Zebra Project Z26811 - British Association of Dermatologists
advertisement
WYPRYSK ATOPOWY Jakie są cele tej ulotki? Ulotka ta została sporządzona, aby dostarczyć szczegółowych informacji o wyprysku atopowym (ang. atopic eczema). Wyjaśnia ona czym jest to schorzenie, jakie są jego przyczyny, jak można je leczyć i gdzie znaleźć więcej informacji na ten temat. Co to jest wyprysk atopowy? Wyprysk atopowy jest bardzo częstą chorobą zapalną skóry. Może pojawić się w dowolnym wieku, ale najczęściej występuje u dzieci. U dzieci w Wielkiej Brytanii występuje u 1 na 5 dzieci w pewnym momencie życia. Termin „atopowy” oznacza grupę chorób, które obejmują astmę, wyprysk i katar sienny). Te choroby łączy zwiększona aktywność składnika uczuleniowego układu odporności. Termin „wyprysk” pochodzi od greckiego słowa „gotować” i oznacza czerwoną, suchą i swędzącą skórę, na której czasami występuje wysięk, pęcherze, strupy, łuszczenie i pogrubienie. Terminy „wyprysk” (eczema) i „zapalenie skóry” (dermatitis) oznaczają to samo, a zatem „wyprysk atopowy” (atopic eczema) oznacza to samo co „atopowe zapalenie skóry” (atopic dermatitis). W tej ulotce dla uproszczenia będziemy używać terminu „ wyprysk atopowy”. 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 Co jest przyczyną wyprysku atopowego? Wyprysk atopowy jest skomplikowaną chorobą, która nie jest zakaźna. Szereg czynników wydaje się mieć wpływ na jej rozwój. Obejmują one uszkodzenia bariery skórnej oraz zaburzenia normalnej reakcji zapalnej i uczuleniowej. Skłonność do chorób atopowych jest często dziedziczona w rodzinie (patrz poniżej) i jest częścią budowy genetycznej. Zaburzenia dotyczące genu odpowiadającego za utrzymanie bariery skórnej ściśle wiążą się z powstawaniem wyprysku. Uszkodzenie bariery skórnej powoduje, że skóra u takich pacjentów jest znacznie bardziej podatna na zakażenie oraz na podrażnienie i umożliwia przenikanie przez skórę substancji wywołujących uczulenie, powodując świąd i stan zapalny skóry.. Czy wyprysk atopowy jest chorobą dziedziczną? Tak. Skłonność do wyprysku atopowego (tak samo, jak astmy i kataru siennego) często dziedziczona jest w rodzinie. Jeśli jeden lub oboje rodzice cierpią na wyprysk, astmę lub katar sienny, jest bardziej prawdopodobne, że ich dzieci również będą cierpieć na te choroby. Ponadto skłonności te dziedziczone są zazwyczaj zgodnie z typem choroby występującej w danej rodzinie: innymi słowy w niektórych rodzinach u większości jej chorych członków będzie występować wyprysk, a w innych rodzinach będzie to astma lub katar sienny. Jednak w niektórych rodzinach tylko pojedyncze osoby cierpią na wyprysk. W przybliżeniu u jednej trzeciej dzieci, u których występuje wyprysk, pojawi się również astma i/lub katar sienny. Wyprysk atopowy występuje jednakowo u mężczyzn i u kobiet. Istnieją pewne dowody wskazujące, że wyprysk atopowy może częściej występować u osób pochodzenia afro-karaibskiego. Jakie są objawy wyprysku atopowego? Wyprysk atopowy zwykle pojawia się w pierwszych miesiącach życia, ale może również pojawić się dopiero w dorosłym życiu. Głównym objawem jest swędzenie. Drapanie miejsc swędzących może być powodem powstawania wielu zmian skórnych. Świąd może być na tyle intensywny, że powoduje zaburzenia snu, zmęczenie i drażliwość. Może mieć to olbrzymi wpływ na całą rodzinę. Zwykle choroba przebiega fazami od ciężkiej do łagodniejszej i ponownie wraca do ciężkiej. Czasami nasilenie choroby powodują poniższe czynniki, ale często nie ma uchwytnej przyczyny. Jak wygląda wyprysk atopowy? 