Wyprysk atopowy jako jeden z objawów alergii pokarmowej u dzieci
advertisement
WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Wyprysk atopowy jako jeden z objawów alergii pokarmowej u dzieci Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Inga Adamska, Kinga Kupczyk Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii, Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu Atopic eczema as one of manifestations of food allergy in children STRESZCZENIE Wyprysk atopowy jest częstym objawem klinicznym alergii pokarmowej u niemowląt i dzieci. Białka mleka krowiego są głównym alergenem odpowiedzialnym za objawy wyprysku, zarówno u dzieci karmionych naturalnie, jak i sztucznie. Metodą referencyjną służącą do wykrycia związku przyczynowo-skutkowego między spożywanym pokarmem a objawami klinicznym jest próba prowokacji metodą podwójnie ślepej próby kontrolowanej placebo. Głównym postępowaniem leczniczym jest czasowa eliminacja szkodliwego pokarmu. Wybór leczenia farmakologicznego zależy od ciężkości zapalenia skóry. Polega przede wszystkim na właściwej pielęgnacji skóry oraz miejscowej lub ogólnej farmakoterapii. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 181–188 słowa kluczowe: wyprysk atopowy, alergia pokarmowa, leczenie dietetyczne, leczenie farmakologiczne ABSTRACT Atopic eczema is a frequent clinical manifestation of food allergy in infants and children. The cow’s milk proteins are main allergens cousing skin changes in both naturally and artificially fed children. Double blind placebo controlled food challenge is a gold standard and serve as a method to find cause-and-effect relationship between food consumpting and clinical manifestation. The choice of treatment depends on severity and type of atopic dermatitis. First of all it depends on temporary or permanent use of elimination diet, proper care of skin as well as topical or generalized pharmacological treatment. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, vol. 4, no 3, 181–188 key words: atopic eczema, food allergy, dietetic treatment, pharmacological treatment Adres do korespondencji: prof. dr hab. n. med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska Katedra i Klinika Pediatrii, Alergologii i Gastroenterologii Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu ul. M. Skłodowskiej-Curie 9, 85–094 Bydgoszcz tel.: (52) 585–48–50, faks: (52) 585–40–86 e-mail: [email protected] Copyright © 2010 Via Medica ISSN 1897–3590 181 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Wyprysk atopowy, powszechnie nazywany naturalnie, sztucznie, a także po wprowadze- atopowym zapaleniem skóry (AZS), jest niu pokarmów uzupełniających do diety [11]. przewlekłą, nawrotową chorobą zapalną Wyprysk atopowy jest jednym z najczęstszych skóry przebiegającą ze świądem, z typową klinicznych objawów uczulenia na białka mle- lokalizacją i charakterystyczną morfologią ka krowiego, występuje u 45–56% uczulonych zmian [1–3]. na ten składnik pożywienia [10]. Choroba dotyczy przede wszystkim dzie- Poza białkami mleka krowiego alergena- ci. Szacuje się, że w populacji dzieci do mi pokarmowymi wywołującym zmiany 3. roku życia wyprysk występuje u 2–3%, skórne u dzieci są również inne pokarmy, między 3. a 18. rokiem życia u około 5%, na- takie jak: białko jaj, ryby, soja, orzeszki ziem- tomiast w całej populacji ludności białej ne, orzechy czy pszenica [9]. u 1–5% [4, 5]. Wyprysk często współwystępuje z objawami alergii dróg oddechowych, u małych dzieci jest też chorobą predysponującą do rozwoju astmy oskrzelowej Lokalizacja zmian skórnych o charakterze wypryskowym zależy od wieku dziecka 182 U starszych dzieci znaczącą rolę, zwłasz- Patomechanizm wyprysku jest bardzo cza w zaostrzeniach