Wyprysk atopowy jako jeden z objawów alergii pokarmowej u dzieci

advertisement
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Wyprysk atopowy jako jeden
z objawów alergii pokarmowej
u dzieci
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Inga Adamska,
Kinga Kupczyk
Katedra i Klinika Pediatrii,
Alergologii i Gastroenterologii,
Collegium Medicum im. L. Rydygiera
w Bydgoszczy
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Atopic eczema as one of manifestations
of food allergy in children
STRESZCZENIE
Wyprysk atopowy jest częstym objawem klinicznym alergii pokarmowej u niemowląt
i dzieci. Białka mleka krowiego są głównym alergenem odpowiedzialnym za objawy wyprysku, zarówno u dzieci karmionych naturalnie, jak i sztucznie. Metodą referencyjną
służącą do wykrycia związku przyczynowo-skutkowego między spożywanym pokarmem
a objawami klinicznym jest próba prowokacji metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Głównym postępowaniem leczniczym jest czasowa eliminacja szkodliwego pokarmu. Wybór leczenia farmakologicznego zależy od ciężkości zapalenia skóry. Polega przede wszystkim na właściwej pielęgnacji skóry oraz miejscowej lub ogólnej farmakoterapii.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 181–188
słowa kluczowe: wyprysk atopowy, alergia pokarmowa, leczenie dietetyczne, leczenie
farmakologiczne
ABSTRACT
Atopic eczema is a frequent clinical manifestation of food allergy in infants and children. The cow’s milk proteins are main allergens cousing skin changes in both naturally and artificially fed children. Double blind placebo controlled food challenge is
a gold standard and serve as a method to find cause-and-effect relationship between
food consumpting and clinical manifestation. The choice of treatment depends on severity and type of atopic dermatitis. First of all it depends on temporary or permanent
use of elimination diet, proper care of skin as well as topical or generalized pharmacological treatment.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no 3, 181–188
key words: atopic eczema, food allergy, dietetic treatment, pharmacological treatment
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
Katedra i Klinika Pediatrii,
Alergologii i Gastroenterologii
Collegium Medicum im. L. Rydygiera
w Bydgoszczy
Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 Bydgoszcz
tel.: (52) 585–48–50, faks: (52) 585–40–86
e-mail: [email protected]
Copyright © 2010 Via Medica
ISSN 1897–3590
181
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Wyprysk atopowy, powszechnie nazywany
naturalnie, sztucznie, a także po wprowadze-
atopowym zapaleniem skóry (AZS), jest
niu pokarmów uzupełniających do diety [11].
przewlekłą, nawrotową chorobą zapalną
Wyprysk atopowy jest jednym z najczęstszych
skóry przebiegającą ze świądem, z typową
klinicznych objawów uczulenia na białka mle-
lokalizacją i charakterystyczną morfologią
ka krowiego, występuje u 45–56% uczulonych
zmian [1–3].
na ten składnik pożywienia [10].
Choroba dotyczy przede wszystkim dzie-
Poza białkami mleka krowiego alergena-
ci. Szacuje się, że w populacji dzieci do
mi pokarmowymi wywołującym zmiany
3. roku życia wyprysk występuje u 2–3%,
skórne u dzieci są również inne pokarmy,
między 3. a 18. rokiem życia u około 5%, na-
takie jak: białko jaj, ryby, soja, orzeszki ziem-
tomiast w całej populacji ludności białej
ne, orzechy czy pszenica [9].
u 1–5% [4, 5].
Wyprysk często
współwystępuje
z objawami alergii dróg
oddechowych, u małych
dzieci jest też chorobą
predysponującą do
rozwoju astmy
oskrzelowej
Lokalizacja zmian
skórnych o charakterze
wypryskowym zależy od
wieku dziecka
182
U starszych dzieci znaczącą rolę, zwłasz-
Patomechanizm wyprysku jest bardzo
cza w zaostrzeniach wyprysku, mają reakcje
złożony: to wynik interakcji atopowej, pre-
nadwrażliwości na dodatki do pokarmów,
dyspozycji genetycznej, czynników środowi-
zwłaszcza środki konserwujące, antyutlenia-
skowych, farmakologicznych, psychologicz-
cze i polepszacze pokarmu oraz barwniki [12].
nych i immunologicznych, a także nadreak-
Diagnostyka tego problemu jest szczególnie
tywności skóry na działanie licznych bodź-
trudna, opiera się na próbach prowokacji
ców nieimmunologicznych.
