MEDYCYNA ZAPOBIEGAWCZA I ŚRODOWISKOWA

MEDYCYNA ZAPOBIEGAWCZA I ŚRODOWISKOWA
HIGIENA-EKOLOGIA KLINICZPA-ZDROWIE
MEDYCYNA ZAPOBIEGAWCZA I ŚRODOWISKOWA
HIGIENA - EKOLOGIA KLINICZNA - ZDROWIE Pod redakcją prof. dr hab. Med. Zbigniewa
Jethona
Podręcznik dla studentów
WARSZAWA WYDAWNICTWO
(c) Copyright by Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki
bez pisemnej zgody wydawcy są zabronione.
Podręcznik akademicki dotowany
przez Ministerstwo Edukacji Narodowej
Redaktor mgr Teresa Materkowska Redaktor techniczny Maria Karczewska Korektor
Barbara Mlyńczak
Projekt okładki do serii Michal Maryniak
ISBN 83-200-2130-8
~f. U
Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa
Wydanie I
Skład, druk i łamanie:
Cieszyńska Drukarnia Wydawnicza
autorzy
Dr n. med. Krystyna Dłużniewska -~v;;ład Higieny i Ekologii Collegium Medicum `_
~iNersytetu Jagiellońskiego
Dr n. med. Romuald Dukat
:~:aaedra Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Katowicach
Dr n. med. Ryszard Grębowski
Zakład Zdrowia Publicznego Akademii Medycznej w Białymstoku
Prof. dr hab. med. Andrzej Grzybowski Etatedra Higieny Akademii Medycznej w
Łodzi
Prof. dr hab. n. med. Tadeusz Januszko
Zakład Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Jethon Katedra Higieny Akademii Medycznej we
Wrocławiu
Prof. dr hab. med. Henryk Kirschner Zakład Higieny Akademii Medycznej w
Warszawie
Prof. dr hab. med. Roman Lutyński Zakład Higieny i Ekologii Collegium Medicum
Uniwersytetu Jagiellońskiego
Dr n. med. Jerzy Tadeusz Marcinkowski Zakład Higieny Akademii Medycznej w
Poznaniu
Prof. dr hab. med. Tadeusz Mikułski
Katedra Medycyny Społecznej Pomorskiej Akademii Medycznej
Prof. dr hab. n. med. Wojciech Pędich
Zakład Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med. Henryk Rafalski . Katedra Higieny Akademii Medycznej w
Łodzi
Lek. Beata Wojszel
Zakład Gerontologii Klinicznej i Społecznej Akademii Medycznej w Białymstoku
Prof. dr hab. n. med. Leszek Zaborski
Zakład Higieny i Epidemiologii Akademii Medycznej w Gdańsku
1.
Środowiskowe uwarunkowania stanu zdrowia - systematyzacja problematyki - Henryk Y'irschner . . . . . . .
13
.
.
.
.
1.1. Przegląd problematyki na tle historycznym . . . . . . . . . . . . 13
1.2. Klasyfikacja i ogólna charakterystyka czynników środowiskowych . . .
15
2.
Pojęcie zdrowia i jego ocena - Henryk Kirschner . . . . .
20
2.1. Definicja zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.2
Kryteria i ocena zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
2.2.1.
Kryteria subiektywne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
2.2.2.
Kryteria obiektywne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.2.3.
Kryteria społeczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24
2.3. Stan zdrowia jednostki i populacji . . . . . . . . . . . . . . . 25
3.
Promocja zdrowia - Ryszard Gręboze~ski, Henryk Yirschner,
Tadeusz ,~anuszko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27
3.1. Niektóre uwarunkowania genezy i rozwoju promocji zdrowia . . . . . .
27
3.2. Podstawowe definicje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
3.3. Promocja zdrowia a "medycyna tradycyjna" . . . . . . . . . . . . 30
3.4. Cele promocji zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.5. Ważniejsze obszary działań promocji zdrowia . . . . . . . . . . . 35
3.6. Rola edukacji zdrowotnej . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
3.7. Rola personelu medycznego w promocji zdrowia . . . . . . . . . . 41
3.8. Główne problemy i trendy rozwojowe promocji zdrowia . . . . . . . .
43
4.
Środowisko bytowania - Tadeusz Mikulski, Henryk Kirschner,
Roman Lutyński, Romuald Dukat . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.1. Mikroklimat a zdrowie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.2. Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego . . . . . . . . . . . .
48
4.2.1.
Gazowe zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego . . . . . .
. . 48
4.2.2.
Pyłowe zanieczyszczenia powietrza . . . . . . . . . . . . . .
50
4.2.3.
Zanieczyszczenie biologiczne powietrza . . . . . . . . . . . .
.
52
4.2.3.1. Obecność w powietrzu czynników biologicznych, stanowiących zagrożenie
dla
zdrowia ludzkiego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.2.3.2.
Ochrona powietrza przed skażeniem drobnoustrojami i jego
odkażanie . . .
54
4.2.4.
Przemiany zanieczyszczeń w powietrzu atmosferycznym . . . . .
. . . 55
4.2.5.
Wpływ zanieczyszczeń gazowych i pyłowych powietrza
atmosferycznego na organizm ludzki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
56
4.3. Promieniowanie elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . . .
58
4.3.1.
Pole elektromagnetyczne bardzo niskiej częstotliwości . . . .
. . . . .
58
4.3.2.
Promieniowanie radiowe i mikrofalowe . . . . . . . . . . . . .
.
60
4.3.3.
Promieniowanie podczerwone i widzialne . . . . . . . . . . . .
.
61
4.3.4.
Promieniowanie nadfioletowe . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
4.3.5.
Promieniowanie jonizujące . . . . . . . . . . . . . . . . . .
63
4.4. Hałas i wibracje w środowisku . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
4.4.1.
Źródła hałasu i wibracji w środowisku . . . . . . . . . . . .
. .
67
4.4.2.
Skutki oddziaływania hałasu i wibracji na organizm ludzki . .
. . . . .
68
4.5. Higiena wody . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
69
4.5.1.
Chrakterystyka wód wykorzystywanych przez człowieka . . . . .
. . . 69
4.5.2.
Zaopatrywanie ludności w wodę . . . . . . . . . . . - . . . .
73
4.5.3.
Biologiczne skażenie wody i ścieków . . . . . . . . . . . . .
. .
77
4.5.4.
Usuwanie i unieszkodliwianie ścieków . . . . . . . . . . . . .
.
79
4.5.5.
Jakość wody pitnej a stan zdrowia ludności . . . . . . . . . .
. .
80
4.6. Higiena gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
81
4.6.1.
Właściwości gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4.6.2.
Szkodliwe czynniki gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
4.6.3.
Skażenie biologiczne gleby . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
4.7. Wymagania zdrowotne w planowaniu przestrzennym miast i osiedli . . .
.
88
4.7.1.
Planowanie przestrzenne miast i osiedli . . . . . . . . . . .
. . . 88
4.7.2.
Usytuowanie budynków mieszkalnych oraz ich otoczenie . . . . .
. . . 91
5.
Schorzenia środowiskowe - zbignieze~ ~ethon . . . . . . .
93
5.1. Zanieczyszczenie środowiska . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
5.2. Zmiany mikroklimatyczne pomieszczeń . . . . . . . . . . . . . .
97
5.3. Zespół przewlekłego zmęczenia . . . . . . . . . . . . . . . .
98
5.4. Zespół długu czasowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
99
6. Bioklimatologia i biometeorologia- zbigniez~ ,~ethon . . . 101
6.1. Ogólna charakterystyka bioklimatu . . . . . . . . . . . . . . . 101
6.2. Podstawy biometeorologii . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 102
6.3. Bioklimat i warunki pogodowe w Polsce . . . . . . . . . . . . . 104
6.4. Bioklimat obszarów zurbanizowanych . . . . . . . . . . . . . . 106
6.5. Globalne zmiany klimatu (efekt cieplarniany) . . . . . . . . . . .
. 107
6.6. Klimatoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 108
6.7. Aerozol biologiczny . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . 110
6.8. Patologia bioklimatyczna i biometeorologiczna . . . . . .
. . . .
. I10
7. Podstawy higieny i zachowania zdrowia człowieka
w klimacie tropikalnym - Roman Lutyński . . . . . . . . 115 7.1. Warunki
klimatyczne i skutki zdrowotne . . . . . . . . . . . . . 115 7.2. Kwalifikacje
zdrowotne kandydatów do pobytu w krajach o klimacie tropikal
8
nym, szczepienia ochronne, kontrola stanu zdrowia w czasie pobytu i po powrocie
z tropiku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Sanitarne warunki
środowiskowe tropiku, zasady higieny bytowania, pracy
i wypoczynku osób przyjezdnych . . . . . . . . . . . . . . . . 118
.-i. Higiena żywności i żywienia podczas pobytu w strefie klimatu tropikalnego .
120
Zakaźne oraz inwazyjne choroby tropikalne i zapobieganie im . . . . . .
124
8. Żywność, żywienie, odżywianie - Henryk Rafalski . . . . . 129
~.1. .
Kryteria wyboru poźywienia . . . . . . . . . . . . . . . . .
130
~.I.1.
Zmysłowe rozpoznanie składników pożywienia . . . . . . . . . .
.
130
8.1.2.
Ośrodki kontroli i regulacji zapotrzebowania i zaspokojenia
żywieniowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
8.1.3.
Doznania pokarmowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
132
8.2. Rytmy zapotrzebowania i pokrycia żywieniowego . . . . . . . . . .
134
8.3. Normy - standardy żywienia, wyżywienia i stanu odżywienia . . . . .
.
135
8.4. Charakterystyka produktów spożywczych . . . . . . . . . . . . .
138
8.5. Biologiczna wartość odżywcza pożywienia . . . . . . . . . . . . . 140
8.6. Składniki odżywcze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
8.6.1.
Żywieniowe znaczenie białek . . . . . . . . . . . . . . . . .
143
8.6.2.
Wartość biologiczna białek pożywienia . . . . . . . . . . . .
. .
145
8.6.3.
Żywieniowe znaczenie tłuszczów . . . . . . . . . . . . . . . .
147
8.6.4.
Wartość odżywcza tłuszczów . . . . . . . . . . . . . . . . .
150
8.6.5.
Żywieniowe znaczenie węglowodanów . . . . . . . . . . . . . .
153
8.6.6.
Wartość odżywcza węglowodanów . . . . . . . . . . . . . . .
155
8.6.7.
Znaczenie żywieniowe witamin . . . . . . . . . . . . . . . . .
156
8.6.8.
Znaczenie żywieniowe mikroelementów . . . . . . . . . . . . .
.
159
8.7. Substancje towarzyszące składnikom odżywczym w żywności . . . . . .
163
8.7.1.
Pożyteczne substancje towarzyszące . . . . . . . . . . . . . .
.
164
8.7.2.
Antyodżywcze substancje naturalne . . . . . . . . . . . . . .
.
166
8.7.3.
Substancje obce w żywności . . . . . . . . . . . . . . . . .
167
9.
Higiena psychiczna - wybrane zagadnienia - ,~erzy
Tadeusz Marcinkoze~ski . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
9.1. Stres psychiczny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
9.2. Metody radzenia sobie ze stresem psychicznym . . . . . . . . . . .
171
9.3. Higiena snu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
172
9.4. Profilaktyka nerwic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
9.5. Uzależnienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
9.5.1.
Podstawowe pojęcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
174
9.5.2.
Klasyfikacja środków uzależniających . . . . . . . . . . . . .
.
175
9.5.3.
Narkomanie i uzależnienia lekowe . . . . . . . . . . . . . . .
176
9.5.3.1.
Monitoring laboratoryjny . . . . . . . . . . . . . . . . . .
177
9.5.3.2.
177
9.5.4.
180
9.5.4.1.
180
9.5.4.2.
. . . 181
9.5.4.3.
182
9.5.5.
183
9.5.5.1.
185
9
Zasady profilaktyki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profilaktyka alkoholizmu . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Działanie alkoholu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Czynniki wpływające na rozwój uzależnienia od alkoholu . . . .
Zalecenia profilaktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nikotynizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Zalecenia profilaktyczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Higiena okresu wzrastania i dojrzewania - Y'rystyna Diużnieze~ska
10.1. Etapy rozwoju .
10.2. Ocena rozwoju somatycznego .
10.3. Ochrona zdrowia dzieci w okresie prenatalnym i niemowlęcym . 10.3.1. Okres
życia płodowego .
10.3.2. Okres noworodkowy . 10.3.3. Okres niemowlęcy .
10.4. Okres poniemowlęcy i wczesnego dzieciństwa . IO.S. Okres przedszkolny
10.6. Ochrona zdrowia dzieci w wieku szkolnym .
11. Higiena wieku podeszłego - Wojciech Pędich, Beata z. Wojszel . 11.1.
Wiadomości wstępne .
11.1.1. Starzenie się, starość . 11.1.2. Teorie starzenia .
11.1.3. Wiek metrykalny a wiek czynnościowy .
11.2. Fizjopatologia starości
11.2.1. Starzenie się a homeostaza . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11.2.2. Odmienności patologii
11.3. Żywienie w starszym wieku .
11.3.1. Dieta ludzi we wczesnej starości .
11.3.2. Dieta ludzi w późnej starości .
11.3.3. Niedobory pokarmowe . . . . . . . . . . . 11.4. Utrzymanie czystości .
11.4.1. Higiena osobista
11.4.2. Higiena otoczenia i styl życia .
11.4.3. Zaniedbania higieniczne .
II.S. Środowisko życiowe
11.5.1. Sprawność i aktywność życiowa . I1.S.2. Warunki bytowania
11.6. Profilaktyka geriatryczna
11.6.1. Zadania profilaktyki geriatrycznej
11.6.2. Pierwotna profilaktyka geriatryczna .
11.6.3. Wtórna profilaktyka geriatryczna ,
12. Ogólne zasady oceny zagrożenia w miejscu pracy
zbignieze~ ~ethon, Leszek zaborski, ~erzy Tadeusz Marcinkozc~ski
12.1. Zakres zadań medycyny zapobiegawczej w miejscu pracy .
12.2. Wartości normatywne stężeń i natężeń czynników szkodliwych . 12.3. Choroby
zawodowe
12.4. Monitoring
12.5. Wypadkowość
12.6. Zagadnienia ergonomiczne w higienie pracy .
13. Środowisko pracy - Leszek zaborski, zbigniero ~ethon, Roman Lutyński . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
13.1. Czynniki fizyczne w środowisku pracy , . . . . . . . . . . . . . 228
13.1.1. Praca w gorącym i zimnym mikroklimacie . . . . . . . . . . . . . 228
10
. I .1.1.
Środowisko gorące . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
.1.1.2.
Środowisko zimne . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. 230
. 232
.1.2. Promieniowanie elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . . . 234
...1.2.1.
Promieniowanie podczerwone . . . . . . . . . . . .
. . . .
. 234
..1.2.2.
Promieniowanie nadfioletowe . . . . . . . . . . . .
. . . .
?.1.2.3.
Promieniowanie laserowe . . . . . . . . . . . . .
. . . .
. 235
. 237
3.1.3.
Oświetlenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.3.1.
Ważniejsze jednostki fotometryczne . . . . . . . . . .
. . . . 239
13.1.3.2.
Wybrane zagadnienia z fizjologii widzenia . . . . . . . .
.
. 240
13.1.3.3.
Najczęściej stosowane źródła światła . . . . . . . . . .
.
. 241
13.1.3.4.
Ocena oświetlenia sztucznego . . . . . . . . . . . . .
. 242
13.1.3.5.
Ocena oświetlenia dziennego . . . . . . . . . . . .
. . . .
13.1.4.
Pola elektromagnetyczne . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
13.1.4.1.
Wpływ na organizm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
13.1.4.2.
Ochrona przed polami elektromagnetycznymi . . . . . . . . . .
13.1.5.
Prąd elektryczny . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
13.1.5.1.
Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. 250
13.1.6.
Drgania mechaniczne . . . . . . . . . . . . . . .
.
. 251
13.1.6.1.
Hałas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
13.1.6.1.1. Wpływ hałasu na organizm . . . . . . . . . . . . .
.
. 253
13.1.6.1.2. Ochrona przed hałasem . . . . . . . . . . . . . .
.
. 254
13.1.6.2.
Infradźwięki . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. 254
13.1.6.3.
Ultradźwięki . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. 255
13.1.6.4.
Wibracja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.1.6.4.1. Wibracja ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13.1.6.4.2. Wibracja miejscowa . . . . . . . . . . . . . . .
.
. 257
13.2. Czynniki chemiczne . . . . . . . . . . . . . . .
. . . .
13.2.1.
Metale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.2.
Pyły organiczne i nieorganiczne . . . . . . . . . . . .
. 263
13.2.3.
Gazy drażniące i duszące . . . . . . . . . . . . .
.
. 265
13.2.3.1.
Gazy drażniące . . . . . . . . . . . . . . . . .
.
. 266
13.2.3.2.
Gazy duszące . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.4.
Rozpuszczalniki organiczne . . . . . . . . . . . . . .
. 267
13.2.5.
Tworzywa sztuczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.2.6.
Pestycydy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13.3. Biologiczne czynniki patogenne . . . . . . . . . . . . . . .
. 238
.
. . .
. . .
. . .
. 245
. 246
. 248
. 249
. . .
. - .
. 251
. . .
. . . . .
. . .
. 256
. 256
. . .
. 258
. 258
. . .
. . .
. . .
. 266
. . .
. 270
. 272
. 274
13.3.1.
Patogeny pochodzące od ludzi . . . . . . . . . . . .
. . . .
13.3.2.
Patogeny pochodzenia zwierzęcego . . . . . . . . . .
. . . .
. 275
. 276
13.3.3.
Patogeny pochodzenia roślinnego . . . . . . . . . . . . . . .
. 280
14. Wybrane zagadnienia higieny i epidemiologii szpitalnej
Andrzej Grzybowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
14.1. Mechanizmy zakażeń związanych z pobytem w szpitalu; zakażenia szpitalne
i ich rodzaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
14.1.1.
Rodzaje zakażeń związanych z pobytem w szpitalu . . . . . . .
. . . 285
14.1.2.
Czynniki etiologiczne zakażeń związanych z pobytem w szpitalu
. . . . .
289
14.2. Specyfika placówek medycznych o zwiększonym ryzyku wystąpienia
zakażeń .
291
14.2.1.
Kliniki (oddziały) transplantologii i chirurgii . . . . . . .
. . . . .
291
14.2.2.
Ośrodki ciągłej dializy otrzewnowej. Kliniki (oddziały)
urologiczne . . . .
292
14.2.3.
Oddziały intensywnej opieki medycznej (OIOM) . . . . . . . . .
. .
294
14.2.4.
Zakłady (oddziały) transfuzjologii, stacje krwiodawstwa oraz
zakłady diagnostyki laboratoryjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
297
11
14.3. Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażeń objawowych u osób
eksponowanych na zakażenie w lecznictwie otwartym . . . . . . . . . . .
15.
Higiena morska - Z'bigniez~ ,~ethon . . . . . . .
. . .
15.1. Środowisko na jednostkach pływających . . . . . . . . .
303
15.2. Warunki klimatyczne i meteorologiczne . . . . . . . . .
304
15.3. Działalność zapobiegawcza i ratownicza . . . . . . . . .
305
15.4. Nurkowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
16.
Higiena lotnicza - zbignieze~ ~ethon . . . . . . .
. . .
16.1. Czynniki występujące podczas lotu . . . . . . . . . . .
311
16.2. Styl życia personelu latającego . . . . . . . . . . . . .
314
16.3. Wypadkowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
17.
Higiena sportowa - i~,'bignieze~ ~ethon . . . . . . . . . .
17.1. Specyficzne zagrożenia stanu zdrowia sportowca . . . . . .
318
17.2. Stres i immunosupresja . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17.3. Przetrenowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
17.4. Urazy sportowe . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . .
17.5. Specyficzne warunki środowiskowe . . . . . . . . . . .
322
17.6. Doping . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
Piśmiennictwo uzupełniające . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
Załącznik 1. Przepisy prawne dotyczące ochrony zdrowia człowieka
i jego środowiska - Roman Lutyński . . . . . . . . . . 329 Załącznik 2.
Podstawowe metody statystyczne - Leszek zaborski . . . 358
. 300
. 302
. . . .
. . . .
. . . .
. 307
. 310
. . . .
. . . .
. 317
. . . .
.
.
.
.
318
320
321
. . .
Skorowidz rzeczowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 378
Henryk h'irschner
1.
Środowiskowe uwarunkowania stanu zdrowia
- systematyzacja, problematyki
Najogólniej mówiąc stan zdrowia jest zdeterminowany przez czynniki genetyczne i
środowiskowe. W przypadkach jednostkowych te pierwsze mogą dominować przez
dziedziczenie szczególnie korzystnych lub niekorzystnych zestawów cech
genetycznych. Natomiast w skali populacyjnej cechy dziedziczne decydują o stanie
zdrowia w 16-20%. Niekorzystne predyspozycje genetyczne nie muszą w ogóle
ujawnić się, jeśli nie zadziałają szkodliwe czynniki środowiskowe o odpowiednio
krytycznym natężeniu.
Powyższy pogląd jest zgodny z opinią genetyka amerykańskiego Th. Dobzhansky'ego,
wskazującego, że chociaż czynnik dziedziczności wpływa na osobniczą podatność na
schorzenie, to o tym, czy możliwości rozwoju procesu patologicznego istotnie
urzeczywistnią się, przesądza oddziaływanie czynników środowiskowych. Można
zatem przyjąć, że wpływy środowiskowe w zdecydowanej większości przypadków
rozstrzygają o stanie zdrowia.
l.l. Przegląd problematyki na tle historycznym
Zainteresowanie środowiskiem, w którym żyje i pracuje człowiek, występowało już
w medycynie starożytnej, o czym m.in. świadczy słynny traktat Hipokratesa "O
powietrzu, wodach i klimatach". Hipokrates (i jego szkoła) przywiązywał dużą
wagę do czystości powietrza i gleby, osuszania błot, z których miały pochodzić
wywołujące choroby "miazmaty", do zaopatrzenia ludności w dobrą wodę pitną i do
właściwego pożywienia.
Aż do czasów najnowszych głównym zagrożeniem dla zdrowia i życia ludzkiego były
choroby zakaźne. Ich związek z otoczeniem uświadomiono sobie na wiele lat przed
rozwojem bakteriologii. Dzięki empirii rozwijały się działania zapobiegawcze
idące w kierunku zachowania czystości, izolacji chorych zakaźnie, stosowania
najprostszych sposobów dezynfekcji, tworzenia przepisów
13
dotyczących wymagań w stosunku do produktów spożywczych oraz przyrządzania
potraw. Te ostatnie często miały charakter obyczajowy lub wynikały z nakazu
religijnego.
Od czasów Oświecenia poznawanie istotnych dla zdrowia czynników środowiskowych i
opieranie na tym działań zapobiegawczych coraz częściej opierano na badaniach
naukowych. Cały XIX wiek, a szczególnie jego druga połowa, charakteryzuje się
dużymi postępami medycyny środowiskowej (medycyna społeczna, higiena), do czego
przyczyniały się odkrycia naukowe, szczególnie w dziedzinie bakteriologii, jak
również presja ze strony rozwijających się społeczeństw przemysłowych. Opisując
przełom, jaki nastąpił w tym okresie, znany polski historyk medycyny Szumowski
określał go w sposób następujący: "W medycynie, która dotąd była wyłącznie
indywidualna, powstają zasadnicze przemiany, obok medycyny indywidualnoleczniczej powstaje medycyna społeczno-zapobiegawcza".
Dla ostatnich dekad XIX w. charakterystyczna jest radykalna poprawa różnych
wskaźników zdrowotnych prawie w całej Europie. Przede wszystkim nastąpiło
znaczne zmniejszenie częstości zgonów. Na przykład w Warszawie współczynnik
zgonów wynosił w 1882 r. około 40/1000 mieszkańców rocznie. Prawie dwukrotnie
zmniejszył się jednak w ciągu 20 lat. Zaskakująca jest zbieżność tego zjawiska z
budową wodociągu i skanalizowaniem miasta. Ówczesne zmiany w zdrowotności są
określane przez niektórych autorów jako pierwsza rewolucja zdrowotna (druga
wiąże się z wprowadzeniem do leczenia antybiotyków). O zmianach tych
zadecydowało przede wszystkim przejęcie przez państwo i władze samorządowe
odpowiedziałności za tworzenie poprawnych zdrowotnie warunków otoczenia,
ustanowienie aktów prawnych służących ochronie zdrowia, postępy technologii
sanitarnej, szerzenie oświaty i upowszechnienie zasad higieny.
W obecnej dobie podstawowe uchybienia sanitarne w skali masowej ciągle występują
jeszcze w wielu rozwijających się krajach Azji, Afryki i Ameryki Południowej,
wyznaczając kierunki działań prozdrowotnych dla tamtejszych rządów i
społeczeństw. W tym samym czasie kraje bardziej rozwinięte stają wobec wyzwań i
problemów zdrowotnych innej natury. Wśród nich podstawowe znaczenie ma styl
życia społeczeństwa czy poszczególnych jego grup. Współczesne choroby o masowym
zasięgu (tzw. choroby cywilizacyjne) wiążą się z czynnikami ryzyka, wśród
których dużą rolę odgrywają wady źywienia typowe dla krajów dostatnich, mała
aktywność ruchowa, nadmierne obciążenia emocjonalno-psychiczne, palenie tytoniu,
alkohol i używki, a ponadto pogarszające się warunki ekologiczne.
Do problemów zdrowotnych o dużym zasięgu społecznym należą dziś choroby
metaboliczno-zwyrodnieniowe, jak otyłość, cukrzyca, czy zmiany miażdżycowe,
lokalizujące się w naczyniach serca i mózgu, a także inne choroby, takie jak
nadciśnienie tętnicze, osteoporoza, niektóre rodzaje nowotworów i in.
Zapobieganie im wymaga o wiele większego osobistego zaangażowania ludności niż w
przypadku masowych chorób zakaźnych, do zwalczania których przyczyniły się
przede wszystkim zorganizowane działania w kierunku poprawy warunków
higienicznych, trafne przepisy sanitarne oraz nadzór nad ich przestrzeganiem,
szczepienia ochronne, a w niektórych przypadkach również skuteczne leczenie
powodujące m.in. eliminację źródeł zakażenia dla innych
14
.:ypowym przykładem jest gruźlica). Działania te pochodziły głównie z
"ze~.~nątrz", uzyskując przyzwolenie i akceptację jednostki, która bez
ponoszenia burych kosztów własnych uzyskiwała wynikające z tego korzyści
zdrowotne.
Przeciwdziałanie najbardziej rozpowszechnionym współczesnym chorobom w~
największym stopniu zaleźy od osobistego zaangażowania i wytrwałości jednostki.
Wiąże się to często ze zmianą dotychczasowych nawyków i upodobań, ~~~ pociąga za
sobą potrzebę przyjęcia innego stylu życia, a co najmniej poważnej ieąo korekty.
We współcześnie rozumianej promocji zdrowia proces ten powinien być ułatwiany
przez tworzenie społecznych i materiałnych warunków klimatycznych sprzyjających
poprawie zachowań zdrowotnych ludności. Niekiedy konieczne staje się
wprowadzanie zakazów czy ograniczeń, np. w reklamowaniu papierosów. Z drugiej
strony społeczne ułatwienia dla poprawnych aachowań zdrowotnych zmierzają do
szerokiego udostępnienia odpowiedniej informacji (np. podawanie składu
odżywczego na opakowaniach produktów ~poźywczych), tworzenia ośrodków
rekreacyjnych w pobliżu osiedli, rozwoju poradnictwa zdrowotne-ekologicznego
itp.
1.2. Klasyfikacja i ogólna charakterystyka czynników środowiskowych
W tabeli 1.1 dokonano podziału czynników środowiskowych na należące do
makrośrodowiska i środowiska indywidualnego. Podział ten jest umowny i ~~yróżnia czynniki oddziaływające na całość populacji oraz mające charakter
Tabela 1.1. Czynniki środowiskowe kształtaj~ce stan zdrowia
A. Makrośrodowisko
1. Czynniki materialne: warunki kłimatyczne (nasłonecznienie, czynniki
termiczne-wiłgotnościowe, zmienność ciśnienia atmosferycznego, zjawiska inwersji
termicznej), naturalne i spowodowane działalnością człowieka czynniki fizyczne
{różne rodzaje promieniowania; hałas i wibracje), spowodowane działalnością
człowieka zanieczyszczenia chemiczne powietrza, gleby, żywności i wody; czynniki
biologiczne: bakteńe, wirusy, grzyby, pierwotniaki, robaki i inne pasożyty
człowieka, alergeny, np. pyłki kwiatowe.
2. Środowisko społeczne: cechy ustroju społeczno-politycznego, wielkość dochodu
narodowego przypadająca na 1 mieszkańca, system edukacyjny, system opieki
zdrowotnej, dostępność pracy, polityka społeczna państwa, procesy urbanizacyjne,
ochrona środowiska, wzorce kulturowe i styl życia, stosunki międzyludzkie, a
szezegółnie społeczna gotowość do wzajemnej pomocy i współdziałania; obecność
ogólnie jednoczących wartości.
B. Środowisko indywidualne
I. Czynniki związane z pozycją społeczno-zawodową: wykształcenie, rodzaj i
warunki pracy, dochody, warunki mieszkaniowe i ogólnobytowe.
2a. Zachowania o znaczeniu zdrowotnym: sposób odżywiania się, palenie tytoniu,
nadużywanie alkoholu, narko- i lekomania, umiejętność wypoczywania i radzenia
sobie ze stresem, aktywność fizyczna, higiena osobista, zachowania w sferze
seksualnej, zachowania wpływające na higienę i bezpieczeństwo pracy,
przestrzeganie przepisów drogowych i in.
15
cd. tab.l.l
2b. Czynniki wpływające na zachowania o znaczeniu zdrowotnym: wiek, płeć,
aktualny stan zdrowia, wykształcenie, poziom kultury zdrowotnej, istniejące
więzi społeczne (podtrzymujące lub destrukcyjne), stabilizacja rodzinna, system
wyznawanych wartości, posiadanie wyraźnych celów życiowych, indywidualne cechy
osobowościowe i charakterologiczne.
bardziej indywidualny, poddające się w znacznej mierze kontroli jednostki.
Środowisko indywidualne jest równocześnie ściśle powiązane z makrośrodowiskiem
fizycznym (materialnym) i społecznym, stanowiąc rodzaj jego niszy. Podobnie jak
mieszkanie jest włączone w określone terytorialne zaplecze ekologiczne, także
wszystkie elementy naszego życia, decydujące o jego jakości, również pod
względem zdrowotnym, ściśle wiążą się z szerszą przestrzenią społeczną,
wyznaczającą ekonomiczne i obyczajowo-kulturowe pole oddziaływań. Szczególnie
wyraźnie można to dostrzec w jednostkowych zachowaniach o istotnym znaczeniu
zdrowotnym, które mimo indywidualnego piętna (również genetycznego) tkwią
głęboko w kulturowo-obyczajowych korzeniach danej społeczności.
Makrośrodowisko: czynniki materialne
Są to te czynniki, które tworzą ekologiczne ramy bytowania człowieka. Organizm
ludzki pozostaje w różnorodnych związkach z naturalnymi czynnikami
ekologicznymi, które w większości sytuacji przyczyniają się do podnoszenia jego
zdolności adaptacyjnej i potencjału zdrowotnego. Ale w określonych warunkach,
przy podwyższonym natężeniu pewnych czynników, zwiększonej wrażliwości
osobniczej, możliwe jest powstawanie szkód zdrowotnych spowodowanych
oddziaływaniem czynników naturalnych, takich jak promieniowanie heliokosmiczne,
radon przenikający do mieszkań z podłoża gruntowego itp.
Jednak znacznie poważniejsze szkody zdrowotne wynikają z oddziaływania czynników
chemicznych i fizycznych pochodzenia antropogenicznego, tj. powstałych w wyniku
działalności ludzkiej. Na pierwszym miejscu są tu skażenia chemiczne powietrza,
gleby i wody, które w ostatnich dekadach stały się jednym z najpoważniejszych
wyzwań, przed którymi stoi ludzkość. Obok niekorzystnych bezpośrednich wpływów
zdrowotnych istotne są również szkody powstające w świecie roślinnym i wśród
dziko żyjących zwierząt, zanikanie powłoki ozonowej w stratosferze, zjawisko
efektu cieplarnianego i globalne zmiany klimatyczne.
Wśród zagrożeń fizycznych spowodowanych działalnością człowieka wymienić należy
hałas jako czynnik bardzo uciążliwy, łączący się z konsekwencjami zdrowotnymi u
wielu mieszkańców miast i dużych osiedli. Mniej rozpoznane w sensie skutków
zdrowotnych jest oddziaływanie pól elektromagnetycznych pochodzących z różnych
urządzeń przemysłowych i domowych, a także telekomunikacyjnych i linii wysokiego
napięcia.
16
Mimo spadku groźby chorób zakaźnych i inwazyjnych, istotne zagrożenie ze strony
chorobotwórczych drobnoustrojów i organizmów pasożytniczych istnieje dalej, w
stopniu, który nie może być zlekceważony również w krajach rozwiniętych. Wskutek
ożywionej komunikacji i procesów migracyjnych dochodzi do przenoszenia czynników
zakaźnych z ich egzotycznych siedlisk; istnieje duże prawdopodobieństwo, że tak
stało się z wirusem HIV. Te same powody wydają się odgrywać rolę w dużym
upowszechnieniu salmoneloz. Transformacje genetyczne powodują niekiedy
uzłośliwienie nieagresywnych dotychczas bakterii i wirusów. Z kolei innowacje
cywilizacyjne uruchamiają nieszkodliwe poprzednio drobnoustroje zalegające w
glebie i wodach, dając im szansę odegrania roli drobonustrojów chorobotwórczych.
Tak się właśnie stało z pałeczkami Legionelli (przedostały się z wodą do
systemów klimatyzacyjnych i nawilżających). Duży problem stanowią zakażenia
szpitalne, na które ma wpływ wiele czynników poza podstawowym, jakim jest
higiena pomieszczeń. W wywoływaniu reakcji alergicznych u człowieka ogromną rolę
pełnią czynniki biologiczne (pyłki kwiatowe, mikroflora powietrza
atmosferycznego i mieszkaniowego).
Jeśli posłużyć się miarą umieralności, to łączny wpływ materialnych czynników
środowiskowych na stan populacji szacuje się średnio w granicach 10% ogółu
wpływów. Jednak z niektórych opracowań wynika, że nadwyżka umieralności
spowodowana skażeniami chemicznymi w najbardziej krytycznych regionach Europy
Wschodniej wynosi 5-20%.
!(r)
Makrośrodowisko: czynniki natury społecznej
Otoczenie społeczne ma ogromne, a w wielu przypadkach decydujące znaczenie w
kształtowaniu zdrowia populacji ludzkiej. Czynniki działające w tym obszarze są
przedmiotem zainteresowań nauk społecznych (demografia, socjologia, pedagogika
społeczna, ekonomia, nauki polityczne i in.). W wielu miejscach nauki te
zbliżają się do kręgu tematycznego medycyny społecznej i środowiskowej
otwierając możliwości daleko idącej współpracy. W tabeli 1.1 wymieniono wiele
czynników społeczno-ekonomicznych istotnych dla zdrowia populacji ludzkiej. I
tak stopień zamożności kraju wyznacza obiektywne warunki do realizacji różnych
potrzeb, ważnych z punktu widzenia ochrony zdrowia i dobrego samopoczucia
społecznego. Występujące przy tym zależności nie są jednak proste i wiele
innych, współdziałających czynników może poprawiać sytuację zdrowotną krajów
biedniejszych i odwrotnie.
W żadnym kraju nie uda się stworzyć wyspy szczęśliwości dla wszystkich, jednak
ważne jest, aby istniały warunki do rozwoju jednostki w granicach jej
uzasadnionych aspiracji. Warunki takie stwarza przede wszystkim sprawny i
dostępny system edukacyjny oraz dostępność pracy. Równocześnie ponoszone przez
jednostkę wysiłki powinny być kompensowane możliwościami wyraźnej poprawy jej
bytu. W przeciwnym razie nasilają się procesy frustracji i występuje zjawisko
stresu psychospołecznego, które wywiera bezpośredni i pośredni (przez zachowania
antyzdrowotne) negatywny wpływ na zdrowie.
Przyjęte rozwiązania systemowe w opiece zdrowotnej nie powinny nikogo pozbawiać
pomocy co najmniej na poziomie podstawowym. Ocenia się, że udział tzw. medycyny
naprawczej w kształtowaniu zdrowia populacji ludzkiej wynosi 10-20%.
2 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa
17 .
Niedostatecznie kontrolowane procesy uprzemysłowienia i urbanizacji mogą
prowadzić do powstawania aglomeracji o zdecydowanie niekorzystnych warunkach
zdrowotnych. W nas przykładem takim jest Górnośląski Okręg Przemysłowy i
niektóre inne duże ośrodki przemysłowe w kraju. Stan ochrony środowiska w coraz
większym stopniu wpływa na warunki zdrowotne populacji ludzkiej. Poczynania w
tym zakresie stanowią ważny sprawdzian skuteczności państwa i władz
samorządowych w dążeniach do tworzenia poprawnych zdrowotnie warunków.
Duże znaczenie mają najbardziej upowszechnione wartości i wzory zachowań
wyznaczające styl życia społeczności. Wiele z występujących tu elementów ma
pośrednie lub bezpośrednie odniesienie do spraw zdrowia: stosunek do wartości
kulturowych i duchowych, gotowość do respektowania przyjętych norm moralnych,
wybory konsumpcyjne, formy spędzania czasu wolnego, sposób odżywiania się,
stopień przyzwolenia w stosunku do czynności łatwo przeradzających się w groźny
nałóg (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, stosowanie innych środków
uzależniających).
Na tym tle kształtuje się stan stosunków międzyludzkich rzutujących na życie w
rodzinie, stosunki w pracy oraz w szerszej skali społecznej. Jeśli będą
nacechowane życzliwością i gotowością do współpracy, mogą stanowić ważny czynnik
podtrzymujący jednostkę w trudnych momentach i odwrotnie.
Przedłużające się ciężkie okresy w życiu społeczeństw wywołują zjawisko anomii,
polegające na osłabieniu czy rozerwaniu więzi społecznych. Takie stany były
opisywane przez Durkheima w odniesieniu do sytuacji powstających po dużych
migracjach ludności. Charakteryzują się one m.in. nasileniem zjawisk patologii
społecznej, jak: rozpowszechnienie alkoholizmu, rozpad rodziny, wzrost
przestępczości itp.
Środowisko indywidualne. Kształtuje się na podstawie fizycznych (materialnych) i
społecznych cech makrośrodowiskowych. W tabeli 1.1 wśród czynników
zdeterminowanych pozycją społeczno-zawodową na pierwszym miejscu wymieniono
wykształcenie, ponieważ cecha ta jest silnie związana praktycznie ze wszystkimi
wskaźnikami zdrowotnymi. Wzrost wykształcenia na ogół wpływa na lepsze warunki
bytowe, ale bardziej istotne są jego związki z korzystniejszymi zachowaniami o
znaczeniu zdrowotnym.
Biorąc z kolei pod uwagę rodzaj i warunki pracy trzeba dostrzegać występujące tu
również różnice indywidualne. W około 20% stanowisk pracy w Polsce stwierdza się
występowanie czynników szkodliwych, w natężeniu stwarzającym istotne ryzyko
zdrowotne. Należą do nich przede wszystkim substancje chemiczne o różnorodnym
oddziaływaniu na ustrój oraz czynniki fizyczne (np. hałas i wibracje, energia
promieniowania). Udział ich w kształtowaniu stanu zdrowia w niektórych wypadkach
jest zatem bardzo znaczny. Na przykład przyjmuje się, że około 8% powstających
nowotworów zależy bezpośrednio od oddziaływania czynników zawodowych.
Ocenia się, że około 50% wpływów zdrowotnych w skali populacji zależy od sposobu
życia (stylu życia), który daje się m.in. opisać na podstawie zachowań
wymienionych w tabeli 1.1. Każde z tych zachowań może w określonych warunkach
diametralnie zmienić sytuację zdrowotną jednostki. Jednocześnie należy wziąć pod
uwagę, że występują one przeważnie jako pewien zbiór
18
powiązanych ze sobą elementów, wyznaczających sposób życia. Na przykład
nieumiejętność radzenia sobie ze stresem powoduje destabilizację psychiczną i
większą uległość wobec szkodliwych nałogów czy nadmierne objadanie się. W
podejmowanych próbach przeciwdziałania zachowaniom antyzdrowotnym muszą być
zatem uwzględnione występujące uwarunkowania i zależności.
Obok ogólniejszych, społecznych warunków kształtujących zachowania zdrowotne
istnieje wiele indywidualnych, wpływających na nie czynników. Ważniejsze z nich
przedstawiono w tab. 1.1 (B-2b). Zachowania zdrowotne zmieniają się z wiekiem i
aktualnym stanem zdrowia. Z reguły więcej zachowań antyzdrowotnych występuje
wśród mężczyzn i prawdopodobnie jest to jedna z istotnych przyczyn warunkujących
ich wysoką nadumieralność w stosunku do kobiet, m.in. w Polsce. Większość
indywidualnych wpływów na charakter zachowań zdrowotnych wynika z posiadanej
wiedzy i przyjętych postaw życiowych, a także usytuowania jednostki w
najbliższym otoczeniu społecznym. Na przykład charakterystyczne jest zjawisko
mniej korzystnego kształtowania się wskaźników zdrowotnych, łącznie z długością
trwania życia, u osób żyjących samotnie. Być moźe chodzi tu o większe trudności
w radzeniu sobie ze stresem i wynikające z tego konsekwencje.
Wnioski końcowe
Znaczenie środowiska w kształtowaniu stanu zdrowia jednostkowego i zbiorowego
jest na ogół deceniane, chociaż wobec wielu działających czynników ujawnienie
istniejących powiązań bywa niekiedy utrudnione. Z kolei dobra znajomość wpływów
środowiskowych i wynikającego z nich ryzyka zdrowotnego jest niezbędna do
podejmowania racjonalnie uzasadnionych działań w' zapobieganiu chorobom i
promocji zdrowia.
Znajomość środowiskowych uwarunkowań zdrowia oraz ich wzajemnych powiązań jest
ważna również w działalności leczniczej, ponieważ ułatwia lepsze rozumienie
występujących zjawisk chorobowych oraz wybór właściwego postępowania.
Szczególnie ważna jest w specjalnościach ujmujących problemy zdrowia i choroby
na szerszej płaszczyźnie społecznej: medycyna ogólna ~ rodzinna), pediatria,
psychiatria, a także kardiologia, diabetologia, reumatologia, ortopedia,
rehabilitacja.
Henryk h'~irschner
2.
Pojęcie zdrowia i jego ocena
2.1. Definicja zdrowia
Wbrew pozorom, zdefiniowanie pojęcia "zdrowia" nastręcza niemałe trudności.
Zadania nie ułatwia przyjęcie, że jest ono antynomią choroby, ponieważ przy
takim określeniu powiększa się jedynie niedostatecznie sprecyzowany obszar
zjawisk. Oczywiście, nie dotyczy to przypadków skrajnych, kiedy objawy choroby
są na tyle wyraźne, że rozstrzygnięcie, jaki jest rzeczywisty stan organizmu, na
ogół nie przysparza trudności. Natomiast pojawiają się one przy rozpatrywaniu
stanów z pogranicza zdrowia i choroby, których jest zazwyczaj najwięcej.
Wynikające przy tym wątpliwości nie mają wyłącznie znaczenia akademickiego.
Odpowiedź na pytanie, kto jest zdrowy, a kto chory, ma na co dzień znaczenie jak
najbardziej praktyczne. Bardzo często przy jej udzielaniu posługujemy się tylko
zdroworozsądkowym przybliżeniem, mającym za podstawę aktualny stan wiedzy
medycznej, jak również przyjęte normy społeczno-kulturowe. Stany zdrowia i
choroby nie są w pełni rozdzielne i można przyjąć, że istnieje dynamiczne
continuum tych stanów (ryc. 2.1.).
Trudości w określeniu istoty zdrowia znajdują wyraz w dużej liczbie definicji
znajdujących się w obiegu. Szeroko upowszechniona jest definicja przyjęta przez
Światową Organizację Zdrowia w momencie jej powołania do życia w 1948 r. Zgodnie
z nią: "Zdrowie to całkowity dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie
wyłącznie brak choroby lub niedomagania". Humanistyczny sens tej definicji
polega na tym, że szeroko pojęty "dobrostan" utożsamia ona ze zdrowiem,
implikując zatem, że człowiek może je osiągnąć tylko w pełnej harmonii
psychofizycznej i społecznej. Jako rodzaj wyzwania dla społeczeństw i rządów
wspomniana definicja pełniła i pełni pozytywną rolę, chociaż wielokrotnie
zwracano uwagę, że jest zbyt abstrakcyjna. Dobrostan fizyczny, psychiczny i
społeczny jest raczej celem, niż często spotykaną rzeczywistością. Niemniej
jednak definicja ŚOZ w bardzo duźym stopniu przyczyniła się do holistycznego
ujmowania zagadnień zdrowotnych.
20
ZDROWIE CHOROBA ++++ +++ ++ + + ++ +f+ ++++ Poczucie zdrowia
(brak dolegliwości) Poczucie choroby
( występowanie dolegliwości 1
Obiektywne utajony okres choroby przejawy choroby
---_---Ogólna sprawność
- -~__--------_----_,_---_-_-_funkc opalna
Ryc. 2.1. Continuum stanów zdrowia i choroby (wg Tannera - modyfikacja własna).
i Pojęcie zdrowia ulega ewolucji, która wydobywa najbardziej istotne jego I
cechy jako zjawiska biologicznego, zawierającego jednocześnie silnie zaznaczony
komponent psychiczny, a także kulturowo-społeczny. W kwantyfikacji zdrowia coraz
większą uwagę zwraca się na ocenę zasobów zdolności przystosowawczych organizmu
do działających bodźców i wymagań środowiskowych.
Odporność jednostki w stosunku do różnorodnych zakłócających równowagę
czynników zewnętrznych, wymaga nieustannego włączania się fizjologicznych
I i psychologicznych mechanizmów przystosowawczych, których sprawne działa
nie zapewnia zachowanie homeostazy i daje poczucie zdrowia. Jest to zatem
nie
tule stan, ile proces o dynamice podlegającej ciągłym zmianom. W tym
e
I kontekście zdrowie może być rozpatrywane jako dostatecznie duży zasób
zdolności przystosowawczych, aby w danych warunkach zapobiegać niepożąda
`. num zakłóceniom czynności ustroju. Takie podejście do zagadnienia czyni e
pojęcie zdrowia bardziej elastycznym, obejmując nim także stany przejściowych
odchyleń od stanu równowagi, jeśli towarzyszą im odpowiednie do potrzeb
procesy restytucji oraz integracji funkcji. Na przykład wywołane
intensywną pracą zmęczenie charakteryzuje się licznymi objawami zakłócenia
czynności
·z
r. ustroju, rzadko jednak może być uznane za stan nieprawidłowy. Licznych,
z_ podobnych przykładów dostarczają obserwacje nad zdrowiem psychicznym. I Okres
stanowi ce za rzeczenie dobrostanu" s chiczne o w st u w ciu i
:ej Y ą p » p Y g Y ęp ją ŻY
Ze prawie każdego człowieka i zjawisko to mieści się przeważnie w granicach
normy I, zdrowotnej. Co więcej, przejściowe kryzysy w życiu psychicznym mogą
stanowić
twórczy element w kształtowaniu charakteru i osobowości człowieka. Problem ~t_
ten m.in. rozwija stworzona przez Kazimierza Dąbrowskiego teoria dezinte- ' n`.
gracji pozytywnej.
Wybitny polski higienista i teoretyk medycyny społecznej Marcin Kacprzak
~ I 888-1968) we własnej modyfikacji definicji zdrowia ŚOZ określił je w
sposób
` następujący: "Zdrowie to nie tylko brak choroby lub niedomagań,
ale i dobre
21
samopoczucie oraz taki stopień przystosowania biologicznego, psychicznego i
społecznego, jaki jest osiągalny dla danej jednostki w najkorzystniejszych
warunkach". W deimicji tej można znaleźć trzy dodatkowe, godne uwagi, elementy.
Po pierwsze, zdrowie utożsamia się ze zdolnością adaptacyjną, pozwalającą na
osiągnięcie odpowiedniego poziomu przystosowania. Po drugie, jest tu mowa o
poziomie przystosowania możliwym do osiągnięcia "dla danej jednostki". A więc
zdrowie w tym ujęciu byłoby zjawiskiem zindywidualizowanym, wyznaczonym m.in.
oddziaływaniem czynników genetycznych. Po trzecie, uwaga zostaje zwrócona na
znaczenie indywidualnie "najkorzystniejszych warunków". Należy to rozumieć w ten
sposób, że pożądany stan przystosowania jednostkowego może nastąpić w
odpowiednich warunkach, za kształtowanie których - jak można domniemywać odpowiedzialna jest sama jednostka, podobnie jak środowisko społeczne, w którym
przebywa. Dopiero przystosowanie prowadzi do osiągnięcia w miarę trwałego
dobrostanu (well-being), o którym wspomina definicja SOZ.
Zależnie od potrzeb w praktyce dokonuje się rozróżnień zdrowia fizycznego
(somatycznego) i psychicznego. Istotne względy przemawiają również za tym, aby
obok zdrowia jednostkowego wyróżniać zdrowie zbiorowe, a więc w szerszej skali
społecznej. Przeprowadzaniem ocen w tym zakresie zajmuje się współczesna
epidemiologia, a także demografia, odwołujące się przede wszystkim do tzw.
negatywnych mierników stanu zdrowia.
2.2. Kryteria i ocena zdrowia
Kryteria zdrowia wynikają z jego definicji i można je podzielić na subiektywne,
obiektywne i społeczne. Podstawą pierwszych jest samoocena jednostki, a następne
opierają się na obiektywnych badaniach (najczęściej medycznych). Kryteria
społeczne odnoszą się do sposobu funkcjonowania jednostki w środowisku, przy
czym ocena jest dokonywana przede wszystkim przez najbliższe otoczenie.
2.2.1. Kryteria. subiektywne
Ludzie są w stanie opisać odczucia związane z "doświadczaniem" swego organizmu.
Z takiego opisu może wynikać, że nie mają żadnych istotnych dolegliwości, dobrze
sypiają, dysponują dobrym apetytem, nie czują się bez powodu zmęczeni,
towarzyszy im pogodny nastrój itp. Są to informacje pozwalające z dużym
prawdopodobieństwem wnioskować, że mamy do czynienia z osobami o aktualnie
dobrej kondycji zdrowotnej. I na odwrót, zgłaszanie różnych skarg pozwala
domniemywać, że dana osoba ma jakieś zakłócenia w funkcjonowaniu organizmu.
22
W definicji zdrowia ŚOZ tzw. dobrostan psychiczny stanowi jedną z zasadniczych
jego cech. Stanowisko, jakie zajmuje większość współczesnych klinicystów i
przedstawicieli zdrowia publicznego również wskazuje, że subiektywne odczucia są
traktowane jako bardzo istotny wskaźnik stanu zdrowia. Na przykład jeden z
polskich psychiatrów pisze: "fakt, że ktoś czuje się chory, jest nie mniej ważny
od tego, że stwierdzono u niego chorobę". Jest to zrozumiałe, ponieważ
samopoczucie często ma większy wpływ na społeczne funkcjonowanie i jakość życia
jednostki niż obecność wykrytych u niej schorzeń. Ze schematu przedstawionego na
ryc. 2.1 wynika, że stany zdrowia i choroby są najwyraźniej rozgraniczone w
sferze subiektywnej.
W języku angielskim rozdzielenie obiektywnych i subiektywnych przejawów
niedoboru zdrowia znajduje odpowiednik terminologiczny. "Disease" oznacza
chorobę stwierdzoną obiektywnie. Natomiast "illness", który nie ma jednolitego
odpowiednika w języku polskim, odnosi się do stanu subiektywnego i może być
tłumaczony jako dolegliwość, niedomaganie, ewentualnie cierpienie (Sokołowska
proponuje używanie określenia "poczucie dyskomfortu").
Związki między dającymi się obiektywnie ustalić objawami chorób a ich
odpowiednikami w postaci subiektywnych odczuć nie są jednoznaczne. Mimo to
przeprowadzenie wywiadu z pacjentem z reguły należy do koniecznych elementów
badania lekarskiego. W jednych specjalnościach medycznych rola wywiadu Ąest
większa, w innych znów mniejsza, niemniej jednak uzyskane dzięki niemu dane
zawsze stanowią istotne źródło wiedzy o stanie zdrowia pacjenta, ułatwiając tym
samym diagnozę, a później kontrolę wyników leczenia. Odpowiedzi na standardowe
pytania w socjomedycznych kwestionariuszach stały się w ostatnich dziesiątkach
lat bardzo pomocne w epidemiologicznych ocenach stanu zdrowia i potrzeb
zdrowotnych zbiorowości. Należy zdawać sobie sprawę, że subiektywne przejawy
stanu zdrowia podlegają dużym wahaniom, zależnym od psychicznych cech jednostki.
Istnieją również znaczne różnice społeczno-kulturowe prowadzące do uwypuklania,
lub odwrotnie, pomniejszania różnych typowych dolegliwości. Charakterystyczne
pod tym względem są np. wyniki badań nad reakcją na ból u przedstawicieli
różnych grup etnicznych.
Według niektórych ocen około 30-50% pacjentów zgłaszających się do lekarzy
uskarża się na dolegliwości, które nie znajdują potwierdzenia w wynikach
przeprowadzonych badań diagnostycznych. Wiele tego rodzaju stanów ma związek z
podwyższonym stopniem neurotyczności i występowaniem nerwic. Warto zaznaczyć, że
w przypadku nie sprecyzowanych lub mniej dokuczliwych dolegliwości do lekarzy
zgłasza się tylko bardzo niewielka część ewentualnych pacjentów.
2.2.2. Kryteria obiektywne
Podstawą oceny są tu zjawiska fizjologiczne lub patofizjologiczne, rozgrywające
się na różnych piętrach organizacji ustroju, począwszy od poziomu :ubkomórkowego
aż da zintegrowanych funkcji, jak: trawienie, wydzielanie moczu, czynność serca,
wydolność fizyczna, sposób zachowania się itp.
23
Naruszenie struktury i/lub czynności poszczególnych układów czy narządów stanowi
biologiczną podstawę rozwoju choroby. Ujawnienie charakteru zakłóconej czynności
lub toku metabolicznego, czy też nieprawidłowości morfologicznych, stanowi
istotę rozpoznania lekarskiego, w rezultacie którego dochodzi do usytuowania
danego przypadku w odpowiednim miejscu skali wyznaczającej stany zdrowia i
choroby. Stwierdzone odchylenia często nie przysparzają żadnych dolegliwości i w
danym momencie mogą nie zakłócać w istotny sposób funkcjonowania organizmu,
niemniej stanowią potencjalne zagrożenie, np. graniczne nadciśnienie tętnicze,
podwyższone stężenie cukru we krwi, wczesne etapy miażdżycy itp. Zilustrowano to
na rycinie 2.1.
Bardziej wnikliwe badania lekarskie wykazują, że wysoki odsetek osób badanej
populacji ma zmiany, które mogą być uznane za nieprawidłowe. O ostatecznej ich
kwalifikacji decyduje zazwyczaj stopień dolegliwości związanych z występującymi
odchyleniami oraz rokowanie. Nie bez znaczenia jest również obecność ograniczeń
w społecznym funkcjonowaniu danej jednostki.
Postępy medycyny, prowadzące do kompensacji funkcji w niektórych dawniej
nieuleczalnych chorobach, stworzyły pojęcie tzw. zdrowia uwarunkowanego.
Przykładem mogą być pacjenci z cukrzycą, którzy spełniając wszystkie wymogi
przewlekłego leczenia, nie mają klinicznych objawów cukrzycy, a także pod
względem samopoczucia i funkcjonowania społecznego nie muszą ustępować ludziom w
pełni zdrowym. Przykład ten dodatkowo świadczy o umowności pojęcia "zdrowie".
Jako chorych nie traktuje się równieź inwalidów po okresie rehabilitacji i
przystosowaniu do warunków życia codziennego.
Obiektywne kryteria medyczne mają podstawowe znaczenie w ujawnianiu
patologicznych zmian w organizmie oraz ich klasyfikacji z punktu widzenia
zagrożenia zdrowotnego. Kryteria te sankcjonują niejako chorobę i przyczyniają
się do przyjmowania roli chorego. Status ten z reguły służy ochronie dobra
jednostki, ale nie w każdym przypadku tak się dzieje. Na przykład socjologowie
zwracają uwagę, że istnieją społecznie negatywne skutki pewnych diagnoz
medycznych, np. w przypadku chorób psychicznych (zjawisko etykietowania bądź
piętnowania).
Obiektywne kryteria medyczne znajdują również zastosowanie w selekcji osób
odznaczających się dużymi zdolnościami przystosowawczymi, pozwalającymi sprostać
wymaganiom pracy w niektórych zawodach lub w uprawianiu różnych gałęzi sportu.
Służą do tego celu różnorodne testy czynnościowe, w których badana jest reakcja
organizmu na zadane obciążenie. Z tego rodzaju badań wynikają tzw. pozytywne
mierniki zdrowia.
2.2.3. Kryteria społeczne
Człowiek spełnia różnorodne role społeczne, wynikające z przynależności do
określonej rodziny, środowiska zawodowego, organizacji społecznych bądź
politycznych, kręgu znajomych itp. Ustala się przy tym pewien stan równowagi,
której naruszenie podlega ocenom otoczenia. Pojawienie się ostrej choroby
24
powoduje nagłe ograniczenie zdolności pełnienia przyjętych ról. Z kolei choroba
przewlekła często zmienia sposób funkcjonowania jednostki, narzuca pewne rygory
lub powoduje wycofanie się z pewnych rodzajów aktywności. Wpływ choroby na
pełnienie ról społecznych stanowi na ogół bardzo istotną cechę, uwzględnianą
przy kwalifikowaniu stanu zdrowia. Zasadnicze znaczenie ma przy tym zdolność do
wykonywania pracy.
Dość często się zdarza, że człowiek chce wycofać się z pełnienia dotychczasowej
roli. Choroba jest na ogół wygodnym pretekstem dla umotywowania takiego kroku.
Dotychczas tolerowane dolegliwości nabierają szczególnego znaczenia i powstaje
zjawisko nazywane "ucieczką w chorobę". Ocena tego zjawiska nie może być
jednoznaczna, ponieważ stanowi ono niekiedy rodzaj samoobrony przed
przeciążeniem, którego jednostka nie jest w stanie tolerować, a więc jest to
jeden ze sposobów radzenia sobie ze stresem. Odmiennie zachowują :ię osoby,
które z różnych motywów, mimo oczywistych symptomów choroby, ;wiadomie unikają
przyjęcia roli chorego. Chociaż często uchodzi to bezkarnie, :ą one zdecydowanie
bardziej narażone na katastrofę zdrowotną.
2.3. Stan zdrowia jednostki i populacji
Współczesne pojmowanie zdrowia skłania do wszechstronnego spojrzer~ia na różne jego aspekty, co powinno być wzięte pod uwagę podczas
,jokonywanych pomiarów i ocen. Przy odpowiednim doborze mierników
można
,iokonać charakterystyki stanu ustroju wg skali rozciągającej się od
najpo,e
-.y ażniejszych niedoborów zdrowia aż do odpowiednio dużych zasobów
adaprz
:acy jnych.
Jednostkowe badania stanu zdrowia służą przeważnie potrzebom
diagnos:-;eznym, mającym na celu dokonanie wyboru i ukierunkowanie
leczenia.
~~~nadto badania takie są niezbędne do kontroli stanu zdrowia
podejmowanej
`óżnych innych celach, np. doboru kandydatów do prac wymagających
~
iu
'Y W
. . oktch kwahfikacy zdrowotnych czy oceny wpływu niekorzystnych dla
;,e. ~ . _~nizmu warunków środowiskowych.
'
iau
Jóok badań jednostkowych ocena stanu zdrowia jest dokonywana w od-_:~:eraiu do całej populacji lub jej części. Przeprowadzenie takich
ocen ma na
__.~ ii~wnianie zagrożeń stanu zdrowia ludności i wyznaczanie na tej
podstawie
~:_~~-.~al;ów działań zapobiegawczych, monitorowanie efektów
zaprogramowai
-.ź.. ~..~iałalności na rzecz zdrowia, a także dokonywanie porównań
między_ __~.lnvch i międzynarodowych. Ocena zdrowotności populacji ma
zasad-_~~:~e znaczenie w zapobieganiu chorobom i promocji zdrowia w
szerszym
:.-·~zwm wymiarze.
Mierniki stanu zdrowia populacji można podzielić na negatywne i
pozytywne.
i d,~ ?`-_~ ~d cznie największe znaczenie ma pierwsza grupa mierników.
Mieszczą się
~dZ
~. __:j współczynniki i wskaźniki oparte na statystyce zgonów,
chorób i inwalidz;. Ten zestaw danych umożliwia charakterystykę bieżącej sytuacji
zdrowotnej
.c,;y. ~ podstawie dychotomicznego podziału: zdrowie-choroba (lub
nieszczęśliwy
25
wypadek) i jej niepomyślne następstwa. System gromadzenia informacji o zdrowiu
ludności nastawiony jest głównie na ten rodzaj mierników.
Mierniki pozytywne są bliższe ujmowaniu zdrowia jako zasobu zdolności
przystosowawczych wobec działania różnych czynników środowiskowych. Do takich
mierników należą różne parametry określające wydolność fizyczną i
neuropsychiczną człowieka. Szeroko wykorzystuje się je przy kwalifikacji
zdolności do zawodów o szczególnych wymaganiach w zakresie sprawności
psychofizycznej. Jednak w ocenie stanu zdrowia populacji mierniki pozytywne nie
znalazły dotychczas szerszego zastosowania. Wyjątkiem są tu, należące do tej
samej kategorii, mierniki somatyczne, określające rozmiary i masę ciała.
Znajdują one częste zastosowanie do oceny stopnia rozwoju fizycznego dzieci i
młodzieży.
Ryszard Gr~boze~ski, Henryk Y~irschner, Tadeusz ,~anuszko
3. Promocja zdrowia
Promocja zdrowia jest ideą bardzo młodą i nader modną - również w Polsce. `~Timo
że historia samego pojęcia "promocja zdrowia" ("health promotion") jest bardzo
krótka, gdyż zaczyna się w połowie lat siedemdziesiątych naszego aulecia, to
idea ta jakiś już czas żyje. Za jednego z jej protoplastów możemy uznać W. L.
Dunna, który w 1960 r. zaproponował użycie dość już rozpowszech~ionego, a
trudnego do przetłumaczenia na język polski pojęcia "wellness", ~~1 celu
oznaczenia procesu przyjmowania wzorów zachowań prowadzących do POPRAWY zdrowia
i zwiększenia satysfakcji życiowej ludzi.
W'ellness jest zjawiskiem wieloaspektowym, mającym wymiar społeczny, awodowy,
duchowy, fizyczny, intelektualny i emocjonalny. Jest to bardzo
~i~3rakterystyczny przykład holistycznego (całościowego) podejścia do zdrowia,
w:ore jest właściwie znakiem firmowym większości ważnych orientacji współ_.:~nej
medycyny.
Innym znanym prekursorem idei promocji zdrowia jest M. Lalonde, główny ...:por
głośnego raportu "Zdrowie Kanadyjczyków", przedstawionego w 1973 r. .~ Światowym
Zgromadzeniu Zdrowia. W naszym kraju koncepcję aktywnego ~~~ ~?-nacniania
zdrowia propagował J. Kostrzewski, pisząc, że "przedmiotem ~-~t~~-cvny
społecznej jako nauki i działalności praktycznej jest badanie
i~~ZTAŁTOWANIE zdrowia ludności". (Nie "ochrona", lecz właśnie aktywxm ;
:ztałtowanie.)
3.1. '_~Tiektóre uwarunkowania genezy i rozwoju promocji zdrowia
"~4,~ żn~sn~~ierdzić, że pojawienie się "promocyjnego" podejścia do spraw __:~ia bv-ło logiczną konsekwencją pewnych nowych zjawisk w medycynie ,~
~~,o~cze;nej. wśród których ważne miejsce zajmuje pozytywne rozumienie -_-=:.;:~ Z~irnowanie się zdrowiem i jego pozytywnymi miernikami należało
27
w medycynie raczej do sfery postulatów niż rzeczywistości, postulatywny
charakter miała też szeroko spopularyzowana "pozytywna" definicja zdrowia WHO,
deklarująca odejście od tradycyjnego jego pojmowania jako braku choroby:
"Zdrowie jest to całkowity dobrostan fizyczny, psychiczny i społeczny, a nie
tylko brak choroby czy ułomności". Definicji tej można postawić kilka istotnych
zarzutów, jak nierealistyczność, brak empirycznych wskaźników tak rozumianego
pojęcia, czy wreszcie definiowanie ignotum per ignotum (nieznane przez
nieznane), trudno jednak przecenić jej rolę w zmianie sposobu patrzenia na
zdrowie (dalsze analizy definicji zdrowia p. rozdz. 1 i 2).
Główną przyczyną tendencji rozwoju współczesnej medycyny zapobiegawczej jest
chyba tzw. przewrót epidemiologiczny (Epidemiological albo Mortality
Transition), czyli zmiana profilu najczęściej występujących i najbardziej
dotkliwych chorób ze względu na konsekwencje dla jednostek i społeczności.
Dzisiejsi "główni zabójcy" to choroby serca i układu krążenia, choroby
nowotworowe oraz wypadki, urazy i zatrucia. Wszystkie one jeszcze na początku XX
w. znajdowały się poza pierwszą trójką chorób powodujących najwyższą
umieralność. Ich powstawanie i rozwój determinowane są w znacznym stopniu przez
zachowania ludzi i ich styl życia, a więc czynniki kontrolowane i zależne od
indywidualnych i zbiorowych decyzji. Dlatego nazywane są czasem "chorobami z
wyboru". Spektakularnym potwierdzeniem słuszności tej opinii są chociażby wyniki
prospektywnych badań medycznych nad społecznością lokalną miejscowości
Framingham w stanie Massachusetts, rozpoczętych w 1948 r. i kontynuowanych przez
kilkadziesiąt lat. Wykazały one następujący zakres wpływu poszczególnych
czynników na pojawianie się chorób i przedwczesne zgony mieszkańców tego miasta:
styl życia - 53%, ~ środowisko - 21 %, ~ dziedziczność -- 16%,
opieka zdrowotna - 10%.
Rezultaty tych i im podobnych badań przyczyniają się do zmian strategii ochrony
zdrowia. Mamy do czynienia w wielu krajach z lawinowym powstawaniem instytucji,
przyjmujących za podstawowy cel swego działania promocję zdrowia. Pewne przejawy
tego zjawiska zaczynają być widoczne również w Polsce.
Promocja zdrowia zaczyna być w naszym kraju wprowadzana jako przedmiot przed- i
podyplomowego kształcenia medycznego, powstają zakłady naukowo-badawcze
zajmujące się specjalnie tą problematyką, pojawiają się prace z tego zakresu
oraz periodyki. Rozwojowi idei promocji zdrowia oraz jej wdrażaniu sprzyja
również podniesienie się poziomu wykształcenia społeczeństw oraz stanu ich
świadomości zdrowotnej. Towarzyszą temu prozdrowotne zmiany stylów życia.
Zdaniem prognostyków społecznych tendencje takie mają dominować w przyszłości.
28
3.2. Podstawowe definicje
Mimo że pojęcie promocji zdrowia jest obecnie powszechnie używane, to wciąż
występują różne sposoby jego rozumienia i kontrowersje związane ze znaczeniem,
zakresem i stosunkiem do innych kategorii pojęciowych z dziedziny ochrony
zdrowia.
Wydaje się, że dla większości definicji wspólne są dwa założenia:
~ Zdrowie trzeba nie tylko chronić, ale wspierać, kształtować i wzmacniać. ~
Ludzie muszą mieć większe możliwości KONTROLOWANIA własnego zdrowia i
dokonywania świadomych Wyborów postępowania.
W Polsce najczęściej cytowana jest definicja przyjęta na Pierwszej
Międzynarodowej Konferencji Promocji Zdrowia, która odbyła się w Ottawie w
listopadzie 1986 r.: "...jest to proces umożliwiający ludziom kontrolę nad
własnym zdrowiem i poprawianie go". Dalej autorzy zwracają uwagę, że promocja
zdrowia nie implikuje odpowiedzialności sektora opieki zdrowotnej (to każdy
człowiek jest odpowiedzialny za swoje zdrowie), natomiast jej celem jest
osiągnięcie optymalnego zdrowia przez prozdrowotny styl życia. W cytowanym
dokumencie wyróżnia się inny podrodzaj promocji - Health Protection - Ochronę
Zdrowia - odnoszący się do tych działań, które wpływają na zdrowie przez
kształto wianie środowiska.
Akcentowanie oddziaływań na środowisko zapewne nie jest przypadkowe.
a
przełomie lat siedemdziesiątych i osiemdziesiątych zaczęto krytycznie
~~ceniać
model promocji zdrowia, który koncentrował się przede wszystkim na
zmianach
stylu życia, a więc na zachowaniach będących rezultatem swobodnego
w-vboru.
Obecnie bardziej bierze się pod uwagę istnienie nierówności społecz
nvch w
osiąganiu zdrowia oraz podkreśla się społeczne i środowiskowe
determinanty i
ograniczenia zachowań zdrowotnych.
Jedna z najnowszych i niejako oficjalna definicja (zawarta w raporcie WHO z 1993
r.) określa promocję zdrowia jako "...działanie społeczne i polityczne na
poziomie indywidualnym i zbiorowym, którego celem jest podniesienie etanu
świadomości zdrowotnej społeczeństwa, krzewienie zdrowego stylu życia i
tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu. Jest to proces aktywizacji
społeczności lokalnych, polityków, profesjonalistów i laików w celu osiągnięcia
trtyałych zmian zachowań (redukcji zachowań będących czynnikami ryzyka i
rozpowszechniania zachowań prozdrowotnych) oraz wprowadzenia zmian w środowisku,
które zmniejszałyby lub eliminowały społeczne i inne środowiskowe przyczyny
zagrożeń zdrowia". Jest to definicja całkiem dobrze oddająca sens i zakres
promocji zdrowia, choć - ze względu na swą długość - może trochę nieporęczna.
Jedną z jej zalet jest zwrócenie uwagi na różne POZIOMY promocji zdrowia.
Zgodnie z M. P. Kellym identyfikuje się cztery takie poziomy.
~ Poziom środowiskowy - a więc oddziaływanie na środowisko życia i pracy, dla
wyróżnienia nazywane "chronieniem zdrowia" (health protection). W tym obszarze
lokują się takie akcje promocyjne, jak "zdrowe miasto", "zdrowy dom" i podobne.
29
~ Poziom społeczny - oddziaływanie na grupy społeczne i inne elementy struktury
społecznej. Tworzenie i propagowanie nowych, sprzyjających zdrowiu wzorów i
standardów zachowań. Najważniejsze instrumenty oddziaływania to reklama,
polityka fiskalna, zmiany w ustawodawstwie, a przede wszystkim - działania
edukacyjne.
~ Poziom organizacyjny (instytucjonalny) - instytucje jako ośrodki promocji
zdrowia ("zdrowa szkoła", "zdrowy szpital" itp.). Tworzenie kultury sprzyjającej
zdrowiu w środowiskach pracy.
~ Poziom indywidualny - w dawnym modelu główna strefa działań.
Warunkiem skuteczności programów promocyjnych jest ich planowe wdrażanie i ocena
na wszystkich poziomach, z uwzględnieniem relacji między nimi zachodzących.
Warto dodać, że obecnie coraz większą uwagę poświęca się poziomowi społecznemu,
czego przejawem jest podejmowanie różnego rodzaju oddziaływań na społeczność
lokalną (wieś, osiedle, dzielnicę itp.). Spowodowane jest to przede wszystkim
rosnącym przekonaniem, że nasze zachowania kształtują się w znacznym stopniu pod
wpływem środowiska, w którym żyjemy. Towarzyszy temu ewolucja poglądów na temat
ZMIAN ZACHOWAŃ.
3.3. Promocja zdrowia a "medycyna tradycyjna"
Pytanie, czy i w jaki sposób promocję zdrowia można ulokować w tradycyjnej
strukturze działań medycznych, przynosiło dość różne odpowiedzi, przy czym
szczególnie kontrowersyjny był jej stosunek do prewencji. W niektórych
publikacjach można spotkać opinie, że promocja zdrowia jest częścią
profilaktyki, najwcześniejszym stadium jej pierwszej fazy. Dominuje jednak
rozłączne traktowanie promocji i prewencji na bazie wyraźnego odróżniania
zapobiegania chorobom od pozytywnego kształtowania zdrowia. Taki sposób myślenia
wyeksponował graficznie John Travis w swej koncepcji "wellness continnum" (ryc.
3.1.). Schemat ten dobrze ilustruje różnice między dwiema perspektywami
teoretycznymi i wynikającymi z nich działaniami praktycznymi. Jest on często
stosowany w rozwiązywaniu wielu problemów cząstkowych. Dla przykładu,
MEDYCYNA TRADYCYJNA PROMOCJA ZDROWIA
Zmiana ` Symptomy Ryzyko ..".",.,.._.Edukacja zocho~wuń 3 v N
U
3 0 °'
Kalectwo Dysfunkcja ..Brok '.... M ot y w a c j a uwidocznionej U choroby
Ryc. 3.1. Kontinuum zdrowia J. Travisa.
30
~~dna z typologii zachowań zdrowotnych, oparta na podstawowych funkcjach :~~
brony zdrowia, wygląda dziś następująco:
zachowania służące WZMACNIANIU zdrowia (promocyjne), zachowania mające na celu
zapobieganie chorobom (prewencyjne), zachowania w chorobie (terapeutyczne),
e zachowania ograniczające skutki chorób (rehabilitacyjne).
Jednak taką dychotomiczność: promocja zdrowia - medycyna tradycyjna .-radno dziś
utrzymać, wobec zmian zachodzących w medycynie.
Ich ogólne tendencje zilustrujemy kilkoma wybranymi przykładami szczegóde-mi:
Pojęcie profilaktyki zdaje się uzyskiwać szerszy zakres. W książce "Bask
Epidemiology" (WHO, 1993) będącej wykładem podstaw przedmiotu, mówi ·i~ już nie
o trzech, lecz o czterech fazach profilaktyki. Dotychczasową pierwszą fazę
(primary prevention) logicznie i chronologicznie poprzedza _.primordial
prevention", która nie da się już wyraźnie oddzielić od promocji zdrowia.
Podobnym zmianom ulega pojęcie edukacji zdrowotnej. Nowsze jej definicje
~.kcentują krzewienie u ludzi odpowiedzialności za własne zdrowie,
przygoto~,vanie ich do współudziału w kształtowaniu opieki zdrowotnej i w
podzimowaniu decyzji dotyczących zdrowia.
Powstają nowe subdyscypliny medyczne, jak rap. medycyna behavioralna, której
Przedmiotem badań są związki między zachowaniami ludzi a stanem ich zdrowia.
Relacje między promocją zdrowia a profilaktyką wymagają nieco szerszego
-_-~~~wienia. Powszechnie przyjęty w medycynie współczesnej model
prewencji
^artv jest na koncepcji Caplana z 1964 r., który zaproponował
podział na --~~tilaktykę pierwotną (I), wtórną (II) oraz trzeciego stopnia
(III).
Do prewencji pierwotnej należą wszystkie działania zmierzające do zmniej~~nia
prawdopodobieństwa wystąpienia chorób czy inwalidztwa, a więc -_~~,bieganie
wypadkom domowym, ulicznym czy w miejscu pracy. W fazie tej ~...z;elkie
działania skierowane są na ludzi zdrowych.
Prewencja wtórna to wykrywanie wczesnych objawów uszkodzeń i po~~rzymywanie ich
rozwoju.
Trzecia faza prewencji, zwana także rehabilitacyjną, to zapobieganie nega_.-~a~
n~~m skutkom chorób i ułomności.
