Alergia pokarmowa w praktyce gastroenterologicznej

D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Alergia pokarmowa
w praktyce
gastroenterologicznej
- problem wciąż mało
znany i niedoceniany
prof. nadzw. AM
dr hab. n. med.
Zbigniew Bartuzi,
Katedra i Klinika
Alergologii i Chorób
Wewnętrznych AM
im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy
Mimo stałego postępu we właściwym rozumieniu zjawisk nadwrażliwości, alergia
pokarmowa budzi nadal wiele kontrowersji i wątpliwości. Kontrowersje wynikają
głównie z niedostatecznej wiedzy na temat nietolerancji pokarmowych, mylnego
pojmowania tego zagadnienia, także niedoceniania a w pewnych okolicznościach
przeceniania roli nadwrażliwości pokarmowej. O ile lekarze pediatrzy doceniają
wagę problemu, to w praktyce klinicznej i ambulatoryjnej dotyczącej osób dorosłych
nierzadko mamy dowody marginalizowania przyczyn dolegliwości chorych,
u których podstaw leżą zjawiska nadwrażliwości na spożyty pokarm. Problem ten
dotyczy zarówno lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej jak i lekarzy specjalistów,
w tym gastroenterologów mających do czynienia z chorymi, gdzie manifestacje
ze strony przewodu pokarmowego mogą być wyrazem alergii pokarmowej.
Artykuł jest próbą przybliżenia problemów obserwowanych w codziennej praktyce
gastrologicznej lekarzom praktykom w oparciu o aktualną wiedzę.
Wprowadzenie
Przewód pokarmowy z racji funkcji jaką pełni w ustroju
stanowi pierwsze miejsce kontaktu ze spożywanymi
pokarmami. Całkowita powierzchnia błony śluzowej
przewodu pokarmowego dorosłego człowieka wynosi około 300 m2, co czyni z niej największą w organizmie strefę wzajemnych interakcji z czynnikami środowiska. Błona śluzowa przewodu jest kolonizowana
przez olbrzymią ilość mikroorganizmów ( około 1014 )
ważących ponad 1 kilogram. Z powyższego powodu
flora jelitowa stanowi najważniejsze źródło stymulacji
bakteryjnej układu immunologicznego i może po urodzeniu wysyłać pierwotny sygnał wzbudzający odpowiedź odpornościową typu Th1. Głównym elementem układu odpornościowego jelit jest tkanka limfatyczna jelit - GALT ( gut associated lymphoid tissue).
W ostatnich latach obserwujemy ogromne zainteresowanie rozmiarami tego układu i jego funkcją. Wielkość
tego układu jest rzeczywiście imponująca, dość powiedzieć, że 70-80% komórek wytwarzających im-
munoglobuliny w organizmie znajduje się w obrębie
błony śluzowej jelita, jest tam też tyle samo limfocytów co w śledzionie, a co piąta komórka błony śluzowej to limfocyt ( 1 ). Tkanka limfatyczna jelita styka
się nieustannie z szeroką gamą przenikających do
organizmu obcych dla niego struktur antygenowych.
System immunologiczny jelita jest obdarzony zdolnością odróżniania potencjalnie szkodliwych alergenów
( np. bakterii ) i antygenów nieszkodliwych np. pokarmów. Te pierwsze wzbudzają odpowiedź immunologiczną, która prowadzi do wytworzenia silnej miejscowej i ogólnoustrojowej odporności, z kolei antygeny
nieszkodliwe powodują wytworzenie immunotolerancji. Różnice charakteru odpowiedzi na wymienione antygeny zależą prawdopodobnie od tego w jaki sposób
zostaną one przedstawione komórkom układu odpornościowego ( 2 ). Antygeny bakteryjne są przedstawiane głównie przez makrofagi zdolne do fagocytowania całych bakterii. Fagocytoza stymuluje komórki
do ekspresji związanych z powierzchnią komórek T
Wiosna 2003 ALERGIA
37
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
czynników stymulujących sekrecję cytokin zdolnych
do aktywacji komórek T. Alergeny pokarmowe natomiast są przypuszczalnie przedstawiane przez różne
typy komórek, w tym komórki nabłonka jelitowego.