wyprysku, mają reakcje złożony: to wynik interakcji atopowej, pre- nadwrażliwości na dodatki do pokarmów, dyspozycji genetycznej, czynników środowi- zwłaszcza środki konserwujące, antyutlenia- skowych, farmakologicznych, psychologicz- cze i polepszacze pokarmu oraz barwniki [12]. nych i immunologicznych, a także nadreak- Diagnostyka tego problemu jest szczególnie tywności skóry na działanie licznych bodź- trudna, opiera się na próbach prowokacji ców nieimmunologicznych. metodą podwójnie ślepą, kontrolowaną pla- W patogenezie wyprysku istotną rolę cebo. Dlatego też chorym z wypryskiem po- odgrywa uczulenie na pokarmy i alergeny leca się unikanie produktów zawierających powietrznopochodne, które mają duże zna- dodatki do żywności. czenie w rozwoju oraz w utrzymywaniu się Lokalizacja zmian skórnych o charakte- objawów wyprysku. Wśród nich znajdują się rze wypryskowym zależy od wieku dziecka, alergeny roztoczy kurzu domowego, alerge- u niemowląt dotyczy głównie policzków, mał- ny pyłków roślin, a przede wszystkim chwa- żowin usznych, wyprostnych części kończyn, stów i drzew. Uczulenie na nie dotyczy aż natomiast u starszych dzieci częściej lokalizu- 50–90% chorych [2]. Wyprysk często współwy- je się w zgięciach łokciowych, kolanowych, na stępuje z objawami alergii dróg oddechowych, dłoniach oraz innych odkrytych częściach cia- u małych dzieci jest też chorobą predysponu- ła. Zmieniona chorobowo skóra cechuje się jącą do rozwoju astmy oskrzelowej [6, 7]. nadmierną suchością oraz świądem. Trudno udowodnić rolę alergii pokarmo- Suchość skóry jest przede wszystkim wy- wej w patogenezie wyprysku, stąd tak bardzo nikiem nieprawidłowego metabolizmu lipi- zróżnicowane są dane epidemiologiczne dów naskórkowych tworzących naturalną dotyczące jej występowania u pacjentów barierę ochronną. Jej nieprawidłowa budo- z wypryskiem (10–60%) [8]. W badaniu Kro- wa powoduje wzrost utraty wody, skóra ule- gulskiej i wsp. [8] w grupie 55 dzieci z atopo- ga odwodnieniu i jest bardziej podatna na wym zapaleniem skóry alergię pokarmową powstawanie podrażnień [13]. potwierdzono u 25% badanych metodą po- W zaostrzeniu wyprysku atopowego dwójnie ślepej próby kontrolowanej place- zmiany mogą przyjmować postać grudki na bo, a najczęściej stwierdzana była alergia na podłożu rumieniowym lub zmian sączących, białka mleka krowiego. wysiękowych, które mogą stanowić wrota Nadwrażliwość pokarmowa odgrywa dużą dla ewentualnych zakażeń, najczęściej wy- rolę w powstawaniu zmian skórnych zwłasz- wołanych przez Staphylococcus aureus. Bak- cza u małych dzieci do 3. roku życia [9, 10]. teria ta poprzez uwalnianie toksyn może Może wystąpić u niemowląt karmionych nasilać i podtrzymywać proces zapalny www.fmr.viamedica.pl Mieczysława Czerwionka-Szaflarska i wsp. Wyprysk atopowy jako jeden z objawów alergii pokarmowej u dzieci w skórze. Toksyny gronkowca złocistego mają cebo (DBPCFC, double-blind, placebo-con- właściwości superantygenów, powodują ak- trolled oral food challenge). Próba ta jest wy- tywację limfocytów T i innych komórek efek- konywana w celu potwierdzenia udziału pa- torowych układu immunologicznego [14]. togenetycznego podejrzewanego alergenu Leczenie wyprysku wywołanego przez pokarmowego. Jest również przydatna alergeny znajdujące się w żywności polega w ustaleniu składu diety. Polega na losowym przede wszystkim na wyeliminowaniu z die- podawaniu właściwego, czyli podejrzanego ty źle tolerowanego pokarmu lub pokarmów o wywoływanie objawów chorobowych po- oraz zastosowaniu miejscowej lub ogólnej karmu (verum) oraz identycznie wyglądają- farmakoterapii. Nieodłącznym elementem cego i smakującego placebo. Podczas próby leczenia jest również odpowiednia pielęgna- prowokacji ani lekarz, ani