Cichą koncepcji Caplana jest więc zatarcie różnic między profilaktyką, mszeniem
i rehabilitacją, co wywołało zresztą pewne reakcje krytyczne. \iewątpliwie
najbardziej ścisłe i różnorodne relacje zachodzą między promo
a zdrowia a dyscyplinami zaliczanymi do medycyny społecznej, czy - jak to się
=~śz v- Polsce coraz częściej określa-zdrowia publicznego. Jedna z najbardziej ^~~pularnych jego definicji mówi, że zdrowie publiczne to "...ustalane przez ~~~~łeczeństwo formy zorganizowanych wysiłków, zmierzających do ochrony, -~~mowania i przywracania zdrowia. Jest to połączenie wiedzy naukowej,
.~rrs~iejętności, przekonań i postaw, ukierunkowanych na podtrzymanie i po~rau-ę
zdrowia wszystkich ludzi przez różnorakie społeczne działania". Pro~9 ednatyka
promocji zdrowia pokrywa się zwłaszcza z zagadnieniami higieny, jest ~.dnak od
nich zakresowo szersza.
31
Dobitnym przejawem zaznaczającej się dominacji tematyki promocyjnej w tych
dyscyplinach jest tzw. nowe zdrowie publiczne (New Public Health), którego idee
można najkrócej ująć jako regulowanie stylów życia przez działania promocyjne,
przy zakładaniu, że jednostka może przyjąć odpowiedziałność za własne zdrowie.
"Nowe zdrowie publiczne" jest kontynuacją starych (szczególnie XIX-wiecznych)
tradycji redukowania zagrożeń dla zdrowia przez oddziaływanie na środowisko
fizyczne (np. budowa kanalizacji), jednak rozszerza pole zainteresowań również
na środowisko społeczno-ekonomiczne (np. badanie i ograniczanie zdrowotnych
skutków bezrobocia).
3.4. Cele promocji zdrowia
Zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej umieralności
Zmniejszenie zachorowalności i przedwczesnej umieralności jest to cel
niezmiernie w naszym kraju istotny, w warunkach pogarszania się pewnych ważnych
wskaźników zdrowia.
Jednym z najważniejszych i najbardziej niepokojących zjawisk jest wzrost
umieralności w średnich i starszych kategoriach wieku oraz związane z nim - dość
unikatówe w skali świata - zmniejszanie się średniej długości życia mężczyzn.
Jeśli porównamy dla przykładu lata 1965 i 1992, to okazuje się, że 30-letni
statystyczny Polak w 1965 r. mógł spodziewać się średnio jeszcze 41,7 lat życia,
a w 1992 r. - już tylko 39,1 lat. Odpowiednie liczby dla mężczyzny 45-letniego
wynoszą 28 i 26 lat. Skracanie życia mężczyzn obserwuje się w Europie jedynie w
Polsce i na Białorusi.
Tabela 3.1. Liczba zgonów w ciągu roku na 100 000 osób w danej kategorii
wiekowej
Kategoria
1970 1991
i
k
w
e
Mężczyźni
Kobiety
Mężczyźni
Kobiety
u
(w latach)
20-34 188
65
215
59
35-44 371
173
515
177
45-54 760
394
1248 426
55-64 2065 1024 2635 1023
65
6869 5231 7949 5873
Zestawienie umieralności w Polsce w latach 1970-1991 wykazuje pogarszanie się
tego bardzo istotnego populacyjnego wskaźnika oraz uwypukla tzw. zjawisko
nadumieralności mężczyzn, szczególnie duże w naszym kraju i będące jednym z
najważniejszych naszych problemów zdrowotnych. Konsekwencją jest istnienie u nas
największych różnic w średniej długości życia mężczyzn i kobiet. Statystyczny
Polak żyje 66,7 lat, statystyczna Polka - 75,5 lat. Zmniejszenie poziomu
umieralności, szczególnie w odniesieniu do chorób serca i układu
32
krążenia, które w Polsce (podobnie jak w innych krajach) są przyczyną ponad
połowy wszystkich zgonów, stało się priorytetowym celem naszego Narodowego
Programu Zdrowia.
Redukcja czynników ryzyka
Koncepcja określenia i zdefiniowania czynników ryzyka (risk factors) zrodziła
się w trakcie badań we Framingham, które m.in. wykazały istnienie wyraźnych
związków między pewnymi cechami jednostek i środowisk a pojawieniem się chorób.
Związek ten ma charakter wyłącznie STATYSTYCZNY, więc nie zawsze przyczynowoskutkowy, dlatego czynniki ryzyka nie mogą być utożsamiane z przyczynami chorób,
są natomiast sygnałem zagrożenia. Ocena czynników ryzyka jest bliska pomiarowi
potrzeb zdrowotnych jednostek i zbiorowości i orientuje działania z zakresu
ochrony zdrowia na najbardziej potrzebujących.
Czynnikiem ryzyka jest np. długotrwałe bezrobocie i izolacja społeczna
(osamotnienie, brak kontaktów osobowych z innymi ludźmi) czy niski poziom
wykształcenia, gdyż stwierdza się istnienie statystycznego związku między ich
występowaniem a złym stanem zdrowia. Często operujemy takimi złożonymi
czynnikami ryzyka, jak styl życia czy środowisko. W sytuacji polietiologii
chorób, tj. istnienia wielu czynników wpływających na ich powstawanie i rozwój
(np. choroba wieńcowa), trudno ustalić, który czynnik jest najważniejszy i jakie
zmiany byłyby najbardziej skuteczne w działaniach promocyjnych i prewencyjnych.
Przy znanych kłopotach z identyfikacją etiologii wielu chorób coraz częściej
mówi się w medycynie nie o przyczynach niekorzystnych zjawisk, jak choroba,
przedwczesna śmierć czy inwalidztwo, lecz właśnie o czynnikach ryzyka.
Zmiana innych zachowań zdrowotnych
Istnieją zachowania nie będące wyraźnymi czynnikami ryzyka, ale też nie pełniące
funkcji prozdrowotnych (np. wiele sposobów spędzania wolnego czasu, wypoczynku i
relaksu). W tej kategorii mieści się też wiele zachowań występujących w życiu
codziennym i w pracy. W badaniach socjomedycznych szczególną uwagę poświęca się
zachowaniom bezpośrednio związanym z procesem leczenia: korzystaniu z opieki
medycznej i zdrowotnej, zużyciu leków, realizacji zaleceń lekarskich,
samoleczeniu itp.
Zmniejszenie absencji chorobowej
Wskaźniki absencji chorobowej w przemyśle w Polsce dynamicznie wzrastały z
upływem lat i były najbardziej negatywne dla wybranych chorób i lat (liczba dni
nieobecności w pracy z powodu absencji chorobowej w ciągu roku na 100
zatrudnionych):
~ choroby serca i układu krążenia: 1955 r. - 77 dni,
1982 r. - 214,5 dnia,
3 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 33
~ choroby układu oddechowego: 1955 r. - 93,2 dnia,
1982 r. - 353 dni,
~ wypadki, urazy, zatrucia: 1970 r. - 181,7 dnia, 1982 r. - 286,2 dnia,
~ choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy: 1976 r. - 32,7 dnia,
1982 r. - 69,6 dnia.
Porównanie tych liczb obrazuje raczej skalę problemów ekonomiczno-społecznych
niż czysto zdrowotnych, gdyż absencja chorobowa częściej zaliczana jest do
kategorii wskaźników dezorganizacji systemu społecznego przedsiębiorstwa niż
obiektywnego stanu zdrowia pracowników. Niezależnie od rodzaju uwarunkowań jest
to bardzo istotny problem ekonomiczny, społeczny i medyczny.
Obniżenie kosztów opieki zdrowotnej
Jednym z podstawowych zarzutów stawianych współczesnej ochronie zdrowia właściwie w skali całego globu - jest niewspółmierność ciągle zwiększających się
nakładów do ich niewielkich "zwrotów" w postaci poprawy zdrowia populacji. Wielu
ekspertów uważa, że promocja zdrowia stanowi jedyną realną alternatywę dla wciąż
rosnącej spirali kosztów.
Wzrost wiedzy społeczeństwa o czynnikach wpływających na zdrowie
Bodaj najczęściej cytowana w Polsce definicja promocji zdrowia mówi o
"zwiększaniu kontroli ludzi nad własnym zdrowiem". Można tego dokonać m.in.
przez dostarczanie im wiedzy o czynnikach kształtujących zdrowie, co sprzyja
dokonywaniu racjonalnych wyborów i przyjmowaniu wzorców prozdrowotnego stylu
życia. Pamiętajmy jednak, że zakres swobody tych wyborów ograniczany jest przez
warunki ekonomiczno-społeczne. Decyzje ludzi dotyczące sposobu odżywiania,
warunków mieszkaniowych, urlopu itp. mogą być bardziej determinowane przez ich
możliwości finansowe niż preferencje i aspiracje.
Edukacja zdrowotna społeczeństwa rodzi pewne problemy etyczne. Można je
sprowadzić do pytania, czy i na ile powinniśmy informować społeczeństwo o tym,
że zgłoszone przez nas "prawdy" i rekomendacje, o prawdziwości i użyteczności
których jesteśmy głęboko przekonani, nie zawsze mają wystarczające potwierdzenia
w rezultatach badań naukowych.
Jednoznaczne rozstrzygnięcia normatywne nie byłyby tu pożądane, wystarczy chyba
przestrzeganie zasady primum non nocere.
Lepsze standardy organizacyjne
Istniejące struktury i funkcje instytucji ochrony zdrowia - zarówno medyczne,
jak i pozamedyczne - nie są dostosowane do zadań promocyjnych. Nowe rozwiązania
organizacyjne muszą służyć szerszemu włączeniu różnych instytucji
34
do systemu - przede wszystkim rodziny, domu i społeczności lokalnej. W
tradycyjnych organizacjach medycznych działania promocyjne powinny znaleźć
instytucjonalne miejsce obok działań naprawczych. Potrzebne jest tworzenie
nowych, wyspecjalizowanych instytucji, np. ośrodków promocji zdrowia.
Ten synoptyczny przegląd celów promocji zdrowia pomija specyficzną sytuację
różnych grup i kategorii ludności, przede wszystkim wyznaczaną przez wiek. Cele
programów dla dzieci i młodzieży bliższe są pierwotnej profilaktyce chorób niż
programy dla osób w starszym wieku, gdyż dąży się przede wszystkim do utrzymania
samodzielności pacjentów we wszystkich sferach ich funkcjonowania: biologicznej,
psychicznej i społecznej. Podobnie można rozważać specyfikę promocji zdrowia
ludności pracującej, mieszkańców miast i innych. Zagadnienia te omawiane są
szerzej w innych rozdziałach.
3.5. Ważniejsze obszary działań promocji zdrowia
Analiza różnych programów promocji zdrowia w różnych krajach wykazuje, że
koncentrują się one przede wszystkim na ograniczaniu następujących zjawisk:
~ Nikotynizm
W USA jest on uznawany za najważniejszy pojedynczy czynnik ryzyka. Jednocześnie
kraj ten ma widoczne osiągnięcia w jego zwalczaniu. Do 1986 r. rezygnowało co
roku z palenia ok. 1,3 mln Amerykanów i liczby te wykazywały tendencję
wzrostową. Badania wykazały, że ok. 80% palaczy chcialoby wyzwolić się z nałogu,
wśród nich dwie trzecie czyni w tym celu różnorakie wysiłki. Tak więc istotą
problemu wydaje się być nie tyle przekonywanie ludzi palących, ile bardziej
skuteczna strategia pomocy im w rzuceniu palenia. Stosowane są tu zarówno środki
farmakologiczne, jak i psychologiczne.
Polska od połowy lat siedemdziesiątych należy do krajów o najwyższej konsumpcji
papierosów na świecie (wypalamy 100 miliardów sztuk rocznie). WHO szacuje, że co
roku nikotynizm powoduje w skali globu ok. 2 mln zgonów, przy czym prognozy na
rok 2020 mówią o 10 mln.
Rozpowszechnianie nałogu obserwuje się obecnie szczególnie w krajach nie
rozwiniętych. Jest to czynnik ryzyka wielu groźnych chorób. Bardziej szczegółowo
problem ten jest przedstawiony w rozdziale 9.
~ Brak aktywności fizycznej
Dawniej aktywność fizyczna była wręcz uważana za szkodliwą dla serca. W
ojczyźnie tak dziś popularnego joggingu - USA dopiero na początku lat
pięćdziesiątych naszego wieku Paul Dudley White zaczął proponować regularne
ćwiczenia fizyczne. W tym samym czasie w Polsce Wiktor Dega wytrwale
3· 35
udowadniał rodakom, że jeśli ruch jest czynnikiem zdrowia, to brak ruchu jest
czynnikiem usposabiającym do choroby. Dziś teza ta zyskała dalsze potwierdzenie
naukowe, ale wciąż z trudem toruje sobie drogę do świadomości statystycznego
Polaka. Sedentarny tryb życia uznawany jest za jeden z ważniejszych
bionegatywnych czynników, związanych z rozwojem cywilizacji współczesnej.
Ćwiczenia fizyczne powodują nie tylko pozytywne skutki dla ciała, lecz także
korzyści psychiczne i często są np. lepszym lekiem niż środki uspokajające.
~ Złe odżywianie się i nadmierna masa ciała
Sprawom tym poświęca się ostatnio w naszym kraju coraz więcej uwagi. Świadczą o
tym chociażby liczne publikacje na ten temat, jak również sukcesy czytelnicze
książek w rodzaju "Dieta życia" M. Błaszczyszyn i in. Zapotrzebowanie społeczne
na tego rodzaju literaturę świadczy o uświadamianiu sobie przez ludzi
zdrowotnych skutków tego, co jedzą i piją, co należy uznać za pozytywny trend
zmian postaw. Negatywną stroną zjawiska jest fakt, że wydawanie tych książek
stało się biznesem, w rezultacie czego trudno jest ocenić ich wartość i odróżnić
rady cenne od bezwartościowych i szkodliwych. Głoszone tezy i zalecenia często
nie mają wystarczającego potwierdzenia w wynikach badań, a ponadto nadaje się im
moc, jakiej w rzeczywistości nie mają. Powinniśmy pamiętać, że stwierdzone w
epidemiologii związki między dietą a chorobą mogą być bardzo użyteczne, np. dla
określenia grup ryzyka, najczęściej jednak nie dają uzasadnionych podstaw dla
twierdzeń, że określone pożywienie, czy jego składnik, powodują określoną
chorobę. Potrzebne są tu bardziej złożone, pracochłonne, specjalne badania
eksperymentalne, jakich wciąż brak. Na dobrą sprawę nie można np. precyzyjnie
ustalić charakteru związku otyłości z aktywnością: czy brak aktywności jest
przyczyną czy skutkiem otyłości. Niezależnie od tych niedostatków teorii nie
można już kwestionować ogólnej roli diety przy takich chorobach, jak choroby
serca, cukrzyca, osteoporoza, niektóre postacie nowotworów itd. Rola diety w
promocji zdrowia wynika również z faktu, iż jest ona ważnym elementem stylu
życia. W tym szerszym kontekście należy więc rozpatrywać takie zachodzące w
Polsce zjawiska, jak leczenie się dietą czy wzrost zapotrzebowania na "zdrową"
żywność (znaczne zmniejszenie spożycia masła pochodzenia zwierzęcego na korzyść
roślinnego). Trudno jednak mówić o istnieniu w Polsce prozdrowotnej polityki
żywieniowej.
~ Alkoholizm
Problem stary, lecz wciąż kontrowersyjny. Odnosi się zarówno do jego globalnej
oceny, oscylującej między dwoma biegunami: choroba czy problem moralny
("grzech"), jak i do czynników etiologicznych. Najnowsze badania zdają się
wskazywać na głębsze organiczne uwarunkowania alkoholizmu, a ściślej - na poziom
endorfin, naturalnych opiatów produkowanych przez ośrodkowy układ nerwowy
człowieka. Ich niedostatek zmniejsza ustrojowe możliwości radzenia sobie ze
stresem, bólem, lękami itp.
Pewne kontrowersje powstają również wokół rzeczywistej roli alkoholu jako
czynnika ryzyka, ponieważ w różnych krajach ogłaszane są wyniki badań
36
wskazujące na niektóre prozdrowotne skutki umiarkowanego spożycia alkoholu.
Jednym z najnowszych przykładów są badania duńskie nad związkiem picia alkoholu
z umieralnością ("Medycyna na Świecie" nr 4, 1994). W ich świetle teza, że
całkowita abstynencja jest czynnikiem ryzyka, nie wygląda paradoksalnie. Jeśli
ryzyko zgonu dla osób pijących 1-6 słabych drinków tygodniowo określimy na 1, to
dla całkowitych abstynentów wyniesie ono 1,37; jednak znacznie bardziej wzrasta
ono wśród osób przekraczających ten limit.
Interpretacja tych i im podobnych wyników jest bardzo trudna, gdyż po pierwsze
nie znamy roli czynników trzecich, które mogą wpływać jednocześnie na obie
badane zmienne, tj. stan zdrowia i poziom spożycia alkoholu (wiek,
wykształcenie, status ekonomiczny, profil psychiczny itd.), po drugie, zwykle
bywa pomijany ewentualny i całkiem prawdopodobny wpływ stanu zdrowia na poziom
konsumpcji.
Również przyczyny przechodzenia, bądź nie, osób nadmiernie pijących do fazy
uzależnienia, czyli choroby alkoholowej, nie są wyjaśnione w sposób
wystarczający dla prowadzenia właściwej praktyki prewencyjnej i terapeutycznej.
Szersze potwierdzenie organicznych teorii etiologii zjawiska będzie wymagało nie
tylko działań na rzecz zmiany stylu życia alkoholików, ale wręcz ich sposobu
życia. Wciąż bardzo popularną metodą leczenia i rehabilitacji alkoholików są
grupy samopomocy: AA (Anonimowi Alkoholicy) i pokrewne. Pewne napięcia między
nimi a medycyną naukową mogą powstawać na tle zgłaszanych ostatnio przez
niektóre ośrodki alkohologiczne hipotez o możliwości przywrócenia - przynajmniej
niektórym alkoholikom - możliwości picia kontrolowanego. Podważa to podstawę
ideologii ruchu AA, jaką jest przekonanie, że alkoholizm jest chorobą
nieuleczalną, "trwającą aż do śmierci". Obecnie w Polsce liczbę pijących w
sposób bezpośrednio zagrażający zdrowiu ocenia się na powyżej 3 mln.
Jednocześnie szacuje się, że w naszym kraju co piąty pijak staje się
alkoholikiem, podczas gdy np. w USA - co 10-12. Być może jednym z czynników
wyjaśniających te różnice jest dominujący styl picia. A. Kępiński twierdził, że
w Polsce przeważa styl "heroiczny" i "samobójczy", z których pierwszy można
określić jako picie dla nabrania mocy i znaczenia, drugi zaś jest właściwie
rodzajem autoagresji-podobnie jak próby samobójcze.
Nie można też wykluczyć wpływu szerszych kontekstów kulturowych. W 1983 r. R.
Room i M. A. Colins ogłosili tezę, że związek między piciem i agresją jest
bardziej uwarunkowany światopoglądowo i kulturowo niż farmakologicznie. Może to
dotyczyć również innych korelatów nałogu.
Nowym problemem społeczno-medycznym staje się u nas szybko rosnące spożycie
alkoholu na 1 dorosłego mieszkańca. W przeliczeniu na czysty spirytus wynosiło
ono:
~ w 1988 r. - 8,1 1, ~ w 1989 r. - 8,8 l,
~ w 1993 r. - powyżej 10 1,
~ w 1994 r. - 11 1 (oficjalne dane ministra zdrowia i opieki społecznej). Inne
szacunki mówią nawet o wzroście o 50%. Niezależnie od tego, czy ten wzrost jest
łagodzony przez bardziej równomierne spożycie oraz zmianę struktury
konsumowanych napojów na rzecz trunków słabszych, ten czynnik ryzyka
niebezpiecznie nasila się.
37
~ Toksykomania
Pojęcie toksykomanii dotyczy narkomanii właściwej (klasyczne narkotyki),
lekomanii oraz odurzania się zamiennikami (p, także rozdz. 9).
Według definicji WHO jest to stan okresowej lub przewlekłej intoksykacji
przynoszącej szkodę jednostce i całemu społeczeństwu, wywołanej powtarzającym
się zażywaniem leku charakteryzującym się:
1. Nieodpartą koniecznością lub potrzebą (przymusem) przyjmowania narkotyku i
zdobywania go wszelkimi możliwymi drogami.
2. Tendencją do zwiększania dawki.
3. Psychicznym, a niekiedy i fizycznym uzależnieniem od działania narkotyku.
Typowe działanie środka narkotycznego przedstawione jest na rycinie 3.2.
Dobrostan Stan
normalny Depresja
as
Ryc. 3.2. Typowe działanie środka narkotycznego.
Trzy linie na osi rzędnych to trzy stany biorącego: euforii po zażyciu środka,
równowagi - jako stanu normalnego i depresji czy dyskomfortu, jako końcowej fazy
reakcji na narkotyk. Oś odciętych symbolizuje czas, tj. kolejne "brania" 1,2,3,...
Pierwsze "brania" dają wysoki poziom dobrostanu, niższy poziom depresji, krótszy
jest też powrót do normalności. W miarę trwania nałogu zmniejsza się osiągane
uczucie dobrostanu, trwa ono coraz krócej i jest okupione głębszą depresją, z
której powroty są coraz dłuższe. Powoduje to skłonność do zwiększania dawek, co
może z kolei doprowadzić do tzw. w slangu środowiskowym "złotego strzału", czyli
ostatniej iniekcji powodującej zgon. Czyn ten często określany jest jako
samobójstwo ambiwalentne, bo chociaż motywy sprawcy nie są jednoznaczne, to w
jakimś stopniu godzi się on z możliwością takiego skutku swego działania, a
nawet - świadomie czy podświadomie go akceptuje.,
Zjawisko toksykomanii w Polsce datuje się od połowy lat sześćdziesiątych, a jego
początki związane są z ruchem hipisów, innymi przejawami rewolty młodzieżowej na
Zachodzie i kultury alternatywnej. Od tego czasu można mówić o toksykomanii w
Polsce jako zjawisku społecznym i kulturowym (subkultura narkomanów).
W ciągu następnych trzydziestu lat, tzn. do chwili obecnej, rozwój toksykomanii
podlegał w naszym kraju różnym fluktuacjom. Bywało, że słabł (połowa lat
siedemdziesiątych) albo wzmagał się. Na jego wzrost składały się zarówno
czynniki społeczne, jak i technologiczne (np, pojawienie się i rozpowszechnienie
technologii otrzymywania silnego środka narkotycznego z maku).
38
Obecnie jest bardzo trudno oszacować epidemiologię zjawiska. Liczby podawane w
1993 r. przez "Monar" - 300 tys. biorących dość regularnie, a w tym 100 tys.
uzależnionych - są wg innych estymacji zawyżone.
Następują pewne zmiany profilu zjawiska. Stwierdza się jego nasilenie w szkołach
i ma to być raczej rezultatem mody niż buntu. Narkotyki wytwarzane na bazie maku
(w slangu narkomanów - "mleczko", "kompot", "makiwara") wypierane są stopniowo
przez amfetaminę. Wpływa to na zmianę stereotypu "ćpuna", gdyż amfetamina nie
powoduje takich zmian w wyglądzie i zachowaniu biorcy, jak "polska heroina",
czyli rodzime opiaty. Rozszerza się używanie marihuany oraz grzybków
halucynogennych. Coraz częściej występuje zjawisko politoksykomanii uzależnienia od wielu środków, znane wcześniej w innych krajach (np. powszechne
we Francji).
Barierą w leczeniu narkomanów jest obecnie raczej uzależnienie psychiczne niż
fizyczne. Objawy tego ostatniego są łatwiejsze do usunięcia bądź wyciszenia.
Kontrowersyjna jest etiologia toksykomanii, a zwłaszcza relatywny udział w jej
powstawaniu i rozpowszechnianiu się czynników społeczno-kulturowych.
Wielu badaczy i praktyków zdaje się akceptować pogląd, że jest to bardziej
choroba społeczeństwa niż jednostki, więc podstawowym zadaniem jest leczenie
społeczeństwa.
Stres
Z mnogości publikacji i wypowiedzi na temat stresu można wyłoyvić kilka ogólnie
akceptowanych stwierdzeń, a mianowicie:
1) cywilizacja współczesna jest niezwykle stresogenna z wielu powodów, wśród
których najważniejszym wydaje się szybkość tempa zmian, która przekracza
możliwości adaptacyjne ludzi,
2) stres jest czynnikiem współdeterminującym powstawanie i rozpowszechnianie się
wielu zaburzeń i chorób, takich jak migrena, choroby serca i układu krążenia
(zwłaszcza choroba nadciśnieniowa z jej konsekwencjami), astma, wrzody żołądka,
zaparcia i biegunki, bezsenność, zaburzenia psychiczne, a nawet - nowotwory,
3) inne charakterystyczne symptomy stresu to stałe napięcie, zmęczenie, lęk,
frustracja, wyczerpanie, agresja, brak koncentracji, poczucie osamotnienia. Z
punktu widzenia praktyki medycznej ważny jest emocjonalny skutek stresu
w postaci hipochondrii. Pod jej wpływem zanika u pacjentów poczucie zdrowia i
satysfakcji życiowej i często dodają oni do rzeczywistych chorób
współdeterminowanych przez stres - stany wyimaginowane.
W praktyce stosuje się - mówiąc ogólnie - dwa podstawowe sposoby zmniejszania
stresu: eliminowanie stresorów znajdujących się w środowisku i uczenie ludzi
kontrolowania ich reakcji na sytuacje stresogenne. Spośród różnych technik
służących redukcji stresu najczęściej stosowane są medytacje, trening autogenny,
hipnoterapia, biofeedback i inne. Przeciwdziałanie niekorzystnym skutkom stresu
dokonuje się nie tylko przez zmianę zachowań ludzi, lecz także przez zmianę
percepcji stresorów i sytuacji stresogennych.
39
3.6. Rola edukacji zdrowotnej
Mimo że edukacja zdrowotna jest tylko jednym z aspektów i instrumentów działań
promocyjnych, zasługuje na oddzielne omówienie ze względu na duży potencjalny
wpływ na zdrowie populacji. Postawy, zachowania i inne elementy stylu życia
wpływają na jego długość i jakość.
Jednym z głównych problemów oświaty zdrowotnej jest niewątpliwie związek
określonych zachowań ludzi z ich zdrowiem. Temat ten podjął m.in. L. Breslow,
który badał w Kalifornii korelację między długością życia ludzi a nawykami
zdrowotnymi. Okazało się, że długość życia mieszkańców badanego regionu
najsilniej wiąże się z ich następującymi zachowaniami:
~ 7-8 godzin snu na dobę,
3 regularne posiłki w ciągu dnia,
~ umiarkowane ćwiczenia fizyczne,
niepalenie,
odpowiednia masa ciała,
~ umiarkowane spożycie alkoholu.
Wyniki te są zgodne z najbardziej ogólnymi zaleceniami, jakie dominują w
edukacji zdrowotnej. W ich świetle sprawa wydawać by się mogła nader prosta. W
rzeczywistości zmiana zachowań i nawyków ludzi jest problemem bardzo delikatnym
i często wymaga zastosowania skomplikowanych technik. Ich rodzaj zależy w dużym
stopniu od przyjmowanej przez nas - nie zawsze do końca świadomie psychologicznej koncepcji człowieka. W USA dominują techniki zmian zachowań
oparte na behawioryzmie, w Europie bardziej są obecne koncepcje poznawcze i
psychoanalityczne.
Jednym z zadań oświaty - nie tylko zdrowotnej - jest rozszerzenie zakresu
oddziaływania. Dotychczasowa praktyka zawęża się często do przekonywania
przekonanych, czy "ratowania uratowanych". Jest to sytuacja, kiedy przekazywane
treści, mające wpływać na zmianę postaw i przekonań, trafiają głównie do ludzi,
którzy nie wymagają tych zmian, natomiast nie docierają do właściwych adresatów:
palących, pijących, otyłych itd. Działanie pewnych mechanizmów, które skutecznie
impregnują ludzi na treści sprzeczne z ich postawami, jest szeroko opisane w
podręcznikach psychologii społecznej (selektywność ekspozycji, percepcji i
zapamiętywania). Mniej natomiast mówi się o samej technice zmian postaw. W tych
sprawach kierujemy się zwykle tzw. zdrowym rozsądkiem i subiektywnymi
przekonaniami, które nie zawsze podpowiadają najbardziej trafne rozwiązania;
często spotykanym przykładem jest operowanie strachem. W świadomości potocznej
wzbudzanie lęku u odbiorcy jest uznawane za nader skuteczny środek zmiany jego
przekonań i zachowań - stąd tendencja do przekazywania wyolbrzymianych i
udramatyzowanych do granic groteski skutków palenia papierosów, przygodnych
kontaktów seksualnych czy nadużywania alkoholu. Z punktu widzenia nauk
społecznych rola strachu w oddziaływaniu na ludzi nie jest już tak jednoznaczna.
Często przekaz łagodniejszy oraz impersonalny (tj. unikający bezpośrednich
odnośników do odbiorcy, typu "twoje płuco palaczu") okazuje się bardziej
skuteczny. Należy to brać pod uwagę
40
działalności oświatowej i promocyjnej. Pamiętajmy również, że jest to v~ dużym
stopniu problem kształtowania u ludzi odpowiednich motywacji do -~h prowadzania
i utrwalania nowych zachowań, co z kolei wiąże się z koniecznoś:ią rozpoznania i
kształtowania potrzeb i zainteresowań ludzi.
Szczególny problem edukacyjny stwarzają ludzie młodzi. Tradycyjne podejście
profilaktyczne posługujące się argumentem motywacyjnym, jakim jest zapobieganie
chorobom, działa na nich mało skutecznie. Ewentualne, negatywne skutki są zbyt
odległe w czasie, by skłaniać do zmiany zachowań. Działania promocyjne
stawiające sobie za cel podniesienie ogólnej sprawności, wydajności organizmu
itp. mają szansę lepszego przyjęcia przez tę kategorię wiekową, ponadto są
zgodne z panującą w wielu kręgach społecznych modą na nowoczesność.
Promocja zdrowia daje nowe możliwości motywacyjne także w stosunku do innych
jednostek i grup ludności, przez wskazywanie na potrzebę wzmacniania i aktywnego
kształtowania zdrowia, a nie tylko jego naprawy i ochrony.
Dzisiaj tradycyjne działania edukacyjne są coraz częściej wspomagane tzw.
marketingiem społecznym i umową społeczną jako bardziej skutecznymi sposobami
oddziaływania na odbiorców.
3.7. Rola personelu medycznego w promocji zdrowia
Rosnące znaczenie promocji zdrowia w dzisiejszej medycynie stanie się bardziej
wyraziste, gdy przywołamy tu planowany na lata 1996-2001 ogólny program pracy
Światowej Organizacji Zdrowia. Opiera się on na 4 głównych założeniach, mających
ukierunkowywać działalność tej instytucji:
~ Pojmowanie zdrowia jako nieodłącznego elementu rozwoju człowieka. Zapewnienie
równego dostępu do usług zdrowotnych.
~ Promocja i protekcja zdrowia.
~ Prewencja i kontrola specyficznych zagrożeń zdrowia.
Za jeden ze swych najważniejszych celów na najbliższą przyszłość WHO uznaje
dostarczenie wszystkim ludziom informacji o determinantach zdrowia oraz
tworzenie warunków sprzyjających promowaniu prozdrowotnych stylów życia i
ograniczanie zachowań szkodzących zdrowiu. Chodzi tu zarówno o warunki
ekonomiczne, jak i społeczne - w najszerszym znaczeniu tego pojęcia. Ponieważ
wiele problemów zdrowotnych łączy się ściśle z zachowaniami jednostek, takimi
jak palenie tytoniu, toksykomania, złe nawyki żywieniowe, nieostrożne kontakty
seksualne itp. nadmierne eksponowanie się na czynniki ryzyka, właśnie zmiana
tych zachowań jest jednym z głównych zadań ochrony zdrowia.
Ten sam dokument WHO ze wszech miar słusznie podkreśla jednak konieczność
zwiększenia i metodologicznego doskonalenia badań, zarówno nad czynnikami
wpływającymi na zdrowie, jak i na zmianę zachowań. Ma to służyć wypracowaniu i
ocenie technik promocji i protekcji zdrowia.
41
Szczególną rolę w promocji zdrowia ma do spełnienia personel podstawowej opieki
zdrowotnej, zwłaszcza lekarze i pielęgniarki środowiskowe. Ich zadania będą
rosły w miarę wprowadzania instytucji lekarza rodzinnego i związanymi z tym
programami edukacyjnymi, przygotowującymi lekarzy do pełnienia tej nowej roli
społeczno-zawodowej. Obecnie większość lekarzy ma ograniczone kwalifikacje (i
motywacje) do wykonywania takich zadań, jak promowanie u podopiecznych
aktywności fizycznej, odpowiedniej diety, czy sposobów radzenia sobie ze stresem
oraz do uczenia ludzi nowych umiejętności.
Zaangażowanie lekarzy jest dla skutecznego promowania zdrowia szczególnie ważne,
po pierwsze dlatego, że pełnią oni w sektorze opieki zdrowotnej nie tylko rolę
terapeutów, ale i "liderów", po drugie zaś - ze względu na ich bezpośrednie i
bardzo osobiste kontakty z ludźmi. Łatwo zauważyć, że postulowana rola lekarzy w
promocji zdrowia znacznie wykracza poza sferę ich rzeczywistych działań. Wskażmy
na niektóre czynniki, wyjaśniające te rozbieżności:
~ System szkolenia lekarzy skupia się na działaniach naprawczych w sytuacjach
ostrych zagrożeń, a nie na wzmacnianiu zdrowia.
~ Lekarze - jak to wykazały badania w kilku krajach - są mniej skłonni do
przyjmowania strategii kształtowania zdrowia przez zmianę stylu życia. Wymaga to
zastosowania umiejętności opartych na naukach społecznych, ponadto może
powodować u lekarzy poczucie utraty kontroli nad problemami związanymi ze
zdrowiem.
~ Promocyjne działania lekarza rzadko mają wsparcie instytucjonalne i przeważnie
nie są wynagradzane (sygnały o zmianie tej sytuacji dochodzą ostatnio z USA i
Szwecji).
N. Bracht widzi udział lekarzy w promocji zdrowia na trzech poziomach:
~ Na poziomie klinicznym - dostarczanie pacjentom informacji o zachowaniach
prozdrowotnych i szkodzących zdrowiu.
~ Na poziomie społeczności lokalnej - udział w procesach komitetów społecznych,
organizacji dobrowolnych i samopomocowych itp.
~ Na poziomie osobowościowym - przyjmowanie zdrowego stylu życia i przez to
bycie wzorem osobowym dla innych.
Usystematyzowany zakres czynności promocyjnych w podstawowej opiece zdrowotnej
(p.o.z.) przedstawia J. Karski, który dokonuje podziału proponowanych działań
promocyjnych na 3 kategorie:
1. Dotyczy personelu p.o.z. i obejmuje głównie dostarczanie pracownikom nowych
informacji i wiedzy z zakresu promocji zdrowia oraz działania organizacyjne, jak
opracowanie programu, tworzenie zespołu do spraw promocji zdrowia itp.
2. Dotyczy odbiorców świadczeń p.o.z. Także tutaj zasadniczą propozycją jest
prowadzenie wielokierunkowej edukacji zdrowotnej wśród podopiecznych rejonu.
Należy sądzić, że w tym pojęciu mieści się również kształtowanie u ludzi postaw
i motywacji prozdrowotnych, skłanianie ich do zmian zachowań bionegatywnych oraz
uczenie nowych umiejętności.
3. Obejmuje działania środowiskowe, mające charakter głównie organizacyjny.
Zwraca uwagę postulat tworzenia lokalnego lobby dla zdrowia, złożonego z
przedstawicieli różnych środowisk: politycznych, społecznych, biznesu itp.
42
Promocja zdrowia jest problemem na tyle nowym i wieloaspektowym, iż trudno
wtłoczyć ją w jakiś zamknięty, standardowy system działań. Jedyną naturalną
granicę aktywnościową w tym zakresie wyznaczać będą ograniczenia wiedzy i
wyobraźni personelu medycznego - i nie tylko medycznego. Zasada: "Myśleć
globalnie - działać lokalnie" ma tu szczególne zastosowanie.
Mniej uwagi poświęca się dotychczas pielęgniarkom środowiskowym, chociaż
promocja zdrowia i prewencja chorób należą do ich zupełnie podstawowych zadań
zawodowych. W stosunku do podopiecznych pełnią one rolę doradcy i promotora
działań prozdrowotnych, w stosunku do lekarza - informatora o pacjentach i ich
środowisku.
Łącząc w swej pracy promocję zdrowia z prewencją chorób, sprawują nad
mieszkańcami rejonu rodzaj opieki, którą można nazwać antycypującą, tj.
wyprzedzającą pojawienie się niekorzystnych zjawisk.
3.8. Główne problemy i trendy rozwojowe promocji zdrowia
Idea promocji zdrowia jest przejawem zmian w medycynie współczesnej, które można
najkrócej określić jako przechodzenie od swoistego "chorobocentryzmu", tj.
zajmowania się wyłącznie leczeniem chorób i ich profilaktyką, do zainteresowania
zdrowiem, jak i przedmiotem zarówno teorii, jak i praktyki medycznej. Niektórzy
badacze, np. R. I. Carlson, nazywają to nową rewolucją zdrowia, co sugeruje
zmianę paradygmatu medycyny, jednak jest to raczej zmiana jej optyki, tj.
sposobu patrzenia na zdrowie i chorobę. Trudno przecież utrzymywać, że
tradycyjne podejście naprawcze i zapobiegawcze jest zastępowane przez podejście
promocyjne. Trafniejsze wydaje się stwierdzenie, że jest ono uzupełniane
orientacją na wzmacnianie i kontrolę zdrowia rozumianego pozytywnie, a nie tylko
jako "brak choroby czy ułomności".
Na pojawienie się w latach siedemdziesiątych naszego stulecia koncepcji promocji
zdrowia wraz z jej spektakularnym rozwojem w dwóch ostatnich dziesięcioleciach
wywierały wpływ różne czynniki, spośród których na szczególne wyróżnienie
zasługują dwa:
Rosnąca we wszystkich krajach spirala kosztów opieki zdrowotnej, którym nie
towarzyszą odpowiednie "zwroty" w postaci znaczącej poprawy stanu zdrowia ludzi.
~ "Przewrót epidemiologiczny", czyli zmiana profilu najczęściej występujących i
najbardziej dotkliwych ze względu na konsekwencje dla jednostek i społeczności
chorób, którymi na naszych oczach stały się choroby w dużym stopniu zależne od
stylu życia ludzi.
Początkowo promocja zdrowia dotyczyła przede wszystkim kształtowania
prozdrowotnych zachowań i ograniczania zachowań bionegatywnych, a więc
szkodzących zdrowiu. Rychło okazało się jednak, że jest to tylko jeden jej
aspekt, zaś działania promocyjne muszą być prowadzone paralelnie na kilku
poziomach:
43
środowiskowym (kształtowanie środowiska życia i pracy), społecznym
(oddziaływanie na grupy społeczne), organizacyjnym (instytucje jako ośrodki
promocji zdrowia), wreszcie - indywidualnym. Oznacza to z jednej strony ogromne
powiększenie obszaru i zakresu działań medycznych, z drugiej zaś konieczność
szerokiego współdziałania na rzecz zdrowia instytucji pozamedycznych i ludzi
różnych profesji. Jest to bezpośrednia konsekwencja dwóch podstawowych cech
promocji zdrowia, która po pierwsze obejmuje wszystkich ludzi, a nie tylko
zagrożonych i po drugie - zajmuje się wszystkimi czynnikami zwiększającymi w
sposób istotny potencjał zdrowia. Oczywiście jedną z ważniejszych (choć nie
jedyną) kategorią tych czynników są zachowania ludzkie. Priorytetowym problemem
teoretycznym i praktycznym promocji zdrowia jest z jednej strony naukowe
ustalenie charakteru powiązań między różnymi rodzajami zachowań, a stanem
zdrowia, z drugiej -wypracowanie efektywnych sposobów zmiany zachowań. Tutaj
otwiera się szczególnie ważny i perspektywiczny obszar współpracy medycyny z
naukami społecznymi, a mówiąc ściślej -behawioralnymi (socjologia, psychologia,
psychologia społeczna itp.). Niezadowalający stan teorii zachowań ludzkich jest,
być może, jednym z powodów znanych kłopotów, jakie stwarza wprowadzenie i ocena
programów prewencji chorób i promocji zdrowia, które niekiedy przynoszą
zaskakujące i ambarasujące badaczy rezultaty. (Synoptycznego przeglądu tej
problematyki dokonał R. Grębowski w artykule "Rozczarowania i nadzieje. Skutki
programów promocji zdrowia, próba oceny".)
Rozwój promocji zdrowia w naszym kraju musi być oceniany ambiwalentnie.
Odnotowując z satysfakcją powstawanie zakładów naukowych zajmujących się
promocją zdrowia i pojawienie się specjalistycznych czasopism naukowych (np.
"Promocja zdrowia. Nauki społeczne i medycyna") nie należy zapominać o
trudnościach i przeszkodach hamujących działania promocyjne. Jest to przede
wszystkim brak wiedzy o tym, czym jest promocja zdrowia, identyfikowanie jej z
profilaktyką i edukacją zdrowotną oraz przenoszenie nań istniejących już ocen i
stereotypów (często negatywnych). Drugim niekorzystnym zjawiskiem jest brak
profesjonalnych promotorów zdrowia i bardzo ograniczone możliwości ich
szkolenia. Nadzieję w tym względzie stwarza wprowadzenie promocji zdrowia do
programów przed- i podyplomowego kształcenia medycznego.
Perspektywy dalszego rozwoju promocji zdrowia rysują się świetnie, zwłaszcza gdy
rozpatrujemy je w kategoriach "myślenia życzeniowego".
Oceniając je bezstronnie i realistycznie można się spodziewać, iż w miarę jak
rozszerzający się sektor prywatny będzie przejmował część usług naprawczych
(leczniczych), rządy i resorty publiczne będą w naturalny sposób skupiały uwagę
i koncentrowały środki na działaniach prewencyjnych i promocyjnych, co stwarza
nadzieję na istotną poprawę stanu zdrowia jednostek i zbiorowości.
Ważnym, a całkowicie u nas pomijanym problemem jest MARKETING promocji zdrowia.
Informacje i idee mogą być pojmowane jako swoisty "produkt" i wymagają
długofalowej strategii "dostarczania" ich odbiorcom. Promocja zdrowia w Polsce
sama potrzebuje promocji - zarówno wśród profesjonalistów opieki zdrowotnej, jak
i jej podopiecznych. Nadanie działaniom marketingowym form organizacyjnych oraz
ich rozwój wydaje się koniecznym warunkiem sprawnego funkcjonowania instytucji
ochrony zdrowia w Polsce.
Tadeusz Mikulski, Henryk h'~irschner, Roman Lutyński, Romuald Dukat
4. Srodowisko bytowania.
4.1. Mikroklimat a zdrowie
Mikroklimat to zespół elementów meteorologicznych, typowych dla niewielkiej
miejscowości lub pomieszczenia (szkoły, hali produkcyjnej, mieszkania). Zależy
nie tylko od naturalnych czynników klimatycznych dla danego obszaru
geograficznego, na którym znajduje się dana miejscowość, pomieszczenie
mieszkalne, szkolne lub produkcyjne, lecz także od świadomej lub nieświadomej
działalności zespołów ludzkich. W związku z tym wyróżnia się niekiedy tzw.
mikroklimat naturalny i sztuczny. Przykładem może być mikroklimat mieszkania, w
którym nasłonecznienie, temperatura, wilgotność i ruch powietrza będą zależne
nie tylko od obszaru, na którym jest ono położone, lecz także od rozwiązań
urbanistycznych i urządzeń technicznych.
Niekiedy wyróżnia się jeszcze tzw. mikroklimat pododzieżowy, kształtowany
temperaturą powierzchni ciała człowieka, uwarunkowany intensywnością pracy
fizycznej i ilością wydzielonego potu. Ważną rolę w kształtowaniu odpowied
Tabela 4.1. Prędkość wiatru w skali Beauforta
Stopień
Nazwa Prędkość
wiatru
Oznaki zewnęt
rzne
skali wiatru
m/s
km/h na otwartym morzu na lądzie
0
cisza 0-0,2 0-1
morze gładkie jak lustro
dym unosi się
pionowo
I
powiew
0,3-1,5
1,5
zmarszczki o wyglądzie łudym
odchyla się
sek
nieco od pionu
2
słaby 1,03,3
6-11 zupełnie małe, krótkie nie
odczuwanie
powiezałamujące się fale
wu na twarzy, poruszanie się liści
45
cd. tab 4.1.
Stopień
Nazwa Prędkość wiatru
Oznaki zewnętrzne
skali wiatru
m/s
km/h na otwartym morzu na lądzie
3
łagodny
3,4-5,4
12-19 małe i krótkie fale o załamujących się grzbietach, piana
o szklistym wyglądzie
4
umiar5,5-7,9
20-28 małe zaczynające się wydłuporuszanie się gakowany
żać fale: sporo białych grze- łązek
bieni
5
dość 8,0-10,7
29-38 średniej wielkości wyraźnie
poruszanie się
silny
wydłużające się fale: dużo
większych gałęzi
grzebieni
6
silny 10,8-13.8
39-49 duże fale o białych pienistych
poruszanie się
grzbietach grubych gałęzi
7
bardzo
13,9-17,1
50-61 morze spiętrzone, z załamuporuszanie się
silny
jących się fal wiatr zrywa
cieńszych pni
białą pianę
8
wicher
17,2-20,7
62-74 dość wysokie fale o większej
chodzenie pod
długości, wiatr zrywa załawiatr utrudnione,
mujące się wierzchołki grzbieuginanie się
gru9
wiatr 20,8-24,4
tów fal w postaci wirującego bych pni
pyłu wodnego
75-88 wysokie fale o nawisających
unoszenie
mniejsztor-
i przewracających się grzbie- szych
przedmiomowy
10
sztorm
łamanie gałęzi
tach, gęste pasma piany tów
wzdłuż kierunku wiatru
24,5-28,4
89-102
bardzo wysokie fale o dłu-
gich nawisających grzbiei mniejszych drzew
fach, długie płaty piany układające się w gęste białe pasma wzdhzż kierunku wiatru:
cała powierzchnia morza wydaje się biała, widzialność
zmniejszona
11
silny 28,5-32,6
103-107
wyjątkowo wysokie fale łamanie dużych
sztorm
(mniejsze i średniej wielkości
pni
statki znikają na pewien czas
wśród fal); morze pokryte
całkowicie białymi dużymi
płatami piany, widzialność
zmniejszona
12
huragan
32,7-36,9
118-133
powietrze wypełnione pianą:
uszkodzenie bubardzo zła widoczność
dynków, wyrywanie drzew
z korzeniami
46
niego mikroklimatu pododzieżowego spełnia odzież, która stanowi prosty grodek
przeciwdziałający ujemnym wpływom klimatu, Odzież musi jednak spełniać wiele
warunków, aby w optymalnym stopniu mogła powodować odpowiednią wymianę ciepła
między organizmem ludzkim a otoczeniem.
Z higienicznego punktu widzenia zawartość pary wodnej w powietrzu ma istotny
wpływ na komfortowy klimat pomieszczenia. Wnętrze nosa i drogi oddechowe są
wyścielone przez błonę śluzową, pokrytą nabłonkiem rzęskowym, v-ydzielającą
śluz. Nos, gardło i tchawica działają jak urządzenia klimatyzacyjne, ponieważ
oczyszczają, ogrzewają i nawilżają wdychane powietrze. Wskutek tworzenia się
wirów i siły odśrodkowej w strumieniu wdychanego powietrza znaczna część pyłów
jest zrzucana na błonę śluzową, a następnie wydalana na zewnątrz przez pracę
nabłonka rzęskowego, który działa jak taśmociąg. Nos i tchawica pracują w sposób
ciągły, jak filtr oczyszczający się samoczynnie. Silne ukrwienie i stałe
zwilżanie błony śluzowej powodują, że wdychane powietrze podgrzewa się do
temperatury ciała i zwiększa swoją wilgotność. Powietrze o zbyt małej
wilgotności, wdychane przez dłuższy czas, doprowadza do niekorzystnych objawów
wysuszenia błony śluzowej dróg oddechowych. Pojawia się uczucie suchości w nosie
i gardle i utrudnienie mówienia. Śluz zagęszcza się i przywiera do błony
śluzowej. Działalność systemu samooczyszczającego jest niewystarczająca.
Komfortowym przedziałem dla wilgotności pomieszczeń mieszkalnych są wartości w
granicach 40-60%. W okresie zimowym w wyniku naturalnej wymiany powietrza
zapotrzebowanie na parę wodną w pomieszczeniach jest duże. W pomieszczeniach
małych, do 50 m3, powinno ulec wyparowaniu około 101 wody w ciągu doby, w
pomieszczeniach większych, jak sale szkolne, ilość ta powinna być przynajmniej
2-krotnie większa. Z tych danych wynika, że środkami nieskutecznymi są różne
urządzenia do odparowywania wody, ustawiane na grzejnikach, których wydajność
określona jest na 20-100 ml/h. Skutecznie zaś działają będące w sprzedaży
nawilżacze, rozpylające wodę, i nawilżacze parowe.
W powietrzu atmosferycznym, zwłaszcza w pomieszczeniach zamkniętych, odpowiednia
zmiana parametrów, takich jak temperatura, wilgotność, ruch powietrza może dawać
jednakowe wrażenie cieplne odbierane przez organizm. Wobec tego wprowadzono
kilka wskaźników, które w sposób syntetyczny określają mikroklimat pomieszczeń
mieszkalnych, szkolnych i zakładów pracy. Najważniejszym z nich jest temperatura
efektywna.
Temperatura efektywna (ET) jest umownym kompleksowym wskaźnikiem wrażeń
cieplnych, wilgotności i ruchu powietrza. Można to zapisać następująco:
ET = f(tp, Wp, Vp),
gdzie: tp, Wp, Vp oznaczają odpowiednio temperaturę, wilgotność i prędkość ruchu
powietrza.
Temperatura efektywna zależy od warunków geograficznych, a także od wieku, płci
i rasy. Wyznacza się ją w specjalnych komorach klimatyzacyjnych, przy
odpowiednio zaprogramowanych wartościach temperatury, wilgotności i prędkości
ruchu powietrza. Łączne działanie tych trzech parametrów w róż
47
nych kombinacjach, określono jako jednakowe wrażenie cieplne odczuwane przez
badanych, i oznaczono jako wartości ET.
Temperaturę efektywną (t.ef.) ustalono w dwóch wersjach:
~ temperatura efektywna normalna dla osób ubranych w typowe ubranie, ~
temperatura efektywna podstawowa dla osób obnażonych do pasa.
Na podstawie licznych doświadczeń dotyczących oceny zmiennych warunków
mikroklimatycznych przez badaczy ustalono przedział komfortu temperatur
efektywnych: 17,2°-21,2° t.ef.
Ponieważ postać analityczna funkcji f nie jest określona, wartości temperatury
efektywnej podstawowej i normalnej odczytujemy z normogramów lub odpowiednich
tabel.
4.2. Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego
4.2.1. Gazowe zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego
Powietrze jest mieszaniną azotu - 78,7 %, tlenu - 21 %, gazów szlachetnych 0,96%, dwutlenku węgla - 0,035% oraz pary wodnej o średniej zawartości 0,5%.
Zmiany w składzie gazowym powietrza mogą dotyczyć nie tylko normalnych
składników, ale także substancji wytworzonych antropogenicznie. Powodują one
zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i pomieszczeń zamkniętych, mające
ścisły związek ze stanem zdrowia.
Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego dzielimy na gazowe, pyłowe i
biologiczne. Ważnym źródłem emisji zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego są
procesy spalania paliw stałych, ciekłych i gazowych. Wskutek tego atmosfera
zostaje zanieczyszczona dwutlenkiem siarki, tlenkami azotu, tlenkiem węgla,
pyłem zawieszonym i opadającym, węglowodorami i innymi produktami spalania.
Innym źródłem zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego są środki transportu
zaopatrzone w silniki spalinowe. Rozkład zanieczyszczeń motoryzacyjnych związany
jest z natężeniem ruchu na poszczególnych trasach komunikacyjnych. Oprócz
wymienionych tzw. źródeł emisji zorganizowanej, występuje także emisja
niezorganizowana. Do niej można zaliczyć hałdy, składowiska materiałów
budowlanych i odpadów oraz powierzchnie dróg i ulic.
Do głównych źródeł zanieczyszczających powietrze atmosferyczne w Polsce należą
zakłady przemysłowe (60-70%), kotłownie osiedlowe i indywidualne paleniska
domowe (15-20%), transport, głównie samochodowy (10-15%). Emisja S02 wynosiła w
latach osiemdziesiątych około 4 mln ton rocznie. Szacuje się, że około 40% jest
przenoszone do innych krajów europejskich, a 20% nad Bałtyk. Równocześnie w
Polsce rocznie jest deponowane około 1,5 mln ton SOZ
48
T iła 4.2. Dopuszczalne stężenia niektórych zanieczyszczeń w powietrzu
atmosferycznym (Dz.U. mr 1 ~ poZ. 92, 1990)
Dao (wg/i') Dza (wg/ma) De (wg/ma)
Substancja obszary
obszary
obszary
spec. chron.*
spec. chron.*
spec. chron.*
~~:. utlenek siarki
600
250
200
75
32
I 1
';'.:nki azotu (NOZ)
500
150
150
50
50
30
g'':nek węgla
5000 3000 1000 500
120
61
3=;uor
30
10
10
3
1,6
0,4
amoniak
400
100
200
50
51
13
P_:ł zawieszony
250
85
120
60
50
40
t'lpad pyłu:
obszary specjalnie chronione
pył ogółem: 200 g/mz/rok 40 g/mz/rok
opad ołowiu: 100 mg/m2/rok 100 mg/m2/rok
opad kadmu: 10 mg/mz/rok 10 mg/mz/rok
* tereny uzdrowisk, ochrony uzdrowiskowej, parków narodowych, rezerwatów
przyrody i par :ów krajobrazowych
Da - dopuszczalne stężenie roczne.
z zagranicy, głównie z Niemiec, Czech i Słowacji. Południowo-zachodnia część
Polski wraz z przyległymi obszarami Niemiec i Czech stanowi obszar, na którym
stężenie 502 i NOX osiągają największe średnioroczne wartości w Europie.
Emisja pyłów w Polsce ze wszystkich źródeł wynosi około 3 mln ton, w tym około
800 tys. ton pochodzi z eńergetyki, 1,2 mln ton z przemysłu, a pozostała ilość
ze źródeł rozproszonych. Największy udział w emisji pyłów ma województwo
katowickie (około 30%), krakowskie i warszawskie (po około 5%), jeleniogórskie
4% oraz konińskie i szczecińskie (po około 3,5%).
Szczególnie szkodliwe są pyły z zawartością metali ciężkich, emitowane głównie
przez przemysł, energetykę i komunikację.
Do rejonów o szczególnym zagrożeniu środowiska należy województwo katowickie, w
którym emisja pyłów wynosi 30%, a gazów 40% emisji krajowej. Również dla
środowiska Krakowa i okolic największe zagrożenie stanowią zanieczyszczenia
powietrza atmosferycznego, emitowanego przez zakłady przemysłowe.
Emisja zanieczyszczeń ze źródeł przemysłowych na terenie województwa legnickiego
wynosi około 38 000 ton pyłów metalurgicznych i około S00 000 ton gazów w skali
rocznej. Stopień i rodzaj zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego w
województwie legnickim jest ściśle związany z działalnością Kombinatu Górniczo-
Hutniczego Miedzi. Podstawowymi zanieczyszczeniami są: dwutlenek siarki, kwas
siarkowy, dwusiarczek węgla, siarkowodór, związki miedzi, ołowiu i kadmu.
Miejscowości uzdrowiskowe i parki narodowe zalicza się do obszarów specjalnie
chronionych. Lecz we wszystkich polskich uzdrowiskach śą przekraczane
dopuszczalne stężenia zanieczyszczeń powietrza, przy czym najgorsza jest
sytuacja w sudeckich uzdrowiskach. Przekroczenia dopuszczalnych stężeń SOz
zdarzają się tam 30% częściej niż we wszystkich polskich uzdrowiskach.
4 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 49
W Cieplicach-Zdroju, Dusznikach, Polanicy i Szczawnie są przekraczane takźe
dopuszczalne stężenia fluoru.
Do degradacji wartości leczniczych uzdrowisk, oprócz emisji zanieczyszczeń z
sąsiednich rejonów przemysłowych (Wałbrzych, Jelenia Góra, Legnicko-Głogowski
Okręg Miedziowy) przyczyniają się również zakłady przemysłowe, zlokalizowane na
terenie uzdrowisk lub na ich obrzeżu.
Do najczęstszych gazowych zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego w Polsce
zalicza się: dwutlenek siarki, tlenki azotu, tlenek węgla, ozon i siarkowodór.
Spotykane są również i inne zanieczyszczenia gazowe, np. dwusiarczek węgla,
powstający w procesie produkcji sztucznego jedwabiu.
W Polsce głównym źródłem SOz jest spalanie węgla, w którym znajduje się siarka w
ilości około 1 %. Spalenie 1 tony węgla wytwarza do 30 kg SOz. Gazy spalinowe
emitowane z kominów elektrowni, fabryk, gospodarstw domowych i rur wydechowych
samochodów oraz innych pojazdów zawierają duźe ilości tlenków azotu. Dwutlenek
azotu, obecny także w gazach spalinowych, wytwarza się w atmosferze i
następstwie przemian chemicznych tlenku azotu. Oba tlenki biorą także udział w
reakcjach zachodzących w atmosferze, co prowadzi do powstania fotochemicznego
smogu. Ponadto tlenki azotu powstają jako produkty uboczne podczas produkcji
kwasu siarkowego, kwasu azotowego, materiałów wybuchowych i nawozów sztucznych,
a także w wyniku fermentacji zboża w silosach. Gotowanie, ogrzewanie pomieszczeń
i palenie papierosów stanowią dodatkowe źródła emisji tych zanieczyszczeń
powietrza. W bezpośredniej bliskości urządzeń domowych opalanych gazem stężenie
NOz może osiągać wartość do 2 mg/ma.
Tlenek węgla pojawia się w pomieszczeniach zamkniętych, z powodu nieszczelności
przewodów gazowych, w kotłowniach o wadliwej wentylacji i jest składnikiem
spalin silników samochodowych. W piśmiennictwie opisano przypadki ostrych zatruć
u policjantów kierujących ruchem drogowym o dużym natężeniu. Powietrze o
zawartości tlenku węgla 0,02-0,05 jest szkodliwe, a stężenia 0,2-0,3% wywołują
cięźkie zatrucia.
4.2.2. Pyłowe zanieczyszczenia powietrza
Pyły stanowią cząsteczki ciała stałego (aerozol), rozproszone w środowisku
gazowym. W większości przypadków są to polidyspersyjne układy. Dymy składają się
z cząsteczek stałych lub ciekłych. Charakteryzują się małą prędkością
sedymentacji pod wpływem siły cięźkości, a rozmiar cząsteczek wynosi od 5 ~m do
submikroskopowych rozmiarów poniżej 0,1 ~m. Mgły składają się z kropelek cieczy
i tworzącej się podczas kondensacji pary lub rozpylenia cieczy, przy czym
średnica cząstek (kropelek) jest zbliżona do cząstek stałych tworzących dymy.
Wyodrębnia się źródła zapylenia naturalne i sztuczne, spowodowane celową
działalnością człowieka. Pyły nieorganiczne naturalne powstają na skutek działań
atmosferycznych w czasie wietrzenia skał; podczas wybuchów wul
50
~a;.rn~~w. z meteorytów i komet tworzą się określone ilości pyłów. Chociaż
ilości -~~.~.t~~w powstających ze źródeł naturalnych są duże, to jednak
poważniejszy -v ~3~lem stanowią zapylenia powietrza pochodzące ze źródeł
sztucznych.
Do najbardziej pyłotwórczych gałęzi przemysłu zalicza się przemysł ener°~:vczny,
a zwlaszcza elektrownie pracujące na węglu kamiennym lub brunat. ym oraz
cementownie. Obszary emisji pyłów na ogół pokrywają się z prze.,rrzeniami
ponadnormatywnych stężeń zanieczyszczeń gazowych powietrza ,neosferycznego.
W ocenie zanieczyszczeń pyłowych duże znaczenie ma stężenie pyłu, stopień
-~ zproszenia cząsteczek pyłu, skład chemiczny, struktura
krystalograficzna
stopień rozpuszczalności w płynach ustrojowych. Wielkość
ziaren fazy
-~zproszonej ma istotny wpływ nie tylko na stan fizyczny aerozolu w czasie, lecz
jakże decyduje o możliwościach przedostania się ziaren pyłu do różnych odcinków
dróg oddechowych. W pęcherzykach płucnych zatrzymują się cząste~zki pyłu
mniejsze od 5 pm (frakcja respirabilna), przy czym największy odsetek przypada
na cząstki o wielkości poniżej 1 gm.
Wzrost stopnia dyspersji fazy rozproszonej pyłu powoduje bardzo szybki wzrost
powierzchni ziaren. Rozdrobnienie ziarna z objętości 1 cm3 do ziaren 0 objętości
1 pm3 powoduje wzrost powierzchni z 6 cmz do 6 x 105 cmz. Zwiększa to możliwść
absorpcji innych substancji w fazie ciekłej i gazowej.
Substancje te, po przetransportowaniu ich przez cząstki pyłu do płuc, ulegają
uwolnieniu i wchłonięciu. W ten sposób pył nawet mało szkodliwy może działać
silnie trująco. Pyły można podzielić na cztery zasadnicze grupy:
~ organiczne, pochodzenia zwierzęcego, roślinnego lub chemicznego, nieorganiczne
(mineralne, metaboliczne),
~ mieszane,
~ radioaktywne.
Bardziej przydatna do celów sanitarno-higienicznych jest klasyfikacja oparta na
biologicznych właściwościach pyłu przemysłowego, tj. na sposobie oddziaływania
na żywy organizm ludzki czy zwierzęcy.
Z tego punktu widzenia rozróżnia się:
~ Pyły o działaniu drażniącym, a więc takie substancje, jak: węgiel, żelazo,
karborund, szkło, aluminium, związki boru itp. W zasadzie nie powodują one
rozrostu tkanki łącznej włóknistej w płucach, a jedynie niekiedy, podczas
długotrwałego narażenia, mogą być przyczyną słabego odczynu fibroblastycznego.
Nie zwiększają predyspozycji do zachorowania na gruźlicę płuc i inne choroby o
charakterze infekcyjnym, a także nie powodują uszkodzenia czynnościowego płuc.
~ Pyły o działaniu pylicotwórczym: krystaliczne formy dwutlenku krzemu (SiOz),
takie jak: kwarc, krystobolit, tredymit oraz niektóre krzemiany, jak: talk,
kaolin, szpat polny, pył z kopalni węgla lub rudy żelaza itp. - zostały omówione
w rozdziale 2.
~ Pyły o działaniu alergicznym mogą być pochodzenia organicznego, jak: bawełna,
wełna, konopie, len, pyły sierści, jedwab itp., lub pochodzenia chemicznego, np.
leki, pyły niektórych metali, jak: arsenu, miedzi, chromu itp., a także inne,
jak: masa perłowa, surowe owoce, sporysz, puder ryżowy, kalafonia itp.
4* 51
Pyły te w czystej postaci nie wywołują reakcji ze strony tkanki łącznej i nie
prowadzą do rozwoju zmian włóknistych w płucach. Mogą jednak wywołać reakcje
uczuleniowe, zwiększają predyspozycje ustroju do chorób pochodzenia
infekcyjnego, są przyczyną anatomicznego i czynnościowego uszkodzenia narządu
oddechowego i układu krążenia.
Pyły o działaniu toksycznym (trującym) na ogół wyłącza się z omawianej
problematyki, ponieważ pozostają długo w płucach w formie cząsteczek stałych.
Większość z nich jest dobrze rozpuszczalna w wydzielinach błony śluzowej dróg
oddechowych.
4.2.3. Zanieczyszczenie biologiczne powietrza
Występujący w powietrzu bioaerozol tworzą głównie żywe mikroorganizmy oraz
cząstki nieożywione pochodzenia biologicznego. Mikroorganizmy to najczęściej
przypadkowa flora saprofityczna i w dużej mierze zarodniki (zwłaszcza grzybów),
dostające się do powietrza na skutek jego ruchów z powierzchni gleby i
przedmiotów wraz z kurzem, a nawet z powierzchni zbiorników wodnych jako
wysychające rozbryzgi wody porywane ruchami powietrza.
Zawieszone w powietrzu drobnoustroje nie podlegają rozwojowi, a w zależności od
ich własności i panujących warunków środowiska (temperatura, wilgotność,
nasłonecznienie) zdolne są do życia tylko przez pewien czas.
Największe stężenie drobnoustrojów w powietrzu stwierdza się bezpośrednio przy
powierzchni gleby, szczególnie na obszarach gęsto zaludnionych (miasto), w
okresie panującej suszy (latem) i podczas wietrznej pogody.
Do powietrza dostać się mogą również drobnoustroje wraz z wyrzucanymi kropelkami
wydzieliny jamy ustnej i nosowo-gardłowej (przy mówieniu, kichaniu, kasłaniu).
Jeśli są to organizmy patogenne dla człowieka, mogą doprowadzać do zakażenia, a
drogi oddechowe stają się wrotami, przez które dostają się do organizmu
ludzkiego. Podobne zakażenia może wywoływać wdychany kurz zawierający żywe
drobnoustroje, które zachowały inwazyjność.
Oczyszczające działanie mają opady, które powodują usuwanie aerozoli
zawieszonych w powietrzu, oraz roślinność wysokopienna działająca jak filtr.
Samoistne opadanie cząstek bioaerozolu może doprowadzić do oczyszczania
powietrza w miarę upływu czasu. Dotyczy to przede wszystkim większych cząstek
fazy rozproszonej, w tym również kropelek wydzieliny jamy ustnej i nosowogardłowej, które utrzymują się w powietrzu stosunkowo krótko. Kropelki te
znalazłszy się w powietrzu przed opadnięciem, mogą wysychać i jako faza
drobnoziarnista, o średnicy poniżej 0,1 mm, dłużej utrzymują się zawieszone.
Resztki wyschniętych kropelek wydzielin, zwane jąderkami kropelkowymi, mogą
zachowywać ślady wilgoci i tym samym stwarzać lepsze warunki do przeżywania
ewentualnie obecnych w nich mikroorganizmów wrażliwych na wysychanie
(paciorkowce, maczugowce).
Najdrobniejsza faza cząstek stałych (o średnicy 1-100 ~~), o ile zawiera
bakterie, nosi nazwę pyłu bakteryjnego i pozostaje zawieszona w powietrzu
najdłużej. Łatwo porywana jest z prądem powietrza i może być przenoszona na
52
znaczne odłegłości. W pyle takim przeżywać mogą drobnoustroje dobrze znoszące
wysychanie (zarodniki, prątki).
Aeroplankton, dzięki lokalnym ruchom powietrza i jego prądom unoszony jest z
warstwy stykającej się bezpośrednio z glebą i w zależności od panujących
warunków meteorologicznych wynoszony jest na wysokość niejednokrotnie kilku
kilometrów. Mikroflora aeroplanktonu składać się może z różnych składowych:
bakterii, zarodników, pyłków kwiatowych, rozdrobnionych cząstek roślinnych. W
skład bioaerozolu wchodzić mogą również wirusy i fragmenty tkanek zwierzęcych
(naskórek, włosy), wyschnięte i rozpylone wydzieliny oraz wydaliny.
Cząstki aerozolu biologicznego podlegają w powietrzu zmianom; ziarna mogą ulegać
powiększeniu (kondensacji, koagulacji), a kropelki aerozolu - odparowując wodę przyjmują postać pyłków.
4.2.3.1.
Obecność w powietrzu czynników biologicznych, stanowiących zagrożenie dla
zdrowia ludzkiego
Aby doszło do powstania patogennego aerozolu i narażenia człowieka, musi
zaistnieć jego źródło (np. organizm rozsiewający zarazki z jamy nosowogardłowej, obecność roślin wytwarzających pyłek kwiatowy) i muszą powstać
warunki sprzyjające nagromadzeniu elementów szkodliwych (np. namnożenie flory
bakteryjnej w urządzeniach nawilżających powietrze w pomieszczeniach, pleśnienie
materiału roślinnego przechowywanego w niewłaściwych warunkach) oraz dojść musi
do jego rozproszenia w powietrzu (np. przez niewłaściwą wentylację,
przetwarzanie mechaniczne materiału zapleśniałego).
Wnikanie żywego patogenu obecnego w aerozolu do organizmu ludzkiego odbywa się w
wyniku inhalacji; jest nią zakażenie kropelkowe oraz wdychanie cząstek pyłu, na
których osadzone są drobnoustroje.
Ze względu na łatwość przenoszenia się czynników odpowiedzialnych za zakażenie,
zachorowania niejednokrotnie przebierają postać epidemiczną (obejmują duże grupy
ludności). Czynnikiem sprzyjającym zakażeniom wziewnym jest przebywanie w jednym
pomieszczeniu zamkniętym jednocześnie wielu osób (sale szkolne, środki
transportu, sklepy itp.). Stwarza to sytuację, w której kontakt za pośrednictwem
powietrza mikroklimatu między osobami rozsiewającymi drobnoustroje i
niezakażonymi jest bardzo ułatwiony.
Najliczniejszą grupę zakażeń stanowią te, do których dochodzić może wyłącznie na
skutek inhalacji. Do nich należą powszechnie spotykane zakażenia wirusami
(grypy, ospy wietrznej, odry, nagminnego zapalenia przyusznic - świnki,
różyczki, choroby Newcastle, limfatycznego zapalenia opon, adenowirusami,
reowirusami oraz wirusami RS), niektórymi bakteriami, chlamydiami i riketsjami
(zarazki: krztuśca, ornitozy, gorączki Q).
Do drugiej grupy zarazków należą te, które-zazwyczaj wnikają do organizmu przez
drogi oddechowe wywołując zachorowania, ale inna droga zakażenia jest też
możliwa (bakterie: błonicy, gruźlicy).
53
Do trzeciej zaliczyć można drobnoustroje, które w wyjątkowych okolicznościach
zakażają ustrój ludzki drogą wziewną, lecz najczęściej wnikają do ustroju przez
powłoki (zarazki: tularemii, wąglika, duru wysypkowego).
Przez drogi oddechowe mogą również dostawać się do ustroju człowieka
mikroorganizmy, które wywołują zakażenia zakwalifikowane do typu
oportunistycznego. Ujawnienie się choroby uzależnione bywa wówczas od
dodatkowych czynników aktywujących (w przebiegu innych chorób wyniszczających, w
trakcie leczenia immunosupresyjnego itp.).
Obecne w powietrzu bioaerozole mogą spełniać rolę czynników alergizujących oraz
toksycznych. Złożoność tych reakcji wynika często z ich łącznego działania
(toksyczno-alergicznego). Należą do nich zarodniki grzybów i promieniowców,
pyłki roślin kwiatowych, pyły fragmentów roślin i rozdrobnione tkanki zwierzęce
(naskórek, sierść, pierze), wysuszone wydzieliny i wydaliny. Pyły pochodzenia
roślinnego są z zasady zanieczyszczone drobnoustrojami saprofitycznymi (np.
bakteriami Gram-ujemnymi, zarodnikami termofilnych promieniowców i grzybów).
Mogą one spełniać, niezależnie od pyłu, rolę alergenów przytwierdzonych do
cząstek nośnika.
Endotoksyny drobnoustrojów Gram-ujemnych występują często w pyle organicznym,
pochodzącym z wysuszonych ziół, siana, ziarna zbóż, bawełny. Również glukony
uwalniane ze ścian komórek grzybów i niektórych bakterii mogą powodować
chronicznie objawiające się niedomagania na tle toksyczno-alergicznym.
Podobnie mikotoksyny, będące metabolitami grzybów, zazwyczaj z rodzajów:
Aspergillus, Fusarium, Penicillium (zwłaszcza aflatoksyny) mogą być obecne w
pyle organicznym i wywoływać reakcje immunotoksyczne, mające ponadto potencjalne
działanie kancerogenne.
W oznaczaniu stopnia skażenia powietrza florą bakteryjną rolę drobnoustrojów
wskaźnikowych, określających stopień czystości powietrza pod względem
sanitarnym, odgrywać mogą paciorkowce. Zwiększenie liczby paciorkowców,
zwłaszcza hemolizujących, świadczyć może o pogorszeniu właściwości higienicznych
badanego powietrza. Można się również posługiwać oznaczeniem ogólnej liczby
bakterii obecnych w powietrzu badanym oraz liczbą niektórych innych bakterii
wskaźnikowych, a mianowicie: pałeczek niefermentujących (np. z rodzaju
Pseudomonas) i gronkowców (koagulazo-dodatnich i mannitolo-dodatnich) oraz
zarodników grzybów.
Możliwości izolacji z powietrza drobnoustrojów ściśle patogennych, a
odpowiedzialnych za wynikłe zakażenia, są znikome i badań takich dla
podstawowych celów sanitarno-higienicznych nie wykonuje się.
4.2.3.2. Ochrona powietrza przed skażeniem drobnoustrojami i jego odkażanie
Posługując się metodami fizycznymi można w znacznym stopniu ograniczyć
zanieczyszczenie powietrza pomieszczeń drobnoustrojami, jak również
przeprowadzić jego odkażanie. Stosowanie w zakładach użyteczności publicznej
54
a, szpitale, przedszkola, szkoły itp.) odkurzaczy, zmywanie powierzchni
przedmiotów i zwilżanie tkanin przeznaczonych do prania lub nasączanie płynami
podłóg (natłuszczanie, pastowanie), zmniejsza możliwość wzbijania się kurzu, a
tym samym zanieczyszczenia powietrza drobnoustrojami.
Niektóre z metod fizycznych, zmierzających do ochrony powietrza pomieszczeń
przed jego biologicznym zanieczyszczeniem, znalazły zastosowanie na wielką
przemysłową skalę. Należy do nich filtracja powietrza (w wentylacji nawiewnej)
przez odpowiednio dobrane filtry, mogące zatrzymać w sposób mechaniczny większe
cząstki w urządzeniach klimatyzacyjnych (o średnicy większej niż 0,01 mm), lub
filtry specjalne, które są w stanie zatrzymać zawieszone w powietrzu bakterie, a
nawet wirusy.
Z metod fizycznych do odkażania powietrza stosuje się również:
~ działanie wysokiej temperatury (umieszczenie płomieni palników gazowych w
strumieniu przepływającego powietrza),
~ sprężanie powietrza (zaistnienie adiabatycznych warunków powoduje podwyższenie
temperatury),
~ jonizacja powietrza (wytworzenie pola elektromagnetycznego powoduje
elektrostatyczną sedymentację rozproszonych cząstek na elektrodzie),
~ naświetlanie promieniami jonizującymi i nadfioletowymi (promienie UV o
zakresie długości fal 200-280 nm).
W celu pozbycia się drobnoustrojów z powietrza często stosowane są środki
chemiczne. Są nimi gazy, których działanie sprowadza się do przenikania do
wnętrza mikroorganizmów, doprowadzając do powstania w nich zmian
nieodwracalnych. Mogą to być też pary lub rozpylane aerozole, które kondensując
się na powierzchni bakterii, uszkadzają błonę komórkową, a przenikając do
wnętrza - równieź i jego cytoplazmę. Do najczęściej używanych preparatów
stosowanych do odkażania powietrza należą te, które zawierają glikole (np.
etylenowy i butylenowy) oraz tlenek etylenu. Ozonowanie powietrza działa również
odkażająco, lecz w praktyce rzadko bywa stosowane.
Bez względu na użyte metody i środki służące dezynfekcji powietrza, należy
sprawdzać ich skuteczność (ilościowo i ewentualnie jakościowo) przez porównanie
wyników przed ich wprowadzeniem i po ich zastosowaniu, a tym samym przez
określenie ubytku liczby drobnoustrojów żywych obecnych w powietrzu, które
zostało poddane odkażeniu.
