują białkomocz i inne objawy nefropatii
cukrzycowej
-poprawiają wydolność krążenia
-wyzwalają mniej objawów niepożądanych
Preparaty: Kandesartan
Losartan
Diovan
Antagoniści receptora angiotensyny II
Losartan
- blokuje on wszystkie działania
angiotensyny II
- nie powoduje obrzęków
- nie powoduje zmian metabolicznych
- wchłania się dobrze z jelit, wiąże się z białkami
krwi w 99%
- wydala się z moczem (z kałem)
- rzadko daje kaszel i zawroty głowy
- jest p/wskazany w ciąży i hipowolemii
- Preparat: Xartan (Cozaar,Loristan) – tabl. 0,05g
1 tabl. /dobę
Antagoniści receptora angiotensyny II
Inne preparaty:
Aprovel tabl. 0,075, 0,015, 0,3 g – 28 tabl;
Diovan 80- 0,08g; Diovan 160- 0,16 g,
Micardis- 0,04 g, 0,08 g tabl,=. – 28 sztyk
Β-blokery
• Wskazane:
- w nadciśnieniu tętniczym współistniejącym
z chorobą wieńcową, zaburzeniami rytmu,
po przebytym zawale serca
- u chorych z objawami krążenia
hiperkinetycznego ze stałą tachykardią
- w nadczynności tarczycy, jaskrze, migrenie,
nerwicy
Działania B-blokerów
1. Działanie przeciwnadciśnieniowe- wiąże się ze
zmniejszeniem rzutu serca, hamowaniem
uwalniania reniny i wytwarzania angiotensyny II
2. Działanie przeciwniedokrwienne- zmniejszają
zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen
poprzez zwolnienie rytmu serca, zmniejszenie
kurczliwości mięśnia sercowego i obniżenie
skurczowego ciśnienia tętniczego. Ponadto
wydłużenie fazy rozkurczu w wyniku
zwolnienia rytmu serca może zwiększyć
perfuzję mięśnia sercowego
3. Poprawa budowy i czynności LK poprzez
zmniejszenie jej rozmiaru i zwiększenie frakcji
wyrzutowej
Wyjątkowa ostrożność przy
β- blokerach
- w astmie oskrzelowej (może nasilić
skurcz oskrzeli)
- w ciężkiej niewydolności zastoinowej
krążenia
- u chorych z zaburzeniami przewodzenia
A-V (niebezpieczeństwo bloków A-V)
Nieselektywne leki
B-adrenolityczne
Leki te działają na:
1. Receptory B adrenergiczne w sercu
2. Receptory B adrenergiczne poza sercem
Nieselektywni antagonisci receptorów
adrenergicznych (B1 + B2)
B-bloker nieselektywny średnia doustna dawka
Nadolol
40- 320 mg 1 x dz
Pindolol
10-40 mg 2 xdz
Propranolol
40-180 mg 2 xdz
Sotalol
40-180 mg 2 xdz
Tymolol
5-40 mg 2 xdz
Selektywni antagonisci receptora
adrenergiczngo B1
B-bloker selektywny
średnia doustna
dawka
Acebutolol (Sectral)
Atenolol
Betaksolol (Lokren)
200-800 mg 1 lub 2 xdz
25-100 mg 1 xdz
5-20 mg 1 xdz
Bisoprolol (Bisocard)
Celiprolol
2,5- 10 mg 1 x dz
200-600 mg 1 x dz
Metoprolol
50-100 mg 1 lub 2 x dz
Nebiwolol
2,5 – 5 mg 1 x dz
Antagoniści receptorów adrenergicznych
alfa 1 i beta
Lek
Karwedilol (Vivacor)
Dawkowanie dobowe
3,125 – 50 mg 2 xdz
Labetalol (Pressocard)