metodą podwójnie ślepą, kontrolowaną pla-
W patogenezie wyprysku istotną rolę
cebo. Dlatego też chorym z wypryskiem po-
odgrywa uczulenie na pokarmy i alergeny
leca się unikanie produktów zawierających
powietrznopochodne, które mają duże zna-
dodatki do żywności.
czenie w rozwoju oraz w utrzymywaniu się
Lokalizacja zmian skórnych o charakte-
objawów wyprysku. Wśród nich znajdują się
rze wypryskowym zależy od wieku dziecka,
alergeny roztoczy kurzu domowego, alerge-
u niemowląt dotyczy głównie policzków, mał-
ny pyłków roślin, a przede wszystkim chwa-
żowin usznych, wyprostnych części kończyn,
stów i drzew. Uczulenie na nie dotyczy aż
natomiast u starszych dzieci częściej lokalizu-
50–90% chorych [2]. Wyprysk często współwy-
je się w zgięciach łokciowych, kolanowych, na
stępuje z objawami alergii dróg oddechowych,
dłoniach oraz innych odkrytych częściach cia-
u małych dzieci jest też chorobą predysponu-
ła. Zmieniona chorobowo skóra cechuje się
jącą do rozwoju astmy oskrzelowej [6, 7].
nadmierną suchością oraz świądem.
Trudno udowodnić rolę alergii pokarmo-
Suchość skóry jest przede wszystkim wy-
wej w patogenezie wyprysku, stąd tak bardzo
nikiem nieprawidłowego metabolizmu lipi-
zróżnicowane są dane epidemiologiczne
dów naskórkowych tworzących naturalną
dotyczące jej występowania u pacjentów
barierę ochronną. Jej nieprawidłowa budo-
z wypryskiem (10–60%) [8]. W badaniu Kro-
wa powoduje wzrost utraty wody, skóra ule-
gulskiej i wsp. [8] w grupie 55 dzieci z atopo-
ga odwodnieniu i jest bardziej podatna na
wym zapaleniem skóry alergię pokarmową
powstawanie podrażnień [13].
potwierdzono u 25% badanych metodą po-
W zaostrzeniu wyprysku atopowego
dwójnie ślepej próby kontrolowanej place-
zmiany mogą przyjmować postać grudki na
bo, a najczęściej stwierdzana była alergia na
podłożu rumieniowym lub zmian sączących,
białka mleka krowiego.
wysiękowych, które mogą stanowić wrota
Nadwrażliwość pokarmowa odgrywa dużą
dla ewentualnych zakażeń, najczęściej wy-
rolę w powstawaniu zmian skórnych zwłasz-
wołanych przez Staphylococcus aureus. Bak-
cza u małych dzieci do 3. roku życia [9, 10].
teria ta poprzez uwalnianie toksyn może
Może wystąpić u niemowląt karmionych
nasilać i podtrzymywać proces zapalny
www.fmr.viamedica.pl
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
i wsp.
Wyprysk atopowy jako jeden
z objawów alergii pokarmowej
u dzieci
w skórze. Toksyny gronkowca złocistego mają
cebo (DBPCFC, double-blind, placebo-con-
właściwości superantygenów, powodują ak-
trolled oral food challenge). Próba ta jest wy-
tywację limfocytów T i innych komórek efek-
konywana w celu potwierdzenia udziału pa-
torowych układu immunologicznego [14].
togenetycznego podejrzewanego alergenu
Leczenie wyprysku wywołanego przez
pokarmowego. Jest również przydatna
alergeny znajdujące się w żywności polega
w ustaleniu składu diety. Polega na losowym
przede wszystkim na wyeliminowaniu z die-
podawaniu właściwego, czyli podejrzanego
ty źle tolerowanego pokarmu lub pokarmów
o wywoływanie objawów chorobowych po-
oraz zastosowaniu miejscowej lub ogólnej
karmu (verum) oraz identycznie wyglądają-
farmakoterapii. Nieodłącznym elementem
cego i smakującego placebo. Podczas próby
leczenia jest również odpowiednia pielęgna-
prowokacji ani lekarz, ani pacjent i jego ro-
cja skóry za pomocą preparatów nawilżają-
dzice nie wiedzą, kiedy stosuje się verum,
cych i natłuszczających, tak zwanych emo-
a kiedy placebo.
lientów.