4.2.4. Przemiany zanieczyszczeń
w powietrzu atmosferycznym
Emitowane do atmosfery substancje ulegają różnym fizycznym i chemicznym
przemianom, w wyniku których powstają szkodliwe produkty, ujemnie wpływając na
stan zdrowia człowvka. Zagadnienie to zostanie omówione na przykładzie SOZ i NO.
55
Cząsteczka dwutlenku siarki pochłania promieniowanie o długości fali 318-320 nm
i ulega wzbudzeniu:
SOZ-i-hV --ł SOZ*,
gdzie SOZ* oznacza cząsteczkę dwutlenku siarki w stanie wzbudzonym. Następnie
mogą zachodzić reakcje:
SOz* + OZ --ł S04-, SO4 +O~ --~ S03+O3; w obecności pary wodnej powstaje kwas
siarkowy:
S03+HZO -ł HZS04
Jak wynika z powyższych reakcji, produktami przemian SOZ pod wpływem
promieniowania jest ozon i kwas siarkowy. Ten ostatni jest wypłukiwany przez
opady atmosferyczne w postaci tzw. kwaśnego deszczu. Na obszarach o znacznej
zawartości SOZ w powietrzu pH opadów może wynosić 4,5-5,0.
Przemianom ulega również tlenek azotu, który powstaje w wyniku pracy silników
spalinowych. Tlenek azotu jest bezbarwny i mało toksyczny, ale łatwo ulega
utlenieniu:
2N0 + OZ --ł 2N02
Dwutlenek azotu pochłania promieniowanie słoneczne o długości fali około 400 nm
i ulega fotodysocjacji. W reakcji tej wytwarzają się atomy tlenku w stanie
elektronowym (3p), inicjując reakcje, które prowadzą do wytworzenia wtórnych,
szkodliwych produktów.
Zjawisko to można zapisać w postaci:
NOZ+hv -ł NO+O (3p) O (3p)+OZ+W --~ 03+W,
gdzie W oznacza węglowodory znajdujące się w zanieczyszczonym powietrzu
atmosferycznym.
Ukształtowanie określonego terenu i zespół czynników meteorologicznych często
przyczyniają się do powstania smogu. Do takich cech można zaliczyć tzw. ciszę
meteorologiczną (prędkość powietrza < 0,5 m/s) oraz inwersję termiczną, która
polega na odwróceniu typowego rozkładu temperatur. Na wysokości kilkuset metrów
w przypadku inwersji termicznej temperatura warstwy powietrza jest wyższa niż
warstwy powietrza przy ziemi.
4.2.5. Wpływ zanieczyszczeń gazowych
i pyłowych powietrza atmosferycznego na organizm ludzki
Toksyczność zanieczyszczeń gazowych i pyłowych powietrza potwierdzono w licznych
badaniach przeprowadzonych na zwierzętach doświadczalnych, hodowlach tkankowych
i komórkowych.
56
Myszy poddane działaniu NOZ o stężeniu 300 ppm, co odpowiada średniemu stężeniu
gazów spalinowych i pracy silnika w pomieszczeniu zamkniętym, giną już po kilku
minutach.
W wyższych stężeniach tlenki azotu tworzą NO-hemoglobinę. Ozon w stężeniu 0,8
ppm powoduje w 50% hamujący efekt w hodowli tkanki płucnej; znacznie obniża się
też wytwarzanie interferonu.
Dwutlenek azotu i ozon wywierają podobne działanie na układ oddechowy u zwierząt
doświadczalnych. Obserwuje się nacieki pęcherzyków płucnych, co jest wynikiem
reakcji błony komórkowej na kontakt z tymi zanieczyszczeniami. Powstają reakcje
biochemiczne polegające na hamowaniu enzymów i białek błon komórkowych
zawierających grupy sulfhydrylowe i lipidy błony komórkowej. Ozon i NOZ
uszkadzają erytrocyty i powodują zmiany w stężeniach enzymów krwi.
Dwutlenek azotu w obecności ozonu działa synergistycznie na białka komórki,
wytwarzając siarkowe metabolity typu RS-503. Dwusiarczek węgla, dobrze
rozpuszczający się w lipidach, wywiera ujemny wpływ na układ nerwowy. Działa
również drażniąco na układ oddechowy i na spojówki oczu.
Badania epidemiologiczne nad wpływem zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego na
stan zdrowia ludności zostały zapoczątkowane po pojawieniu się smogu w Londynie
w grudniu 1952 r. W okresie inwersji termicznej, trwającej 4 dni, stężenie SOz i
pyłów wzrosło kilkakrotnie, powodując u kilkunastu tysięcy osób nagły wzrost
zachorowań na choroby układu oddechowego. W okresie smogu zanotowano 4000 zgonów
więcej niż w latach poprzednich. Śmiertelność była szczególnie duża w grupie
osób starszych. Zjawisko nagłego wzrostu zanieczyszczeń powietrza pojawiło się
również i w innych miastach. Ostre epizody nagłego wzrostu zanieczyszczeń
powietrza atmosferycznego prowadzą do wyraźnych reakcji patologicznych, które
stosunkowo łatwo można zaobserwować, natomiast trudniejsza jest analiza wpływu
działania niskich stężeń zanieczyszczeń powietrza. Za miernik oceny działania
zanieczyszczeń powietrza na stan zdrowia przyjęto częstość występujących
nieswoistych chorób układu oddechowego (PNChUO). Są to nieswoiste jednostki
chorobowe, ujawniające się przewlekłym kaszlem z odkrztuszaniem plwociny,
dusznością napadową lub stałą.
Z badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Anglii wynika, że PNO występuje
dwa razy częściej u mieszkańców dużych miast niż ludności zamieszkującej na
terenach wiejskich. Liczba zgonów u mężczyzn z powodu PNO w Anglii wzrastała
wraz z zużyciem węgla, stanowiącego pośrednio wskaźnik stopnia zanieczyszczenia
powietrza atmosferycznego osiedli. W Polsce badania epidemiologiczne wpływu
zanieczyszczeń powietrza atmosferycznego na stan zdrowia ludności Krakowa
zostały zapoczątkowane w 1966 roku. Przedmiotem badania była reprezentacyjna
próba stałych mieszkańców Krakowa w wieku 19-70 lat, u których oceniono
wydolność wentylacyjną płuc, objawy PNO i inne.
Objawy PNO i upośledzenie wydolności wentylacyjnej płuc częściej obserwowano u
osób zamieszkałych na terenach silnie zanieczyszczonych niż u osób z dzielnic o
nieznacznym zanieczyszczeniu powietrza atmosferycznego.
Szczególnie wyraźne różnice stwierdzono u nałogowych palaczy tytoniu. Wskazuje
to na współdziałanie nałogu palenia papierosów i zanieczyszczeń
57
powietrza atmosferycznego, co prowadzi do wzrostu częstości występowania objawów
chorobowych układu oddechowego.
Wspólną cechą wszystkich pyłów zawartych w powietrzu jest działanie drażniące,
szczególnie na błony śluzowe górnych dróg oddechowych i spojówek oczu. Jeśli
jest ono długotrwałe, powoduje zmiany anatomiczne i czynnościowe błon śluzowych,
upośledzając lub eliminując ich fizjologiczne funkcje.
4.3. Promieniowanie elektromagnetyczne
Fale elektromagnetyczne powstają w wyniku zmian pola elektromagnetycznego lub
magnetycznego. Od miejsca zaburzenia rozchodzi się fala elektromagnetyczna w
postaci pól elektrycznych i magnetycznych, których wektory natężenia są
prostopadłe do siebie i do kierunku rozchodzenia się fali. W zależności od
źródeł ich wytwarzania różnią się one długościami (a więc i częstotliwościami)
tworząc widmo elektromagnetyczne. Fale elektromagnetyczne lub inaczej
promieniowanie elektromagnetyczne można scharakteryzować przez podanie długości
fali albo częstotliwości drgań.
Zachodzą przy tym związki:
c = ~,v E = hv,
gdzie: c - prędkość fali,
E = energia kwantu, h - stała Plancka,
długość fali,
v = częstotliwość fali,
Wszystkie fale wchodzące w skład widma mają charakter elektromagnetyczny i
rozchodzą się w próżni z tą samą prędkością C = 3 ~ lOBm/s. Widmo fal EM dzieli
się na dwie części: promieniowanie niejonizujące i jonizujące. Do pierwszego,
będącego tematem tego rozdziału, zaliczamy PEM o bardzo niskiej częstotliwości
(do 1000 Hz), fale radiowe, mikrofale, promieniowanie podczerwone, widzialne i
nadfioletowe.
4.3.1. Pole elektromagnetyczne bardzo niskiej częstotliwości
Rozwój nauki i techniki w ostatnich dziesięcioleciach spowodował znaczny wzrost
produkcji energii elektrycznej. Zwiększa się liczba napowietrznych linii
przemysłowych wysokiego napięcia o częstotliwości 50 Hz, stacji rozdzielczych,
zakładów wykorzystujących urządzenia elektryczne dużej mocy, nadajników
radiowych i telewizyjnych. Równolegle do wzrostu zapotrzebowania na energię
elektryczną zwiększa się liczba różnych urządzeń elektrycznych. Z każdym ta
58
powietrza atmosferycznego, co prowadzi do wzrostu częstości występowania objawów
chorobowych układu oddechowego.
Wspólną cechą wszystkich pyłów zawartych w powietrzu jest działanie drażniące,
szczególnie na błony śluzowe górnych dróg oddechowych i spojówek oczu. Jeśli
jest ono długotrwałe, powoduje zmiany anatomiczne i czynnościowe błon śluzowych,
upośledzając lub eliminując ich fizjologiczne funkcje.
4.3. Promieniowanie elektromagnetyczne
Fale elektromagnetyczne powstają w wyniku zmian pola elektromagnetycznego lub
magnetycznego. Od miejsca zaburzenia rozchodzi się fala elektromagnetyczna w
postaci pól elektrycznych i magnetycznych, których wektory natężenia są
prostopadłe do siebie i do kierunku rozchodzenia się fali. W zależności od
źródeł ich wytwarzania różnią się one długościami (a więc i częstotliwościami)
tworząc widmo elektromagnetyczne. Fale elektromagnetyczne lub inaczej
promieniowanie elektromagnetyczne można scharakteryzować przez podanie długości
fali albo częstotliwości drgań.
Zachodzą przy tym związki:
c = ~,v E = hv,
gdzie: c - prędkość fali,
E = energia kwantu, h - stała Plancka,
długość fali,
v = częstotliwość fali,
Wszystkie fale wchodzące w skład widma mają charakter elektromagnetyczny i
rozchodzą się w próżni z tą samą prędkością C = 3 ~ lOgm/s. Widmo fal EM dzieli
się na dwie części: promieniowanie niejonizujące i jonizujące. Do pierwszego,
będącego tematem tego rozdziału, zaliczamy PEM o bardzo niskiej częstotliwości
(do 1000 Hz), fale radiowe, mikrofale, promieniowanie podczerwone, widzialne i
nadfioletowe.
4.3.1. Pole elektromagnetyczne bardzo niskiej częstotliwości
Rozwój nauki i techniki w ostatnich dziesięcioleciach spowodował znaczny wzrost
produkcji energii elektrycznej. Zwiększa się liczba napowietrznych linii
przemysłowych wysokiego napięcia o częstotliwości 50 Hz, stacji rozdzielczych,
zakładów wykorzystujących urządzenia elektryczne dużej mocy, nadajników
radiowych i telewizyjnych. Równolegle do wzrostu zapotrzebowania na energię
elektryczną zwiększa się liczba różnych urządzeń elektrycznych. Z każdym ta
58
kim pracującym urządzeniem jest sprzężone pole elektromagnetyczne (PEM), którego
składowa elektryczna i magnetyczna mogą przybierać różne wartości w przestrzeni.
Na ekspozycję PEM narażeni są nie tylko pracownicy zatrudnieni w rozdzielniach i
zakładach pracy, lecz również mieszkańcy miast i osiedli.
Wartości natężeń PEM na ogół podaje się oddzielnie dla składowej elektrycznej w
V/m i dla składowej magnetycznej w A/m lub w jednostkach strumienia indukcji
(T).
Tabela 4.3. Natężenie pól elektrycznych (V /m) w odległości 0,3 m od niektórych
urządzeń gospodarstwa domowego i pod urządzeniami elektrycznymi o częstotliwości
50 Hz i odległości 1 m od ziemi
Rodzaj urządzenia Natężenie pola elektrycznego (V/m)
Piecyki elektryczne
2-4
Lampy biurowe
140-200
Miksery ręczne
90-100
Lodówki, żelazka 60-120
Koce elektryczne 250-500
Wieża stereo
90-170
Młynki do mielenia kawy 50-60
Odkurzacze i odbiorniki TV
15-30
Linie przesyłowe 110 kV 1000-2000
Linie przesyłowe 220 kV 2500-6000
Linie przesyłowe 380 kV 5000-6000
Linie przesyłowe 750 kV 10 000-12 000
Urządzenia rozdzielcze 110 kV 2000-3000
Urządzenia rozdzielcze 220 kV 5000-3000
Urządzenia rozdzielcze 380 kV 10000-15000
Ze względu na duże przewodnictwo tkanek zwierzęcych i ludzkich, pole elektryczne
o częstotliwości 50 Hz skupia się przede wszystkim na powierzchni ciała, tworząc
prądy zmienne od kilku do kilkudziesięciu pA, w zależności od wartości natężenia
pola.
Pole magnetyczne, w przeciwieństwie do elektrycznego, swobodnie wnika do wnętrza
człowieka. Jeśli ciało ludzkie jest połączone z ziemią, to przepływa przez nie
prąd o wartości około 15 wA na każde 1000 V/m składowej elektrycznej PEM o
częstotliwości 50 Hz. Długotrwałe przebywanie w PEM wytworzonych przez
urządzenia przemysłowe powoduje u pracowników obsługi bóle i zawroty głowy,
zaburzenia snu i pamięci. Analiza tych objawów sugeruje, że pod wpływem PEM mogą
powstawać zmiany w połączeniach międzyneuronowych kory mózgu. Pola
elektromagnetyczne mogą także wpływać na czynność układu sercowo-naczyniowego.
Stwierdzono zwolnienie rytmu serca i obniżenie ciśnienia tętniczego. Badania
doświadczalne wykazują, że działanie PEM na układ sercowo-naczyniowy jest
następstwem zaburzeń czynności regulujących układu nerwowego. Ostatnio zwraca
się uwagę na możliwość działania kancerogennego PEM o bardzo niskiej
częstotliwości u dzieci i dorosłych, co jednak nie zostało potwierdzone.
59
a~ ł yiNns:a;_
4.3.2. Promieniowanie radiowe i mikrofalowe
Promieniowanie radiowe (PR) obejmuje przedział częstotliwości 30 KHz-300 MHz, a
mikrofale zawarte są w zakresie od 30 GHz do 300 GHz. Do głównych źródeł PR i
mikrofal należą: urządzenia radarowe, telekomunikacyjne, sieć radiowa i
telewizyjna. Ekspozycja na mikrofale i PR może także pochodzić z urządzeń
przemysłowych i domowych. Wartości ekspozycji w przedziale mikrofalowym
zazwyczaj podaje się w jednostkach gęstości mocy w watach na metr kwadratowy
(W/mz), a dla PR określa się składową elektryczną (V/m) lub magnetyczną (A/m)
PEM.
Obecność różnych przedmiotów może zmieniać w sposób istotny wielkość narażenia.
Wewnątrz układów biologicznych narażonych na PR i mikrofale rozkład PEM może być
zmieniony, powodując często ogniskowanie promieniowania. PEM zakłóca pracę
takich urządzeń elektronicznych wprowadzonych do wewnątrz ciała ludzkiego, jak
np. stymulatory serca.
Podczas ekspozycji na PR i MF obserwuje się przede wszystkim efekt termiczny,
gdyż pochłonięta energia jest zamieniana na ciepło. Stwierdzono, że może to
prowadzić do śmierci przy narażeniu na gęstość mocy od 0,1 W/cm2 do 1 W/cm2, w
zależności od wieku i częstotliwości promieniowania.
Narażenie na mikrofale i PR prowadzi do uszkodzenia oczu. Rogówka i soczewka oka
są szczególnie podatne na uszkodzenia przez PEM w zakresie od 2 do 35 GHz. W
przypadku ekspozycji krótkotrwałej wartości PEM o mocy 200 mW/cm2 powodują
kataraktę.
PR i MF mogą wywoływać zmiany w układzie nerwowym, krwiotwórczym i
immunologicznym. Działanie na układ nerwowy obejmuje zmiany bioelektryczne,
metaboliczne i strukturalne na poziomie komórkowym i subkomórkowym. Zaburzeniu
może także ulegać synteza hemoglobiny i liczba wytwarzanych erytrocytów. PR i MF
mogą powodować aberracje chromosomalne oraz zaburzenia podziałów miotycznych
komórek somatycznych i dojrzewania komórek rozrodczych.
W badaniach dużych grup ludności zamieszkałych w pobliżu radiostacji o dużej
mocy stwierdzono tylko subiektywne objawy, takie jak: ogólne osłabienie, szybkie
męczenie się, zaburzenia pamięci i snu oraz wzmożoną częstość bólów głowy.
Na obszarach otaczających źródła PEM ustanawia się strefy ochronne I i II
rodzaju.
Na obszarze I strefy ochronnej zabronione jest przebywanie ludności z wyjątkiem
osób zatrudnionych przy eksploatacji PEM.
Na obszarze II strefy ochronnej dopuszcza się okresowe przebywanie ludności
związanej z prowadzeniem działalności gospodarczej, turystycznej itp. Jednak
zabrania się tu stawiać budynki mieszkalne i budynki wymagające szczególnej
ochrony przed działaniem PEM, takie jak: szpitale, internaty, żłobki i
przedszkola.
60
4.3.3. Promieniowanie podczerwone i widzialne
Promieniowanie podczerwone obejmuje zakres długości fal EM w przedziale 10-4-8 ~
10-' m. Głównym źródłem tego promieniowania jest energia słoneczna, która
dociera do Ziemi tylko w małej części. W promieniowaniu słonecznym około 54%
energii przypada na promieniowanie podczerwone.
Promieniowanie to może być dominującym czynnikiem w zaburzeniach termoregulacji
organizmu, co w następstwie wpływa ujemnie na układ sercowo-naczyniowy i
przyspiesza starzenie się organizmu. Narządem krytycznym u osób narażonych na
działanie promieniowania podczerwonego, podobnie jak w działaniu mikrofal, jest
soczewka oka.
Ciało ludzkie o temperaturze około 37°C (310°K) jest również źródłem
promieniowania cieplnego. Krzywa rozkładu natężenia tego promieniowania ma
maksimum około 9 ~~.
Promieniowanie widzialne odgrywa najistotniejszą rolę w powstawaniu i rozwoju
żywych organizmów. U podstaw wszelkich procesów życiowych, zachodzących na
ziemi, leży zjawisko fotosyntezy. Jest ono również u człowieka najistotniejszym
synchronizatorem okołodobowej rytmiki funkcji fizjologicznych.
Oko ludzkie jest wrażliwe na zakres promieniowania elektromagnetycznego o
długości fali od 380 do 760 nm, które po wniknięciu do narządu wzroku daje
wrażenie światła białego. W zakresie widma widzialnego fale krótkie sięgają
fioletu i przechodzą płynnie przez wzrastające długości fal do końca widma,
odczuwalne jako barwa czerwona. Wrażliwość oka na promieniowanie widzialne
zależy od długości fali, a maksimum występuje przy 555 nm. Światło tej długości
fali wywołuje wrażenie koloru żółtozielonego. Granice widma światła widzialnego
nie są jednoznacznie określone, ponieważ krzywa czułości oka zbliża się
asymptomatycznie do dużych i małych długości fal. Jeśli przyjąć jako granice te
długości fal, dla których czułość oka spada do 1 % czułości maksymalnej, to
wynoszą one około 430 i 690 nm. Oko może jednak zaobserwować promieniowanie poza
tymi granicami, jeśli jest ono dostatecznie intensywne.
4.3.4. Promieniowanie nadf oletowe
Promieniowanie nadfioletowe (PUV) jest częścią widma fal elektromagnetycznych.
Naturalnym źródłem PUV jest Słońce, które emituje cały zakres długości fal tego
promieniowania, ale tylko fale o długości 2,9 ~ 10-' m dochodzą do Ziemi, przy
czym względne natężenie PUV i promieniowania widzialnego docierającego do
powierzchni Ziemi zależy od ich absorpcji, rozproszenia
61
w powietrzu, pory roku i szerokości geograficznej. Promieniowanie słoneczne
nadfioletowe, powodujące tworzenie się rumienia skórnego, osiąga w Polsce
największe natężenie w godzinach 10-14 w drugiej połowie czerwca i w pierwszej
połowie lipca. PUV mogą być wytwarzane także przez źródła sztuczne, do których
zalicza się gazowe lampy wyładowcze, lampy fluorescencyjne, lampy kwarcowe,
halogenowe, palniki tlenowo-acetylenowe, tlenowo-wodorowe i plazmowe. PUV dzieli
się na trzy zakresy:
a) nadfiolet A (UV-A) o długości fali od 315 do 390 nm b) nadfiolet B (UV-B) o
długości fali od 280 do 315 nm c) nadfiolet C (UV-C) o długości fali od 180 do
380 nm
Promieniowanie nadfioletowe, w zależności od wymienionego zakresu i pochłoniętej
dawki, może powodować albo korzystne, albo szkodliwe zmiany. W organizmie
człowieka pod wpływem PUV następuje wzrost stężenia melaniny, tworzenie się
witaminy D oraz pojawia się rumień. Skóra staje się lepiej ukrwiona, następuje
szybszy rozrost naskórka. Brak witaminy D powoduje osłabienie wchłaniania Ca w
jelitach oraz zaburzenie przemiany fosforu i wapnia w procesie tworzenia się
kości. Witamina D3, czyli cholekalcyferol, tworzy się w skórze człowieka i
zwierząt z nieaktywnego związku 7-dehydrocholesterolu w następstwie reakcji
zapoczątkowanych działaniem nadfioletu.
Niedostatecznej ilości witaminy D towarzyszy osłabienie odporności organizmu.
Wobec tego często podkreśla się, że przez zastosowanie odpowiednich środków
zwiększających wzrost natężenia UV-B w mieszkaniach, odpowiednie usytuowanie
okien, stosowanie szkła okiennego o większej przepuszczalności PUV można uzyskać
korzystne efekty w profilaktyce krzywicy i osteomalacji u dorosłych.
Szkodliwy wpływ PUV może powodować ostre lub przewlekłe objawy ze strony narządu
wzroku i skóry. Ostre uszkodzenia oczu pod wpływem PUV polegają na pojawieniu
się zapaleń spojówki i uszkodzeniu nabłonka rogówki. Długotrwałe działanie PUV
na oczy w zakresie 295-320 nm może prowadzić do pojawienia się skrzydlika, zaćmy
i zmian nowotworowych. Ostre objawy skórne występują w postaci rumienia,
pęcherzy, zniszczenia powierzchni naskórka z wtórną infekcją i takimi zmianami,
jak w oparzeniach termicznych pierwszego i drugiego stopnia. Mogą one wystąpić
nawet w małych dawkach PUV na skutek reakcji z niektórymi lekami (tetracykliny,
sulfonamidy i inne). Jeśli stan skóry jest prawidłowy, dysponuje ona
mechanizmami ochronnymi przed PUV, polegającymi na zwiększonym wytwarzaniu
mełaniny w melanocytach.
Przewlekłe zmiany skórne spowodowane PUV prowadzą do przyspieszenia starzenia
się skóry. Przedstawiono także dowody przyczynowego wpływu PUV na powstawanie
raka skóry. Pojawiają się w tych warunkach wolne rodniki i zmiany w kwasach
nukleinowych, polegające na tworzeniu się dimerów tyminy. Organizmy człowieka i
zwierząt mają rozległy system obronny, który staje się mniej wydolny wraz z
wiekiem, wzrostem częstości ekspozycji i dawki PUV. Zdrowie i dobry stan skóry
można utrzymać pod warunkiem nie przekraczania dopuszczalnej dawki PUV w ciągu
całego życia. W celu zmniejszenia narażenia na nie, pokrywa się powierzchnię
skóry odpowiednim środkiem chemicznym pochłaniającym PUV. Zapewnia on ochronę
skóry prawie w każdych warunkach, ale nie eliminuje działania PUV na narząd
wzroku.
62
4.3.5. Promieniowanie jonizujące
Promieniowaniem jonizującym (PJ) określamy fale elektromagnetyczne lub
cząsteczki materialne obdarzone energią, wystarczającą do zjonizowania ato--m~w
lub cząsteczek. Do promieniowania jonizującego należą promienie y, :ntgenowskie, ultrafiolet C i wszystkie rodzaje promieniowania korpuskular:~ego,
takie jak: a, (3, neutrony, protony i inne.
Promieniowanie jonizujące ma zdolność jonizacji atomów lub cząsteczek, co
~~rowadzi do różnych zmian ich właściwości chemicznych. Cechuje się dużą
vaartością energii kwantów. Energia wiązania elektronów walencyjnych w atomach i
cząsteczkach wynosi około 10 eV, podczas gdy energia kwantów promieniowania Co6°
- około 1 MeV.
Źródła promieniowania jonizującego (PJ) dzielimy na naturalne i sztuczne.
Do naturalnych zalicza się promieniowanie kosmiczne i promieniowanie
pochodzące ze skorupy ziemskiej oraz od pierwiastków promieniotwórczych,
dostających się do organizmu z pożywieniem. Dawka z tych źródeł, czyli
tzw. promieniowanie tła, wynosi około ś dopuszczalnej dawki roczne dla ogólu
ludności. Gwałtowny rozwój techniki jądrowej (reaktory atomowe), coraz
szersze zastosowanie izotopów promieniotwórczych w przemyśle, nauce i medy
cynie, powodują szybki, ilościowy wzrost źródeł sztucznego PJ.
Tabela 4.4. Źródła narażenia radiacyjnego mieszkańców Polski
Źródła narażenia f Udział (°l°)
Radon (z materiałów budowlanych)
41,4
Teron (z materiałów budowlanych)
4,7
Promieniowanie gamma (ze źródeł naturalnych w skorupie ziemskiej) 11,7
~ Promieniowanie od naturalnych pierwiastków promieniotwórczych nawar10,8
~ tych w ciele człowieka i pochodzących z żywności
Zastosowanie medyczne promieniowania rtg i izotopów promieniotwór21,6
cnych
Promieniowanie kosmiczne
8,1
Skażenia izotopowe środowiska "Czarnobyl" 0,9
Inne 0,8
Innym zagadnieniem jest zagęszczenie i zmiana rozmieszczenia źródeł
promieniowania. Takie materiały, jak żużlobetony, wskutek procesu
technologicznego mają wyższe stężenia naturalnych radionuklidów, niż materiały
tradycyjnie stosowane, takie jak cegła lub drewno i mogą znacznie przewyższać
tło promieniotwórcze. Istotnym źródłem PJ są diagnostyczne badania
rentgenowskie. Jednak do najbardziej zagrażających źródeł PJ należy radon, który
obecny jest w podziemnych kopalniach i wewnątrz pomieszczeń mieszkalnych. Jego
stężenie zależy od rodzaju materiałów budowlanych, gleby i intensywności
spalania gazu ziemnego w mieszkaniu.
63
Natężenia PJ określa się stosunkiem energii, jaką wiązka PJ niesie ze sobą, do
powierzchni ustawionej prostopadle do kierunku rozchodzenia się wiązki oraz do
czasu.
Zmiany, jakie wywołuje PJ w tkance, zależą od ilości zaabsorbowanej energii
wiązki promieniowania. Miarą absorpcji promieniowania rtg w powietrzu jest dawka
ekspozycyjna, definiowana ilością wytworzonego ładunku w jednostce masy
powietrza. Jednostką jest Kulomb na kilogram masy (1 C kg-1). Jest to dawka
ekspozycyjna promieniowania lub promieniowania rtg, przy której ładunek jonów
jednego znaku, wytworzony w suchym powietrzu, jest równy 1 C, gdy elektrony
uwolnione przez fotony promieniowania w elemencie przestrzeni, zawierającym 1 kg
powietrza, utracą zdolność jonizowania. Do czasu wprowadzenia układu SI
jednostką dawki ekspozycyjnej był 1 rentgen (R).
1 R = 2,58 ~ 10-4 C kg-1
Dawkę (D) pochłoniętą promieniowania definiuje się ilością energii, pochłoniętej
w jednostce masy napromieniowanej substancji. Jednostką tej dawki jest grey
(Gy). Odpowiada ona pochłonięciu w 1 kg materii energii PJ równej 1 J (dżulowi),
czyli:
1Gy= 1J 1 kg
Do czasu wprowadzenia układu SI jednostką dawki pochłoniętej był rad: 1 rad =
100 erg g-1 = 0,01 J v kg-1 = 0,01 Gy
Należy również pamiętać, że grey (rad) jest jednostką, która odnosi się do
każdego rodzaju promieniowania, natomiast rentgen tylko do promieniowania
fotonowego.
Ważna jest zależność między dawką i jej działaniem biologicznym. W związku z tym
wprowadza się czynnik WSB (Względną Skuteczność Biologiczną), który wskazuje,
ile razy musiałaby być większa dawka energii w postaci promieniowania
rentgenowskiego, aby wywołać to samo działanie biologiczne, jak inny rodzaj
promieniowania jonizującego. Stosuje się również pojęcie biologicznej dawki
równoważnikowej, którą otrzymuje się przez pomnożenie dawki fizycznej przez WSB
i określa jako rem (Roentgen Equivalent Man). Dawkę w remach otrzymuje się
mnożąc dawkę pochłoniętą, wyrażoną w radach, przez WSB. WSB zależy od rodzaju
PJ; dla promieniowania X, gamma i beta wynosi 1, ale np. dla promieniowania a 10.
Rem = Rad ~ WSB
Miarą ryzyka wystąpienia szkody biologicznej jest dawka promieniowania (rem),
którą otrzymują tkanki. Obecnie dawkę tę mierzymy w siwertach (Sv), przy czym:
1 Sv = 100 ~ rem
Oprócz pojęcia dawki, duże znaczenie biologiczne ma jej moc, czyli stosunek
dawki do czasu.
P=~l sny
64
aktywnością danej próbki materiału radioaktywnego nazywamy liczbę ~~_~zpadów
zachodzących w tej próbce w jednostce czasu. Jednostką aktywności ~~·Ą bekerel
(Bq),
1 Bq = 1 rozpad/s
W powszechnym użyciu stosuje się jednostki większe:
1 MBq = lO6Bq 1 GBq = 109Bq
W piśmiennictwie można spotkać się z jednostką aktywności, która była .cj~-wana
wcześniej. Jest nią kiur (Ci). Związek między kiurem a bekerelem jest
~~stępujący:
1 Ci = 37 GBq
Ustalone zostały następujące kategorie narażenia:
Kategoria A - pracownicy narażeni bezpośrednio na promieniowanie. Kategoria B pracownicy narażeni pośrednio na promieniowanie. Kategoria C - poszczególne
osoby z ogółu ludności narażone przypad
kowo na promieniowanie, np. ze względu na zamieszkiwanie w sąsiedztwie źródeł
promieniowania.
Kategoria D - ogół ludności kraju.
Dla tych kategorii narażenia ustalone zostały najwyższe dopuszczalne dawki
promieniowania na poszczególne grupy tkanek i narządów. Dla kategorii D (ogółu
ludności kraju) najwyższa dopuszczalna dawka wynosi 0,5 mSv w ciągu roku.
Dawki te powinny dotyczyć sumarycznego narażenia na wszystkie źródła
promieniowania. Jednak ze względów praktycznych ustalone granice nie dotyczą
dawek otrzymanych w wyniku naturalnego tła promieniowania oraz dawek, które
otrzymują pacjenci na skutek postępowania lekarskiego.
W razie niezwykłych konieczności można dopuścić otrzymanie przez pracownika
jednorazowej dawki 100 mSv.
W przypadku ratowania życia ludzkiego dawki maksymalnej nie ogranicza się.
Jeśli nastąpiło nie kontrolowane narażenie osób z ogółu ludności
(kategoria C), np. podczas awarii, to uważa się, że prawdopodobieństwo
napromieniowa
nia całego ciała dawką 1 Sv wymaga niezwłocznej akcji
zapobiegawczej, która
przede wszystkim powinna polegać na usunięciu tych osób
z terenu zagrożenia
i zlikwidowaniu następstw awarii.
Największe dopuszczalne stężenie izotopów promieniotwórczych w powietrzu (NDS)
ustalono kierując się zasadą, aby w czasie 40 godzin pracy zawodowej tygodniowo
w ciągu 40 lat nie nastąpiło nagromadzenie w ustroju aktywności, przekraczającej
najwyższe dopuszczalne zawartości (NDS) w ustroju i poszczególnych narządach.
Najwyższe stężenie dopuszczalne w wodzie ustalono w sposób podobny jak dla
powietrza.
Osłony przed promieniowaniem jonizującym wykonuje się z różnych materiałów
ochronnych o odpowiedniej grubości, w zależności od rodzaju i energii
promieniowania, aktywności stosowanych źródeł promieniowania i czasu ekspozycji.
i :Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 65
Przed promieniowaniem gamma, jako osłony najczęściej stosuje się beton, ołów i
żeliwo. W pewnych przypadkach materiałem zabezpieczającym może być warstwa wody.
Materiałami stosowanymi najczęściej jako osłony przed promieniowaniem beta są:
szkło organiczne (pleksiglas), aluminium, szkło zwykłe (materiały o niskiej
liczbie atomowej).
Przed promieniowaniem rentgenowskim zabezpiecza: beton, baryt, ołów, żelazo,
szkło ołowiane, guma ołowiana.
Dawka promieniowania jest proporcjonalna do okresu ekspozycji, każde więc
skrócenie czasu obniża wielkość jej zaabsorbowania.
Zwiększenie odległości od źródeł promieniowania wpływa na zmniejszenie
dawki dzięki temu, że natężenie promieniowania maleje z kwadratem
odległości.
Pierwotnymi efektami działania PJ na białka, podobnie jak na
inne związki, są
jonizacja i wzbudzenia. Mechanizm przekazywania energii polega głównie na
wzbudzaniu elektronów, ich migracji oraz powstawaniu rodników. Zmiany w
cząsteczkach DNA w roztworach wodnych są uwarunkowane bezpośrednią reakcją
kwantów promieniowania z cząsteczkami DNA, w wyniku których następuje określona
ilość aktów absorpcji (trafień) oraz pośrednim oddziaływaniem na cząsteczkę
przez produkty radiolizy wody ustrojowej. Przy promieniowaniu rtg około 75%
początkowych uszkodzeń komórek pochodzi ze wzajemnego oddziaływania PJ z
cząsteczkami wody. Najbardziej ważnym uszkodzeniem jest rozerwanie cząsteczki
DNA na skutek absorpcji PJ.
Napromieniowanie powoduje tworzenie mutacji, transformacje w stan przedrakowy,
starzenie się i śmierć komórek. Tworzenie mutacji (zmiany w molekularnej
strukturze DNA) zależy od dawki PJ. Zarówno małe, jak i duże dawki PJ mogą
wywołać skutki, z których najpoważniejsze to choroba nowotworowa oraz zmiany
teratogenne. Duża dawka otrzymana na całe ciało w ciągu krótkiego czasu powoduje
śmierć napromieniowanej osoby w okresie kilku dni. Efekt popromienny zależy
m.in. od czasu napromieniowania oraz od powierzchni i okolicy ludzkiego ciała.
Jeśli dawka napromieniowania jest niewielka, rzędu kilkunastu mSv, to trudno
jednoznacznie określić jego skutek oraz zależność od wartości dawki. Wobec tego
skutki działania PJ dzieli się na stochastyczne (genetyczne) oraz
deterministyczne (somatyczne).
Do najbardziej promienioczułych tkanek należy tkanka limfatyczna, krwiotwórcza i
komórki rozrodcze. Z praktycznego punktu widzenia szczególnie ważne są zmiany,
które występują w takich narządach, jak: układ krwionośny, chłonny, skóra,
soczewka oka i błona śluzowa jelit. W zależności od sposobu napromieniowania
różne narządy mogą być uważane jako krytyczne, jednak bez względu na rodzaj
promieniowania do narządów krytycznych należą zawsze układ krwionośny i narządy
rozrodcze.
Chorobą popromienną nazywa się zespół zmian ogólnoustrojowych wywołanych PJ.
Obraz kliniczny zależy od dawki promieniowania. Głównymi objawami chorobowymi są
czynnościowe zaburzenia autonomiczne. Po upływie określonego czasu, zależnego od
warunków napromieniowania, pojawia się gorączka, zaburzenia ze strony układu
pokarmowego oraz zmiany w obrazie krwi i w tkance krwiotwórczej. Najwcześniej
ulega uszkodzeniu układ chłonny. Następuje zmniejszenie odporności organizmu na
zakażenia. Przewlekłe działanie PJ powoduje zmiany zwyrodnieniowe w tkance
łącznej układu naczyniowe
66
. wzrost częstości występowania nowotworów, a zwłaszcza białaczek, przy~~szenie
starzenia się oraz skrócenie czasu trwania życia.
Do odległych somatycznych skutków PJ, ujawniających się po kilku lub ,_:yhunastu
latach, zalicza się nowotwory skóry i kości oraz zaćmę. Promieniowa-~e
jonizujące prowadzi do skrócenia życia człowieka. Stochastyczne efekty PJ -::ogą
powstać nawet przy bardzo małych dawkach. Wartość dawki powodującej ~-~-ukrotny
wzrost mutacji u człowieka jest rzędu 100 mSv (10 remów). Lhz-ukrotne
zwiększenie częstości mutacji prowadzi już do wyraźnie uchwytnych, -_;ardzo
niekorzystnych skutków dla samej populacji.
'_~Tależy również pamiętać, że organizm ludzki w okresie życia wewnątrzaacicznego jest szczególnie wrażliwy na działanie promieniowania jonizującego.
i-szkodzenie pojedynczych komórek, dających początek całemu organizmowi
poszczególnym narządom, prowadzi do zahamowania lub zniekształcenia ^~rocesów
rozwojowych. Wobec tego nawet najmniejsza dawka PJ może zwiększać ryzyko
pojawienia się mutacji i zmian teratogennych.
4.4. Hałas i wibracje w środowisku
Do ważnych zadań ochrony środowiska należą także problemy związane z hałasem i
wibracjami. Wynika to z powszechności źródeł ich występowania. Hałas o
ponadnormatywnym poziomie występuje na około 20% powierzchni naszego kraju, a
oddziałuje ujemnie na jedną trzecią ludności.
Zgodnie z przyjętą definicją hałasem są wszelkie niepożądane, nieprzyjemne,
dokuczliwe lub szkodliwe drgania ośrodka sprężystego na narząd słuchu i inne
zmysły oraz na organizm człowieka. Określenie "wibracja" stosuje się do drgań
oddziałujących na organizm ludzki lub na elementy środowiska za pośrednictwem
ciał stałych, kontaktujących się bezpośrednio z ciałem człowieka lub z
elementami środowiska.
Podział hałasu i wibracji oraz ich ogólna charakterystyka są przedstawione w
rozdziale 13.
4.4.1. Źródła hałasu i wibracji w środowisku
Do głównych źródeł hałasu środowiskowego w dużych aglomeracjach miejskich
należą: ruch drogowy, kolejowy i lotniczy, obiekty zaplecza komunikacyjnego (np.
zajezdnie, parkingi) i zakłady przemysłowe usytuowane w obrębie miasta.
Ruch drogowy należy do najbardziej uciążliwych źródeł hałasu środowiskowego w
miastach. Jego poziom w otoczeniu arterii komunikacyjnych zależy
s· 67
od podstawowych parametrów ruchu, takich jak: natężenie ruchu, udział pojazdów
ciężarowych, ich prędkości i poziomu hałasu emitowanego przez poszczególne
pojazdy oraz inne czynniki związane z geometrią jezdni. Penetracja hałasu
drogowego w głąb obszaru zurbanizowanego, określająca zasięg uciążliwości
oddziaływania, zależy w dużym stopniu od rodzaju zabudowy otaczającej jezdnię.
Poziomy hałasu w zależności od rodzaju środków komunikacji drogowej i
tramwajowej wynoszą 75-95 dB(A). Wartości te na ogół przekraczają dopuszczalne
normatywy (PN-83/S-04051), które wynoszą 45-60 dB(A), w zależności od funkcji
danego terenu miasta.
Największe natężenie ruchu na drogach występuje w województwie warszawskim,
katowickim i łódzkim. Do największych niedociągnięć układu dróg w Polsce należy
brak obwodnic w miastach oraz duża liczba skrzyżowań jednopoziomowych. W
miastach na wzrost poziomu hałasu wpływa znaczny ruch autobusowy. Poziomy
hałasów pojazdów szynowych zależą nie tylko od rodzaju pojazdu, lecz także od
jakości torowisk i szybkości jazdy, wynosząc 83-88 dB(A). W przypadku kolei
hałas osiąga wartość 80-95 dB(A). Obiekty użyteczności publicznej (dworce,
zajezdnie tramwajowe i autobusowe, parkingi, boiska i stadiony) są źródłami
hałasu o przedziale 65-85 dB(A).
Hałas przemysłowy przenika do otoczenia z niedostatecznie izolowanych hal
fabrycznych lub z nieobudowanych urządzeń produkcyjnych, usytuowanych w terenie,
i środków transportu wewnątrz zakładu.
Na wibrację ogólną narażeni są kierowcy i pasażerowie środków komunikacji
drogowej i tramwajowej. Poziom wibracji w samochodach ciężarowych i autobusach
wynosi 0,6-2 m/s2, a w taborze kolejowym 0,4-0,9 m/s2. Oprócz wibracji środki
komunikacji emitują jednocześnie hałas słyszalny i hałas infradźwiękowy. Jest on
w małym stopniu pochłaniany nawet na dużych odległościach, przy stosunkowo małej
skuteczności izolowania przed nimi tradycyjnych przegród.
4.4.2. Skutki oddziaływania hałasu i wibracji na organizm ludzki
Skutki oddziaływania hałasu zależą od podstawowych cech, takich jak wartość
poziomu i jego charakterystyka w funkcji częstotliwości, przebieg czasowy (hałas
impulsowy, jednostajny), częstość pojawiania się i czas narażenia. Najmniej
dokuczliwe i szkodliwe są hałasy o widmie jednostajnym. Większą szkodliwość mają
hałasy w zakresie częstotliwości dużych niż małych. Wynika to z czułości ucha
ludzkiego na wrażenia dźwiękowe. Największą czułością charakteryzuje się ucho w
zakresie częstotliwości od 1 do 4 kHz.
Hałas może oddziaływać miejscowo i ogólnie. Działanie miejscowe, przy poziomach
większych od 85 dB(A), może prowadzić do głuchoty, a przy 65 dB(A) do
pogarszania zrozumiałości mowy.
Na częstość występowania uszkodzeń słuchu, oprócz całkowitej dawki hałasu
zaabsorbowanej w środowisku wpływa także wiek, przebyte choroby, a zwłasz
68
::za choroby narządu słuchu (p. rozdz. 13). Hałas, oprócz oddziaływania miejscowego, jest także czynnikiem stresowym, ujemnie wpływającym na
rganizm, a zwłaszcza na ośrodkowy układ nerwowy. Po pewnym okresie ~~~ zmożonej
aktywności i zwiększonego wysiłku, wywołanego danym bodźcem akustycznym,
następuje zmęczenie, objawiające się depresją i obniżeniem sprawności umysłowej,
wzmożoną drażliwością.
Stwierdzono także, że hałas powoduje zaburzenia mechanizmów korelacyjnych,
łączących rdzeń przedłużony, ośrodki podkorowe i korę mózgu z podscawowymi
układami.
Hałas środowiskowy zakłóca wiele ważnych biologicznie i społecznie czynno~ci
codziennych, utrudnia wypoczynek, słuchanie radia, naukę, pracę umysłową i sen.
Wywołuje ponadto uczucie niezadowolenia, drażliwość, a nawet agresję.
Hałas pogarsza jakość środowiska przyrodniczego przez niekorzystną zmianę
zachowań zdrowotnych ptaków i zwierząt.
Skutki oddziaływania wibracji zależą także od zaabsorbowanej energii oraz czasu
działania i częstotliwości. Pod wpływem działania drgań mechanicznych, zwłaszcza
niskich częstotliwości, następuje pobudzenie różnych zakończeń nerwowych; może
też pojawić się zjawisko rezonansu. Podczas drgań o częstotliwości mniejszej od
2 Hz ciało człowieka zachowuje się jak jednolita masa. Dla pozycji siedzącej
częstość rezonansowa wynosi ~6 Hz, a dla stojącej 5-12 Hz.
Wibracje o częstotliwości 3~ Hz pobudzają do drgań narządy wewnętrzne jamy
brzusznej. Maksimum tych drgań występuje w częstotliwości 5-8 Hz. Rezonans
klatki piersiowej zachodzi przy 7 Hz, rezonans głowy przy 20-30 Hz, a drgania o
częstotliwości 60-90 Hz mogą powodować rezonans gałek ocznych, co bywa przyczyną
obniżonej ostrości wzroku.
Największą czułością na drgania cechuje się układ nerwowy i układ krążenia.
Reakcje ze strony tych układów polegają na zaburzeniach ich pracy. U osób
poddanych wibracji pojawia się złe samopoczucie fizyczne i psychiczne.
Długotrwała ekspozycja na wibrację ogólną prowadzi w konsekwencji do wielu
objawów i zaburzeń, określanych mianem choroby wibracyjnej. Rozwój i przebieg
objawów w chorobie wibracyjnej zależą przede wszystkim od poziomu intensywności
i składu widmowego drgań, czasu ekspozycji i innych czynników (p. rozdz. 13).
4.5. Higiena wody
4.5.1. Charakterystyka wód wykorzystywanych przez człowieka
W przyrodzie woda występuje w trzech stanach skupienia i podlega stałemu
krążeniu. W stanie ciekłym woda istnieje w postaci wody opadowej, wód
powierzchniowych i wód podziemnych. Wody podziemne dzieli się na podskórne
69
i głębokie. Podskórne znajdują się zwykle na głębokości od jednego do kilku
metrów, w zależności od położenia pierwszej nieprzepuszczalnej warstwy gleby.
Wody podziemne płytkie gromadzą się na drugiej warstwie nieprzepuszczalnej, a
głębokie na dalszych warstwach dochodzących do kilkuset metrów. Właściwości
fizykochemiczne i bakteriologiczne wód podziemnych głębokich ulegają nieznacznym
zmianom i po zbadaniu, że są czyste, mogą być używane do picia w stanie surowym.
Duże tempo przyrostu zużycia wód w związku z rozwojem przemysłu i urbanizacji
powoduje stałe zmniejszanie się zasobów czystych wód powierzchniowych,
stanowiących podstawowe źródło wody do picia. Wody powierzchniowe dzieli się na:
płynące - w rzekach, potokach górskich i kanałach, oraz stojące - znajdujące się
w jeziorach i innych zbiornikach. Pod względem czystości rozróżnia się 3 klasy.
Klasa I - zaopatrzenia ludności w wodę do picia,
- zaopatrzenia zakładów przemysłowych, wymagających wody o jakości wody do
picia,
- hodowli ryb łososiowatych.
Klasa II - hodowli ryb z wyjątkiem łososiowatych, - hodowli zwierząt
gospodarskich,
- urządzania zorganizowanych kąpielisk,
- celów rekreacyjnych i uprawiania sportów wodnych.
Klasa III - zaopatrzenia zakładów przemysłowych, z wyjątkiem zakładów
wymagających odpowiedniej jakości wody do picia,
- nawadniania terenów rolniczych, wykorzystywanych do upraw warzyw.
Wody pozaklasowe nie odpowiadające ustalonym normatywom oznacza się jako NON.
Stan czystości wód powierzchniowych od wielu lat ulega pogorszeniu. Zmniejsza
się liczba rzek i jezior z wodami I klasy czystości, coraz większa jest przewaga
wód klas niższych. Szczególnie niepokojący jest wzrost ilości wód najbardziej
zanieczyszczonych, pozaklasowych, nie nadających się do gospodarczego
wykorzystania w szerokim zakresie. W latach 1966-1979 średnio co roku ubywało w
ciągu roku około 200 km długości rzek I klasy czystości, a jednocześnie długość
rzek zanieczyszczonych powyżej nawet najniższych wymagań zwiększała się o około
330 km rocznie. Dwie główne rzeki, Wisła i Odra, nie mają już od wielu lat
żadnych odcinków odpowiadających wymaganiom I klasy, a więc wymaganiom stawianym
wodzie, która ma być przeznaczona dla ludności.
Niekorzystne zmiany jakości wód mogą być spowodowane przez czynniki chemiczne i
biologiczne. Wśród licznych chemicznych substancji zanieczyszczających wody
powierzchniowe należy wymienić metale i związki organiczne, które najczęściej są
pochodzenia antropogenicznego. Niektóre z nich działają toksycznie oraz w
znacznym stopniu pogarszają właściwości organoleptyczne wody. Do najczęstszych
zanieczyszczeń organicznych należą pestycydy, herbicydy, detergenty, fenole,
rozpuszczalniki oraz wielopierścieniowe węglowodory aromatyczne (WWA). Związki
te są szczególnie niebezpieczne, gdyż kumulują się w organizmie człowieka, a
niektóre z nich mogą mieć działanie teratogenne, mutagenne i kancerogenne.
Spośród licznych wielopierścieniowych węglowodo
70
Tabela 4.5. Wartości wskaźników zanieczyszczeń śródlądowych wód powierzchniowych
(Dz. U. 16 XII 1991 nr 116, poz. 503)
Klasa czystości
Nazwa wskaźnika
Jednostka
I
II
III
Temperatura C
22 i poniżej
26 i poniżej
26 i poniżej
Zapach
z 3R i poniżej
naturalny
naturalny
Barwa mg Pt/1
naturalna
Odczyn
pH
6,5-8,5
6,5-9,0
6,0-9,0
Zawiesiny ogólne (z wyjątkiem nagłych przyborów wody)
mg/l 20 i poniżej
30 i poniżej
50 i poniżej
Pięciodobowe biochemiczne zapotrzebowanie
tlenu (BZTS)
mg OZ/1
4 i poniżej 8 i poniżej 12 i poniżej
Chemiczne zapotrzebowanie tlenu metodą nadmanganianową
(ChZTM")
mg OZ/1
10 i poniżej
20 i poniżej
30 i poniżej
Chemiczne zapotrzebowanie tlenu metodą dwuchromianową (ChZTc~)
mg OZ/1
25 i poniżej
70 i poniżej
100 i poniżej
Tlen rozpuszczony mg Oz/l
6 i poniżej 5 i poniżej 4 i poniżej
Azot amonowy
mg Nr"i4/1 1,0 i poniżej
3,0 i poniżej
6,0 i
poniżej
Azot azotanowy
mg NNO3/I
5,0 i poniżej
7,0 i poniżej
15,0 i
poniżej
Azot azotynowy
mg NNOZ/1
0,02 i poniżej
0,03 i poniżej
0,06 i
poniżej
Azot ogólny mg N/1
5,0 i poniżej
10,0 i poniżej
15,0 i poniżej
Fosforany rozpuszczone mg P04/1
0,2 i poniżej
0,6 i poniżej
1,0 i poniżej
Fosfor ogólny
mg PJl
0,1 i poniżej
0,25 i poniżej
0,4 i
poniżej
Twardość ogólna
mg CaC03/1 350 i poniżej
550 i poniżej
700 i
poniżej
Przewodność elektrolityczna właściwa
S/cm 800 i poniżej
900 i poniżej
1200 i poniżej
Chlorki
mg Cl/1
250 i poniżej
300 i poniżej
400 i poniżej
Siarczany
mg SO4/1
160 i poniżej
200 i poniżej
250 i poniżej
Sód
mg Na/l
100 i poniżej
120 i poniżej
150 i poniżej
Potas mg K/I
10 i poniżej
12 i poniżej
15 i poniżej
Substancje rozpuszczone mg/l 500 i poniżej
1000 i poniżej
1200 i
poniżej
Żelazo ogólne
mg Fe/l
1,0 i poniżej
1,5 i poniżej
2,0 i
poniżej
Arsen mg As/l
0,05 i poniżej
0,05 i poniżej
0,2 i poniżej
Bor
mg B/1
wszystkie klasy
1,0 i poniżej
Cynk mg Zn/1
wszystkie klasy
0,2 i poniżej
Chrom+'
mg Cr/1
0,05 i poniżej
0,1 i poniżej
0,1 i poniżej
Chrom+6
mg Cr/1
wszystkie klasy
0,05 i poniżej
Kadm mg Cd/1
0,005 i poniżej
0,03 i poniżej
0,1 i poniżej
Mangan
mg Mn/1
0,1 i poniżej
0,3 i poniżej
0,8 i poniżej
Miedź mg Cu/1
wszystkie klasy
0,05 i poniżej
Nikiel
mg Ni/l
wszystkie klasy
1,0 i poniżej
Ołów mg Pb/1
wszystkie klasy
0,05 i poniżej
Rtęć mg Hg/1
0,001 i poniżej
0,005 i poniżej
0,01 i poniżej
Selen mg Se/1
wszystkie klasy
0,01 i poniżej
~1
cd. tab 4.5.
Klasa czystości
Nazwa wskaźnika
Jednostka
I
II
III
Srebro
mg Ag/1
wszystkie klasy
0,01 i poniżej
Wanad mg V/1
wszystkie klasy
1,0 i poniżej
Chlor wolny mg Clz(1
niewykrywalny
Cyjanki wolne
mg CN/1
wszystkie klasy
0,01 i poniżej
Cyjanki związane mg CN(1
1,0 i poniżej
2,0 i poniżej
3,0 i
poniżej
Fluorki
mg F/1
1,5 i poniżej
1,5 i poniżej
2,0 i poniżej
Rodanki
mg CNS/1
0,02 i poniżej
0,5 i poniżej
1,0 i poniżej
Siarczki
mg S/1
niewykrywalne
0, I i poniżej
Aldehyd mrówkowy mg/l 0,05 i poniżej
0,05 i poniżej
0,2 i poniżej
Akrylonitryl
mg/l
wszystkie klasy
2,0 i poniżej
Fenole lotne
mg/l 0,005 i poniżej
0,02 i poniżej
0,05 i poniżej
Insektycydy z grup węglog/1
wszystkie klasy
wodorów chlorowanych
0,05 i poniżej
Insektycydy fosforoorgag/1
wszystkie klasy
niczne i karbaminianowe
1,0 i poniżej
Kaprolaktam mg/l
wszystkie klasy
1,0 i poniżej
Substancje powierzchniowo-czynne anionowe
mg/l 0,2 i poniżej
O,S i poniżej
1,0 i
poniżej
Substancje powierzchniowo-czynne niejonowe
mg/l 0,5 i poniżej
1,0 i poniżej
2,0 i
poniżej
Substancje ekstrahujące
się eterem naftowym
mg/l S,0 i poniżej
10,0 i poniżej
15,0 i
poniżej
Benzo(a)piren
g/1
wszystkie klasy
0,2 i poniżej
Chlorofil a g/1
10 i poniżej
20 i poniżej
30 i poniżej
Saprobowość g/1
oligo do betabetamezo do alalfamezo
mezo famezo
Coli typu kałowego
I,0 i powyżej
0,1 i powyżej
0,01 i
powyżej
Bakterie chorobotwórcze
niewykrywalne
rów aromatycznych, WHO zaleciła oznaczanie benzo(a)pirenu, benzo(b)fluorantenu,
benzo(k)fluorotenu, indeno-1,2,3-c,d-pirenu, benzan-g,h,i-pyrylenu i
fluorantenu.
Związki organiczne w wodach powierzchniowych można podzielić na trwałe, które
nie ulegają rozkładowi, oraz na nietrwałe, ulegające w wodzie rozkładowi
prowadzącemu do ich mineralizacji. Proces ten odbywa się przy wspóldziałaniu
bakterii. W przypadku dużego zanieczyszczenia i braku tlenu w wodzie rozwijają
się bakterie beztlenowe, powodujące anaerobowy rozkład związków, co określamy
gniciem, przy czym powstają związki o nieprzyjemnej woni, takie jak siarkowodór,
amoniak, indol itp. W przypadku, gdy tlen w wodzie zostanie wyczerpany, a
związki organiczne nietrwałe nie zostaną calkowicie zmineralizowane, dalszy ich
rozkład odbywa się przez proces gnilny. Na zmineralizowanie związków
organicznych zawartych w wodzie potrzebna jest więc określona ilość tlenu. Jest
to wskaźnik, który określa biochemiczne zapotrzebowanie tlenu
72
( BZT). Zwykle podaje się po ilu dobach (na ogół po 5) oznaczanie zostało
wykonane, co uwidacznia się przez dodanie liczby do symbolu, np. BZTS.
Woda do picia i na potrzeby gospodarcze podlega stałemu nadzorowi stacji
sanitarno-epidemiologicznych, który polega na oznaczaniu właściwości fizycznych,
badaniu chemicznym stężeń związków i jonów, i na badaniu bakteriologicznym.
Odpowiednie pracownie stacji sanitarno-epidemiologicznych (SSE) prowadzą badania
fizykochemiczne wody w trzech zakresach:
~ badanie sanitarne skrócone,
~ badanie sanitarne rozszerzone, ~ badanie sanitarne pełne.
Szczegółowe wymagania i metody pomiaru zawarte są w odpowiednich zarządzeniach.
4.5.2. Zaopatrywanie ludności w wodę
Istnieją dwa zasadnicze sposoby zaopatrywania ludności w wodę: miejscowy i
centralny. Wybór sposobu zależy od możliwości ekonomiczno-technicznych,
wielkości osiedla itp. Sposoby miejscowe polegają na wykorzystaniu wód
podziemnych płytkich lub głębokich za pomocą różnych rodzajów studzien:
kopanych, abisyńskich i wierconych.
Przy podejmowaniu decyzji o przydatności wody studziennej do picia konieczna
jest dokładna inspekcja miejscowa w celu dokonania oceny rodzaju studni i
otaczającego terenu, a następnie fizykochemiczna i bakteriologiczna analiza wody
oraz wyników kontroli z podkreśleniem potencjalnych możliwości zanieczyszczenia
wody, a także z wywiadu epidemiologicznego. Jeżeli woda jest zanieczyszczona,
należy studnię oczyścić, a następnie wykonać dezynfekcję. W tym celu najczęściej
stosuje się wapno chlorowane (zawierające około 30% czynnego chloru) w ilości
0,1 kg/l m3 wody zawartej w studni
Wodociągi pozwalają na dostarczenie wody o należytej jakości i pod odpowiednim
ciśnieniem do użytkowników indywidualnych lub zespołowych. Wodociągi zasilane
wodą powierzchniową lub podziemną mogą być komunalne - na potrzeby ludności,
przemysłowe - na potrzeby przemysłu i inne, np. zaopatrujące w wodę szpitale,
sanatoria, uzdrowiska itp.
Biorąc pod uwagę zasięg i sposób podawania wody do sieci wodociągowej,
rozróżniamy wodociągi: lokalne, miejskie i wiejskie. Ilość wody potrzebnej dla
danej miejscowości oblicza się na podstawie średniego zapotrzebowania wody na
jednego mieszkańca w ciągu doby. Zależy ono od liczby mieszkańców i wynosi około
I SO 1 w małych osiedlach oraz 250 l/dobę w dużych.
Wodę z wodociągów zasilanych wodą powierzchniową pobiera się bezpośrednio ze
zbiornika wody powierzchniowej. W tym celu często buduje się sztuczne zalewy lub
zapory, które zgodnie z przepisami powinny być otoczone strefami ochronnymi.
Ujęcie wody musi być usytuowane z dala od dopływu zanieczyszczeń i ścieków.
Składa się z otworu wlotowego, który powinien znajdować się co
73
najmniej 1,5 m pod dnem zbiornika. Następnie, przez rury, za pomocą pomp, woda
dostaje się do stacji oczyszczania. Teren w okolicy ujęcia wody, jak również
stacji pomp i oczyszczania, powinien być ogrodzony, a pracownicy wodociągu
powinni być okresowo badani na nosicielstwo chorób zakaźnych przewodu
pokarmowego. Na terenie strefy ochronnej niedozwolone jest budownictwo nie
związane ściśle z pracą ujęcia i urządzeniami oraz prowadzenie działalności
ogrodniczej i hodowlano-rolniczej.
Wody powierzchniowe podlegają samooczyszczeniu w wyniku procesów: chemicznofizycznych (sedymentacja, koagulacja, przesączanie, napowietrzanie),
biochemicznych (mineralizacja związków organicznych) oraz procesów
biologicznych. W przyrodzie procesy te przebiegają powoli i dlatego istnieje
konieczność sztucznego oczyszczania wody przeznaczonej do zaopatrywania
ludności, jej uzdatniania (ulepszania) i odkażenia.
Można stosować takie zabiegi, jak: napowietrzanie wody (aeracja), klarowanie
wody,
~ koagulacja, ~ filtrowanie,
~ dezynfekcja - naświetlanie promieniami nadfioletowymi, ozonowanie,
chlorowanie.
Napowietrzanie wody ma na celu dostarczenie tlenu, co powoduje usunięcie zapachu
i posmaku, a w wodzie podziemnej utlenienie również związków żelaza. Usuwa także
nadmiar dwutlenku węgla, który ma właściwości korozyjne.
Klarowanie wody polega na zlikwidowaniu jej mętności, którą powoduje zawiesina z
drobnego piasku, iłu, resztek roślinnych, zwierzęcych itp. Odbywa się ono w
zbiornikach zwanych osadnikami, w których usuwa się około 70% zawiesin.
Koagulacja to wyeliminowanie bardzo drobnych zawiesin znajdujących się w wodzie
w postaci koloidalnej, które nie zostają usunięte w osadnikach. Koagulacja
polega na dozowanym dodawaniu koagulantów, np. siarczanu glinu i oddzielaniu
zawiesin w postaci kłaczkowato-galaretowatego żelu.
Woda po koagulacji przepływa przez tzw. osadniki pokoagulacyjne służące do
klarowania wody. Po 2-4 godzinach zostaje skierowana na filtry. Filtrowanie ma
na celu ostateczne sklarowanie wody, tj. usunięcie wszelkiej
zawiesiny. Niektóre materiały filtracyjne zatrzymują również bakterie. W
praktyce stosuje się dwa zasadnicze rodzaje filtrów piaskowych:
~ powolne,
zwane angielskimi oraz
~ pospieszne, zwane amerykańskimi.
Filtry piaskowe powolne składają się z wodoszczelnych zbiorników żelbetonowych o
dużej powierzchni (2000 m2 lub więcej), na których dnie znajduje się warstwa
drenażowa z cegieł, nad nią kamienie i żwir, a na samej górze piasek. Kierunek
przepływu wody - z góry ku dołowi. Zarówno na powierzchni filtru, jak i na
każdym ziarnie złoża powstaje błona biologiczna, składająca się głównie z
mikroorganizmów, w tym bakterii mających zdólność mineralizacji związków
organicznych i właściwości sorpcyjne.
74
Filtry powolne stosuje się do oczyszczania wody mało zanieczyszczonej lub tej,
która przeszła przez filtr pospieszny. Szybkość filtrowania wynosi 2 do 4 m3 na
dobę.
Filtry piaskowe pospieszne ze względu na dużą szybkość filtrowania mają szerokie
zastosowanie w praktyce wodociągowej. Woda jest zazwyczaj poddawana uprzednio
koagulacji i wtedy z resztek żelu koagulantu tworzy się tzw. błona
fizykochemiczna, pełniąca podobną rolę jak błona biologiczna w filtrze powolnym.
Tabela 4.6. Warunki organoleptyczne i fizykochemiczne, jakim powinna odpowiadać
woda do picia i na potrzeby gospodarcze (MZiOS z dn. 4.05.1990, poz. 205)
Wskaźnik ~ Jednostka I Najwyższa dopuszczalna
Nazwa substancji miary zawartosć lub Uwagi przedział
Organoleptyczne:
Barwa (Pt) mg/din'
20
Odczyn (pH) 6,5-8,5
Mętność
mg/din'
S
Substancje rozpuszczone mg/dm3
800
Siarkowodór zapach niewyczuwalny
Twardość (CaC03) mg/din'
500
Zapach
3 - naturalny, nieuciążliwy, dopuszczalny zapach
chloru przy dezynfekcji
chlorem
Zawiesiny, organizmy wodne
niewidoczne w szklanych
martwe i żywe, plamy oleju itp.
naczyniach
Fizyczno-chemiczne:
Amoniak (N) mg/din'
0,5
Arsen (As) mg/din'
0,05
Azotany (N) mg/dm3
10,0
Benzen
mg/dm3
0,01
Benzo(a)piren
ng/dm'
15,0
Chloraminy mg/dm3
2,0
Chlorki (Cl)
mg/din'
300,0
Chlorobenzeny (bez heksachlorobenzenu) mg/din'
0,005
Chlorofenole (bez pentachlorozapach niewyczuwalny
fenolu)
Chloroform mg/din'
0,03
Chlor wolny (CIz) mg/din'
0,2--0,5
w wodzie podanej
do sieci
0,05 i więcej
w końcówkach
sieci
Chlor użyteczny w wodzie pły- mg/din'
nie mniej niż 0,2 na odpływie
walni
Chrom (Ctó+)
mg/dm3
0,01
Cyjanki wolne (CN)
mg/din'
0,02
Cynk (Zn)
mg/din'
S,0
Detergenty anionowe
mg/dm3
0,2
kationowe
mg/din'
0,1
niejonowe
mg/din'
0,2
7$ !i
tl i
cd. tab. 4.6
Wskaźnik
Jednostka
Najwyższa dopuszczalna
Nazwa substancji miary zawartosć lub
Uwagi
przedział
2,4-D (kwas dichlorofenoksyoctowy) mg/dm3
0,05
DDT i jego metabolity
mg/dur'
0,001
1,2-dichloroetan mg/dm3
0,01
I,1-dichloroetan mg/dm3
0,001
Fenole
zapach niewyczuwalny
Fluorki (F) mg/dm3
1,5
wskazane nie mniej niż
0,3
Formaldehyd mg(dm3
0,05
Glin (Al)
mg/dm3
0,3
Heptachlor i jego epoksyd
mg/dur'
0,0001
Heksachlorobenzen ng/dm'
15,0
Kadm (Cd)
mg/dm3
0,005
Lindan (gamma HCH)
mg/dm3
0,005
Mangan (Mn) mg/dm3
0,1
Metoksychlor
mg/dur'
0,03
Miedź (Cu) mg/dm3
0,05
Nikiel (Ni) mgJdm3
0,03
Ołów (Pb)
mg/dm3
0,05
Pentachlorofenol mg/dur'
0,01
Rtęć (Hg)
mg/dur'
0,001
Selen (Se) mg/dm3
0,01
Siarczany (504)
mgJdm3
200,0
Sód (Na)
mg/dm3
200,0
Srebro (Ag) mg/dur'
0,05
Tetrachlorek węgla
mg/dm3
0,005
Tetrachloroetan
mg/dur'
0,01
Trichloroetan
mg/dm3
0,03
Żelazo (Fe) mg/dm3
0,5
Oczyszczona na filtrach woda jest pozbawiona bakterii w 90% przy niewielkiej
mineralizacji związków organicznych, i dlatego z reguły wymaga dezynfekcji.
Srodki dezyfekcyjne używane do odkażania wody powinny mieć właściwości
bakteriobójcze przynajmniej w stosunku do bakterii chorobotwórczych, a
jednocześnie być nieszkodliwe dla ludzi i zwierząt i nie pogarszać właściwości
organoleptycznych wody. W Polsce najczęściej stosuje się chlorowanie wody. Do
odkażania wody w studniach lub innych ujęciach indywidualnych najczęściej
stosowanym środkiem są chloraminy (np. pantocid) oraz wapno chlorowane, które
zawiera około 30% czynnego chloru.
W wodzie zanieczyszczonej fenolami dezynfekcja chlorem powoduje tworzenie się
chloroformu (związku rakotwórczego). Wobec tego przy chlorowaniu wody istotnym
miernikiem jest stężenie tzw. chloru użytecznego i pozostałego (związanego i
wolnego).
Inną metodą dezynfekcji jest ozonowanie wody. Ozon w szerokim zakresie
oddziałuje na substancje zawarte w wodzie. Działa bakteriobójczo i wirusobój
76
..~... utlenia żelazo, mangan oraz inne substancje nieorganiczne (azotyny,
.~~~-~zki, cyjanki) i organiczne. Ozon odbarwia wodę i poprawia jej smak
~~pach.
Zastąpienie pośredniego chlorowania wody przez ozonowanie uniemożliwia a,
~,rzenie się toksycznych związków, np. kancerogennego chloroformu lub
~ai~rofenolu powodujących nieprzyjemny smak i zapach wody.
4.5.3. Biologiczne skażenie wody i ścieków
Woda czysta zawiera, oprócz określonej ilości substancji mineralnych, vwwłącznie
naturalną, czyli autochtoniczną mikroflorę i mikrofaunę. Bakterie ~~ chodzące w
skład tej mikroflory należą do organizmów autotroficznych, i;tórymi są:
fototrofy (np. barwne bakterie siarkowe pobierające związki siarki utleniając
je), albo chemotrofy (np. bakterie nitryfikacyjne utleniające związki azotowe
lub bakterie żelazowe i manganowe utleniające związki żelaza i man~Tanu) oraz do
organizmów heterotroficznych (np. saprofity zdolne do metabolizowania związków
organicznych).
Do wody trafiać mogą drobnoustroje z zewnątrz, wchodząc w skład mikroflory
allochtonicznej, np. z gleby, z powietrza, wraz ze ściekami. Głównie są to
bakterie (zwłaszcza saprofity należące do rodzajów: Escherichia, Proteus,
Serratia, Bacillus, Clostridium itd.) oraz grzyby.
W skład bakteryjnej mikroflory wody mogą wchodzić również drobnoustroje
patogenne dla człowieka, z rodzajów: Salmonella, Shigella, Vibrio i innych.
Dostają się one do zbiorników wody powierzchniowej najczęściej ze ściekami.
W każdym naturalnym zbiorniku wodnym ustalana bywa chemiczna oraz biologiczna
równowaga i każdorazowy dopływ ścieków narusza ją, zmuszając ekosystem zbiornika
do samoobrony, której skuteczność określana bywa procesem samooczyszczenia.
Ścieki dostające się do zbiornika wody powodują zmianę jakości i ilości
organizmów wodnych; zespoły autochtonicznych organizmów zanikają, a rozwijają
się obce zespoły, typowe dla danego zanieczyszczenia, czyli tzw. saproby,
złożone z bakterii, glonów, grzybów i pierwotniaków. Żywią się one substancjami
organicznymi, rozkładając je i doprowadzając do mineralizacji. Są zmiennym
układem organizmów, uzależnionym od składu zanieczyszczeń i etapu ich rozkładu.
Pierwsza grupa drobnoustrojów po spełnieniu swej funkcji ustępuje kolejnej,
która przejmuje pozostawione produkty przemiany od poprzedniej i kontynuuje
proces rozkładu. Najłatwiej ulegają mu węglowodany małocząsteczkowe i skrobia
oraz białka. Trudniej rozkładane są takie związki, jak: celuloza, pektyny itp.,
a najtrudniej związki ropopochodne. Pośrednią rolę w samooczyszczeniu odgrywają
pełzaki, wymoczki, wrotki, larwy owadów i inne organizmy, które żywiąc się
namnożoną florą bakterii, przyczyniają się również do oczyszczania wody
zbiornika. Istniejący łańcuch pokarmowy doprowadza w ostatecznym efekcie do
zmineralizowania związków organicznych i do stanu stabilizacji biologicznej
zbiornika wodnego.
77
Panujące w wodzie warunki tlenowe wywierają zasadniczy wpływ na kierunek i tempo
procesu rozkładu zanieczyszczeń. W wodach dobrze napowietrzonych proces
samooczyszczania jest tlenowy, przebiega szybko i jest kompletny. Powstają
wówczas - oprócz soli nieorganicznych - H20 i CO2. Natomiast w warunkach
beztlenowych (gnicie, fermentacja) rozkład następuje powoli i jest niecałkowity.
Powstałe w jego wyniku produkty pośrednie rozpadu, np. kwas octowy i masłowy,
ponadto HZS, CH4, NH3 i inne związki, zawierają jeszcze znaczne zasoby
uwięzionej energii.
Ogólna liczba drobnoustrojów w wodzie zbiorników powierzchniowych podlega dużym
wahaniom (od kilkuset - do milionów w 1 ml), przy czym duża liczba bakterii stać
się może wskaźnikiem jej zanieczyszczenia substancjami organicznymi (np. woda w
pobliżu ujścia ścieków lub woda rzek przepływających przez okolice gęsto
zaludnione).
Biologiczne badanie wód, posługując się metodą opisowo-analityczną, określa
skład gatunków zasiedlających zbiornik wodny z podaniem w nim udziału saprobów.
System saprobów opiera się na stwierdzaniu obecności organizmów wskaźnikowych.
Należą do nich określone bakterie i pierwotniaki oraz wielokomórkowce, jak:
euglena, rozwielitka itp. Wyróżnia ponadto wiele stref. Skład gatunkowy takich
stref zmienia się w miarę trwania procesu samooczyszczania. Oprócz powyższej
metody można biologiczne badania wód przeprowadzać doświadczalnie, określając
możliwości rozwoju poszczególnych gatunków organizmów wodnych przez
kontaktowanie ich z ewentualnymi czynnikami szkodliwymi zawartymi w badanej
wodzie.
Kontakt człowieka z wodą zawierającą patogeny ma różnoraki charakter, lecz
najbardziej brzemienna w skutki jest jej konsumpcja bezpośrednia, a takźe
produkowanie z niej lodu dla celów gastronomicznych. Pośrednią możliwość
zakażenia drogą doustną stwarzać może woda zanieczyszczona, mająca kontakt z
żywnością (np. podczas mycia owoców lub nakryć stołowych) oraz żywność
pochodząca z zanieczyszczonych zbiorników wodnych. Niepoślednią rolę przy
zakażeniu człowieka zarazkami lub inwazji pasożytami odgrywać może woda używana
do czynności higienicznych i rekreacyjnych.
Woda może zostać skażona patogenami u źródła (np. w miejscu ujęcia
wodociągowego) lub w czasie przekazywania do konsumenta (np. przez nieszczelne
sieci wodociągowe).
Zakażona woda odgrywa decydującą rolę w powstawaniu zakażeń wywołanych przez
wiele bakterii, głównie na obszarach zaniedbanych pod względem sanitarnym.
Należą do nich: pałeczka duru brzusznego (Salmonella typhi), przecinkowiec
cholery (Vibrio cholerae) oraz drobnoustroje należące do: salmonel (S. paratyphi
A, B, C), Shigella (najczęściej S. sonnei i S. flexneri), Yersinia oraz innych
rodzajów (np. Escherichia i Proteus), jak również pewne drobnoustroje wywołujące
choroby zakaźne z grupy zoonoz (np. z rodzaju Leptospira).
Woda może być również przenośnikiem wirusów patogennych dla człowieka, takich
jak enterowirusy: poliomyelitis, Coxsackie, ECHO oraz wirusy zapalenia wątroby
(zwłaszcza typu A).
Woda może również przenosić choroby pasożytnicze. Tą drogą często przenoszone są
cysty pełzaka czerwonki (Entamoeba histolytica) oraz jaja robaków obłych: glisty
(Ascaris lumbricoides) i włosogłówki (Trichuris trichiura); w wyjątkowych
okolicznościach mogą to być również cysty robaka płaskiego
78
- --:ot~-licy wątrobowej (Fasciola hepatica). Istnieje też możliwość czynnej
~~_-_:macji z zanieczyszczonej wody niektórych gatunków robaków przez skórę _blony śluzowe, np. z rodzaju Schistosoma (S. haematobium, S. mansoni,
.:~~onium) i larw filariopodobnych niektórych nicieni (Ancylostoma duodenale ~·
a~ utor americanus oraz Strongyloides stercoralis).
