Marsz alergiczny

Marsz alergiczny
Joanna Lange
Klinika Pneumonologii i Alergologii
Wieku Dziecięcego
WYSTĘPOWANIE
Co to jest marsz alergiczny?
AZS
ASTMA
ANN
WIEK DZIECKA
ISAAC
ASTMA
13.9%
8%
ANN
13.5%
AZS
7.4%
1,2%
3,4%
1,3%
7,5%
3,6%
1,3%
Lancet 1998, 351, 1225-32
Kiedy początek alergoz? – meta-analizy

AD – w pierwszym roku 79,8% dzieci;

astma oskrzelowa – pierwszy rok życia – 41,8%,
drugi – 49,3%, w ósmym – 92,5%;

nieżyt nosa – pierwszy rok życia – 35%, 13-19%
pomiędzy 2 a 5 - tym rokiem życia;
Cantani, A.: J Investig Allergol Clin Immuno 1999; 9; 314
Atopowe zapalenie skóry a marsz alergiczny




skórna manifestacja może być początkiem
marszu;
½ pacjentów z AD (szczególnie z ciężkim AD)
rozwija astmę;
2/ pacjentów z AD rozwija objawy alergicznego
3
nieżytu nosa;
uczulenie śródnaskórkowe z wtórną migracją
uczulonych limfocytów T do śluzówki nosa i dróg
oddechowych prowadzi do rozwoju objawów;
Spergel, J.M.: J Allergy Clin Immunol 2003; 112:S118
Atopowe zapalenie skóry a marsz alergiczny

właściwe leczenie AD;

edukacja rodziny;

nawilżanie skóry, zapobieganie infekcjom
bakteryjnym skóry;

stosowanie steroidów na skórę;

nowe preparaty – inhibitory calcineuryny;

modyfikacja rozwoju innych alergoz
Boguniewicz, M.: J Allergy Clin Immunol 2003; 112:S140
Jakie czynniki mogą mieć
wpływ na rozwój alergii?
styl życia;
 uczęszczanie do żłobka;
 liczba rodzeństwa;
 kontakt z antygenami bakteryjnymi;
 środowisko domowe;
 kontakt z alergenami zwierząt
domowych;

Styl życia
antropozoficy;
 populacja dzieci 5-13 r.ż.;
 dzieci z tzw.”szkół szteinerowskich”;
 analiza:
 zużycia antybiotyków – 51% vs 90%
 przechorowania odry – 61% ze szkół;
 spożywanie produktów z Lactobacillus – 63% vs 4,5%;
TEST SKÓRNE – 7,2% vs 13%
SWOISTE - IgE 24% vs 33%
ATOPIA – 24% vs 34%

WNIOSKI – Styl życia może mieć wpływ na rozwój alergii
Alm et all, Lancet 1999; 353; 1485
Żłobek





łącznie 2471;
3 grupy wiekowe 5-7, 8-10, 11-14 lat;
oznaczano IgE oraz wykonywano testy skórne;
669 dzieci z „małych” rodzin (<3 osoby) –
pójście do żłobka w wieku 6-11 miesięcy
zmniejszało prawie 2-krotnie ryzyko alergii w
porównaniu z dziećmi pomiędzy 12-23 miesięcy
i prawie 2,3 – krotnie w porównaniu z dziećmi
>24 miesięcy;
1761 z rodzin >3 osób – bez takiej zależności;
Kramer et all, Lancet; 1999; 353; 450
Liczba rodzeństwa

grupa 1035 dzieci:

dwoje i większa liczba rodzeństwa – 13 - 14%
rozwijało astmę oskrzelową;
brak lub jedno rodzeństwo – 19 - 21% rozwój
astmy;

Ball i wsp. N Engl J Med. 2000, 343, 538
Endotoksyny bakteryjne bakterii Gram
ujemnych są obecne w kurzu domowym.
Są silnym stymulatorem:
IFN - gamma i IL – 12.
Czy zapobiegają alergii?
Antygeny bakteryjne a astma