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 Wyprysk atopowy może występować na każdej partii skóry, również na twarzy, ale najczęściej miejsca zmienione chorobowo obejmują stawy łokci i kolan oraz wokół nadgarstków i szyi – typ zgięciowy (flexural pattern). Inne często spotykane typy objawów wyprysku atopowego to zmiany zapalne na kończynach wielkości monety - typ dyskoidalny (discoid pattern) oraz liczne rozsiane grudki pokrywające się z mieszkami włosowymi - typ przymieszkowy (follicular pattern). Zmieniona chorobowo skóra zazwyczaj jest sucha i zaczerwieniona, a często towarzyszą temu zadrapania (z krwawieniem). W okresie nasilenia choroby (flare-up), kiedy wyprysk jest bardzo aktywny, skóra staje się wilgotna i sączy się z niej wydzielina, a w szczególności na dłoniach i stopach mogą pojawiać się małe pęcherzyki wypełnione wodą. W miejscach często drapanych skóra może ulec zgrubieniu (proces ten nazywamy lichenifikacją), co może jeszcze bardziej nasilać świąd. Czasami obszary skóry zmienione chorobowo mogą stać się ciemniejsze lub jaśniejsze. Jak diagnozuje się wyprysk atopowy? Specjalista opieki zdrowotnej, tzn. lekarz (GP), pielęgniarka w przychodni (practice nurse) lub pielęgniarka środowiskowa (health visitor), zwykle są w stanie łatwo rozpoznać cechy wyprysku po zbadaniu skóry. Jednak czasami u starszych dzieci lub osób dorosłych wyprysk wygląda nieco inaczej i może być konieczna pomoc szpitalnego specjalisty. Badania krwi i testy skórne zazwyczaj nie są konieczne. Niekiedy konieczne będzie pobranie wymazu skórnego (przez potarcie o skórę sterylnego bawełnianego wacika), aby sprawdzić czy nie rozwinęła się infekcja bakteryjna albo wirusowa. Co jest przyczyną nasilenia wyprysku atopowego? Wiele czynników obecnych w środowisku chorego może nasilić objawy wyprysku. Należą do nich: wysoka temperatura, kurz, wełna, zwierzęta domowe oraz kontakt z czynnikami podrażniającymi, takimi jak mydło czy detergenty. Zły stan zdrowia: np. zwykłe przeziębienie może spowodować nasilenie się wyprysku. Zakażenia bakteryjne lub wirusowe mogą nasilić objawy wyprysku. Zakażenie bakteryjne (zwykle wywołane przez gronkowiec) powoduje powstawanie żółtawych strupów w obrębie stanu zapalnego skóry i może wymagać specyficznego leczenia. Zakażenie wirusem opryszczki (herpes simplex) może powodować nagłe rozległe, bolesne (a czasami niebezpieczne) nasilenie wyprysku z małymi wykwitami wysiękowymi i może wymagać leczenia doustnymi tabletkami 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 antywirusowymi. Jeśli możliwe, nie należy stosować miejscowo leków steroidowych. Suchość skóry Ząbkowanie u niemowląt U niektórych osób czynniki uczulające obecne w produktach spożywczych mogą nasilać wyprysk Nie wiadomo do końca, czy stres może nasilać wyprysk atopowy Czy wyprysk atopowy można wyleczyć? Nie, choroby tej nie da się wyleczyć, ale istnieje wiele sposobów na kontrolowanie jej objawów. Stan większości dzieci cierpiących na wyprysk atopowy poprawia się wraz z wiekiem (u 60% choroba zanika w wieku młodzieńczym). Niemniej jednak wiele osób nadal ma suchą skórę i musi unikać substancji podrażniających, takich jak mydło lub płyn do kąpieli. Wyprysk atopowy może być kłopotliwy dla osób pracujących w zawodach obejmujących kontakt z substancjami drażniącymi takich jak gastronomia, fryzjerstwo, sprzątanie czy służba zdrowia. Czy można zapobiegać wypryskowi atopowemu? Chociaż zaleca się wyłącznie karmienie piersią