Potwierdzenie próbami prowokacji pokarmowej związku przyczynowo-skutkowe-
DIETA ELIMINACYJNA
go między spożywanym pokarmem a wystę-
Zastosowanie diety eliminacyjnej u chorych
powaniem objawów klinicznych pozwala na
z wypryskiem powinno być poprzedzone do-
wprowadzenie leczniczej diety eliminacyj-
kładnie zebranym wywiadem dotyczącym
nej. Czas stosowania diety eliminacyjnej
istnienia związku przyczynowo-skutkowego
u dzieci z rodzin nieobciążonych występowa-
między spożyciem danego pokarmu a wystą-
niem chorób alergicznych, gdy objawy nad-
pieniem czy zaostrzeniem się zmian skór-
wrażliwości ograniczają się do jednego na-
nych, wykonaniem podstawowych badań
rządu, wynosi 9–12 miesięcy, natomiast
alergologicznych potwierdzających uczule-
w przypadku objawów wielonarządowych
nie na dany pokarm i wykonaniem doustnej
i dodatkowego obciążenia rodzinnego cho-
prowokacji pokarmowej [15]. W badaniach
robami alergicznymi czas stosowania diety
Rowlandsa i wsp. [16] wykazano, iż w wielu
powinien być dłuższy [15]. Leczenie diete-
przypadkach dieta eliminacyjna nie ma
tyczne w nadwrażliwościach pokarmowych
wpływu na zmiany skórne i nie powinna być
ma na celu przede wszystkim wyciszenie re-
stosowana u wszystkich dzieci z wypryskiem.
akcji alergiczno-immunologicznej poprzez
W diagnostyce alergologicznej zastoso-
stabilizację komórek tucznych śluzówki
wanie mają punktowe i płatkowe testy skór-
przewodu pokarmowego — mastocytów —
ne oraz oznaczenie alergenowo-swoistych
oraz zahamowanie produkcji cytokin proza-
przeciwciał klasy IgE. Punktowe testy skór-
palnych. Eliminacja alergenów z diety
ne pozwalają na ocenę reakcji alergicznej
z upływem czasu ma również doprowadzić
natychmiastowej IgE-zależnej, natomiast
do nabycia tolerancji pokarmowej, która
płatkowe testy skórne — reakcji późnej. Na-
u 50% dzieci z nadwrażliwością na białka
leży pamiętać, że ich dodatni wynik u dzieci
mleka krowiego wytwarza się w 1. roku życia,
z atopowym zapaleniem skóry potwierdza
u 70% w 2. roku życia, z kolei w 3. roku życia
jedynie uczulenie na dany składnik pokar-
już u 80% dzieci, a między 5. a 10. rokiem
mowy, natomiast zawsze wymaga potwier-
życia aż u 90–95% [10, 15]. Dieta eliminacyj-
dzenia z zastosowaniem próby eliminacji
na powinna być dobrana indywidualnie,
i prowokacji [8, 15].
w zależności od ilości pokarmów powodują-
Metodą referencyjną w diagnostyce jest
cych niepożądane objawy. Dietę z wyklucze-
doustna prowokacja pokarmowa metodą
niem jednego lub kilku pokarmów wywołu-
podwójnie ślepej próby kontrolowanej pla-
jących objawy kliniczne stosuje się w przy-
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 181–188
W diagnostyce
alergologicznej
zastosowanie mają
punktowe i płatkowe testy
skórne oraz oznaczenie
alergenowo-swoistych
przeciwciał klasy IgE
183
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
W trakcie stosowania
diety bezmlecznej przez
matkę lub dziecko zaleca
się suplementację
preparatami wapnia
padku ich zidentyfikowania z dużym praw-
zastosować dietę eliminacyjną u matki, ze
dopodobieństwem. W przypadku gdy obja-
względu na przenikanie alergenu do mleka
wy występują po wielu różnych pokarmach,
kobiecego [11]. Z diety matek niemowląt
stosuje się początkowo dietę oligoantyge-
z objawami wyprysku atopowego należy wy-
nową, w której dozwolone jest spożycie tyl-
eliminować produkty zawierające zarówno
ko „bezpiecznych pokarmów”, które uczu-
białka mleka krowiego, jak i białka jaj ku-
lają rzadko lub wcale. Należą do nich: ja-
rzych oraz orzeszki ziemne. Wykluczenie
gnięcina lub mięso indyka, ryż, kukurydza,
większej ilości alergenów, czyli ryby, pszeni-
gotowane jabłko, brokuły, szparagi, szpinak,
cy i innych produktów zawierających gluten,
sałata, ziemniaki, sól cukier, ocet winny
wiąże się z ryzykiem niedoborów pokarmo-
i oliwa z oliwek. Skład diety oligoantygeno-
wych u matki i wymaga konsultacji dietetycz-
wej jest dobrze zbilansowany, a przyrządzo-
nej w celu właściwego zbilansowania diety.