Ze zbiornikami wody powierzchniowej, zwłaszcza ciepłych stref klimatycz _~. c~. związany jest rozwój określonych gatunków stawonogów (np. komarów),
:~~re mogą być przenosicielami wielu chorób wywoływanych przez wirusy
rączki krwotoczne, niektóre postacie zapaleń mózgu) i pasożyty (malaria, ~~które
filariozy). Przyjęto, że w sanitarnej ocenie jakości wody należy ~~~:ługiwać się
m.in. kryteriami bakteriologicznymi, polegającymi na wykrywa_~u w niej
określonych drobnoustrojów.
ależą do nich takie wskaźniki, jak: liczba bakterii grupy Coli typu
kałowego
bakterii grupy Coli izolowanych ze 100 ml badanej wody, a ponadto ogólna
_::zba bakterii wyhodowanych z 1 ml badanej wody. Wynik badania wody
,·~~winien być przedstawiony po dokonaniu opracowania statystycznego i
poda
w postaci wartości NPL (najbardziej prawdopodobnej liczby bakterii ~~ określonej
objętości wody).
W badaniu stopnia zanieczyszczenia wody basenów kąpielowych (pływalni) ~~ obiegu
zamkniętym i uzdatnianej wodzie, oprócz omówionych mierników, powinno się
przeprowadzać badania mające za cel wykrycie obecności gronkow~ów. W badaniach
tych należy podać ogólną liczbę gronkowców w 100 ml wody, ;~ następnie określić
ich zróżnicowanie na potencjalnie chorobotwórcze złociste Jronkowce koagulazododatnie (Staphylococcus aureus) i saprofityczne (Stapirrlococcus epidermidis).
Jeżeli stwierdzi się, że liczba gronkowców koagulazo-dodatnich w wodzie z basenu
przekroczy 5 w 100 ml, to obiekt nadaje się do zamknięcia, ponieważ woda taka
nie może być przeznaczona do kąpieli.
4.5.4. Usuwanie i unieszkodliwianie ścieków
Oczyszczanie ścieków przed wpuszczeniem ich do naturalnych zbiorników wodnych ma
ogromne znaczenie zdrowotne, gospodarcze i ekonomiczne. Ścieki komunalne i
przemysłowe oczyszcza się za pomocą metod mechanicznych, fizykochemicznych i
biologicznych.
Metody mechaniczne mają na celu usunięcie zawiesiny oraz odpadów stałych. W tym
celu stosuje się odpowiednie kraty i sita o różnych wymiarach oczek i osadniki.
Oczyszczalnie ścieków oparte są na zjawisku precypitacji, flokulacji i
sedymentacji zanieczyszczeń. Precypitacja jest procesem fizykochemicznym, w
którym niektóre substancje są przekształcane w fazę stałą. Polega to na zmianie
równowagi chemicznej, wpływającej na rozpuszczalność związków. Usuwanie metali w
postaci wodorotlenków lub siarczków jest najczęściej stosowaną metodą.
79
Zachodzą przy tym następujące reakcje:
Mz+ + 2(OH)- --> M(OH~ (precypitat)
lub
Na2S + MSO4 ~ MS (precypitat) + NaZS04,
gdzie M - metal
Po dodaniu flokulantów ścieki przepływają do komory flokulacyjnej, w której
następuje skupienie się precypitowanych cząsteczek, a następnie podlegają
sedymentacji.
Metody biologiczne polegają na rozłożeniu substancji organicznych na proste
składniki przez mikroorganizmy. W tym celu stosuje się oczyszczalnie
biologiczne. Podobny efekt uzyskuje się przez wprowadzanie ścieków na pola
irygacyjne i złoża zraszane.
Pola irygacyjne są to specjalne wydzielone obszary, które są okresowo nawadniane
ściekami z osadników. W wyniku procesów biologicznych substancje organiczne
zostają zmineralizowane, a liczba bakterii ulega zmniejszeniu 0 około 99%.
Złoża zraszane są to obszary, na których położona jest warstwa koksu lub żużlu.
Dzięki temu wylewane ścieki ulegają dodatkowemu napowietrzeniu. Na powierzchni
złoża zraszanego wytwarza się tzw. błona biologiczna, dzięki której dość szybko
następuje mineralizacja związków organicznych. W przypadku oczyszczania ścieków
zawierających materiał zakaźny (ścieki ze szpitali itp.) po biologicznym
oczyszczeniu należy jeszcze przeprowadzić ich dezynfekcję za pomocą chlorowania
lub ozonowania.
Ścieki komunalne odprowadza się za pomocą urządzeń miejscowych (np. dół
Chambeau) lub centralnie - przez kanalizację spływną.
4.5.5. Jakość wody pitnej
a stan zdrowia ludności
Badania epidemiologiczne wpływu jakości wody pitnej na stan zdrowia dotyczą
zachorowań na choroby zakaźne oraz przewlekłe choroby poszczególnych narządów i
układów. W ostatnim dwudziestoleciu badania epidemiologiczne dotyczą głównie
wpływu zanieczyszczeń chemicznych oraz niedoborów niektórych mikroelementów w
wodzie pitnej na stan zdrowia ludności. Wyniki tych badań stanowią podstawę
działań zmierzających do tzw. uzdatniania wody pitnej, to jest usuwania (np.
manganu i żelaza), lub wprowadzania określonego mikroelementu (np. fluoru).
Zanieczyszczenie chemiczne dzieli się na zanieczyszczenie związkami
nieorganicznymi i organicznymi. Do nieorganicznych zaliczamy azotyny oraz metale
ciężkie: kadm, rtęć, ołów, żelazo, chrom, nikiel i inne. Azotany w przewodzie
pokarmowym niemowląt redukują się do azotynów, które cechują się sil
80
-vmi właściwościami utleniającymi, powodując przekształcenie się oksyhe- G
:m~globiny (Fe2+) w metahemoglobinę (Fe3+), pozbawioną właściwości przeno
.nenia tlenu. Z badań epidemiologicznych wynika, że zachorowania do
:_.czą przede wszystkim niemowląt z terenów wsi i osiedli, w których
źródła
:~ ody pitnej, głównie studnie, zawierają podwyższone poziomy
azotynów
azotanów.
W przewodzie pokarmowym azotyny i azotany mogą przekształcić się .; nitrozaminy,
zaliczane do grupy związków kancerogennych. Metale ciężi~ie: kadm, rtęć, ołów i
mangan, jak wynika z badań doświadczalnych i epide-niologicznych, ujemnie
wpływają na układ sercowo-naczyniowy, nerwowy, nerki, krew i tkankę kostną.
Badania retrospektywne zanieczyszczeń ołowiem ~~i-ody pitnej wskazują na wzrost
zapadalności na nowotwory przewodu pokarmowego i białaczki. Nikiel zwiększa
zachorowalność na raka jamy ustnej i przewodu pokarmowego, beryl - na nowotwory
kości, piersi i ma~icy. Do związków organicznych zanieczyszczających wodę należą
benzen, fenole, benzopiren, detergenty i pestycydy.
Wzrost zużycia środków ochrony roślin w rolnictwie powoduje narastanie ,każenia
wód powierzchniowych. Najwyższe zagrożenie stanowią takie pestv-cydy, jak DDT,
metoksychlor, toksafen, tiomatan, lindan, dwuoksenendrin. Ze związków
organicznych benzen i chlorek winylu są rakotwórcze. Podejrzane
natomiast o właściwości rakotwórcze są niektóre pestycydy, jak np. lindan, I
dieldrin i dwuoksan.
Na ogół istnieje ujemna korelacja między stopniem twardości wody i zapadalnością
na choroby układu sercowo-naczyniowego. Na terenach, gdzie odczuwa się brak
chromu w wodzie pitnej, wzrasta częstość występowania cukrzycy u młodzieży.
W miejscowościach zaopatrywanych w wodę pitną o małej zawartości chromu (0,5 gg
Cr/dm3), w których podawano CrCl3 dzieciom, zaobserwowano spadek liczby
zachorowań na cukrzycę. Jod zapobiega powstawaniu wola, gdy jego stężenie w
wodzie pitnej wynosi 10 ~g J/dm3. Ponadto stwierdzono wzrost zachorowań na
schorzenia serca na terenach o zawartości jodu w wodzie mniejszej od 3 ~g/dm3.
Szczególnie dużo składników mineralnych i mikroelementów zawierają wody
mineralne, których dostępność jest coraz większa. Jednak zawartość niektórych
składników może przekraczać dopuszczalne normy dla wody pitnej.
4.6. Higiena gleby
Czynniki określające znaczenie gleby w środowisku człowieka:
~ gleba funkcjonuje w łańcuchu pokarmowym w fazie producenta i reducenta,
~ jest siedliskiem zasobów wody,
~ może zawierać biotyczne i abiotyczne czynniki szkodliwe.
6 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa Ó1
4.6.1. Właściwości gleby
W glebie znajdują się wszystkie pierwiastki chemiczne; najwięcej jest krzemu,
glinu, żelaza, wapnia, tlenu i wodoru. W mniejszej ilości zawarty jest w niej,
magnez, potas, fosfor, siarka, sód, azot i węgiel. W glebie znajdujemy niezbędne
do życia roślin i zwierząt mikroelementy, takie jak: mangan, cynk, miedź,
kobalt, jod i fluor. Pierwiastki zawarte w glebie występują głównie w związkach
mineralnych, najczęściej jako krzemionka, krzemiany, glinokrzemiany, węglany
wapnia i magnezu, fosforany, siarczany, tlenki glinu i żelaza. Ilościowa
struktura składu chemicznego gleby jest terenowo zróżnicowana. Na niektórych
obszarach występuje deficyt poszczególnych mikro- i makroelementów ważnych dla
zdrowia i życia, np. jodu lub magnezu. W Polsce umiarkowany niedobór jodu
odczuwa się na terenach Podkarpacia, części Polski centralnej oraz w
województwie białostockim.
W trakcie procesów glebotwórczych minerały ulegają dezintegracji do różnej
wielkości cząstek. Najdrobniejsze nierozpuszczalne cząstki mineralne i
organiczne o wymiarach poniżej 100 nm oraz woda tworzą w glebie układy
koloidowe, odznaczające się wielką zdolnością adsorpcji. Drobne, większe jednak
od koloidalnych, cząstki mineralne zostają połączone wodą i koloidami, tworząc
różnej wielkości agregaty. Między większymi cząstkami mineralnymi i agregatami
gleby powstają wolne przestrzenie powodujące jej porowatość, co z kolei
warunkuje przewiewność, przepuszczalność dla wody oraz kapilarność.
Do porów gleby przenika powietrze atmosferyczne. Ilość i wymiana powietrza,
zależnie od ogólnej objętości i struktury wolnych przestrzeni w glebie, wpływają
na rozkład resztek organicznych. Powietrze gleby zawiera zwykle zwiększoną ilość
dwutlenku węgla.
Stosunki wodne gleby pozwalają wyróżnić wodę higroskopijną, związaną
fizykochemicznie z cząstkami gleby, wodę grawitacyjną pochodzącą z opadów i
przesiąkającą w głąb, wodę gruntową, zalegającą na warstwaćh nieprzepuszczalnych
i wreszcie wodę kapilarną, podsiąkującą dzięki włoskowatości gleby. Woda
gruntowa wraz z rozpuszczonymi w niej substancjami może podlegać podziemnym
migracjom poziomym.
Do gleby w sposób naturalny, a także za sprawą człowieka, trafiają resztki
organiczne pochodzące z funkcji organizmów żywych i ich martwych szczątków. Z
udziałem drobnoustrojów są one przetwarzane w próchnicę, a także - w warunkach
tlenowych - mineralizowane do dwutlenku węgla, wody, azotanów i innych
składników nieorganicznych. W warunkach deficytu tlenu szczątki organiczne
podlegają gniciu i fermentacji, wytwarzając produkty niezupełnego rozkładu
substancji organicznych. Transformacja resztek organicznych w glebie jest
możliwa w ograniczonym zakresie, w zależności od składu chemicznego, struktury
przestrzennej, stosunków wodnych i właściwości cieplnych gleby. Produkty
przemian związków organicznych gleby, stając się przyswajalne dla roślin, w
dalszym ciągu uczestniczą w łańcuchu pokarmowym istot żywych.
Gleba podlega zasiedleniu przez czynniki biotyczne. W trakcie tej kolonizacji
powstają układy organizmów żywych gleby, złożone z bakterii, pierwotniaków,
grzybów, mchu oraz wyższych roślin i zwierząt.
82
x.6.2. Szkodliwe czynniki gleby
V' glebie zawarte są czynniki potencjalnie zagrażające zdrowiu. Są to
=:rwiastki promieniotwórcze, chemiczne substancje szkodliwe oraz chorobo
-_-~ órcze czynniki biotyczne.
Pierwiastki promieniotwórcze w glebie pochodzą głównie z minerałów
skorupy ziemskiej i w małym stopniu ze skażeń spowodowanych działalnością
_alowieka. Strefy intensywnego skażenia radioaktywnego powstały lokalnie
miejscach katastrof jądrowych.
Największy udział w kształtowaniu naturalnego promieniowania gamma gają potas40, pierwiastki rodziny uranowo-radowej oraz rodziny torowej. Zwvarty w glebie
rad-226 jest źródłem promieniotwórczego radonu-222 przenii!:ającego w postaci
gazowej do powietrza atmosferycznego. Zwiększone stężenie radonu-222 obserwuje
się w przyziemnych, słabo wietrzonych kondygnacjach domów.
Skażenia gleby materiałem promieniotwórczym, pochodzące z opadu atmosferycznego
po wybuchach jądrowych i awariach w elektrowniach atomowych, zawierały głównie
radionuklidy sztuczne o krótkim okresie połowicznego
rozpadu (T%2), np. jod-131 (T%2 = 8 dni), i mniejsze ilości izotopów pro- I,,
mieniotwórczych długożyciowych, głównie cez-137 (T% = 33 lata), cez-134 (T%
= 2 lata) i stront-90 (T%2 = 28 lat).
Radionuklidy, które w związku z wybuchami jądrowymi i katastrofami I I w
elektrowniach atomowych we wcześniejszych latach dotarły do Polski,
kształtowały w 1994 r. przeciętny efektywny równoważnik dawki pochłoniętej przez
jednego mieszkańca w proporcji 0,7% promieniowania jonizującego pochodzącego ze
wszystkich źródeł.
Chemiczne substancje szkodliwe w glebie mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia
oraz wpływać degradująco na biosferę, w tym także negatywnie oddziaływać na
plonowanie upraw.
Niepożądane chemiczne składniki gleby mogą być pochodzenia naturalnego,
szczególnie w rejonach wychodni geologicznych układów kruszconośnych, głównie
jednak są efektem działalności człowieka. Antropogenne skażenia chemiczne
dostają się do gleby w wyniku grawitacji zanieczyszczeń powietrza lub ich
wypłukiwania przez opady, przedostają się ze zwałowisk i grzebowisk odpadów,
przenoszą się ciekami wodnymi powierzchniowymi lub podziemnymi, mogą przenikać z
kanalizacji i podziemnych zbiorników. Niepożądane czynniki chemiczne mogą
przenikać do gleby z nawozami i środkami ochrony roślin. Zanieczyszczenia gleby
mogą być efektem zdarzeń awaryjnych, zwłaszcza związanych z transportem
chemikaliów. Depozyty chemicznych skażeń gleby są z niej eliminowane w wyniku
transformacji chemicznej, wypłukiwane do wód powierzchniowych lub w głąb utworu
glebowego, a także pobierane przez rośliny, potencjalnie wchodząc do łańcucha
pokarmowego. Proces oczyszczania się gleby jest limitowany rodzajem oraz ilością
wnikających substancji, a także właściwościami i sposobem użytkowania gleby. W
przypadku gdy emisja określonych skażeń chemicznych do gleby przekracza
możliwości ich eliminacji,
6~ 83
następuje proces kumulacji. W krańcowych przypadkach dochodzi do całkowitej
degradacji użytkowej gruntów.
W Polsce ogólna powierzchnia gruntów zdegradowanych, wymagających rekultywacji,
wynosiła w końcu 1994 roku 89,1 tys. ha, co stanowilo ok. 0,3% powierzchni
kraju.
Do gleby może trafiać wielka liczba różnorodnych substancji chemicznych, zarówno
użytkowych, jak i produktów ubocznych oraz odpadów. W skali dużych populacji
oddzialywanie o charakterze zdrowotnym mają wymienione niżej grupy czynników
chemicznych:
Metale ciężkie i inne pierwiastki śladowe, stwarzające zagrożenie zdrowotne,
związane przede wszystkim ze zwiększoną zawartością w glebie ołowiu, kadmu,
cynku i miedzi. Lokalnie czynnikami szkodliwymi mogą być: rtęć, nikiel, chrom,
wanad, fluor, bor i inne pierwiastki, co zwykle wynika z odpowiednich zastosowań
technologicznych. Duże prawdopodobieństwo narażenia i równocześnie silna
toksyczność oraz kumulowanie się w organizmie powodujące wysokie ryzyko
zdrowotne związane jest z ołowiem i kadmem.
~ Wysoki stopień skażenia gleb toksycznymi metalami ciężkimi odnotowuje się
głównie w strefie oddziaływania zakładów wydobycia i przetwórstwa rud metali
nieżelaznych. Zagrożenie powstaje także wzdłuż obciążonych dużym ruchem szlaków
komunikacji samochodowej z emisji spalin benzyny ołowiowej. Eliminacja metali
ciężkich z gleb jest powolna, a trwałość skażeń może być mierzona setkami lat.
Metale ciężkie są pobierane przez rośliny i włączają się do łańcucha
pokarmowego. Żywność jest ich głównym przenośnikiem do organizmu człowieka.
Największą rolę odgrywają tu spożywane zwyczajowo w dużych ilościach warzywa
korzeniowe. Rolę przenośnika ołowiu i kadmu może odgrywać powietrze
zanieczyszczone metalami ciężkimi w wyniku wtórnego pylenia z gruntu.
~ Dwutlenek siarki z powietrza atmosferycznego przyczyniający się do zakwaszenia
gleb na wielkich obszarach, nawet odległych od źródeł jego emisji. W
konsekwencji dochodzi do obniżenia plonów, a równocześnie zwiększa się
dostępność toksycznych metali ciężkich dla roślin.
~ Azotany w nadmiernej ilości w glebie będące zwykle efektem przenawożenia
nawozami naturalnymi lub sztucznymi, zawierającymi azot. Ich trwałość w glebie w
takich warunkach nie przekracza jednego sezonu wegetacyjnego. Długotrwałe
skażenie gleby azotanami może występować w strefie oddziaływania fabryk nawozów
azotowych. Potencjalnie szkodliwe dla zdrowia, zwłaszcza dzieci, kumulacje
azotanów pochodzących z gleby obserwuje się w warzywach. W trakcie
przechowywania i przetwarzania warzyw, a także w przewodzie pokarmowym człowieka
po spożyciu warzyw, zawarte w nich azotany mogą być redukowane do toksycznych
azotynów. Azotyny mogą powodować methemoglobinemię, a przypisuje .się im także
rolę prekursorów związków rakotwórczych.
~ Środki ochrony roślin mogą się dostać do gleby w trakcie ich stosowania,
przeniknąć z nie zabezpieczonych grzebowisk resztek, opakowań i
przeterminowanych preparatów oraz w przypadkach awaryjnych. Trwałość pestycydów
w glebie zależy przede wszystkim od ich właściwości fizykochemicz
84
:~vch, a także od właściwości gleby. Pestycydy chloroorganiczne, o wielolet~.iej
trwałości, nie są obecnie stosowane i tylko lokalnie nieznaczne ich pozostałości
stwierdza się w glebie. Zamiast nich stosuje się środki ochrony roślin nowej
generacji o krótkiej trwałości (tab. 4.7.)
tabela 4.7. Trwałość pestycydów w glebie
Grupa pestycydów
Okres zanikania 75%, pozostałości pestycydów w glebie
F:nvlomocznikowe i triazynowe 2-12 miesięcy i~;wasy fenoksyalkanowe, nitryle i
acyloaniłidy 1-6 miesięcy Fosforoorganiczne i karbaminiany 2-12 tygodni
Środki ochrony roślin mogą być wypłukiwane do wód powierzchniowych gruntowych, a
także wchodzić do łańcucha pokarmowego. Pestycydy mogą
powodować zatrucia, głównie ostre, o niejednakowym mechanizmie patogenetycznym i
zróżnicowanej symptomatologii, odpowiednio do budowy chemicznej poszczególnych
preparatów (p. rozdz. 15). Przestrzeganie zasad należytego aposobu stosowania
minimalizuje ryzyko zdrowotne związane ze stosowaniem grodków ochrony roślin.
Ogólne kierunki działań profilaktycznych przed szkodliwymi substancjami
chemicznymi z gleby są następujące:
~ Ochrona gleb przedzanieczyszczeniami chemicznymi.
~ Wapnowanie gleb przeciwdziałające ich zakwaszeniu oraz inne zabiegi
agrotechniczne ograniczające przyswajalność substancji szkodliwych przez uprawne
rośliny jadalne.
~ Monitoring skażeń gleb i restrukturyzacja upraw polegająca na uprawie roślin
przemysłowych i ozdobnych na glebach silnie skażonych, ogólnej produkcji rolnej,
z wyłączeniem roślin silnie kumulujących substancje szkodliwe na glebach średnio
skażonych i pełnej produkcji rolnej na glebach bez obciążeń ekologicznych.
~ Zmiana wykorzystania roślin jadalnych uprawianych na glebach skażonych, np.
ziemniaki do produkcji przemysłowej.
~ Ograniczenie upraw i spożycia warzyw korzeniowych i liściastych po
chodzących z ogródków działkowych na terenach zagrożonych skażeniami.
~
Ochrona terenów rekreacyjnych dla dzieci przed wtórnym pyleniem.
4.6.3. Skażenie biologiczne gleby
Głównym źródłem skażenia gleby patogenami, zwłaszcza środowiska wiejskiego i
obszarów nie skanalizowanych, są ścieki bytowe oraz praktykowany system
użyźniania gruntów uprawnych gnojowicą i obornikiem.
85
Gleba stanowić może rezerwuar wielu patogenów i z niej mogą one przedostawać się
do innych środowisk (woda, powietrze i żywność). Epidemiologicznie ważna rola,
jaką odgrywać może gleba w przenoszeniu zakażeń i inwazji pasożytniczych, wiąże
się z przeżywalnością w niej patogenów, uzależnioną czasowo przede wszystkim od
charakteru patogenu; okres przeżywalności trwa krótko - dla wirusów i bakterii
niezarodnikujących dnie i tygodnie, dłużej - dla prątków gruźlicy (miesiące),
dla jaj robaków długo (lata), a najdłużej dla bakterii przetrwalnikujących
(dziesiątki lat).
Na przeżywalność patogenów w glebie duży wpływ wywierają ponadto warunki
panujące w tym środowisku (budowa geologiczna ziemi, stosunki wodno-powietrzne,
intensywność rozwoju rodzimej flory glebowej itd.). Dostające się do gleby wraz
ze szczątkami i zanieczyszczeniami komunalnymi patogeny człowieka nie namnażają
się w niej, lecz mogą zachowywać inwazyjność przez pewien czas lub - wyjątkowo nabywają jej podczas przebywania w glebie.
Kontakt człowieka z glebą jest wieloraki. Pomijając szczególnie bliską styczność
z nią przez powłoki skórne u osób o określonych zawodach (rolnik, ogrodnik,
górnik), rozpylone cząstki gleby z przytwierdzonymi do ich powierzchni
patogenami trafiać mogą wraz z wdychanym powietrzem do dróg oddechowych
człowieka lub zanieczyszczać wodę pitną i pokarmy.
Wydalane wraz z kałem enterowirusy mogą dostawać się do gleby, a z niej do
zbiorników wody powierzchniowej lub zakażać warzywa i w ten sposób trafiać per
os do organizmu człowieka.
Tę samą drogę przebywać mogą bakterie patogenne przynależne do rodzajów:
Salmonella, Shigella i Yibrio.
Laseczki jadu kiełbasianego (Clostridium botulinum) namnażają się w przewodzie
pokarmowym zwierząt trawożernych. Wraz z ich kałem dostając się do gleby mogą
zakażać uprawiane warzywa. Jeśli trafią do odpowiedniego środowiska (warunki
beztlenowe, podwyższona temperatura, właściwe podłoże), namnażają się,
wytwarzając jad kiełbasiany.
W glebie, w której pogrzebano zwłoki zwierząt zakażonych laseczkami wąglika
(Bacillus anthracis), drobnoustroje te przeżywać mogą wiele lat w
przetrwalnikowej postaci. Zarodniki laseczki wąglika dostawać się mogą do gleby
również z wydalinami zakażonych zwierząt. Wypłukane z gleby-zakażać mogą
zwierzęta wypasane na obszarach skażonych. Człowiek z kolei zakaża się od
chorych zwierząt i produktów pochodzenia zwierzęcego.
Do typowych zakażeń przyrannych występujących u ludzi należą tężec i zgorzel
gazowa. Zarówno laseczka tężca (Clostridium tetani), jak też laseczki zgorzeli
gazowej i obrzęku gazowego (Clostridium perfringens, Cl. oedematiens, Cl.
septicum, Cl. histolyticum i inne) należą do drobnoustrojów namnażających się
głównie w przewodzie pokarmowym zwierząt trawożernych, ale również człowieka i
wraz z kałem dostają się do gleby. Rany zanieczyszczone ziemią lub zranienia
spowodowane przedmiotami zanieczyszczonymi ziemią mogą być przyczyną zakażenia.
Namnażanie się tych drobnoustrojów jest możliwe w warunkach beztlenowych (rany
głębokie, szarpane lub kłute, z martwiczymi tkankami, zanieczyszczone i zakażone
dodatkowo tlenową florą bakteryjną).
Bytowanie w glebie niektórych grzybów powoduje rozsiewanie w powietrzu
zarodników, a ich wdychanie doprowadzać może do powstawania grzybic układowych.
86
Do gleby wraz z kałem ludzi chorych, ozdrowieńców i osób zakażonych ~z~~bjawowo
przenikać mogą postacie przetrwalnikowe (cysty) pełzaka czerM ,, nki (Entamoeba
histolytica). Po przedostaniu się do przewodu pokarmowego :powieka wraz z
zanieczyszczonym pokarmem, z wodą lub przez brudne ręce, -ystępuje ekscystacja i
pełzak jako trofozoid penetruje do tkanek jelita grubego, -·~wodując wystąpienie
czerwonki pełzakowej (pełzakowicy). Choroba ta, typowa ~La rejonów o ciepłym
klimacie, wiąże się z niską kulturą sanitarną, skutkującą ~~żększeniem się
również liczby nosicieli, którymi są tylko ludzie.
Podobną drogę odbywać może wiciowiec lamblia (Lamblia intestinalis), ~~órego
występowanie jest bardziej kosmopolityczne. Pasożyt ten, pod postacią wst jako
formy inwazyjnej, wnika podobnie jak cysty pełzaka czerwonki do przewodu
pokarmowego człowieka i może doprowadzić do wystąpienia lamaliozy z
charakterystycznymi dla niej objawami.
Gleba odgrywa istotną rolę w rozprzestrzenianiu geohelmintoz, gdy dochodzi do
zanieczyszczenia jej jajami i larwami robaków w czasie nawożenia fekaliami i
nawadniania wodami ściekowymi.
W naszych warunkach klimatycznych częste są zakażenia spowodowane przez dwa
gatunki najczęściej spotykanych geohelmintoz: glistą ludzką (Ascaris
lumbricoides), powodującą glistnicę, i włosogłówką (Trichocephalus trichuris),
odpowiedzialną za wystąpienie trichocefalozy. Jaja tych obłych robaków
początkowo nie są inwazyjne, Iecz wraz z kałem dostają się do ziemi i jeśli
zaistnieją odpowiednie warunki (wilgotność, dostęp powietrza i ciepło) dochodzi
do ich dojrzewania. Jaja takie, zawierające już larwę, stają się inwazyjne i
mają otoczkę zabezpieczającą je przed niekorzystnymi warunkami otoczenia. Po
dostaniu się per os (pokarm, woda, brudne ręce) do organizmu ludzkiego
usadawiają się w nim (w jelicie cienkim-glista, a w grubym i ślepym-włosogłówka)
i inicjują chorobę pasożytniczą.
Na obszarach o ciepłym klimacie, ale i u nas w specyficznych warunkach
mikroklimatu (kopalnie, tunele), może u człowieka dojść do inwazji nicieniami:
węgorkiem jelitowym (Strongyloides stercoralis) i tęgoryjcem dwunastnicy
(Ancylostoma duodenale). Jaja tych pasożytów, zawierające larwy rabditopodobne,
wydalone z kałem dostają się do gleby. Tam, w odpowiednich warunkach
(wilgotność, dostęp powietrza i ciepło), przekształcają się po pewnym czasie w
larwy filariopodobne, zdolne do inwazji. W glebie zanieczyszczonej fekaliami
mogą one przeżyć kilka tygodni i w tym czasie czynnie wniknąć przez skórę do
naczyń krwionośnych człowieka, zapoczątkowując proces pasożytniczy. Choroba
dotyczy głównie osób naraźonych na zakaźenie z powodu wykonywanych zawodów
(rolnicy, górnicy) i kontaktu z zanieczyszczoną ziemią (np. podczas chodzenia
boso).
Proces samooczyszczania gleby polega w dużej mierze na czynnym i
antagonistycznym oddziaływaniu glebowej flory bakteryjnej na obce temu
środowisku organizmy patogenne. Ta biologiczna cecha gleby wykorzystywana jest
przez człowieka podczas grzebania szczątków zwierzęcych i ludzkich,
odprowadzania stałych i płynnych nieczystości do gleby oraz kompostowania
stałych odpadów organicznych.
W ocenie sanitarnej gleby, oprócz metody chemicznej (stwierdzenie w glebie:
chlorków, związków azotowych pochodzenia nieorganicznego i organicznego) stosuje
się metodę bakteriologiczną. Sprowadza się ona do określenia: ogólnej
87
liczby bakterii i liczby bakterii przetrwalnikujących (wzrost ich liczby
wskazuje na postęp procesu samooczyszczania przebiegający w glebie), liczby
bakterii nitryfikacyjnych (co też jest miarą procesu samooczyszczania gleby) i
termofilnych (świadczący o zanieczyszczeniu gleby nawozem stajennym lub
gnojowicą). Ponadto określać można miana takich drobnoustrojów jelitowych, jak:
Escherichia coli (co interpretuje się jako świeże zanieczyszczenie),
Enterobacter aerogenes (starsze zanieczyszczenia) oraz Clostridium perfringens
(najstarsze zanieczyszczenia).
Oznaczania obecności bakterii patogennych w glebie w rutynowych badaniach nie
przeprowadza się, ale stwierdzenie występowania ich bakteriofagów może świadczyć
o obecności tych drobnoustrojów w środowisku (może być przyjęte jako wskaźnik
skażenia). Niezależnie od powyższych badań, w szczególnych okolicznościach
przeprowadza się poszukiwanie cyst lub jaj pasożytów w sporządzonym preparacie
próbki badanej ziemi.
Postępowanie zmierzające do odkażania ziemi stosuje się rzadko. Znalazło ono
zastosowanie w niektórych dziedzinach rolnictwa (np. odkażanie za pomocą gorącej
pary wodnej podłoża służącego hodowli pieczarek), a powszechny sposób
kompostowania odpadów organicznych, ze względu na podnoszenie się temperatury
wewnątrz pryzmy kompostowej spełniać może rolę sanitarną.
W wyjątkowych okolicznościach i na ograniczonym obszarze w celu likwidacji
patogenów (np. zarodników wąglika) stosować można odkażenie środkami chemicznymi
(np. formaliną).
4.7. Wymagania zdrowotne w planowaniu przestrzennym miast i osiedli
Miejsce zamieszkania i warunki mieszkaniowe mają szczególnie duże znaczenie w
utrzymaniu równowagi zdrowotnej i komfortu psychicznego człowieka. Decyduje o
tym usytuowanie, standard i warunki sanitarno-higieniczne, podnoszące lub
obniżające walory zdrowotne mieszkania. Wiele zagadnień w tym zakresie regulują
odpowiednie ustawy i zarządzenia, których respektowanie znacznie poprawiłoby
warunki bytowania. Znajomość uregulowań prawnych jest istotna w zapobiegawczych
i naprawczych działaniach środowiskowych. Stąd częste odwoływanie się do nich w
tym podrozdziale.
4.7.1. Planowanie przestrzenne miast i osiedli
Budownictwo mieszkaniowe ma ścisły związek z planowaniem przestrzennym, które w
założeniu ma na celu jak najlepsze wykorzystanie terenu, uwzględniające
88
różne potrzeby społeczne. Zgodnie z przepisami ustawowymi (Dz.U. 1994, nr 89) w
zagospodarowaniu przestrzennym uwzględnia się zwłaszcza:
~ wymagania ładu przestrzennego i urbanistyki, ~ walory architektoniczne i
krajobrazowe,
~ wymagania ochrony środowiska przyrodniczego, zdrowia oraz bezpieczeństwa ludzi
i mienia, a także wymagania osób niepełnosprawnych,
~ walory ekonomiczne przestrzeni i prawo własności, ~ potrzeby obronności i
bezpieczeństwa państwa.
Ze zrozumiałych względów interesuje nas najbardziej uwzględnianie w planowaniu
przestrzennym wszystkich tych czynników, które wiążą się z bezpośrednim wpływem
na zdrowotność mieszkańców (ochrona przed hałasem i zanieczyszczeniami
powietrza, kształtowanie przestrzeni zielonych itp.). Wskutek nacisku na
realizowanie innych potrzeb lub niewłaściwej oceny istniejących zagrożeń, względy zdrowotne w tzw. polityce przestrzennej często nie znajdują należnego
miejsca. Niekiedy mamy do czynienia ze zwyczajną bezmyślnością. Istnieje wiele
przykładów zrealizowania dużych i bardzo kosztownych inwestycji, obciążonych
wysoce negatywnym wpływem na stan zdrowia i samopoczucie mieszkańców. Ilustrują
to następujące dwa przykłady:
Przyki<ad I
Prawie w każdym większym polskim mieście zbudowano w ubiegłych latach duże bloki
mieszkalne w otoczeniu ruchliwych skrzyżowań. Bloki te, wykonane z materiałów
nie zapewniających izolacji przeciwakustycznej, narażają całodobowo tysiące
mieszkańców na działanie hałasu znacznie przekraczającego natężenia dopuszczalne
dla warunków bytowania.
Przyk~ad II
W latach sześćdziesiątych zbudowano w Płocku jedną z największych w Europie
rafinerii ropy naftowej. Ze względu na bliskość miasta (2 km od obrzeży) i
niekorzystny lokalny układ klimatyczno-fizjograficzny rafineria stała się na
wiele lat wysoce uciążliwym dla mieszkańców źródłem nieprzyjemnych zapachów i
innych zanieczyszczeń chemicznych, stwarzających istotne zagrożenie zdrowotne.
Nieodwracalność decyzji wiążących się z dużymi inwestycjami nakłada na
projektantów i decydentów różnych szczebli szczególny obowiązek przewidywania
skutków zdrowotnych wynikających z realizacji projektów, a zwłaszcza branie pod
uwagę opinii specjalistów z zakresu higieny komunalnej i medycyny środowiskowej.
Planowanie miast i osiedli
Dynamiczny rozwój miast stanowi istotną cechę współczesnych czasów. Odsetek
ludności świata zamieszkującej w miastach gwałtownie rośnie (w Polsce wynosi
obecnie ponad 60%). Miasto jako środowisko bytowania wywiera wielostronny wpływ
na człowieka, również pod względem zdrowotnym. Oddziaływania ujemne zależne są
przede wszystkim od gromadzenia się zanieczysz
89
czeń chemicznych, występowania hałasu oraz presji innych stresorów fizycznych, a
także psychosocjalnych. Na tym tle wzrasta częstość powstawania dolegliwości
oraz chorób o podłożu środowiskowym.
Przeważa opinia, że należy ograniczać wzrost dużych miast, m.in. z powodu
trudności w zapewnieniu mieszkańcom pożądanych warunków zdrowotnych, takich jak
czystość powietrza atmosferycznego, dostarczanie odpowiedniej wody, pozbywanie
się odpadków itp. Zachowanie właściwych parametrów środowiskowych w dużych
miastach wymaga znacznie większych wydatków w przeliczeniu na 1 mieszkańca.
Optymalna jest wielkość miast liczących 100-200 tys. ludności. Stwarzają one
możliwości zapewnienia pełnego programu usług bytowych i kulturalnych z
ominięciem zjawisk negatywnych związanych z dużymi miastami.
W planowaniu miast istotne są następujące postulaty o znaczeniu zdrowotnym:
~ Wybór terenów odpowiednich pod względem geologiczno-hydrologicznym i
mikroklimatycznym, nie narażających na wilgoć, dobrze przewietrzanych i
nasłonecznionych, chroniących przed zanieczyszczeniami; pożądane jest sąsiedztwo
masywów leśnych i miejsc przydatnych dla celów rekreacyjnych.
Uwzględnienie strukturalnego podziału miasta na dzielnice mieszkaniowe,
usługowo-handlowe i przemysłowe. Zakłady przemysłowe powinny być zlokalizowane
po stronie zawietrznej w stosunku do zabudowy mieszkalnej z uwzględnieniem
najczęstszych kierunków wiatrów. Duże kombinaty przemysłowe powinny znaleźć się
w odpowiedniej odległości poza obrębem miasta. Istnieją szczegółowe przepisy
dotyczące stref ochronnych wokół zakładów przemysłowych. Izolacji wymagają
również uciążliwie dla otoczenia obiekty usługowe i techniczne, takie jak:
rzeźnie, oczyszczalnie ścieków, wysypiska śmieci itp.
~ Zapewnienie prawidłowego kształtowania linii komunikacyjnych. W szczególności
chodzi o odsuwanie tras przelotowych od zwartej zabudowy mieszkaniowej. Duże
znaczenie ma budowa obwodnic, chroniąca mieszkańców przed zanieczyszczeniami i
hałasem.
~ Zaplanowanie dostatecznej powierzchni obszarów zielonych. Należą do nich parki
i ogrody miejskie, w tym ogrody dziecięce, zaopatrzone w urządzenia do zabaw i
gier. Wskazane jest również tworzenie parków leśnych w strefie podmiejskiej.
Oprócz wydzielonych ogólnomiejskich i dzielnicowych terenów zielonych, miejsca
zazielenione powinny być wkomponowane między domy mieszkalne i co najmniej
niektóre budynki użyteczności publicznej. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra
Gospodarki Przestrzennej i Budownictwa (w sprawie warunków technicznych, jakim
powinny odpowiadać budynki i ich usytuowanie - Dz.U. 1995, nr 10), na działkach
budowlanych przeznaczonych w planie zagospodarowania przestrzennego na cele
związane z budową wielorodzinnych domów mieszkalnych, zakladów opieki zdrowotnej
oraz placówek oświaty i wychowania na zieleń i rekreację należy przeznaczyć co
najmniej 25% powierzchni. Zieleń miejska poprawia warunki mikroklimatyczne,
chroni przed hałasem i pylem, korzystnie oddziałuje na psychikę i ułatwia
wypoczynek.
90
4.7.2. Usytuowanie budynków mieszkalnych oraz ich otoczenie
Do głównych czynników kształtujących warunki zdrowotne w zespołach zabudowy
mieszkaniowej należą:
~ mikroklimat (nasłonecznienie, aeracja i in.),
~ ochrona przed zanieczyszczeniami chemicznymi i biologicznymi, ~ ochrona przed
hałasem,
~ oddziaływania geopatyczne, np. przenikający z podłoża gruntowego radon, ~
obecność zieleni.
Wznoszenie budynków mieszkalnych powinno być dokonywane poza zasięgiem
oddziaływania szkodliwości i uciążliwości środowiskowych, a w szczególności:
wzmożonego zanieczyszczenia powietrza, gruntu i wód, szkodliwego promieniowania
i oddziaływania pól elektromagnetycznych, hałasu i drgań.
Zgodnie z obowiązującymi przepisami zakłady produkcyjne, usługowe oraz magazyny
- w przypadku uznania ich za szkodliwe lub uciążliwe dla otoczenia przez
państwowego inspektora sanitarnego lub inspekcję ochrony środowiska - nie mogą
sąsiadować z budynkami mieszkalnymi lub budynkami użyteczności publicznej.
Ważna jest ochrona terenów zabudowy mieszkaniowej oraz miejsc rekreacyjnych
przed hałasem, który stanowi czynnik o dużym, choć zróżnicowanym dla
poszczególnych osób, znaczeniu z punktu widzenia równowagi psychofizycznej.
Dopuszczalne natężenie hałasu w środowisku przedstawia tabela 1, stanowiąca
załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów (Dz.U. 1980, nr 24). Wspomniane
rozporządzenie ustala kierunki działań, mających na celu ochronę przed hałasem.
Szczególna rola przypada tu lokalnym instytucjom administracji państwowej i
samorządowej, które są odpowiedzialne za prowadzenie pomiarów natężenia hałasu,
opracowywanie programów jego zmniejszania, wprowadzanie nakazów lub zakazów w
tym zakresie itp.
Zagrożenie środowiska bytowania promieniowaniem jonizującym wiąże się z
przebywaniem w sąsiedztwie stałych źródeł tego promieniowania, a także
narażeniem na promieniotwórcze skażenia. Dawka promieniowania jonizującego, jaką
przeciętnie otrzymuje mieszkaniec naszego kraju, zależy przede wszystkim od
źródeł naturalnych, a w szczególności od wydobywającego się z ziemi radonu,
który przenika do wnętrza budynków mieszkalnych. Biorąc pod uwagę, że niektóre
tereny odznaczają się większą intensywnością uwalniania radonu, czynnik ten
powinien być brany pod uwagę w budownictwie. Zgodnie z zarządzeniem Prezesa
Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 31 marca 1988 r. (Monitor Polski, 1988, nr
14) średnie wartości roczne równoważnego stężenia radonu w pomieszczeniach
przeznaczonych na stały pobyt ludzi nie mogą przekraczać 100 Bq/m3. Dotyczy to
budynków oddawanych do użytku począwszy od 1995 r.
Zasady ochrony ludności przed elektromagnetycznym promieniowaniem niejonizującym
ujmuje rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5 listopada
91
1980 r. (Dz.U. 1980, nr 25). Chodzi przede wszystkim o promieniowanie
niejonizujące w postaci pól elektromagnetycznych o częstotliwości SO Hz,
wytwarzanych przez stacje i linie elektroenergetyczne, oraz pól
elektromagnetycznych o częstotliwości od 0,1 do 300 000 MHz, wytwarzanych przez
urządzenia radiokomunikacyjne, radionawigacyjne i radiolokacyjne. Rozporządzenie
ustala wprowadzenie stref ochronnych I i II stopnia na obszarach otaczających
wskazane źródła pól elektromagnetycznych. Zróżnicowanie stref dotyczy czasowego
przebywania ludzi, natomiast obie strefy są wyłączone z budownictwa
mieszkalnego.
Szczegółowe wytyczne dotyczące projektowania i eksploatacji napowietrznych linii
i stacji elektroenergetycznych - pod kątem ochrony ludzi przed oddziaływaniem
pola elektromagnetycznego - zawiera zarządzenie z dnia 28 stycznia 1985 r.
(Monitor Polski, 1985, nr 3). Wytyczne te ustalają natężenie pola elektrycznego,
jakie jest dopuszczalne w ściśle określonej odległości od poziomu ziemi oraz od
budynków, w których przebywają ludzie.
W celu zapewnienia naturalnego oświetlenia pomieszczeń mieszkalnych przewiduje
się zachowanie odpowiednich przestrzeni wolnych między budynkami. Odległość od
obiektu przesłaniającego nie powinna być mniejsza niż jego wysokość. W stosunku
do obiektów wyższych niż 55 m, zasada ta już nie obowiązuje, ale odległość
powinna być nie mniejsza niż 55 m. Odległość może być zmniejszona o połowę w
śródmiejskiej zabudowie uzupełniającej (plombowej).
Z kolei istotne jest zachowanie odpowiednich odległości budynku mieszkalnego od
miejsc postojowych dla samochodów, miejsc gromadzenia odpadków stałych czy
zbiorników na nieczystości ciekłe.
Odległość wydzielonego parkingu lub otwartego garażu wielopoziomowego od okien
budynków mieszkalnych (z wyłączeniem hoteli), zakładów opieki zdrowotnej, szkół
i przedszkoli, a także placów zabaw dziecięcych, nie może być mniejsza niż:
10 m - dla zgrupowania do 60 samochodów, ~ 20 m - dla większej liczby
samochodów.
Odległości te normuje rozporządzenie Ministra Gospodarki Przestrzennej i
Budownictwa (Dz.U. nr 10, 1995). Parkowanie pojazdów mechanicznych w pobliżu
budynków mieszkalnych stanowi coraz bardziej bulwersujący problem społeczny
wymagający optymalnych rozwiązań, m.in. przez negocjacje lokalne.
Odległość zadaszonych osłon lub pomieszczeń na odpadki stałe powinna wynosić co
najmniej 10 m od okien i drzwi budynków z pomieszczeniami przeznaczonymi na
pobyt ludzi. Zbiorniki na nieczystości ciekłe oraz doły ustępów nie
skanalizowanych powinny mieć dno i ściany nieprzepuszczalne, szczelne przykrycie
z zakrytym otworem do usuwania nieczystości oraz odpowietrzenie, wprowadzone
minimum 0,5 m ponad poziom terenu. Konieczne jest zachowanie odpowiednich
odległości tych zbiorników od okien i drzwi zewnętrznych pomieszczeń
mieszkalnych (Dz.U. nr 10, 1995).
~,bignie~ ~eihon
Schorzenia środowiskowe
Medycyna środowiskowa jest nową dyscypliną medyczną, której ramy nie w pełni
jeszcze zostały nakreślone. Zajmuje się ona zależnością między powstaniem
niektórych schorzeń a wpływami antropogennie zmienionego środowiska. Na ogół, w
zakresie jej działania są te skutki, które wypływają z ujemnych oddziaływań
środowiska bytowania. Wyłącza to z jej zakresu choroby zawodowe, infekcyjne i
wypadki. Również styl życia, a zwłaszcza nieprawidłowe żywienie i stresy
psychospołeczne, choć często przyczyniają się do zmian chorobowych, nie są
rozpatrywane w medycynie środowiskowej. Należy jednak podkreślić, że ta nowa
dyscyplina nauki jest często różnie definiowana i niekiedy ujmowane są w niej
zagadnienia spoza wpływów ściśle środowiskowych.
Zadania medycyny środowiskowej przedstawiają się następująco:
~ badanie rodzaju obciążenia czynnikami środowiskowymi oraz skutki tego
obciążenia,
~ ustalenie kryteriów zdrowotnych środowiska oraz wskaźników zagrożenia zdrowia
człowieka,
~ ustalenie zaleceń, środków i metod zapobiegających ujemnym wpływom środowiska,
~ prowadzenie działalności uświadamiającej i doradczej o zagrożeniu zdrowia osób
przebywających w niewłaściwie ukształtowanym środowisku,
~ współudział w działalności terapeutycznej w schorzeniach środowiskowych,
~ spełnianie wiodącej roli lub koordynacja w opiece nad osobami eksponowa
nymi na ujemne wpływy środowiska,
~ prowadzenie badań i nauczania, prowadzenie banków informacji z dziedziny
zagrożeń środowiskowych dla zdrowia człowieka.
Rozwój techniki spowodował rozwój pewnych grup schorzeń lub nasilił częstość ich
występowania; czasem nazywa się je schorzeniami cywilizacyjnymi. Nazwę tę pomija
się coraz częściej, wprowadzając w to miejsce terminologię obejmującą
schorzenia, które są przyczynowo związane z określonymi grupami czynników
chorobotwórczych. Klasycznie dzieli się je na 5 grup. W zespole tym znajdują się
choroby środowiskowe, które mieszczą się w trzeciej grupie schorzeń
cywilizacyjnych.
93
Tabela 5.1. Choroby cywilizacyjne
I. Z nadmiernego stresu:
choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, zmiany
neurasteniczne, zmiany psychotyczne
II. Z niedoboru naturalnych bodźców:
hipokinezja, hipowitaminozy i inne specyficzne niedobory pokarmowe, choroba
sieroca III. Spowodowane zanieczyszczeniem środowiska:
subkliniczne i kliniczne zmiany wywołane czynnikami fizycznymi, chemicznymi i
biologicznymi, schorzenia środowiskowe
IV. Związane z wykonywaniem zawodu:
choroby zawodowe, parazawodowe
V. Urazy:
wypadki przy pracy, komunikacyjne, urazy wojenne
Tabela 5.2. Wyodrębnione dotychczas zespoly chorobowe, ujmowane w grupie
schorzeń środowiskowych
Nazwa polska (przyjęta lub proponowana) ~ Nazwa angielska
Przewlekłe niespecyficzne choroby dróg odde- I nonspecific respiratory diseases
chowych
Zespół przewlekłego zmęczenia chronic fatigue syndrome
Wieloczynnikowa nadwrażliwość chemiczna
multiple chemical sensitivity,
environmental
disease, hypersensitivity syndrome
Schorzenia związane z budownictwem building-related illnesses
Schorzenia zależne od budownictwa
building-associated illnesses
Zespół złego budownictwa
sick-building syndrome
Legionelloza
legionellosis
Gorączka nawilżaczowi
humidifier fever
Gorączka z Pontiac
Pontiac fever
Zespół długu czasowego desynchronization syndrome
Toksyczny zespół oleju jadalnego
toxic oil syndrome
Nie wszystkie schorzenia środowiskowe są już w pełni ugruntowane teoretycznie i
terminologicznie. Na ogół powstają przewlekle, rozwijając się w ciągu miesięcy,
lub nawet lat. W ich patogenezie bierze się pod uwagę uszkodzenie układu
odpornościowego, w tym wywoływanie stanów nadwrażliwości na bodźce środowiskowe,
uszkodzenie genotoksyczne i niegenotoksyczne z promocją, rzadziej indukcją
nowotworów, uszkodzenie hematotoksyczne i desynchronizację sterowania funkcjami
wewnątrzustrojowymi. Dotychczas wyodrębnione zespoły chorobowe związane są
najczęściej z nadwrażliwością na chemiczne lub biologiczne czynniki
środowiskowe. Dwa układy wewnątrzustrojowe wiążą dynamicznie środowisko
zewnętrzne z wewnętrznym - układ nerwowy i odpornościowy. Układy te mogą być
odpowiedzialne za powstanie środowiskowo uwarunkowanych zaburzeń. Czynniki
środowiska mogą wpływać na nie jako obciążenie stresowe, wywołując wiele zmian
biochemicznych, które następnie są przyczyną powstania nadwrażliwości.
94
J.1. Zanieczyszczenie środowiska
Zagrożenie zdrowia związane z zanieczyszczeniem środowiska jest zależne od :~zaju zanieczyszczeń, ich stężenia (natężenia) i rozmieszczenia, a także od
cech =~~bniczych osób poddanych ekspozycji, zwłaszcza podatności genetycznej
przebytych lub aktualnie występujących uszkodzeń zdrowia. Jest ono wynikiem
~zi,ałania toksycznego lub destrukcyjnego uszkodzenia układu odpornościowe_,~
oraz działania mutagennego, teratogennego i kancerogennego. Nie ma ~~trv-ch
granic między tymi skutkami. Ta sama substancja lub szkodliwość _zyczna może być
przyczyną różnych uszkodzeń, które podlegają wzajemnej :r~terakcji dodatniej lub
ujemnej. Wynika to z charakteru integracji wewnątrzust-~~jowej, a zwłaszcza z
powiązań głównych mechanizmów sterujących i kont-~~lujących funkcje
wewnątrzustrojowe.
Występujące zanieczyszczenie powietrza powoduje, że tą drogą dochodzi do najczęściej spotykanych uszkodzeń chorobowych. Wpływy toksyczne zostały
~~mówione głównie w rozdziale 4 i 13. Zaburzenia związane z nadwrażliwością
dotyczą zmian, które są przez czynniki środowiskowe indukowane lub nasilają :ię
u osób z określonymi schorzeniami. Związane z tym oddziaływaniem schorzenia
środowiskowe zazwyczaj dzieli się na:
~ przewlekłe nieswoiste choroby układu oddechowego, ~ wieloczynnikową
nadwrażliwość chemiczną.
Stały wzrost odsetka osób z niewłaściwie reagującym układem odpornościowym jest
faktem. Nie zawsze jednak można przyczynowo ten fakt powiązać z
zanieczyszczeniem środowiska. Ponadto, nie zawsze zrliany wynikające z
nadmiernej wrażliwości mają charakter alergiczny.
Przewlekłe nieswoiste choroby układu oddechowego. Naleźą do nich głównie: nieżyt
oskrzeli, rozedma płuc i dychawica oskrzelowa (astma). U osób przebywających w
zanieczyszczonej atmosferze pomieszczeń, zwłaszcza w zakładach pracy, może
powstać także nieswoisty nieżyt błony śluzowej nosa oraz nadwrażliwościowe
zapalenie płuc (hypersensitivity pneumonitis). Postacie te jednak częściej
zalicza się do zespołu schorzeń związanych z budownictwem (building-related
illnesses). Czynniki ryzyka obejmują cechy osobnicze i egzogenne. Do pierwszych
zalicza się wiek, płeć, rasę, uwarunkowania genetyczne i istniejące uszkodzenia
układu immunologicznego. Do drugich - palenie
Tabela 5.3. Objawy występujące w przewlekłych nieswoistych schorzeniach dróg
oddechowych, przyjęte jako kryteria rozpoznawcze
· Przewlekły kaszel (przez 3 miesiące, z remisjami co najmniej przez dwa lata) ·
Zwiększona produkcja śluzu
Świszczący oddech - niezależnie od przeziębień i innych chorób gorączkowych,
przez co najmniej 2 lata
Napady duszności · Duszność wysiłkowa
Zmniejszenie sprawności wentylacyjnej (VC, FEV, inne wskaźniki)
95
tytoniu, a ponadto ekspozycję na tlenki siarki i azotu, ozon, tlenek węgla,
niektóre węglowodory (np. formaldehyd) oraz kwaśne aerozole. Schorzenia te
powstają w wyniku ekspozycji w miejscu pracy, w pomieszczeniach bytowych oraz w
zanieczyszczonych okolicach wokół emitorów przemysłowych. Jako cechę
wyróżniającą przyjmuje się długotrwałość zmian, w której okresy zaostrzenia
objawów (przez ok. 3 mies.) utrzymują się z remisjami przez co najmniej 2 lata.
Jedynym efektywnym sposobem zapobiegawczym jest usunięcie danej osoby ze strefy
wpływu zanieczyszczeń; dotyczy to zwłaszcza osób genetycznie wrażliwych. Wśród
grup ryzyka, oprócz palaczy tytoniu, znajdują się osoby starsze i dzieci, z
których do 5% ma w okresie wczesnego dzieciństwa genetycznie uwarunkowaną
nadwrażliwość na kwaśne aerozole, SOX i NOX. W razie narażenia na
zanieczyszczenia powietrza wnętrz można stosować urządzenia wentylacyjne oraz
izolację źródeł emisji. Prewencja wtórna polega na odczulaniu osób dotkniętych
jedną z postaci tej grupy chorób, jeśli, oczywiście, podłoże schorzenia jest
alergiczne.
Tabela 5.4. Objawy występujące w wieloczynnikowej nadwrażliwości chemicznej,
przyjęte jako kryteria rozpoznawcze
· Niespecyficzne - nadmierna męczliwość, obniżenie motywacji do pracy, bóle
głowy
· Nerwowo-psychiczne-zaburzenia pamięci, nagłe, nieoczekiwane reakcje
emocjonalne, nagła senność, zawroty głowy, okresowa dyskoordynacja ruchu,
parestezje, bóle i skurcze mięśni, bóle stawów, uczucie dyskomfortu ruchowego
· Oddechowe - bóle w klatce piersiowej, duszność wysiłkowa · Widzenie - mroczki,
okresowe zaczerwienienie pola widzenia · Żotądkowo jelitowe - wzdęcia,
odbijania, zgaga
· Otolaryngologiczne - katar, podrażnienie spojówek, uczucie pieczenia,
mrowienia lub swędzenia w uszach, zapalenie zatok przynosowych
· Inne-nadmierna wrażliwość na zapachy, alergeny, nietolerancja żywności,
alkoholu, leków
Wieloczynnikowa nadwrażliwość chemiczna. Wpływy o znaczeniu etiologicznym to
żywienie, zanieczyszczenie chemiczne, drobnoustroje (zwłaszcza Candida albicans)
oraz pole elektromagnetyczne. Nadwrażliwość wywołana przez te czynniki
charakteryzuje się powtarzalnością objawów podczas powtórnej ekspozycji na dany
czynnik (dane środowisko), przewlekłością występowania objawów oraz ich
pojawianiem się podczas działania różnych, nie związanych ze sobą czynników.
Objawy dotyczą różnych narządów (układów) i są wywołane działaniem czynników o
stężeniu (natężeniu) poniżej progu normalnej na nie wrażliwości. Najczęściej
schorzenie to powstaje w wyniku zanieczyszczenia chemicznego, lecz zazwyczaj nie
udaje się potwierdzić jego alergicznego podłoża. Przypuszcza się raczej, że
powstała nadwrażliwość jest wynikiem długotrwale utrzymującego się stresu
środowiskowego, który doprowadził do wyczerpania możliwości przystosowawczych.
Zapobiegawczo, najlepsze efekty uzyskuje się unikając czynników wywołujących
objawy, jeśli są one, oczywiście, znane. Dodatnie wyniki może też dać
polepszenie środowiskowych warunków bytowania, np. zmiana miejsca zamieszkania,
charakteru żywienia, środków czystości na inne, dotychczas nie używane itp.
Metody odczulające są mało efektywne, gdyż nadwrażliwość może dotyczyć wielu
różnych alergenów.
96
J.2. Zmiany mikroklimatyczne pomieszczeń
Jlugotrwałe przebywanie wielu osób w pomieszczeniu (praca biurowa, . -.
~~,czynek bierny w domu) związane jest z ekspozycją na czynniki tworzące :i;roklimat. Środowisko wewnątrz pomieszczeń może podlegać niekorzystnym -wianom
z powodu uwalniania się różnych substancji ze ścian, farb, mebli,
~.v anów, wykładzin itp., a także z powodu zanieczyszczeń patogenami ~~~logicznymi, takimi jak bakterie, grzyby; pleśnie, roztocza, sierść zwierząt
~~~mowych itp. Niektóre materiały budowlane (wielka płyta wykonywana _
wykorzystaniem żużlu) zawierają podwyższone stężenie radioaktywnego -.~donu. Do
tego dołączają się zanieczyszczenia wytwarzane przez przebywają~.. ch w
pomieszczeniach ludzi, głównie z powodu stosowania środków czystości palenia
papierosów.
Stany chorobowe wywołane przez patogeny środowiska wewnętrznego :~~mieszczeń
nazywane są ogólnie schorzeniami związanymi z budownictwem l~uilding-related
illnesses). Dzieli się je na dwie grupy: schorzenia zależne od Budownictwa
(building-associated illnesses) i zespół złego budownictwa r;ick-building
syndrome). W pierwszej grupie znajdują się następujące, najczęś~:iej wymieniane
zespoły chorobowe:
Legionelloza - wywołana przez Legionella pneumophila, która kolonizuje ciągi
ciepłej wody lub nawilżacze. Jest ona odpowiedzialna za 1-5% wszystkich
przypadków zapalenia płuc u dorosłych, czasem o ciężkim, nawet śmiertelnym
przebiegu.
~ Gorączka z Pontiac - czynnikiem patogennym są inne gatunki Legionellaceae.
Patogeneza ma podłoże alergiczne, a objawy uczuleniowe przebiegają z podwyższoną
temperaturą ciała.
~ Gorączka "nawilżaczowa" - wywołana przez różne biologiczne patogeny rozsiewane
w pomieszczeniu z aerozolem nawilżaczy lub innych urządzeń klimatyzacyjnych.
Podwyższenie temperatury ciała utrzymuje się zazwyczaj przez 4-12 h po
ekspozycji na bioaerozol. Może dołączyć się kaszel, dreszcze, zaburzenie
oddychania i inne objawy grypodobne.
~ Nadwrażliwościowe zapalenie płuc-powstaje jako stan ostry lub przewlekły w
wyniku długotrwałej ekspozycji na różne biologiczne patogeny w powietrzu
pomieszczeń. Zanieczyszczenia chemiczne potęgują objawy. Przebieg jest podobny
jak w odoskrzelowym zapaleniu płuc.
Druga grupa obejmuje zespół złego budownictwa. Jest to stan pojawiający się w
ekspozycji na środowisko pomieszczeń, który ustępuje szybko po usunięciu się z
tego wpływu. Najczęściej występuje podrażnienie spojówek oczu oraz błon
śluzowych nosa i krtani, do których mogą dołączyć się inne objawy ze strony
układu oddechowego i pokarmowego. Nie ma wyraźnej zależności ciężkości objawów z
wysokością stężeń zanieczyszczeń i wrażliwością chorych. Występuje epidemicznie,
obejmując ponad 20% użytkowników danych pomieszczeń. Jako przyczyny wymienia się
niewłaściwe parametry mikroklimatyczne, zwłaszcza temperaturowe i
wilgotnościowe, zanieczyszczenie chemiczne i pyłowe powietrza, obecność
biologicznych alergenów oraz podatność na sugestię o charakterze
7 Medycyna rapoóiegawcza i środowiskowa 9 I
Tabela 5.5. Objawy występujące w zespole złego budownictwa, przyjęte jako
kryteria rozpoznawcze
· Podrażnienie oczu, nosa, krtani, gardła, chrypka · Uczucie suchości skóry i
błon śluzowych
· Zaczerwienienie skóry, parestezje 1 Objawy zmęczenia, nudności
1 Bóle, zawroty głowy
1 Zwiększona częstotliwość nieżytów dróg oddechowych i napadów kaszlu
· Objawy neurotyczne - obniżenie koncentracji uwagi, pamięci, obniżenie
zdolności do pracy umysłowej
hipochondrycznym. Wykazano także współzależność zespołu z deficytem ujemnych
jonów w powietrzu, występowaniem pola elektrostatycznego i nadmiernym
oświetleniem.
Zapobieganie schorzeniom związanym z budownictwem opiera się głównie na
zapewnieniu dobrej wentylacji pomieszczeń i stworzeniu określonych norm dla
wewnętrznego środowiska. W przypadku użycia niewłaściwych materiałów budowlanych
zapobieganie jest trudne: wymaga przeniesienia osób do innych budynków.
5.3. Zespół przewlekłego zmęczenia
Ten od dawna znany zespół o nie ustalonej dotychczas etiologii miał w
przeszłości różne nazwy. Obecna została przyjęta w 1988 r. Zespół ten
charakteryzuje się bardzo dużą różnorodnością objawów, z których część została
uznana za kryteria rozpoznawcze. Jako warunek uznania danego kryterium jest jego
utrzymywanie się przez co najmniej 6 miesięcy. Ponadto, musi równocześnie
występować co najmniej 6-8 pomocniczych kryteriów.
Przyjmuje się, że przyczyną powstania zespołu przewlekłego zmęczenia jest
obniżona u danej osoby odporność lub nadmierna wrażliwość na czynniki
środowiskowe. Może to być wynikiem depresji psychicznej, atopowości, przebytych
infekcji wirusowych lub długo utrzymującego się stresu środowiskowego (zwykle
związanego z zanieczyszczeniem środowiska). U większości osób (ok. 80%) zespół
ten pojawia się jako ostry stan grypopodobny, który nie ustępuje w wyniku
leczenia całkowicie, lecz po ustąpieniu objawów ostrych utrzymuje się przez
dłuższy czas. Występuje limfocytoza, obniża się wskażnik T4 : T8,
Tabela 5.6. Objawy występujące w zespole przewlekłego zmęczenia, przyjęte jako
kryteria rozpoznawcze
1. Kryteria główne:
· Występowanie trwałego lub zmiennego zmęczenia, albo łatwa męczliwość u osoby
nie wykazującej w przeszłości podobnych objawów; niepełny wypoczynek nocny,
obniżenie poziomu zdolności wysiłkowej o 50%; stan trwający powyżej 6 miesięcy
· Wykluczenie innych klinicznych stanów mogących wywołać objawy
98
:d. tab. 5.6
2. Kryteria fizykalne:
· Podwyższenie temperatury oralnej do 38.6°C, rektalnej do 38,8°C · Niewysiękowy
(suchy) nieżyt gardła
· Palpacyjna wrażliwość przednich lub tylnych szyjnych albo pachowych węzłów
chłonnych (limfadenopatia); powiększenie do 2 cm średnicy
3. Kryteria pomocnicze:
· Mierne podwyższenie temperatury ciała (37,5-38,6°C) · Suchość gardła, częste
nieżyty gardła i krtani
· Bolesne szyjne lub pachowe węzły chłonne · Uogólnione osłabienie mięśni
· Bóle mięśniowe
· Wędrujące bóle stawów
· Skargi neuropsychologiczne - fobie, osłabienie pamięci, nadmierna drażliwość,
zwolnienie myślenia, trudność koncentracji uwagi, depresja
Powysiłkowe zmęczenie utrzymujące się ponad 24 h · Zaburzenia snu
· Bóle głowy
· Ostre pojawienie się objawów trwających od kilku godzin do kilku dni
czasem obserwuje się podwyższenie aktywności transaminaz, zmniejszenie stężenia
immunoglobulin (wszystkie klasy) oraz odchylenia w stężeniach innych wskaźników
sprawności immunologicznej, sugerujących występowanie immunosupresji. Osoby
takie~są także nadmiernie podatne na stres psychofizyczny, który wywołuje
nasilenie objawów.
Z uwagi na brak danych o przyczynach, zapobieganie zespołowi przewlekłego
zmęczenia jest mało skuteczne. Po wystąpieniu objawów dobre efekty przynosi
stosowanie środków ogólnie wzmacniających oraz sport ukierunkowany na
wzmocnienie tolerancji stresu. Stan ten zazwyczaj ustępuje po 2---4 latach, lecz
czasem obniżona zdolność wysiłkowa może się utrzymywać przez dłuższy czas.
5.4. Zespół długu czasowego
Stan ten jest wynikiem naglej zmiany w oddziaływaniu synchronizatorów
okolodobowej rytmiki biologicznej, jaka pojawia się podczas przelotów wzdłuż
równoleżnika z przemieszczeniem do innej strefy czasu. Poszczególne funkcje
wewnątrzustrojowe są różnie wrażliwe na tego rodzaju zakłócenia, w związku z
czym w pierwszym okresie powstaje desynchronizacja ich rytmiki okołodobowej.
Ponowna resynchronizacja dokonuje się z szybkością ok. 60-90 minut na dobę, przy
czym podczas lotu na wschód przebiega szybciej niż podczas lotu na zachód.
Wyróżnia się 4 fazy w procesie resynchronizacyjnym.
Faza I, 1-4 dni po przelocie, charakteryzuje się utrzymywaniem się i
pogłębianiem desynchronizacji rytmów wewnątrzustrojowych. Występują zaburzenia
snu, uczucie zmęczenia fizycznego i 'psychicznego, bóle głowy, trudności w
podejmowaniu decyzji. Stwierdza się obniżenie apetytu i różne dolegliwości
żołądkowo-jelitowe.
b· 99
W fazie II, w 4-7 dniu po przelocie, zaczyna się resynchronizacja rytmów
wewnątrzustrojowych, która się intensyfikuje w fazie III, po 7-10 dniach po
przelocie. Część rytmów zostaje nie w pełni zsynchronizowanych, lecz następuje
mobilizacja cech wydolnościowych.
Pełna synchronizajca powstaje w IV fazie, 14--20 dni po przelocie.
Zespół długu czasowego powstaje wtedy, kiedy różnica między strefami czasu
wynosi przynajmniej 3 godziny. Zapobiec lub złagodzić zaburzenie można przez: ~
wstępne, przed lotem, przestawienie rytmiki czynności i okresu snu na
przewidywany czas w nowym miejscu,
~ przestrzeganie okresu snu w godzinach nocnych po przelocie do nowej strefy
czasu,
~ uprawianie sportów rekreacyjnych po przelocie lub inne formy umiarkowanej
aktywności fizycznej; duże obciążenia wysiłkowe nie są wskazane,
~ sam przelot jest najkorzystniejszy w godzinach nocnych,
~ stosowanie w ciągu 1-3 dni przed lotem diety latwo strawnej,
~ stosowanie po przylocie diety bogatobiałkowej; używki (kofeina) są w
pierwszych dniach przeciwwskazane.
Należy podkreślić, że dotąd nie stwierdzono trwałych zmian związanych z zespołem
długu czasowego. Częste przeloty, np. dokonywane przez pilotów linii
komunikacyjnych, prowadzą do umiarkowanej tolerancji zaburzeń rytmów
okołodobowych, zmniejszając ich uciążliwość. Nie stwierdza się jednak powstania
pełnej adaptacji w postaci niewrażliwości na zakłócenia związane z zespołem
długu czasowego.
,`bignier~ ~ethon
6. Bioklimatologia i biometeorologia
Powiązanie człowieka ze środowiskiem i wynikające z tego efekty zdrowotne
widoczne jest również w zakresie meteorologii i klimatologii. Wyróżnia się
wpływy pogodowe (meteorologiczne) i klimatyczne. Jako pogodę określa się
występujący w danym miejscu i czasie poziom stanów fizycznych atmosfery i ich
współdziałanie, przy czym do najbardziej typowych zalicza się ciśnienie,
temperaturę i wilgotność powietrza, kierunek i prędkość wiatru, zachmurzenie,
opady, nasłonecznienie i zamglenie. Pod względem terminologicznym rozróżnia się
pogodę - dla okresów od kilku godzin do kilku dni oraz warunki pogodowe,
obejmujące stany pogody w dłuższym czasie (tydzień, miesiąc, rok). Klimatem
nazywane są uśrednione warunki meteorologiczne panujące na danym obszarze w
długim okresie. Podstawą analiz klimatycznych są okresy 10-30-letnie i dłuższe.
Informacje meteorologiczne nie mają bezpośredniego znaczenia biologicznomedycznego. Muszą być zamienione na parametry charakteryzujące ich wpływ na
organizmy żywe, czyli na takie, które wywołują efekty meteorotropowe. Stąd w
bioklimatologii i biometeorologii wyróżnia się działania, które mają wartość
obciążającą, stymulującą i osłaniającą (oszczędzającą, odbarczającą funkcje
wewnątrzustrojowe). Są to zazwyczaj nie pojedyncze wielkości meteorologiczne,
lecz ich zespoły, w ramach których poszczególne wielkości mają różną wartość
meteorotropową.
6.1. Ogólna charakterystyka bioklimatu
Klimat danego obszaru jest wypadkową warunków geograficznych i tzw. cykli
klimatotwórczych, do których należą: obieg ciepła, obieg wody i ogólna
cyrkulacja atmosferyczna. Czynniki te są podstawą różnych podziałów, spośród
których na szczególną uwagę, ze względu na kompleksowość, zasługuje klasyfikacja
R. MacArthura i J. Conella, a ze względu na powiązanie z wartością biologiczną klasyfikacja L.S. Berga. Ponadto, biorąc pod uwagę analizowany
101
W fazie II, w 4-7 dniu po przelocie, zaczyna się resynchronizacja rytr~,ów
wewnątrzustrojowych, która się intensyfikuje w fazie III, po 7-I0 dniach po
przelocie. Część rytmów zostaje nie w pełni zsynchronizowanych, lecz następuje
mo
bilizacja cech wydolnościowych.
Pełna synchronizajca powstaje w IV fazie, 14-20 dni po przelocie.
Zespół długu czasowego powstaje wtedy, kiedy różnica między strefami czasu wy
nosi przynajmniej 3 godziny. Zapobiec lub złagodzić zaburzenie można przez: ~
wstępne, przed lotem, przestawienie rytmiki czynności i okresu snu na
przewidywany czas w nowym miejscu,
~ przestrzeganie okresu snu w godzinach nocnych po przelocie do nowej strefy
czasu,
~ uprawianie sportów rekreacyjnych po przelocie lub inne formy umiarkowanej
aktywności fizycznej; duże obciążenia wysiłkowe nie są wskazane,
~ sam przelot jest najkorzystniejszy w godzinach nocnych,
~ stosowanie w ciągu I-3 dni przed lotem diety łatwo strawnej,
~ stosowanie po przylocie diety bogatobiałkowej; używki (kofeina) są w
pierwszych dniach przeciwwskazane.
Należy podkreślić, że dotąd nie stwierdzono trwałych zmian związanych z zespołem
długu czasowego. Częste przeloty, np. dokonywane przez pilotów linii
komunikacyjnych, prowadzą do umiarkowanej tolerancji zaburzeń rytmów
okołodobowych, zmniejszając ich uciążliwość. Nie stwierdza się jednak powstania
pełnej adaptacji w postaci niewrażliwości na zakłócenia związane z zespołem
długu czasowego.
,~'bigniez~ ~ethon
Ó. Bioklimatologia i biometeorologia
Powiązanie człowieka ze środowiskiem i wynikające z tego efekty zdrowotne
widoczne jest również w zakresie meteorologii i klimatologii. Wyróżnia się
wpływy pogodowe (meteorologiczne) i klimatyczne. Jako pogodę określa się
występujący w danym miejscu i czasie poziom stanów fizycznych atmosfery i ich
współdziałanie, przy czym do najbardziej typowych zalicza się ciśnienie,
temperaturę i wilgotność powietrza, kierunek i prędkość wiatru, zachmurzenie,
opady, nasłonecznienie i zamglenie. Pod względem terminologicznym rozróżnia się
pogodę - dla okresów od kilku godzin do kilku dni oraz warunki pogodowe,
obejmujące stany pogody w dłuższym czasie (tydzień, miesiąc, rok). Klimatem
nazywane są uśrednione warunki meteorologiczne panujące na danym obszarze w
długim okresie. Podstawą analiz klimatycznych są okresy 10-30-letnie i dłuższe.
Informacje meteorologiczne nie mają bezpośredniego znaczenia biologicznomedycznego. Muszą być zamienione na parametry charakteryzujące ich wpływ na
organizmy żywe, czyli na takie, które wywołują efekty meteorotropowe. Stąd w
bioklimatologii i biometeorologii wyróżnia się działania, które mają wartość
obciążającą, stymulującą i osłaniającą (oszczędzającą, odbarczającą funkcje
wewnątrzustrojowe). Są to zazwyczaj nie pojedyncze wielkości meteorologiczne,
lecz ich zespoły, w ramach których poszczególne wielkości mają różną wartość
meteorotropową.
6.1. Ogólna charakterystyka bioklimatu
Klimat danego obszaru jest wypadkową warunków geograficznych i tzw. cykli
klimatotwórczych, do których należą: obieg ciepła, obieg wody i ogólna
cyrkulacja atmosferyczna. Czynniki te są podstawą różnych podziałów, spośród
których na szczególną uwagę, ze względu na kompleksowość, zasługuje klasyfikacja
R. MacArthura i J. Conella, a ze względu na powiązanie z wartością biologicznąklasyfikacja L.S. Berga. Ponadto, biorąc pod uwagę analizowany
101
obszar, zazwyczaj wyróżnia się: makroklimat (w tym geoklimat i klimat
planetarny), mezoklimat (ógraniczony do geograficznie samoistnych jednostek
taksonomicznych, jak dolina, kompleks jezior, lasów, miasto itp.) oraz
mikroklimat (w tym także wnętrz pomieszczeń).
Podział bioklimatów jest zazwyczaj bardziej uproszczony. Wyróżnia się bioklimat
morski (nadmorski), nizinny, górski i alpejski (wysokogórski). W analizie
poszczególnych bioklimatów bierze się pod uwagę występowanie i nasilenie
(natężenie, poziom) wielkości meteorologicznych, zgrupowanych w następujące
zespoły bodźcowe:
~ zespół bodźców termicznych - temperatura, wilgotność i ruch powietrza oraz
cieplne oddziaływanie promieniowania słonecznego i promieniowania zwrotnego
atmosfery,
~ zespół bodźców chemicznych - sklad atmosfery, w tym zanieczyszczenie gazowe,
pyłowe i w postaci aerozolu, aerozole naturalne, jonizacja powietrza,
zanieczyszczenia biologiczne (fitoncydy, pyłki roślin),
~ zespół bodźców solarnych (fotochemicznych) - promieniowanie widzialne i
nadfioletowe w zakresie efektów, które nie obciążają termoregulacji organizmu
człowieka,
~ zespół bodźców biotropowych (neurotropowych)-szybkie zmiany wielkości
pogodowych, w których wysokość zmian i rodzaj współuczestniczących wielkości są
czynnikami bodźcowymi.