niemowląt w celu zapobiegania wypryskowi u niemowląt podatnych na tę chorobę, to jednak nie ma potwierdzenia, że takie postępowanie jest skuteczne. Ponadto brak jednoznacznych dowodów, czy produkty mleczne z farm ekologicznych mogą pomóc w ograniczeniu ryzyka wyprysku lub czy spożywanie przez kobietę w ciąży oleju rybnego pomaga w zapobieganiu wyprysku u dzieci. W przypadku pacjentów, u których często następuje nasilenie choroby, może pomóc okresowe stosowanie miejscowych leków steroidowych lub inhibitorów kalcyneuryny (patrz niżej) w celu zmniejszenia częstości nawrotów choroby. Czy osoba cierpiąca na wyprysk atopowy może prowadzić normalne życie? Tak. Można pływać i uprawiać inne dyscypliny sportu, podróżować i prowadzić normalne życie. Mogą być konieczne pewne zmiany, takie jak noszenie przy sobie kremu nawilżającego podczas zajęć szkolnych lub w pracy. 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 Jak można leczyć wyprysk atopowy? „Miejscowy” oznacza „stosowany na powierzchni skóry”. Większość leków stosowanych w leczeniu wyprysku to leki miejscowe, chociaż niektórzy pacjenci, w związku z nasileniem choroby, muszą przyjmować również leki „doustne”. „Kompletna terapia nawilżająca" jest podstawą leczenia w przypadku wszystkich pacjentów z wypryskiem i stanowi najważniejszy element ich leczenia - oznacza regularne stosowanie kremu nawilżającego, używanie do mycia środka nawilżającego zamiast mydła (określanego jako substytut mydła) oraz używanie nawilżającego olejku do kąpieli. Preparaty nawilżające – emolienty (emollients). Preparaty te należy stosować kilka razy dziennie każdego dnia, aby lepiej wspomagać funkcję zewnętrznych warstw skóry, jako bariery ochronnej przed środowiskiem zewnętrznym. Im bardziej sucha jest skóra, tym częściej należy stosować preparat nawilżający. Na rynku dostępnych jest wiele preparatów o różnych zawartościach tłuszczu i ważne jest, aby wybrać taki, który lubi się stosować. Zaleca się używane produktów z jak najwyższą zawartością tłuszczu. Preparaty nawilżające o działaniu odkażającym (antiseptic) mogą być szczególnie przydatne w leczeniu uporczywych zakażeń. Krem na bazie wody początkowo opracowano jako substytut mydła. Często jest stosowany jako krem nawilżający, ale może podrażniać skórę i nasilać wyprysk. Z tego powodu nie zaleca się stosowania do nawilżania kremów na bazie wody. Kremy i maści steroidowe stosowane miejscowo. Preparaty te zazwyczaj łagodzą zaczerwienienie i swędzenie, kiedy wyprysk staje się aktywny. Mogą mieć różną siłę działania (łagodne, średnio silne, silne i bardzo silne). Lekarz doradzi, jaki typ należy stosować, na jakich partiach skóry i przez jaki okres czasu. Generalnie, bardziej zaleca się maści niż kremy. Do posmarowania powierzchni odpowiadającej wierzchniej i spodniej strony dłoni należy stosować ilość mieszczącą się na opuszce palca (wycisnąć lek steroidowy z tubki, aby zakrywał długość opuszki palca wskazującego). Stosowanie raz na dobę miejscowego leku steroidowego zwykle jest wystarczające, jednak nie należy stosować go częściej niż dwa razy na dobę. 