ne z tych składników posiłki posiadają dobry
Tylko ciężka postać alergii przebiegająca
smak. Często jednak dietę należy indywidu-
z upośledzeniem wzrastania i rozwoju może
alnie modyfikować. Wprowadzenie diety
być wskazaniem do zakończenie karmienia
elementarnej, która opiera się na wolnych
piersią [11].
aminokwasach następuje w sytuacji braku
W trakcie stosowania diety bezmlecznej
poprawy klinicznej po zastosowaniu mniej
przez matkę lub dziecko zaleca się suple-
restrykcyjnych eliminacji lub gdy zaistnieje
mentację preparatami wapnia [20, 21].
polialergia pokarmowa [17, 18].
184
Zgodnie z aktualnym stanowiskiem Ko-
W pierwszym roku życia leczenie alergii
mitetu Żywienia Europejskiego Towarzy-
pokarmowej polega przede wszystkim na
stwa Gastroenerologii, Hepatologii i Żywie-
eliminacji głównego czynnika etiopatogene-
nia Dzieci (ESPGHAN, European Society
tycznego — białek mleka krowiego oraz tak
for Paediatric Gastroenterology, Hepatology
zwanych silnych alergenów, czyli białka jaj,
and Nutrition) w leczeniu nadwrażliwości
soi czy owoców cytrusowych [9, 15]. Nato-
pokarmowej stosuje się tylko i wyłącznie
miast po pierwszym roku życia należy
mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy, za-
uwzględnić również etiopatogenetyczną
równo białek kazeinowych (Nutramigen 1
rolę takich pokarmów, jak: czekolada, ka-
i 2), jak i białek serwatkowych (Beblilon pep-
kao, por i seler [15].
ti 1 i 2). W ciężkich postaciach nadwrażliwo-
Zgodnie z definicją diety eliminacyjnej,
ści pokarmowej zaleca się rozpoczęcie prób-
wyłączenie z jadłospisu uczulającego pokar-
nego leczenia od mieszanek o znacznym
mu należy zastąpić innym równoważnym pod
stopniu hydrolizy, czyli stosowania przez
względem jakościowym i ilościowym składni-
2–4 tygodnie mieszanek aminokwasów
kiem odżywczym, aby zabezpieczyć przed po-
(amino acid formula [AAF], np. Elecare),
wstaniem niedoborów pokarmowych.
które są pozbawione właściwości alergizują-
Wyniki badań własnych wskazują na duże
cej [22]. Natomiast hydrolizaty wysokiego
ryzyko zaburzeń stanu odżywienia w czasie
stopnia (kazeinowe lub serwatkowe) mogą
stosowania diety eliminacyjnej, które najczę-
powodować objawy kliniczne alergii u oko-
ściej wynikają z nieprzestrzegania diety lub
ło 1% dzieci z nadwrażliwością na białka
niewłaściwego jej zbilansowania ze względu
mleka krowiego [17, 18]. W terapii alergii
na wyłączenie pokarmów (tj. mleko, jaja,
pokarmowej nie zaleca się stosowania pre-
ryby), które są ważnym składnikiem warun-
paratów sojowych ze względu na duże ryzy-
kującym prawidłowy rozwój dzieci [19].
ko nadwrażliwości na soję [22].
U dzieci karmionych piersią z potwier-
Preparaty przeznaczone do żywienia
dzoną nadwrażliwością pokarmową należy
dzieci z alergią pokarmową są wzbogacane
www.fmr.viamedica.pl
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
i wsp.
Wyprysk atopowy jako jeden
z objawów alergii pokarmowej
u dzieci
w działające immunomodulacyjnie probio-
cję wzrostu bakterii jelitowych wpływają na
tyki (Nutramigen — Lactobacillus rhamno-
zmniejszenie częstości występowania wypry-
sus GG) oraz prebiotyki (Bebilon Pepti —
sku u dzieci obciążonych rodzinnie alergią
Immunofortis).
w pierwszych 6 miesiącach życia.
Lecznicze działanie probiotyków opiera
Skuteczność leczenia dietą eliminacyjną
się na modyfikacji funkcji bariery jelitowej
zależy od wieku dziecka. Wykazano, iż naj-
poprzez zmniejszenie jej przepuszczalności
korzystniejszy wpływ diety eliminacyjnej na
i hamowaniu przenikania alergenów pokar-
ustępowanie zmian skórnych u dzieci wystę-
mowych. Uważa się również, że probiotyki
puje do 12. miesiąca życia [27]. Odsetek
mają bezpośredni wpływ na układ immuno-
dzieci w wieku od 1. do 3. roku życia, u któ-
logiczny gospodarza poprzez pobudzanie
rych obserwowano znaczną poprawę po za-
syntezy wydzielniczej IgA, co powoduje
stosowaniu diety eliminacyjnej, wynosił
zwiększony wychwyt antygenów, a przez
97,6%, natomiast wraz z wiekiem malał,
pobudzanie wytwarzania IL-12, IL -2,
a w 15.–18. roku życia wynosił już tylko 38,5%.