pacjent i jego ro- cja skóry za pomocą preparatów nawilżają- dzice nie wiedzą, kiedy stosuje się verum, cych i natłuszczających, tak zwanych emo- a kiedy placebo. lientów. Potwierdzenie próbami prowokacji pokarmowej związku przyczynowo-skutkowe- DIETA ELIMINACYJNA go między spożywanym pokarmem a wystę- Zastosowanie diety eliminacyjnej u chorych powaniem objawów klinicznych pozwala na z wypryskiem powinno być poprzedzone do- wprowadzenie leczniczej diety eliminacyj- kładnie zebranym wywiadem dotyczącym nej. Czas stosowania diety eliminacyjnej istnienia związku przyczynowo-skutkowego u dzieci z rodzin nieobciążonych występowa- między spożyciem danego pokarmu a wystą- niem chorób alergicznych, gdy objawy nad- pieniem czy zaostrzeniem się zmian skór- wrażliwości ograniczają się do jednego na- nych, wykonaniem podstawowych badań rządu, wynosi 9–12 miesięcy, natomiast alergologicznych potwierdzających uczule- w przypadku objawów wielonarządowych nie na dany pokarm i wykonaniem doustnej i dodatkowego obciążenia rodzinnego cho- prowokacji pokarmowej [15]. W badaniach robami alergicznymi czas stosowania diety Rowlandsa i wsp. [16] wykazano, iż w wielu powinien być dłuższy [15]. Leczenie diete- przypadkach dieta eliminacyjna nie ma tyczne w nadwrażliwościach pokarmowych wpływu na zmiany skórne i nie powinna być ma na celu przede wszystkim wyciszenie re- stosowana u wszystkich dzieci z wypryskiem. akcji alergiczno-immunologicznej poprzez W diagnostyce alergologicznej zastoso- stabilizację komórek tucznych śluzówki wanie mają punktowe i płatkowe testy skór- przewodu pokarmowego — mastocytów — ne oraz oznaczenie alergenowo-swoistych oraz zahamowanie produkcji cytokin proza- przeciwciał klasy IgE. Punktowe testy skór- palnych. Eliminacja alergenów z diety ne pozwalają na ocenę reakcji alergicznej z upływem czasu ma również doprowadzić natychmiastowej IgE-zależnej, natomiast do nabycia tolerancji pokarmowej, która płatkowe testy skórne — reakcji późnej. Na- u 50% dzieci z nadwrażliwością na białka leży pamiętać, że ich dodatni wynik u dzieci mleka krowiego wytwarza się w 1. roku życia, z atopowym zapaleniem skóry potwierdza u 70% w 2. roku życia, z kolei w 3. roku życia jedynie uczulenie na dany składnik pokar- już u 80% dzieci, a między 5. a 10. rokiem mowy, natomiast zawsze wymaga potwier- życia aż u 90–95% [10, 15]. Dieta eliminacyj- dzenia z zastosowaniem próby eliminacji na powinna być dobrana indywidualnie, i prowokacji [8, 15]. w zależności od ilości pokarmów powodują- Metodą referencyjną w diagnostyce jest cych niepożądane objawy. Dietę z wyklucze- doustna prowokacja pokarmowa metodą niem jednego lub kilku pokarmów wywołu- podwójnie ślepej próby kontrolowanej pla- jących objawy kliniczne stosuje się w przy- Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 181–188 W diagnostyce alergologicznej zastosowanie mają punktowe i płatkowe testy skórne oraz oznaczenie alergenowo-swoistych przeciwciał klasy IgE 183 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE W trakcie stosowania diety bezmlecznej przez matkę lub dziecko zaleca się suplementację preparatami wapnia padku ich zidentyfikowania z dużym praw- zastosować dietę eliminacyjną u matki, ze dopodobieństwem. W przypadku gdy obja- względu na przenikanie alergenu do mleka wy występują po wielu różnych pokarmach, kobiecego [11]. Z diety matek niemowląt stosuje się początkowo dietę oligoantyge- z objawami wyprysku atopowego należy wy- nową, w której dozwolone jest spożycie tyl- eliminować produkty zawierające zarówno ko „bezpiecznych pokarmów”, które uczu- białka mleka krowiego, jak i białka jaj ku- lają rzadko lub wcale. Należą do nich: ja- rzych oraz orzeszki ziemne. Wykluczenie gnięcina lub mięso