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 Odpowiednio stosowane miejscowe leki steroidowe są bardzo skuteczne i bezpieczne w użyciu. Jednak niewłaściwie stosowane (zbyt silne lub przez zbyt długi okres czasu), steroidy miejscowe mogą mieć skutki uboczne takie jak wyraźne zmniejszenie grubości skóry. Lekarze mają różne preferencje dotyczące sposobu odstawiania steroidów: niektórzy zalecają natychmiastowe przerwanie ich stosowania, natomiast inni mogą radzić, aby stopniowo zmniejszać siłę preparatu, a jeszcze inni doradzą schemat leczenia podtrzymującego (maintenance regimen) polegający na sporadycznym stosowaniu leku przez kilka tygodni po ustąpieniu nasilonych objawów wyprysku. Słabsze miejscowe preparaty steroidowe zwykle przepisywane są do stosowania na twarzy, na piersiach, narządach płciowych, powiekach oraz pod pachami). Silniejsze leki steroidowe można stosować na pozostałych partiach ciała, szczególnie o grubszej skórze np. na dłoniach lub podeszwach stóp. Antybiotyki i antyseptyki. Jeśli zmiany skórne staną się wilgotne, pokryte wydzieliną i strupami, może to być zakażenie i konieczne jest zastosowanie antybiotyków. Środki antyseptyczne (antiseptics) stosowane bezpośrednio na skórę lub jako składnik preparatu nawilżającego mogą być skuteczne w zwalczaniu bakterii. Jednak nieprawidłowe stosowanie środków antyseptycznych może podrażniać skórę i nasilać wyprysk. Miejscowe preparaty immunosupresyjne (inhibitory kalcyneuryny). Inhibitory kalcyneuryny maść Tacrolimus lub krem Pimecrolimus) mogą być stosowane, gdy brak poprawy podczas stosowania miejscowych leków steroidowych lub w miejscach, które są bardziej podatne na wystąpienie działań niepożądanych wywoływanych przez leki steroidowe, takich jak twarz, powieki, pachy i pachwiny. Te preparaty są zwykle przepisywane w pierwszej kolejności przez dermatologa. Do ich najczęstszych działań niepożądanych należy uczucie pieczenia po zastosowaniu, które ustępuje po kilku użyciach. Stosowanie ich wiąże się ze zwiększeniem narażenia na zakażenia skórne i nie należy ich stosować na zakażonej skórze (z wysiękiem, strupami). Teoretycznie mogą one zwiększać zagrożenie wystąpienia raka skóry, nie należy ich długotrwale stosować na partiach skóry narażonej na słońce, ani w połączeniu z fototerapią. Jednak brak dowodów potwierdzających, że to się zdarza w praktyce. Ponadto pojawiają się pewne sugestie, że zwiększają możliwość wystąpienia chłoniaka, ale w badaniach ich stosowania w krótkim lub średnim okresie czasu nie stwierdzono dowodów potwierdzających takie twierdzenia. 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 Leczenie podtrzymujące obejmujące przerywane stosowanie inhibitorów kalcyneuryny (patrz poniżej) jest zarejestrowane do stosowania u pacjentów z częstymi zaostrzeniami wyprysku. Leki przeciwhistaminowe. Lekarz może zalecić przyjmowanie tabletek przeciwhistaminowych (antihistamines), które u niektórych pacjentów mogą być pomocne. Leki przeciwhistaminowe powodujące ospałość takie jak chlorfenamina (chlorphenamine), czy hydroksyzyna (hydroxyzine) są najbardziej skuteczne i zwykle są stosowane na noc. Nie wpływają na stan zapalny wyprysku i są przydatne głównie ze względu na swoje działanie uspokajające i łagodzące zaburzenia snu.. Bandażowanie (opatrunki). Bandaże bawełniane lub kamizelki/leginsy bawełniane nakładane po nałożeniu kremu mogą pomóc w zatrzymaniu kremu na skórze i zapobiegają drapaniu. Czasami mogą być stosowane mokre kompresy, które pomagają doraźnie. W przypadku niektórych pacjentów stosowanie bandaży pokrytych pastą leczniczą (medicated paste bandages) może być pomocne, ponieważ mają one działanie kojące i stwarzają fizyczną barierę przed drapaniem. Jeśli skóra jest zakażona, konieczne jest zastosowanie odpowiedniego leczenia przed założeniem opatrunków. Lekarz lub pielęgniarka doradzi czy opatrunki są wskazane w przypadku danego pacjenta i może doradzić