200 - 800 mg 2 x dz
Dożylne dawkowanie B- blokerów
Lek
Dawka
nasycajaca
Dawka
podtrzymujaca
Atenolol
5 + 5 mg
p.o 50- 100 mg/d
Esmolol
0,5 mg/kg w ciągu 0,05 –0,3
1-5 min
mg/kg/min
Labetalol
20 mg w ciągu 2
min
2-10 mg/min
Metoprolol
2,5-5mgi.v w
ciągu 2 min; do 3
dawek
p.o 25-100mg/12h
Propranolol
0,15 mg/kg
0,1-0,2mg/kg/min
Działania niepożądane
- kurcze oskrzeli
- hipoglikemia
- depresyjny wpływ na OUN
- uspakajająco
- senność
- objawy psychozy depresyjnej
- wzrost stężenia TG i lipoprotein o dużej gęstości
LDL
- impotencja
Przedstawiciele
Propranolol
- wywiera działanie błonowe
- nie ma aktywności wewnętrznej
- zwalnia czynność serca
- zmniejsza objętość wyrzutową mięśnia sercowego
- zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na
tlen
- wpływa hipotensyjnie
- wpływa przeciwarytmicznie
- zmniejsza siłę skurczu mięśnia sercowego
Propranolol
1. Dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego.
2. Stosuje się go doustnie
3. Dawkowanie rozpoczyna się od 40mg/dobę
i stopniowo się zwiększa
4. W dławicy piersiowej niestabilnej stosuje się go
dożylnie w powolnych wstrzyknięciach
0,5-1,0 mg
5. Nie wolno go nagle odstawić, ponieważ grozi to
gwałtownym zaostrzeniem objawów dławicy
piersiowej lub występowaniem zawału serca
Zasada ta dotyczy wszystkich długotrwale stosowanych
leków B-adrenergicznych. Należy stopniowo zmniejszać
dawkę o 5-10mg/ 7 dni
Preparat: Propranolol – 0,01 g i 0,04 g – tabl, 50
sztuk
B-blokery działające selektywnie
-leki tej grupy blokują głównie receptory
B1-adrenergiczne, znajdujące się w sercu
-nie wpływają na receptory B2-adrenergiczne
oskrzeli
-nie wywołują hipoglikemii
-nie wpływają depresyjnie na OUN
B-blokery selektywne
Należy jednak pamiętać, że ich swoistość nie
jest bezwzględna, a więc u niektórych
chorych mogą wywołać objawy niepożądane,
ale rzadko.
Przedstawiciele
-Sectral- acebutolol – tabl. 0,2 i 0,4 g (posiada wewnętrzna
aktywność sympatykomimetyczną)
-Metoprolol (Metocard, Betaloc)- wykazuje nieznaczne
działanie błonowe- tabl. 0,05, 0,1 i 0,2 g oraz amp. 0,005
- Normocard (Atenolol- 25, -50 – 100) tabl. 0,05, 0,1 g i
powlekane po 0,025, 0,05 i 0,1 g,
- Brevibloc (esmolol) – nie ma wewnętrznej aktywności
sympatykomimetycznej; amp. 2,5 g/10ml
- Concor 5, -10 – b9soprolol, nie posiada aktywności; tabl.
0,005, 0,01
B-blokery nieselektywne
•
•
•
•
Propranolo
Apo- Nadolol
Visken
Biosolat
Leki blokujące receptory
α- adrenergiczne
Mechanizm działania hipotensyjnego:
- selektywne blokowanie postsynaptyczne
receptora α1, co powoduje spadek oporu
obwodowego
- regulacyjny wpływ na baroreceptory
Zalety:
- są obojętne metabolicznie
- korzystny wpływ na gospodarkę lipidową
Wady
- odruchowa tachykardia
- Ortostatyczne spadki ciśnienia
tętniczego, dlatego zaleca się rozpoczęcie
terapii od stosowania małych dawek na
noc
Zalecane są:
- u chorych z cukrzycą i zaburzeniami
gospodarki lipidowej
- u chorych z nadciśnieniem tętniczym
i łagodnym przerostem gruczołu
krokowego
Preparaty:
Prazosyna (Minipres)
Doksazosyna (Cardura)
Leki blokujące receptory
α- adrenergiczne
Prazosyna
- dobrze tolerowana
- czasami wywołuje senność, bóle głowy,
uczucie zmęczenia, omdlenia
- jest p/wskazana w ciąży, w ostrym zawale
mięśnia sercowego, w zaciskającym
zapaleniu osierdzia, w zwężeniu ujścia
aorty i zastawki dwudzielnej
Inne leki
Leki działające ośrodkowo, hamujące aktywność układu
współczulnego :
- Rezerpina: hamuje gromadzenie NA w ziarnistościach
zakończeń nerwowych oraz katecholamin w tkankach,
głównie sercu, ścianie naczyń krwionośnych.