Alergia pokarmowa
w codziennej praktyce gastroenterologicznej
Problemy, z którymi mamy najczęściej do czynienia w
gabinetach gastroenterologicznych to zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego. Ocenia się, że 50%
chorych zgłaszających się do gastroenterologa ma zaburzenia czynnościowe ze strony przewodu pokarmowego. Liczba osób cierpiących jest jeszcze większa,
gdyż udowodniono, że porady lekarskiej szukają przede
wszystkim ci chorzy, którzy mają zaburzenia w sferze
emocjonalnej. Tak duża liczba chorych generuje ogromne koszty leczenia, najczęściej nieefektywnego, pogarsza się stan psychiczny chorych a w przypadku nierozpoznanej nadwrażliwości na pokarmy może prowadzić
do pogłębiania się przewlekłych stanów zapalnych przewodu pokarmowego. Wydaje się zatem, że przynajmniej część z tych konsekwencji można byłoby uniknąć
mając na uwadze fakt, że wśród chorych z zaburzeniami czynnościowymi przewodu pokarmowego znajdują
się pacjenci uczuleni na alergen czy alergeny pokarmowe. Stosowanie właściwych diet eliminacyjnych z reguły
przynosi poprawę.
Jak trudnym problemem jest różnicowanie zaburzeń
czynnościowych układu pokarmowego dowodzą liczne
publikacje, gdzie chorzy często poddani wszechstronnym badaniom w poszukiwaniu przyczyn choroby kwalifikowani byli do grupy chorób obejmujących dyspepsję
czynnościową czy zespół jelita nadwrażliwego. Objawy
choroby czynnościowej jelit występują co najmniej przez
12 tygodni w roku, a rozpoznanie oznacza, że nie stwierdza się żadnych anatomicznych ani biochemicznych
nieprawidłowości, które mogłyby być przyczyną objawów. Problem polega jednak na tym, że niezwykle rzadko bierze się pod uwagę te badania, które mogłoby
38
ALERGIA Wiosna 2003
wiązać dolegliwości chorych z nadwrażliwością na pokarm. Opublikowana w 2000 roku praca autorów włoskich jest tego doskonałym przykładem (Neri M. et al.
E.J.Gastroenterol Hepatol 2000,12:981-988).. Otóż w
121-osobowej grupie chorych z rozpoznanym zespołem jelita nadwrażliwego (zjn) przeprowadzono weryfikację rozpoznań poddając chorych szczegółowym badaniom alergologicznym. Pozwoliły one rozpoznać alergię
pokarmową u 22 pacjentów leczonych uprzednio z powodu zespołu jelita nadwrażliwego. Alergię pokarmową
rozpoznano przeprowadzając test prowokacji kontrolowanej placebo, skórne testy punktowe i badanie IgE
swoistych dla podejrzanych alergenów pokarmowych.
Następnie, przy pomocy specjalnie opracowanej ankiety zawierającej 46 pytań dotyczących objawów
ze strony przewodu pokarmowego, porównano charakter występujących dolegliwości w grupie chorych z
nadwrażliwością na pokarmy i grupie z klasycznym zespołem jelita nadwrażliwego. Okazało się, że rodzaj i
charakter dolegliwości zgłaszanych przez chorych w
obu grupach był identyczny i różnił się statystycznie
istotnie tylko w przypadku dwóch objawów. Dowodzi
to faktu jak wielkie znaczenie ma świadomość, że w
codziennej praktyce gastroenterologicznej zdarzają się
chorzy, którzy nie wiążą występujących dolegliwości
brzusznych z rodzajem spożywanych pokarmów a są
alergikami pokarmowymi.