w zakresie stosowania jedwabnej odzieży, która może być pomocna w przypadku niektórych osób. Unikanie alergenów: Uczulenie i atopowe zapalenie skóry: Osoby z atopową skórą często cierpią na uczulenia, jednak niektóre alergeny mają większy wpływ na wyprysk niż inne. Lotne alergeny pochodzące od kotów, psów, pyłków, traw lub roztoczy kurzu domowego częściej powodują nasilenie astmy lub kataru siennego, ale u niektórych pacjentów mogą nasilać wyprysk i jeśli istnieje takie podejrzenie, należy podjąć odpowiednie środki zapobiegawcze. Uczulenia pokarmowe. U niektórych osób alergeny z produktów spożywczych mogą nasilać wyprysk. Takie nasilenie wyprysku obserwuje się częściej u niemowląt i małych dzieci i można je podejrzewać, jeśli trudno opanować wyprysk lub jeśli u dziecka 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 występuje intensywny świąd nawet bez silnej wysypki. Unikanie spożywania określonych produktów spożywczych po przeprowadzeniu odpowiedniego badania może pomóc w opanowaniu wyprysku u takich osób. Zdrowa, zbilansowana dieta jest ważna, szczególnie u dzieci. Nie należy wyłączać produktów spożywczych z diety bez poradzenia się lekarza lub dietetyka. Uczulenie na lateks (gumę) występuje częściej u osób z chorobami atopowymi. Jego objawy mogą być niewielkie (np. swędzenie skóry po dotknięciu gumowego produktu) lub bardziej poważne (wymagające leczenia szpitalnego). Może pojawić się uczulenie kontaktowe na kremy i maści stosowane w leczeniu wyprysku atopowego. Należy powiedzieć lekarzowi, jeśli pacjent ma wrażenie, że leki nasilają zmiany skórne (patrz „Ulotka informacyjna dla pacjenta” pod tytułem „Kontaktowe zapalenie skóry”). Fototerapia. U niektórych osób cierpiących na przewlekły wyprysk korzystny wpływ ma fototerapia (ultraviolet light treatment), którą stosuje się w specjalistycznych ośrodkach dermatologicznych pod nadzorem dermatologa (patrz „Ulotka informacyjna dla pacjenta” pod tytułem „Fototerapia”). Fototerapia jest rzadko stosowana u dzieci. Terapie o silniejszym działaniu. U osób cierpiących na ciężką lub rozległą postać wyprysku atopowego, u których leczenie miejscowe nie przynosi poprawy, niekiedy może być konieczne zastosowanie doustnych leków, które hamują działanie układu odpornościowego i są podawane pod ścisłym nadzorem specjalisty ochrony zdrowia. Takie leki obejmują: Steroidy doustne (prednizolon) są czasem stosowane przez krótki okres czasu, jeśli wyprysk poważnie się nasiliła. Są skuteczne w działaniu, ale nie należy ich stosować przez dłuższy okres czasu, z uwagi na ryzyko działań ubocznych. Azatiopryna (azathioprine) Cyklosporyna (ciclosporin) Metotreksat (methotrexate) Mykofenolan mofetylu (mycophenolate mofetil) Szczegółowe informacje na temat tych metod leczenia można znaleźć w ulotkach dla pacjentów wydawanych przez Brytyjskie Stowarzyszenie Dermatologów (www.bad.org.uk/public/leaflets//). 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 Chińska terapia ziołowa. Jest to forma terapii uzupełniającej i zgłaszano przypadki poprawy u niektórych pacjentów, ale zwykle nie jest przepisywana przez dermatologa, ponieważ zawartość składników ziołowych bywa różna i takie leki nie mogą być zarejestrowane. Zgłaszano przypadki potencjalnie ciężkiego zapalenia wątroby po zastosowaniu chińskiej terapii ziołowej. U wielu osób z wypryskiem oprócz stosowania kremów, maści itp. korzystne działanie przynosi podejście psychologiczne. Terapie niezalecane: „Naturalne” kremy ziołowe, ponieważ mogą powodować