Z powyższych zespołów największe znaczenie ma prawdopodobnie zespół termiczny.
Dlatego meteorotropowa analiza wartości bioklimatu i warunków pogodowych opiera
się najczęściej na poziomie obciążenia termoregulacji człowieka i subiektywnego
odczucia przez niego temperatury otoczenia. Stało się to m.in. podstawą
opracowania przez zespół polskich klimatologów rozszerzonej typologii
bioklimatów, w której brane są pod uwagę wartości termoizolacyjności odzieży,
zapewniającej komfort cieplny, oraz odsetek strat ciepła w warunkach komfortu,
przypadający na parowanie potu. Zespół bodźców biotropowych odgrywa natomiast
decydującą rolę w biometeorologicznej analizie pogody. Jednakże, wobec
kompleksowego współdziałania wszystkich zespołów, efekt meteorotropowy jest
wypadkową tego działania, z dominującą rolą określonego zespołu lub pojedynczego
czynnika.
6.2. Podstawy biometeorologii
Analiza biometeorologiczna pogody obejmuje zachowanie się wielkości
synoptycznych w krótkim czasie. Podstawą jest tu pojęcie masy powietrza, którym
określamy warstwę o względnie podobnych właściwościach fizykochemicznych,
rozciągającą się setki lub tysiące kilometrów nad powierzchnią Ziemi, o
wysokości ponad 1 km.
Zależnie od obszaru pochodzenia wyróżnia się powietrze polarne, tropikalne,
kontynentalne itp. Jeśli dwie masy się spotykają, zazwyczaj nie następuje ich
102
wymieszanie, lecz stykając się tworzą płaszczyznę frontu. Rzut tej płaszczyzny
na powierzchnię Ziemi daje front. Jeśli ciepłe powietrze przesuwa się nad obszar
chłodny, mówi się o froncie cieplnym; w sytuacji odwrotnej mówi się o froncie
chłodnym. Zetknięcie się frontu cieplnego z chłodnym powoduje wypieranie
ciepłych mas powietrza ku górze (od powierzchni Ziemi), co nazywane jest
okluzją.
Obszar podwyższonego ciśnienia mas powietrznych nazywa się antycyklonem,
natomiast obszar z ciśnieniem obniżonym - cyklonem. Zazwyczaj temperatura
powietrza opada ze wzrostem wysokości. Jednakże w pewnych warunkach może
nastąpić odwrócenie gradientu temperatury, która do określonej wysokości
wzrasta, hamując ruch powietrza ku górze. Jest to inwersja, spotykana w Europie
zwłaszcza w zimie w warunkach antycyklonu i małej turbulencji (ruchów
powietrza), odpowiedzialna za gromadzenie się na danym obszarze zanieczyszczeń
aż do wystąpienia smogu.
Jako biometeorologicznie korzystne uważa się warunki pogodowe ze średnio
nasiloną pogodą słoneczną i uspokojenie pogody po przejściu frontu, bez mgieł i
stanów parności. Charakteryzują się one wysokim ciśnieniem atmosferycznym oraz
niewielkim dopływem mas powietrza (adwekcją). Wyjątek stanowią antycyklony w
lecie z dużym obciążeniem cieplnym i obecnością zanieczyszczeń powietrza
(zwłaszcza fotooksydantami), natomiast w zimie wyjątkiem są wszelkie warunki
inwersji. Jako niekorzystne uważa się także warunki słoneczne w ustępującym
obszarze antycyklonu, zbliżającą się zmianę pogody (obszar poprzedzający front z
wypieraniem mas cieplnych ku górze) oraz samą zmianę, czyli przechodzenie frontu
cieplnego, zimnego lub okluzji (obszar przed nadchodzącym cyklonem).
Tabela 6.1. Klasyfikacja pogody wg grupy freiburskiej (Freiburg) (wg
Jendritzky'ego i wsp. 1984-1991)
Klasa 1 i 2 - ciepły wyż z i bez inwersji przygruntowej
Klasa 3 - nadmierne nasłonecznienie obszaru wysokiego ciśnienia, "przerysowana"
ładna pogoda (w obszarach górskich fen - halny)
Klasa 4 - przednia powierzchnia niżu z adwekcją ciepłego powietrza Klasa 5 obszar (sektor) ciepła, laminarny przepływ powietrza (wiatr) Klasa 6 - centrum
niżu (środkowy punkt cyklonu)
Klasa 7 - tylna płaszczyzna niżu z adwekcją chłodnego powietrza, dokonana zmiana
pogody
Klasa 8 - tzw. strefa pełzająca, w której punkt odniesienia leży przez
dłuższy czas
w obrębie układu frontów, leżących równolegle do przepływu mas
powietrza
Klasa 9/1 - cyklonalne położenie na wschodzie
Klasa 9/2 - antycyklonalne położenie na wschodzie
Klasa 10 - uspokojenie pogody, przejście do pogody słonecznej w chłodnym wyżu
lub brak wyraźnych zmian pogodowych
Klasa 11 - pogoda słoneczna w chłodnym wyżu z niewielkim zachmurzeniem Klasa 12
- dopływ ciepłego powietrza na obrzeżu wyżu
Klasa 13 - pogoda zmienna w centrum niżu lub w jego niecce
103
Spośród różnych klasyfikacji pogody dla celów biometeorologicznych najbardziej w
Polsce rozpowszechniony jest tzw. schemat z Tólz, opracowany przez H. Ungeheuera
i H. Berezowsky'ego (1965) i rozszerzony przez H. Zenckera i G. Hentschela
(1975). Uwzględnia on sytuację baryczną, temperaturę i wilgotność powietrza,
kierunek i natężenie wiatru, zachmurzenie oraz wynikające z sytuacji barycznej
dodatkowe elementy (np. parność, zamglenie, inwersja). W ostatnich latach
opracowano w Polsce klasyfikację pogody, opierając się, podobnie jak w
klasyfikacji bioklimatów, na odczuwalności cieplnej człowieka w powiązaniu z
występowaniem zachmurzenia, opadów, mgły i stanów parności. Wyodrębnione klasy
połączono w grupy pod względem przydatności dla turystyki, wypoczynku,
klimatoterapii uzdrowiskowej i pracy na wolnym powietrzu.
Z medycznego punktu widzenia najbardziej przydatna jest klasyfikacja G.
Jendritzky'ego i współautorów (1984-1991) oparta na dynamicznym zachowaniu się
różnych sytuacji synoptycznych na danym obszarze, zwana także klasyfikacją z
Freiburgu. Wyróżnia się w niej 13 klas pogodowych, których wartość sprawdzono na
podstawie analiz korelacyjnych z występowaniem objawów chorobowych u osób
poddanych ich bodźcowemu działaniu.
6.3. Bioklimat i warunki pogodowe w Polsce
Polska leży w strefie granicznej - między strefą umiarkowaną ciepłą i
umiarkowaną chłodną. Średnie roczne temperatury w Białymstoku, Bydgoszczy,
Lublinie, Ostródzie, Łodzi wynoszą 8-12°C; natomiast w Szczecinie, Poznaniu,
Wrocławiu, Krakowie 14-16°C. Na obszarze kraju występują warunki
charakterystyczne dla klimatu nadmorskiego, nizinnego i górskiego.
Klimat nadmorski, rozciągający się wzdłuż wybrzeża Bałtyku, charakteryzuje się
częstym występowaniem wiatrów o średniej i dużej prędkości, podwyższoną
wilgotnością powietrza i stosunkowo dużym nasłonecznieniem. Amplitudy dobowych i
rocznych temperatur powietrza są mniejsze niż w innych rejonach kraju. Nad
brzegiem morza występuje tzw. aerozol morski, zawierający NaCI (średnio 8-10
kg/m-3 powietrza).
Przeważająca część Polski leży w obszarze klimatu nizinnego, przyjmowanego za
typowy dla całego kraju. Ukształtowanie terenu pozwala na oddziaływanie wpływów
Oceanu Atlantyckiego oraz kontynentalnych z obszaru Wschodniej Europy. Wywołuje
to dużą zmienność pogody oraz różnicuje warunki pogodowe. Obszary na zachodzie
Polski są bardziej ciepłe, mają krótsze i łagodniejsze zimy niż obszary
wschodnie. Ponadto, zalesienie zachodnich części kraju dodatkowo zmniejsza
amplitudy temperatury i wilgotności powietrza, obniża prędkość wiatru oraz
utrudnia dopływ promieniowania słonecznego do gleby.
Klimat górski występuje na obszarze Sudetów i Karpat w południowej części kraju.
Ze względu na rzeźbę terenu charakteryzuje się dużym zróżnicowaniem
poszczególnych mezoklimatów. Na ogół, w porównaniu z klimatem nizinnym, średnie
temperatury roczne i sezonowe są niższe, opady większe, zwłaszcza śnieżne,
większe jest też natężenie nasłonecznienia, a także wiatru fenowego
104
Ryc. 6.1. Rozmieszczenie regionów bioklimatycznych na terenie Polski.
Klasyfikacja bioklimatów została oparta na zachowaniu się wymiany ciepła między
ciałem człowieka a otoczeniem atmosferycznym. Kryteria obejmują:
- termoizolacyjność = ~ clo
- wskaźnik wymiany ciepła QT = strata ciepła na parowanie: (wymiana ciepła
jawnego =wskaźnik temperatury i wilgotności względnej powietrza). (Wg Instytutu
Geografii i Przestrzennego Zagospodarowania PAN) Objaśnienia: l.l: Bardzo małe
zróżnicowa
nie termoizolacyjności odzieży w ciągu roku
(D clo ~ 2,50); nieznaczne
obciążenie termoregu
lacji parowaniem (QT < 0,240). Obejmuje wysokie partie
Tatr i Karkonoszy. Pogoda szybkozmien
na, zjawiska fenowe częstsze.
Niekorzystna dla pracy i przebywania na wolnym powietrzu przez
dłuższy czas,
zwłaszcza dla osób nie zaaklimatyzowanych. 1.2: Bardzo małe zróżnico
wanie
termoizolacyjności odzieży w ciągu roku (D clo,0,250); bardzo małe obciążenie
termo regulacji parowaniem (QT=0,241-0,250). Obejmuje środowe i dolne partie
Tatr. Typ warunków
pogodowych podobny jak w strefie 1.1, lecz z większą
możliwością przebywania i pracy na wolnym
powietrzu, zwłaszcza w okresie
letnim. Poza okresem zimowym nadaje się dla turystyki, czynnego
wypoczynku i
niektórych form klimatoterapii (aeroterapia, kinezyterapia). 2.1: Małe
zróżnicowanie
odzieżowej termoizolacyjności w ciągu roku (~ clo=2,51-3,00);
bardzo małe obciążenie termo regulacji parowanie (QT=0,241-0,250). Obejmuje
region nadmorski. Największa zmienność
sezonowa warunków pogodowych. Wskaźnik
przydatności bioklimatycznej niski, w półroczu chłodnym warunki mało korzystne
dla wypoczynku, turystyki i klimatoterapii. Praca na wolnym
powietrzu
możliwa bez przeszkód. 2.2: Małe zróżnicowanie termoizolacyjności odzieży w
ciągu roku (0 clo=2,51-3,00); małe obciążenie termoregulacji parowaniem
(QT=0,251-0,260). Obejmuje
region sudecki, karpacki i Pojezierze Kaszubskie.
Warunki pogodowe pozwalają na całoroczne korzystanie z turystyki, czynnego
wypoczynku, kinezyterapii i pracy na wolnym powietrzu. W re gionie sudeckim
warunki pogodowe mogą być lokalnie dość zróżnicowane. Najkorzystniejszy
okres: maj - październik. 2.3: Małe zróżnicowanie termoizolacyjności
odzieży w ciągu roku
(0 clo=2,51-3,00); umiarkowane obciążenie termoregulacji
parowaniem (QT~0,261). Obejmuje
regiony zachodnie Polski, wielkopolski i
dolnośląski. Warunki pogodowe przeciętne. Wskaźnik
przydatności
bioklimatycznej wysoki, zwłaszcza na Dolnym Śląsku, gdzie występuje najdłuższy
okres pogody przydatnej dla wypoczynku i klimatoterapii. Możliwość
przebywania i pracy na wolnym powietrzu bez ograniczeń. Okresowe ograniczenia
dotyczą miesięcy zimowych (styczeń - luty). 3.1: Umiarkowane zróżnicowanie
termoizolacyjności odzieży w ciągu roku (t1
clo=2,50-3,50); umiarkowane
obciążenie termoregulacji parowaniem (QT=0,251-2,60). Obej muje region
północno-wschodni. Duża zmienność sezonowa warunków pogodowych. Wskaźnik
przydatności bioklimatycznej niski, w półroczu chłodnym mało korzystny dla
wypoczynku, turystyki
i klimatoterapii. Praca na wolnym powietrzu możliwa
przez cały rok z okresowymi ograniczeniami
w miesiącach zimowych. 3.2:
Umiarkowane zróżnicowanie termoizolacyjności odzieży w ciągu roku
(4
clo=3,01-3,50); umiarkowane obciążenie termoregulacji parowaniem (QT~0,261).
Obejmuje
region centralny i południowo-wschodni. Warunki pogodowe przeciętne.
W półroczu ciepłym duża
przydatność bioklimatyczna. Korzystanie z czynnego
wypoczynku, turystyki, klimatoterapii oraz
praca na wolnym powietrzu
możliwe przez cały rok z wyjątkiem rejonów południowo-wschodnich,
gdzie w
okresie zimy mogą wystąpić warunki niekorzystne. 4.1: Znaczne zróżnicowanie
termo izolacyjności odzieży w ciągu roku (4 clo ~ 3,51); małe obciążenie
termoregulacji spowodowane
parowaniem (QT=2,51-2,60). Obejmuje region
Wielkich Jezior Mazurskich. Duża zmienność
sezonowa warunków pogodowych.
Wskaźnik przydatności bioklimatycznej niski, w stosunku do innych regionów
Polski najmniej korzystny dla wypoczynku, turystyki, klimatoterapii i pracy na
wolnym powietrzu.
105
(halny). Warunki klimatyczne są w dużym stopniu zależne od wysokości nad
poziomem morza. Na każde 100 m wzrostu wysokości ciśnienie atmosferyczne obniża
się średnio 0 8 mmHg (10,6 HPa), a temperatura powietrza o 0,6°C. Adwekcja i
inwersja może te gradienty okresowo zmieniać. Widoczne to jest zwłaszcza w
Górach Orlich, gdzie w Zieleńcu, leżącym na wysokości ok. 900 m npm., mogą
występować warunki panujące na wysokości 1500-2000 m npm.
Wielokrotnie dokonywano prób określenia bioklimatów Polski, przyjmując róźne
podstawy klasyfikacyjne. W ostatnich latach próby takie zostały dokonane przez
zespół pod kierunkiem T. Kozłowskiej-Szczęsnej, przyjmujący jako podstawę
zachowanie się bilansu cieplnego człowieka w danych warunkach. Pozwoliło to
wydzielić 8 typów bioklimatu, różniących się stopniem zróżnicowania
termoizolacyjności noszonej w danym okresie odzieży oraz obciążeniem funkcji
termoregulacji organizmu człowieka.
Warunki pogodowe (biometeorologiczne) są w Polsce podobnie zróżnicowane jak
warunki bioklimatyczne, będąc w dużym stopniu zależne od rozpatrywanej strefy
klimatycznej. W analizach pogody na większych obszarach stosuje się zazwyczaj
klasyfikacje synoptyczne, podczas gdy małe obszary i miasta oceniane są na
podstawie klasyfikacji bioklimatycznych, uwzględniających lokalne czynniki
klimatotwórcze. Analiza pogody w Polsce, dokonana przez T. Kozłowską-Szczęsną i
współpracowników, pozwoliła wyodrębnić 9 bioklimatycznych regionów pogodowych,
uwzględniając w tym podziale m.in. stopień przydatności dla czynnego wypoczynku,
turystyki i pracy na wolnym powietrzu.
Warunki bioklimatyczne i biometeorologiczne mogą ulegać modyfikacji w wyniku
antropogennych zmian środowiska. Największe znaczenie mają zanieczyszczenia
powietrza, zwłaszcza poziom SO2, NOx, CO, Pb, Cd, As, Hg, węglowodorów
aromatycznych i pyłu. Największe przekroczenia dopuszczalnych dla środowiska
stężeń występują w województwie katowickim, krakowskim i legnickim, jednakże i w
wielu innych rejonach kraju istnieją obszary zagrożeń. Szczególnie duże zmiany
biometeorologiczne stwierdza się w warunkach występowania smogu, kiedy obserwuje
się szybki wzrost zachorowalności i umieralności na danym obszarze. Warunki te
wywołują także silny efekt cieplarniany (p. str. 107), zwłaszcza na terenach
większych aglomeracji miejskich. W wyniku tych zmian oddziaływanie naturalnych
bodźców bioklimatycznych i biometeorologicznych zwiększa się, powodując na danym
obszarze odchylenia w strukturze zachorowalności i umieralności. Najbardziej
jest to widoczne w nasileniu infekcji górnych dróg oddechowych, pojawieniu się
objawów nadwrażliwości immunologicznej i nieimmunologicznej, zaostrzeniu się
objawów choroby niedokrwiennej serca, objawów gośćcowych, wzrostu liczby zawałów
serca i udarów mózgu. Liczba zgonów może okresowo, zwłaszcza w warunkach silnego
oddziaływania biotropowego, przewyższać ponad dwukrotnie średni poziom na danym
obszarze.
6.4. Bioklimat obszarów zurbanizowanych
Do oceny wpływów klimatu i pogody na obszarach zabudowy miejskiej dane o
zachowaniu się poszczególnych parametrów meteorologicznych nie są wystarczające.
Dotyczy to zwłaszcza przewidywania zdrowotnych skutków planowanej przebudowy lub
rozbudowy osiedla czy aglomeracji. Ważne są także rozległość i usytuowanie
obszarów mieszkalnych oraz uprzemysłowionych. Ponieważ ocena bioklimatu miast
powinna maksymalnie opierać się na fizjologicznych efektach pogody, klimatu i
zanieczyszczeń powietrza, należy wziąć pod uwagę zespół bodźców termicznych i
fotochemicznych, charakter i poziom zanieczyszczeń powietrza, zapachy, hałas
oraz kierunek i natężenie wiatrów. Na te efekty ma wpływ rozległość obszarów
miejskich, struktura zabudowy, obszary zieleni, zbiorniki wodne oraz
przestrzenne rozmieszczenie poszczególnych części miasta (np. usytuowanie
obiektów przemysłowych). Jak się przypuszcza, największe znaczenie zdrowotne w
środowisku miasta mają warunki termiczne oraz poziom i charakter zanieczyszczeń
powietrza, które można najlepiej zbadać i określić, natomiast co do innych
czynników istnieją tylko fragmentaryczne dane, nie pozwalające w pełni ocenić
ich bioklimatycznego znaczenia.
Emisja pyłów i lotnych substancji chemicznych do atmosfery w obrębie miast
wytwarza warstwę utrudniającą wymianę ciepła między poszczególnymi warstwami
powietrza. W środowisku o małym stopniu zanieczyszczenia atmosferycznego możliwe
jest oczyszczanie przez ruchy pionowe powietrza. Ta zdolność dyspersyjna
przygruntowej warstwy troposfery opiera się na gradiencie pionowym temperatury,
który w sprzyjających warunkach jest ujemny. Oznacza to, że przygruntowe warstwy
powietrza są cieplejsze od warstw wyższych, a tym samym powietrze - wraz z
zawartymi w nim zanieczyszczeniami - unosi się ku górze i rozprzestrzenia na
dużym obszarze. Im bardziej gradient temperatury jest ujemny, tym lepsze są
możliwości oczyszczania się powietrza.
Zanieczyszczenia pyłowe, gazowe i aerozole mogą nagromadzić się w stężeniach
niebezpiecznych dla zdrowia, nawet zwiększając umieralność na danym terenie.
Warunki takie są szczególnie częste podczas inwersji, kiedy gradient temperatury
staje się dodatni. Powstaje wówczas tzw. smog. Poziom różnych składników smogu
może ulegać wahaniom w zależności od rodzaju emitorów szkodliwości chemicznych,
od warunków pogodowych i pory roku. W związku z tym wyróżnia się smog kwaśny, z
główną komponentą w postaci SOZ i aerozolu kwasu siarkawego, oraz smog
fotochemiczny, gdzie najistotniejszymi składnikami są ozon, oraz NOX. Spalanie
węgla w okresie zimy i emisja SO2, CO i COZ pozwalają wyróżnić smog zimowy, o
innych proporcjach składników niż w okresie lata.
Ozon powstaje w atmosferze w wyniku reakcji tlenu cząsteczkowego z tlenem
atomowym. Ten ostatni powstaje pod wpływem fotonu z obszaru promieniowania
nadfioletowego (o długości 2$0-430 nm) z tlenu cząsteczkowego, a także z tlenków
azotu i różnych węglowodorów nienasyconych (spalanie paliw kopalnych,
rozpuszczalniki organiczne). W środowisku nie zanieczyszczonym występuje
równowaga między tworzeniem się ozonu z rozbicia NOZ i usuwaniem
107
jego w połączeniu z NO. Obecność węglowodorów nienasyconych zakłóca tę
równowagę, dając w efekcie nagromadzenie się ozonu, który pochłania promienie
UV, nie dopuszczając ich do powierzchni gruntu. Do tego dołącza się pochłanianie
promieni podczerwonych przez pył, aerozole oraz różne gazy zawarte w powietrzu,
zwłaszcza CO2, NOX, SOX. Utrudnia to zwrotne wyemitowanie ciepła z powierzchni
gruntu. Następuje ogrzanie wyższych warstw troposfery, obniża się również
różnica temperatur między poszczególnymi warstwami i zmniejsza zdolność
dyspersyjna powietrza. W efekcie nad danym obszarem gromadzi się i zatrzymuje
duża część zanieczyszczeń.
W gęstej zabudowie miast powstają dodatkowe warunki wzrostu temperatury i
wilgotności. Wzrost temperatury, oprócz zatrzymywania ciepła przez
zanieczyszczenia powietrza, następuje w wyniku osłabienia prędkości wiatru,
emisji ciepła z instalacji grzewczych, nie zawsze dobrze izolowanych i z innych
źródeł wytwarzających ciepło, zwłaszcza pojazdów mechanicznych. Wolniej
wypromieniowuje również ciepło wieczorem i w nocy z nagrzanych ścian budynków.
Powstają tzw. miejskie wyspy ciepła, które mogą mieć temperaturę powierzchni
wyższą o 2-5°C w stosunku do otaczającego regionu. Wydłużają się ciepłe pory
roku i skraca zima. Podobne warunki sprzyjają zwiększeniu w miastach
wilgotności. Obok obniżonych warunków przewietrzania występuje emisja pary
wodnej z przemysłowych i komunalnych obiektów grzewczych, wzrost jąder
kondensacji pary wodnej w powietrzu (pył, COZ) i większe możliwości jej opadania
na powierzchnię gruntu oraz mniejsza intensywność parowania pary wodnej wskutek
jej zanieczyszczenia. Mówi się wówczas o miejskim polu wilgotności, które
zwłaszcza w okresie chłodnym różni się wyższą wilgotnością bezwzględną i
względną z obszarami pozamiejskimi.
6.5. Globalne zmiany klimatu (efekt cieplarniany)
Stosunkowo niedawno nastąpiły na Ziemi duże zmiany klimatyczne, utrzymujące się
przez tysiące lat. Wyniki badań wskazują, że tego rodzaju przeobrażenia
występowały wielokrotnie i były przede wszystkim wynikiem zmian w składzie
gazowym atmosfery, które można prześledzić aż do miliona lat wstecz. Ich główną
przyczyną była zmienność stężenia metanu i CO2, które mają zdolność absorpcji
energii cieplnej wypromieniowywanej zwrotnie z powierzchni gruntu, zwłaszcza w
zakresie 7000-13 000 nm (tzw. okienko spektrum energii elektromagnetycznej).
Działalność człowieka doprowadziła do podwyższenia stężenia COZ oraz metanu i
stworzyła warunki, w których w coraz poważniejszym stopniu zmienia się globalny
ekosystem i klimat. Działalność tę i skutki, które przynosi, można ująć w trzech
grupach:
emisja do atmosfery substancji ułatwiających dopływ energii UV i utrudniających
oddawanie ciepła z powierzchni Ziemi - CO2, metan, NOX (zwłaszcza N20), ozon
troposferyczny, pył, CO, chlorofluorowęglowce,
108
~ zmniejszenie powierzchni lasów, erozja i zasolenie gleby, obniżenie poziomu
wód gruntowych, głównie w wyniku prowadzonej gospodarki rolnej,
~ przyspieszona urbanizacja, zwłaszcza w krajach rozwijających się, ekspansja
populacji miejskich, wysoki przyrost naturalny, dezorganizacja socjalna.
Najważniejszym skutkiem tych zmian jest tzw. efekt cieplarniany (szklarniowy),
czyli osłabienie ochronnej roli stratosferycznego ozonu, a tym samym dopływu
większej ilości energii promienistej Słońca. Ozon stratosferyczny jest
rozkładany i zużywany przez różne gazy, z których największą aktywność wykazują
podtlenek azotu i chlorofluorowęglowce. Należy też wspomnieć o hamowaniu
zwrotnego wypromieniowania energii cieplnej z powierzchni Ziemi, do czego
przyczyniają się inne gazy, zwłaszcza tlenek i dwutlenek węgla, metan i tlenki
azotu. Wszystkie te gazy noszą wspólną nazwę cieplarnianych. Do nich dołączają
swój wpływ troposferyczny ozon i zapylenie, które z innymi składnikami smogu
utrudniają konwekcję ciepła.
Działalność człowieka, która w największym stopniu przyczynia się do wzrostu
stężenia gazów cieplarnianych w atmosferze, to spalanie paliw kopalnych (CO,
COZ), nadużywanie nawozów sztucznych (N20), rozkład substancji organicznych
(metan), a także stosowanie niektórych rozpuszczalników tłuszczów i pewnych
typów urządzeń chłodniczych oraz klimatyzacyjnych (chlorofluorowęglowce).
Oblicza się, że w wyniku utrudnienia zwrotnego wypromieniowania ciepła z
powierzchni Ziemi w roku 2040 średnia temperatura przy jej powierzchni wzrośnie
o 3,0-5,6°C. Będzie to także rzutować na stosunki wodne, zmniejszając opady i
obniżając poziom wód gruntowych.
i).6. Klimatoterapia
Warunki bioklimatyczne, które działają na człowieka w sposób osłaniający
(odbarczający) lub stymulujący, są często wykorzystywane w celach leczniczych.
Zależnie od tego, które czynniki w tym oddziaływaniu mają dominujące znaczenie,
wyróżnia się następujące rodzaje klimatoterapii:
Helioterapia. Jest metodą wykorzystującą promieniowanie słoneczne w
napromienieniu całego ciała lub poszczególnych, chorych części. Hamuje rozwój
osteoporozy, stymuluje procesy odnowy skóry w łuszczycy, hamuje aktywność
komórek Langerhansa skóry w egzemach alergicznych, zwiększa wytrzymałość i
sprawność układu odpornościowego, powoduje wzrost wytwarzania witaminy D3.
Najistotniejszym czynnikiem bodźcowym jest promieniowanie nadfioletowe, jednak w
analizie efektów należy brać pod uwagę cały zespól bodźców fotochemicznych.
Dawkę efektywną promieniowania nadfioletowego mierzy się wystąpieniem rumienia
skóry oraz bezpośredniego i opóźnionego ściemnienia skóry (opalenizna).
109
Aeroterapia. Leczenie świeżym powietrzem w spocżynku lub podczas niewielkiej
aktywności ruchowej (spacer). Dzięki niej zmniejsza się wrażliwość na czynniki
infekcyjne (klimatyczne leczenie gruźlicy, tzw. hartowanie), wzrasta sprawność
układu krążenia oraz wytrzymałość. Głównym elementem bodźcowym jest niska
temperatura powietrza, ewentualnie w połączeniu z wilgotnością. Odmianą
aeroterapii są kąpiele powietrzne, oznaczające pobyt na świeżym powietrzu bez
ubioru. Ewentualna aktywność ruchowa nie powinna powodować pocenia. Czynniki
bodźcowe i efekty lecznicze są podobne jak w aeroterapii.
Kinezyterapia. Jest połączeniem aeroterapii z ruchem (tzw. ścieżki zdrowia).
Efekt dodatni uzyskuje się w zaburzeniach czynnościowych układu krążenia, w
miażdżycy i chorobie niedokrwiennej serca. Kinezyterapia zwiększa możliwości
wytrzymałościowe organizmu. Czynnikiem bodźcowym jest zespół fizyczny,
ewentualnie z obniżonym, w warunkach górskich, ciśnieniem atmosferycznym.
Talassoterapia. Jest metodą wykorzystującą czynniki bodźcowe klimatu morskiego.
Najbardziej istotne znaczenie mają aerozol morski i kąpiele morskie. Czynnikami
bodźcowymi są ponadto niska temperatura, duża prędkość wiatru i promieniowanie
nadfioletowe. W wyniku działania tych czynników uzyskuje się wzrost odporności
na infekcje, obniżenie wrażliwości na niską temperaturę otoczenia (hartowanie),
wzrost wytrzymałości. Wskazaniami do stosowania talassoterapii są schorzenia
układu oddechowego, uczulenia, schorzenia skóry, schorzenia atopowe.
Podstawowe założenie klimatoterapii opiera się na dwóch zasadniczych czynnikach
- spoczynek lub odprężenie i adaptacja do przyrodniczego środowiska. Ruch jest
czynnikiem dodatkowym, ułatwiającym odprężenie (zwłaszcza psychiczne) oraz
adaptację. Współcześnie uważa się, że poszczególne metody klimatoterapeutyczne
nie powinny być stosowane oddzielnie, lecz w zespole, w odpowiedniej sekwencji
czasowej, zależnej od rodzaju schorzenia i jego zaawansowania, a ponadto od
rodzaju regionu uzdrowiskowego. Ogólnie, schemat pobytu (kuracji) powinien
składać się z form treningu ruchowego (głównie wytrzymałościowego) oraz
czynników klimatycznych, pogodowych, z uwzględnieniem oderwania się od
dotychczasowego środowiska (wypoczynek), i podtrzymujących metod
fizykoterapeutycznych. Wskazane jest wzięcie pod uwagę rytmiki biologicznej
aktywności i odpoczynku.
6.7. Aerozol biologiczny
Wiele roślin i grzybów wytwarza komórki rozrodcze, które w postaci sporów i
pyłków są przenoszone z ruchem powietrza. Niektóre z nich mają charakter
zakaźny, wywołując odczyny uczuleniowe i zatrucia. Przetworzone przez owady i
spożyte przez człowieka, w wyniku wewnątrzustrojowych przekształceń mogą swój
potencjał chorobotwórczy zmieniać. Z całej ilości produkowanego w ten
110
sposób aerozolu biologicznego (roślinnego) pyłki roślin stanowią ok. 2% jednak
ich potencjał chorobotwórczy jest stosunkowo duży z uwagi na zawarte w nich
alergeny. W zależności od sposobu rozprzestrzeniania się dzielimy je na
przenoszone przez wiatr (anemofilne) i przez owady (entomofilne). Zwłaszcza te
pierwsze mogą okresowo znajdować się w dużych ilościach w powietrzu,
przyczyniając się do wzrostu stężenia aerozolu biologicznego.
W Europie spotyka się ok. 100 gatunków roślin produkujących pyłki przenoszone
drogą powietrzną, z których ok. 30 ma znaczenie alergiczne. Ich średnica mieści
się w granicach 0,25-200 pm, chociaż spotykane są także mniejsze pyłki. Z całej
objętości pyłku 3---4% przypada na alergeny białkowe. Wygląd zewnętrzny i budowa
ich ścian jest gatunkowo specyficzna. Trwałość ścian zapewnia przebywanie w nie
zmienionej postaci w środowisku przez 15 000-20 000 lat i dłużej.
W Europie Środkowej rozmieszczenie roślin wytwarzających pytki o znaczeniu
alergicznym jest dość równomierne, co na dużym obszarze stwarza podobne
zagrożenie. Wyjątkiem są obszary nadmorskie i górskie, powyżej 1200-1500 m,
które tylko okresowo charakteryzują się dużym zanieczyszczeniem aerozolem
biologicznym. Czas występowania poszczególnych rodzajów pyłków jest dla danego
gatunku specyficzny. Większość gatunków kwitnie w okresie kwiecień-sierpień i w
tym czasie stwierdza się największe nasilenie objawów uczuleniowych.
Liczba pyłków uwalnianych w czasie kwitnienia zależy od wielu warunków
meteorologicznych, takich jak temperatura, wilgotność, nasłonecznienie,
uwodnienie podłoża i jest zmienna w kolejnych latach. Pyłki traw mają poza tym
dobową rytmikę uwalniania, maksymalną w południe, podczas gdy drzewa uwalniają
pyłki także w nocy. Uwolnione do atmosfery pyłki są wrażliwe na opady, które
"oczyszczają" powietrze z aerozolu biologicznego.
Ó.B. Patologia bioklimatyczna i biometeorologiczna
Prawie wszystkie czynniki bioklimatyczne mogą po przekroczeniu pewnego poziomu
(intensywności) stwarzać zagrożenie dla zdrowia. Skutki zdrowotne wynikające z
globalnych zmian klimatu (efekt cieplarniany) rozpatruje się w trzech
kategoriach. Pierwszym są zaburzenia związane z bezpośrednim wpływem
podwyższonej temperatury. Efektem wtórnym będzie wpływ temperatury i zmian
opadów na dostępność wody i pożywienia oraz rozwój zakażeń wektorowych. W tej
grupie znajdują się także skutki podwyższenia lustra mórz i oceanów. Efektem
następczym będzie wywołana wtórnymi zmianami migracja populacji człowieka,
konflikty społeczne i ekonomiczne związane z ograniczeniem przestrzeni,
żywności, wody i innych czynników bytowania.
Podwyższona temperatura środowiska ma bezpośredni wpływ na sprawność procesów
adaptacyjnych. Zwłaszcza osoby starsze obarczone są zwiększonym ryzykiem
zachorowania w razie utrzymania się wysokiej temperatury otoczenia.
111
Tabela 6.2. Współzależność zmian w stanie zdrowia z typami pogody klasyfikacji
freiburskiej o - pogorszenie (wzrost częstości), + - polepszenie (obniżenie
częstości)
Typy pogody
Rodzaj zaburzeń
1/2
3
4
5
6
7
8/9
10
11
12
13
Migrena
o
0
0
0
0
0
Zawroty głowy
o
0
Złe samopoczucie
o
0
0
Apatia
o
0
Drażliwość
o
0
Zmniejszenie koncentracji uwagi
Ryzyko wypadków
0
0
o
o
Depresja reaktywna
o
Depresja neurotyczna
Nerwice
Zaburzenia snu
o
o
0
o
Udar mózgu
o
Samobójstwa
o
0
Choroba niedokrwienna serca
+
0
Zawał serca +
o
0
Skłonność do krwawień (hemofilia)
+
Niedociśnienie tętnicze
o
Nadciśnienie tętnicze
0
0
0
0
o
0
0
0
0
o
o
0
o
0
Zapalenie wyrostka robaczkowego
0
0
Kolka jelitowa
o
0
0
0
Perforacja wrzodu żołądka
o
0
0
0
0
0
Schorzenia nerek
0
Schorzenia reumatyczne
o
o
Schorzenia górnych dróg oddechowych o
+
Grypa o
+
Zapalenie płuc
o
o
Astma
0
o
Jaskra
Bóle poamputacyjne
o
0
o
Bóle pooperacyjne
Cukrzyca
0
o
0
o
o
0
0
0
lato
0
0
0
112
W okresie upałów zwiększa się umieralność z powodu chorób układu krążenia i
naczyń mózgowych (udary mózgu). Temperatury powietrza od - 5°C do +25°C są
najbardziej zdrowotnie optymalne. Wzrost temperatury do 40°C zwiększa
umieralność ponad 4-krotnie, zwłaszcza wśród osób powyżej siedemdziesiątego roku
życia.
Duża część populacji mieszkająca na obszarach tropikalnych narażona jest na
schorzenia pochodzenia wektorowego (przenoszone przez owady). Wzrost temperatury
atmosfery powoduje przesunięcie granic nie tylko tych schorzeń, ale także chorób
pasożytniczych. Rozszerza się ryzyko zachorowań na malarię, filariozę,
schistosomozę, chorobę denga, wirusowe zapalenie mózgu, żółtą febrę, epidemiczne
zapalenie stawów, a ponadto rośnie ryzyko zakażeń obleńcami, które do swego
rozwoju wymagają stosunkowo wysokiej temperatury gleby.
Utrzymywanie się zanieczyszczenia powietrza ksenobiotykami naturalnymi i
antropogenicznymi, jako następstwo efektu cieplarnianego, rzutuje przede
wszystkim na rozwój schorzeń układu oddechowego i uczuleń. Wydłużenie okresu
kwitnienia roślin i pojawienie się na danym terenie nowych gatunków, może
znacznie przyczynić się do wzrostu zachorowań na pyłkowice. Szczególnie
niebezpieczne jest tworzenie się smogu fotochemicznego w utrzymującej się,
podwyższonej temperaturze otoczenia. Z analiz tego rodzaju epizodów (Londyn, Los
Angeles) wynika, że umieralność może się zwiększyć kilkakrotnie, głównie z
powodu niewydolności układu krążenia, zawałów serca i udarów mózgu. Odrębnym
zagadnieniem jest zmiana spektralna promieniowania słonecznego. Skutki zdrowotne
tego zjawiska związane są głównie ze wzrostem promieniowania nadfioletowego o
krótkiej długości fali. Promienie te są niebezpieczne dla organizmów żywych,
wywołując u człowieka, poza ostrymi zmianami, rogowacenie spojówek oczu i
kataraktę, immunosupresję, zwiększone ryzyko na infekcje, fotodermatozy,
nowotwory nabłonkowe (carcinoma basocellulare, carcinoma spinocellulare) i
nienabłonkowe (melanoma malignum) skóry. Wzrost zachorowań nastąpił już w
rejonach o zwiększonej intensywności promieniowania nadfioletowego, zwłaszcza na
półkuli południowej (Australia, Południowa Afryka).
Przyrodnicza sezonowość klimatu ma także swoje odzwierciedlenie w strukturze
zachorowań i umieralności danej populacji. Jest ona związana z okresowymi
zmianami temperatury otoczenia, rodzajem i poziomem opadów, trwałością
ji, poziomu ciśnienia atmosferycznego itp, oraz z najczęściej
występującymi
,P w danym okresie zmianami pogody. Mechanizm ujawniania się i
powstawania
uszkodzeń zdrowia związany jest głównie z rytmiką biologiczną
procesów
wewnątrzustrojowych, decydujących o adaptacji i odporności, oraz z
rozwojem
P` w danym okresie czynników chorobotwórczych. Na przykład, stężenie
wapnia
'' w tkankach, a także magnezu i fosforu jest w zimie niższe niż w
lecie, a odwrotną
zależność wykazuje aktywność kory nadnerczy i tarczycy
oraz kwaśność soku
żołądkowego. Wiele schorzeń infekcyjnych (grypa,
malaria), alergicznych (pyłkowice) oraz autoimmunizacyjnych (choroba gośćcowa)
ma wyrażną zależ ność sezonową. Krwotoki wewnątrzmózgowe i podpajęczynówkowe
oraz zatory
naczyń mózgowych obserwuje się głównie na jesieni i zimą.
Reakcje meteorotropowe, wywołane zmianami pogody, dzieli się zazwyczaj na 3
grupy:
Fizjologiczna reakcja pogodowa związana jest z przebiegiem adaptacji do zmian
pogodowych i nie jest świadoma. Występuje u wszystkich ludzi
8 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 113
i obejmuje zespół mechanizmów mających na celu utrzymanie czynnościowej
równowagi wewnętrznej (homeostazy) organizmu.
~ Nadmierne reakcje pogodowe (świadome odczucie zmian pogodowych) występują po
przekroczeniu określonego poziomu zmian i powodują głównie zaburzenia
czynnościowe układu autonomicznego oraz obniżenie sprawności organizmu. Mogą
także pojawić się u osób z nadwrażliwością, przeciążonych pracą, osłabionych
(np. u rekonwalescentów) i nie przystosowanych do danych warunków klimatycznych.
Stwierdza się wtedy m.in. złe samopoczucie, niechęć do pracy, zaburzenia
koncentracji uwagi, bóle głowy, zaburzenia czynnościowe akcji serca i zaburzenia
snu.
~ Patologiczna reakcja pogodowa (nadwrażliwość na zmiany pogody) polega na
zaostrzeniu się (pogłębieniu) istniejących juź schorzeń. Zwłaszcza znane są
reakcje reumatyczne, ze strony serca (zawały), mózgu (krwotoki, udar), przewodu
pokarmowego (choroba wrzodowa).
Przyczyna współzależności zjawisk pogodowych ze stanem czynnościowym organizmu
nie jest znana. Dyskutowane jest znaczenie zmian elektrostatycznych, pola
magnetycznego, szybkich zmian ciśnienia atmosferycznego, temperatury i
wilgotności powietrza, odchyleń od dłużej utrzymujących się typów rytmiki
dobowej parametrów meteorologicznych i inne. Same zaburzenia biometeorotropowe
należy natomiast uważać za wyraz procesów adaptacyjnych, które przekraczają, w
przypadku nadmiernych i patologicznych reakcji, poziom fizjologiczny.
Roman Lutyński
Podstawy higieny i zachowania zdrowia człowieka
w klimacie tropikalnym
Strefy klimatyczne różnią się przede wszystkim ekspozycją na promieniowanie
słoneczne. Największe nasłonecznienie występuje na obszarach o klimacie gorącym,
położonych w rejonie międzyzwrotnikowym, gdzie kąt padania promieni słonecznych
jest zbliżony do prostego. Cechą znamienną tej strefy jest stałość długości dnia
i nocy w ciągu całego roku.
W strefie międzyzwrotnikowej występują następujące czynniki, stanowiące
zagrożenie dla człowieka:
~ duża intensywność promieniowania słonecznego; z jego widma największe
znaczenie mają promienie cieplne i nadfioletowe,
~ duże - na niektórych obszarach - nasycenie powietrza parą wodną (tropik
wilgotny),
~ zły stan sanitarny środowiska na terenie skupisk ludzkich, zwłaszcza związany
z brakiem wody lub nieprawidłowościami w jej uzdatnianiu, unieszkodliwianiem
odpadów stałych i płynnych oraz brakiem zabezpieczenia żywności przed inwazją
drobnoustrojów i pasożytów,
i obecność i charakter patogenów biologicznych oraz obecność organizmów będących
ich rezerwuarem lub wektorem,
panujące na danym terenie specyficzne warunki socjopsychologiczne (organizacja
życia, zwyczaje, wierzenia itp.), poziom życia i migracja zarobkowa.
%.1. Warunki klimatyczne i skutki zdrowotne
Na organizm człowieka przebywającego w klimacie gorącym, przede wszystkim
oddziałują warunki termiczne środowiska. Na obszarach suchych i o gorącym
klimacie (okolice pustynne, wyżej położone), mimo intensywnej operacji
słonecznej, ziemia, ogrzana w ciągu dnia, ochładza się nocą wypromieniowując
ciepło. Wywołuje to znaczne wahania dobowej temperatury powietrza. Niskie
s* 115
temperatury nocne powodują, iż warunki klimatyczne są mniej uciążliwe dla
przybysza z kraju chłodniejszego.
W okolicach o klimacie gorącym i wilgotnym (niżej położonych, sąsiadujących z
dużymi zbiornikami wodnymi) obecność znacznej ilości pary wodnej w powietrzu
jest szczególnie uciążliwa. Nasycenie nią atmosfery pogłębiają obfite opady
deszczu. Ilość opadów w poszczególnych porach roku może ulegać intensyfikacji,
będąc dla tych okresów charakterystycznym zjawiskiem. Dobowe różnice temperatury
są o wiele mniejsze.
W procesie aklimatyzacji do warunków tropiku wyróżnić można fazę wstępną
(szybką), trwającą 7-10 dni. Polega ona na czynnościowych zmianach w ustroju, w
wyniku których powstaje fizjologiczna tolerancja wysokiej temperatury otoczenia.
Proces ten sprowadza się do modyfikacji czynności narządów i układów,
współdziałających w utrzymywaniu równowagi cieplnej organizmu. Następuje
zwiększenie przepływu skórnego krwi wskutek rozszerzenia naczyń krwionośnych
skóry oraz nasila się wentylacja płuc, która umożliwia usuwanie ciepła przez
parowanie wody w płucach. Obieg krwi w rozszerzonych naczyniach krwionośnych
przyspiesza się i zwiększa na skutek przesunięcia krwi z trzewnego obszaru
naczyniowego. Jako stan komfortu cieplnego określa się zachowanie wyrównanego
bilansu cieplnego bez konieczności aktywnego obciążania mechanizmów regulacji
ciepła oraz towarzyszące temu dobre samopoczucie.
Jeżeli temperatura otoczenia zaczyna przekraczać 35°C, wydajność naczyniowego
mechanizmu termoregulacyjnego nie jest w stanie zapewnić dalszej równowagi
termicznej ustroju. Proces biernej utraty ciepła całkowicie zawodzi, gdy
temperatura otoczenia przekracza 38°C. Wiodącą rolę przejmuje wówczas czynny
mechanizm chłodzenia w postaci procesu wydzielania potu i jego parowania, będący
nieodzownym czynnikiem aklimatyzacji do wysokiej temperatury otoczenia. Sprawne
parowanie potu z powierzchni skóry zachodzi wówczas, gdy wilgotność względna
powietrza wynosić będzie poniżej 60-80%.
W miarę wzrostu temperatury otoczenia i termicznego obciążenia organizmu coraz
więcej gruczołów potowych wydziela wciąż wzrastające ilości potu, dochodzące do
3 litrów w ciągu godziny. Nie trwa to jednak długo i w sumie ustrój może
wydzielić na dobę do 131 potu. Wiąże się to jednak z utratą płynów i soli
mineralnych, które muszą być uzupełniane, aby nie dopuścić do odwodnienia
ustroju i zaburzeń elektrolitowych.
Układ krążenia także przystosowuje się do szybszego transportu większej ilości
wody z przewodu pokarmowego do skóry, co powoduje, że w wysokiej temperaturze
otoczenia serce jest mocno obciążone dodatkową pracą.
Aklimatyzację ułatwia odpowiednie ubieranie się, unikanie wysiłków fizycznych i
specjalna dieta, ważna zwłaszcza w początkowych dniach pobytu w tropiku. Po
upływie wstępnego okresu aklimatyzacji większość mechanizmów adaptacyjnych
utrwala się i człowiek jest w stanie podjąć oczekującą go pracę w pełnym
zakresie oraz prowadzić normalny tryb życia.
Zaaklimatyzowany do tropiku organizm ludzki jest w stanie utrzymać homeostazę z
mniejszą utratą płynów z ustroju, a tym samym z mniejszą utratą składników
mineralnych oraz innych substancji zawartych w pocie. Stężenie chlorku sodu w
pocie osób zaaklimatyzowanych zmniejsza się, mimo utrzymującej się termicznej
ekspozycji. Zmniejszenie diurezy, na skutek zwiększonego wydzielania hormonu
antydiuretycznego, chroni ustrój przed po
116
głębiającym się deficytem wody, a zwiększone wydzielanie aldosteronu
przeciwdziała deficytowi sodu. Funkcjonujący w ten sposób mechanizm
termoregulacyjny, zwłaszcza u tubylców, przy zaistniałej zmniejszonej
potliwości, nie jest w pełni wyjaśniony.
Tolerancja fizjologiczna ustroju ludzkiego na podwyższenie wewnętrznej
temperatury ciała jest bardzo mała i wynosi 1-1,3°C. Przekroczenie 38,6°C może
doprowadzać do stanów patologicznych będących efektem przegrzania organizmu.
Jeśli powietrze nasycone jest parą wodną, a temperatura otoczenia przewyższa
temperaturę ciała, ustrój pobiera ciepło z zewnątrz. Wówczas dochodzić może do
niezrównoważenia bilansu cieplnego ustroju prowadzącego do zmian w stanie
zdrowia. Do najważniejszych z nich zalicza się: udar cieplny, wyczerpanie,
kurcze cieplne i udar słoneczny (charakterystyka - p. rozdz. 13).
7.2. Kwalifikacje zdrowotne kandydatów do pobytu w krajach o klimacie
tropikalnym, szczepienia ochronne, kontrola stanu zdrowia w czasie pobytu i po
powrocie z tropiku
Dobry stan zdrowia jest podstawowym warunkiem umożliwiającym osobom z obszarów
chłodniejszych zamieszkiwanie i podejmowanie pracy w strefie tropikalnej.
Odmienność tropiku polega przede wszystkim na specyfice oddziaływań klimatu i
stosunkach społeczno-kulturowych ludności tubylczej oraz występowaniu chorób
charakterystycznych dla tych okolic.
Badanie lekarskie, uwzględniające stan fizyczny i psychiczny kandydata do
wyjazdu, powinno wykazać czy nie ma przeciwwskazań medycznych do pobytu w
strefie klimatu tropikalnego.
Można przyjąć ogólnie, że ludzie młodzi, będący w dobrym ogólnym stanie
psychofizycznym (nie otyli), spełniają warunki zdrowotne umożliwiające im pobyt
i pracę w klimacie gorącym. Dotyczy to w większej mierze dorosłych mężczyzn,
gdyż u kobiet i dzieci częściej występują przeciwwskazania. Kobiety m.in. mają
gorszą tolerancję wysokiej temperatury otoczenia, zwłaszcza w pierwszym okresie
po przyjeździe do tropiku. Powyżej 50 rż. zmniejsza się zdolność wydzielania
potu; ludzie w tym wieku i starsi w większości źle znoszą gorąco.
Przeciwwskazaniem do wyjazdu do krajów tropikalnych są chwiejność psychonerwowa
oraz choroby organiczne układu nerwowego, a ponadto gruźlica, rozstrzenie
oskrzeli, dychawica oskrzelowa, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, choroby
wątroby i dróg żółciowych, niewyrównane wady serca, choroby mięśnia sercowego,
stany pozawałowe, skazy krwotoczne, białaczki, kamica moczowa, stany zapalne
dróg moczowych, cukrzyca, nadczynność i niedoczynność tarczycy, łuszczyca, stany
alergiczne, stany rekonwalescen
117
cji po ostrych chorobach zakaźnych oraz po powaźniejszych zabiegach
chirurgicznych.
W zależności od miejsca, do którego wybiera się osoba mająca zamieszkać w
warunkach klimatu tropikalnego, wymagane są określonego rodzaju szczepienia
ochronne, udokumentowane wpisem do międzynarodowego świadectwa szczepień.
Dotyczy to zwłaszcza źółtej febry. Szczepienia przeciwko innym chorobom nie są
obecnie wymagane, co wynika z opanowania sytuacji epidemicznej lub małej
skuteczności szczepień i dysponowania innymi, właściwszymi metodami
zapobiegania. Zaleca się jednak szczepienia ochronne przeciwko dżumie i
ewentualnie wielu innym chorobom, które występują również poza strefą klimatu
tropikalnego (poliomyelitis, dur brzuszny, tężec).
W czasie pobytu, zwłaszcza dłuższego, w strefie klimatu tropikalnego powinny być
przeprowadzone badania lekarskie; niezbędne są zwłaszcza w razie pojawienia się
dolegliwości lub choroby.
Ze względu na możliwość zaistnienia bezobjawowego zakażenia lub inwazji
pasożytniczej trzeba jak najszybciej po powrocie do kraju zrobić kontrolne
badanie lekarskie, bez względu na subiektywne odczucia stanu zdrowia osoby i
brak jakichkolwiek dolegliwości. Badanie to powinno być dokonane w tej samej
placówce, co przed wyjazdem, w celu porównania stanu zdrowia przed pobytem w
tropiku i po powrocie, oraz uzupełnione niezbędnym badaniem parazytologicznym
kału. W razie wystąpienia objawów chorobowych po powrocie, konieczne jest
natychmiastowe badanie lekarskie i ewentualne dodatkowe dalsze postępowanie. Ma
ono na celu podjęcie odpowiedniego leczenia chorego oraz wdrożenie
profilaktycznych działań w stosunku do osób z kontaktu.
W Polsce działają w niektórych miastach wojewódzkich poradnie medycyny
tropikalnej, a nadzór merytoryczny nad całością problemu zapobiegania chorobom
tropikalnym w kraju pełni Instytut Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni. Do
obowiązku tych poradni należy:
~ dokonywanie oceny stanu zdrowia osób wyjeżdżających do krajów tropikalnych i
powracających z nich,
~ diagnozowanie i leczenie przypadków zachorowań na choroby tropikalne,
~ prowadzenie szczepień przeciwko źółtej febrze, jedynej chorobie
kwarantan
nowej, w stosunku do której wymagane jest uodpornienie przy
wyjeździe do
niektórych krajów tropikalnych,
~ udzielenie porad z zakresu higieny tropikalnej osobom wybierającym się do
tropiku.
7.3.
Sanitarne warunki środowiskowe tropiku, zasady higieny bytowania, pracy
i wypoczynku osób przyjezdnych
Warunki pobytu pod względem sanitarnym i higienicznym w krajach strefy
tropikalnej są zróżnicowane i zależne od tego, czy dotyczą dużych miast, gdzie
niejednokrotnie mogą być spełnione sanitarne wymagania współczesnych
118
aglomeracji miejskich krajów rozwiniętych gospodarczo, czy też terenów nie
zurbanizowanych, zwłaszcza położonych na obszarach odludnych, pod względem
topograficznym niedostępnych, zalesionych (busz, dżungla) itp.
Niebezpieczne dla zdrowia przyjezdnych mogą być kontakty z tubylcami 1 w miejscu
pracy, środkach publicznej komunikacji, ze służbą itd.), miejsce zamieszkania i
zatrudnienia (prymitywne wyposażenie, np. brak centralnego odprowadzania
nieczystości, brak zabezpieczenia okien siatkami przeciwko owadom, brak
klimatyzacji itd.), zły sposób organizowania wypoczynku, nieodpowiednia żywność
oraz inne.
Podstawową rolę w zachowaniu zdrowia odgrywa zapobieganie zakażeniom i inwazjom
pasożytniczym, szerzącym się przez spożywane pokarmy i wodę pitną.
Higiena odżywiania sprowadza się do dostarczania organizmowi niezbędnych
składników odżywczych, przeciwdziałania odwodnieniu oraz jedzenia i picia
produktów pewnych pod względem sanitarnym. Akceptacja lokalnych artykułów
żywnościowych staje się koniecznością i jest podstawą dostosowania się do nowego
środowiska.
Woda do picia, do produkcji lodu, mycia zębów i na potrzeby gospodarcze musi być
uzdatniana (filtrowanie, gotowanie, chlorowanie); woda butelkowana jest
zazwyczaj pewna pod względem sanitarnym. Jarzyny i owoce zjadane ńa surowo
wymagają oczyszczenia i zanurzenia w gotującej wodzie, mleko - przegotowania,
mięso i jadalne organizmy morskie - poddania właściwej obróbce termicznej,
naczynia i sprzęt stołowy - wyparzenia. Żywność powinna być przechowywana w
niskiej temperaturze (lodówka, zamrażarka). Produkty spożywcze pochodzące z
importu, zazwyczaj puszkowane, na ogół pewne pod względem higienicznym,
ułatwiają układanie jadłospisów. Niezbędne jest zabezpieczenie żywności przed
owadami i gryzoniami mogącymi spowodować ich wtórne zakażenie. Stan zdrowia
służby tubylczej zatrudnionej w miejscu zamieszkania przyjezdnego, mającej
kontakt z żywnością, powinien być kontrolowany, niezbędne są badania
bakteriologiczne i parazytologiczne kału. Jadanie poza domem (w przygodnych
restauracjach) stwarzać może szczególne zagrożenie dla zdrowia.
Zabezpieczenie miejsca stałego pobytu (zamieszkania, pracy, wypoczynku) przed
owadami i gryzoniami i stosowanie środków ochrony przed nimi może skutecznie
przyczynić się do zapobiegania wielu chorobom szerzącym się przez kontakt ze
zwierzętami będącymi rezerwuarem lub przenosicielem patogenów. W niektórych
okolicach endemicznych określonych chorób tropikalnych należy unikać
bezpośredniego kontaktu z wodą otwartych zbiorników (kąpiel, brodzenie, mycie
się) ze względu na możliwość zakażenia lub ewentualnej inwazji patogenu do
organizmu człowieka przez powłoki skórne (czynne wnikanie cerkarii schistozomy
przez nie uszkodzoną skórę).
Szczególnie ważne jest przestrzeganie higieny osobistej (kąpiel, mycie się,
noszenie lekkiej odzieży, przewiewnej i łatwej do prania itp.). Kontakt z
miejscami, w których są złe warunki sanitarne, a zwłaszcza kąpiel w basenach,
chodzenie boso podczas jednoczesnego intensywnego pocenia się, predysponować
może do występowania zakażeń, najczęściej grzybic skóry.
Przestrzeganie zasad higieny seksualnej w czasie podróży i pobytu w krajach
tropikalnych, ze względu na duże ryzyko zakażenia, jest oczywistą koniecznością.
119
Wysoka temperatura otoczenia, zwłaszcza w początkowym okresie pobytu w tropiku,
obniża zdolność wykonywania pracy umysłowej i fizycznej. Podczas organizowania
dnia pracy należy uwzględniać panujące warunki klimatyczne i dostosować się do
przyjętego na danym terenie rytmu zajęć (np. popołudniowe przerwy w pracy
podczas godzin największego upału). Konieczne jest przestrzeganie zasad
regularności zajęć w pracy, w miejscu odpoczynku oraz stałego pobytu. Wyjazdy
rekreacyjne do okolic położonych wyżej (w góry) i urlopy spędzone w innej,
chłodniejszej strefie klimatycznej zapewniają zachowanie właściwego stanu
zdrowia fizycznego i psychicznego.
Pobyt i praca w krajach o gorącym klimacie i w nowych warunkach niosą ze sobą
wiele bodźców oddziałujących niekorzystnie na psychikę przyjezdnego, zwłaszcza
gdy przebywa on w tropiku samotnie i przez dłuższy czas. Kumulowane stale
obciążenie psychiczne prowadzić może do powstania stanów nerwicowych
(neurastenii tropikalnej), stwarzając zarazem warunki sprzyjające powstawaniu
uzależnień (alkoholizm, narkomania). Znalezienie zadowolenia w pracy zawodowej,
utrzymywanie więzi z własnym krajem (korespondencja, prasa itp.) i
zorganizowanie zajęć pozasłużbowych mogą skutecznie zapobiegać nudzie i
frustracji oraz być pomocne w zachowaniu zdrowia podczas pobytu w tropiku.
7.4.
Higiena żywności i żywienia podczas pobytu w stref e klimatu tropikalnego
Przebywanie w obcym środowisku strefy tropikalnej, zwłaszcza wobec ograniczonych
możliwości zachowania dotychczasowych warunków życia, zmusza do korzystania z
pokarmów i napojów miejscowych. Stanowią one istotny element środowiskowy i
dostarczają jakościowo i ilościowo niezbędnych składników odżywczych,
przyczyniają się do aklimatyzacji i lepszego znoszenia uciążliwości klimatu
tropikalnego.
Najpospolitszym i podstawowym składnikiem pokarmu w wielu krajach tropikalnych
są miejscowego pochodzenia produkty bogate w węglowodany, będące dobrym źródłem
energetycznym, lecz ubogim w pełnowartościowe białko, witaminy i sole mineralne.
Do najpospolitszych z nich należą ryź, maniok, kukurydza, taro i yam. Tłuszcze w
krajach tropikalnych są najczęściej pochodzenia roślinnego (olej kokosowy,
palmowy, z oliwek itp.), zawierają kwasy tłuszczowe nienasycone. Lokalne gatunki
warzyw i owoców są bogatym źródłem węglowodanów, soli mineralnych i witamin oraz
mogą zastępować -w pewnym stopniu-niezbędną do picia wodę. Bogate w sok owoce
mogą jej zawierać nawet powyżej 90%. Mają jednak mało białka, którego może być
nieco więcej w warzywach oraz zarodkach ziaren zbóż i orzechach.
Mimo rozwoju i postępu w rolnictwie, znaczna część tubylczej ludności krajów
tropikalnych słabo rozwiniętych gospodarczo (zwłaszcza gęsto zaludnionych)
cierpi biedę i w wyniku jednostronnego sposobu odżywiania doprowa
120
dzić może do jakościowych niedoborów pokarmowych (kwashiorkor, awitaminozy), a
nawet ogólnego niedożywienia. Sposób odżywiania się tubylców może być również
determinowany przez miejscową tradycję i zwyczaje, w tym ograniczenie spożywania
niektórych pokarmów narzucone przez religię (wegetarianizm, niejadanie
wieprzowiny itp.). Może to upośledzać ogólny rozwój ludności i stan zdrowia
(poziom odporności). Choroby zakaźne i pasożytnicze mogą również nasilać
nieprawidłowości wynikające z niedoborów pokarmowych, zwłaszcza u osób o
podwyższonym zapotrzebowaniu na składniki pokarmowe (dzieci, kobiety w ciąży i
karmiące).
W warunkach tropiku u przyjezdnych z krajów o klimacie chłodniejszym podstawowa
przemiana materii ulega obniżeniu przeciętnie o ok. 10%. Zmniejsza się też
zdolność do wykonywania ciężkiej pracy fizycznej, co pociąga za sobą mniejsze
wydatkowanie energii, a wyższa temperatura otoczenia ogranicza zapotrzebowanie
na wytwarzanie ciepła potrzebne do utrzymania właściwej temperatury organizmu.
Wysoka temperatura otoczenia nie zmienia w sposób zasadniczy zapotrzebowania na
białko, gdyż podnosi ono jedynie nieznacznie temperaturę organizmu, a
umiarkowana konsumpcja pokarmów bogatych w białko nie ma znaczniejszego wpływu
na zmianę równowagi cieplnej organizmu. W okresie wstępnej aklimatyzacji ustroju
wskazane jest jednak ostrożniejsze spoźywanie pokarmów bogatobiałkowych, co może
sprzyjać łatwiejszemu zachowaniu równowagi termicznej organizmu.
Ubytki związków azotowych wraz z potem, m.in. aminokwasów, mogą być znaczne. W
czasie intensywnego pocenia się ilość aminokwasów, w tym endogennych, może być
wysoka.
Mniejsze spożywanie tłuszczów przez ludzi przebywających w rejonach tropikalnych
może być uzasadnione brakiem potrzeby podnoszenia energetyczności pożywienia.
Należy jednak podkreślić; że ich spożyv unie sprzyja zatrzym aniu wody w
ustroju, zapewnia wchłanianie witami.~ rozpuszczalnych w th~szczach, a ponadto
podczas ich spalania dostarczane są pewne ilości wody endogennej.
Wzmożone zapotrzebowanie na witaminy (głównie C i z grupy B) może być tłumaczone
m.in. stratami ich wraz z potem. W trakcie pocenia się dochodzi do utraty
wszystkich składników mineralnych, lecz chlorków w stopniu najwyższym. Dotyczy
to głównie osób nie zaaklimatyzowanych. Podczas intensywnego pocenia się może
dochodzić również do ubytków żelaza, magnezu i jodu, co zwiększa zapotrzebowanie
na te składniki i jeśli nie zostanie ono pokryte, może prowadzić do stanów
patologicznych. Do znacznej utraty wody dochodzi dodatkowo w intensywnych
biegunkach.
Podstawowym warunkiem zachowania zdrowia w tropiku jest dostarczenie ustrojowi
odpowiedniej ilości jakościowo właściwego płynu, w celu zapewnienia substancji
osmotycznie czynnych oraz przeciwdziałania wystąpieniu deficytu wodnego
(ujemnego bilansu wodnego), który sprzyja kumulacji ciepła i zwiększa
niebezpieczeństwo wystąpienia szoku termicznego.
Ubytki wody powinny być uzupełniane równomiernie w ciągu doby przez wypijanie
płynów izotonicznych (woda mineralna, soki owocowe - ich dobry smak zachęca do
picia); nie powinny być zbyt chłodne, gdyż mogłoby to doprowadzać do powstania
nieżytów gardła i żołądka. Utrata wraz z potem soli
121
mineralnych może być z powodzeniem uzupełniana przez regularne spożywanie
pokarmów odpowiednio przyprawionych.
Picie ad libitum nieodpowiednich płynów nie daje pełnego uzupełnienia ubytków
wody w organizmie. Podczas wysiłku fizycznego i w wysokiej tempereturze
otoczenia utrata wody w pocie przewyższać może objętość wypijanych płynów, co
prowadzi do hipohydracji ustroju. Niekiedy, mimo postępującego odwodnienia
organizmu, tak długo jak tylko to jest możliwe osocze pozostaje środowiskiem
stabilnym, o zachowanym ciśnieniu osmotycznym na skutek redystrybucji płynów
ustrojowych (przede wszystkim z mięśni i skóry). Jeśli podaż płynu jest mniejsza
od zalecanej, nerki przestają wydzielać mocz i stan ten stwarza dodatkowe
obciążenie osmotyczne.
Czysta woda pozostaje w żołądku tak długo, aż stanie się płynem izotonicznym.
Brak w wypijanym płynie substancji osmotycznie czynnych i zaleganie płynu w
żołądku spowodować może nudności i wymioty. Woda jest zatem dostępna dla
organizmu i jest wchłaniana, gdy osiągnięta jest zgodność osmotyczna; w
przeciwnym wypadku można nie zapobiec hipohydracji ustroju.
Wystąpienie ujemnego bilansu wodnego wywołuje w organizmie stan hipowolemii z
jego następstwami w postaci zaburzeń ze strony układu sercowo-naczyniowego,
zmian w składzie krwi, zmniejszenia masy ciała, oligurii, suchości skóry i błony
śluzowej jamy ustnej, zaburzeń czynności ośrodkowego układu nerwowego.
Do odwodnienia hipertonicznego (hiperosmotycznego), ze zwiększeniem substancji
osmotycznie czynnych w przestrzeni zewnątrz- i wewnątrzkomórkowej, dochodzi na
skutek niedoboru wody w wyniku jej ubytków (intensywne pocenie się,
hiperwentylacja) i zmniejszonego spożycia.
W udarze cieplnym następuje odv~odnienie izotoniczne, powstające podczas utraty
wody wraz z towarzyszącymi jej stratami osmotycznie aktywnych składników
(zmniejszenie się zewnątrzkomórkowej objętości przestrzeni wodnej).
Jeśli zaistnieje nadmierna utrata osmotycznie czynnych substancji i ich
niedostateczna podaż, może nastąpić odwodnienie hipotoniczne (zmniejszenie
osmolarności płynów zewnątrzkomórkowych) ze względu na zmniejszoną zdolność
zatrzymywania wody w ustroju. Dochodzi do tego w następstwie nadmiernego pocenia
się i niedostatecznego uzupełniania niedoboru wody płynami pozbawionymi w
dodatku elektrolitów. Nie jest odczuwane wówczas pragnienie, mogą jednak
wystąpić skurcze mięśniowe (w wyniku hiponatremii) i osłabienie siły mięśniowej
(w wyniku hipokaliemii).
W czasie pobytu w tropiku ważne jest niedopuszczenie do hiponatremii, która może
wystąpić w wyniku intensywnego pocenia się u osób przebywających w środowisku o
wysokiej temperaturze i podczas wysiłku Bzycznego. Wypijanie w stanie odsolenia
ustroju dużej ilości płynów bezelektrolitowych doprowadzać może do hipotonii
osocza i płynu przestrzeni międzykomórkowej, co staje się przyczyną jego
przemieszczania się do wnętrza komórek i wywołania objawów zatrucia wodą; przy
braku odczuwania pragnienia pojawia się apatia, śpiączka, zamroczenie, a nawet
obrzęk mózgu i osmotyczna hemoliza.
Brąk łaknienia, występujący często u przebywających w krajach tropikalnych
(zwłaszcza w okresie wstępnej aklimatyzacji), zwalcza się zazwyczaj przez
spożywanie przypraw korzennych, które pobudzają wydzielanie soków trawien
122
nych. Ich nadmiar działać może jednak szkodliwie, drażniąc nadmiernie błonę
śluzową przewodu pokarmowego.
W klimacie gorącym picie alkoholu jest przeciwwskazane, gdyż potęguje on
zaburzenie gospodarki cieplnej, zwiększa zapotrzebowanie na witaminę B,, a
obniżając odporność, może ułatwiać zakażenie i zapadanie na niektóre choroby
tropikalne.
Odżywianie się osób przybyłych do tropiku powinno być umiarkowane; podaż
składników energetycznych w pokarmach może być nieco mniejsza niż w klimacie
umiarkowanym, lecz podaż pozostałych składników powinna pozostawać na poziomie
norm fizjologicznych. Wskazane jest wzbogacanie pożywienia w produkty
zawierające witaminę C oraz witaminy grupy B (wykorzystuje się miejscowe świeże
produkty). Skrupulatne przestrzeganie zasad właściwego doboru pokarmów
(surowców) ma na celu zapobieganie ewentualnym zakażeniom i inwazji
pasożytniczej oraz zatruciom pokarmowym. Do pierwotnych zatruć może dochodzić na
skutek obecności w produktach roślinnych substancji nieobojętnych, lub nawet
trujących, a do zakażeń - na skutek pierwotnej obecności drobnoustrojów
patogennych (najczęściej z rodzajów Salmonella, Brucella i Mycobacterium) w
mięsie zwierząt rzeźnych lub w produktach pochodzenia zwierzęcego. Mięso
zwierząt rzeźnych i niektórych dzikich może ponadto zawierać patogenne dla
człowieka pasożyty (np. włośnie lub wągry tasiemca). Jadalne zwierzęta wodne
(mięczaki, skorupiaki, ryby) mogą być zakażone ze względu na pochodzenie z
zanieczyszczonych zbiorników wodnych.
Zazwyczaj jednak dochodzi do wtórnego dostania się do pokarmów patogennych
drobnoustrojów z rodzaju Shigella, Salmonella oraz Vibrio i ziarenkowców.
Przyczyną przedostawania się drobnoustrojów lub pasożytów (cysty pierwotniaków,
jaja robaków) do surowców lub gotowych pokarmów jest zanieczyszczona woda,
brudne ręce lub naczynia, owady, gryzonie itp. Również innego rodzaju patogeny
mogą znajdować się na powierzchni owoców i warzyw (sałata, rzodkiew, ogórki
itp.), pochodzące z upraw zanieczyszczonych fekaliami.
Woda śródlądowych zbiorników powierzchniowych krajów tropikalnych może stwarzać
zagrożenie dla życia ludzkiego, ponieważ jest miejscem rozwoju przenosicieli
niektórych chorób tropikalnych, a zarazem sprzyja rozprzestrzenianiu czynników
patogennych, wywołujących wiele chorób zakaźnych i pasożytniczych (np.
wirusowego zapalenia wątroby typu A, duru brzusznego, czerwonki bakteryjnej,
cholery, czerwonki pełzakowej). Do skażenia wody zbiorników powierzchniowych
dochodzi głównie w wyniku dostania się do niej wydalin ludzkich, ale również
kąpiel, pranie itp. mogą doprowadzić do jej zanieczyszczenia. Człowiek zakażać
się może za pośrednictwem wody głównie przez jej picie, przez spożywanie
produktów spożywczych jadanych na surowo, przez sprzęt kuchenny lub stołowy itp.
myty w zanieczyszczonej wodzie.
Najpewniejszym sposobem uzdatniania wody w warunkach domowych jest jej gotowanie
(przez 5 min). Wrzątku używa się ponadto do wyparzania sprzętu kuchennego i
stołowego oraz spłukiwania oczyszczonych i umytych warzyw i owoców. Filtry
ceramiczne są w stanie zatrzymać znajdujące się w wodzie bakterie, cysty i jaja
robaków, lecz nie wirusy. Zatrzymanie ich możliwe jest jedynie przez stosowanie
filtrów opartych na zjawisku osmozy odwróconej. Do odkażania wody w warunkach
domowych można stosować także środki
123
chemiczne, głównie związki chloru lub jodu, które dostępne są w postaci
preparatów handlowych. Kontakt wody z takim preparatem powinien trwać nie krócej
niż pół godziny. Wyższość odkażania wody przy zastosowaniu preparatów jodowych
polega na tym, że oprócz drobnoustrojów zabijają one również cysty
pierwotniaków.
7.5. Zakaźne oraz inwazyjne choroby tropikalne i zapobieganie im
Terminem tropikalnych chorób zakaźnych określa się takie schorzenia zakaźne i
pasożytnicze, których zasięg geograficzny ograniczony jest ściśle do strefy
klimatu gorącego. Występowanie u ludzi chorób tropikalnych uzależnione jest od
wielu uwarunkowań. Decydującym czynnikiem jest gorący klimat, który stwarza
warunki termiczne niezbędne do rozwoju czynnika chorobotwórczego oraz dodatkowo
ekologiczne umożliwiające bytowanie organizmów, które są przenośnikami
(wektorami) lub rezerwuarami (żywicielami pośrednimi) czynników patogennych. W
tropiku mogą także występować warunki sanitarne i ekonomiczne, które
uniemożliwiają zapobieganie i walkę z określonymi chorobami.
Zwiększająca się migracja ludności, nasilający się stale ruch turystyczny,
szybkie środki komunikacji, przyczyniają się do szerzenia chorób tropikalnych.
We wszystkich krajach, a więc i w Polsce, można się zetknąć z chorym na chorobę
tropikalną. Nie stanowią one zazwyczaj zagrożenia epidemicznego na terenach o
klimacie chłodniejszym, stwarzają jednak trudności diagnostyczno-lecznicze ze
względu na rzadkość ich występowania.
Istnieją dwie najczęstsze drogi szerzenia się (przenoszenia) czynników
patogennych chorób tropikalnych: przez przewód pokarmowy (wraz z pokarmami i
wodą pitną) oraz przez skórę lub błony śluzowe, zazwyczaj uszkodzone - w sposób
bierny (kłujące owady, otarcia, skaleczenia itp.) lub czynny (przez skórę
nieuszkodzoną).
Przegląd metod zapobiegania najważniejszym chorobom zakaźnym i inwazyjnym strefy
tropikalnej przedstawia się następująco.
Spośród chorób wirusowych, po wykorzenieniu ospy prawdziwej, poważnym problemem
zdrowotnym pozostaje żółta febra, występująca epidemicznie na ograniczonych
obszarach Ameryki Środkowej i Południowej oraz Afryki. Czynnik etiologiczny,
wirus z rodzaju Flavivirus, przenoszony jest przez komary, najczęściej z rodzaju
Aedes, z różnych gatunków ssaków na człowieka (postać leśna - dżunglowa) lub też
z drugiego zakażonego człowieka (postać miejska). Zapobieganie sprowadza się do
zwalczania komarów środkami owadobójczymi, ochrony przez odpowiednią odzież,
moskitiery, siatki w oknach, repelenty i likwidacji miejsc wylęgu komarów oraz
zastosowania szczepionki zawierającej atenuowanego wirusa.
Do groźnych bakteryjnych chorób klimatu cieplnego należy cholera. Występuje
praktycznie stale na obszarach endemicznych Azji Południowej, a z nich
124
przenoszona bywa na inne kontynenty. Cholera wywoływana jest przez przecinkowca
Vibrio cholerae, występującego w postaci dwóch biotypów: klasycznego i El-Tor
(każdy z nich może być serotypem Inaba lub Ogawa). Rezerwuarem zarazka jest
człowiek, a bezpośrednim źródłem zakażenia - woda i pokarmy zanieczyszczone
fekaliami. Pośrednie drogi zakażenia przez brudne ręce osób mających styczność z
żywnością i owady (muchy) mogą też być brane pod uwagę. W zapobieganiu
najważniejszą rolę spełnia uzdatnianie (dezynfekcja) wody przeznaczonej do
picia, nadzór sanitarny nad produkcją, transportem i dystrybucją żywności oraz
przyrządzaniem potraw. Konieczne jest przestrzeganie zasad higieny osobistej i
otoczenia, odkażanie stolców osób chorych i nosicieli oraz zwalczanie much.
Szczepienie osób narażonych nie jest obowiązkowe z uwagi na małą jego
skuteczność.