•
•
•
•
pomiar endotoksyn bakteryjnych z próbek kurzu pokoi
dziennych i materacy u 319 rodzin farmerskich i 493
rodzin nie-farmerskich;
pomiar z próbek kurzu ze stajni;
WYNIKI:
poziom endotoksyn ze stajni nie miał wpływu na ilość w
materacach i na podłodze w domu;
obserwowano związek stężenia korelującą z aktywności
dzieci z obu grup;
regularny kontakt ze zwierzętami w obu grupach
zwiększał poziom endotoksyn;
efekt protekcyjny
Waser, M.: Clin Exp Allergy;2004;34:389
Alergia – cena z „czyste życie”?





brak zależnego od bakterii sygnału dojrzewania układu
odpornościowego we wczesnym okresie życia wpływa na
wzrost alergii;
zarówno u zwierząt, jak i u ludzi zakażenia bakteryjne
promują typ I odpowiedzi immunologicznej;
mechanizm ten jest wykorzystywany w alergenowo-swoistej
immunoterapii;
nie ma oczywistych dowodów na to, że szczepienia
przeciwbakteryjne są odpowiedzialne za „wybuch alergizacji”;
hamowanie reakcji alergicznej ma związek z
uwarunkowaniami genetycznymi, jest osobniczo-zmienne,
zależy od czasu ekspozycji i od innych jeszcze nie
zdefiniowanych czynników;
Prescott,S.L.: Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90:64
Środowisko domowe
Ekspozycja na alergeny kurzu
domowego a uczulenie
7%
6%
5%
4%
12 mies.
24 mies.
36 mies.
3%
2%
1%
0%
<50
50-230
230-1200
>1200
Wahn i wsp.J Allergy Clin. Immun. 1997, 99, 763
Uczulenie a ekspozycja na
alergeny kota
7%
6%
5%
4%
12 mies.
24 mies.
36 mies.
3%
2%
1%
0%
<25
25-65
65-220
>220
Wahn i wsp.J Allergy Clin. Immun. 1997, 99, 763
Czy można mieć wpływ
na rozwój alergii?
profilaktyka

lata 30-te XX wieku – prace Grulee i
Stanforda – atopowe zapalenie skóry
występuje 7 – krotnie rzadziej u dzieci
karmionych piersią;

lata 90-te XX wieku – Iikura, Bustos –
znamiennie rzadsze występowanie
astmy oskrzelowej u dzieci z AZS i
wysokim IgE przyjmujących ketotifen;
profilaktyka

profilaktyka pierwszorzędowa;

profilaktyka drugorzędowa;

profilaktyka trzeciorzędowa
Profilaktyka pierwszorzędowa
unikanie dymu tytoniowego i narażenia na jego działanie,
szczególnie w okresie ciąży i we wczesnym dzieciństwie;
narażenie na dym tytoniowy powinno być wyeliminowane z
miejsc pracy;
unikanie nadmiernej wilgoci w pomieszczeniach oraz
zmniejszenie narażenia na alergeny powietrznopochodne;
karmienie piersią do 4-6 miesiąca życia; nie ma specjalnych
zaleceń dietetycznych dla karmiącej matki;
zmniejszenie ekspozycji na alergeny inhalacyjne małych
dzieci z grupy wysokiego ryzyka (kurz domowy, karaluchy,
zwierzęta futerkowe);
eliminacja uczulających i bardzo drażniących substancji z
miejsca zatrudnienia (jeżeli brak takiej możliwości
konieczna kontrola stężenia)
Profilaktyka drugorzędowa
leczenie wyprysku atopowego u dzieci celem
zapobiegania rozwojowi chorób alergicznych
układu oddechowego;
leczenie nieżytu nosa i zapalenia spojówek celem
zmniejszenia ryzyka rozwoju astmy oskrzelowej;
u dzieci już uczulonych na roztocza kurzu
domowego, sierści zwierząt, karaluchy zmniejszenie narażenia na kontakt z tymi
alergenami;
odsunięcie od pracy pracowników narażonych
zawodowo na czynniki drażniące, jeżeli rozwijają
objawy z nimi związane;
Profilaktyka trzeciorzędowa
eliminacja białek mleka krowiego u dzieci na nie
uczulone; przy konieczności suplementacji diety –
preparaty hypoalergiczne;
pacjenci z astmą oskrzelową, pyłkowicą lub
wypryskiem uczuleni na alergeny domowe powinni
wyeliminować lub znacząco zmniejszyć narażenie
na nie celem poprawy kontroli przebiegu tych
chorób i prewencji zaostrzeń;
leczenie powinno być przede wszystkim
skierowanie na zmniejszenie stanu zapalnego;
u chorych z nietolerancją NLPZ należy
bezwzględnie przestrzegać zakazu podawania
kwasu acetylosalicylowego i innych NLPZ;
zdrowie matki; immunoterapia ?
uczulenie – pierwsze miesiące życia
karmienie piersią; probiotyki; Th-reg adiuwanty
choroby alergiczne, ale nie astma
immunoterapia, cetyryzyna
Mycobacterium vaccae
przed uczuleniem - wewnątrzmacicznie
Płód a uczulenie