Niektóre zespoły chorobowe związane z alergią
na pokarm dotyczące przewodu pokarmowego
Zespół alergii jamy ustnej
Objawy pod postacią świądu a także wykwitów, grudek
i obrzęku w obrębie śluzówek jamy ustnej, warg i gardła pojawiają się zwykle w przeciągu kilku minut od
spożycia uczulającego pokarmu. Objawy te zazwyczaj
cofają się szybko ale czasami dochodzi do groźnych
reakcji, ze wstrząsem anafilaktycznym włącznie. U niektórych chorych mogą pojawić się trudności w poły-
D I A G N O S T Y K A
kaniu, związane z obrzękiem przełyku, silne bóle brzucha z wymiotami a także chrypka wywołana obrzękiem
głośni. Zazwyczaj, reakcję wyzwala spożycie świeżych
pokarmów naturalnych (świeże owoce, warzywa, produkty mleczne) reagujących krzyżowo z równocześnie
uczulającymi pyłkami roślin. I tak np. uczulenie na pyłek
brzozy sprzyja występowaniu objawów po spożyciu selera, marchwi, jabłek czy ziemniaków. W badaniu przedmiotowym u tych chorych można stwierdzić szereg nieprawidłowości, które są charakterystyczne dla osób
dotkniętych tym zespołem chorobowym. Do charakterystycznych symptomów należą nadmiernie wyrażona
linia zgryzu po wewnętrznej stronie policzków, niekiedy przechodząca w leukoplakie, liszaj błony śluzowej, grudki na podniebieniu twardym czasami zajady i
suche spękania warg.
Nawracające aftowe zapalenia jamy ustnej
W przypadkach, kiedy choroba ma charakter nawracający należy rozważać możliwą rolę mechanizmów
nadwrażliwości na alergeny pokarmowe. Etiologię alergiczną izolowanych aft trudno udowodnić. Poprawa kliniczna po zastosowaniu diet eliminacyjnych na określone pokarmy może być pośrednim dowodem udziału
czynnika alergicznego w rozwoju tej choroby.
Refluks przełykowy z przyczyn alergicznych
Bardzo poważnym problemem diagnostyczno - leczniczym jest choroba refluksowa. Istnieje szereg dobrze udokumentowanych badań u chorych z alergią
pokarmową potwierdzających, częstsze występowanie choroby refluksowej ( 3 ). Nie ma jednak jednoznacznej odpowiedzi czy jest ona skutkiem alergii pokarmowej. Wydaje się jednak, że w przypadku alergii
pokarmowej zmiany o charakterze odczynów natychmiastowych dotyczą raczej śluzówek żołądka, a pojawiający się obrzęk odźwiernika, wzmożona sekrecja
śluzu i zaburzenia motoryki, wpisane w obraz natychmiastowych reakcji IgE zależnych, sprzyjają wstecznemu zarzucaniu treści do przełyku i rozwojowi choroby refluksowej.
Ostra alergiczna reakcja błony śluzowej żołądka
Reakcja nadwrażliwości na pokarmy śluzówki żołądka prowadzi we wczesnym okresie do jej obrzęku,
przekrwienia i wybroczyn krwawych a następnie do
rozwoju zapalenia. Natychmiast lub w ciągu kilku
minut po spożyciu alergenu występują silne bóle
kurczowe brzucha, często połączone z wymiotami.
Obrzęk błony śluzowej, zwłaszcza dotyczący części
antralnej żołądka, w niektórych przypadkach jest
tak intensywny, że powoduje objawy pseudostenozy
odźwiernika. Może to po części tłumaczyć występujące u chorych, zwykle w kilka minut po spożyciu uczulającego pokarmu, gwałtowne wymioty. Istotnym elementem reakcji anafilaktycznej żołądka są zaburzenia czynności ruchowej i sekrecyjnej. To wzmożone
wydzielanie połączone z obrzękiem błony śluzowej
części antralnej i następowa niedrożność obrzękowa
K L I N I C Z N A
odźwiernika sprzyja gromadzeniu i zaleganiu w żołądku wodnisto-śluzowej treści. Jest to kolejny powód
czasami występujących gwałtownych i chlustających
wymiotów. Jest charakterystyczne, że wkrótce po podaniu pokarmu uczulającego już po kilku minutach
dochodzi do wzmożonej czynności ruchowej żołądka (tachygastria), przejawiającej się przyspieszeniem
okrężnej fali perystaltycznej i gwałtownymi skurczami
fazowymi (4).