Druga ważna bakteryjna choroba ludzi występująca w strefie klimatu tropikalnego
to dżuma. Choroba wywołana jest przez pałeczkę Yersinia pestis, a zachorowania
występują głównie na dużych obszarach strefy międzyzwrotnikowej kuli ziemskiej.
Rezerwuarem zarazka są dzikie gryzonie rodzimej fauny, z których - przez pchłę bakterie są przenoszone na człowieka. Człowiek zakaża się zwykle przez wtarcie
materiału (kał lub wymiociny pchły) zawierającego zarazki. Bezpośrednie
zakażenie od chorego może nastąpić jedynie w przypadku wystąpienia postaci dżumy
płucnej (najczęściej drogą kropelkową). Najbardziej skuteczną metodą
zapobiegania jest przeprowadzenie deratyzacji i ochrona przed kontaktem z
gryzoniami oraz dezynsekcja i dezynfekcja. Praktykowane bywa, w ograniczonym
zakresie, szczepienie zapobiegawcze, dające jednak tylko krótkotrwałe
uodpornienie.
Wśród chorób pasożytniczych największe zagrożenie stwarzają inwazje dwoma
pierwotniakami - pełzakami i zarodźcami.
Pełzak czerwonki, Entamoeba histolytica, jest szeroko rozpowszechniony na
świecie. Spotykany bywa u ludności klimatu umiarkowanego i zimnego, dając obraz
zakażenia bezobjawowego. W klimacie tropikalnym może stać się przyczyną
czerwonki pełzakowej lub ropni pełzakowych wątroby. Do zachorowania na
pełzakowicę dochodzi głównie u ludzi żyjących w złych warunkach sanitarnych, u
których występują powtarzające się infekcje pokarmowe, zwłaszcza w przewlekłych
stanach niedoborów pokarmowych.
U człowieka, który jest rezerwuarem pełzaka, występuje on jako wegetatywna
formia trofozoitu (forma magna), przystosowanego do życia w tkankach przewodu
pokarmowego i wywołującego chorobę, lub jako saprofit (forma minuta) - typowa
postać dla stanów infestacji bezobjawowej. Wraz z odchodami pełzak, który jest w
stadium formy przetrwalnikowej (cysta), mającej zdolność przeżywania poza
organizmem człowieka, dostaje się do wody pitnej lub pożywienia. Cysty mogą być
też przenoszone do żywności mechanicznie przez owady (muchy, karaluchy), brudne
ręce osób stykających się z żywnością itp. W przewodzie pokarmowym człowieka
dochodzi do uwolnienia pełzaka z otoczki i rozmnożenia się, co może
zapoczątkować proces chorobowy.
Zapobieganie i zwalczanie czerwonki pełzakowej polega na: izolacji i leczeniu
chorych oraz nosicieli pełzaka, odkażaniu wydalin ludzkich, ochronie przed
zanieczyszczeniem zbiorników wody używanej do picia i na potrzeby gospodarcze,
przestrzeganiu zasad higieny osobistej, piciu wody przegotowanej, jadaniu jarzyn
oraz owoców po ich oczyszczeniu i sparzeniu wrzątkiem, tępieniu owadów.
125
Malaria (zimnica) spowodowana jest inwazją jednego z czterech gatunków
pierwotniaków z rodzaju Plasmodium. Choroba ta występuje na obszarach klimatu
tropikalnego i subtropikalnego, na terenach endemicznych. Najszerszy zasięg ma
zimnica trzeciaczka wywołana zarodźcem ruchliwym (Plasmodium vivax), natomiast
malaria tropikalna, wywołana zarodźcem sierpowym (Plasmodium falciparum),
ograniczona jest do strefy międzyzwrotnikowej.
Człowiek jest jedynym rezerwuarem zarodźca. Choroba szerzy się przez przenośniki
(wektory), którymi są samice komarów z rodzaju Anopheles. Ssąc krew człowieka
chorego komar zaraża się i pobiera gamety zarodźca, które namnażają się w jego
organizmie. Komar zakażony, nakłuwając skórę człowieka, wprowadza do jego krwi
sporozoity, inicjując proces pasożytniczy.
Zapobieganie i zwalczanie malarii sprowadza się do ochrony człowieka przed
ukłuciami komarów, przez stosowanie środków owadobójczych, moskitier, siatek
przeciwko owadom w oknach, repelentów oraz przez eliminowanie miejsc lęgu
komarów. U osób przebywających w strefach endemicznych stosuje się
profilaktycznie leki przeciwmalaryczne.
Poza pełzakowicą i malarią na obszarach o klimacie tropikalnym może występować u
ludzi wiele innych chorób pasożytniczych.
Leiszmaniozy wywołane są przez pierwotniaki należące do gromady wiciowców z
rodzaju Leishmania (różne gatunki), są rozpowszechnione na różnych kontynentach
o klimacie tropikalnym. Rezerwuarem i źródłem pasożyta wywołującego postać
skórną (wrzód wschodni), jak i postać trzewną (kala-azar) jest człowiek oraz
wiele zwierząt kręgowych. Przenosicielem są głównie moskity z rodzaju
Phlebotomus, które zarażają się w czasie kłucia i ssania krwi człowieka lub
zwierzęcia, a następnie zarażają tą samą drogą organizmy zdrowe. Zapobieganie i
zwalczanie leiszmaniozy polega na unieszkodliwieniu zwierzęcego rezerwuaru
pasożyta oraz na ochronie pacjentów i osób zdrowych przed ukłuciami moskitów
(moskitiery, repelenty itp.) oraz zwalczaniu moskitów.
Trypanosomatoza znana jest pod nazwą śpiączki afrykańskiej, a w Ameryce jako
choroba Chagasa; występuje ogniskowo i wywoływana jest przez wiciowca z rodzaju
Trypanosoma. Rezerwuarem pasożyta są zarażeni ludzie i wiele gatunków zwierząt
kręgowych. Przenosicielem śpiączki afrykańskiej jest mucha tse-tse, a choroby
Chagasa - pluskwiaki przynależne do różnych rodzajów. Owady te zarażają się
podczas nakłuwania skóry i w trakcie ssania krwi organizmu będącego rezerwuarem.
Przekazanie wiciowca człowiekowi następuje przez ukłucie muchy tse-tse lub
wtarcie kału pluskwiaka do uszkodzonych powłok skórnych, błon śluzowych lub
spojówki.
Zapobieganie i zwalczanie trypanosomatozy polega na likwidowaniu zarażonych
zwierząt stanowiących rezerwuar zarazka, stosowaniu środków owadobójczych,
niszczeniu siedlisk przenosicieli wiciowca oraz ochronie ludzi przed infestacją
przez tego pasożyta.
Choroby wywołane przez robaki pasożytnicze występują na całej kuli ziemskiej,
jednak najbardziej rozpowszechnione są w krajach tropikalnych. Przyczyną tego
jest specyfika klimatyczna tych obszarów (wysoka temperatura, duża wilgotność),
umożliwiająca egzystencję żywicieli pośrednich, którzy są niezbędni, aby
dokonywał się cykl biologiczny rozwoju pasożyta, oraz przenosicieli
doprowadzających do infestacji człowieka. Znaczenie ma też niski poziom kultury
sanitarnej mieszkańców krajów tropikalnych.
126
Wśród robaków płaskich do najważniejszych należy kilka gatunków przynależnych do
rodzaju Schistosoma, dla których człowiek jest głównym żywicielem, a zarazem
rezerwuarem pasożyta żyjącego w żyłach jamy brzusznej (przywry krwi).
Schistosoma haematobium występuje w ogniskach endemicznych Afryki, Bliskiego
Wschodu i subkontynentu indyjskiego, Schistosoma mansoni - w Af ryce i Ameryce
Południowej, a Schistosoma japonicum - na Dalekim Wschodzie. Cykl rozwojowy jest
charakterystyczny pod względem biologicznym dla poszczególnych gatunków przywr.
Postacie dojrzałe żyją w organizmie człowieka, natomiast niedojrzałe rozwijają
się w żywicielu pośrednim, którym jest ślimak (różne gatunki). Jaja wydostają
się z naczyń krwionośnych człowieka przez pęcherz do moczu (S. haematobium) albo
z jelita do kału (pozostałe gatunki przywr). Ślimaki żyjące w zbiornikach
wodnych, do których uchodzą ścieki, ulegają zakażeniu przez urzęsione larwy
(miracidium). W organizmie ślimaka, będącego żywicielem pośrednim, przeobrażają
się i jako obdarzone zdolnością ruchu cerkarie, po wydostaniu się z niego, mogą
czynnie wnikać do organizmu człowieka w czasie mycia się, brodzenia w wodzie,
lub otorbiać się na roślinach wodnych. Połknięcie postaci otorbionej przez
człowieka wraz z wodą lub jadalnymi roślinami wodnymi, albo czynna penetracja
przez skórę zamyka biologiczny cykl rozwoju Schistosomy, co inicjuje infestację
organizmu człowieka. Przerwanie tego cyklu dokonuje się przez tępienie ślimaków
środkami chemicznymi lub oczyszczenie i osuszenie zbiorników wodnych.
Postępowanie to powinno być uzupełnione przez przestrzeganie zasad higieny
środowiskowej (nieodprowadzanie ścieków do zbiorników wodnych) i odpowiednie
odżywianie (picie wody uzdatnionej, jedzenie tylko gotowanej roślinności wodnej)
oraz stosowanie odzieży ochronnej (buty) podczas wykonywania pracy w wodzie (np.
na ryżowiskach).
Przywra płucna (Paragonimus westermani), występuje endemicznie na Dalekim
Wschodzie, w Afryce i Ameryce Południowej. Cykl rozwojowy ma zbliżony do przywr
z rodzaju Schistosoma. Postać dojrzała, żyjąc w płucach człowieka, uwalnia jaja,
które wydostają się na zewnątrz i trafiają do zbiorników wodnych. Stamtąd jako
orzęsina, larwa wnika do organizmu kraba (wiele gatunków) będącego żywicielem
pośrednim. Zjadanie surowego mięsa takich krabów prowadzi do przedostawania się
przywry do organizmu człowieka. Przestrzeganie zasad higieny środowiskowej i
żywienia stanowi podstawę zapobiegania. Oprócz tego, przecinania dróg szerzenia
się tej przywry dokonuje się przez usuwanie odchodów ludzkich, zgodnie z
wymogami sanitarnymi, i ich odkażanie.
Nicienie z rodziny filarii (Filaridae) są charakterystycznymi robakami
pasożytniczymi obszaru tropikalnego i subtropikalnego. Dojrzałe samice wielu
gatunków filarii, które pasożytują w organizmie ludzkim będącym rezerwuarem
pasożyta, wytwarzają larwy zwane mikrofilariami dostającymi się do krwiobiegu
(larwy wędrujące). W zależności od gatunku nicieni larwy te pojawiają się
okresowo (np. w zależności od pory dnia) we krwi obwodowej człowieka dotkniętego
filariozą.
W wyniku ukłucia i ssania krwi chorego przez owady (komary, meszki i inne)
mikrofiliarie dostają się do ich organizmu. Tam dokonuje się dalszy rozwój
pasożyta, a inwazyjne już larwy wnikają, podczas nakłuwania skóry, do ustroju
człowieka, zapoczątkowując proces pasożytniczy.
127
Do najważniejszych filarioz okolic tropikalnych należą:
~ Filarioza określana jako onchocerkoza, wywoływana przez mikrofilarię
Onchocerca volvulus; często powoduje u człowieka ślepotę na skutek powstawania
zmian w dnie oka i zmętnienia rogówki oraz tworzenie się guzów w obrębie tkanki
podskórnej.
Filarioza wywołana przez nicień loa-loa, który usadowiając się w tkankach
człowieka, powoduje miejscowe występowanie obrzęków.
Słoniowacizna kończyn i genitalii spowodowana pasożytem Wuchereria bancrofti,
rozwija się na skutek zaczopowania naczyń limfatycznych i tworzenia się tkanki
ziarninowej.
Zapobieganie inwazji filarii i ich zwalczanie możliwe jest przez niszczenie
owadów będących przenośnikami pasożyta i ochronę człowieka przed ukłuciami.
Jeśli jest to możliwe, likwiduje się istniejące rezerwuary nicieni przez
chirurgiczne usuwanie guzów u chorych ludzi i stosowanie chemioterapii.
Henryk Rafalski
'$.
Żywność, żywienie, odżywianie
Składniki odżywcze pożywienia współtworzą organizm według reguł zdeterminowanych
przez genom człowieka, wpływają na rozwój biologiczny, budowę, skład i rozmiary
ciała oraz na stan zdrowia, przyspieszanie lub opóźnianie chorób degeneracyjnych
i długość sprawnego życia. Zapotrzebowanie na energię i niezbędne składniki
odżywcze jest zdeterminowane bliżej nie poznanym jeszcze, centralnym mechanizmem
wewnątrzustrojowym samoregulacji i samoodnawiania wtedy, gdy czerpie pożywienie,
wodę i tlen ze środowiska zewnętrznego.
Regulację zapotrzebowania można sprowadzić do:
~ utrzymania bilansu podstawowych składników, ich homeostazy i endogennego
obrotu oraz zachowania masy i składu ciała,
~ wyrównania nieuniknionych strat oraz wypełnienia zasobów energetycznych,
mineralnych, labilnych białek i witamin,
~ pobierania takiej ilości składników, jaka musi zaspokoić potrzeby zależne od
stanu żywienia i odżywienia organizmu człowieka,
sprostania obciążeniom spowodowanym przez losowe i stresowe czynniki środowiska
zewnętrznego, stwarzającym ryzyko przyspieszenia degeneracji narządów i tkanek.
Stan odżywienia obejmuje to, co organizm pobierze, wykorzysta, odtworzy i
ewentualnie odłoży ze składników odżywczych i energetycznych w procesach
żywienia. Zależy od ilościowego i jakościowego wysycenia organizmu składnikami
odżywczymi i energetycznymi. Stan ten daje się określić i zmierzyć miernikami
antropometrycznymi, biochemicznymi i klinicznymi oraz odnieść do stanu zdrowia
fizycznego i psychicznego, trafnie ujawnia zbieżność lub rozbieżność między
zapotrzebowaniem i jego zaspokojeniem. Diagnozowanie stanu odżywienia stanowi
istotę skutecznego zapobiegania, leczenia i rehabilitacji w praktyce medycznej.
Zastosowanie wiedzy i umiejętności z dziedziny żywności, żywienia i odżywienia
człowieka pozwala w praktyce medycznej i opiece zdrowotnej:
~ rozpoznać stan zdrowia i określić współzależności przyczynowo-skutkowe chorób
z żywieniem i odżywieniem,
9' Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 129
~ ustalić stan niedoborów lub nadmiarów w stanie odżywienia,
rozpoznać i leczyć choroby spowodowane nieprawidłowym żywieniem i odżywianiem,
rekomendować normy - standardy żywienia i wyżywienia wg wieku, płci, stanu
fizjologicznego i stylu życia,
~ udzielać porad żywieniowych i dietetycznych zdrowym i chorym oraz nieustannie
weryfikować wiedzę na podstawie udokumentowanych wyników badań naukowych.
8.1. Kryteria wyboru pożywienia
8.1.1. Zmysłowe rozpoznanie składników pożywienia
Składniki odżywcze i energetyczne, niezbędne dla człowieka, są ukryte w
produktach naturalnych i przetworzonej żywności.
Człowiek rozpoznaje żywność zmysłami i za pośrednictwem wiedzy tradycyjnej.
Ludzie na ogół nie kierują się naukowym rozpoznaniem w doborze pożywienia i
składników odżywczych i energetycznych. Zmysłowe rozpoznanie obejmuje tzw.
organoleptyczne właściwości żywności: wygląd, zapach, smak, konsystencję i
kolor, które zaspokajają warunkowe potrzeby pokarmowe. Wiedza tradycyjna i
zmysłowe rozpoznanie umożliwiają dobieranie żywności w celu zaspokojenia
fizjologicznych doznań pokarmowych. Każdy w procesie uczenia się gromadzi wiedzę
i wytwarza własne potrzeby i zachowania żywieniowe, gromadzi je przez całe swoje
życie osobnicze. Warunkowe potrzeby i zachowania pokarmowe umożliwiają
dobieranie pożywienia zgodnego lub rozbieżnego z genetycznym (bezwarunkowym dziedzicznym) zapotrzebowaniem na składniki odżywcze i energetyczne.
Współczesny człowiek cywilizowany na pewno ma zmniejszone zdolności ropoznania
niezbędnych składników odżywczych i energetycznych. Przyczynił się do tego
rozwój cywilizacji rolniczej i przemysłowej. Zmieniły one produkcję i
przetwórstwo żywności do takich nienaturalnych form, jakie prowadzą do pomyłek i
ograniczenia bądź uniemożliwienia rozpoznania zmysłowego. W ten sposób w
organizmie powstają rozbieżności między zapotrzebowaniem genetycznym a jego
zaspokojeniem żywnościowo-żywieniowym. Wobec aktualnej dostępności i możliwości
wyboru żywności w świecie cywilizowanym żywienie nieprawidłowe stano~~i więcej
niż połowę przyczyn chorób metabolicznych i degeneracyjnych oraz przedwczesnych
zgonów. Stanowi temu można zapobiegać jedynie przez masową promocję prawidłowego
żywienia, powszechne nauczanie i regularne lekarskie poradnictwo żywieniowe i
dietetyczne.
130
8.1.2. Ośrodki kontroli i regulacji zapotrzebowania i zaspokojenia żywieniowego
W organizmie człowieka istnieje system ośrodków centralnych i obwodow-vch, które
regulują pobudzanie i hamowanie doznań pokarmowych. Można go przedstawić
schematycznie jako scalony i sprzężony zwrotnie łańcuch ośrodków i połączeń
fizjologiczno-anatomicznych oraz dróg przewodzenia nerwowo-chemicznego, w
których uczestniczą m.in. neurotransmitery, neurohormony i hormony oraz
eikozanoidy. System ośrodków i połączeń psychicznych i fizjologicznoanatomicznych jest rozłożony przynajmniej na trzech poziomach struktury i
funkcji organizmu.
Centralne ośrodki sterujące mieszczą się w korze i tzw, mózgu trzewnym. Obejmują
one pola kory, układ limbiczny (rąbkowy) kresomózgowia i międzymózgowia
(podwzgórze) oraz układ siatkowaty umiejscowiony w śródmózgowiu i tyłomózgowiu.
Ośrodki te przyjmują informacje z obwodu o stanie zaopatrzenia organizmu w
składniki odżywcze i energetyczne. Po rozpoznaniu tego stanu przesyłają
zwrotnie, sposobem kaskadowym, polecenia drogami unerwienia somatycznego i
autonomicznego oraz hormonalno-humoralnymi do narządów i tkanek w celu
wzbudzenia doznań pokarmowych i łaknienia pożywienia.
Metaboliczny poziom regulacji obejmuje fizjologiczne i biochemiczne procesy
trawienia, wchłaniania, krążenia i wykorzystania uwolnionych z żywności
składników energetycznych i odżywczych. Znajdują się one pod kontrolą ośrodków
centralnych "mózgu trzewnego", który odbiera informacje oraz przekazuje
polecenia dotyczące stopnia i dynamiki przemian i utrzymania homeostazy oraz
przyswojenia i zbilansowania składników do zaspokojenia zapotrzebowania.
Zmysłowe analizatory percepcji i ekspresji fizjologicznych doznań i potrzeb
pokarmowych tworzą trzeci obwodowy poziom regulacji. Mieszczą się one m.in. w
takich analizatorach, jak węchowy, smakowy, dotyku, temperatury i ciśnienia
osmotycznego, a także w analizatorze wzrokowym i słuchowym. Ich neurony i
przekaźniki synaptyczne znajdują się m.in. w specjalistycznych nerwach
czaszkowo-twarzowych, które łączą się z centralnymi i metabolicznymi ośrodkami
"mózgu trzewnego". Receptory analizatorów znajdują się w obrębie twarzy, jamy
nosowej, ustnej, języka i gardła, które bezpośrednio lub pośrednio stykają się z
organoleptycznymi cechami pożywienia.
Wskazane analizatory i ośrodki mózgowe umożliwiają rozpoznanie, wybór i
różnicowanie pożywienia, które może spełnić genetyczne zapotrzebowanie
żywieniowe i warunkowe potrzeby pokarmowe.
9· 131
8.1.3. Doznania pokarmowe
Pokarmowe doznania głodu, pragnienia, apetytu i sytości są ogólnym wyrazem
zapotrzebowania i zaspokajania żywieniowego regulowanych i kontrolowanych przez
system ośrodków wewnątrzustrojowych. Wyrażają ogólne, bezwarunkowe i warunkowe
potrzeby wyboru, selekcji i akceptacji spożywanego pożywienia, m.in. w
zależności od dobowych i sezonowych rytmów biologicznych przemiany materii i
energii organizmu człowieka.
Głód. Uczucie głodu na ogół lączy się z czasowym brakiem pożywienia i chęcią
natychmiastowego bezwarunkowego wypełnienia pokarmem żołądka i jelit, które
można określić "pożądaniem zjedzenia czegokolwiek obfitego". Głód jest nie
poznanym, złożonym i kompleksowym łańcuchem reakcji psychicznych, metabolicznych
i somatycznych. Jest on wywołany wewnątrzustrojowym niedoborem energii,
wymuszającym spożycie pokarmu w celu zaspokojenia ilościowego zapotrzebowania
energetycznego, pojawiającego się w dobowym rytmie przemiany materii. Pożywienie
spożyte w procesie trawienia, wchłaniania i przemian uwalnia substraty
energetyczne i wzbudza łańcuch reakcji i informacji nerwowo-humoralnych, które
umożliwiają ośrodkom mózgowym podjęcie decyzji psychicznych i somatycznych co do
wygaszenia i zniesienia doznań głodu.
Pragnienie. Uczucie pragnienia wody i łaknienia sodu pojawia się wtedy, gdy
osmoreceptory oraz baroreceptory neuronów mózgowych i komórek wątroby oraz
nabłonka naczyń krążenia wrotnego rejestrują odstępstwa od fizjologicznego
wahania stężenia sodu i przemieszczenia objętości płynu zewnątrzkomórkowego i
krwi.
Zmiany bilansu wodnego mają związek z utrzymywaniem stałej masy ciała w ciągu
doby. Wahania dobowe masy z dnia na dzień zależą od zmian ogólnej objętości
wody, która waha się od +3 do -4 kg na osobę na dobę. Utrzymanie homeostazy jest
uwarunkowane ogólną objętością wody oraz determinowane stałą zawartością takich
elektrolitów, jak chlorek sodu i potasu i wtórnie związane z nimi ciśnienie
osmotyczne płynów ustrojowych.
Łaknienie soli kuchennej wyraża zdolności smakowe człowieka do rozpoznania sodu.
Nie stwierdzono dotąd podobnego łaknienia w stosunku do innych niezbędnych
mikroelementów. Pobieranie soli kuchennej wynika z potrzeby zachowania bilansu
sodowego i ciśnienia osmotycznego oraz wtórnie - z objętości płynu
zewnątrzkomórkowego i krwi. Natomiast zachowanie ciśnienia osmotycznego i
objętości płynu wewnątrzkomórkowego zależy od stężenia w nich potasu, którego
człowiek nie potrafi rozpoznać zmysłami.
Apetyt. Uczucie apetytu (łaknienia) jest złożonym i kompleksowym ciągiem doznań,
które wyrażają zarówno bezwarunkowe zapotrzebowanie energetyczne, jak i nabyte
(warunkowe) potrzeby i zachowania pokarmowe na różnego rodzaju produkty
spożywcze i składniki odżywcze. Uczucie apetytu wyraża się więc "chęcią spożycia
czegoś konkretnego i przyjemnego". Apetyt, podobnie jak głód - wyraża chęć
pozyskania odpowiedniej ilości energii, ale jego zaspakajanie odbywa się za
pośrednictwem wyboru i selekcji produktów o różnej
132
zawartości, m.in. białka, tłuszczów i węglowodanów. Ilość ta koreluje z
wielkościami energii niezbędnej do utrzymania stałej masy i składu chemicznego
ciała w dłuższym okresie niż w ciągu doby.
Szczególnie skomplikowany jest mechanizm wzbudzania i wygaszania apetytu ze
względu na jego podłoże bezwarunkowe i rozbudowane warunkowe potrzeby i
zachowania pokarmowe. Podczas rozpatrywania złożoności uczucia apetytu należy
uwzględnić zsynchronizowany łańcuch łaknienia, głodu i pragnienia, które są
wymuszane głównie bezwarunkowym zapotrzebowaniem.
Człowiek kierując się apetytem nie jest w stanie rozpoznać poszczególnych
niezbędnych składników odżywczych, z wyjątkiem wybiórczego poznania smakiem sodu
(słony) oraz węglowodanów (słodkie). Słodki smak węglowodanów kształtował się
zgodnie z ewolucją mózgowia i obwodowego układu nerwowego, dla których glukoza
jest głównym składnikiem energetycznym. Innych podobnych analizatorów dla
wybiórczego i selektywnego rozpoznania pozostałych składników odżywczych dotąd
nie wykryto. Moźna przyjąć, że zapotrzebowanie na tłuszcze jest sprzężone z
ewolucją układu mięśniowego i kostno-stawowego. Uczucie smaku kwaśnego i
gorzkiego wytworzyło się w procesie selekcji żywności i obrony przed czynnikami
szkodliwymi i trującymi. Jeden i drugi smak jest złożonym doznaniem
bezwarunkowym, które ogólnie ostrzega przed spożyciem potencjalnie szkodliwych
produktów roślinnych i zwierzęcych.
Rozpoznanie i wykrywanie niezbędnych składników odżywczych, takich jak
aminokwasy, kwasy tłuszczowe, witaminy i mikroelementy musi się opierać na
ocenie stanu odżywienia. Chociaż niedobór niektórych mikroelementów i witamin
wzmaga głód pokarmowy, który charakteryzuje się m.in. pożądaniem, tj.
preferencyjnym spożyciem określonego pożywienia, nie wyraża ono jednak zdolności
selektywnego wyboru konkretnego niedoborowego składnika odżywczego. Można także
mówić o ogólnych preferencjach spożycia, wynikających z potrzeby zbilansowania
zapotrzebowania energetycznego. Jedni spożywają chętniej cukier lub inne
węglowodany, drudzy natomiast preferują pożywienie z przewagą tłuszczów bądź
białek. Preferencje te rozmijają się często z faktycznym zbilansowaniem
zapotrzebowania fizjologicznego, ale mieszczą się w obrębie subiektywnych
potrzeb i zachowań pokarmowych.
Sytość. Uczucie sytości kojarzy się z pokryciem ilościowego zapotrzebowania
energetycznego, które jednocześnie przyczyniło się do wygaszenia łaknienia i
głodu. Na ich miejsce pojawia się nowe uczucie - przyjemność i zadowolenie ze
spożytego posiłku. W zależności od obfitości i składu posiłków powstają trzy
dające się odróżnić doznania. Jedno nazwane jest nasycaniem, a drugie sytością,
które pojawią się wtedy, gdy nastąpi zakończenie spożywania posiłku i przerwa na
jego trawienie. Trzecie doznanie określono przesyceniem. Powstaje ono jako stan
przekarmienia i przeładowania nadmiernym objętościowo posiłkiem, powodującym
wypełnienie żołądka ponad stan pojemności pokarmowej. Jedno, drugie i trzecie
uczucie jest powiązane z różną długością przerw, zdeterminowanych obfitością i
składem pożywienia oraz innym dobowym trybem rozłożenia liczby i częstości
posiłków.
Uczucie syto'sci, a zwłaszcza przesycenia, pojawia się m.in. dlatego, że
organizm nie ma skutecznych mechanizmów psychicznych i somatycznych
przeciwdziałających przekarmieniu. Uczucia te można więc uznać na mierniki
133
wielkości pokrycia energetycznego, natomiast nie za miarę pokrycia
zapotrzebowania na składniki odżywcze. Przyjmuje się, że uczucie pełnej sytości
występuje wtedy, gdy ilości spożytej dobowej racji pokarmowej oraz wody wynoszą
ok. 5% całej masy ciała dorosłej osoby u obu płci. Jeżeli przyjmie się, że
przeciętna masa ciała mężczyzny wynosi ok. 70 kg, to 5% jego masy równa się ok.
3,5 kg. Jest to zgodne z obserwacjami spożycia płynnych i stałych pokarmów na
dobę, które u mężczyzn wahają się w granicach 2,0-4,0 kg.
Sytość jest powiązana z metabolicznymi i centralnymi ośrodkami kontroli doznań
pokarmowych. Jest indukowana przez receptory żołądka i jelit, rejestrujące
wzrost objętości pożywienia oraz zwiększające się stężenia spożytych substratów
energetycznych we krwi i wątrobie. Indukują one powstawanie uczucia sytości w
układzie limbicznym i korze. Do hamowania łaknienia i zakończenia spożywania
pokarmu przyczyniają się również działające miejscowo w żołądku, jelitach,
wątrobie i trzustce oraz centralnie w ośrodkach "mózgu trzewnego" aminy biogenne
i hormony oraz endorfiny i enkefaliny. Pojawiające się z sytością uczucia
przyjemności i zadowolenia wewnętrznego są indukowane dopaminą, serotoniną i
endorfinami w ośrodku centralnym układu limbicznego. Niektóre z amin biogennych,
peptydów i hormonów wykazują specyficzne, pobudzające lub hamujące, działanie na
łaknienie różnych makroskładników. Powinowactwo do regulacji spożycia białek i
aminokwasów wykazują m.in. serotonina, dopamina, cholecystokinina, gastryna; do
regulacji spożycia węglowodanów - m.in. serotonina, metabolity kwasu gammaaminomaskowego, peptyd jelitowy, endorfmy, enkefaliny oraz insulina, do
regulacji spożycia tłuszczów - m.in. dopamina, galanina, peptyd hamujący
łaknienie oraz leptin. Przyjmuje się także, że serotonina wpływa na następstwo
czasowe hamowania spożycia między węglowodanami i białkami.
ó.z. Rytmy zapotrzebowania i pokrycia żywieniowego
Periodyczne pojawianie się doznań pokarmowych związanych z uczuciami apetytu,
głodu, pragnienia i sytości są warunkowane wewnątrzustrojowymi rytmami
biologicznymi przemiany materii i energii, zmieniającymi okresowo
zapotrzebowanie, oraz pokryciem żywieniowym zapotrzebowania, zróżnicowanym co do
wielkości, częstości i składu posiłków w ciągu doby. Harmonia lub rozbieżność
liczby, wielkości i składu posiłków z rytmami zapotrzebowania wpływa istotnie na
procesy trawienia, wchłaniania, metabolizmu, na bilans energetyczny i
kształtowanie składu chemicznego ciała człowieka. Spośród wszystkich znanych
rytmów biologicznych rytm dobowego spożycia dotyczy większości procesów
fizjologicznych u człowieka. Istotną rolę w tym względzie odgrywa m.in. synteza
i rozpad białek oraz częstość spożywania pożywienia w różnych odstępach czasu.
Synteza i rozpad białek przebiegają cyklicznie w każdej komórce organizmu według
mechanizmu zwanego umownie "zegarem biologicznym".
134
Można wyodrębnić kilka modeli przerywanego spożywania pożywienia 1~ ciągu doby:
częste tzw. pojadanie, czyli spoźywanie 5-7 porcji w regularnym lub dowolnym
czasie, dwóch lub trzech obfitych posiłków, posiłków przyjmowanych w przerwach
narzuconych tempem pracy, posiłków ograniczonych nakazami i zakazami religijnymi
lub tradycją, wreszcie naprzemienne niedojadanie i przejadanie się sezonowe. Te
różne modele spożywania posiłków wpływają na przystosowanie się podstawowej
(PPM) i wysiłkowej (WPM) przemiany materii i energii w relacji do dobowego rytmu
biologicznego i wydatków energetycznych oraz na kształtowanie bilansu
energetycznego. Prowadzi to do większego lub mniejszego zrównoważenia bilansu
albo powoduje większe lub mniejsze odłożenie zapasowego tłuszczu i glikogenu w
organizmie. Wahania zawartości glikogenu współzależą zatem od dobowego bilansu
energetycznego, który jest kształtowany różną częstością i wielkością
energetyczną posiłków. Spożycie określa też różną zawartość procentową tłuszczu
zapasowego, ale w dłuższym okresie niż doba.
Przeciętnie odłożenie tłuszczu zapasowego wynosi od 10 do 35% całej masy ciała.
Zawartość glikogenu natomiast waha się w grańicach od 0,5 do 1,5 kg, w
zależności od masy ciała osób dorosłych.
Wielkość, częstość i skład dobowych posiłków kształtuje skład masy ciała
dobitniej i w znaczniejszym zakresie u kobiet i mężczyzn dorosłych niż u dzieci
i młodzieży. U tych ostatnich istnieje ściślejsza korelaćja niż u dorosłych
między wzrostem, rozmiarem i składem chemicznym ciała, uwarunkowana genetycznie.
Wielkość PPM w przeliczeniu na 1 kg masy ciała maleje z wiekiem i np. między 25
a 65 rokiem życia jest obniżona ok. 15% i więcej. Jednakże potrzeby i zachowania
pokarmowe, apetyt mogą utrzymywać się na tym samym poziomie, prowadząc do
nadmiaru spożycia i dodatniego bilansu energetycznego oraz zwiększonego
odłożenia tłuszczu zapasowego i glikogenu. Ludzie zależni wyłącznie od
przyrodniczych źródeł żywności, które narzuca sezonowy rytm spożycia, w tym
samym rytmie i tempie chudną lub tyją zależnie od osiągalnego pożywienia. Gdy
pożywienie jest uboższe w białko o wysokiej jakości biologicznej, a bogatsze w
węglowodany i tłuszcze, to odkładanie się tłuszczu zapasowego jest większe,
zwłaszcza u ludzi dorosłych wykonujących umiarkowany wysiłek fizyczny.
8.3. Normy - standardy żywienia, wyżywienia i stanu odżywienia
Prawidłowe (fizjologiczne) żywienie człowieka polega na całkowitym
zabezpieczeniu poznanego zapotrzebowania organizmu na energię oraz na wszystkie
znane składniki odżywcze niezbędne do rozwoju, wzrostu, zachowania zdrowia i
długiego życia w sprawności fizycznej i umysłowej.
Normy żywienia dotyczą ilości energii i składników odżywczych zalecanych do
spożycia codziennego, przeliczone na osobę albo na 1 kg masy ciała na dobę w
określonej grupie ludności. Ilościowe różnice, występujące między normami dla
wyodrębnionych grup ludności, wyrażają specyficzne zapotrzebowanie na
135
energię i składniki odżywcze, zależnie od wieku, płci, stanu fizjologicznego,
wysiłku fizycznego i trybu życia. Są one wykorzystywane przede wszystkim do
planowania i oceny wyżywienia jednostek i grup, są również punktem odniesienia
do oceny stanu odżywienia ludności.
Normy na niezbędne składniki odżywcze są ustalone (1994 r.) na dwóch poziomach:
normy na poziomie tzw. bezpiecznego spożycia, powyżej minimalnej granicy
wystąpienia niedożywienia, to takie ilości danego składnika odżywczego, które
wystarczą na spełnienie zapotrzebowania na ten składnik u 97,5% osób w danej
grupie ludności. Zgodnie z założeniami w ich ustaleniu uwzględniono szeroki
zakres bezpieczeństwa. Występujące odchylenia in minus w realizacji tych norm
nie muszą więc świadczyć, że żywienie jest niedostateczne lub wręcz
nieprawidłowe. Mogą one jedynie wskazywać na istnienie ryzyka wystąpienia
niedoborów żywieniowych, tym większego, im większe są odchylenia od przyjętych
zaleceń (± 10-15%).
Normy ustalone na poziomie tzw. zalecanego spożycia zawierają taką ilość danego
składnika odżywczego, która zbliża się do górnej granicy zapotrzebowania.
Obejmują one wszystkie osoby w obrębie grupy, w tym także jednostki o
szczególnie wysokim zapotrzebowaniu, a ponadto uwzględniają większe rezerwy
wystarczające na zabezpieczenie potrzeb pokarmowych wynikających ze zwyczajów i
zachowań żywieniowych populacji.
Zróżnicowanie norm w zależności od wysiłku fizycznego uwzględnia trzy stopnie
aktywności: małą, umiarkowaną i dużą. Określono je dla każdej grupy powyżej 10
roku życia, stosując współczynniki aktywności fizycznej przyjęte przez
międzynarodowe organizacje (FAO/WHO/UNU w 1985 r.). Współczynniki te wynoszą 1,4
dla małej, 1,7 dla umiarkowanej oraz 2,0 dla dużej aktywności, wliczając w to
spoczynkową przemianę materii i energii przyjętą za 1,0.
Normy wyżywienia dotyczą ilości produktów spożywczych, które mają dostarczyć
zalecane w normach żywienia wartości energii i składników odżywczych,
przeliczone na osobę i na dobę. Służą one do planowania ilości spożycia
produktów spożywczych - artykułów rynkowych o składzie i wartości odżywczej
znanych m.in. z krajowych tabel składu i wartości odżywczych produktów
spożywczych. Szczególnego podkreślenia wymaga fakt, że proponowanych norm
żywienia i wyżywienia nie można bezpośrednio stosować do planowania i oceny
spożycia żywności na skalę całego kraju. Planowanie to w skali kraju odnosi się
na ogół do surowców pochodzenia roślinnego (zboża, ziemniaków, warzyw, owoców i
in.) i zwierzęcego (bydła, trzody, drobiu, ryb, jaj i in.). Ze względu na
straty, jakie powstają w wyniku przetwarzania tych surowców na produkty
spożywcze, a także podczas przechowywania i obróbki kulinarnej ilości
planowanych surowców muszą być odpowiednio wyższe niż ilości potrzebnych
produktów spożywczych. Normy wyżywienia służą zatem do oceny spożycia produktów
spożywczych, które muszą zabezpieczyć ilość i jakość składników odżywczych i
energii ustalonych na poziomie tzw. bezpiecznego spożycia bądź na poziomie tzw.
zalecanego spożycia przyjętych dla danej grupy ludności podlegającej ocenie.
Normy stanu odżywienia związane są z wykorzystaniem oraz odłożeniem energii i
składników odżywczych w organizmie. Umożliwiają dokonanie rozpoznania, w jaki
sposób oraz w jakim zakresie organizm przyswoił, spożytkował
136
i wykorzystał składniki odżywcze w zależności od wieku, płci, stanu
fizjologicznego i aktywności fizycznej.
Normy stanu odżywienia pozwalają ocenić morfologiczne odchylenia. powstałe w
wyniku niedoborów lub nadmiarów spożytej energii i składników odżywczych,
występujące w nabłonkach, błonach śluzowych jam ciała, w narządach zmysłów, na
skórze i paznokciach, we włosach i w kośćcu oraz tkance mięśniowej i nerwowej.
Pomagają diagnozować osiągnięty wzrost i rozmiar ciała w porównaniu do
potencjalnych możliwości genetycznych oraz w stosunku do rozmiarów rodziców,
rówieśników i standardowych grup uznanych za prawidłowo odżywione. Diagnostyka
obrazowa umożliwia rozpoznanie zmian morfologicznych w zakresie tkanek i
narządów trzewnych, ułatwia rozpoznanie zmian czynnościowych i odchyleń w
stężeniach składników odżywczych we krwi, płynach ustrojowych oraz w próbkach
biopsyjnych tkanki tłuszczowej, szpiku i wybranych narządów.
Tabela 8.1. Wartości graniczne zapotrzebowania żywieniowego na składniki
energetyczne i odżywcze dla przeciętnej osoby
Minimalna
Maksymalna. Stany (choroby)
Stany (choroby)
granica na Składnik
granica na przekarmienia
niedozywienia
osobę na dobę
Pokarmowy
osobę na dobę
i
zatrucia
Wyniszczenie
1500 energia
3000 ryzyko otyłości,
energetyczne
pożywienia (kcal)
degeneracji kostno-stawowych
i mięśniowych
Wyniszczenie
30
białko w poiywie- 110
ryzyko dny
białkowe
niu (g)
Wychudzenie 20
tłuszcz w pożywie110
ryzyko otyłości
niu (g)
powikłanej
10
tłuszcz nasycony 50
przyspieszenie
(g)
miażdżycy naczyń,
wzrost lepkości
krwi
Wzrost
0
cholesterol (mg) 600
ryzyko kamicy
nowotworów
wątrobowej
Zespół niedoboru 10
tłuszcz jedno85
ryzyko powstawakwasów wieloniei wielonienasynia wolnych rodnasyconych
tony (g)
ników
5
kwasy wieloniena- 50
sycone omega
6i3(g)
Ryzyko niedoboru 80
węglowodany (g)
525
ryzyko nieenzymaenergii dla mózgotycznej glikolizacji
wia i krwinek czerbiałek, cukrzycy
wonych, nadmiaru
insulinoniezależnej.
ciał ketonowych
hipertrójglicerydemii
0
cukier
75
nasilenie procesów
spożywczy (g)
próchnicy zębów
Skurcze nerwowo-mięśniowe
5
sól kuchenna
10
ryzyko nadciśnieNaCI (g)
nia tętniczego
137
cd. tab. 8.1.
Minimalna
Stany (choroby)
niedożywienia
zatrucia
Niedokrwistość
(mg)
Próchnica zębów
Wole endemiczne,
niedorozwój somatyczno-psychiczny
Rozmiękanie rogówki i niedowidzenie
Krzywica i rozmiękanie kości
Szkorbut
10 I
Img)
Zaparcia
20
Maksymalna Stany (choroby)
granica na Składnik
granica na przekarmienia
osobę na dobę
Pokarmowy
osobę na dobę
i
7
100
1
50
żelazo ogólne
wo-tkankowa
fluor (mg) 10
jod (wg)
1000
500
retinal (pg)
10 000
sideroza narządo-
fluoroza
tyreotoksykoza
zespół nadmiaru
s
cholekalcyferol
50
hiperkalcemia
(yg)
ogólna
kwas askorbinowy 500
kamica moczanowa
błonnik (g) 40
zaburzenia w trawieniu i wchłanianiu
Eksperci FAO i WHO proponują przyjąć minimalne i maksymalne wartości
zapotrzebowania żywieniowego szczególnie dla tych składników energetycznych i
odżywczych, których niedobór lub nadmiar jest skorelowany istotnie z ryzykiem
wystąpienia uszkodzenia bądź może przyspieszać rozwój chorób metabolicznych i
degeneracyjnych (tab. 8.1.)
Granice minimalnych i maksymalnych wartości zapotrzebowania mają tę zaletę, że
określają zakres, poza którym występują objawy niedożywienia i przekarmienia
oraz umożliwiają powstanie niezbędnych zapasów energetycznych i niektórych
składników mineralnych w organizmie.
8.4. Charakterystyka produktów spożywczych
Skład pożywienia informuje jedynie o ilości zawartych składników, natomiast w
mniejszym stopniu lub wcale nie informuje o jakości, a więc o ich wchłanialnych
i przyswajalnych formach oraz przydatności biologicznej dla organizmu.
Pożywienie mieszane zapewnia w jak najszerszym zakresie jakość oraz ilość
składników odżywczych zgodnie z zapotrzebowaniem organizmu. Uwzględniają ten
fakt zalecenia ekspertów FAO i WHO tworzące dobową rację pokarmową, według
której produkty należy zestawić ogólnie z 6 bądź szczegółowo z 12 grup
produktów.
Podział produktów na 6 grup wyróżnia: produkty i przetwory zbożowe, mleko i jaja
oraz ich przetwory, mięso, drób, ryby oraz ich przetwory, tłuszcze zwierzęce i
roślinne, warzywa i owoce, cukier i słodycze.
138
Podział na 12 grup wyodrębnia: produkty i przetwory zbożowe, mleko oraz jego
przetwory, jaja, mięso, drób, ryby i ich przetwory, masło, inne tłuszcze zźierzęce i roślinne, ziemniaki, warzywa i owoce zawierające witaminę C, warzywa i
owoce dostarczające karoten, inne warzywa i owoce, nasiona strączkowe suche,
cukier i słodycze. W skład tych grup nie wchodzą używki i przyprawy dodatkowe.
Zestawienia oparte na 12 grupach żywnościowych umożliwiają sporządzenie
nieograniczonej praktycznie liczby rozmaitych posiłków.
Wiedza o zawartości nięzbędnych składników odżywczych w poszczególnych grupach
produktów spożywczych umożliwia zestawienie prawidłowej racji pokarmowej.
Mleko i jego przetwory dostarczają białko pełnowartościowe, kwasy tłusz
czowe krótkołańcuchowe (C4 C,o), wapń, fosfor, potas, ryboflawinę i
retinol.
Jaja zawierają najbardziej pełnowartościowe biologicznie białko
wśród
wszystkich znanych produktów jadalnych, a ponadto kwasy tłuszczowe
wielonienasycone szeregu n-3, fosfor, wapń, retinol, cholekalcyferol i
cholesterol. Mięso, ryby i .przetwory dostarczają białka pełnowartościowe, kwasy
tłusz
czowe nasycone i nienasycone szeregu n-6, żelazo hemowe i niehemowe, cynk,
magnez, jod, sód, potas, miedź, kobalaminę i pirydoksynę. Wyjątkowo bogate w
wielonienasycone kwasy tłuszczowe szeregu n-3, retinol i cholekalcyferol są
jedynie ryby morskie.
Tłuszcze zwierzęce obfitują w kwasy nasycone, cholesterol i kwasy
wielonienasycone szeregu n-6, ale stężenie tych ostatnich jest niewystarczające,
z wyjątkiem masła, które dostarcza zaczną ilość wielonienasyconych kwasów
tłuszczowych n-3, n-6, retinol i cholekalcyferol.
Tłuszcze roślinne zawierają wystarczające ilości kwasów tłuszczowych jedno-,
dwu- i trójnienasyconych szeregu n-6 i tokoferoli, które jednak ulegają
uszkodzeniu i tracą wartość biologiczną podczas uzdatniania olejów i produkcji
wszystkich margaryn bez wyjątku. Ponadto aktualna technologia produkcji margaryn
powoduje tworzenie się szkodliwych dla zdrowia izomerów kwasów nienasyconych
transferaz izomerów pozycyjnych.
Przetwory zbożowe (ziaren zbóż) są bogate w białko niepełnowartościowe, skrobię,
żelazo niehemowe, magnez, fosfor, potas, tiaminę, niacynę oraz włókno
niestrawialne (niestrawne).
Rośliny strączkowe dostarczają białko niepełnowartościowe, skrobię,
fosfor,
żelazo niehemowe, magnez i karoten oraz włókna niestrawialne
(niestrawne).
Orzechy są bardzo cennym źródłem kwasów tłuszczowych
nasyconych
i wielonienasyconych szeregu n-6 oraz białka niepełnowartościowego i skrobi,
wreszcie wapnia, fosforu, żelaza niehemowego i niacyny.
Warzywa liściaste, owoce jagodowe i cytrusowe zaopatrują organizm głównie w kwas
askorbinowy, żelazo niehemowe, folacyny i włókna niestrawialne (niestrawne).
Warzywa i owoce kolorowe dostarczają karotenu i flawonoidów. Grupa pozostałych
warzyw łącznie z ziemniakami i owocami oraz soki warzywne i owocowe zawierają
mikroelementy, takie jak fosfor, magnez, żelazo niehemowe, potas oraz witaminy,
głównie tiaminę, niacynę oraz - tak jak grzyby - są źródłem kwasów organicznych
i olejków eterycznych, które wzbudzają doznania węchowe i smakowe.
139
Warzywa i owoce ponadto zawierają cukry proste, dwucukry, pektyny, gumy i
składniki sfermentowane, polifenole, glukozydy i włókna niestrawialne
(niestrawne). Niektóre z tych związków są pożyteczne zdrowotnie, ale ich
użyteczność fizjologiczna jest wciąż niejasna.
Cukry, zależnie od ich składu, dostarczają w pierwszej kolejności węglowodanów
prostych, a wyroby cukiernicze - niepełnowartościowe białko, glukozę, fruktozę,
sacharozę, skrobię, tłuszcze nasycone i fosfor.
Z używek należy wyróżnić liście herbaty, która jest najobfitszym źródłem fluoru,
zawiera także pektyny i polifenole.
Woda, poza płynem, dostarcza głównie jodu i fluoru.
Przegląd chemicznej zawartości składników odżywczych w poszczególnych grupach
artykułów spożywczych i używkach przekonuje, że tylko wtedy można zapewnić
organizmowi zapotrzebowanie na niezbędne składniki odżywcze i energetyczne,
kiedy posiłek i dobowa racja pokarmowa będą się składały z mieszaniny rozmaitych
i różnorodnych produktów. Jednocześnie musi ona być zbilansowana pod względem
ilości składników odżywczych, zarówno w stosunku jeden do drugiego, jak i w
odniesieniu do ilości energii pożywienia. Doświadczenia wskazują, że żadna z
grup żywności oddzielnie nie zapewni człowiekowi, łącznie z mlekiem i jajkiem,
żywieniowych potrzeb biologicznych we wszystkich stanach i okresach jego życia.
8.5. Biologiczna wartość odżywcza pożywienia
Biologiczna wartość odżywcza pożywienia, w odróżnieniu od składu chemicznego,
określa możliwość (stopień) wchłaniania, przyswajania, wykorzystania i odłożenia
składników w organizmie. Stanowi ona zatem najważniejszą miarę przydatności
pożywienia do spełnienia zapotrzebowania na te składniki, ustala ich przydatność
do zapewnienia procesów wzrostu, ciąży, karmienia, zbilansowania masy i składu
ciała. Służy również do przewidywania skutków zdrowotnych, regeneracji tkanek i
narządów, wreszcie do oceny przyspieszenia lub opóźniania zmian degeneracyjnych,
skracania lub wydłużania sprawnego życia. Obejmuje więc kompleksowo wpływ na
organizm badanych składników lub całego pożywienia, które organizm wykorzystuje
na swoje potrzeby.
Badania biologicznej wartości odżywczej mogą przyczynić się do wyboru takich
rozwiązań technologicznych w przetwórstwie pożywienia, które pozwalają w
możliwie najmniejszym stopniu niszczyć naturalne składniki pokarmowe. Mogą one
również służyć do opracowania skutecznych metod wzbogacania pożywienia w
niedoborowe albo brakujące składniki odżywcze. Istotne znaczenie ma
kontrolowanie ubocznych biologicznie skutków badanych składników, często
niemożliwych do wykrycia tylko na podstawie ich analizy chemicznej w pożywieniu.
Może to wypływać nie tylko z powodu zawartości ubocznych związków w pokarmie,
lecz także być wynikiem niezbilansowania bądź niezrównoważenia ilościowego i
jakościowego składników odżywczych w badanym pożywieniu.
140
8.6. Składniki odżywcze
Składniki odżywcze pożywienia ze względu na ich rolę biologiczną w organiz-:Zie
oraz ich skład chemiczny dzielą się na:
strukturalne składniki - aminokwasy, związki mineralne, kwasy tłuszczowe,
cholesterol, wchodzące w skład komórek, tkanek i narządów miękkich oraz tkanki
łącznej kosmo-stawowej,
paliwa energetyczne dostarczające węglowodanów, kwasów tłuszczowych,
aminokwasowych łańcuchów węglowych, kwasów organicznych oraz alkoholu,
~ zapasy paliwa energetycznego dostarczane przez kwasy tłuszczowe, glukozę glikogen,
~ izolator termiczny i elektryczny - lipidy, m.in. glicerydy i
sfingofosfolipidy,
~ witaminy, odgrywające regulacyjną rolę w przemianie
materii i energii jako kofermenty, rozpuszczalne w wodzie, niektóre aminokwasy
egzogenne i cho
lesterol jako protohormony, wielonienasycone kwasy tłuszczowe
szeregu n-6
i n-3, jako eikozanoidy,
~ przenośniki tlenu, wodoru i wolnej energii, stanowiące m.in. mikroelementy w
metaloproteidach, witaminy w złożonych koenzymach nukleotydowych, fosforany w
nukleotydach ATP,
r aminokwasy uczestniczące w transmisji informacji nerwowej oraz w rozpoznaniu i
sygnalizacji międzykomórkowej między komórką a wirusami i bakteriami, tłuszczowe
kwasy wielonienasycone, glukoza i galaktoza - w glikoproteidach i glikolipidach,
w neurotransmiterach i neuromodulatorach,
r elektrolity mineralne i woda uczestniczące w homeostazie ciśnienia
osmotycznego, płynów zewnątrz- i wewnątrzkomórkowych; woda jest równocześnie
rozpuszczalnikiem i transporterem,
~ kwasy tłuszczowe, aminokwasy, węglowodany, w mniejszym stopniu witaminy i
mikroelementy, działające na doznania pokarmowe apetytu, pragnienia i sytości,
i wielocukry nieskrobiowe, m.in. pektyny, dekstryny, celuloza i hemiceluloza
oraz polifenole, np. lignina, pobudzające perystaltykę jelit.
Tradycyjne składniki odżywcze grupuje się ze względu na podobieństwo chemiczne
następująco:
~ białka pochodzenia zwierzęcego i roślinnego, aminokwasy i peptydy, ~
węglowodany obejmujące jedno-, dwu- i wielocukry,
tłuszcze glicerydowe i kwasy tłuszczowe, glicerol, fosfolipidy, lipoproteiny,
glikolipidy, sterole i lipidy pozaglicerydowe,
~ niejednorodne chemicznie witaminy oraz związki mineralne.
Organizm musi pobrać następujące egzogenne składniki:
10 egzogennych a-aminokwasów: metioninę, treoninę, izoleucynę, fenyloalaninę,
walinę, tryptofan, leucynę, lizynę, argininę i histydynę, wchodzących w skład
białek pochodzenia zwierzęcego i roślinnego,
141
5 wielonienasyconych kwasów tluszczowych: finolowy (C~8.2 w 6 cis), arachidonowy
(CZO:4 c~ 6 cis), a-linolenowy (C,8:3 co 3 cis), timnodonowy (C~o:S c~ 3 cis) i
cerwonowy (C22:6 c~ 3 cis), produktów zwierzęcych i roślinnych,
~ 2 jednocukry, glukozę i galaktozę, znajdujące się w dwucukrach i wielocukrach
produktów roślinnych,
18 witamin, które są na ogół koenzymami; określa się je umownie literami
alfabetu bądź nomenklaturą chemiczną i dzieli na rozpuszczalne w wodzie albo w
tłuszczu; do rozpuszczalnych w wodzie należą: Bl (tiamina), BZ (ryboflawina), B6
(pirydoksyna), B12 (kobalamina), B,5 (kwas pangamowy), C (kwas askorbinowy), H
(biotyna), B3 (PP kwas nikotynowy i jego amid), folacyna (BcM), B (kwas
pantotenowy), kwas para-aminobenzoesowy, cholina, inozytol i rutyna, zaś do
rozpuszczalnych w tłuszczach zalicza się witaminę A (retinol), D
(cholekalcyferol), E (tokoferol) i K (menadion) oraz kwas liponowy. Znajdują się
one w wielkościach miligramowych w produktach zwierzęcych i roślinnych, zarówno
w formie chemicznych prowitamin, jak i czystych substancji witaminowych,
i 26 makro- i mikroskładników mineralnych, takich jak wapń (Ca), sód (Na), potas
(K), chlor (Cl), siarka (S), fosfor (P), magnez (Mg), żelazo (Fe), miedź (Cu),
cynk (Zn), kobalt (Co), jod (I), fluor (F), mangan (Mn), selen (Se), krzem (Si),
nikiel (Ni), lit (Li), kadm (Cd), wanad (V), bar (Ba), molibden (Mo), chrom
(Cr), brom (Br), antymon (Sb); występują one, podobnie jak witaminy, w
niewielkich ilościach w postaci koenzymów i innych związków organicznych bądź
nieorganicznych w różnych produktach zwierzęcych i roślinnych.
Aby spełnić zapotrzebowanie w okresie wzrostu, ciąży, karmienia, w utrzymaniu
masy i składu ciała oraz długości sprawnego życia należy zwrócić uwagę na:
~ rodzaj, ilość i proporcje aminokwasów koniecznych do syntezy białka i
kształtowania struktury, funkcji i rowoju organizmu,
~ zawartość energii białkowej w stosunku do ogólnej energii pożywienia
zapewniającej bilans energetyczny, azotowy, cieplny oraz masę ciała,
~ proporcje energii tłuszczowej do węglowodanowej kształtujące sklad chemiczny
oraz zapasy energetyczne ciała,
~ rodzaj i ilość bioosiągalnych witamin oraz składników mineralnych
zbilansowanych w stosunku do białka i energii w procesach przemiany materii i
różnych stanach rozwoju,
rodzaj i proporcje białek, tłuszczów oraz węglowodanów realizujące doznania
pokarmowe.
Kolejność grupowania, aczkolwiek jest uproszczona, ma jednak uzasadnienie
biologiczne, ponieważ we wszystkich organizmach żywych wiodącą rolę przypisuje
się zapewnieniu zapotrzebowania na bialko i energię, które warunkują
wykorzystanie innych składników pokarmowych w organizmie.
142
8.6.1. Żywieniowe znaczenie białek
Zwierzęta i człowiek czerpią egzogenne dla siebie aminokwasy z białek
roślinnych. Nie potrafią syntetyzować grupy aminowej (NHZ), sulfhydrylowej (SH)
i dziesięciu łańcuchów węglowych - ketokwasów. Zwierzęta przez łańcuch
pokarmowy, rozpoczynający się od roślinożernego, przez mięsożerny i
wszystkożerny, kumulują w sobie wszystkie egzogenne i endogenne aminokwasy.
Organizm człowieka zachował w genomie zdolności wytwarzania 14 "łatwych"
aminokwasów endogennych, utracił natomiast zdolności tworzenia aminoKwasów
egzogennych: fenyloalaniny, izoleucyny, leucyny, lizyny, waliny, metioniny,
treoniny, tryptofanu, argininy, histydyny. Skład aminokwasowy białek pochodzenia
zwierzęcego, zwłaszcza ssaków, a wśród nich naczelnych, jest najbliższy takiemu
zestawowi jaki ma człowiek.
Ze względu na wartość żywieniową, białka zwierzęce i roślinne dzielą się na
proste (albuminy, globuliny, prolaminy, gluteliny, protaminy, histony) i złożone
(nukleoproteidy, gliko- i mukoproteidy, metaloproteidy i lipoproteidy). Ich
znaczenie żywieniowe zależy zarówno od ich składu a-aminokwasowego, jak i
możliwości ich uwalniania podczas trawienia i wchłaniania. Białka spożywcze
składają się z reguły z 10 do 18 a-aminokwasów, a więc nie mają pełnego zestawu
złożonego z 20-22 możliwych.
Białka zwierzęce strukturalne, takie jak kreatyna, kolagen, elastyna i
fibrynogen, mają formę włókienkową. Zawierają ograniczony skład aminokwasów
egzogennych. Są nierozpuszczalne w wodzie i oporne na kulinarną obróbkę oraz
hydrolizę enzymatyczną, kwaśną lub zasadową. Dlatego ich wartość odżywcza jest
niepełna.
Białka kuliste mają wartościowy biologicznie skład aminokwasów egzogennych,
zwłaszcza w produktach zwierzęcych, w porównaniu do białek włókienkowatych.
Występują w mięśniach, kazeinie mleka, albuminie jaja, albuminie i globulinie
krwi oraz histonach i protaminach ściśle powiązanych z kwasami nukleinowymi.
Należą również do nich białka roślinne, takie jak albuminy, gluteliny,
prolaminy, gliadyna, wina, m.in. zbóż, strączkowych i orzechów. Pod wpływem
obróbki kulinarnej białka kuliste łatwo podlegają procesom denaturacji
(naruszenie struktury) i koagulacji (łączenia i strącania) oraz hydrolizie
kwaśnej i zasadowej. Ułatwia to hydrolizę enzymatyczną cząsteczek białkowych
podczas trawienia i udostępnia aminokwasy procesom wchłaniania.
Początek trawienia białek następuje w żołądku pod wpływem enzymu pepsyny, która
hydrolizuje ok. 10-20% białek, zwłaszcza kulistych, do polipeptydów i peptydów.
Drugi enzym - renina - trawi białka kazeinowe mleka i przetwarza je na bardziej
rozpuszczalne parakazeinowe cząsteczki. Zasadnicza faza trawienia białek odbywa
się w jelicie cienkim na trzech poziomach: w świetle jelita, w fałdach błony
śluzowej i w kosmkach połączonych z enterocytami. Trzustkowe enzymy, trypsyna,
chymotrypsyna, elastaza, rubonukleaza hydrolizują białka pożywienia do
polipeptydów i peptydów. Enzymy jelita cienkiego, peptydazy, monopeptydazy
uwalniają aminokwasy w obrębie
143
kosmków i umożliwiają ich dojście do enterocytów. Bioosiągalne aminokwasy z
pożywienia mieszają się z aminokwasami jelit, które pochodzą z zużytych i
strawionych enzymów, a część z nich jest wydzielana z krwi do kosmków.
Aminokwasy jelit stanowią ok. od 1/2 do 2/3 całej puli osiągalnych aminokwasów w
przewodzie pokarmowym. Oznacza to, że aminokwasy z pożywienia są jakby
uzupełnieniem ilościowym i jakościowym składu aminokwasów jelit. Jedne i drugie
uzupełniają się wzajemnie pod względem pożądanej wartości biologicznej wtedy,
gdy białka pożywienia są ubogie w pełny zestaw aminokwasów egzogennych.
Proces wchłaniania w enterocytach wymaga ok. 9 różnych nośników dla
poszczególnych grup aminokwasów. Wchłonięta mieszanina aminokwasów z pożywienia
i jelit dostaje się do krwi żyły wrotnej. Tam następuje kolejne mieszanie się
aminokwasów wchłoniętych z aminokwasami osocza. Ich mieszanina we krwi, w
zależności od jej biologicznej wartości, jest wykorzystywana w wątrobie oraz
wszystkich innych narządach i tkankach do wytwarzania własnych, swoistych
białek.
Jakościowa i ilościowa synteza białek jest możliwa wtedy, gdy komórka ma do
dyspozycji w tym samym czasie, rodzaj, liczbę i komplet wolnych a-aminokwasów,
dopasowany do swoistych kodonów kodu genetycznego. W genomie człowieka znajduje
się tyle genów, ile jest rodzajów białek strukturalnych i funkcjonalnych w
organizmie. Szybkość syntezy białka w komórkach człowieka zależy m.in. od
dobowego rytmu biologicznego, złożoności peptydowej białek oraz ich roli w
strukturze i funkcji organizmu. Ma ona również związek z tempem podziału i
długością przerw między jednym a drugim podziałem samopowielających i
samoodtwarzających się komórek. Komórka może kompletować zestaw aminokwasów z
puli białek pożywienia i z puli białek katabolizowanych w organizmie. Wtedy, gdy
komórka dysponuje takim składem ilościowym i jakościowym aminokwasów w
rybosomie, jaki jest wymagany przez swoisty gen, białko zostaje zsyntetyzowane w
100%. Niedobór jednego z egzogennych aminokwasów z pożywienia spowoduje, że
synteza białka będzie się odbywać na takim ilościowym poziomie, na jaki zezwala
wielkość niedoborowego aminokwasu, zwanego ograniczającym, np. w zakresie od 30
do 60%. Zupełny brak jednego z egzogennych aminokwasów uniemożliwia w ogóle
wykorzystanie pozostałych skompletowanych aminokwasów do syntezy białka. Szacuje
się, że mężczyzna o masie ciała 70 kg może syntetyzować ok. 270-280 g białka na
dobę.
a-Aminokwasy białek pożywienia stanowią też prekursory dla tworzenia
niebiałkowych związków aktywnych biologicznie, m.in. w układzie nerwowym,
przewodzie pokarmowym, mięśniach, oraz związków biorących udział w różnych
etapach metabolicznych i energetycznych procesów molekularnych. Prekursorami dla
amin biogennych są: m.in. fenyloalanina i tyrozyna dla dopaminy, noradrenaliny i
adrenaliny, histydyna dla histaminy, glutaminian dla kwasu gamma-aminomasłowego,
arginina dla tlenku azotu i cholina dla acetylocholiny.
Metabolity aminokwasów to podstawowe substraty wyjściowe do tworzenia barwników
hemowych, związków odpornościowych, przekaźników informacji, ciał kurczliwych i
związków oksydoredukcyjnych. Ponadto aminokwasy, ulegając oksydacji, dostarczają
paliwa energetycznego zwłaszcza wtedy, gdy
ł44
białka są niepełnowartościowe biologicznie oraz występuje niedobór dwu innych
paliw: węglowodanów i tłuszczów. Paliwa aminokwasowe dostarczają średnio 4,1
kcal.
8.6.2. Wartość biologiczna białek pożywienia
Zdolność wyrównywania strat aminokwasów z organizmu nazwano biologiczną
wartością białek pożywienia. Przez całe życie odbywa się nieustannie zużywanie i
samoodnawianie swoistych białek. Szybkość degradacji lub połowicznego rozpadu
białek w różnych tkankach i narządach odpowiada intensywności ich funkcji
fizjologicznych i waha się od 60 min do 150 dni. Człowiek i zwierzęta nie
potrafią odkładać zapasów białka w organizmie. W organizmie człowieka rozpadowi
ulega ok. 1-2% całkowitego białka ustrojowego. Wynosi to u mężczyzny ok. 280 g
białka na dobę lub 45 g azotu a-aminowego aminokwasów. Aminokwasy te stanowią
ok. 2/3 ogółu wolnych a-aminokwasów w porównaniu do 1/3 aminokwasów uwalnianych
z białek pożywienia do krwi.
75-80% uwolnionych aminokwasów z rozpadłych białek organizmu utrzymuje ich
homeostazę we krwi. Pozostałe 20-25% jest bezpowrotnie tracone z organizmu.
Ulegają one katabolizowaniu, tak w części łańcuchów węglowych, jak i grup
aminowych. Ulegają one przetworzeniu na mocznik, który jest głównym szlakiem
wydalania azotu a-aminowego u ludzi i stanowi normalnie ok. 80-90% całkowitego
azotu w moczu. Pozostałą część azotu tworzy amoniak lub azot aminokwasów,
kreatyniny i kwasu moczowego. Substancje te są wykorzystywane do oceny spożytych
białek i degradacji białek tkankowo-narządowych. Azot całkowity w moczu stanowi
ok. 95% ogółu utraconego azotu z organizmu.
Organizm musi codziennie uzupełniać tracone aminokwasy i pobierać je z białek
pożywienia, aby utrzymać równowagę między zapotrzebowaniem a jego zaspokojeniem,
zwaną bilansem azotowym lub białkowym. Dodatni bilans azotowy występuje u osób
zdrowych podczas wzrostu, ciąży, karmienia i zdrowienia, zapewniając przyrost
masy ciała. Bilans azotowy zerowy występuje u zdrowych osób dorosłych, które
utrzymują masę ciała na względnie tym samym poziomie przez dłuższy czas.
Ujemny bilans azotowy występuje u osób, u których skład aminokwasowy białek
pożywienia nie wyrównuje strat i niezrównoważa zapotrzebowania oraz utrzymania
wzrostu i masy ciała. Stan ten może być wywołany przez niedostateczną ilość
pełnowartościowego albo niepełnowartościowego biologicznie białka, chociaż
pozostałe składniki energetyczne i odżywcze będą zbilansowane. Powstanie także
wtedy, gdy pożywienie będzie zawierać wystarczającą ilość i jakość białek, ale
składniki energetyczne nie bilansują zapotrzebowania i białka muszą być
przeznaczone na energię, aby utrzymać życie i stabilność temperatury ciała.
Wreszcie nadmiar aminokwasów pożywienia w stosunku do możliwości mechanizmów
katabolizuwania, przetwarzania i wykorzystania może przekroczyć pojemność cyklu
moczniko·~ego i spowodować ujemny bilans azotowy.
l0· Medycyna zapobiegawcza i śr.,dowiskowa 145
Nadmiar końcowych produktów rozpadu we krwi, takich jak amoniak i mocznik,
spowoduje samozatrucie organizmu.
W organizmie istnieje genetycznie uwarunkowany zakres zależności między
zapotrzebowaniem i możliwościami wykorzystania aminokwasów do syntezy białek i
związków pozabiałkowych a ilością i jakością białek pożywienia oraz rozmiarem i
składem ciała. Zależności te mają charakter paraboli dla każdego rodzaju białek
pożywienia. Niedostateczne ilości białek spowodują bilans ujemny i wyniszczenie
organizmu, wielkości optymalne wytworzą bilans dodatni lub zerowy, wyznaczający
potencjalne wykorzystanie białek i rozmiary organizmu, natomiast nadmiar
doprowadzi do bilansu dodatniego, samozatrucia, a także do wyniszczenia
organizmu. Całkowite dobowe zapotrzebowanie na białko pełnowartościowe dla 97%
osób dorosłych wynosi od 0,7 do 0,8 g/kg, natomiast u dzieci i młodzieży od 0,9
do 1,2 g/kg, wreszcie u niemowląt od 1,5 do 2,0 g/kg ciała. Z danych tych
wynika, że zapotrzebowanie na aminokwasy i białko w przeliczeniu na 1 kg masy
ciała maleje z wiekiem. Dlatego nie można ustalić jednego wzorca dla płci i grup
wieku oraz stanu fizjologicznego i należy przestrzegać wzorców swoistych dla
poszczególnych grup ludności. Należy pamiętać, że zabezpieczenie i zbilansowanie
zapotrzebowania ma określony zakres wahań osobniczych, który np. u osób
dorosłych może wynosić od 0,5 do 1,0 g/kg masy ciała.
Pomiary stopnia wykorzystania różnych białek pożywienia odnoszą się zawsze do
porównania z określonym standardem biologicznym białek i aminokwasów
egzogennych, takich jak białka jaja kurzego, białka mleka kobiecego, białka
mleka krowiego, które są zdolne w pełni pokryć zapotrzebowanie organizmu
człowieka. Za produkty dostarczające białek pełnowartościowych biologicznie,
których wykorzystanie waha się od 70 do 100%, uważa się w kolejności: jaja,
mleko krowie pełne, sery białe i twarogi oraz sery podpuszczkowe, mięso bydła i
trzody, drobiu, ryb morskich i słodkowodnych, a więc artykuły pochodzenia
zwierzęcego. Białek mniej wartościowych, których wykorzystanie sięga od 70 do
50% dostarczają takie produkty, jak: przetwory soi, przetwory i artykuły mączne
zbóż oraz wszelkie pieczywo. Białek niskowartościowych wykorzystywanych do
syntezy w zakresie 50% i poniżej dostarczają takie produkty, jak: nasiona roślin
strączkowych, orzechy, ziarna kukurydzy i słonecznika, grzyby, drożdże, rośliny
liściaste. Warzywa, łącznie z ziemniakami, oraz owoce nie powinny być w ogóle
rozpatrywane jako źródło białka dla człowieka.
Miarę ilości potrzebnego pełnowartościowego białka w pożywieniu z reguły stanowi
proporcja między procentową zawartością energii białkowej w stosunku do energii
całkowitej w pożywieniu. Ssaki wymagają z reguły do rozwoju biologicznego i
odpowiedniej długości życia nie mniej niż 8-10%, a optymalnie 15-25%, natomiast
człowiek, jako istota wolno rosnąca, potrzebuje od 8 do 15% energii zawartej w
pożywieniu. Przeciętne pożywienie w naszym kraju zawiera ok. 10 kcal energii
białkowej i na tyle jest ono pełnowartościowe, na ile składa się z mieszaniny
białek produktów zwierzęcych i roślinnych. Przeciętne spożycie białek wynosi od
80-100 g, w tym od 33 do 55 g białka zwierzęcego na osobę na dobę.
146
8.6.3. Żywieniowe znaczenie tłuszczów
Tłuszcze pożywienia obejmują wszystkie lipidy pochodzenia roślinnego i
zwierzęcego spożywane codziennie. Kwasy tłuszczowe obecne w trójglicerydach oraz
innych lipidach prostych i złożonych stanowią istotę wartości biologicznej
lipidów.
Kwasy tłuszczowe nasycone (SFA) oraz jedno- (MUFA) i wielonienasycone (PUFA) są
z reguły syntetyzowane z jednostek dwuwęglowych acetylokoenzymu A przez rośliny.
Organizmy człowieka i ssaków nie potrafią syntetyzować dwu i więcej
nienasyconych kwasów tłuszczowych. Mają też ograniczone zdolności syntezy de
novo w narządach i tkankach kwasów nasyconych i jednonienasyconych z substratów
acetylo-CoA. Ilość syntetyzowanych trójglicerydów jest niewielka w stosunku do
ilości tłuszczów spożywanych i wynosi ok. 5-15 g/os./d. Powoduje to, że człowiek
musi spożywać odpowiednią ilość tłuszczu w pożywieniu, aby zaspokoić
zapotrzebowanie organizmu na lipidy.
Kwasy nasycone, ze względu na znaczenie energetyczne i różne wykorzystanie,
dzieli się na krótkołańcuchowe (SSFA): masłowy (C4), kapronowy (C6), kaprylowy
(C$) i kaprynowy (Clo); średniołańcuchowe (MSFA): laurynowy (Cl2), mirystynowy
(C14) i palmitynowy (C,6), który jest zaliczany albo do średnich, albo do
długich; długołańcuchowe (LSFA): stearynowy (Cl$), arachidowy (Czo), behenowy
(Czz) i lignocerynowy (C~); bardzo długołańcuchowe: C26 e ~-28 e `-30 W32 W34
Jednonienasycone (MUFA) kwasy dzieli się m.in. ze względu na położenie wiązania
podwójnego oraz izometrię geometryczną. Są to: palmitooleinowy (C~6:~ w 7) cis i
trans, oleinowy (Cl$ :1 ~ 9) cis, elaidynowy (Cl8 :1 c~ 9) trans, wakcynowy
(C18:1 ~ 11) trans, gadoleinowy (Czo,l w 11) cis, Brukowy (C22:1 w 9) cis i
nerwonowy (C~:, co 9) cis. Organizm ludzki ma m.in. w wątrobie enzymy
desaturazy, które pozwalają wstawić jedno podwójne wiązanie w konkretną pozycję
między węgle odpowiedniego kwasu. Elongazy z kolei umożliwiają wydłużenie
łańcuchów kwasów tłuszczowych. Kwasy wakcynowe mają naturalną formę trans, która
powstaje u zwierząt przeżuwaczy, a z ich mlekiem i mięsem są spożywane przez
człowieka. Różnią się one istotnie biologicznie od nienaturalnej, sztucznie
wytworzonej formy trans w przetworzonych olejach i margarynach.
Numerację, liczbę i położenie wiązań określa się m.in. od węgla grupy metylowej
nazywanym omega (w) lub n-. Położenie wiązania nadaje kwasom odrębne znaczenie
żywieniowe i biologiczne w organizmie. W tłuszczach jadalnych znajdują się
zasadniczo cztery szeregi kwasów nienasyconych: dwa jednonienasyconych n-7 i n-9
oraz dwa wielonienasyconych n-3 i n-6. Mają one różną liczbę i położenie wiązań
podwójnych w łańcuchach, które podlegają odrębnym systemom wchłaniania i
wykorzystania. Aktywność biologiczna kwasów nienasyconych w każdym z tych
szeregów zależy oprócz izomerii geometrycznej cis lub trans także od izomerii
położenia.
Wielonienasycone kwasy formy cis szeregu n-3 oraz szeregu n-6 człowiek musi
pobierać z lipidów pożywienia. Szereg kwasów n-3 składa się z a-linolenowego
~o· 147
(C,8 3 n-3, LLA), timnodonowego (Czo a n-3, EPA), klupanodonowego (CL2 :5 n-3,
DPA) oraz cerwonowego (Czz :6 n-6, DHA). Organizm człowieka może wydłużać kwas
a-linolenowy kolejno do kwasów: EPA, DPA i DHA ze skutecznością ok. 15-20%, a
więc w niewystarczającej ilości, stąd musi je czerpać głównie z tłuszczu ryb i
zwierząt morskich.
Szereg n-6 składa się z kwasów: linolowego (C,8 ~ n-6, LA), gamma-linolenowego
(Cl8 3 n-6, GLA), dwuhomogamma-linolenowego (C1o 3 n-6, DGLA) oraz
arachidonowego (C1o ;~ n-6, AA). Jednakże wstawianie kolejnych wiązań
nienasyconych i wydłużenie łańcucha w obrębie szeregu n-6 od kwasu linolowego do
arachidonowego u człowieka jest niewielkie i wynosi ok. 5%. Stąd człowiek musi
pobierać zarówno kwas linolowy, jak i jego aktywne metabolity włącznie z kwasem
arachidonowym z olejów oraz fosfolipidów tłuszczów roślinnych i zwierzęcych.