wczesna ekspozycja na alergeny – drugi
trymestr ciąży – nawet małe dawki –
poprzez płodowe jelito – uczulenie;

duże dawki alergenu – np.immunizacja
matki – przeciwciała IgG – transport
płodowy – indukcja protekcji;
CD3 (+)
Drugi trymestr ciąży – płyn owodniowy: alergeny, 10% matczynego IgE, mediatory Th2;
Połknięty płyn – komórki prezentujące antygen w jelicie cienkim;
Prezentacja antygenu - nawet przy niewielkiej ilości alergenu – immunizacja;
Immunoterapia u ciężarnej




matki uczulone na pyłki żyta;
immunoterapia w okresie ciąży – dawki
podtrzymujące;
wyższe stężenie IgG (pyłki żyta) – dzieci
matek poddawanych immunoterapii;
rzadziej objawy uczulenia na pyłki żyta 3 –
12 lat później w porównaniu z dziećmi,
których matki nie miały immunoterapii;
Glovsky, M.M.: Ann Allergy 1991;67;
Karmienie piersią

efekt protekcyjny;

przedłużone karmienie powyżej 4 miesięcy
– zmniejszony efekt ochronny, a nawet
zwiększone ryzyko rozwoju alergii;

w przypadku braku możliwości karmienia
piersią – hydrolizaty mleka krowiego;
Probiotyki



dzieci z uczuleniem na białka mleka krowiego;
podwójnie ślepa próba– Lactobacillus GG, mieszanka 4
bakterii, placebo;
pomiar IFN - gamma, IL-4, IL-5, IL-12;
WYNIKI:



wydzielanie IFN - gamma przed leczeniem było
znacząco niższe u dzieci z uczuleniem na białka mleka
krowiego oraz u dzieci z uczuleniem IgE – zależnym;
wzrost IFN-gamma w grupie leczonej L -GG w
porównaniu z grupą leczoną placebo;
wzrost IL-4 w grupie otrzymującej mix bakteryjny;
Pohjavuori,E.: J Allergy Clin Immunol. 2004; 114;131
Rozwój astmy a immunoterapia swoista –
pyłki traw
60
p < 0,05
50
40
astma
bez
30
20
10
0
SIT - 3 lata
Kontrola
Moller et all; J Allergy Clin Immunol 2002;109;251
SIT u pacjentów z monowalentym
uczuleniem
p<0,0002
p<0,0001
p<0,005
% bez nowych uczuleń
80
70
60
50
SIT
kontrola
40
30
20
10
0
roztocza-dzieci
N=134;3 lata
dorośli
N=8376;4 lata
roztocza-dzieci
N=44;3 lata
Farmakoterapia
ketotifen (1992) – 121 dzieci z AD –
zmniejszenie występowania astmy po
okresie leczenia przez rok – efekt lepszy u
dzieci z podwyższonym IgE;
 ketotifen (1995) – 100 dzieci – wywiad
rodzinny dodatni, podwyższone IgE – 3
lata leczenia – zmniejszona częstotliwość
rozwoju astmy;

Farmakoterapia
ETAC study – dzieci 1-2 r.ż. z obciążonym
wywiadem rodzinnym – 18 miesięcy
przyjmowania cetyryzyny:



40% dzieci rozwinęło AO;
nie stwierdzono istotnej różnicy w rozwoju AO
pomiędzy grupą otrzymującą leki a grupą leczoną
placebo;
w grupie dzieci uczulonej na alergeny
powietrznopochodne – zmniejszenie o połowę
liczby dzieci, które rozwinęły astmę oskrzelową;