Przewlekła reakcja błony śluzowej żołądka
Istnieje pełna zgodność co do tego, że przewlekła ekspozycja błony śluzowej żołądka na alergen uczulający
może prowadzić do rozwoju przewlekłego zapalenia
tego narządu. Brak jest typowego zespołu objawów
podmiotowych dla przewlekłego nieżytu błony śluzowej
żołądka o charakterze alergicznym. Zwykle te dolegliwości mają charakter dyspeptyczny z uczuciem pełności, wzdęciami, bólami, utratą łaknienia, z zaburzeniami
w wypróżnianiu itd. Wnikliwie przeprowadzony wywiad
oraz wykonanie badań diagnostycznych, w tym podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo, pozwala ustalić
właściwe rozpoznanie.
Ostre i przewlekłe zaburzenia jelitowe
Ostre zaburzenia jelitowe na tle alergicznym są przejawem reakcji natychmiastowej IgE na spożywany pokarm. Manifestują się gwałtownymi biegunkami, którym towarzyszą często odczyny anafilaktyczne żołądka. Choroba ma zazwyczaj ostry początek a następnie
przechodzi w postać przewlekłą. U niektórych dzieci, a
także u osób dorosłych objawy narastają stopniowo. W
postaciach ostrych dominującym objawem jest biegunka. Inny, znaczenie trudniejszy wymiar kliniczny mają
postacie przewlekłe, kwalifikowane często jako zespół
jelita drażliwego. Stanowią one trudny problem diagnostyczny jako że objawy zgłaszane przez chorych są
mało charakterystyczne. Manifestują się bowiem zaburzeniami w wypróżnianiu, wzdęciami, objawami dyskomfortu, uczuciem przelewania, czy bólami kolkowymi brzucha, bez zauważanego przez chorych związku
ze spożywanymi pokarmami.
Diagnostyka alergii pokarmowej
Diagnostyka alergii pokarmowej jest jednym z trudniejszych zadań przed jakim staje współczesna alergologia. Różnorodność objawów niepożądanych reakcji pokarmowych sprawia, że ich rozpoznanie i różnicowanie
ze schorzeniami czynnościowymi i organicznymi układu pokarmowego może wymagać współpracy lekarzy
różnych specjalności.
Ostateczne, obiektywne ustalenie właściwego rozpoznania bywa niekiedy trudne i często bywa możliwe
tylko dzięki wnikliwej i krytycznej łącznej analizie danych
uzyskanych na podstawie:
1. wywiadów
2. testów skórnych
3. badań immunologicznych
4. diet eliminacyjnych i prób prowokacji
Wiosna 2003 ALERGIA
39
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
Podstawowe znaczenie w diagnostyce alergii pokarmowej ma próba eliminacji i prowokacji pokarmowej.
Próby prowokacji alergenami pokarmowymi
Otwarte próby prowokacji polegają na podaniu osobie
badanej pokarmu w naturalnej postaci w dawkach wzrastających. Próba może być stosowana u niemowląt i
małych dzieci, u których stwierdzane objawy mają charakter obiektywny, a czynniki psychiczne nie odgrywają
istotnej roli w ich powstawaniu. Otwarte próby prowokacji stosowane są również jako „skrining” w ustalaniu
listy pokarmów szkodliwych (u osób podejrzanych o
polialergię pokarmową). Ujemny wynik próby wyklucza
dany pokarm z listy podejrzanych, podczas gdy dodatni
wynik powinien być zweryfikowany próbą ślepą.