Lecznicze działanie
probiotyków opiera się na
modyfikacji funkcji
bariery jelitowej
a zwłaszcza INF-g (interferon gamma)— stymulację limfocytów Th1. Z kolei hamując
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE
wytwarzanie IL-4 oraz stymulując syntezę
Skuteczność leczenia farmakologicznego
transformującego czynnika wzrostu (TGF-b,
wyprysku zależy w znacznej mierze od wła-
transforming growth factor beta), probiotyki
ściwej pielęgnacji skóry. Jednym z najważ-
powodują supresję odpowiedzi typu Th2,
niejszych zadań pielęgnacyjnych skóry jest
kluczową w chorobach alergicznych [23].
zwalczanie występującej w tej chorobie nad-
Skuteczność probiotyków wykazano w bada-
miernej jej suchości. Nowoczesne prepara-
niach dowodzących, iż Bifidobacterium lac-
ty natłuszczające wspomagają tworzenie
tis Bb-12 i Lactobacillus rhamnosus GG osła-
warstwy lipidowej skóry oraz wzmacniają
biają produkcję IgE w kępkach Peyera,
barierę lipidową naskórka, zabezpieczając
szczególnie przy współistniejącym kontakcie
w ten sposób skórę przed utratą wody, redu-
z antygenem, zmniejszając nasilenie i rozle-
kują uczucie świądu i zwiększają elastycz-
głość zmian u dzieci z atopowym zapaleniem
ność skóry. Aby ich działanie było skutecz-
skóry w przebiegu alergii na białka mleka
ne, należy je stosować u pacjenta z wypry-
krowiego [23, 24]. Wyniki badań klinicznych
skiem kilkakrotnie w ciągu dnia, gdyż ich
Kalliomäki i wsp. [25], w czasie których ko-
działanie po jednorazowej aplikacji utrzy-
bietom w ciąży z dodatnim wywiadem ro-
muje się krótko, do około 4 godzin.
dzinnym w kierunku chorób atopowych na
Farmakoterapia obejmuje leczenie miej-
2–4 tygodnie przed porodem profilaktycznie
scowe zmienionej chorobowo skóry oraz
podawano Lactobacillus rhamnosus GG,
leczenie ogólne. Podstawowymi lekami do
a następnie niemowlętom do 6. miesiąca
terapii miejscowej o działaniu przeciwzapal-
życia, dowodzą, że w grupie, która otrzymy-
nym, antyproliferacyjnym, immunosupre-
wała Lactobacillus rhamnosus GG, częstotli-
syjnym oraz przeciwświądowym są glikokor-
wość występowania atopowego zapalenia
tykosteroidy (GKS). Ich mechanizm działa-
skóry w pierwszych 7 latach życia dziecka
nia polega na hamowaniu migracji makro-
zmniejszyła się o ponad 20%. Z kolei wyni-
fagów, proliferacji limfocytów T, hamowaniu
ki badań Boehm G. i wsp. [26] wskazują, że
degranulacji komórek tucznych i syntezy
również oligosacharydy prebiotyczne (ga-
cytokin zapalnych, wśród nich między inny-
laktooligosacharydy — GOS [galacto-oligo-
mi: IL-1, Il-4, Il-6, TNF-a.
saccharides] i fruktooligosacharydy — FOS
Zasadą stosowania GKS jest wybór pre-
[fructo-oligosaccharides]), poprzez stymula-
paratu najsłabszego, pozwalającego uzyskać
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 181–188
Farmakoterapia
obejmuje leczenie
miejscowe zmienionej
chorobowo skóry oraz
leczenie ogólne
185
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
Największym stopniem
penetracji leku
charakteryzują się maści,
stosuje się je na ogniska
hiperkeratotyczne, kremy
stosuje się na ogniska
grudkowo-rumieniowe,
lotiony na owłosioną
skórę, a aerozole na
miejsca sączące
186
u pacjenta remisję ostrego stanu zapalnego
komórkowego, w ten sposób zablokowane
skóry. Do GKS o największej sile działania
zostaje zapoczątkowanie transkrypcji mRNA
zalicza się propionan klobetazolu i dwupro-
dla cytokin prozapalnych [1, 13]. Inhibitory
pionan betametazonu, do średniej na przy-
kalcyneuryny są pozbawione głównego dzia-
kład propionan flutikazonu i pirośluzan
łania ubocznego GKS — nie powodują atro-
mometazonu, natomiast do najsłabszej —
fii skóry, stąd wskazuje się szczególnie do
maślan hydrokortyzonu [28].