indyka, ryż, kukurydza, większej ilości alergenów, czyli ryby, pszeni- gotowane jabłko, brokuły, szparagi, szpinak, cy i innych produktów zawierających gluten, sałata, ziemniaki, sól cukier, ocet winny wiąże się z ryzykiem niedoborów pokarmo- i oliwa z oliwek. Skład diety oligoantygeno- wych u matki i wymaga konsultacji dietetycz- wej jest dobrze zbilansowany, a przyrządzo- nej w celu właściwego zbilansowania diety. ne z tych składników posiłki posiadają dobry Tylko ciężka postać alergii przebiegająca smak. Często jednak dietę należy indywidu- z upośledzeniem wzrastania i rozwoju może alnie modyfikować. Wprowadzenie diety być wskazaniem do zakończenie karmienia elementarnej, która opiera się na wolnych piersią [11]. aminokwasach następuje w sytuacji braku W trakcie stosowania diety bezmlecznej poprawy klinicznej po zastosowaniu mniej przez matkę lub dziecko zaleca się suple- restrykcyjnych eliminacji lub gdy zaistnieje mentację preparatami wapnia [20, 21]. polialergia pokarmowa [17, 18]. 184 Zgodnie z aktualnym stanowiskiem Ko- W pierwszym roku życia leczenie alergii mitetu Żywienia Europejskiego Towarzy- pokarmowej polega przede wszystkim na stwa Gastroenerologii, Hepatologii i Żywie- eliminacji głównego czynnika etiopatogene- nia Dzieci (ESPGHAN, European Society tycznego — białek mleka krowiego oraz tak for Paediatric Gastroenterology, Hepatology zwanych silnych alergenów, czyli białka jaj, and Nutrition) w leczeniu nadwrażliwości soi czy owoców cytrusowych [9, 15]. Nato- pokarmowej stosuje się tylko i wyłącznie miast po pierwszym roku życia należy mieszanki o znacznym stopniu hydrolizy, za- uwzględnić również etiopatogenetyczną równo białek kazeinowych (Nutramigen 1 rolę takich pokarmów, jak: czekolada, ka- i 2), jak i białek serwatkowych (Beblilon pep- kao, por i seler [15]. ti 1 i 2). W ciężkich postaciach nadwrażliwo- Zgodnie z definicją diety eliminacyjnej, ści pokarmowej zaleca się rozpoczęcie prób- wyłączenie z jadłospisu uczulającego pokar- nego leczenia od mieszanek o znacznym mu należy zastąpić innym równoważnym pod stopniu hydrolizy, czyli stosowania przez względem jakościowym i ilościowym składni- 2–4 tygodnie mieszanek aminokwasów kiem odżywczym, aby zabezpieczyć przed po- (amino acid formula [AAF], np. Elecare), wstaniem niedoborów pokarmowych. które są pozbawione właściwości alergizują- Wyniki badań własnych wskazują na duże cej [22]. Natomiast hydrolizaty wysokiego ryzyko zaburzeń stanu odżywienia w czasie stopnia (kazeinowe lub serwatkowe) mogą stosowania diety eliminacyjnej, które najczę- powodować objawy kliniczne alergii u oko- ściej wynikają z nieprzestrzegania diety lub ło 1% dzieci z nadwrażliwością na białka niewłaściwego jej zbilansowania ze względu mleka krowiego [17, 18]. W terapii alergii na wyłączenie pokarmów (tj. mleko, jaja, pokarmowej nie zaleca się stosowania pre- ryby), które są ważnym składnikiem warun- paratów sojowych ze względu na duże ryzy- kującym prawidłowy rozwój dzieci [19]. ko nadwrażliwości na soję [22]. U dzieci karmionych piersią z potwier- Preparaty przeznaczone do żywienia dzoną nadwrażliwością pokarmową należy dzieci z alergią pokarmową są wzbogacane www.fmr.viamedica.pl Mieczysława Czerwionka-Szaflarska i wsp. Wyprysk atopowy jako jeden z objawów alergii pokarmowej u dzieci w działające immunomodulacyjnie probio- cję wzrostu bakterii jelitowych wpływają na tyki (Nutramigen — Lactobacillus rhamno- zmniejszenie częstości występowania wypry- sus GG) oraz prebiotyki (Bebilon Pepti — sku u dzieci obciążonych rodzinnie alergią Immunofortis). w pierwszych 6 miesiącach życia. Lecznicze działanie probiotyków opiera Skuteczność leczenia dietą eliminacyjną się na modyfikacji funkcji bariery jelitowej