Działania niepożądane: obrzęk błony śluzowej nosa,
senność, zawroty głowy, nudnosci, biegunka, objawy
parkinsonowskie, depresja, niewydolność serca, wrzody
- Metyldopa- zastępując NA na zakończeniach
nerwowych pełni rolę fałszywego neuroprzekaźnika
Obawy niepożądane: suchość w jamie ustnej, uszkodzenie
wątroby, uczucie zmęczenia, impotencję, objawy
parkinsonowskie, wzrost temperatury ciała, nagłe
odstawienie może spowodować nagły wzrost ciśnienia
tętniczego z objawami podobnymi jak w guzie
chromochłonnym
Inne leki
- Klonidyna- hamuje aktywność układu współczulnego,
pobudzając receptory adrenergiczne alfa 2 oraz w
mniejszym stopniu receptory imidazolowe. Lek ten stosuje
się w skojarzeniu z diuretykiem.
Objawy niepożądane: senność, suchość w jamie ustnej,
upośledzenie sprawności intelektualnej, zaburzenia
potencji, bradykardia. Nagłe odstawienie leku powoduje
gwałtowny wzrost RR
- Pochodne imidazolowe ( Moksonidyna i Rylmenidyna)
wykazują większe powinowactwo do receptorów
imidazolowych zlokalizowanych w przednio-bocznej
części rdzenia przedłużonego
Objawy niepożądane: hypotonia orostatyczna, suchość
w jamie ustnej, zatrzymanie sodu i wody
Inne
- Dihydralazyna i Todralazyna -powodują
obniżenie ciśnienia tętniczego poprzez
zmniejszenie napięcia ściany tętniczek, co
prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego i
do pobudzenia układu współczulnego z
następczym zwiększeniem częstotliwości rytmu i
pojemności minutowej serca. Dochodzi tez do
zatrzymania sodu i wody.
Leki te są przeciwwskazane w: porfirii,
uszkodzeniu wątroby i nerek, w większości
chorób układu sercowo- naczyniowego
Przełom nadciśnienia tętniczego
Przełomem nadciśnieniowym nazywamy
gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi do
wartości powyżej 200/120-130 mmHg lub też
stopniowy wzrost ciśnienia tętniczego powyżej
300/150 mmHg. Wzrostowi ciśnienia tętniczego
mogą towarzyszyć:silne bóle i zawroty głowy,
napady drgawkowe, nagłe pogorszenie widzenia,
silna duszność, tachykardia, bóle w klatce
piersiowej.
Przełom nadciśnieniowy- cd
Powikłania przełomu nadciśnieniowego:
-obrzęk płuc
-ostra niewydolność serca
-zawał serca
-tętniak rozwarstwiający
-krwotok śródmózgowy
-odwarstwienie siatkówki
-utrata wzroku
-obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
-niewydolność nerek
-zaburzenia rytmu
-rzucawka porodowa
Wskazania naglące
1.Ostra encefalopatia nadciśnieniowa:
objawy: wymioty, bóle głowy, splątanie, senność,
obrzęk tarczy n. wzrokowego.
Leki zalecane: nitroprusydek sodu i.v, labetalol
i.v., diazoksyd i.v.
2. Krwotok śródmózgowy:
objawy: ze strony układu nerwowego
Leki: nitroprusydek sodu i.v., trimetafan i.v,
labetalol i.v,
Wskazania naglące-cd
3.Tętniak rozwarstwiający aorty
leki zalecane: nitroprusydek sodu i.v
trimetafan i.v, labetalol i.v
4. Zatrucie ciążowe
Objawy: III trymestr ciąży, białkomicz, obrzęki
Leki: MgSO4 i.v.,dihydralazyna i.v.,
5. Ostra niewydolność krążenia
Leki: NTG i.v.,B-blokery, furosemid i.v.,
nitroprusydek sodu
Wskazania- cd
6. Obrzęk płuc
Leki: NTG i.v., furosemid i.v., nitroprusydek sodu
i.v.,
7. Hiperkatecholaminemia (guz chromochlonny)
objawy: napadowy wzrost ciśnienia, kołatanie
serca, bladość, poty
Leki: fentolamina, propranolol i.v.,
Wskazania pilne
1.Nadciśnienie złośliwe/faza przyśpieszona nadciśnienia
(nie powikłane encefalopatią)
Leki: nitroprusydek sodu i.v., labetalol i.v., b-blokery
p.o.