stosowania na zmiany chorobowe obejmują-
Postać preparatu powinna być dobrana
ce twarz i szyję. Jednak nie są to leki pozba-
do charakteru, lokalizacji i nasilenia zmian
wione zupełnie działań niepożądanych, gdyż
skórnych. Największym stopniem penetracji
zwiększają ryzyko ciężkich zakażeń skó-
leku charakteryzują się maści, stosuje się je
ry [30]. Ta grupa leków może być w Polsce
na ogniska hiperkeratotyczne, kremy stosuje
stosowana u dzieci po ukończeniu 2. roku
się na ogniska grudkowo-rumieniowe, lotio-
życia. Ze względu na często występujące u cho-
ny na owłosioną skórę, a aerozole na miej-
rych z wypryskiem zakażenie gronkowcem zło-
sca sączące. Należy pamiętać, że długotrwa-
cistym, niekiedy w okresach zaostrzenia nale-
łe stosowanie preparatów steroidowych wią-
ży włączyć do leczenia ogólnoustrojowo lub
że się z ryzykiem wystąpienia takich działań
miejscowo antybiotyki, które przejściowo
niepożądanych, jak: zanik naskórka i skóry
zmniejszają kolonizację skóry [1, 31]. Należy
właściwej, odbarwienia i przebarwienia skó-
pamiętać, że miejscowe stosowanie antybio-
ry, poszerzenie naczyń krwionośnych, roz-
tyku może powodować rozwój oporności bak-
stępy skórne, a także zapalenia mieszków
terii na antybiotyk, jeśli zachodzi potrzeba ich
włosowych [13]. Powikłania ogólnoustrojo-
zastosowania, należy wybrać grupę zgodną
we po miejscowym leczeniu GKS występują
z wrażliwością bakterii określoną wcześniej-
rzadko, najczęściej są związane z nieprawi-
szym badaniem mikrobiologicznym. Uważa
dłowym stosowaniem preparatów. Szczegól-
się, że większe znaczenie w ograniczeniu ko-
nie u dzieci zaleca się przerywaną terapię
lonizacji tą bakterią skóry ma miejscowe le-
GKS, to znaczy naprzemienne stosowanie
czenie przeciwzapalne GKS i inhibitorami
GKS i emolientów — na przykład przez 3 dni
kalcyneuryny [29, 31].
GKS przez pozostałe dni tygodnia tylko sub-
W terapii ogólnej atopowego zapalenia
stancje obojętne. Ze względu na stopień
skóry zastosowanie mają leki przeciwhista-
wchłaniania GKS ze skóry w pierwszej kolej-
minowe II generacji, które zmniejszają mi-
ności zaleca się stosowanie lotionów i kre-
grację eozynofili do skóry, natomiast leki
mów, a maści powinny być stosowane tylko
przeciwhistaminowe I generacji o działaniu
sporadycznie [29].
sedatywnym mają zastosowanie u chorych
Alternatywnymi dla GKS lekami miej-
z zaburzeniami snu spowodowanymi świądem.
scowymi są inhibitory kalcyneuryny — pime-
Histamina jest tylko jednym z mediatorów
krolimus (makrolactam ascomycyny, po-
zapalenia w wyprysku, stąd jedynie częścio-
wstający przez fermentację produktów
we działanie lecznicze tej grupy leków [32].
Streptomyces hygroscopius) i takrolimus (ma-
U chorych z ostrą postacią wyprysku
krolid wytwarzany przez Streptomyces tsuca-
można wprowadzić krótką terapię syste-
baenis). Działanie przeciwzapalne tych pre-
mową GKS w celu uzyskania szybkiej popra-
paratów polega na łączeniu się z białkami
wy klinicznej, ale ich stosowanie jest ograni-
cytozolowymi w kompleks blokujący kalcy-
czone występowaniem zjawiska zaostrzenia
neurynę (fosfataza serynowo-treoninowa),
choroby „z odbicia” oraz licznymi działania-
tym samym zapobiegając jej defosforylacji
mi niepożądanymi [1]. W ciężkiej postaci
i uniemożliwiając przenikanie jej do jądra
choroby opornej na inne metody leczenia
www.fmr.viamedica.pl
Mieczysława Czerwionka-Szaflarska
i wsp.