zależy od wieku dziecka. Wykazano, iż naj- poprzez zmniejszenie jej przepuszczalności korzystniejszy wpływ diety eliminacyjnej na i hamowaniu przenikania alergenów pokar- ustępowanie zmian skórnych u dzieci wystę- mowych. Uważa się również, że probiotyki puje do 12. miesiąca życia [27]. Odsetek mają bezpośredni wpływ na układ immuno- dzieci w wieku od 1. do 3. roku życia, u któ- logiczny gospodarza poprzez pobudzanie rych obserwowano znaczną poprawę po za- syntezy wydzielniczej IgA, co powoduje stosowaniu diety eliminacyjnej, wynosił zwiększony wychwyt antygenów, a przez 97,6%, natomiast wraz z wiekiem malał, pobudzanie wytwarzania IL-12, IL -2, a w 15.–18. roku życia wynosił już tylko 38,5%. Lecznicze działanie probiotyków opiera się na modyfikacji funkcji bariery jelitowej a zwłaszcza INF-g (interferon gamma)— stymulację limfocytów Th1. Z kolei hamując LECZENIE FARMAKOLOGICZNE wytwarzanie IL-4 oraz stymulując syntezę Skuteczność leczenia farmakologicznego transformującego czynnika wzrostu (TGF-b, wyprysku zależy w znacznej mierze od wła- transforming growth factor beta), probiotyki ściwej pielęgnacji skóry. Jednym z najważ- powodują supresję odpowiedzi typu Th2, niejszych zadań pielęgnacyjnych skóry jest kluczową w chorobach alergicznych [23]. zwalczanie występującej w tej chorobie nad- Skuteczność probiotyków wykazano w bada- miernej jej suchości. Nowoczesne prepara- niach dowodzących, iż Bifidobacterium lac- ty natłuszczające wspomagają tworzenie tis Bb-12 i Lactobacillus rhamnosus GG osła- warstwy lipidowej skóry oraz wzmacniają biają produkcję IgE w kępkach Peyera, barierę lipidową naskórka, zabezpieczając szczególnie przy współistniejącym kontakcie w ten sposób skórę przed utratą wody, redu- z antygenem, zmniejszając nasilenie i rozle- kują uczucie świądu i zwiększają elastycz- głość zmian u dzieci z atopowym zapaleniem ność skóry. Aby ich działanie było skutecz- skóry w przebiegu alergii na białka mleka ne, należy je stosować u pacjenta z wypry- krowiego [23, 24]. Wyniki badań klinicznych skiem kilkakrotnie w ciągu dnia, gdyż ich Kalliomäki i wsp. [25], w czasie których ko- działanie po jednorazowej aplikacji utrzy- bietom w ciąży z dodatnim wywiadem ro- muje się krótko, do około 4 godzin. dzinnym w kierunku chorób atopowych na Farmakoterapia obejmuje leczenie miej- 2–4 tygodnie przed porodem profilaktycznie scowe zmienionej chorobowo skóry oraz podawano Lactobacillus rhamnosus GG, leczenie ogólne. Podstawowymi lekami do a następnie niemowlętom do 6. miesiąca terapii miejscowej o działaniu przeciwzapal- życia, dowodzą, że w grupie, która otrzymy- nym, antyproliferacyjnym, immunosupre- wała Lactobacillus rhamnosus GG, częstotli- syjnym oraz przeciwświądowym są glikokor- wość występowania atopowego zapalenia tykosteroidy (GKS). Ich mechanizm działa- skóry w pierwszych 7 latach życia dziecka nia polega na hamowaniu migracji makro- zmniejszyła się o ponad 20%. Z kolei wyni- fagów, proliferacji limfocytów T, hamowaniu ki badań Boehm G. i wsp. [26] wskazują, że degranulacji komórek tucznych i syntezy również oligosacharydy prebiotyczne (ga- cytokin zapalnych, wśród nich między inny- laktooligosacharydy — GOS [galacto-oligo- mi: IL-1, Il-4, Il-6, TNF-a. saccharides] i fruktooligosacharydy — FOS Zasadą stosowania GKS jest wybór pre- [fructo-oligosaccharides]), poprzez stymula- paratu najsłabszego, pozwalającego uzyskać Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 181–188 Farmakoterapia obejmuje leczenie miejscowe zmienionej chorobowo skóry oraz leczenie ogólne 185 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE Największym stopniem penetracji leku charakteryzują się maści, stosuje się je na ogniska hiperkeratotyczne, kremy stosuje się na