Tłuszcze proste stanowią ok. 80-90% wszystkich spożywanych lipidów i składają
się z wielokrotności trójglicerydów, tj. estrów kwasów tłuszczowych z
glicerolem. Struktura trójglicerydów jest zdeterminowana przez genetyczny system
enzymów białkowych, typowych dla metabolizmu odpowiedniego gatunku roślinnego i
zwierzęcego. Tłuszcze ssaków z reguły charakteryzują się taką specyfiką, że
kwasy nasycone estryfikują się z 1 węglem, nienasycone z 2, natomiast z 3 węglem
glicerolu estryfikują się kwasy nasycone lub nienasycone. Tłuszcze roślinne
charakteryzują się tym, że estry glicerolu zawierają w cząsteczce z reguły dwa
nienasycone kwasy, co nadaje im stan płynny w temperaturze ok. 0°C.
Woski zalicza się także do tłuszczów prostych, występują one w powłoczce owoców,
warzyw i liści, ale w codziennym pożywieniu znajdują się w niewielkiej ilości.
Są to estry kwasów tłuszczowych z długołańcuchowymi alkoholami. Na ogół nie są
one trawione przez enzymy przewodu pokarmowego człowieka.
Lipidy złożone, które stanowią ok. 5-10 g tłuszczów jadalnych, obejmują
fosfolipidy glicerolowe i sfingozynowe, glikolipidy, sulfolipidy, lipoproteidy.
Są one cennym źródłem wielonienasyconych kwasów tłuszczowych. Pożywienie,
zwłaszcza pochodzenia roślinnego, dostarcza także nieglicerydowych lipidów,
które składają się z łańcuchów węglowodorowych i odgrywają aktywną rolę
biologiczną. Zalicza się do nich: steroidy, sterole, tokoferole, karotenoidy,
alkohole terpenowe, związki ketonowe oraz witaminy - retinol (A) i
cholekalcyferol (D). Wiele z tych grup odgrywa rolę naturalnych antyoksydantów.
Cholesterol w organizmie człowieka pochodzi mniej więcej w tej samej ilości z
pożywienia co z syntezy w wątrobie i innych tkankach i narządach. Organizm
człowieka obraca ok. 1 g cholesterolu na dobę, w tym ok. S00 mg pochodzi z
pożywienia. Fitosterole nie mają takiego znaczenia biologicznego jak
cholesterol, ale niektóre z nich, np. ergosterole drożdży i grzybów są
prowitaminami dla witaminy DZ.
Proces trawienia tłuszczów prostych rozpoczyna się w jamie ustnej. Lipaza
"językowa" hydrolizuje trójglicerole i uwalnia głównie krótkołańcuchowe kwasy
nasycone (C4 do Cl°). W żołądku rozdrobnieniu ulegają tłuszcze mleka, wtedy gdy
degradują się białka kazeinowe. Lipaza "żołądkowa" hydrolizuje także
trójglicerydy kwasów krótkołańcuchowych. W jelicie cienkim sole kwasów
żółciowych i związki zasadowe soku trzustkowego tworzą rozpuszczalną zawiesinę z
trójglicerydami. Kolipaza i lipaza działa na estrowe wiązania,
148
z których łatwiej są uwalniane z trójgliceroli kwasy krótko- i średniowęglowe
niż długołańcuchowe. Głównymi produktami końcowymi trawienia trójgliceroli są
jednoglicerole oraz w ok. '/3 wolne kwasy tłuszczowe i glicerol. Fosfolipaza i
lipoproteinowa lipaza trzustkowa katalizują hydrolizę wiązań estrowych
glicerolofosfolipidów. Hydrolaza trzustkowa estrów cholesterolowych rozszczepia
i uwalnia wolny cholesterol oraz kwasy tłuszczowe. Strawność tłuszczów prostych
i złożonych waha się od 80 do 98%, zależnie od składu i budowy lipidów, a ich
średnia wartość energetyczna wynosi 9,3 kcal metabolicznych lub 39 kJ na I g
tłuszczu.
Kwasy nasycone krótko- i średniołańcuchowe (C4 do C14) są wchłaniane tak jak
glicerol w enterocytach. We krwi są one przyłączane do albumin i wędrują srybko
do wątroby, z której są przenoszone jako wolne kwasy do wszystkich tkanek i
narządów. Jako paliwo energetyczne są one szczególnie wychwytywane przez
wątrobę, nerki, mięśnie szkieletowe i mięsień sercowy.
Długołańcuchowe kwasy nasycone i nienasycone pożywienia po wchłonięciu ich w
enterocytach ulegają ponownej estryfikacji z glicerolem do trójglicerolu (TG).
TG z enterocytów wraz z pozostałymi wchłoniętymi lipidami (witaminy A, D, E, K),
cholesterolem i fosfolipidami tworzą z apolipoproteinami B-kompleks
chylomikronów. Dostają się one drogami chłonnymi do krwi żyły głównej górnej,
następnie przez serce są rozprowadzane do tkanek i narządów. Chylomikrony we
krwi są rozkładane przez lipazę lipoproteinową, którą uwalniają nabłonki naczyń
włosowatych do wolnych kwasów nasyconych i nienasyconych. Chylomikrony zatem są
głównym egzogennym źródłem trójglicerydów i kwasów tłuszczowych
długołańcuchowych wywodzących się z pożywienia. Kwasy te w pierwszej kolejności
wychwytuje tkanka tłuszczowa, aby je odkładać w trójglicerydach na zapas, oraz
mięśnie szkieletowe i mięsień sercowy, natomiast lipidowe resztki chylomikronów,
m.in. cholesterol i fosfolipidy, są wychwytywane przez wątrobę.
Wątroba wykorzystuje kwasy chylomikronów, jak i kwasy wywodzące się z tkanki
tłuszczowej do tworzenia trójglicerydów, które przyłącza do typowych białek
Bl°°-lipoprotein o bardzo niskiej gęstości (VLDL). Stają się one wątrobowym
źródłem trójglicerydów, fosfolipidów i cholesterolu we krwi dla wszystkich
narządów i tkanek.
VLDL są rozczepiane przez lipazę lipoproteinową krwi do pośredniej formy IDL
oraz końcowej frakcji lipoprotein małej gęstości LDL, które przenoszą ok. 50-70%
całkowitego cholesterolu zestryfikowanego i wolnego z wątroby do tkanek i
narządów. Skład LDL wywodzi się w ok. 60-70% z chylomikronów. Około 50% LDL jest
degradowanych w narządach i tkankach pozawątrobowych, a pozostałe 50% jest
rozkładane w wątrobie.
Frakcje białkowe i lipidowe HDL są prawdopodobnie kompletowane we krwi z
prekursorów wytwarzanych w wątrobie i jelitach. Uczestniczą one w transporcie
zwrotnym cholesterolu z tkanek i narządów do wątroby oraz przemieszczaniu
cholesterolu w obrębie pozostałych lipoprotein we krwi. Aktywną rolę w
transporcie i metabolizowaniu cholesterolu zarówno z pożywienia, jak i
wytwarzanego w wątrobie, odgrywają swoiste apolipoproteiny grupy A, C, E.
Wątroba jest końcowym miejscem degradacji frakcji HDL i LDL. Są one tam
hydrolizowane do kwasów tłuszczowych i fosfolipidów, natomiast białka są
degradowane do aminokwasów. Cholesterol ulega rozłożeniu do kwasów żółciowych.
149
8.6.4. Wartość odżywcza tłuszczów
Kwasy tłuszczowe pożywienia, zależnie od długości łańcucha węglowodorowego,
szeregu kwasów nienasyconych i liczby wiązań podwójnych oraz izomeru cis lub
trans, realizują specyficzne zapotrzebowanie wyspecjalizowanych komórek.
Nasycone kwasy krótko- i średniołańcuchowe (C4 do C14) z reguły są
wykorzystywane całkowicie jako paliwo energetyczne przez komórki mięśni
szkieletowych, mięśnia sercowego, wątroby, nerek, tkanki tłuszczowej i płytek
krwi. Ich łańcuch węglowy nie podlega wydłużeniu. Około 45-50% ogółu ich energii
chemicznej jest odłożone m.in. w systemie nukleotydów energetycznych ATP.
Pozostała część jest przetwarzana na ciepło w celu podtrzymania homeostazy
temperatury ciała. A zatem kwasy te nie są odkładane w tkance tłuszczowej oraz
nie stwarzają ryzyka nadmiaru spożycia energii. Ma to istotne znaczenie w
żywieniu człowieka w porównaniu do spożywania długołańcuchowych i
jednonienasyconych kwasów nasyconych, których nadmiar jest magazynowany.
Nasycone kwasy długołańcuchowe, najczęściej palmitynowy i stearynowy, są
wykorzystywane jako paliwo energetyczne oraz wbudowywane w trójglicerydy
strukturalne i funkcjonalne lipidów tkanek i narządów oraz magazynowane. Im
więcej w łańcuchu grup CH2, począwszy od kwasu palmitynowego, tym jest on
bogatszy w energię chemiczną. Kwasy zawierające od 16 do 20 grup CHZ uwalniają
podczas oksydacji od 8 do 10 jednostek acetyloCoA, których energia jest
uzyskiwana w cyklu kwasu cytrynowego oraz fosforylacji oksydatywnej i
przenoszona na ATP w mitochondriach komórek. Uwalnianie energii z kwasów
zawierających więcej niż 20 węgli następuje w peroksysomach. Jest ono mniej
sprawne i ich energia jest w większym stopniu przeznaczona na ciepło niż energia
kwasów krótszych w mitochondriach. Przetwarzanie acetyloCoA w peroksysomach jest
z reguły indukowane nadmiernym spożyciem kwasów długołańcuchowych. Nadmiar
spożytych kwasów ponad potrzeby energetyczne jest bezpośrednio odkładany z
chylomikronów do zapasów w tkance tłuszczowej.
Jednonienasycone kwasy tłuszczowe, najczęściej oleinowy i palmitooleinowy, z
reguły są długołańcuchowe i podobnie jak odpowiednie kwasy nasycone wchodzą w
skład trójglicerydów strukturalnych i funkcjonalnych lipidów. W odróżnieniu od
kwasów nasyconych tworzą one estry z cholesterolem oraz są wykorzystywane w
większym stopniu na ciepło; ich nadmiar jest odkładany w mniejszym zakresie na
zapas w tkance tłuszczowej. Ich przetwarzanie podczas (3-oksydacji jest także
bardziej skomplikowane w mitochondriach oraz w peroksysomach niż z kwasami
nasyconymi. Wszystkie rodzaje komórek człowieka wykorzystują długołańcuchowe
kwasy nasycone i jednonienasycone do celów energetycznych, z wyjątkiem komórek
mózgu i układu nerwowego, komórek nerek, krwinek czerwonych i białych.
Nadmiar spożytych kwasów długołańcuchowych nasyconych i jednonienasyconych
przekraczający zapotrzebowanie jest odkładany w podskórnej i w trzewnej tkance
tłuszczowej, zawierających ok. 60-80% całego tłuszczu w organizmie
150
człowieka. Komórki tłuszczowe są miejscem zarówno dynamicznych przemian
trójglicerydów w zakresie odkładania (lipogenezy) i uwalniania (lipolizy)
wolnych kwasów tłuszczowych nasyconych i nienasyconych, jak i cholesterolu,
fosfolipidów i witamin. Komórki są także miejscem wytwarzania m.in. hormonów
androgennych i estrogennych oraz regulujących spożycie (leptin) i metabolizm
lipidów. Skład kwasów i trójglicerydów tkanki zapasowej jest kopią składu
chylomikronów, a więc lipidów spożytych. Dzięki biopsji można oznaczyć rodzaj i
ilości kwasów tłuszczowych spożytych i odłożonych w ciele z okresu ostatnich 618 miesięcy. Uwalnianie kwasów tłuszczowych i lipidów z zapasów następuje
zgodnie z rytmem dobowych przerw między posiłkami i podczas niedostatku tłuszczu
w pożywieniu, aby utrzymać bilans energetyczny i cieplny oraz masę ciała.
Uwolnienie wolnych kwasów z zapasów większe od możliwości ich spożytkowania w
wątrobie powoduje wzbudzenie ketogenezy i tworzenie ciał ketonowych, które są
wykorzystywane na energię w tkankach i narządach poza wątrobą.
Wielonienasycone kwasy tłuszczowe pożywienia szeregu n-6 i n-3 z reguły są
wykorzystane do tworzenia strukturalnych fosfolipidów, sfingolipidów,
glikolipidów, estrów cholesterolu błon komórkowych, lipoproteidów krwi oraz
funkcjonalnych eikozanoidów. Kwasy szeregu n-3 są niezbędne do zapewnienia
rozwoju i wykształcenia lipidów struktur mózgowia i nerwów obwodowych, zwłaszcza
analizatora wzrokowego oraz innych zmysłów. Z wyjątkiem kwasu linolowego n-6
pozostałe kwasy szeregu n-6 i n-3 są odkładane na zapas w tkance tłuszczowej w
niewielkim 1-2% zakresie. Wszystkie lipidy organizmu mają struktury dynamiczne,
w których zużywalność i wymienialność, m.in. kwasów wielonienasyconych, waha się
od minuty do 20 dni. W tym okresie organizm musi pobrać z pożywienia nowe kwasy
wielonienasycone obu rodzin, ponieważ ich zapas, m.in. w estrach cholesterolu
oraz trójglicerydach i fosfolipidach lipoproteidów, jest niewielki. Ponadto
kwasy PUFA jednej i drugiej rodziny rywalizują ze sobą o dostęp do tych samych
systemów enzymatycznych, które wbudowują PUFA w lipidy komórkowe i lipoproteidy
krwi.
W pożywieniu krajowym z reguły występuje więcej niż dziesięciokrotna przewaga
zawartości np. kwasu linolowego szeregu n-6 nad kwasem x-linolenowym szeregu n3. Determinuje to taką samą przewagę kwasów szeregu n-6 nad szeregiem n-3 w
lipidach komórkowych, lipoproteidach krwi oraz w eikozanoidach.
Wykazano, że błony komórkowe tworzone z kwasów szeregu n-3 są sprawniejsze
biologicznie w porównaniu do błon, które zawierają przewagę kwasów n-6. Ma to
odniesienie do sprawności lipidów strukturalnych i funkcjonalnych w całym
organizmie człowieka.
Poznano różnice aktywności i sprawności fizjologicznej eikozanoidów, które
powstają w komórkach z prekursorów kwasów jednego i drugiego szeregu. Szereg
kwasu oleinowego n-9 nie wytwarza prekursorów dla tworzenia eikozanoidów w
komórkach człowieka. Prekursor szeregu n-3, kwas timnodonowy (CLO:S w 3) służy
do wytwarzania eikozanoidów (PGF.3) o innej aktywności biologicznej niż
prekursory rodziny w 6 kwas dwuhomogamma-linolenowy (Clo:3 w 6, PGEI) oraz kwas
arachidonowy (CZO:4 c~ 6, PGF.z). Każdy z trzech rodzajów eikozanoidów
(prostaglandyny, tromboksany, prostacykliny, leukotrieny) ma inną siłę,
dynamikę, czas, rozległość i specyfikę dzia
151
łania w tkankach i narządach, Eikozanoidy, tworzone z prekursorów kwasów szeregu
n-3, wykazują działanie korzystniejsze dla zdrowia niż prekursory szeregu n-6.
Przeciętne spożycie dzienne cholesterolu waha się do ok. 400 mg na osobę i
przekracza zalecaną ilość 300 mg. Według normatywów minimalnego spożycia lipidów
pochodzenia mieszanego odsetek w dobowym pożywieniu energii pochodzącej z
tłuszczów nie może być mniejszy niż: dla mężczyzny i kobiety -15 %, ciężarnej i
karmiącej - 20%, młodzieży - 30% oraz niemowląt i dzieci do lat trzech-40%.
Górne granice spożycia tłuszczów dla mężczyzn i kobiet nie powinny przekraczać
35% ogółu energii pożywienia, z tego ma przypadać na wielonienasycone kwasy
szeregu n-3 i n-6 od 10 do 15% (tj. ok. 10-20 g/os./d.), na jednonienasycone w 9
i w 7 ok. 10-15%, natomiast na kwasy nasycone mniej niż 10%. Proporcje
wielonienasyconych kwasów c~ 3 do w 6 w tłuszczu pożywienia powinny się wahać w
granicach 1:2 lub 1:3, tak jak w mleku kobiecym, albo 1 :4 do 1 :6 tak jak w
tłuszczu ryb i zwierząt morskich.
Aktualna wielkość i struktura spożycia rodzajów tłuszczów w Polsce odbiega od
zaleceń żywieniowych. Odsetek energii tłuszczowej w stosunku do ogółu energii
pożywienia wynosi przeciętnie 37±9%, z tego na kwasy wielonienasycone przypada 5
± 3 %, na jednonienasycone 14 ± 5 % oraz na nasycone 18 ± 7 % . Wynika z tego,
że ludność w Polsce spożywa trzykrotnie mniej kwasów wielonienasyconych i prawie
dwukrotnie więcej nasyconych i jednonienasyconych w stosunku do zaleceń FAO i
WHO oraz norm krajowych. Aby zalecenia żywieniowe mogły być spełnione, ludzie
musieliby spożywać parokrotnie więcej niż dotychczas tłuszczu ryb i zwierząt
morskich, natomiast parokrotnie zmniejszyć konsumpcję tłuszczu zwierząt tucznych
oraz wszelkich margaryn zawierających ponadto szkodliwe dla zdrowia formy trans
nienasyconych kwasów tłuszczowych.
Cennych kwasów nasyconych krótko- i średniołańcuchowych dostarczają tylko
niektóre tłuszcze jadalne takich produktów, jak orzechy kokosowe, ziarna palm
tropikalnych oraz mleko krowie i kozie, wreszcie tłuszcz drobiu.
Kwasów wielonienasyconych szeregu n-3: EPA, DPA, DHA dostarczają w wymaganej
ilości jedynie ryby i zwierzęta morskie, natomiast kwas a-linolowy - olej
siemienia lnianego i w mniejszym zakresie oleje sojowy i rzepakowy bezerukowy,
wreszcie niewielkie ilości kwasów c~ 3 zawierają tłuszcze mleka krowiego i
koziego oraz drobiu.
Obfitym źródłem kwasów szeregu n-6- linolowego są oleje: słonecznikowy, sojowy,
kukurydziany, sezamowy i orzechowy; kwasów homo- i dwuhomogamma linolenowego
dostarcza tłuszcz owoców jagodowych i niektórych ziół, kwasu arachidonowego
tłuszcz mleka krowiego i koziego, smalcu i łoju wołowego, baraniego oraz
drobiowego.
Kwasy nasycone długołańcuchowe oraz jednonienasycone n-9 i n-7 znajdują się w
dużej ilości w jadalnym tłuszczu zwierząt tucznych, tłuszczach roślinnych tzw.
piekarniczych i cukierniczych, najwięcej we wszelkich margarynach oraz olejach
roślinnych, orzechach, mleku krowim i kozim.
152
8.6.5. Żywieniowe znaczenie węglowodanów
Węglowodany, główne składniki żywieniowe pochodzenia roślinnego, stano~i~ią
niejednorodną grupę, której struktura chemiczna ma różne znaczenie fizjologiczne
i żywieniowe.
Węglowodany dzieli się na jedno- i dwucukry oraz oligocukry występujące wstanie wolnym lub związanym. Te ostatnie z kolei różnicuje się na skrobiowe,
celulozowe, na pektyny, gumy, śluzy, alginiany rozpuszczalne lub
nierozpuszczalne w wodzie, trawione albo nie trawione przez enzymy jelitowe,
wreszcie fermentowane lub nie przez florę jelita grubego człowieka.
W pożywieniu występują następujące jednocukry: ~ pentozy w niewielkiej ilości:
D-ryboza związana w cząsteczkach kwasów nukleinowych koenzymów FMN, FAD, NAD,
NADP komórek roślin i zwierząt,
D-arabinoza i D-ksyloza związane w pektynach, gumach i glikoproteinach, ~
heksozy w znacznej ilości:
D-glukoza w stanie wolnym w owocach i związanym w sacharozie, laktozie,
maltozie;
D-fruktoza w stanie wolnym w owocach i miodzie oraz związanym w sacharozie i
inulinie,
D-galaktoza w stanie związanym w laktozie mleka i w pektynach, śluzach oraz
glikoproteinach,
D-mannoza w stanie związanym w pektynach i gumach, śluzach, glikoproteinach;
składnikami glikoprotein są także takie aminocukry, jak D-glukozoamina, Dfruktozoamina i D-mannozoamina oraz kwasy uronowe.
Z dwucukrów w pożywięniu znajdują się w znacznych ilościach:
~ sacharoza w cukrze buraczanym, trzcinowym, marchwi, ananasach, maltoza - w
kiełkach ziaren zbóż,
laktoza - w mleku,
trechaloza - cukier grzybów i drożdży.
Z wielocukrów strawnych najobficiej występuje skrobia (ziarna zbóż,
strączkowych, warzywa i orzechy). Innym wielocukrem strawnym i rozpuszczalnym w
wodzie jest inulina występująca w roślinach cebulowatych. Wielocukry złożone,
takie jak proteoglikany (mukopolisacharydy składające się z jednostek dwucukrów
połączonych z białkami), glikoproteiny (białka połączone z oligosacharydami) i
glikolipidy (oligosacharydy połączone ze sfmgolipidami) komórek roślinnych i
zwierzęcych są na ogół nierozpuszczalne w wodzie i ż trudnością trawione w
przewodzie pokarmowym.
Do wielocukrów nie trawionych, ale rozpuszczalnych w wodzie i ulegających
procesom fermentacji zalicza się wszystkie rodzaje pektyn, gum, śluzów,
alginianów, agarów. W procesie fermentacji flora bakteryjna jelita grubego
uwalnia kwasy organiczne: octowy, mlekowy, propionowy, masłowy, walerianowy,
izomasłowy oraz izowalerianowy, które podlegają wchłanianiu.
153
Celuloza i chemiceluloza są wielocukrami, które nie są rozpuszczalne w wodzie,
nie podlegają fermentacji, działają mechanicznie w przewodzie pokarmowym.
Rozpuszczanie i trawienie skrobi i glikogenu rozpoczyna się na niewielką skalę w
jamie ustnej. Amylaza zawarta w ślinie rozszczepia skrobię i glikogen na
drobniejsze cząstki, ale proces ten jest z kolei hamowany przez kwaśne
środowisko żołądka. Faktyczne ich trawienie rozpoczyna się w jelicie czczym pod
wpływem a-amylazy enzymu trzustki. Rozkłada ona skrobię i glikogen do maltozy i
dekstryn. Enzymy błony śluzowej jelit kończą proces trawienia, który dokonują
swoiste oligosacharydazy i dwusacharydazy rozszczepiając dekstryny i dwucukry do
heksoz i pentoz. Szybkość i dynamika trawienia zależą od struktury skrobi i
glikogenu, których strawność wynosi ponad 95%.
Wchłanianie heksoz (glukozy, galaktozy, fruktozy i mannozy) i pentoz (rybozy)
odbywa się w enterocytach za pośrednictwem aktywnego transportu i dyfuzji
prostej w różnym czasie. Przenoszenie glukozy i galaktozy jest szybsze niż
fruktozy i rybozy. Heksozy i pentozy są przenoszone z enterocytów do krwi
włośniczek żyły wrotnej i wątroby. Nieskrobiowe wielocukry nie trawione są
przesuwane z jelita cienkiego do grubego, w którym zależnie od składu są lub nie
są fermentowane.
W wątrobie i nerkach galaktoza, mannoza i fruktoza są przekształcane do glukozy,
chociaż fruktoza może ulegać przekształceniu własnym szlakiem katabolicznym.
Glukoza jest głównym jednocukrem, którego substraty energetyczne glikolizy i
cyklu kwasu cytrynowego są w 50-60% wykorzystywane we wszystkich komórkach,
tkankach i narządach. Stanowi niezbędne i niezastąpione źródło substratów
energetycznych dla mózgowia, układu nerwowego, krwinek czerwonych i białych,
nerek oraz mięśni w fazie regenerowania ATP. Jest głównym substratem
energetycznym dla płodu i niezbędnym wraz z galaktozą do wytwarzania laktozy
mleka kobiecego. Szlak glikolizy i cykl kwasu cytrynowego dostarcza
równoważników redukujących 2H dla układu oddechowego i fosforylacji oksydacyjnej
dla powstawania ATP. Szlak glikolizy w ok. 20% przeznaczony jest na dostarczanie
kwasu szczawiooctowego koniecznego do przemian cyklu kwasu cytrynowego oraz
glicerolu potrzebnego do powstawania trójglicerydów i pirogronianu do syntezy
alaniny. Szlak pentozofosforanowy, który stanowi ok. 10% rozpadu glukozy,
dostarcza równoważników redukujących 2H, koenzymu NADP oraz pentoz rybozy,
dezoksyrybozy i cząsteczek CO2. Szlak kwasów uronowych dostarcza metabolitów do
powstawania proteoglikanów i glikoprotein. Glikoproteiny i proteoglikany
stanowią zarówno strukturalne, jak i funkcjonalne elementy błon komórkowych,
substancji grup krwi, hormonów, enzymów, substancji integracji i łączności oraz
rozpoznania biologicznego komórek. Około 10% wchłoniętej glukozy jest odkładane
na zapas w glikogenie, głównie w wątrobie i mięśniach. Jego zapas stanowi ok. 1
kg i odpowiada ok. 1,5% masy ciała dorosłego mężczyzny.
Kształtowanie się stężeń glukozy i insuliny we krwi zależy od mieszania się
cukrów prostych i wielocukrów skrobiowych i nieskrobiowych w żołądku, czasu
trawienia dwucukrów, skrobi i glikogenu, wreszcie szybkości wchłaniania
jednocukrów w jelicie cienkim. Im jest wolniejsze rozpuszczanie i trawienie
wielocukrów oraz wchłanianie jednocukrów, tym łagodniejsze i fizjologicznie
154
korzystniejsze staje się narastanie stężeń glukozy i koncentracji insuliny we
krwi. Zależność tę wyraża m.in. krzywa tolerancji glukozy we krwi. Przebieg
krzywej w czasie po spożyciu posiłku umożliwia ocenę wykorzystania glukozy w
różnych stanach fizjologicznych i patologicznych organizmu. Stężenia glukozy
mieszczące się w granicach fizjologicznej homeostazy świadczą o trafnym doborze
i składzie spożywanych węglowodanów oraz nie uszkodzonych mechanizmach
tkankowych i narządowych w spożytkowaniu jednocukrów.
Nadmiar glukozy w organizmie prowadzi do glikacji, czyli glikolizacji
nieenzymatycznej białek strukturalnych i funkcjonalnych zarówno krótko-, jak i
długożyjących. Wykazano, że chroniczne przekraczanie górnej granicy stężeń
glukozowej homeostazy powyżej 130 mg/dl krwi prowadzi, na zasadzie prawa
działania mas, do powstania kompleksów cukrowo-białkowych. Powodują one
zaburzenia w podstawowych szlakach metabolicznych białek i zmieniają
patologicznie struktury i funkcje szczególnie tkanki łącznej, białek krwi,
niektórych hormonów i enzymów. Stwierdzono, że glikacji podlegają we krwi:
albumina, fibrynogen i fibryna, ferrytyna, apolipoproteiny, hemoglobina, białka
błon krwinek czerwonych; w układzie nerwowym: mielina i białka przekaźnikowe; w
tkance łącznej: kolagen, tubulina, elastyna, osteokalcyna i białka macierzy
międzykomórkowej; w soczewce oka: krystalina; białka kwasów nukleinowych i ciał
odpornościowych. Glikolizacja nieenzymatyczna nasila się w cukrzycy
insulinozależnej i insulinoniezależnej oraz przyspiesza procesy degeneracji i
starzenia się białek przez całe życie człowieka. Zapobiegać glikacji można
jedynie przez ograniczenie spożycia cukrów prostych i nieprzekraczanie górnej
granicy zaleceń konsumpcji węglowodanów na dobę.
ó.Ó.Ó. Wartość odżywcza węglowodanów
Przyjęto, że cukry proste i wielocukry skrobiowe powinny stanowić nie mniej niż
4-5 g na każde spożyte 100 kcal pożywienia. Ilości te zabezpieczają dostarczanie
substratów energetycznych dla mózgu i układu nerwowego oraz krwinek czerwonych i
białych. Przynajmniej 15 do 20% całej energii pożywienia powinno pochodzić z
węglowodanów wchłanialnych. Zwyczajowo wielkość spożytych węglowodanów waha się
przeciętnie od 400 do 550 g na osobę na dobę i stanowi od 40 do 70% ogółu
spożytej energii. Spożycie zatem jest większe niż zalecenia dotyczące
ograniczenia konsumpcji, zwłaszcza cukrów prostych (sacharozy i fruktozy), i nie
powinno przekraczać 10% wszystkich spożytych węglowodanów. W spożyciu należy
przestrzegać odpowiednich proporcji między jednocukrami i skrobią, aby nie
dostarczać w nadmiarze tzw. pustych kalorii w sacharozie i fruktozie.
Jednocukrów i dwucukrów szybko wchłanialnych dostarczają takie produkty, jak:
owoce i warzywa świeże i suszone, miody, dżemy, syropy, kompoty i wszelkie
słodzone napoje. Owoce z reguły zawierają więcej cukru (do 30%) niż warzywa (1015%). Skrobi i dekstryn dostarczają z reguły przetwory ziaren zbóż i roślin
strączkowych oraz warzywa bulwiaste i korzeniowe oraz orzechy.
155
Ziemniaki zawierają ok. 15%, przetwory zbożowe i strączkowe ok. 30-70% skrobi w
całej masie. Laktozy dostarczają mleko i nietłuszczowe skondensowane przetwory
mleczne i niektóre z nich w przeliczeniu na suchą masę mogą zawierać ok. SO%
cukru. Węglowodanów niestrawnych, ale fermentowanych przez florę jelita grubego
dostarczają owoce i warzywa, całe ziarna zbóż i nasion strączkowych oraz kawy i
kakao, wreszcie liście herbaty.
Ważną rolę w utrzymaniu homeostazy i zapobieganiu przekraczania górnej granicy
stężenia glukozy we krwi odgrywa tzw. czynnik glikemiczny węglowodanów
pożywienia. Na obniżenie i wydłużenie procesów uwalniania i wchłaniania glukozy
wpływają korzystnie zawarte w pożywieniu m.in. pektyny, gumy, śluzy, alginiany,
włókno celulozy oraz przetworzone otręby ziaren zbóż. Ich czynnik glikemiczny,
mierzony krzywą tolerancji glukozy we krwi, jest korzystny, ponieważ narastanie
stężenia glukozy i insuliny jest spowolnione i łagodne, a więc dostosowane do
możliwości spożytkowania przez tkanki i narządy. Węglowodany z korzystnym
czynnikiem glikemicznym zmniejszają stężenia cholesterolu całkowitego i
trójglicerydów we krwi. Korelacje między spożytymi rodzajami węglowodanów i
stężeniami glukozy i insuliny we krwi umożliwiły sklasyfikowanie poszczególnych
produktów w stosunku do standardu spożytej glukozy i narastania jej stężenia we
krwi. Czynnik glikemiczny poszczególnych produktów odnosi się do standardu.
Najkorzystniejszy wskaźnik mają: nasiona soi, fasoli, grochu, soczewicy,
przetwory ziaren zbóż, natomiast owoce, warzywa oraz ich przetwory podwyższają
stężenie glukozy na równi ze spożytą glukozą.
Przestrzeganie doboru węglowodanów wg wskaźnika glikemicznego jest szczególnie
istotne w obu postaciach cukrzycy insulinoniezależnej i insulinozależnej i w
zaburzeniach wykorzystania glukozy w organizmie.
ó.s.%.
Znaczenie żywieniowe witamin
Witaminy to składniki pożywienia niezbędne do życia i rozwoju organizmu
człowieka. Występują one w pożywieniu w miligramowych i mikrogramowych
stężeniach. Są one z reguły koenzymami i kofaktorami najważniejszych przemian
rozpadu i syntezy składników pośredniej przemiany materii i transformacji
energii w organizmie. Witaminy, dotychczas odkryte, są syntetyzowane przez
rośliny. Zwierzęta pobierają je z pożywieniem pochodzenia roślinnego i kumulują
w swoim ciele. Człowiek korzysta z jednego i drugiego źródła witamin, zależnie
od proporcji żywności pochodzenia roślinnego i zwierzęcego.
Znaczenie żywieniowe witamin jest związane z działaniem enzymów i hormonów,
które biorą udział w przemianach pośrednich makroskładników pokarmowych
przetwarzanych w szlakach anabolicznych, katabolicznych i cyklu kwasu
cytrynowego.
Koenzymy, które stanowią swoiste centrum aktywne enzymów, zawierają w swym
składzie m.in. witaminy:
156
i aktywne formy ryboflawiny (Bz), mononukleotyd flawinowy (FMN), dinukleotyd
flawinowy (FAD) i metaloflawoproteiny,
i aktywne formy niacyny (PP, B3), dinukleotyd adeninowy (NAD), fosforan
dinukleotydu adeninowego (NADP),
~ aktywną formę ubichinonów koenzymu Q (CoQ) oraz kwas liponowy, uczestniczące w
przenoszeniu równoważników redukujących (2H) jonów wodoru i elektronów z
jednoczesnym uwolnieniem swobodnej energii chemicznej do bogato energetycznych
fosforanów systemu nukleotydów energetycznych ATP/ADP.
Koenzymy, które katalizują reakcje przenoszenia aktywnych grup chemicznych z
jednego metabolitu na drugi, są następujące:
~ aktywna postać tiaminy (Bl), difosforan uczestniczący w przenoszeniu
dwuwęglowych grup aldehydów po dekarboksylacji, m.in. pirogronianu oraz w
reakcjach w szlaku pentozowym,
aktywna postać kwasu pantotenowego (BS), koenzym A (CoA) i białko przenoszące
grupy acylowe (ACP), przemieszczające grupy acylowe w reakcjach acetylacji,
m.in. kwasu cytrynowego, beta-oksydacji, syntezy kwasów tłuszczowych,
cholesterolu, porfirym
i aktywne postacie pirydoksyny (B6), fosforany pirydoksalu i pirydoksaminy,
uczestniczące w przemianach i przenoszeniu grup NHZ aminokwasów w transaminacji,
dekarboksylacji oraz w rozpadzie glikogenu do glukozy w tworzeniu wiązań
fosforanowych,
~ aktywna postać biotyny (H) karboksybiotyna, biorąca udział w przenoszeniu
jednowęglowych grup karboksylowych (COZ) i reakcjach karboksylacji w
glukoneogenezie, tworzeniu malonylo CoA oraz katabolizmu leucyny,
~ aktywna forma kwasu foliowego (folian Bl,), przenośnik grup jednowęglowych,
np. metylenowej (CHZOH), formylowej (OCH), metylowej (CH3), które uczestniczą w
syntezie DNA, w erytropoezie i w przemianie histydyny. Aktywne formy kobalaminy
(B12), metylokobalamina i dezoksyadenozyloko
balamina, biorą udział w przemianie homocysteiny do metioniny oraz
przekształcaniu folianu niezbędnego do syntezy puryn, pirymidyn i kwasów
nukleinowych.
Aktywna forma retinolu (A) działa tak jak hormon steroidowy w jądrze komórkowym
i uczestniczy w kontroli ekspresji genów oraz w postaci retinolu znajduje się w
rodopsynie, barwniku wzrokowym w postaci kwasu retinojowego, uczestniczy w
syntezie glikoprotein.
Aktywne formy cholekalcyferolu (D3) są prohormonami steroidowymi, które biorą
udział w tworzeniu kalcytriolu. Biorą one udział w przemianie wapniowej i
fosforanowej, m.in. przez pobudzanie ich wchłaniania w jelitach, wchłaniania
zwrotnego wapnia w nerkach, tworzenie się hydroksyapatytu w mineralizacji kości
i zębów oraz w indukcji kodowania białka wiążącego wapń w komórkach.
Aktywna forma menachinonu - menadionu (K) filochinon jest kofaktorem
karboksylazy, która uczestniczy w przekształcaniu reszt glutaminianowych białek,
stanowiących prekursory białek, które biorą udział w krzepnięciu krwi. Białka te
są syntetyzowane w wątrobie. Kwas askorbinowy jest metabolitem aktywnym glukozy,
z której na ogół ssaki syntetyzują witaminę, z wyjątkiem czlowieka i naczelnych
oraz innych gatunków. Sam kwas askorbinowy jest
157
formą aktywną, która uczestniczy w przenoszeniu wodoru i ulega utlenieniu do
kwasu dehydroaskorbinowego. Redukuje związki w reakcjach m.in. z tlenem
cząstkowym, azotyny do azotanów, metabolity kwasu foliowego. Bierze udział: w
hydroksylacji proliny i lizyny w syntezie kolagenu, degradacji tyrozyny i
fenyloalaniny w procesach jodowania hormonów tarczycy oraz powstawania
adrenaliny, w przetwarzaniu cholesterolu do kwasów żółciowych na etapie
hydroksylacji, w redukcji etapowej syntezy steroidów kory nadnercza, transporcie
żelaza niehemowego w jelicie, wreszcie może działać jako antyoksydant i hamować
powstawanie nitrozoamin w procesie trawienia.
Aktywna forma tokoferoli, zwłaszcza alfa-tokoferolu wraz z tokolami i
tokotrienolami, objęta jest ogólną nazwą witaminy E. Są one naturalnymi
antyoksydantami i towarzyszą tłuszczom w produktach spożywczych oraz
fosfolipidach błon komórkowych. Ich przeciwutleniające działanie wynika m.in. z
obecności wodoru grupy OH w pierścieniu fenolowym. Przerywają one reakcje
łańcuchowe generujące wolne rodniki w peroksydacji nienasyconych kwasów
tłuszczowych i innych łatwo utlenianych, np. retinolu, witaminy C, adrenaliny.
Witamina E utlenia rodniki, np. dialdehyd malonowy, do obojętnych powiązań z
kwasem glukuronowym, które są wydalane w żółci. W odróżnieniu do innych witamin,
witamina E jest zużywana w reakcjach i musi być zastąpiona nowymi spożytymi
tokoferolami. Niektórym, takim jak wymienione niżej, substancjom przypisuje się
właściwości witamin:
i pochodne flawonoidów, cytrulina (P), diośmina, hesperydyna, które biorą udział
w reakcjach tworzenia macierzy międzykomórkowej naczyń włosowatych żylnych i
naczyń limfatycznych,
~ inozytol, niezbędny do tworzenia. fosfolipidów inozytolowych błon komórkowych,
syntetyzowany z substratu glukozy do alkoholu wielowodorotlenowego; uczestniczy
w przekształcaniu prekursorów eikozanoidów,
~ kwas para-aminobenzoesowy (PABA); bierze udział w syntezie kwasu foliowego
oraz jego przekształcaniu w komórkach człowieka,
~ cholina, której synteza z seryny i metioniny przy udziale kwasu foliowego i
katalaminy może być niewystarczająca i musi być uzupełniana w pożywieniu,
zwłaszcza dzieci i osób w starszym wieku; jest niezbędna w tworzeniu
fosfolipidów cholinowych oraz w syntezie acetylocholiny neurotransmitera
centralnego i obwodowego układu nerwowego.
Witaminy i prowitaminy ze względu na ich ogólne podobieństwo funkcjonalne oraz
cechy fizyczne, to jest rozpuszczalność w wodzie (grupa B) i rozpuszczalność w
tłuszczach (A, D, E, K), nazwano literami alfabetu, zanim poznano ich budowę
chemiczną i funkcję biologiczną. Jednakże chemicznie nie są one do siebie
podobne, wręcz wywodzą się z odmiennych macierzystych związków biochemicznych w
roślinach. Ich macierzyste związki służą do wytwarzania zarówno form czynnych
biologicznie, jak i nieczynnych, wręcz antagonistycznych (antywitamin),
hamujących lub znoszących aktywne działanie witamin w organizmie. Związki
antagonistyczne różnią się na ogół izomerią, skręcalnością światła lub innymi
cechami fizycznymi. Znaleziono m.in. antywitaminy: B,, B2, B6, B3, Bs, Bl,, B12,
H, A, D, E i K. Nie wszystkie występują w bioosiągalnych formach. Zależnie od
składu pożywienia mogą nie podlegać wchłanianiu i są wydalane w kale. Tradycyjny
podział witamin, oparty na ich rozpuszczalności,
158
ma tę zaletę, że pozwala przewidywać, w jakich produktach żywnościowych mogą one
występować. Ma to również znaczenie w przygotowywaniu produktów do spożycia.
Witaminy rozpuszczalne w wodzie ulegają niszczeniu podczas obróbki
technologicznej i kulinarnej i ograniczeniu ich zawartości nawet do zera.
Witaminy rozpuszczalne w tłuszczach ulegają zniszczeniu bądź wręcz usunięciu
podczas rafinacji olejów i przyrządzania margaryn. Dlatego muszą być spożywane w
naturalnych produktach albo przetwarzanych na tyle, na ile proces ten nie
spowoduje zniszczenia witamin.
ó.Ó.s.
Znaczenie żywieniowe mikroelementów
Organizm zatrzymuje wodę i składniki mineralne w stałej ilości w stosunku do
białka i beztłuszczowej masy ciała. Woda jest dobrym rozpuszczalnikiem i
nośnikiem wielu substancji chemicznych i w naturalnym stanie zawiera zawsze
rozpuszczone w niej związki nieorganiczne i organiczne. Na rozmieszczenie wody,
podlegające stałym zmianom w organizmie, wpływają takie składniki, jak białka i
aminokwasy, mocznik, glukoza. Jeszcze większe znaczenie w rozmieszczeniu wody w
ciele przypisuje się elektrolitom nieorganicznym. Ogólna zawartość wody stanowi
u dorosłego człowieka 55-60%, u dziecka 70-80%, a u starca 50-55% masy ciała.
Woda jest składnikiem płynu śródkomórkowego, naczyniośródmiąższowego, przesączu
nerek i potu oraz występuje w przewodzie pokarmowym. Zapotrzebowanie dobowe
zdrowego dorosłego człowieka na wodę wynosi 1,5-3,0 1 i i pokrywane jest przez
płyny oraz wodę zawartą w produktach spożywczych. Woda powstaje w procesach
pośredniej przemiany aminokwasów, glukozy i kwasów tłuszczowych. Z rozpadu
jednego grama białka, cukru, tłuszczów i tlenu powstaje w organizmie odpowiednio
0,4, 0,6 i 1 g wody. Woda stanowi podstawowy składnik wszystkich tkanek i cieczy
organizmu. Już po utracie 10% wody, co odpowiada 6-7% masy ciała,występuje
pragnienie i obniżenie wydolności fizycznej. Utrata 20-25% ogólnej ilości wody
powoduje wyczerpanie zupełne, a nawet śmierć. Woda jest niezbędna do zachowania
homeostazy krąźenia, trawienia, wchłaniania, transportu, przemiany pośredniej,
termoregulacji oraz wydalania związków chemicznych. Dostarcza organizmowi
zawartych w niej składników pokarmowych, szczególnie jodu, fluoru, wapnia,
żelaza oraz innych mikroelementów. Bilans wodny organizmu może być zaburzony w
wyniku przyjmowania nadmiaru potraw słonych, kwaśnych, słodkich, alkoholu i
przypraw. Szczególną rolę w gospodarce wodnej odgrywają elektrolity: sód, chlor
i potas (zatrzymaniu wody w organizmie towarzyszy zatrzymanie NaCl). Zaburzenia
w gospodarce wodnej oraz elektrolitowej prowadzą do zaburzeń w równowadze
kwasowo-zasadowej oraz ciśnieniu osmotycznym.
Składniki mineralne występujące w organizmie człowieka w postaci wielu
różnorodnych związków chemicznych nieorganicznych i organicznych stanowią ok. 46% masy ciała. Są one gromadzone w kościach, zębach, chrząstce, skórze,
narządach wewnętrznych, płynach ustrojowych, wreszcie w enzymach
159
i hormonach. Zależnie od ilości, w jakiej występują w organizmie, zalicza się je
do makro- (Ca, P, Na, CI, K, S, Mg) bądź mikroelementów (Fe, Cu, Zn, Co, J, F,
Mn, Se, Si, Cr). 60 do 80% wszystkich składników mineralnych stanowią w
organizmie makroelementy.
Ogólna rola składników mineralnych przypomina rolę witamin, ponieważ nie
dostarczają one energii, a są niezbędne w regulacji przemiany materii i energii.
Na zmiany w ilości oraz rozmieszczeniu składników mineralnych organizm jest
bardziej wrażliwy niż na niedobór lub brak witamin w pożywieniu.
Ze względu na funkcję składników mineralnych w organizmie dzielimy je na: ~
budulcowe tkanek podporowych oraz skóry i włosów (Ca, P, Mg, S, F), ~ czynne
biologicznie, powiązane z białkami w enzymach i hormonach (Fe, Cu, Co, J, Zn,
Mn, Cr),
~ elektrolitowe, regulujące pH, ciśnienie osmotyczne i przemieszczenia wody (Na,
CI. K),
o nie wyjaśnionym bądź częściowo poznanym działaniu (Se, Mo, Si, Li); są to
przeważnie pierwiastki ślado~~e (mikroelementy); od roku 1957 z pierwiastków
mikro uznawano za niezbędne dla człowieka i zwierząt: Fe, J, Cu, Mn, Zn, Co, Se,
Mo.
Wapń jest ilościowo najważniejszym składnikiem w organizmie. Jego zawartość w
ciele dorosłego mężczyzny wynosi ok. 2 kg, z czego 95% znajduje się w kościach.
Stanowi on główny składnik mineralny kości i zębów, odłożony w postaci
hydroksyapatytu [Ca,o(P04)° (OHz)] oraz fosforanów i węglanów. Jest niezbędny do
zachowania prawidłowej pobudliwości synaps mięśniowo-nerwowych i jego ilość
zjonizowana w surowicy jest stabilna. Niezbędny jest też do prawidłowego
krzepnięcia krwi, bierze udział w regulowaniu akcji serca oraz wchodzi w skład
błon komórkowych. Kości są równocześnie magazynem i zapasem wapnia dla ustroju
przy jego niedoborze w pożywieniu. Do wykorzystania wapnia z pożywienia
niezbędna jest witamina D.
Fosfor jest głównie związany z wapniem: ok. 80% jego zawartości w organizmie
jest odłożone w kościach, ok. 20% w tkankach i cieczach ustrojowych. W
organizmie dorosłego mężczyzny znajduje się ok. 1 kg fosforu. Jest on
składnikiem kości i zębów, stanowi część składową takich związków, jak lecytyna,
kefalina, sfingomielina, kwasy nukleinowe, fosforokreatyna, białko; bierze
udział w przemianach energii i materii, stanowiąc istotną część nukleotydowych
związków wysokoenergetycznych.
Magnez gromadzi się w kościach (75%) i w tkankach oraz w płynach ustrojowych,
głównie śródkomórkowych. W organizmie jest go ok. 50 g. Towarzyszy on wapniowi i
fosforowi w kościach oraz odgrywa swoistą rolę w tkankach miękkich. Jest
aktywatorem enzymów przenoszących reszty fosforanowe z ATP na akceptory i na ADP
w przemianach energetycznych, bierze udział w termoregulacji i regulowaniu
przepuszczalności blon komórkowych, kształtowaniu napięcia nerwowo-mięśniowego,
stabilizacji struktur kwasów nukleinowych, zmniejszaniu stężenia cholesterolu.
Fluor znajduje się w kościach i zębach w ilościach śladowych. Niezbędny jest do
prawidłowego funkcjonowania szkliwa, nadaje mu gładkość, twardość i niepodatność
na rozwój próchnicy, przyczynia się do prawidłowego rozwoju kryształów apatytu w
kościach.
160
Siarka występuje we wszystkich komórkach organizmu w łącznej ilości rzędu -~~ g.
zaś przemiany jej są związane z przemianami aminokwasów siarkowych. ł3ierze
udział w oddychaniu tkankowym, w mechanizmach detoksykacji, -.z- przemianach
energetycznych i termoregulacyjnych, znajduje się więc w wielu z~.v-iązkach
biologicznie czynnych.
Żelazo, jakkolwiek w organizmie znajduje się go tylko ok. 5-10 g, ma zasadnicze
znaczenie w przenoszeniu tlenu atomowego, w czym uczestniczy, idąc powiązane z
hemoglobiną, mioglobiną, cytochromami oraz katalazami
peroksydazami oraz innymi białkami labilnymi i enzymami.
Miedź. Rola tego składnika nie jest poznana, niektóre fakty świadczą, że jest
~~na potrzebna do uruchomienia związanego żelaza w celu tworzenia Hb. Jest też
aktywatorem oksadaz, katalaz, amin kwasowych i witaminy C biorących udział w
tworzeniu kolagenu i elastyny, niezbędna jest również do prawidłowego
funkcjonowania kości i włókien nerwowych oraz do przemiany barwników. Bierze
udział w mielinizacji włókien nerwowych. W organizmie dorosłego człowieka
znajduje się ok. I50 mg miedzi w postaci związanej z białkiem.
Kobalt jest częścią witaminy B,2, natomiast inna jego rola nie jest poznana.
Związany z wit. B,2 bierze udział w procesach krwiotwórczych.
Jod. Główna, poznana rola tego składnika jest związana z tworzeniem i działaniem
w organizmie hormonów tarczycy.
Cynk jest strukturalnym i funkcjonalnym składnikiem ok. 50 metaloenzvmów:
anhydrazy węglanowej, fosfatazy zasadowej, dehydrogenaz, karboksypeptydazy
trzustkowej. Zawiera go również insulina. Związany jest z białkiem, znajduje się
też w krwinkach białych, prawdopodobnie odgrywa rolę w prawidłowym odczuwaniu
smaku i zapachu oraz gojeniu się ran, a także w metabolizmie kwasów
nukleinowych, ale ogólnie biorąc działanie jego jest słabo poznane.
Mangan. Rola tego pierwiastka jest mało poznana, ale przyjmuje się, że
aktywizuje fosfatazy, karboksylazy, cholinesterazy; znajduje się w kościach.
Zapotrzebowanie żywieniowe organizmu człowieka i występowanie pierwiast
ków w produktach spożywczych ilustruje tabela 8.2.
Zapotrzebowanie organizmu człowieka na witaminy rozpuszczalne w wodzie i
tłuszcze oraz główne ich źródła ilustrują tabele 8.3. i 8.4.
Tabela 8.2. Zapotrzebowanie żywieniowe organizmu człowieka i występowanie
pierwiastków w produktach spożywczych
Rodzaj pierwiastka
i zapotrzebowanie I Bogate źródła na osobę na dobę
Ca 800-1200 mg P 700-1200 mg Fe 12-30 mg
I I50-200 "g Na 500-625 mg
mleko, sery, niektóre warzywa liściaste, mięso
mleko, drób, ryby, mięso, sery, orzechy, zboża, rośliny strączkowe wątroba,
mięso, rośliny strączkowe, całe ziarna zbóż, warzywa liściaste, suszone owoce,
herbata
ryby i zwierzęta morskie, woda, rośliny, sól jodowana
sól kuchenna, ryby i zwierzęta morskie, produkty pochodzenia zwierzęcego
11* Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 161
cd. tab 8.2.
Rodzaj pierwiastka
i zapotrzebowanie Bogate źródła
na osobę na dobę
K
2000-3500 mg
zboża, warzywa, rośliny strączkowe, mięso
Mg
300- 400 mg orzechy, zboża, rośliny strączkowe, mięso
Cl
650-800 mg sól kuchenna, ryby i zwierzęta morskie, produkty
pochodzenia
zwierzęcego
Cu
1,5-3,0 mg wątroba, orzechy, rośliny strączkowe, zboża, suszone
owoce
Zn
13-21 mg
mięso, przetwory zbożowe, warzywa
Se
20-75 pg
mięso, przetwory zbożowe, warzywa
F
1,5-4 mg
ryby i zwierzęta morskie, herbata, zboża, mięso
Tabela 8.3. Produkty zawierające dostateczna w stosunku do zapotrzebowania
człowieka, iłość witamin rozpuszczalnych w wodzie. Produkty przedstawiono w
kolejności stężenia w nich witamin
Rodzaj witamin Produkty i koncentraty zawierające witaminy i zapotrzebowanie
na osobę na dobę produkty koncentraty
B,
mięso wieprzowe, bekon, szynka, żółtko, jaja, mleko
drożdże
suszone,
(1-2,5 mg) w proszku, sery i twaróg, razowe mąki zbóż, kasza grykiełki ziaren pszeczana, groch i fasola zielona i suche, orzechy, ziemniaki
nicy
BL
mleko płynne i w proszku, sery i twaróg, jaja, mięso drożdże
suszone,
(1-3 mg)
wieprzowe, szynka, nerki cielęce, wołowina, śledź,
nerki i
wątroba
makrela, razowe mąki zbóż, kasze gruboziarniste
(pszenica, jęczmień, owies), nasiona strączkowe zielone
i suche, szparagi, kalafior
B6
nasiona strączkowe zielone i suche, razowe mąki zbóż drożdże
suszone,
(1-3 mg)
(pszenica, owies), ziemniaki, kapusta, banany, jaja, kiełki
ziaren pszewątroba wieprzowa i wołowa, mięso wieprzowe
nicy, wątroba
PP (B3)
wątroba wołowa, cielęca, wieprzowa, mięso, drób,
drożdże
suszone,
(10-25 mg) ryby morskie, razowe mąki zbóż (pszenicy, owsa, otręby
pszenne,
jęczmienia, żyta), ryż, kasza gryczana, mleko w pro- wątroba
szku, szparagi, marchew, buraki, ziemniaki, groch,
cebula
Biotyna
razowe mąki pszenicy i kukurydzy, nasiona strączkodrożdże
suszone,
kwas (H)
we suche i zielone, kalafior, szpinak, banany, jaja,
czekolada, grzyby,
(0,5-1 mg) mleko i sery, drób, mięso wieprzowe i wołowe, ślewątroba
pantotenowy (BS) dzie, ryby morskie, owoce cytrusowe, ziemniaki
(3-5 mg)
B,2
mięso wołowe i wieprzowe. jaja, mleko w proszku wątroba, nerki
(1--4 wg)
i sery. śledzie. inne ryby' morskie, szpinak, dynia, kai kwas foliowy
pusta, sałata. ziemniaki. cebula, rośliny strączkowe
(Bll) zielone
(20050 ug)
PABA wieprzowina, cielęcina, baranina, dorsz, żółtko, jaja,
drożdże
suszone
inozytol, cholina mąki razowe (pszenica, żyto, owies), kasza gryczana,
(nie ustalone)
ryż
I
162
:d. tab 8.3.
Rodzaj witamin i zapotrzebowanie na osobę na dobę
C owoce jagodowe (porzeczki, agrest, truskawki, mali- owoce dzikiej róży i3~100
mg) ny), cytrusowe (cytryny, pomarańcze, grapefruity, i głogu, papryka,
mandarynki), chrzan, brukselka orzechy, pieprz P kalafiory, szczypiorek, kapusta
zielona, fasola i groch
zielony, szpinak, pietruszka, por, cebula, pomidory, ziemniaki, jeżyny
Produkty i koncentraty zawierające witaminy
produkty
koncentraty
Tabeła 8.4. Produkty zawierające dostateczną, w stosunku do zapotrzebowania
człowieka, ilość witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Produkty przedstawione w
kolejności stężenia w nich witamin
Rodzaj witamin i zapotrzebowanie na osobę na dobę
Produkty i koncentraty zawierające witaminy
produkty
koncentraty
A masło, śmietana, żółtko, jaja, ryby morskie i słod- tran, sardynki, (~00--1300
pg) kowodne, sery, marchew, sałata, szpinak wątroba
~-karoten j pietruszka, szczaw, pomidory, dynia, śliwki suszone, f tłuszcze ryb
l gg retinolu = I groc Ih
= 6 wg (3-karotenu
D
masło, żółtko, jaja, ryby morskie, wątroba (wieprzo- tran, tłuszcze
ryb
!5-15 wg)
wa, wołowa, kurza, barania), grzyby jadalne
E (7-15 mg) otręby zbóż, mąki razowe zbóż (pszenicy, owsa, żyta, olej
sojowy, słojęczmienia), jaja, masło, sery,
necznikowy oraz
inne oleje nierafinowane
K (30-65 fig)
olej z soi, kukurydzy i lnu, nasiona strączkowe, zie1 ug/1 kgmasyciała
lone i suche, pietruszka, selery, sałata, pomidory
Wielonienasycone oleje i trany ryb i zwierząt morskich, olej słonecznikotran, thzszcze ryb,
', kwasy w 6 i cu 3
wy, sojowy, arachidowy, bawełniany, kukurydziany,
olej sojowy, lniany,
I ustalone dla poszkoprowy, lniany, orzechy, całe jajo kurze, tłuszcz
orzechy
czególnych kwasów drobiu, mleka
Ó.%.
Substancje towarzyszące składnikom odżywczym w żywności
Biologiczne znaczenie żywności łączy się nierozerwalnie z bioosiągalnymi
składnikami odżywczymi oraz towarzyszącymi im aktywnymi substancjami.
Prawne pojęcie żywności definiują ustawy międzynarodowe i krajowe (o warunkach
zdrowotnych żywności i żywienia, z dnia 25.11.1970 r., obowiązujące w Polsce).
Ustawa polska definiuje składniki odżywcze, żywność dietetycz
n* 163
ną, używki oraz naturalne i obce substancje towarzyszące. Żywność dietetyczna,
to np. odżywki dla niemowląt i dzieci, zestawy dla ludzi z różnymi zaburzeniami
np. nietolerancjami, preparaty odżywcze do podawania pozajelitowego, wreszcie
koncentraty spożywcze dla sportowców. Przykładem używek są m.in. kawa, herbata,
pieprz, przyprawy ziołowe. Naturalne substancje towarzyszące, to m.in. karoteny,
tokoferole, flawony i aktywne biologicznie, także m.in. polifenole, glukozydy;
wreszcie antyodżywcze i bezwartościowe biologicznie są chemiczne antyhormony,
antyaminokwasy oraz związki strącające mikroelementy. Substancje obce i obojętne
dostają się do żywności jako dozwolone dodatki, np. konserwanty, barwniki,
antyoksydanty lub niedozwolone, ale używane w hodowli hormony i antybiotyki,
albo zanieczyszczenia techniczne (pestycydy) powstałe podczas produkcji
rolniczej.
ó.%.i. Pożyteczne substancje towarzyszące
Żywność pochodzenia roślinnego zawiera niepoznane do końca substancje aktywne
biologicznie, które odgrywają istotną rolę fizjologiczną w organizmie człowieka.
Znajdują się one w używkach i przyprawach ziołowych oraz towarzyszą składnikom
odżywczym w roślinnych produktach jadalnych. Zebrano wiele dowodów naukowych, że
substancje towarzyszące, biorąc udział w złożonych procesach molekularnych,
komórkowych i tkankowych, wpływają istotnie na opóźnianie pojawiania się
zaburzeń, chorób metabolicznych i degeneracyjnych.
Wielocukry nieskrobiowe są biologicznie aktywne, rozpuszczalne i
nierozpuszczalne w wodzie, niestrawne, ale fermentujące w jelicie grubym. Należą
do nich pektyny, agary, alginiany, gumy, śluzy. Ich dzienne spożycie wynosi ok.
20 g. Znajdują się w ziarnach zbóż, nasionach strączkowych, owocach cytrusowych,
jagodowych i pestkowych, warzywach korzeniowych i bulwach oraz grzybach
jadalnych i orzechach. Odgrywają istotne znaczenie biochemiczne, fizjologiczne i
morfologiczne w procesach trawienia i wchłaniania różnych składników odżywczych.
W błonie śluzowej jelita wpływają m.in. na transport bierny heksoz i pentoz oraz
aminokwasów, pobudzając lub hamując ich wchłanianie; wiążą składniki kwasów
żółciowych oraz cholesterol żółci, utrudniając ich zwrotne wchłanianie;
opóźniają trawienie i wchłanianie trójglicerydów, długołańcuchowych kwasów
tłuszczowych i pośrednio indukują zmniejszenie stężeń lipoprotein, cholesterolu
i trójglicerydów we krwi; przedłużają trawienie węglowodanów skrobiowych oraz
wpływają pośrednio na stężenia glukozy oraz insuliny we krwi działając
hipoglikemicznie. Ma to szczególne znaczenie w normowaniu odpowiedzi
glikemicznej w obu postaciach cukrzycy. Ingerując w bioosiągalność takich
mikroelementów, jak żelazo niehemowe, cynk, wapń, magnez, raczej zmniejszają ich
wchłanianie. Powodują zmiany w wydzielaniu trawiennych enzymów trzustkowych,
żółci w wątrobie oraz fermentów i hormonów jelitowych, sprzyjając lub opóźniając
trawienie, wchłanianie i uwalnianie składników odżywczych z pożywienia.
164
Mechanicznie w źołądku, jelicie cienkim i grubym wpływają na pobudzenie
perystaltyki, zmieniają ciśnienie osmotyczne i skracają przebywanie treści
pokarmowej w przewodzie trawiennym. W jelicie grubym wielocukry nieskrobiowe,
rozpuszczalne w wodzie, pod wpływem mikroflory podlegają fermentacji. Powoduje
ona powstanie m.in. wolnych, krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, które
wpływają w wątrobie na zmiany syntezy i rozpad glukozy kwasów tłuszczowych i
cholesterolu. Morfologicznie oddziałują na błonę śluzową przewodu pokarmowego
powodując m.in. wzmożoną proliferację komórek nabłonka, wzmagają stany zapalne
oraz zaostrzają zmiany wrzodowe żołądka, dwunastnicy oraz jelita grubego. Wciąż
nie wyjaśnione jest działanie tych węglowodanów na procesy nowotworowe w jelicie
grubym oraz ochronne działanie kwasu masłowego na błonę śluzową.
Terpenoidy są węglowodorami, których jednostką strukturalną jest izopren. Dzieli
się je na grupy, zależnie od liczby jednostek izoprenowych. Takie terpenoidy,
jak fitosterole, tokoferole, karotenoidy, chinony, stanowią grupę naturalnych
antyoksydantów komórkowych. Występują we wszystkich jadalnych produktach
roślinnych, ich spożycie wynosi ok. 5 g dziennie. Przeciwdziałają one m.in.
skutecznie powstawaniu różnego rodzaju wolnych rodników, które stanowią jedną z
głównych przyczyn patologicznych procesów biochemicznych i fizjologicznych
komórek. Terpenoidy są jednocześnie źródłem niektórych prowitamin (wit. A, E)
oraz prekursorami niektórych koenzymów ubichinonów, które uczestniczą w łańcuchu
oddechowym w mitochondriach.
Polifenole stanowią kolejną grupę związków aktywnych, które są bezazotowymi
pochodnymi pierścieni aromatycznych fenolu (benzenu). Dzieli się je na jedno-,
dwu- i trójfenole oraz spolimeryzowane połączenia pierścieni aromatycznych.
Występują we wszystkich roślinach jadalnych, owocach jagodowych, nasionach zbóż,
pędach, liściach, np. herbaty, zwłaszcza zielonej, owocach oraz warzywach.
Przyjmuje się, że w codzienym pożywieniu znajduje się ok. 1-2 g polifenoli. Do
jednofenoli należy kwas salicylowy, powszechnie znany związek o działaniu
przeciwbólowym, przeciwzapalnym, przeciwgorączkowym, przeciwkrzepliwym i
hamującym wzrost bakterii. Polifenole spolimeryzowane, takie jak, lignina i
garbniki (taniny) działają m.in. w przewodzie pokarmowych chemicznie i fizycznie
na procesy trawienia i przesuwanie treści pokarmowej. Taniny działają ściągająco
przez przekształcenie rozpuszczalnych i pęczniejących białek na nierozpuszczalne
oraz łagodzą stany zapalne błony śluzowej jelit. Tworzą połączenia
nierozpuszczalne z solami metali oraz ograniczają ich wchłanianie. Jest to
niekorzystne w przypadku żelaza niehemowego, cynku, miedzi i magnezu, natomiast
pożądane jest wiązanie metali ciężkich i alkaloidów.
Grupa połączeń flawonoidów, które zawierają dwa lub trzy pierścienie
aromatyczne, działa ochronnie na ściany naczyń żylnych i tętniczych, zwłaszcza
ukrwienia naczyń włosowatych. Zalicza się je nawet do prowitamin, m.in. rutyny,
flawoprotein oraz ryboflawiny (Bz). Są także kofaktorami enzymów fenofaz oraz
jedno- i dwunukleotydów flawinowych (FMN i FAD).
W wielu badaniach wykazano, że niektóre wielocukry nieskrobiowe, np. alginiany,
z terpenoidów karotenoidy oraz z polifenoli flawonoidy, fenolokwasy (elagowy,
kawowy), lignina wykazują działanie antymutagenne i antykancerogenne, m.in.
neutralizują one zawarte w żywności silne mutageny i karcinogeny, takie jak:
węglowodory pierścieniowe, aflatoksyny, nitrozoaminy
165
i wolne rodniki. Mechanizmy działania antymutagennego i antykarcinogennego nie
są do końca poznane; są one z pewnością różne i zależne od budowy oraz
aktywności biologicznej wielocukrów, terpenoidów i polifenoli oraz związków
mutagennych i karcinogennych.
Lektyny są następną grupą aktywnych biologicznie białek roślinnych, których
udział i wpływ w procesach odpornościowych, przepuszczalności przez błony oraz
komunikacji i łączności międzykomórkowej są dopiero w fazie poznawania. Należą
one do glikoproteidów, działają miejscowo w błonie śluzowej żołądka i jelit oraz
wpływają na procesy trawienia i wchłaniania składników odżywczych. Indukują
syntezę i wydzielanie enzymów i mukoproteidów w komórkach jelit oraz modyfikują
przepuszczalność makromolekuł, rozpoznawanych receptorowo w enterocytach oraz
transportowanych przez przestrzenie międzykomórkowe. Mają zdolności
rozpoznawania glikoproteidów w normalnych i nowotworowych komórkach organizmu.
ó.%.z. Antyodżywcze substancje naturalne
Żywność obok pożądanych składników zawiera również substancje obojętne,
antyodżywcze i toksyczne, a więc szkodliwe dla zdrowia. Znajdują się one w
produktach pochodzenia żywnościowego roślinnego i zwierzęcego. Organizm po
spożyciu pokarmu musi w trakcie trawienia, wchłaniania oraz przemiany materii i
energii dokonać wyboru potrzebnych mu związków. Substancji szkodliwych i
obojętnych pozbywa się, albo je wydalając, albo neutralizując i odkładając w
obojętnych połączeniach, najczęściej w tłuszczu i kościach. Substancje szkodliwe
wpływają na przyspieszenie powstawania chorób metabolicznych i degeneracyjnych
oraz powodują wystąpienie ostrych i chronicznych zatruć pokarmowych. Przykładem
obojętnych substancji może być celuloza i hemiceluloza, które nie wywołują
rozpoznanych zaburzeń i chorób, chociaż ich znaczenie biologiczne w organizmie
człowieka nie jest poznane.
Antyodżywcze substancje naturalne w żywności można pogrupować opierając się na
ich budowie chemicznej i powinowactwie do specyficznych składników odżywczych
oraz rodzaju powodowanej szkodliwości. Antywzrostowe i antyenzymatyczne białka
chwiejnotermiczne, zwane inhibitorami trypsyny, znajdują się w surowych
nasionach strączkowych i oleistych. Powodują one m.in. blokowanie trawiennych
fermentów trzustki, natomiast hemoaglutyniny wywołują hemolizę krwinek, wreszcie
antyaminokwasy latyrogenne są przyczyną neurotoksycznych porażeń mózgowych i
obwodowych kończyn dolnych.
Glikozydy, pochodne tiomocznika i tiocyjanku, stanowią inną grupę związków
antyodżywczych, które znajdują się w warzywach, zwłaszcza kapustnych, i owocach.
Substancje wolotwórcze z grupy tiouracylu, polifenol, gossypol, są antagonistami
tyroksyny oraz hamują łączenie się jodu z prekursorami hormonów tarczycy.
Tiocyjanki oraz saponiny przyczyniają się do blokowania hemoglobiny oraz
hemolizy krwinek. Długotrwałe gotowanie nasion strączkowych, soi oraz warzyw
znosi ich szkodliwe i toksyczne działanie.
166
Substancje antywitaminowe, które mają podobną budowę chemiczną do różnych
witamin, mogą działać antagonistycznie, neutralizująco lub hamująco na witaminy.
Powodują one wskutek tego wtórny niedobór witamin oraz specyficzne zaburzenia i
choroby metaboliczne. Wyizolowano z kukurydzy m.in. kwas indolilooctowy oraz
pirydyno-3-sulfonowy, które przyczyniają się do ~-ystąpienia niedoboru niacyny
(wit. PP), która obok niedostatku tryptofanu prowadzi do pelagry. Dikumarol
wyizolowany z warzyw liściastych jest antagonistą menadionu (wit. K) i hamuje
syntezę protrombiny w wątrobie oraz zapobiega zakrzepom. Z fasoli otrzymano atokoferolochinon, który wykazuje antagonistyczne działanie do wit. E. Z surowego
jaja kurzego otrzymano peptyd zwany awidyną, która wiąże cząsteczkę biotyny
(wit. H) i czyni ją niestrawną. W surowych rybach i ostrygach znaleziono enzym
tiaminazę, który unieczynnia tiaminę wit. Bl. Antywitaminy, wywołując wtórne
hipowitaminozy, wywierają jednocześnie wpływ na dysproporcje ilościowe jednych
witamin do drugich. Powoduje to np., że nadmiar wit. PP zwiększa zapotrzebowanie
na wit. Bl i Bz, natomiast nadmiar wit. B, ingeruje w działanie wit. B6.
Substancje wiążące i strącające makro- i mikroelementy podczas trawienia są
kolejną grupą, spotykaną m.in. w warzywach, orzechach, nasionach zbóż i
strączkowych. Należą do nich m.in. kwas szczawiowy, fityniany, polifosforany,
garbniki, taniny, lignina i nie zidentyfikowane związki otrąb zbożowych. Wiążą
one i strącają, a zatem hamują albo uniemożliwiają wchłanianie takich
niezbędnych metali, jak żelazo niehemowe, cynk, miedź, magnez, wapń, powodując
ich wtórne niedobory. Stąd z rezerwą należy słuchać takich zaleceń, które
nakazują spożywanie pełnoziarnistego pieczywa, skórek owoców i pędów warzyw.
Substancje ingerujące w metabolizm tkanek i narządów stanowią niektóre
alkaloidy, tj. heterocykliczne zasady azotowe, m.in. indolowe - sporyszu,
izochinolowe - maku, tropanowe - koki, purynowe - kawy, kakao i herbaty.
Alkaloidy wyczuwane smakiem gorzkim występują w małych dawkach, ale mają istotne
znaczenie w działaniu układu nerwowego somatycznego i autonomicznego, mięśni
gładkich przewodu pokarmowego, naczyń krwionośnych, przewodów żółciowych,
moczowodów, macicy, oskrzeli. Są stosowane jako leki.
Naturalne substancje antyodżywcze nie wywierają szczególnie ostrych zaburzeń
metabolicznych wtedy, gdy pożywienie jest mieszane. W przypadku jednostronnego
żywienia się produktami roślinnymi stężenie tych substancji może przekroczyć
stężenia progowe, ich wpływ może być szkodliwy i powodować wtórne niedobory
składników odżywczych.
8.7.3. Substancje obce w żywności
Liczba związków obcych i szkodliwych w żywności jest znaczna i można je
pogrupować następująco:
Zanieczyszczenia techniczne przenikające do żywności podczas produkcji,
przetwórstwa, obrotu i obróbki kulinarnej. Są do nich zaliczane pozostałości
167
chemicznych środków ochrony roślin jadalnych, nawozów mineralnych, związków
metali ciężkich, dodatki technologiczne, antybiotyki, syntetyczne hormony i
czynniki wzrostu zwierząt przekraczające najwyższe dopuszczalne dawki dziennego
spożycia dla ludzi, wyrażone w mg na kg produktu.
~ Zanieczyszczenia przypadkowe, wynikające z nieprzestrzegania zasad higieny
podczas produkcji i obrotu żywnością. Są to najczęściej pozostałości
detergentów, skażenia drobnoustrojami (bakteryjne i wirusowe), toksyny: gnicia,
jełczenia i fermentacji, aflatoksyny, owady oraz inne biologiczne, chemiczne i
fizyczne zanieczyszczenia.
Dozwolone substancje dodawane do produktów i przetworów żywnościowych muszą być
biologicznie obojętne. Dodaje się je m.in. w celu:
~ Poprawienia cech organoleptycznych, a więc zapachu, barwy, konsystencji,
smaku: różne środki zapachowe, słodzące, stabilizatory, barwniki. Przedłużenia
okresu przydatności do spożycia: środki konserwujące, przeciwutleniające,
rozcieńczalniki.
Wydawane są urzędowe (ostatni z 1993 r.) wykazy dozwolonych substancji oraz
standardy zanieczyszczeń technicznych, które określają maksymalne ilości
dopuszczalne w gotowym produkcie spożywczym lub używce. Służą one m.in. do
zapobiegawczej i bieżącej kontroli jadalnych produktów, dokonywanej przez
Państwową Inspekcję Sanitarną oraz inne uprawnione instytucje.
perzy Tadeusz Marcinkozvski
9. Higiena psychiczna
wybrane zagadnienia
Higiena psychiczna jest nauką o zdrowiu psychicznym jednostki i grupy
społecznej, o zachowaniu tego zdrowia w różnych warunkach oraz o zapobieganiu
zaburzeniom psychicznym. Najprościej można zdef niować higienę psychiczną jako
naukę o warunkach zachowania zdrowia psychicznego jednostki i grupy, czyli naukę
o zdrowiu psychicznym.
Zaburzenia psychiczne to ogół zaburzeń czynności psychicznych i zachowania,
które dzieli się zazwyczaj na: 1) zaburzenia psychotyczne (psychozy) - stany
chorobowe, w których występują zaburzenia myślenia (urojenia), spostrzegania
(omamy), afektu (stan maniakalny, depresyjny, euforyczny, ekstatyczny),
świadomości i aktywności złożonej, 2) nerwice i inne zaburzenia typu nerwicowego
(np. reakcje adaptacyjne), 3) zaburzenia psychosomatyczne, 4) upośledzenia
umysłowe, 5) zespoły organiczne, 6) zaburzenia osobowości, 7) uzależnienia od
alkoholu i innych substancji psychoaktywnych, 8) dewiacje seksualne.
W prewencji zaburzeń psychicznych rozróżnia się psychoprofilaktykę pierwotną,
wtórną i trzeciorzędową.
Psychoprofilaktyka pierwotna obejmuje działania zmierzające do zmniejszenia
prawdopodobieństwa wystąpienia zaburzeń psychicznych przez przeciwdziałanie
szkodliwym dla zdrowia psychicznego warunkom, zanim będą one zdolne wywołać
chorobę. Wyróżnia się tutaj tworzenie warunków: 1) prawidłowego rozwoju
psychospołecznego dzieci i młodzieży, 2) pozwalających jednostkom na
zaspokojenie potrzeb psychicznych dostosowanych do indywidualnych możliwości i
etapów rozwojowych życia. Istotne są: edukacja zdrowotna (trenowanie i
zdobywanie umiejętności radzenia sobie ze stresem psychicznym, krytycznymi
wydarzeniami i trudnymi zadaniami życiowymi), promocja zdrowia psychicznego,
działania dążące do zmniejszania stresów psychospołecznych (wspieranie
systemowych warunków zachowania bezpieczeństwa materialnego, tworzenie systemu
oparcia społecznego). Szerokie możliwości przeciwdziałania organicznym
uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego polegają na ochronie przed szkodliwymi
czynnikami natury fizycznej (np. ochrona przed urazami głowy, wibracją ogólną,
rażeniem prądem elektrycznym), chemicznej (np. ochrona przed zatruciami,
niedoborami pokarmów, witamin) i biologicznej (ochrona przed neuroinfekcjami).