Modyfikacją tej metody jest wprowadzona do diagnostyki alergii na pokarmy w roku 1988 (5) tzw. „podwójnie ślepa, kontrolowana przez placebo prowokacja
pokarmowa” /DBPCFC/, uznawana współcześnie za
„złoty standard diagnostyczny” (6). W próbie tej podaje
się pacjentom do spożycia kapsułki ze ściśle określoną
stopniowo zwiększaną ilością badanego pokarmu na
przemian z identycznymi kapsułkami zawierającymi placebo, metodą podwójnie „ślepej próby”, w której w czasie przeprowadzania badania, ani pacjent ani lekarz nie
znają zawartości kapsułek podawanych temu pierwszemu przez osobę trzecią. Dobrze wykonany test odznacza się 95 - 98% czułością i ma wysoką wartość dowodową, jest jednak wysoce pracochłonny i kosztowny i
może być przeprowadzany w dobrze wyposażonej pracowni diagnostycznej przez starannie przeszkolony personel.
W ostatnim dziesięcioleciu uwzględnia się w piśmiennictwie jedynie te opracowania zagadnień alergii i
nietolerancji pokarmów, w których rozpoznano szkodliwe działanie alergenu pokarmowego, względnie patogenu odpowiedzialnego za złą tolerancję produktu żywnościowego i znajdujących się w nim dodatków, na podstawie dodatnich wyników próby prowokacyjnej przede
wszystkim doustnej techniką DBPCFC. Należy jednak
podkreślić, że test ten nie zawsze jest łatwy do przeprowadzenia, ponieważ nawet w optymalnych warunkach,
którymi dysponuje zespół przeprowadzający badanie,
jego poprawne wykonanie wymaga:
- dobrej kooperacji ze strony pacjenta, a w przypadku
dziecka zaangażowanej współpracy ze strony jego
rodziców.
- zgody pacjenta na długotrwałe niekiedy badania
Wśród niewątpliwych wad DBPCFC należy wymienić:
• zbyt mała dawka pokarmu w kapsułce bywa
czasami niewystarczająca do wywołania objawów
klinicznych i potwierdzenia lub wykluczenia istniejącej nadwrażliwości.
• DBPCFC nie odzwierciedla dokładnie warunków naturalnych spożycia produktów pokarmowych
• brak kontaktu testowanego pokarmu z błoną śluzową jamy ustnej co dyskryminuję tę próbę do zastosowania w diagnostyce zespołu alergii jamy ustnej
40
ALERGIA Wiosna 2003
• ta forma prowokacji nie jest możliwa do przeprowadzenia u niemowląt i małych dzieci, u których
konieczne jest przygotowanie próbek w postaci
płynnej.
Test Prowokacji Endoskopowej Alergenem
Szczegółowa technika wykonania Testu Prowokacji
Endoskopowej Alergenem ( TPEA ) została opracowana na początku lat 80-tych w Katedrze i
Klinice Alergologii i Chorób Wewnętrznych, w zespole
kierowanym przez prof. Bogdana Romańskiego.
Pomysłodawcą i jednocześnie pierwszym wykonawcą testu był prof. Michał Kurek. Istota próby polega na
wprowadzeniu do żołądka osób uczulonych, pod kontrolą fiberoskopu, niewielkich dawek alergenów w postaci płynnej i umieszczeniu ich na powierzchni błony
śluzowej żołądka. Można, w przypadku osób uczulonych, już po kilku minutach stwierdzić charakterystyczny odczyn natychmiastowy polegający na zaczerwienieniu lub zblednięciu błony śluzowej, miejscowym obrzęku i pojawieniu się wybroczyn krwawych
( 7, 8 ). Odczyn ten jest często bardzo swoisty i jak
się przekonaliśmy dobrze koreluje z danymi wywiadu,
wynikami testów skórnych i immunologicznych, stanowi przeto wartościowy dowód aktualnej szkodliwości alergenów. U licznych pacjentów, pojawiają się
ponadto po kilkunastu minutach od chwili prowokacji,
różnorodne dolegliwości ze strony innych narządów
takie jak: obrzęk spojówek, napadowy nieżyt nosa,
skurcz oskrzeli, bóle kurczowe w jamie brzusznej i biegunka, zmiany na skórze ( bąble pokrzywkowe, rumienie, obrzęki ), silny ból głowy. Ocena wyników TPEA
dokonywana jest na podstawie określonej skali, gdzie
poszczególne cechy patologiczne pojawiające się w
wyniki prowokacji alergenem błony śluzowej stanowią
podstawę uznania testu za dodatni bądź ujemny.