ogniska grudkowo-rumieniowe, lotiony na owłosioną skórę, a aerozole na miejsca sączące 186 u pacjenta remisję ostrego stanu zapalnego komórkowego, w ten sposób zablokowane skóry. Do GKS o największej sile działania zostaje zapoczątkowanie transkrypcji mRNA zalicza się propionan klobetazolu i dwupro- dla cytokin prozapalnych [1, 13]. Inhibitory pionan betametazonu, do średniej na przy- kalcyneuryny są pozbawione głównego dzia- kład propionan flutikazonu i pirośluzan łania ubocznego GKS — nie powodują atro- mometazonu, natomiast do najsłabszej — fii skóry, stąd wskazuje się szczególnie do maślan hydrokortyzonu [28]. stosowania na zmiany chorobowe obejmują- Postać preparatu powinna być dobrana ce twarz i szyję. Jednak nie są to leki pozba- do charakteru, lokalizacji i nasilenia zmian wione zupełnie działań niepożądanych, gdyż skórnych. Największym stopniem penetracji zwiększają ryzyko ciężkich zakażeń skó- leku charakteryzują się maści, stosuje się je ry [30]. Ta grupa leków może być w Polsce na ogniska hiperkeratotyczne, kremy stosuje stosowana u dzieci po ukończeniu 2. roku się na ogniska grudkowo-rumieniowe, lotio- życia. Ze względu na często występujące u cho- ny na owłosioną skórę, a aerozole na miej- rych z wypryskiem zakażenie gronkowcem zło- sca sączące. Należy pamiętać, że długotrwa- cistym, niekiedy w okresach zaostrzenia nale- łe stosowanie preparatów steroidowych wią- ży włączyć do leczenia ogólnoustrojowo lub że się z ryzykiem wystąpienia takich działań miejscowo antybiotyki, które przejściowo niepożądanych, jak: zanik naskórka i skóry zmniejszają kolonizację skóry [1, 31]. Należy właściwej, odbarwienia i przebarwienia skó- pamiętać, że miejscowe stosowanie antybio- ry, poszerzenie naczyń krwionośnych, roz- tyku może powodować rozwój oporności bak- stępy skórne, a także zapalenia mieszków terii na antybiotyk, jeśli zachodzi potrzeba ich włosowych [13]. Powikłania ogólnoustrojo- zastosowania, należy wybrać grupę zgodną we po miejscowym leczeniu GKS występują z wrażliwością bakterii określoną wcześniej- rzadko, najczęściej są związane z nieprawi- szym badaniem mikrobiologicznym. Uważa dłowym stosowaniem preparatów. Szczegól- się, że większe znaczenie w ograniczeniu ko- nie u dzieci zaleca się przerywaną terapię lonizacji tą bakterią skóry ma miejscowe le- GKS, to znaczy naprzemienne stosowanie czenie przeciwzapalne GKS i inhibitorami GKS i emolientów — na przykład przez 3 dni kalcyneuryny [29, 31]. GKS przez pozostałe dni tygodnia tylko sub- W terapii ogólnej atopowego zapalenia stancje obojętne. Ze względu na stopień skóry zastosowanie mają leki przeciwhista- wchłaniania GKS ze skóry w pierwszej kolej- minowe II generacji, które zmniejszają mi- ności zaleca się stosowanie lotionów i kre- grację eozynofili do skóry, natomiast leki mów, a maści powinny być stosowane tylko przeciwhistaminowe I generacji o działaniu sporadycznie [29]. sedatywnym mają zastosowanie u chorych Alternatywnymi dla GKS lekami miej- z zaburzeniami snu spowodowanymi świądem. scowymi są inhibitory kalcyneuryny — pime- Histamina jest tylko jednym z mediatorów krolimus (makrolactam ascomycyny, po- zapalenia w wyprysku, stąd jedynie częścio- wstający przez fermentację produktów we działanie lecznicze tej grupy leków [32]. Streptomyces hygroscopius) i takrolimus (ma- U chorych z ostrą postacią wyprysku krolid wytwarzany przez Streptomyces tsuca- można wprowadzić krótką terapię syste- baenis). Działanie przeciwzapalne tych pre- mową GKS w celu uzyskania szybkiej popra- paratów polega na łączeniu się z białkami wy klinicznej, ale ich stosowanie jest ograni- cytozolowymi w kompleks blokujący kalcy- czone występowaniem zjawiska zaostrzenia neurynę (fosfataza serynowo-treoninowa), choroby „z odbicia” oraz licznymi działania- tym samym zapobiegając jej defosforylacji mi niepożądanymi [1]. W ciężkiej postaci i uniemożliwiając przenikanie jej do jądra choroby opornej na inne metody leczenia www.fmr.viamedica.pl Mieczysława Czerwionka-Szaflarska i wsp. Wyprysk atopowy jako jeden z objawów alergii pokarmowej u dzieci niekiedy stosuje się cyklosporynę A, która Reasumując, terapia wyprysku atopowe- działa hamująco na reakcję między ko- go w okresie rozwojowym jest wyzwaniem mórkami prezentującymi antygen a limfo- dla wielu specjalistów. Chorzy wymagają cytami T oraz zmniejsza populację limfocy- opieki pediatrycznej, alergologicznej, der- tów Th, cytokin prozapalnych i uwalnianie matologicznej i dietetycznej, a leczenie po- histaminy przez mastocyty. Terapia cyklo- winno być dostosowane indywidualnie do sporyną A jest obarczona ryzykiem wystą- każdego pacjenta, gdyż różnorodne czynni- pienia działań niepożądanych, dlatego wy- ki wywołujące i podtrzymujące chorobę nie maga okresowego monitorowania steżenia pozwalają na wyznaczenie jednolitego sche- leku w surowicy [33]. matu postępowania terapeutycznego. PIŚMIENNICTWO 1. Hanifin J.M., Cooper K.D., Ho V.C. i wsp. Guide- 11. Isolauri E., Tahvanainen A., Peltola T. Arvola T. lines of care for atopic dermatitis. J. Am. Acad. Breast-feeding of allergic infants. J. Pediatr. Dermatol. 2004; 50: 391–404. 2. 12. Worm M., Ehlers I., Sterry W., Zuberbier T. Clini- powanie diagnostyczno-profilaktyczno-leczni- cal revelance of food additives adult patients with cze w atopowym zapaleniu skóry. Konsensus atopic dermatitis. Clin. Exp. Allergy 2000; 30: grupy roboczej specjalistów krajowych ds. dermatologii i wenerologii oraz alergologii. Postępy 3. J. Zasady praktycznego postępowania leczni- Revised nomenclature for allergy for global use: czego w atopowym zapaleniu skóry (AZS) u dzie- Report of Nomenclature Review Committee of the ci. Acta Pneumonol. Allergol. Pediatr. 2007; 10: lergy Clin. Immunol. 2004; 113: 832–836. atopowego zapalenia skóry: drobnoustroje K., Płusa T. Występowanie chorób alergicznych i makrolaktamy. Alergia Astma Immunologia 163–169. 6. 7. Wrzyszcz M., Mazur K. Epidemiologia chorób Daniluk U., Gocał M. Dieta eliminacyjna w alergii pokarmowej. Przegl. Alergol. 2004; 1: 30–34. na leki, alergia pokarmowa, alergia na jad owa- 16. Rowlands D., Tofte S.J., Hanifin J.M. Does food dów żądlących. Alergia Astma Immunologia allergy cause atopic dermatitis? Food challenge 1997; 2: 129–135. testing to dissociate eczematous from immedia- Nickel R., Kulig M., Forster G. i wsp. Sensitization te reactions. Dermatol. Ther. 2006; 19: 97–103. to hen’s egg at the age of twelve months is pre- 17. Kaczmarski M., Wasilewska J., Lasota M. Hyper- dictive for allergic sensitization to common indo- sensitivity to hydrolyzed cow’s milk protein formu- or and outdoor allergens at the age of 3 years. la in infants and young children with atopic ecze- J. Allergy Clin. Immunol. 2000; 100: 258–263. ma/dermatitis syndrome with cow’s milk protein Rudzki E., Romański B., Dynowska D. i wsp. Nie- allergy. Rocz. Akad. Med. Bialymst. 2005; 50: 274–278. astma-prurigo. Przegl. Lek. 1998; 55: 242–245. 18. Caffarelli C., Plebani A., Poiesi C., Petroccione T., Krogulska A., Wąsowska-Królikowska K., Dynow- Spattini A., Cavagni G. Determination of allerge- ski J. Przydatność atopowych testów płatkowych nicity to three cow’s milk hydrolysates and an z alergenami pokarmowymi w diagnostyce aler- amino acid-derived formula in children with cow’s gii pokarmowej u dzieci z atopowym zapaleniem skóry. Przegl. Pediatr. 2007; 37: 245–249. 9. 2004; 9: 169–173. 15. Kaczmarski M., Maciorkowska E., Semeniuk J., alergicznych: alergiczne choroby skóry, alergia które objawy kliniczne oraz alergeny w zespole 8. 