2. Niewydolność lewej komory
Leki: NTG i.v., furosemid i.v., kaptopril p.o
3. Niestabilna choroba wieńcowa
Leki: NTG i.v., b-blokery i.v., p.o., antagoniści wapnia z
grupy werapamilu/diltiazemu
4. Stan przedrzucawkowy
leki: dihydralazyna i.v.,
5. Udar mózgu
Leki: przy RR rozk. 130 mmHg stopniowe obniżanie .
Leki stosowane:
Leki szybko działające- początek działania w ciągu kilkukilkunastu minut:
- Nitroprusydek sodu (Nipride): wlew dożylny z
szybkością: 0,05-0,2 mg/min (5 mg leku/50 ml 5%
glukozy)
- Labetalol: w bolusach- poczatkowo 20 mg i.v ( 40mg) co
10-15 min lub wlew dożylny
- NTG: wlew dożylny z szybkością 5-10 ug/min,
zwiększajac stopniowo do 100-200 ug/min
- Furosemid: 40-100 mg i.v. w bolusie, wlew dożylny 200500 mg/dobę
- Dihydralazyna: 5-10 mg i.v. lub 10-25 mg i.m.
- Atenolol: 5-10 mg i.v.
Leki stosowane
Leki działające z opóźnieniem (początek działania w ciągu
kilkudziesięciu minut- kilku godzin):
-
Klonidyna: 0,15 mg i.m
Rezerpina: 2,5 mg i.m.
Kaptopril: 12,5- 50 mg p.o.
Werapamil: 40-120 mg p.o. (120-240 mg/dobę)
Atenolol: 25 mg p.o.
Wpływ leków hypotensyjnych na ryzyko rozwoju
cukrzycy
•
•
•
•
•
•
Prodiabetogenne:
1. Beta adrenolityki:
- insulinooporność
- hamowanie wydzielania insuliny
- wzrost masy ciała
- zmniejszenie zdolności do wykonywania
wysiłków fizycznych
• - ośrodkowa stymulacja łaknienia
Wpływ leków hypotensyjnych na ryzyko rozwoju
cukrzycy
• Prodiabetogenne:
2. Diuretyki:
- nasilona insulinooporność
- hamowanie wydzielania insuliny
Wpływ leków hypotensyjnych na ryzyko rozwoju
cukrzycy
Antydiabetogenne
1.
-
Inhibitory ACE(IKA)/ ARB
wzrost insulinowrażliwości
Stymulowanie wydzielania insuliny
Wzrost transportu glukozy
Aktywacja PPAR (Sartany)
Różnicowanie adipocytów
Docelowa wartość ciśnienia tętniczego w
trakcie farmakoterapii
- Bezpiecznie: < 140/80 mmHg
- Cukrzyca: < 130/80 mmHg
- Białkomocz > 1 g/24 h - < 130/80 mmHg
- Białkomocz > 3 g/24 h - < 125/75 mmHg
- Nie obniżać poniżej 65 mmHg ciśnienia
rozkurczowego u chorych z izolowanym
skurczowym nadciśnieniem
Nadciśnienie oporne na leczenie- definicja
• - u osoby poniżej 60 roku życia ciśnienie
tętnicze > 140/90 mmHg
• - u osoby powyżej 60 roku życia
RR > 160/90 mmHg
- Co najmniej 3 leki w dawce średniej
- Diuretyk w dawce dobranej do stopnia
wydolności nerek
- Obserwacja przez co najmniej 3 miesiące
Przyczyny opornego nadciśnienia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
- suboptymalna terapia
- retencja płynów
- otyłość
- cukrzyca
- efekt `` białego fartucha``
- nadciśnienie rzekome
- nieprzyjmowanie leków przez chorego
- brak zmiany stylu życia
- równoczesne przyjmowanie środków
(sól, alkohol) o działaniu presyjnym
• - nadciśnienie wtórne
DZIĘKUJĘ ZA UWAGĘ