Od lat 80-tych próba prowokacji bezpośredniej
błony śluzowej żołądka, stanowi w naszej Klinice w
wielu przypadkach trudnych diagnostycznie metodę
umożliwiającą obiektywne potwierdzenie roli przyczynowej różnych alergenów wziewnych i pokarmowych w patogenezie nieżytów żołądka, wielonarządowych zaburzeniach alergicznych wywołanych przez pokarmy, alergii zawodowej na alergeny pokarmowe. Próba umożliwia
ponadto, dzięki badaniom histopatologicznym wycinków błony śluzowej pobieranych w czasie jej wykonywania analizę miejscowych zmian w błonie śluzowej, w tym
obrzęku, przekrwienia, wylewów krwawych a także nacieków zapalnych (liczba limfocytów, eozynofilów i komórek IgE), wykrywanie obecności Helicobacter pylori
(9). TPEA ostatnio został uzupełniony w oznaczanie histaminy w bioptatach (Reimann) czy metylhistaminy w
moczu - (Raitel).
Należy wyraźnie podkreślić, że próba ta nie ma zastosowania w rutynowej diagnostyce alergologicznej.
Jej czułość i swoistość jest oceniana bardzo różnie jakkolwiek należy zwrócić uwagę, że jej wartość diagnostyczna zależy zdecydowanie od doświadczenia gastroenterologa wykonującego test. W ostatnich latach
D I A G N O S T Y K A
K L I N I C Z N A
TPEA budzi duże zainteresowanie środowiska gastroenterologów czego wyrazem są sesja poświęcone tej
metodzie diagnostycznej na Europejskich Kongresach
Gastroenterologicznych.
Podsumowanie
Należy podkreślić, że w diagnostyce alergii na
pokarmy nie ma metod doskonałych. DBPCFC
uważane, jako „złoty standard” diagnostyczny
cechujący się bardzo dużą czułością i swoistością, jak wykazano powyżej, ma również swoje
ujemne strony. Zatem rozpoznawanie alergii na
pokarm wymaga indywidualnego podejścia do
problemu, przy wykorzystaniu często różnych
metod badawczych a czasami współpracy lekarzy różnych specjalności.
n
Piśmiennictwo:
1. Kasicka-Jonderko A., Jonderko K.: Układ immunlogiczny jelit.
Gastroenterologia Polska 1996, 3,2:185-189 2. Laissue J.A., Borisch
Chappuis B., Muller C.: The intestinal immune system and its relation
to disease. Dig. Dis. 1999,11:298 3. Alergia i nietolerancja pokarmowa.
Stanowisko Grupy Ekspertów. Red. Kaczmarski M. Ofic. Wyd. Jaworzno
1997 4. Sampson H.A. Food Allergy. Part. 1: Immunopathogenesis
and clinical sisorders. J, Allergy Clin. Immunol. 1999; 103: 717-728. 5.
Ampson H.A.: Immunologically mediated food allergy: The importance
of food challenge procedures. Ann Allergy, 1988, 60, 262 6. Wutrich B. :
Food allergy: definition, prevalence, social impact. W Basomba J. Sastre
(eds) Proceedings of ECACI, Madrid 95, Bologna 1995; 859-867 7.
Kurek M., Reimann H.J., Korenkiewicz B., Budnikowska B., Kępińska B.:
Suivi macroscopique et histologique par endoscopies et biopsies d’une
epreuve de provocation allergique gastroduodenale. Rev Fr Allergol
1986,3:109 8. Romański B.: The pathology of food allergy studied by gastric allergen challenge. W:Food allergy and Intolerance. Bailliere Tindal
( red. Brostoff J.)London 1987: 917-931 9. Bartuzi Z., Romański B.,
Korenkiewicz B., Domaniewski J.: Cellular infiltration in chronic gastritis
of the stomach of food allergic patients with or without Helicobacter pylori colonisation. Digestion 1998, Suppl.3: 460
E-mail autora:
[email protected]
Wiosna 2003 ALERGIA
41