8–11. 14. Boguniewicz M. Postępy w rozumieniu zespołu Małolepszy J., Liebhart J., Wojtyniak B., Pisiewicz w Polsce. Alergia Astma Immunologia 2000; 2: 5. 407–414. 13. Kurzawa R., Dworak-Szumlińska B., Milanowski Dermatol. Alergol. 2004; 21, 6: 265–277. World Allergy Organization, October 2003. J. Al4. 1999; 134: 27–32. Gliński W., Kruszewski J., Silny W. i wsp. Postę- milk allergy. Clin. Exp. Allergy 2002; 32: 74–79. 19. Adamska I., Świątek K., Czerwionka-Szaflarska Host A., Andrae S., Charkin C. i wsp. Allergy te- M., Zawadzka-Gralec A. Wpływ eliminacyjnej die- sting in children why, who and how? Allergy 2003: ty bezmlecznej na stan odżywienia dzieci do 58: 559–569. ukończenia drugiego roku życia. Ped. Współcz. 10. Novembre E., Vierucci A. Milk allergy/intolerance and atopic dermatitis in infancy and childhood. Allergy 2001; 56: 105–108. Forum Medycyny Rodzinnej 2010, tom 4, nr 3, 181–188 2007; 9: 29–36. 20. Vandenplas Y., Isolauri E., Koletzko S., Staiano A. Guidelines for the diagnosis and management of 187 WYBRANE PROBLEMY KLINICZNE cow’s milk protein allergy in infants. Arch. Dis. Child. 2007; 92: 902–908. 21. Adamska I., Świątek K., Czerwionka-Szaflarska M. Spożycie wapnia u dzieci z nadwrażliwością na białka mleka krowiego leczonych dietą eliminacyjną. Pediatr. Współcz. 2006; 8: 89–93. 22. ESPGHAN Committee on Nutrition: Agostoni C., wego zapalenia skóry u dzieci, ze szczególnym uwzględnieniem diety eliminacyjnej. Alergia 2001; 2: 2–17. 28. Narbutt J. Zastosowanie glikokortykosteroidów w leczeniu atopowego zapalenia skóry. Terapia 2007; 4: 66–72. Axelsson I., Goulet O., Koletzko B., Michaelsen 29. Eichenfield L.F., Hanifin J.M., Luger T., Stevens S.R., KF., Puntis J., Rieu D., Rigo J., Shamir R., Szajew- Pride H.B. Consensus conference on paediatric ska H., Turck D. Soy protein infant formulae and atopic dermatitis. J. Am. Acad. Dermatol. 2003; follow-on formulae: a commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 42: 352–361. 49: 1088–1095. 30. Nakagawa H. Comparison of the efficacy and safety of 0,1% tacrolimus ointment with topical 23. Socha J., Socha P. Zastosowanie probiotyków corticosteroids in adult patients with atopic der- i prebiotyków w leczeniu i profilaktyce chorób matitis: review of randomized double-bind clini- u dzieci. Klin. Pediatr. 2004; 12: 321–323. cal studies conducted in Japan. Clin. Drug Inve- 24. Szajewska H., Murkowicz J. Skuteczność probio- stig. 2006; 26: 235–246. tyków w leczeniu i zapobieganiu alergii pokarmo- 31. Remitz A., Kyllonen H., Granlund H., Reitamo S. wej-systematyczny przegląd piśmiennictwa. Tacrolimus ointment reduces staphylococcal Ped. Współcz. 2002; 4: 79–83. colonization of atopic dermatitis lesions. J. Aller- 25. Kalliomäki M., Salminen S., Pousa T., Isolauri E. gy Clin. Immunol. 2001; 107: 196–197. Probiotics during the first 7 years of life: a cumu- 32. Klein P.A., Clark R.A. An evidence-based review lative risk reduction of eczema in a randomized, of the efficacy of antihistamines in relieving pru- placebo-controlled trial. J. Allergy Clin. Immun. ritus in atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 1999; 2007; 119: 1019–1021. 188 27. Kaczmarski M., Wasielewska J. Leczenie atopo- 135: 1522–1525. 26. Moro G., Arslanglu S., Stahl B. i wsp. A mixture of 33. Schmitt J., Schmitt N., Meurer M. Cyclosporin in prebiotic oligosaccharides reduces the inciden- the treatment of patients with atopic eczema — ce of atopic dermatitis during the first six month a systematic review and metaanalysis. J. Eur. of age. Arch. Dis. Child. 2006; 91: 814–819. Acad. Dermatol. Venereol. 2007; 21: 606–619. www.fmr.viamedica.pl