Wyprysk atopowy jako jeden
z objawów alergii pokarmowej
u dzieci
niekiedy stosuje się cyklosporynę A, która
Reasumując, terapia wyprysku atopowe-
działa hamująco na reakcję między ko-
go w okresie rozwojowym jest wyzwaniem
mórkami prezentującymi antygen a limfo-
dla wielu specjalistów. Chorzy wymagają
cytami T oraz zmniejsza populację limfocy-
opieki pediatrycznej, alergologicznej, der-
tów Th, cytokin prozapalnych i uwalnianie
matologicznej i dietetycznej, a leczenie po-
histaminy przez mastocyty. Terapia cyklo-
winno być dostosowane indywidualnie do
sporyną A jest obarczona ryzykiem wystą-
każdego pacjenta, gdyż różnorodne czynni-
pienia działań niepożądanych, dlatego wy-
ki wywołujące i podtrzymujące chorobę nie
maga okresowego monitorowania steżenia
pozwalają na wyznaczenie jednolitego sche-
leku w surowicy [33].
matu postępowania terapeutycznego.
PIŚMIENNICTWO
1.
Hanifin J.M., Cooper K.D., Ho V.C. i wsp. Guide-
11. Isolauri E., Tahvanainen A., Peltola T. Arvola T.
lines of care for atopic dermatitis. J. Am. Acad.
Breast-feeding of allergic infants. J. Pediatr.
Dermatol. 2004; 50: 391–404.
2.
12. Worm M., Ehlers I., Sterry W., Zuberbier T. Clini-
powanie diagnostyczno-profilaktyczno-leczni-
cal revelance of food additives adult patients with
cze w atopowym zapaleniu skóry. Konsensus
atopic dermatitis. Clin. Exp. Allergy 2000; 30:
grupy roboczej specjalistów krajowych ds. dermatologii i wenerologii oraz alergologii. Postępy
3.
J. Zasady praktycznego postępowania leczni-
Revised nomenclature for allergy for global use:
czego w atopowym zapaleniu skóry (AZS) u dzie-
Report of Nomenclature Review Committee of the
ci. Acta Pneumonol. Allergol. Pediatr. 2007; 10:
lergy Clin. Immunol. 2004; 113: 832–836.
atopowego zapalenia skóry: drobnoustroje
K., Płusa T. Występowanie chorób alergicznych
i makrolaktamy. Alergia Astma Immunologia
163–169.
6.
7.
Wrzyszcz M., Mazur K. Epidemiologia chorób
Daniluk U., Gocał M. Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej. Przegl. Alergol. 2004; 1: 30–34.
na leki, alergia pokarmowa, alergia na jad owa-
16. Rowlands D., Tofte S.J., Hanifin J.M. Does food
dów żądlących. Alergia Astma Immunologia
allergy cause atopic dermatitis? Food challenge
1997; 2: 129–135.
testing to dissociate eczematous from immedia-
Nickel R., Kulig M., Forster G. i wsp. Sensitization
te reactions. Dermatol. Ther. 2006; 19: 97–103.
to hen’s egg at the age of twelve months is pre-
17. Kaczmarski M., Wasilewska J., Lasota M. Hyper-
dictive for allergic sensitization to common indo-
sensitivity to hydrolyzed cow’s milk protein formu-
or and outdoor allergens at the age of 3 years.
la in infants and young children with atopic ecze-
J. Allergy Clin. Immunol. 2000; 100: 258–263.
ma/dermatitis syndrome with cow’s milk protein
Rudzki E., Romański B., Dynowska D. i wsp. Nie-
allergy. Rocz. Akad. Med. Bialymst. 2005; 50:
274–278.
astma-prurigo. Przegl. Lek. 1998; 55: 242–245.
18. Caffarelli C., Plebani A., Poiesi C., Petroccione T.,
Krogulska A., Wąsowska-Królikowska K., Dynow-
Spattini A., Cavagni G. Determination of allerge-
ski J. Przydatność atopowych testów płatkowych
nicity to three cow’s milk hydrolysates and an
z alergenami pokarmowymi w diagnostyce aler-
amino acid-derived formula in children with cow’s
gii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem
skóry. Przegl. Pediatr. 2007; 37: 245–249.
9.
2004; 9: 169–173.
15. Kaczmarski M., Maciorkowska E., Semeniuk J.,
alergicznych: alergiczne choroby skóry, alergia
które objawy kliniczne oraz alergeny w zespole
8.