podrażnienie i reakcje uczuleniowe. Wykazano, że niektóre tak zwane kremy „naturalne” zawierają silnie działające steroidy. Olej z wiesiołka (evening primrose oil) w tabletkach, ponieważ badania nie wykazały jednoznacznie jego korzystnego działania. Zmiękczanie wody – badanie nie wykazało żadnych korzyści. Homeopatia – brak potwierdzenia, że takie leczenie przynosi ulgę. Samodzielna pielęgnacja (Co mogę zrobić?) Jak najczęściej nawilżaj skórę – nawet do 6 razy, a przynajmniej 2-3 razy dziennie. Najlepszy jest najbardziej tłusty, bezzapachowy, niedrażniący preparat nawilżający. Jest to najważniejszy element pielęgnacji Twojej skóry. Należy go rozprowadzać zgodnie z kierunkiem rośnięcia włosów. Nie należy dotykać skóry i ponownie dotykać preparatu w pojemniku, ponieważ może to spowodować jego skażenie i preparat może stać się źródłem zakażenia. Najlepiej pobrać za pomocą łyżki lub szpatułki odpowiednią ilość preparatu do rozsmarowania na skórze i umieścić ją na spodku lub papierowym ręczniku. Do mycia używaj preparatu nawilżającego zamiast mydła (występuje pod nazwą substytut mydła (soap substitute)). Staraj się unikać mydła, płynów do kąpieli, żeli pod prysznic i detergentów. Jeśli wiesz, że dłonie będą narażone na działanie substancji podrażniających np. podczas prac domowych, załóż rękawiczki ochronne. Po pływaniu weź dokładny prysznic, wysusz skórę i zastosuj dużą ilość preparatu nawilżającego. Noś wygodne ubrania wykonane z materiałów takich jak bawełna i unikaj noszenia wełny bezpośrednio na skórze. Staraj się opanować pokusę drapania. Drapanie może chwilowo ulżyć swędzeniu, ale w dłuższej perspektywie może je nasilić. Rozsmaruj preparat nawilżający na swędzącej skórze. Unikaj kontaktu z osobami chorymi na opryszczkę, ponieważ pacjenci z wypryskiem są narażeni na zakażenie opryszczką na całym ciele. 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474 Nie trzymaj zwierząt domowych, które w oczywisty sposób wywołują u Ciebie reakcję alergiczną. Staraj się nie przegrzewać. Przegrzewanie może nasilać świąd spowodowany wypryskiem. Wcześniej rozpoczynaj leczenie wyprysku, ponieważ im bardziej nasilony jest wyprysk, tym trudniej go leczyć. Gdzie znaleźć więcej informacji na temat wyprysku atopowego? Linki do grup wsparcia pacjentów National Eczema Society, Hill House, Highgate Hill, London N19 5NA Tel: 0800 089 1122 Email: [email protected] Web: www.eczema.org Zalecenia NICE (Narodowy Instytut ds. Zdrowia i Doskonalenia Praktyki Klinicznej) Web: www.nice.org.uk/CG057 Systematyczny przegląd jakości terapii stosowanych w leczeniu wyprysku atopowego przeprowadzany przez Państwową Służbę Zdrowia w Wielkiej Brytanii (NHS): Web: www.ncchta.org/execsumm/summ437.htm Celem tej ulotki jest przedstawienie poprawnych informacji na dany temat w oparciu o zgodność poglądów przedstawicieli Brytyjskiego Stowarzyszenia Dermatologów (British Association of Dermatologists): jej zawartość natomiast może czasami różnić się od porady uzyskanej od lekarza. British Association of Dermatologists’ Patient Information Lay Review Panel (panel Brytyjskiego Stowarzyszenia Dermatologów zatwierdzający treść ulotki) ocenił niniejszą ulotkę w zakresie czytelności BRYTYJSKIE STOWARZYSZENIE DERMATOLOGÓW ULOTKA DLA PACJENTA DATA POWSTANIA ULOTKI: SIERPIEŃ 2004 DATA AKTUALIZACJI ULOTKI: KWIECIEŃ 2009, KWIECIEŃ 2013 DATA PRZEGLĄDU: KWIECIEŃ 2016 4 Fitzroy Square, London W1T 5HQ Tel: 020 7383 0266 Fax: 020 7388 5263 e-mail: [email protected] Registered Charity No. 258474