8–11.
14. Boguniewicz M. Postępy w rozumieniu zespołu
Małolepszy J., Liebhart J., Wojtyniak B., Pisiewicz
w Polsce. Alergia Astma Immunologia 2000; 2:
5.
407–414.
13. Kurzawa R., Dworak-Szumlińska B., Milanowski
Dermatol. Alergol. 2004; 21, 6: 265–277.
World Allergy Organization, October 2003. J. Al4.
1999; 134: 27–32.
Gliński W., Kruszewski J., Silny W. i wsp. Postę-
milk allergy. Clin. Exp. Allergy 2002; 32: 74–79.
19. Adamska I., Świątek K., Czerwionka-Szaflarska
Host A., Andrae S., Charkin C. i wsp. Allergy te-
M., Zawadzka-Gralec A. Wpływ eliminacyjnej die-
sting in children why, who and how? Allergy 2003:
ty bezmlecznej na stan odżywienia dzieci do
58: 559–569.
ukończenia drugiego roku życia. Ped. Współcz.
10. Novembre E., Vierucci A. Milk allergy/intolerance and atopic dermatitis in infancy and childhood. Allergy 2001; 56: 105–108.
Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 181–188
2007; 9: 29–36.
20. Vandenplas Y., Isolauri E., Koletzko S., Staiano A.
Guidelines for the diagnosis and management of
187
WYBRANE
PROBLEMY
KLINICZNE
cow’s milk protein allergy in infants. Arch. Dis.
Child. 2007; 92: 902–908.
21. Adamska I., Świątek K., Czerwionka-Szaflarska
M. Spożycie wapnia u dzieci z nadwrażliwością
na białka mleka krowiego leczonych dietą eliminacyjną. Pediatr. Współcz. 2006; 8: 89–93.
22. ESPGHAN Committee on Nutrition: Agostoni C.,
wego zapalenia skóry u dzieci, ze szczególnym
uwzględnieniem diety eliminacyjnej. Alergia
2001; 2: 2–17.
28. Narbutt J. Zastosowanie glikokortykosteroidów
w leczeniu atopowego zapalenia skóry. Terapia
2007; 4: 66–72.
Axelsson I., Goulet O., Koletzko B., Michaelsen
29. Eichenfield L.F., Hanifin J.M., Luger T., Stevens S.R.,
KF., Puntis J., Rieu D., Rigo J., Shamir R., Szajew-
Pride H.B. Consensus conference on paediatric
ska H., Turck D. Soy protein infant formulae and
atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2003;
follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 42: 352–361.
49: 1088–1095.
30. Nakagawa H. Comparison of the efficacy and
safety of 0,1% tacrolimus ointment with topical
23. Socha J., Socha P. Zastosowanie probiotyków
corticosteroids in adult patients with atopic der-
i prebiotyków w leczeniu i profilaktyce chorób
matitis: review of randomized double-bind clini-
u dzieci. Klin. Pediatr. 2004; 12: 321–323.
cal studies conducted in Japan. Clin. Drug Inve-
24. Szajewska H., Murkowicz J. Skuteczność probio-
stig. 2006; 26: 235–246.
tyków w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmo-
31. Remitz A., Kyllonen H., Granlund H., Reitamo S.
wej-systematyczny przegląd piśmiennictwa.
Tacrolimus ointment reduces staphylococcal
Ped. Współcz. 2002; 4: 79–83.
colonization of atopic dermatitis lesions. J. Aller-
25. Kalliomäki M., Salminen S., Pousa T., Isolauri E.
gy Clin. Immunol. 2001; 107: 196–197.
Probiotics during the first 7 years of life: a cumu-
32. Klein P.A., Clark R.A. An evidence-based review
lative risk reduction of eczema in a randomized,
of the efficacy of antihistamines in relieving pru-
placebo-controlled trial. J. Allergy Clin. Immun.
ritus in atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 1999;
2007; 119: 1019–1021.
188
27. Kaczmarski M., Wasielewska J. Leczenie atopo-
135: 1522–1525.
26. Moro G., Arslanglu S., Stahl B. i wsp. A mixture of
33. Schmitt J., Schmitt N., Meurer M. Cyclosporin in
prebiotic oligosaccharides reduces the inciden-
the treatment of patients with atopic eczema —
ce of atopic dermatitis during the first six month
a systematic review and metaanalysis. J. Eur.
of age. Arch. Dis. Child. 2006; 91: 814–819.
Acad. Dermatol. Venereol. 2007; 21: 606–619.
www.fmr.viamedica.pl
Download