169
Psychoprofilaktykę wtórną stosuje się w sytuacji wykrycia wczesnych sygnałów
zaburzeń psychicznych, w celu powstrzymania ich rozwoju i skrócenia czasu
trwania. Jest to wczesna interwencja, którą można prowadzić metodami
terapeutycznymi.
Psychoprofilaktyka trzeciorzędowa ma na celu zapobieganie skutkom przebytej
choroby psychicznej oraz przeciwdziałanie jej nawrotom.
9.1. Stres psychiczny
Zdrowie psychiczne, rozumiane jako stan równowagi duchowej, może być naruszone
przez działania niekorzystnych bodźców zewnętrznych, które nazywamy stresorami.
Istnieje wiele definicji i teorii stresu psychicznego, spośród których
najbardziej przydatna wydaje się być teoria R. Lazarusa i S. Folkman. Według
niej stres psychiczny (nadmierne obciążenie neuropsychiczne) to dynamiczna
relacja między człowiekiem a otoczeniem, która to relacja oceniana jest przez
jednostkę jako wymagająca wysiłku adaptacyjnego lub przekraczająca możliwości
jej sprostania.
Teoria stresu psychicznego Lazarusa i Folkman
Jednostka i otoczenie wpływają na siebie nawzajem. Jednostka w zetknięciu z
sytuacją dokonuje oceny pierwotnej. Zadaje sobie pytanie: "Czym jest dla mnie to
zdarzenie?" Zdarzenie w ocenie pierwotnej może zostać ocenione jako: 1) fakt bez
znaczenia, 2) korzystne, 3) wymagające wysiłku adaptacyjnego. W przypadku tej
ostatniej oceny mamy do czynienia ze stresem psychicznym. Zdarzenie (stres
psychiczny) zostaje oszacowane przez jednostkę i zaliczone do jednej
i z trzech kategorii: 1) krzywda lub strata, które już zaistniały, 2) zagrożenie
krzywdą lub stratą, 3) wyzwanie - prowokujące do walki.
W dalszej kolejności następuje ocena wtórna - jednostka zadaje sobie pytanie:
"Co mogę w tej sytuacji zrobić?" Dokonane zostaje oszacowanie własnych
możliwości fizycznych, psychicznych i społecznych. Jeżeli relacja jednostki z
otoczeniem zostaje odebrana jako stres, to uruchomiony zostaje proces radzenia
sobie ze stresem (coping): poznawcze i behawioralne wysiłki skierowane na
opanowanie, zredukowanie lub tolerowanie zewnętrznych i wewnętrznych żądań,
które mogą być oceniane przez jednostkę jako obciążające lub nawet
przekraczające możliwości sprostania im.
I ' Stres psychiczny dzieli się zwykle na negatywny i pozytywny. Źródłem stresu
negatywnego (dystresu) może być: smutek, niepowodzenie, cierpienie, porażka,
klFska życiowa, frustracja, czyli nieosiąganie zamierzonych celów. Zródłem
stresu oz t wne o eustresu może b ć: radość duże osi ni cie miła nie
p YY g ( ) Y ~ ąg ę spodzianka, zachwyt, wyrazy uznania, czyste sumienie.
i Zdrowie psychiczne może być zagrożone - w skali całej populacji - przez życie
w trudnych warunkach społeczno-ekonomiczne-politycznych, powodują
~3 ~~~~~
170
~,:~-ch przewlekłe oddziaływanie stresów psychicznych. Dla takich warunków może
być używane pojęcie makrostresora (stresu psychospołecznego - oddziałującego na
populację ogólną).
W skali małej grupy społecznej, rodziny, jednostki, źródłami stresów mogą być:
nieprawidłowe stosunki międzyludzkie, wykonywana praca zawodowa, konsumpcyjny
styl życia, stany codziennego napięcia emocjonalnego.
Ponadto zagrożenia zdrowia psychicznego mogą stwarzać: zanieczyszczenia
chemiczne środowiska (np. ołowiem), niedobory żywieniowe (np. jodu, witamin,
białka), zagrożenia biologiczne w przebiegu chorób zakaźnych (np. kiły,
różyczki, AIDS).
9.2. Metody radzenia sobie ze stresem psychicznym
~ Uświadomienie sobie własnego stanu emocjonalnego oraz okoliczności, które go
wywołały. Silne emocje sprawiają, że spostrzeganie rzeczywistości staje się
zawężone, zniekształcone. Należy wystrzegać się reagowania (działania) bez
dokładnej analizy zaistniałej sytuacji, stosować trening psychiczny.
~ Uświadomienie sobie hierarchii problemów.
Należy przyjrzeć się faktom i zadać sobie pytania: "O co właściwie chodzi, czym
się martwię, co mogę zrobić (jakie są moźliwe rozwiązania), co zamierzam zrobić
(które rozwiązanie przyjmuję)?"
~ Próba spojrzenia na sprawę pod wieloma kątami.
Należy przeprowadzić uczciwą samokrytykę i szukać wielu możliwych odpowiedzi na
pytanie: "dlaczego?" Z tym, co nieuniknione, należy się pogodzić.
~ Refleksja nad tym, jaki mamy bezpośredni wpływ na zmianę danej sytuacji.
Należy natychmiast dążyć do zmiany niekorzystnej sytuacji, a nie tracić energię
i czas na działania, które tylko w niewielkim stopniu zmieniają rzeczywistość.
Trzeba zadać sobie pytanie: "Co najgorszego może się przydarzyć?", przygotować
się na przyjęcie tego najgorszego (jeśli zajdzie taka potrzeba) i zacząć ratować
w aktualnej sytuacji wszystko to, co jest możliwe. Nie stosować ucieczki w
marzenia, nie stwarzać nierealnych, złudnych rozwiązań.
~ Dokonanie prawidłowej samooceny.
Uświadomienie sobie własnych pozytywnych i negatywnych cech pozwoli przewidywać
własne reakcje w konkretnych sytuacjach i unikać sytuacji, o których z góry
wiadomo, że są stresorodne.
Rozładowanie układów autonomiczno-somatycznych wzbudzonych przez silne emocje.
Szczególnie niekorzystna jest bezczynność i rozpamiętywanie doznanych krzywd
(często drobiazgów). Należy zająć się pracą, działaniem. Korzystny wpływ ma
praca fizyczna, spacer, jogging, jazda na rowerze.
~ Prowadzenie ćwiczeń relaksująco-koncentrujących.
171
Uzyskuje się uspokojenie reakcji fizjologicznych, rozluźnienie mięśni, równowagę
psychiczną. Nie należy przejmować sie zbytnio bezsennością.
~ Opuszczenie miejsca konfliktu i skierowanie uwagi na inne sprawy. Korzystne
jest obejrzenie ciekawego filmu, programu TV, zajęcie się lekturą, hobby.
~ Przeprowadzenie rozmowy na temat konfliktu z osobą bliską, życzliwie
nastawioną.
Mówienie o problemie pozwala na nabranie pewnego dystansu do sprawy.
Werbalizacja zmusza do wypowiedzenia myśli w określonym porządku, co pozwala na
lepsze uświadomienie konfliktu i spojrzenie na niego z różnych stron.
9.3. Higiena snu
Czynnikami środowiskowymi zakłócającymi sen mogą być: hałas (wrażliwość jest
osobniczo zmienna), światło, klimat (np. bardzo wysokie lub bardzo niskie
ciśnienie; istnieje bezsenność wysokościowa w przebiegu ostrej górskiej choroby
- hipobaropatii), niekorzystne warunki mikroklimatyczne (temperatura powyżej 24
i poniżej 12°C), konieczność zachowania czujności w sytuacjach niebezpiecznych
albo sprawowania opieki nad chorym, zmiana strefy czasowej, praca zmianowa.
Zaburzenia snu mogą wynikać z ostrego stresu, konfliktów i zmian w środowisku
wywołujących pobudzenie emocjonalne.
Zasady higieny snu są następujące: przestrzeganie zasad i przyzwyczajeń, które
pozwalają zasnąć, unikanie rozmyślań o sytuacjach stresujących, wygodne łóżko*,
eliminacja zakłócających czynników środowiskowych (np. hałas, światło), umiar w
jedzeniu przed snem, wieczorny spacer, unikanie sytuacji stresujących wieczorem,
zwalczanie lęku przed nocą przynoszącą bezsenność w myśl paradoksalnej zasady:
"nie zależy mi na tym, żeby zasnąć, bo leżąc i tak wspaniale wypoczywam".
Farmakologiczne leczenie bezsenności musi mieć charakter działania tylko
doraźnego, krótkotrwałego i wspomagającego. Należy pamiętać, że leki nasenne
bardzo często prowadzą do uzależnienia.
9.4. Profilaktyka nerwic
Stresy psychiczne (nowe sytuacje społeczne z niejasnymi perspektywami na
przyszłość, nieprawidłowości w stosunkach międzyludzkich itp.) prowadzą do
reakcji emocjonalnej określanej jako lęk. Lęk ten często ma charakter fobii.
* Bardzo często łóżko, które jest nadmiernie zapadnięte w miejscu przypadającym
na kręgosłup lędźwiowy, jest powodem przewlekłych bólów krzyża. Zespołom bólowym
szyjnego odcinka kręgosłupa zapobiegają odpowiednio wyprofilowane tzw. szwedzkie
poduszki, w których najbardziej wyniosły profil ma podpierać ten odcinek
kręgosłupa.
;,~ 172
Fobie są różnej treści, np. strach przed utratą zdrowia, przed chorobą
psychiczną. Lęk nerwicowy jest egocentryczny, odnosi się tylko do własnej osoby.
Towarzyszy mu głębokie przekonanie o chorobie i niewydolności psychofizycznej.
Chory jest nastawiony na samoobserwację, "podpatruje i "podsłuchuje" swój
organizm i nadaje zjawiskom fizjologicznym znaczenie patologiczne. To sprzyja
stałemu wzmacnianiu napięcia układu autonomicznego i następnie jego
rozregulowaniu z typowymi objawami nerwicy.
Lęk nerwicowy dezorganizuje zachowanie człowieka. W skrajnych przypadkach
doprowadza do napadów paniki w przebiegu nerwicy lękowej. Ludzie z lękiem
nerwicowym obawiają się np. wychodzenia z mieszkania, bojąc się kontaktów z
innymi ludźmi (socjofobia). Granice między reakcjami prawidłowymi a już
neurotycznymi są mało wyraźne. Decydują o tym takie czynniki, jak: gotowość do
reagowania nerwicowego (poziom neurotyczności), sytuacja życiowa (rodzinna,
społeczna), "własna psychologia".
Lęk może być przeżywany od okresu wczesnego dzieciństwa, a nawet noworodkowego.
Już od dzieciństwa istnieje wyraźne zróżnicowanie poziomu lękliwości i
niepokoju. Decyduje o tym atmosfera w domu (konflikty), wzorce zachowania,
uczenie się postaw nerwicowych od osób znaczących. Sądzi się, że znaczenie mogą
mieć także czynniki konstytucjonalno-dziedziczne. Urazy emocjonalne w
dzieciństwie - przede wszystkim przez brak uczucia miłości, rozbity lub niepełny
dom rodzinny, przykre przeżycia, kary cielesne, zamykanie w ciemnych
pomieszczeniach i inne błędy wychowawcze, nienawiść, gwałty, nadużycia seksualne
i przemoc w rodzinie i społeczeństwie -mogą w przyszłości wyzwalać w podobnych
sytuacjach lękowe reakcje nerwicowe. Przewlekły lęk hamuje rozwój osobowości i
pozostawia trwałe ślady w psychice. Przyczynia się to do rozwoju osobowości
lękowej ze stałym pogotowiem lękowym, na podłożu którego rozwijają się
zaburzenia nerwicowe. Stresy w wieku dorosłym, związane często z niepewnością
sytuacji społecznej, ekonomicznej (powodowanej m.in. groźbą bezrobocia),
rodzinnej, mogą pogłębiać te urazy. Trzeba jednak zauważyć, że bardzo istotne
znaczenie ma tutaj czynnik dziedziczno-typologiczny, modelujący osobniczą
podatność na stresy psychiczne i społeczne. Reakcje zdrowego człowieka są bowiem
dostosowane do natężenia urazów psychicznych i wykazują dużą elastyczność wobec
traumatyzujących bodźców psychicznych.
Zapobieganie i opanowywanie stanów lękowych zależy od indywidualnych cech
psychofizycznych jednostki, ale także od posiadanej wiedzy na ten temat. Duże
znaczenie ma proces wychowawczy w dzieciństwie; np. rodzice nadmiernie
opiekuńczy (szczególnie matki) odbierają swoim dzieciom inicjatywę, nie uczą ich
rozwiązywania sytuacji trudnych, stresorodnych, zaczynają dominować nad
dzieckiem.
Rolę psychoterapeutyczną w rodzinie, przez udzielanie wsparcia psychicznego,
może prowadzić każda osoba, towarźysząc w kłopotach, umiejętnie niosąc pomoc w
ich rozwiązywaniu i modelowaniu osobowości. Taką rolę można określić jako
pierwotną profilaktykę nerwic. Jest to bardzo istotna rola, pozwala bowiem na
znalezienie wyjścia z trudnych sytuacji i przede wszystkim zapobieżenie ucieczce
w chorobę (nerwicę).
Lęk "mały" rodzi lęk "duży", a ten może przeradzać się w strach i panikę.
Osamotnienie zwiększa przeżywanie lęku, dlatego wskazane jest przebywanie - w
momentach zagrożenia lękiem - wśród ludzi. Wskazana jest aktywność
173
fizyczna lub umysłowa, która zmniejsza doznania lękowe. Emocje i lęk utrudniają
logiczne myślenie i prawidłowe postępowanie. Zmniejszenie lęku uzyskuje się
przez "wyłączenie wyobraźni" i przez koncentrację na określonym zadaniu. Na
przykład pilot wykonujący bardzo niebezpieczną ewolucję musi się na niej
maksymalnie skoncentrować, gdyż włączenie pełni wyobraźni w takim momencie
uniemożliwi prawidłowe wykonanie zadania. Złagodzenie lęku i strachu można
uzyskać przez ośmieszenie jego przedmiotu. Podobną funkcję samoobrony
psychicznej spełnia humor.
9.5. Uzależnienia 9.5.1.
Podstawowe pojęcia
Istotne znaczenie w rozumieniu problematyki uzależnień mają:
~ znajomość podstawowych pojęć, które niestety często są dość bliskoznaczne i
przez to nieklarowne,
~ znajomość klasyfikacji środków uzależniających, które zwykle przedstawiane są
w różny sposób.
Rozróżnia się dwa rodzaje uzależnień: psychiczne i fizyczne.
Uzależnienie psychiczne (napady lęku, niepokój, stany dysforyczne, apatia,
agresja) jest trudnym do przezwyciężenia dążeniem do przyjmowania środka
uzależniającego (np. leku). Zbliżonym pojęciem jest przyzwyczajenie (nawyk).
Jest to stan powodujący pragnienie, ale nie przymus, zażywania danego środka.
Charakteryzuje się on ograniczoną tendencją do zwiększania dawki, ograniczoną
zależnością psychiczną, brakiem uzależnienia fizycznego i objawów abstynencji.
Uzależnienie fizyczne (zależność fizyczna) charakteryzuje się przymusem
przyjmowania środka uzależniającego (leku), aby zapobiec pojawieniu się
gwałtownych i groźnych objawów zespołu abstynencyjnego (zespołu odstawienia,
głodu narkotycznego), spowodowanego odstawieniem tego środka. Zbliżone znaczenie
ma pojęcie nałogu - stanu powodującego przymus zażywania danego środka,
wywołującego uzależnienie psychiczne i fizyczne, z wyraźną tendencją do stałego
zwiększania dawki. Uzależnieniu fizycznemu często towarzyszy zjawisko
tolerancji, polegające na osłabieniu działania środka uzależniającego, będącego
wynikiem jego wielokrotnego przyjmowania. O tolerancji krzyżowej mówimy w
przypadku słabszej reakcji na leki o podobnym mechanizmie działania do
podawanych poprzednio. Po wystąpieniu tolerancji, dla uzyskania "normalnej"
reakcji staje się konieczne zwiększenie dawek środka.
Uzależnienie tekowe jest stanem, w którym utrzymanie stałego działania leku
(substancji uzależniającej) jest niezbędne do "dobrego" - w odczuciu osoby
174
uzależnionej - samopoczucia. Inaczej mówiąc charakteryzuje się on przeżywaniem
stanów psychicznych i zachowaniem, których elementem jest kompulsywne
przyjmowanie leku lub substancji odurzającej w celu doświadczenia jego działania
lub uniknięcia przykrych odczuć związanych z brakiem tego działania.
Toksykomania jest pojęciem zbliżonym do uzależnienia tekowego, wprowadzonym w
1974 r. przez Komitet Ekspertów WHO dla określenia nadmiernego, okresowego lub
systematycznego przyjmowania środków o szkodliwym działaniu na organizm.
Wyróżnia się 8 podstawowych typów toksykomanii:
1 ) morfinowy,
2) barbituranowo-alkoholowy, 3) kokainowy,
4) cannabis (alkaloidy konopi), 5) amfetaminowy,
6) khat (katym pochodna efedryny), 7) substancji halucynogennych,
8) lotnych rozpuszczalników (wziewna).
Narkomania to pojęcie używane przede wszystkim na określenie uzależnień typu 1
(morimowego), a w dalszej kolejności typów 3, 4, 5, 6 i 7 - wg powyższej
klasyfikacji toksykomanii. Zazwyczaj narkomanią określa się zjawisko zażywania w celu odurzania się (a więc w celach niemedycznych) - środków uzależniających.
W określeniu tym mieści się zarówno stałe (systematyczne), jak i okresowe
(sporadyczne) zażywanie środków odurzających i psychotropowych lub zastępczych.
Nadużywanie leków to stałe lub nadmierne ich przyjmowanie, nie związane z
potrzebami leczniczymi lub wyraźnie przekraczające te potrzeby. Prowadzi ono do
zmian zachowania, upośledzenia funkcjonowania społecznego lub zawodowego,
zmniejszenia kontroli sytuacji zewnętrznych i własnego działania. Dotyczy
głównie tych substancji, które redukują lęk, niepokój wewnętrzny, wzmożoną
pobudliwość nerwową i inne przykre stany, występujące zwykle w zaburzeniach
nerwicowych lub w zaburzeniach snu. Do nadużywania leków psychotropowych i
uzależnienia od nich może doprowadzić zbyt pochopne oraz długotrwałe ich
przepisywanie przez lekarzy; można to określić pojęciem toksykomanii
jatrogennej. Szybko prowadzącymi do uzależnień jatrogennych są pochodne
benzodwuazepiny (np. Relanium, Signopam, Lorafen) oraz leki nasenne (np.
estazolam, cyklobarbital).
9.5.2. Klasyfikacja środków uzależniających
Aktualnie najbardziej znany i najczęściej przytaczany jest podział środków
uzależniających (substancji chemicznych zmieniających świadomość) wg III wyd. w
USA "The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordes" (DSM-III-R) - na:
175
~ środki depresyjne - m.in. alkohol etylowy, większość środków nasennych, leki
pochodne benzodwuazepiny, marihuana, haszysz,
~ stymulanty - m.in. amfetamina, kokaina, kofeina, nikotyna,
i środki działające lokalnie na poszczególne ośrodki mózgu: depresanty ośrodka
afektywnego - m.in. leki przeciwpsychotyczne, silne środki uspokajające,
przeciwdepresyjne oraz lit, środki halucynogenne (psychodeliczne) wywołujące
stany psychozopodobne często z omamami wzrokowymi (np. LSD), narkotyki, wśród
których najliczniejszą grupę stanowią opiaty (morfina, kodeina, heroina).
9.5.3. Narkomanie i uzależnienia lekowe
Stopień szkodliwości środków uzależniających jest wysoce zróżnicowany. Niektóre
z nich (jak np. kofeina) są bardzo łagodne, powszechnie dostępne, mogą być
używane w charakterze używek i nie stanowią istotniejszego problemu w sensie
uzależnienia. Inne (jak np. heroina) prowadzą do bardzo silnego uzależnienia
psychicznego i fizycznego i szybkiego wyniszczenia organizmu, stanowią poważny
problem społeczny i są czynnikiem zdecydowanie kryminogennym.
Motywami używania środków odurzających (szczególnie wśród młodzieży) są
najczęściej:
~ wpływ grupy rówieśniczej, często przynależność do niedostosowanej społecznie
grupy młodzieżowej lub zawodowej,
~ chęć odurzenia się, przeżywania przyjemnych wrażeń,
~ ciekawość (naturalna cecha dzieciństwa i młodości), poszukiwanie przygód,
podniet, nowych doświadczeń,
~ nuda, sposób na wypełnienie wolnego czasu, ucieczka od obowiązkowych zadań,
~ ucieczka od problemów zewnętrznych (obowiązku szkolnego, zawyżonych wymagań
rodziców),
~ ucieczka od problemów wewnętrznych (niemiłych i trudnych przeżyć i stresów
emocjonalnych) dążenie do uzyskania odprężenia lub odpoczynku, wyrażenie swej
niezależności, osiągnięcie wyższego poziomu swej twórczości artystycznej,
Na zażywanie środków odurzających najbardziej są podatne jednostki 0 osobowości
niedojrzałej, histeryczne, które chcą przeżywać więcej aniżeli pozwalają im na
to predyspozycje psychiczne.
Wystąpieniu nałogu sprzyjają nieprawidłowe środowiska:
~ rodzinne (brak prawidłowych kontaktów w rodzinie, brak oparcia moralnego i
psychicznego, nie zaspokojone potrzeby psychiczne, w tym emocjonalne, brak
kontroli wychowawczej),
176
szkolne (niepowodzenia szkolne), zawodowe,
złe stosunki interpersonalne.
9.5.3.1. Monitoring laboratoryjny
Istnieje możliwość kontroli używania środków uzależniających przez badania
toksykologiczne, głównie moczu. Prowadzą je m.in. ośrodki i pracownie
toksykologiczne zakladów medycyny sądowej.
Szczególne znaczenie mają metody nie wymagające izolacji z materiału
biologicznego, które w systemie "on line" pozwalają na bezpośredni pomiar z
wykorzystaniem moczu czy surowicy krwi. Mniejsze zainteresowanie dotyczy metod z
wykorzystaniem etapu izolacji czy rozdziału "off line", które są jednak rzadziej
stosowane. Aktualne rutynowe trendy oznaczeń leków (w tym psychotropowych),
narkotyków i innych substancji w płynach ustrojowych lansują więc metody
homogeniczne (bez rozdziałów), a ograniczają heterogeniczne (z dodatkowym
rozdziałem).
Jedną z powszechnie stosowanych technik homogenicznych jest metoda enzymatyczneimmunologiczna (Enzyme-Multiplied Immunoassay Technique EMIT). Drugą (nie
wymagającą rozdziału) jest immunologiczna metoda fluorescencyjno-polaryzacyjna
TDX. Należy ona obecnie do najczęściej stosowanych technik immunologicznych w
analizie leków, a w szczególności środków narkotycznych.
Jednym z najprostszych i coraz częściej wykazywanych jakościowych testów
identyfikacyjnych przydatnych w identyfikacji wielu leków psychotropowych i
większości narkotyków jest szybki płytkowy test aglutynacyjny Abuscreen(r)
"ONTRAKTM" firmy Hoffman-La Roche. Pozytywny wynik powyższych testów powinien
być potwierdzony dodatkowo specyficznymi metodami chemicznymi, jak
chromatografia cienkowarstwowa, gazowa, cieczowa oraz sprzężona chromatografia i
spektrometria gazowa.
9.5.3.2. Zasady profilaktyki
Najistotniejsze znaczenie dla profilaktyki uzależnień ma właściwy proces
wychowawczy. Dziecko powinno być otoczone miłością i troską o realizację jego
potrzeb psychicznych.
W tabeli 9.1. przedstawiono zmiany w osobowości i zachowaniu się dziecka, które
powinny zwrócić uwagę środowiska wychowującego.
Najskuteczniejszą i w zasadzie jedyną metodą zapobiegania narkomanii jest
prowadzenie prawidłowego wychowania, które w ten sposób ukształtuje charak
12* Medycyna zapobiegawcza... 1%%
Tabela 9.1. Zmiany w osobowości i zachowaniu się dziecka, które powinny zwrócić
uwagę środowiska wychowującego
Zmiany I Pojawienie się nagłych uogólnionych zmian w osobowości dotychczas
wykazującej osobowości prawidłowy rozwój, krótkotrwałe zmiany nastroju,
drażliwość, skrytość, nie
przewidywalność działania, wrogość, objawy depresji, zamknięcie się w sobie,
ogólna utrata motywacji do działania pozytywnego, malejące zainteresowanie
nabywaniem wiedzy i umiejętności, generalnie bierna postawa, utrata
zainteresowania szkołą, sportem, ulubionymi zajęciami, utrata inicjatywy,
apatyczność, kłamliwość, reakcje złością, ambiwalentność uczuć i dążeń,
lękliwość, spadek wrażliwości, czułości. Emocjonalna i społeczna niedojrzałość.
Lekceważenie i łamanie reguł życia domowego i szkolnego. Unikanie poważnych
rozmów. Narastanie wyobcowania w rodzinie, konfliktów z rodzicami i rodzeństwem.
Zrywanie dotychczasowych znajomości. Pojawianie się nowego typu kolegów, często
dziwnie wyglądających lub ewidentnych narkomanów. Niska samoocena, rozwój
poczucia beznadziejności i bezradności, męczące poczucie winy. Spóźnianie się na
zajęcia i do domu. Zaburzenie instynktu samozachowawczego. Podatność na wypadki
(urazy). Nieposłuszeństwo i bunt przeciwko rodzicom, normom prawnym, zachowanie
gwałtowne i agresywne
Zmiany Zmiany rytmu snu i czuwania (sen przez większość dnia, aktywność w nocy),
w aktywno- nieuzasadnione nieobecności, zaniedbywanie obowiązków domowych,
nieporząści i nawy- dek w pokoju, niezapraszanie do domu odwiedzających kolegów,
odbieranie kadr dziwnych telefonów o dziwnych porach, przypadkowe kontakty
seksualne, zmia
ny nawyków żywieniowych (przypływ apetytu bądź generalny brak zainteresowania
jedzeniem), zmiany systemu wartości i przekonań (obojętność na sprawy wiary,
zainteresowanie praktykami okultystycznymi i kultem "szatana"), zmiany
środowiska, używanie przekleństw, slangu i niezrozumiałych terminów
(narkomańskich), kradzieże, własne skrytki, wynoszenie z domu przedmiotów na
sprzedaż, szczególne zainteresowanie młodzieżową muzyką i koncertami (pogląd
kontrowersyjny)
Zmiany Spadek masy ciała, częste przeziębienia, częsty nieżyt nosa, kaszel, bóle
brzucha, w wyglądzie zmęczenie, bóle głowy, złe samopoczucie rano, lepsze po
południu, zaburzenia fizycznym, łaknienia, mowa niespójna, bełkotliwa,
chaotyczna, niejasna, okresy niepamięci, w stanie zaburzenia myślenia,
przekrwienie spojówek, rozszerzenie lub zwężenie źrenic, zdrowia okresowe
opadanie powiek, objawy senności, suchość w ustach, częste oblizywanie
warg językiem, ślady po wstrzyknięciach wzdłuż żył, tatuaże, ślady po
samookaleczeniach, nadmierna potliwość, zażółcenie skóry, niepokój ruchowy,
okresowo wzmożona aktywność, zaburzenia równowagi, zawroty głowy, spowolnienie
chodu, obniżona dbałość o higienę osobistą. Próby samobójcze
Obecność akcesoriów narkomańskich (np. strzykawki, igły, fajki, leki
psychotropowe itp.)
Kolizje z prawem
UWAGA! Są pewne rodzaje osobowości, które są podatne na narkomanię i są pewne
zmiany osobowości charakterystyczne dla narkomana, które jednocześnie mogą być
także charakterystyczne dla innego rodzaju zaburzeń osobowości, nie związanych z
braniem narkotyków, np. infantylna osobowość bez uwzględniania motywacji z uczuć
wyższych, jak miłość, sprawiedliwość itp.
178
Tabela 9.2. Zadania wychowawcze dla rodziców
Rodzice powinni:
Posiadać pewien zakres wiedzy o narkotykach
Nauczyć się rozpoznawać sygnały wskazujące na używanie narkotyków
Zająć kategoryczne stanowisko nie dopuszczające konsumpcji narkotyków w żadnej
formie i postaci
Stać się wzorem do naśladowania
Budować silne więzi rodzinne przez zachęcanie do szczerych rozmów o wszystkich
problemach Ustalić kanon zasad i reguł, które muszą być przestrzegane
Zachęcać do aktywności, do ambitnych i interesujących zajęć
Pomagać rozwijać dziecku poczucie własnej wartości, niezależności,
odpowiedzialności Mieć poczucie odpowiedzialności za własne dziecko
Nawiązywać znajomości z sąsiadami i rodzicami kolegów dziecka Zachęcać dziecko
do zapraszania kolegów do domu
Umieć wysłuchać własne dzieci
ter dziecka, że nie będzie potrzebowało do życia narkotyków, leków czy alkoholu.
Na podkreślenie zasługuje rozporządzenie ministra edukacji narodowej w sprawie
odrębnych form działalności profilaktyczno-wychowawczej dla młodzieży zagrożonej
uzależnieniem.'
System wychowawczy w szkole powinien rozwijać indywidualne zdolności ucznia,
poczucie własnej wartości, dbać o to, aby miał on pozytywne doświadczenia w
szkole i rodzinie, uczyć mądrego decydowania o sobie, zwiększać odporność na
przeżywane trudności życiowych.
Należy ćwiczyć z uczniami wiele pozytywnych zachowań, ułatwiających w
przyszłości realizację zadań życiowych, takich jak np.:
~ dokładność i staranność w wykonywaniu obowiązków, ~ spostrzegawczość i
krytycyzm w myśleniu,
s umiejętność koncentrowania uwagi,
~ umiejętność formułowania i rozwiązywania problemów.
Należy rozszerzać pracę wychowawczą przez organizowanie młodzieży czasu wolnego
i niedopuszczanie do poważniejszych niepowodzeń szkolnych przez: eliminowanie z
procesu dydaktyczno-wychowawczego nadmiernych sytuacji stresowych i
nerwicogennych, różnicowanie wymagań dydaktycznych i wychowawczych w zależności
od cech psychicznych i możliwości ucznia.
Uczeń powinien być wyposażony w niezbędną wiedzę o niebezpieczeństwach
związanych z braniem środków odurzających. Realizując zadania dydaktyczne
związane z zapobieganiem narkomanii trzeba jednak pamiętać o tym, żeby ostrzegać
i informować o negatywnych skutkach zdrowotnych i społecznych nie wzbudzając
jednocześnie zaciekawienia narkotykami.
Czynnikiem ułatwiającym rozwój narkomanii (uzależnień Tekowych) jest łatwy
dostęp do środka uzależniającego. Dlatego ważną rolę w profilaktyce uzależnień
ma nadzór farmaceutyczny. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej wprowadziło
ograniczenia w dystrybucji narkotyków i innych leków
~ Dz. U. Nr 19, poz. 100 z 21.05.1986 r.
i 2· 179
(np. preparatu Parkopan) przez wprowadzenie specjalnych "różowych" recept
(druków ścisłego zarachowania), zredukowało liczbę aptek uprawnionych do
wydawania narkotyków, zaostrzyło zasady przepisywania leków psychotropowych,
nakazało lepsze zabezpieczenie aptek przed włamaniami. Sam nadzór farmaceutyczny
nie da jednak dostatecznych efektów, jeśli nie wzbudzi się większej
odpowiedzialności u tych lekarzy, którzy zbyt łatwo zapisują leki mogące
wywoływać uzależnienie, np. pochodne benzodwuazepiny. Lepiej, aby lekarze ci
przepisywali neuroleptyki, które nie prowadzą do uzależnień, bo działają
przeciwpsychotycznie i nie dają efektów euforyzujących.
Ustawa o zapobieganiu narkomanii (z 31 I 1985 r.) zawiera ograniczenia dotyczące
upraw maku (tylko po uzyskaniu zezwolenia lokalnej władzy i po zawarciu umowy
zobowiązującej do sprzedaźy słomy makowej agencjom rządowym).
9.5.4. Profilaktyka alkoholizmu
Nadużywający alkoholu może stać się pijakiem, jednakże póty pijak nie jest
alkoholikiem, póki nie jest uzależniony od alkoholu.
Pijaństwo definiowane jest jako obyczaj, nawyk używania alkoholu w dawkach
powodujących mniej lub bardziej trwałe zakłócenia psychofizyczne (od tzw.
towarzyskiej nietrzeźwości po utratę świadomości).
Alkoholizm (uzależnienie alkoholowe) jest nałogiem charakteryzującym się bardzo
dużą zależnością psychiczną i fizyczną, zubożeniem myślenia abstrakcyjnego,
ostrymi objawami abstynencji, zmniejszeniem tolerancji na alkohol, utratą
kontroli nad piciem, potrzebą stałego używania alkoholu, traktowanego jako
uniwersalne lekarstwo na wszystkie dolegliwości.
9.5.4.1. Działanie alkoholu
Alkohol etylowy może być wprowadzony do ustroju drogą doustną, parenteralną i
przez skórę. Stosowany u niemowląt i małych dzieci na skórę w postaci kompresów
rozgrzewających na szyję może doprowadzić do poważnych zatruć; zdarzały się
nawet przypadki śmiertelne. Przyjęty drogą doustną wchłania się tym szybciej, im
większe jest jego stężenie w danym napoju alkoholowym. Szybkość wchłaniania jest
wyraźnie zależna od ilości i rodzaju pokarmu aktualnie wypełniającego żołądek.
Najszybciej alkohol wchłania się na czczo, osiągając maksymalne stężenie we krwi
po ok. 30-60 min. Pokarmy, szczególnie tłuste i w dużych ilościach, wydatnie
opóźniają resorpcję alkoholu, wskutek czego faza wchłaniania może ulegać
wydłużeniu do ok. 3 godzin.
Alkohol i produkty jego przemiany (aldehyd octowy) wpływają toksycznie na
ośrodkowy układ nerwowy, upośledzając czynność enzymów komórkowych
180
i hamując przewodzenie w synapsach. Stężenie alkoholu we krwi w granicach 0,30,5%0 obniża ostrość wzroku, upośledza widzenie głębi, przedłuża czas świadomej
reakcji, zakłóca precyzję ruchów, powoduje zaburzenia równowagi. Stężenie
powyżej 0,15%o po krótkim, przemijającym okresie pobudzenia powoduje stopniowe
hamowanie czynności układu nerwowego, obejmujące kolejno sprawność narządów
zmysłu, funkcje intelektualne, zdolności czuwania i funkcje autonomiczne.
Znaczniejsza intoksykacja prowadzi do zaburzeń, a następnie porażenia ośrodków
krążenia i oddychania.
Toksyczne działanie alkoholu jest wyraźniejsze u osób po urazach głowy, stanach
zapalnych w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, przewlekłych zatruciach, u
chorych z padaczką. Alkohol potęguje działanie leków psychotropowych (np.
Relanium, Oxazepam, Lorafen, Nitrazepam, Fenactil, amitryptylina), co może być
powodem niespodziewanej śmierci.
Alkohol wykazuje także działanie hepatotoksyczne (zmiany degeneracyjne z
marskością wątroby włącznie), powoduje zmiany w nerkach oraz zaburzenia
czynnościowe i organiczne przewodu pokarmowego.
9.5.4.2. Czynniki wpływające na rozwój uzależnienia od alkoholu
Mechanizmy przyczyn powstawania uzaleźnienia od alkoholu nie zostały jeszcze
dostatecznie poznane. Przyjmuje się, że mamy do czynienia z czynnikami
społeczno-kulturowymi i psychologicznymi nakładającymi się na podłoże
biologiczne. Należy jednak wyraźnie zastrzec, że wszelka klasyfikacja może mieć
tylko znaczenie porządkujące na najwyższym szczeblu teoretycznych uogólnień,
gdyż w konkretnym przypadku trudno jednoznacznie orzec o przyczynie nałogu.
Jeśli np. wszystko wskazuje na to, że określona osoba rozpiła się z powodu
zawodu miłosnego, to zawsze pozostaje pytanie, dlaczego ta właśnie osoba się
rozpiła, a nie dziesiątki innych, którzy byli w podobnej sytuacji.
Czynniki biologiczne. Dziedziczeniu podlega biologiczne (biochemiczne) podłoże,
na którym może rozwinąć się uzależnienie. Możliwe jest więc odziedziczenie
pewnych predyspozycji do uzależnienia (czego dowodzą badania bliźniąt,
rodzeństwa naturalnego i dzieci adoptowanych). U osób, które mają enzymy
dehydrogenazy aldehydowej (ALDH) o słabych możliwościach rozkładania - aldehyd
nie jest metabolizowany w stopniu wystarczającym i będąc w nadmiarze, łączy się
z obecnymi w organizmie aminami biogennymi, w rezultacie czego powstają
alkaloidy wywierające silne działanie na mózg (pochodne tetrahydroizochinoliny TIQ i tetrahydrobetakarboliny - THBC, salsolinol - SAL). Związki te wyzwalają
potrzebę picia alkoholu w celu zaspokojenia głodu alkoholowego.
Czynniki społeczne i kulturowe. Picie dla towarzystwa, z uprzejmości, z przyczyn
ceremonialnych. Alkohol jest "nośnikiem", "pomostem towarzyskim", ułatwiającym
kontakty międzyludzkie. Istnieją kultury z dominującym
181
wzorcem abstynencji (np. niektóre odmiany protestantyzmu w Europie i USA,
islam), kultury, w których dezaprobata dla pijaństwa łączy się z tolerancją dla
indywidualnych pijaków (np. w Polsce), kultury akceptujące picie alkoholu i
jednocześnie ściśle je kontrolujące (np. żydowska), kultury pijackie. Ważną rolę
odgrywa dostępność napojów alkoholowych i ich cena.
Czynniki psychologiczne. Najistotniejsze uwarunkowania subiektywne
(osobowościowe) sięgania po alkohol są następujące:
~ Właściwości alkoholu dające doznania oceniane jako przyjemne (właściwości
narkotyczne alkoholu powodujące skłonność do picia, a następnie uzależnienie
alkoholowe).
Nieświadomość szkodliwości alkoholu oraz łatwości uzależnienia się.
i Defekty osobowości (niedorozwój umysłowy, poczucie tzw. mniejszej wartości,
nieumiejętność radzenia sobie w sposób normalny z trudnościami życiowymi).
~ Nieumiejętność stawiania sobie właściwych celów życiowych. ~ Próby ucieczki od
rzeczywistości społecznej.
~ Podatność na stresy i frustracje. i Nastawienie na tzw, użycie życia. ~
Poczucie pustki i nudy życiowej.
~ Niewłaściwe rozwijanie zainteresowań.
~ Braki w zakresie kształtowania potrzeb psychospołecznych. ~ Niedojrzałość
emocjonalna, intelektualna, społeczna.
9.5.4.3. Zalecenia profla.ktyczne
Profilaktyka przeciwalkoholowa musi być kompleksowa: medyczna, ekonomiczna i
społeczno-wychowawcza. Składa się na nią przede wszystkim:
~ podniesienie poziomu świadomości społecznej o następstwach pijaństwa,
~ działania w kierunku zmiany obyczajów i nawyków odnoszących się do alkoholu (w
tym przestrzeganie trzeźwości zawodowej),
~ zwiększenie wysiłków w kierunku leczenia alkoholików, ~ zmiana asortymentu
(więcej wina i piwa, mniej wódek),
~ dystrybucja alkoholi również w bardzo małych opakowaniach,
~ stworzenie systemu odstręczającego potencjalnego klienta od zakupu i spożycia
(m.in. przez wysokie ceny, zmniejszenie liczby punktów sprzedaży, zakazy
sprzedaży osobom poniżej 18 lat).
Zmniejszenie produkcji alkoholu na rynek krajowy jest kontrowersyjne, chociażby
z uwagi na znane fakty niepowodzenia prohibicji w USA. Warunkiem skutecznej
profilaktyki przeciwalkoholowej w społeczeństwie nie
jest wytworzenie atmosfery potępienia, ale ośmieszenie alkoholowego stylu życia.
Należy przeciwdziałać powszechnej niewiedzy nt. oddziaływania małych dawek
alkoholu. Stężenia alkoholu we krwi w granicach 0,2-0,5%o już zwężają
182
pole widzenia, zwalniają czas reakcji, powodują zaburzenia słuchowe, ruchowe,
zmysłowe i intelektualne. Dawki te w pewnym sensie są bardziej niebezpieczne niż
jawne pijaństwo, gdyż nie uzmysławiają (np. kierowcy) potencjalnego zagrożenia
wypadkiem. Po nadużyciu alkoholu, kiedy już nie stwierdza się go we krwi, a
nawet w płynie mózgowo-rdzeniowym, jeszcze do 12 godzin może utrzymywać się
obniżenie sprawności psychofizycznej, co ma duże znaczenie (np. u kierowców).
Do oznaczania alkoholu w powietrzu wydychanym stosuje się probierze trzeźwości.
Obecnie policja, dla sprawdzenia trzeźwości kierowców, najczęściej stosuje
urządzenia elektroniczne (np. Alcomat, Alcotest). Pozwalają one na pośrednią
analizę zawartości alkoholu we krwi przez kontrolę wydychanego powietrza.
Wartość uzyskiwanych wyników jest często dyskusyjna (kontrowersyjna) z racji
możliwości modyfikacji wyniku przez osobę badaną, np. przez intensywną
hiperwentylację płuc (możliwość obniżenia wartości o 0,3%0). Niemniej jednak
wartość ta jest wystarczająca do oceny w praktyce stanu trzeźwości badanej
osoby.
Do dokładnego oznaczania alkoholu we krwi używa się metod:
~ Widmarka,
~ enzymatycznej - ADH, ~ chromatografii gazowej.
Wykrywanie nadużywania alkoholu opiera się na niespecyficznych metodach
pośrednich, tj. na badaniu stężenia substancji świadczących o toksycznym
działaniu. Stwierdza się np. u osób nadmiernie pijących alkohol: podwyższenie
wartości diastazy i transaminaz, objawy łagodnej cukrzycy z cukromoczem,
nieprawidłowe wartości prób wątrobowych, zaburzenia elektrolitowe.
Dyskusyjna jest wartość biologicznych markerów nadmiernego spożywania alkoholu,
np.:
~ podwyższone wartości gamma-glutamylotransferazy (GGT), cholesterolu wysokiej
gęstości w surowicy krwi (HDL), transferyny C, wskaźnika kwasu alfaaminomasłowego - leucyny,
~ obniżone stężenia aminokwasów rozgałęzionych.
W diagnostyce rozważa się też ocenę aktywności lizosomowych glikozydaz, stężenie
immunoglobuliny A w osoczu, zawartość lipidowych i glikoproteinowych składników
błon krwinek czerwonych, zwiększoną średnią objętość krwinki czerwonej,
zwiększoną ilość wydalanego z moczem 5-hydroksytryptofolu, obniżoną aktywność
płytkowej monoaminooksydazy (MAO).
9.5.5. Nikotynizm
Choroby odtytoniowe ze względu na dużą liczbę palących są jednym z podstawowych
czynników obniżających oczekiwaną długość źycia w Polsce (głównie mężczyzn),
która należy do najkrótszych w Europie, a wskaźniki zachorowań na raka płuc i
zawał mięśnia sercowego należą również do
183
najwyższych w Europie. Szacunki WHO wskazują, że 40% zgonów mężczyzn w Polsce
między 35 a 69 rokiem życia wynika z palenia tytoniu.
Do palenia tytoniu przyczyniają się: wzorce palaczy tytoniu w środowisku
rodzinnym i zawodowym, wzory upowszechniane przez środki masowego przekazu (np.
ostatnio palenie cygar przez niektórych aktorów amerykańskich), ogólna
dostępność wyrobów tytoniowych i względnie niskie ich ceny, poszukiwanie
namiastek odprężenia, panujący styl życia, lekceważenie szkodliwości palenia
tytoniu, widoczna reklama wyrobów tytoniowych.
Poważnym problemem jest palenie papierosów przez kobiety ciężarne. W Polsce pali
około 30% ciężarnych na wsi i 33% w mieście; tylko około 2% palących przed ciążą
rezygnuje z palenia w czasie ciąży. Obserwuje się też wczesne rozpoczynanie oraz
znaczne rozpowszechnienie palenia tytoniu wśród dzieci i młodzieży.
Dym tytoniowy jest aerozolem, na który składa się faza cząsteczkowa i faza
gazowa. Jego skład chemiczny zależy m.in. od rodzaju tytoniu, temperatury
żarzenia', typu papierosa, sposobu zaciągania się, wilgotności, dodatków
chemicznych do tytoniu.
Składnikami toksycznymi dymu tytoniowego jest około 900 różnych substancji
toksycznych, z których najważniejsze znaczenie mają niżej omówione. Nikotyna
stanowi ok. 97% wszystkich alkaloidów tytoniuZ. Wchłania się do
krwiobiegu przez błonę śluzową jamy ustnej i górnych dróg oddechowych. Działa
bezpośrednio na zwoje komórek nerwowych układu współczulnego i przywspółczulnego
oraz na połączenia neuromięśniowe. W małych dawkach ułatwia przekazywanie
impulsów nerwowych, w większych blokuje, a w odpowiednio dużych paraliżuje
przekazywanie impulsów. Niewielkie dawki mogą wpływać stymulująco na ośrodkowy
układ nerwowy, podnosić aktywność układu oddechowego i naczynioruchowego.
Większe dawki (głównie u osób nieprzyzwyczajonych), drażniąc receptory, mogą
powodować nudności, wymioty, odruch pocenia się, osłabienie, biegunkę, kołatanie
serca, omdlenie. Przewlekłe zatrucia nikotyną, w wyniku działania porażającego
zwoje autonomicznego układu nerwowego powodują zaburzenia rytmu serca, zwężenie
naczyń tętniczych, zmniejszają łaknienie, zaburzają trawienie i wchłanianie
substancji pokarmowych, zwłaszcza witamin, powodują zaburzenia wzrokowe.
Działanie nikotyny jest zmienne i zależy w dużym stopniu od stanu, w jakim się
aktualnie znajduje dany organizm. Nałogowi palacze mają zwiększoną tolerancję
organizmu na nikotynę.
Ciągła intoksykacja nikotyną powoduje powstawanie uzależnienia, zarówno
fizycznego, jak i psychicznego. Nikotyna jako czynnik psychoaktywny ma pewne
właściwości uspokajające, przeciwlękowe, antydepresyjne, poprawiające
samopoczucie, co dostarcza przyjemnych wrażeń osobom palącym i utrudnia rzucenie
palenia tytoniu. Permanentna intoksykacja nikotyną zmniejsza jednak intensywność
tych doznań, a nawet działa przeciwnie, m.in. utrzymując na wysokim poziomie
napięcie lękowe.
Tlenek węgla wykazując wielkie (300-krotnie większe niż tlenu) powinowactwo do
hemoglobiny powoduje jej blokowanie przez powstawanie karboksyhemoglobiny
(COHb). U nałogowych palaczy stężenie COHb we krwi
' Wyższa temperatura żarzenia powoduje zwiększenie emisji substancji
szkodliwych; w fajce temperatura ta jest niższa, przez co dym fajkowy jest mniej
szkodliwy.
2 Następne w kolejności alkaloidy tytoniu to: nikoteina (ok. 2%), nikotamina
(ok. 0,5%), nikotelina, anabazyna, anatabina, nikotryna.
184
dochodzi do 15%, co prowadzi do niedotlenienia tkanek, a u ciężarnych powoduje
niedotlenienie płodu. Tlenek węgla jest czynnikiem ryzyka miażdżycy, zwłaszcza
aorty, tętnic wieńcowych i tętnic kończyn dolnych. U osób już dotkniętych
miażdżycą może prowadzić do ataków dusznicy bolesnej, nasilać objawy chromania
przestankowego.
Cyjanowodór hamuje układ enzymatyczny oksydazy cytochromowej, przez co
uniemożliwia wykorzystanie tlenu przez komórki. Cyjanowodór może też wiązać się
z hemoglobiną krwi, ale nie ma to większego wpływu na przebieg zatrucia.
Kwasy octowy, mrówkowy i siarkowodorowy działają drażniąco na błonę śluzową jamy
ustnej, układu oddechowego i pokarmowego, upośledzając ich czynności.
Smoła dymu tytoniowego jest pojęciem umownym dotyczącym fazy cząsteczkowej dymu
zatrzymanej przez filtry. W smole tej zidentyfikowano ok. 2300 substancji
należących do wszystkich ważniejszych grup chemicznych, jak: węglowodory
alifatyczne i aromatyczne, fenole i ich estry, kwasy, aldehydy, ketony,
alkohole, estry alifatyczne, związki azotu i siarki. W smole występują
kancerogeny, jak m.in. benzo(a)piren, dwubenzo(a,h)antracen, benzen,
dwumetylonitrozoamina, etylometylonitrozoamina, dwuetylonitrozoamina,
nitrozopirolidyna, hydrazyna, chlorek winylu.
Pyły dymu tytoniowego, odkładając się w węzłach chłonnych płuc, zmniej
szają ich funkcję jako bariery ochronnej przed zakażeniami dróg
oddechowych.
Palenie tytoniu przyczynia się lub wywołuje wiele schorzeń,
określanych jako
odtytoniowe. Należą do nich przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli
(manifestujące się głównie przewlekłym kaszlem), rozedma płuc, nowotwory płuc
(szczególnie rak płuc), rak krtani, choroby układu krążenia (miażdżyca,
szczególnie naczyń wieńcowych, tętnic kończyn dolnych, tętnic mózgowych, zawał
serca, nadciśnienie tętnicze), choroby przewodu pokarmowego (szczególnie choroba
wrzodowa żołądka i dwunastnicy). Palacze tytoniu częściej zapadają na
nawracające infekcje dróg oddechowych, częstsze są u nich przypadki nagłej
śmierci, w tym z powodu pęknięcia tętniaka aorty brzusznej, wyższa jest
śmiertelność po wszelkiego rodzaju zabiegach operacyjnych. U kobiet ciężarnych
palenie tytoniu przyczynia się do wzrostu liczby poronień i porodów
przedwczesnych. Noworodki kobiet palących w okresie ciąży mają mniejszą masę
ciała i gorzej się rozwijają.
Udowodniono związek między poziomem i strukturą napięcia lękowego a
nikotynizmem. Nałogowe palenie tytoniu wpływa więc na poziom zdrowia
psychicznego przez utrzymywanie na wysokim poziomie napięcia lękowego,
sprzyjającego dezintegracji osobowości i autoagresji z projekcją na zewnątrz.
9.5.5.1. Zalecenia profilaktyczne
Dotychczasowe przeciwdzialanie nikotynizmowi, opierające się na upowszechnianiu
wiedzy o szkodliwości palenia tytoniu, zalecaniu zdrowego stylu życia,
odwoływaniu się do odpowiedzialności indywidualnej i zbiorowej,
185
propagowaniu międzynarodowego dnia bez papierosa, okazuje się niewystarczające.
Brakuje regulacji prawnych w tej dziedzinie.
Opracowany w Polsce program pierwotnej profilaktyki nowotworów tytoniozależnych
stanowi nierozłączną część Krajowego Programu Profilaktyki Pierwotnej Nowotworów
Złośliwych. Program ten obejmuje m.in. systematyczne badanie wielkości i
struktury konsumpcji tytoniu, badanie zawartości kancerogenów w polskich
papierosach, kształtowanie postaw zdrowotnych Polaków, podjęcie skoordynowanych
działań edukacyjnych w celu kreacji i promocji zdrowego stylu życia, zmianę
polityki państwa (uchwalenie ustawy antytytoniowej oraz kontrolę jej
funkcjonowania, rozszerzenie ograniczeń w paleniu tytoniu w miejscach
publicznych, ochronę praw niepalących), zmiany w polityce cen (np. wprowadzenie
antypromocyjnych cen na wyroby tytoniowe), opracowanie zasad polityki
normatywnej wobec wyrobów tytoniowych (np. wprowadzenie systemu kroczących norm
na zawartość kancerogenów w wyrobach tytoniowych sprzedawanych na polskim rynku,
norm jakości bibułki i filtrów papierosowych, oznaczanie zawartości podstawowych
substancji szkodliwych na opakowaniach tytoniowych).
Podejmowane są inicjatywy tworzenia klubów antynikotynowych i poradni odwykowych
dla palaczy. W leczeniu odwykowym korzystne jest stosowanie takich preparatów,
jak: beznikotynowe kapsułki (np. Nicofree), zawierające włókna ksantenowe o
właściwościach żelujących, które w połączeniu z wodą pęcznieją, osłabiając
uczucie głodu, występujące po odstawieniu papierosów. Stosowane są też plastry z
nikotyną, guma do żucia z nikotyną, filtry do papierosów pochłaniające nikotynę.
W przypadkach niepowodzeń zerwania z nałogiem profilaktyczne znaczenie mają:
obniżenie liczby wypalanych papierosów, palenie papierosów o niskiej zawartości
nikotyny i substancji rakotwórczych i tylko z filtrem, niewypalanie papierosów
do końca, palenie fajki zamiast papierosów, niepalenie w czasie wysiłku
fizycznego i w pomieszczeniach wspólnego użytku.
WHO zaleciła rządom wprowadzenie przepisów dotyczących kontroli zawartości
substancji szkodliwych w tytoniu'. Jest to istotna działalność profilaktyczna w
odniesieniu do osób, które nie potrafią rzucić palenia, redukująca ryzyko
zdrowotne związane z paleniem tytoniu. Realizacja tego zalecenia, w wyniku
którego produkowane papierosy zawierają mniej ciał smołowatych, nikotyny, tlenku
węgla, ma też pewne ujemne następstwa, powodując zmniejszenie poczucia
szkodliwości palenia tytoniu w świadomości społecznej, skoro współcześnie
produkowane wysokogatunkowe papierosy są mało szkodliwe.
W ślad za National Center Institute US trzy polskie towarzystwa naukowe
(kardiologiczne, ftyzjopneumonologiczne i onkologiczne) wystąpiły z propozycją
wprowadzenia do praktyki lekarskiej tak zwanej zasady minimalnej interwencji
antynikotynowej. Sprowadza się ona do krótkich, stanowczych uwag, które powinny
być udzielane podczas wizyt przez każdego lekarza - o szkodliwości palenia
tytoniu, np. "Czy pan pali? To niedobrze, bo będą kłopoty z leczeniem". "Jeśli
pan nie przestanie palić, niech pan sobie szuka innego lekarza".
W Polsce zajmuje się tą kontrolą Centralne Laboratorium Przemysłu Tytoniowego.
Yrystyna Dłużnie~ska
1 ~.
Higiena rozwojowego okresu wzrastania i dojrzewania.
10.1. Etapy rozwoju
Pod pojęciem rozwoju rozumiemy w biologii proces zmian morfologicznych,
chemicznych i czynnościowych, zachodzących stopniowo w organizmach w ciągu życia
jednostki (ontogeneza) lub kolejnych pokoleniach (filogeneza), pod wpływem
czynników dziedzicznych oraz środowiska zewnętrznego. W przebiegu ontogenezy
człowieka wyróżniamy okres prenatalny i postnatalny. W okresie życia
wewnątrzłonowego organizm matki zapewnia zarodkowi, a następnie płodowi
względnie stabilne środowisko oraz podaż materiałów odżywczych, które są
substratem przemian energetycznych i mnożenia komórek.
W okresie postnatalnym młody organizm musi przystosowywać się do zmiennych
warunków biosfery, skąd też czerpie substrat metaboliczny - tlen i składniki
odżywcze.
Wyróżnia się trzy podstawowe etapy ontogenezy:
~ etap rozwoju progresywnego, dla którego typowe są zjawiska rozrostu oraz
dojrzewania chemicznego i funkcjonalnego,
~ etap stabilizacji dojrzałego organizmu w zakresie budowy morfologicznej,
chemicznej oraz funkcji,
~ etap regresji, to jest etap postępujących przemian degeneracyjnych tkankowych
i funkcjonalnych, związanych z procesem starzenia.
Wzrastaniem w pierwszym dwudziestoleciu życia człowieka, w powiązaniu z
czynnikami środowiskowymi, zajmuje się auksologia (greckie auksein - rosnąć,
wzrastać, rozwijać się).
Początkiem etapu rozwoju progresywnego jest połączenie męskiej i żeńskiej
komórki rozrodczej oraz, po mejotycznym podziale, ukształtowanie się osobniczego
kodu genetycznego. Mateńał genetyczny komórki potomnej determinuje dalsze
mnożenie komórek (hiperplazję), ich rozrost (hipertrofię) oraz zachodzącą w nich
przemianę materii; dzięki niej dochodzi między innymi do
187
produkcji substancji enzymatycznych, które podejmują zadanie sterowania
procesami dalszych przemian i różnicowania komórek.
Zadania regulacji procesów rozwojowych organizmu oraz jego reakcji
metabolicznych wynikających ze zmiennych warunków środowiska przejmuje układ
nerwowy; odbiera on bodźce idące z otoczenia do organizmu oraz integruje, także
za pomocą układu hormonalnego, reakcje organizmu na działanie środowiska w
sposób chroniący homeostazę ustrojową. Poza reakcjami odruchowymi określone
struktury anatomiczne mózgu odbierają wiele bodźców w sposób świadomy, przez
narządy zmysłów; reakcje na nie są we wczesnych okresach życia pozapłodowego
jeszcze odruchowe; w miarę dojrzewania morfologicznego części korowej mózgu oraz
pojawienia się zdolności uczenia, młody organizm coraz bardziej świadomie włącza
celowe czynności w reakcji na zjawiska zachodzące w środowisku. Rozwój
umiejętności spostrzegania, występowanie celowych czynności dziecka, stopień ich
doskonalenia (np. sprawności ruchowej) itp. mogą być również traktowane jako
wskaźniki dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego i jego funkcjonalnej
efektywności.
W przebiegu rozwoju progresywnego poza zwiększaniem się liczby komórek i ich
morfologicznym różnicowaniem występują zmiany we wzajemnych proporcjach
składników chemicznych komórek i narządów, następuje powiększanie się masy
komórek i całego ciała. Zjawiska te świadczą o postępie dojrzewania; równolegle
występuje specyfikacja funkcji tkankowych w rytmie swoistym dla każdego narządu,
ale związanym z procesami rozwojowymi organizmu jako całości. Dlatego dojrzałość
funkcjonalna poszczególnych układów ustrojowych występuje w różnych okresach
progresywnego rozwoju.
Genetycznie uwarunkowane różnice rytmu w przebiegu rozwoju tkanek i narządów
organizmu ludzkiego umożliwiają ocenę nie tylko tempa rozrostu i dojrzewania
tkankowego, lecz także wzajemnej harmonii rozwoju poszczególnych narządów i
całego organizmu.
Czynniki genetyczne (determinanty rozwoju) gwarantują w pełni typowy przebieg
rozwoju tylko w warunkach odpowiedniego środowiska pozaustrojowego tzn. takiego,
które zapewnia zachowanie homeostazy organizmu dziecka przy możliwie niewielkim
nasileniu procesów adaptacyjnych. Czynniki środowiska zewnętrznego, które
zaburzają równowagę przemian w organizmie i zmuszają do włączenia procesów
adaptacji, mogą wpływać modyfikująco na dyktat genetyczny (modyiikatory).
Zależnie od natężenia ich działania mogą prowadzić do różnego stopnia obniżenia
dynamiki rozwoju i dojrzewania narządów oraz zaburzenia funkcji fizjologicznych
organizmu; przy nasilonym działaniu prowadzą do procesów chorobowych, które mogą
również zakończyć się zgonem.
Aby przebieg rozwoju progresywnego był prawidłowy muszą być spełnione
następujące warunki:
~ kod genetyczny organizmu musi być prawidłowy, zapewniający bezbłędny
metaboliczny dyktat rozwojowy,
rozwijający się organizm musi być stale zaopatrywany w materiał pokarmowy
niezbędny do uzyskania energii sprzyjającej procesom mnożenia komórek, budowy
tkanek i zachowania materii,
~ rozwijający się organizm musi być chroniony przed wszelkiego rodzaju
188
zewnątrzpochodnymi czynnikami (przyrodniczymi, psychogennymi i społecznymi),
które obciążają metabolizm lub wywołują procesy chorobowe. Dane opisujące
przebieg rozwoju somatycznego i psychoruchowego stanowią
ilustrację osiągniętej równowagi między potencjałem genetycznym rozwoju
nasileniem działania niekorzystnych czynników środowiska. Są one zaliczane
do pozytywnych wskaźników stanu zdrowia. Zaburzenia równowagi, które
z
różnym nasileniem występują w kolejnych okresach rozwoju, powodują
procesy
chorobowe, krótkotrwałe lub przewlekłe, oraz więcej zgonów; są one
podstawą
wyznaczenia współczynników zapadalności, chorobowości i zgonów
a
umieralności), które zalicza się do negatywnych wskaźników stanu zdrowia.
Aby ocenić ogólny stan zdrowia i rozwój dzieci w okresie wzrastania, a także
udzielić aktualnie niezbędnej pomocy lekarskiej lub ustalić potrzeby stałego
nadzoru lekarskiego, przeprowadza się badania przesiewowe, obejmujące wszystkie
dzieci z wybranych grup wieku. W Polsce tego typu "powszechne profilaktyczne
badania lekarskie" wykonuje się u niemowląt, u młodszych dzieci ~~- 2, 4 i 6
roku życia oraz w wieku szkolnym - w 10, 14 i 18 roku życia.
Przebieg rozwoju somatycznego oraz narządowych zmian funkcjonalnych,
tym też motorycznych i psychicznych, stanowi podstawę wyróżnienia
i:olejnych okresów rozwoju progresywnego, które cechują się różnym
nasileniem przemian i obciążeniem metabolicznym narządów, a także zróżnicowaną
~,i-rażliwością na występujące środowiskowe zagrożenia zdrowotne. Podział
na
okresy, ustalony według etapów rozwoju somatycznego, pokrywa się z wyróż
nionymi okresami rozwoju psychicznego, które uwzględniają postęp rozwoju
umysłowego, jego osiągnięcia oraz różnice wrażliwości na bodźce
psychiczne.
Przyjęte okresy rozwoju to:
i prenatalny,
~ noworodkowy (pierwsze 4 tygodnie życia),
~ niemowlęcy (drugi do dwunastego miesiąca życia), poniemowlęcy (wczesnego
dzieciństwa) (2 i 3 rok życia), ~ przedszkolny (średniego dzieciństwa) (4-7 rok
życia), i szkolny (7-15 rok życia):
- wczesnoszkolny (późnego dzieciństwa - faza obojętnopłciowa 7-10/12 rok życia),
- faza dojrzewania płciowego (10/ 12 do 15/ 16 roku życia), ~ młodzieńczy (od
15/ 16 do 20 roku życia).
10.2. Ocena rozwoju somatycznego
Przebieg rozwoju i jego osiagnięty poziom można ocenić na podstawie pomiarów
wzrastania oraz dojrzewania chemicznego i funkcjonalnego organizmu i jego
narządów.
Do podstawowych badań w tym zakresie należy:
~ określenie wymiarów (długości i obwodów ciała i jego elementów oraz masy
ciala),
189
określenie składu chemicznego tkanek i narządów organizmu oraz proporcji
podstawowych elementów chemicznych ciała, takich jak woda, beztłuszczowa masa
ciała oraz ilość tłuszczu ustrojowego,
obserwacja pojawiania się morfologicznych i chemicznych wskaźników dojrzewania
tkankowego i narządowego (czas pojawiania się punktów kostnienia i ich
przekształcania w miarę dojrzewania układu kostnego, wiek wyrastania zębów,
pojawiania się we krwi lub wydalanym moczu substancji chemicznych, wskazujących
na podjęcie syntezy hormonów, wiek pojawiania się drugorzędowych cech płciowych
itp.).
Do powszechnie wykonywanych pomiarów płodu (głównie za pomocą ultrasonografu)
należy długość ciała, a w życiu pozapłodowym ponadto cały zestaw klasycznych
pomiarów antropometrycznych, poszerzonych o pomiar masy ciała oraz grubości
fałdów skórno-tłuszczowych.
W badaniach rozwoju stosuje się dwa podstawowe typy metod:
~ badania lomgitudinalne, które przeprowadza się na tych samych jednostkach w
określonych odstępach czasu oraz
badania przekrojowe, w których bada się w tym samym czasie dużą liczbę osób,
wykonując u nich pomiary wielu cech antropometrycznych.
Dla oceny przebiegu wzrastania określa się:
~ tempo rozwoju, to jest wielkość zmian danej cechy w czasie całego okresu
rozwojowego do momentu badania (praktycznie okres od urodzenia do chwili
badania),
~ dynamikę rozwoju, to jest zakres zmian danej cechy od poprzedniego badania do
aktualnego,
1 rytm rozwoju, to jest zmiany dynamiki rozwoju w kolejnych chronologicznych
okresach życia.
Badania longitudinalne, dotyczące mierzalnych cech organizmu, ilustrują dobrze
dynamikę i rytm osobniczego procesu rozwoju; ponieważ przeprowadzenie ich wymaga
dłuższego czasu, są rzadziej wykonywane jako badania duźych grup.
Antropometryczne badania wybranych populacji:
~ informują o zakresie wartości poszczególnych cech antropometrycznych (wysokość
i masa ciała, obwód ramienia itp.) w badanej populacji w określonych granicach
wieku chronologicznego,
~ informują o rozrzucie wartości danej cechy w populacji, wartościach
ekstremalnych i częstości ich występowania,
~ pozwalają na wyznaczenie typowych wartości danej cechy dla określonej
populacji (średniej, modalnej, medialnej) oraz jej rozkładu (odchylenie
standardowe, rozkład centylowy).
Opracowane wartości pozwalają na porównanie (przy zastosowaniu metod
statystycznych) wartości badanych cech w odpowiadających sobie grupach
fizjologicznych.
Do oceny rozwoju dzieci służy wzorzec, który opiera się na pomiarach dzieci
żyjących w zdrowotnie korzystnych warunkach otoczenia przyrodniczego i
społecznego (możliwość rozwoju odpowiada uwarunkowaniom genetycznym).
190
Zaproponowano również wzorzec dla porównań cech rozwojowych w skali niedzynarodowej (WHO 1995). Dodatkowe wymagania podczas opracowywania wzorca to
badanie dzieci bez objawów chorobowych oraz liczebność każdej Trupy płci i wieku
co najmniej 200 osób.
W praktyce badań populacyjnych, a także w lekarskich badaniach kliniczrzvch,
porównuje się uzyskane wartości z danymi populacji wzorcowych, które zestawiono
w tabelach lub wykresach wartości cech morfologicznych, właś~awych dla wieku
np.: wysokości i masy ciała, obrazu punktów kostnienia, kolejności wyrastania i
liczby zębów i innych wymienionych cech.
~1a podstawie obserwacji i specjalnych testów można również określić poziom
rozwoju ruchowego i umysłowego.
Odchylenia tempa i osiągniętego poziomu rozwoju różnych cech pojawiają się lako
następstwo:
~ niepełnego pokrycia zapotrzebowania na składniki odżywcze w okresach
niedojadania lub stanów chorobowych (okresowe zwolnienie lub zahamowanie
rozwoju),
~ chorobowych zaburzeń funkcji gruczołów wewnętrznego wydzielania,
~ przebywania w warunkach niekorzystnego dla dziecka środowiska przyrodniczego i
psychospołecznego.
Odchylenia te, w zależności od okresu dojrzewania, występują z różnym nasileniem
w różnych tkankach i układach i prowadzą do zaburzenia harmonii rozwoju. Można
wtedy mówić o różnicach między wiekiem chronologicznym a rozwojowym (wiek wg
wysokości, kostny, zębowy, poziom umysłowy itp.).
Związek między wartością odżywczą pożywienia a tempem i dynamiką rozwoju młodych
organizmów sprawia, że cechy antropometryczne służą również do oceny stanu
odżywienia; tutaj okazał się również przydatny stosunek wzajemnych wskaźników
liczbowych między wybranymi cechami mierzalnymi. Szeroko w tym celu jest
stosowany wskaźnik wagowo-wzrostowy (Body Mass Index - BMI), wyliczany ze wzoru:
masa ciała [kg] / wysokość ciała [m2], uważany za dobry miernik niedożywienia,
eutrofii lub otyłości.
Do oceny lokalizacji odkładania tłuszczu na tułowiu wylicza się iloraz: obwód
ciała w pasie/obwód ciała w biodrach (Waist-Hip Ratio - WHR), przydatny w ocenie
typu otyłości.
10.3. Ochrona zdrowia dzieci
w okresie prenatalnym i niemowlęcym
10.3.1. Okres życia płodowego
W okresie prenatalnym homeostaza organizmu matki, a szczególnie fakt rozwoju w
jamie macicy, zapewniają zarodkowi i płodowi odpowiednią temperaturę, stały
dopływ składników odżywczych i tlenu niezbędnych dla przemia
191 ' i '-.
ny materii oraz ochronę przed bezpośrednim działaniem zewnątrzustrojowego
środowiska przyrodniczego.
Mimo ogólnego zabezpieczenia, możliwe jest zagrożenie płodu w wyniku
nieprawidłowego materiału genetycznego oraz niekorzystnego oddziaływania
organizmu matki (czynników paragenetycznych) lub/i czynników środowiskowych.
Do czynników przyczynowych należą:
~ dziedziczne nieprawidłowości typu aberracji chromosomalnych (np. trisomia
chromosomu 21 jako przyczyna zespołu Downa),
~ zmiany (mutacje) monogenetyczne (przyczyna chorób metabolicznych),
~ zespoły wieloczynnikowe (mieszane genetyczno-środowiskowe); na ich ujawnienie
się wpływają pewne elementy genetyczne, ale w dużej mierze pojawienie się wady
wrodzonej zależy od działania czynników środowiskowych (szczególnie na początku
ciaży, w okresie organogenezy).
Do tego typu czynników należą: ~ promieniowanie jonizujące,
~ wiele czynników chemicznych, dochodzących do zarodka przez organizm matki, a
zaliczanych do toksyn komórkowych (alkohol, narkotyki) lub do substancji
teratogennych (wiele leków, niektóre zanieczyszczenia środowiska),
~ czynniki infekcyjne, zwłaszcza wirusy różyczki i cytomegalii oraz
drobnoustroje toksoplazmozy i kiły.
Poza możliwością wywołania wady rozwojowej wymienione czynniki mogą również
obniżać tempo podziałów komórkowych i przyczyniać się do symetrycznego
zwolnienia procesu rozwoju, jak również spowodować przedwczesny poród.
Zwolnienie wzrastania jest często wynikiem niewystarczającego zaopatrzenia płodu
w składniki odżywcze i tlen. Stan ten może być bezpośrednim skutkiem zbyt
niskiej wartości odżywczej pożywienia matki, lub też wynikiem zmniejszonego
zaopatrzenia płodu w krew przenoszącą składniki odżywcze i tlen.
Wśród przyczyn wtórnego niedożywienia płodu występują:
~ anatomiczna budowa matki (głównie wysokość ciała i wymiary miednicy), ~ wiek
matki i kolejność ciąży,
~ stan odżywienia matki także przed ciążą (niedożywienie energetyczne, niedobór
żelaza, niedobór jodu),
~ zaburzenia warunków odżywienia płodu na skutek zmiany warunków biochemicznych,
związanych z metabolicznymi chorobami matki,
~ zaburzenia warunków odżywienia płodu na skutek niewydolności łożyska lub
ucisku pępowiny, a także ciąży mnogiej,
~ zmiana anatomicznych warunków przestrzennych w obrębie jamy macicy (np. w
macicy mięśniakowatej),
~ zaburzenie zaopatrzenia organizmu matczynego w tlen (np. na dużych
wysokościach, w schorzeniach z niedotlenieniem),
~ palenie papierosów.
192
~-~.czne zmniejszenie ogólnej wartości energetycznej pożywienia matki, :,.;~ae
wyraźny niedobór niektórych składników odżywczych (np. białka, jodu,
-l re~~,,bóry żelaza z niedokrwistością), mogą wpływać na rozwój płodu przy
v.~:;.^..~~u-anej wydolności łożyska.
~ W -t wczesny poród może wystąpić również w przypadkach ciąży wysokiego
~;a. połączonych z zakażeniem wewnątrzmacicznym, często zwiazanym
~~~:.i;ażeniami dróg rodnych i układu moczowego.
zgodnie z ustaleniami międzynarodowymi (WHO) przyjmuje się za wcześ-~ y :.z~poród przed 38 tygodniem ciąży, zaś za dziecko z niską masą urodzeniosu~ uważa
się noworodka z masą ciała nie przekraczającą 2500 g.
10.3.2. Okres noworodkowy
Wśród noworodków z niską masą urodzeniową występują liczniej zgony
~:ołoporodowe, najczęściej związane z powikłaniami ciąży i przebiegu porodu;
~:~sunkowo wysoka jest również liczba zgonów z powodu wad rozwojowych :ab.
10.1.). Urodzenia dzieci o masie ciała poniżej 2501 g (w Polsce około 8% .:~
odzeń) występują ze zwiększoną częstością u matek ze złych warunków w towych i o
niższym wykształceniu, co wiąże się z narastającą w tych grupach
~zzstością niewłaściwego stylu życia oraz nagromadzenia mniej korzystnych
czynników środowiskowych, działających na matkę w okresie ciąży.
Tabela 10.1. Współczynniki umieralności niemowląt w grupach utworzonych wg masy
ciała przy grodzeniu (na 1000 urodzeń w grupie) z uwzględnieniem przyczyn
zgonów, w latach 1985/ 1986 i w latach 1990/1991
Masa urodzeniowa Przyczyny zgonów
(choroby) > 2500 1001-2500 601-1000 wszystkie 1985(861990/91
1985/861990'911985'861990!911985186 1990 1991
Ogółem 8,6 6,9 111,5 95,7 870,9 816,4 21,7 19,4 18,5 Zakaźne i pasożytnicze 0,8
0,63 3,1 3,2 0,9 - 1,0 0,90 0,79 Dróg oddechowych 0,9 0,52 4,5 3,3 5,3 - 1,2
0,84 0,72 Okresu okołoporodowego 1,9 1,53 75,0 62,6 235,4 - 8,8 7,96 7,49 Wady
rozwojowe wrodzone 3,3 2,82 22,8 21,3 7,7 - 4,8 4,41 4,23 Pozostałe 1,8 1,4 6,1
5,3 2,5 - 2,2 1,82 2,05 Żywe niezdolne do życia - - - - 619,2 - 3,8 3,47 3,22
Tabela zestawiona wg danych GUS opublikowanych w: Brzeziński i wsp., IMD 1993, i
Brzeziński i wsp., IMD 1994.
13 Medycyna zapobiegawcza... 193
Zmniejszenie częstości występowania wcześniactwa i małej masy urodzeniowej
noworodków oraz wad rozwojowych jest ważnym celem całokształtu opieki zdrowotnej
nad kobietą w ciąży, a także nad ogółem kobiet w wieku rozrodczym; istotnym
elementem tej opieki jest stymulowanie prozdrowotnych zachowań w całej rodzinie.
Opieka lekarska obejmuje poradnictwo prenatalne i edukację zdrowotną, która
obejmuje dane dotyczące prawidłowego odżywiania, całkowitego odstawienia
alkoholu, papierosów i środków odurzających, unikania środowisk
zanieczyszczonych chemicznie, leków (bez wskazań lekarskich) oraz zakażeń, w tym
szczególnie wirusowych. Zaleca się przy tym właściwe uregulowanie trybu życia i
przypomina o znaczeniu uczuciowego stosunku matki do rozwijającego się dziecka.
W celu przygotowania matki na czekający ją poród organizuje się "szkoły
rodzenia", w których omawia się też właściwy sposób odżywiania pod koniec ciąży
i po porodzie oraz wyjaśnia zdrowotne znaczenie karmienia dziecka piersią.
Narodowy Program Zdrowia w Polsce (1993) przewiduje organizowanie i
upowszechnianie "Szkół dla przyszłych rodziców", które będą propagować
prozdrowotny styl życia i jego znaczenie dla potencjalnych matek i ojców także w
zakresie ograniczenia patologii okołoporodowej.
10.3.3.
Okres niemowlęcy
Okres porodu wiąże się z licznymi zagrożeniami dla noworodka. Choroby okresu
okołoporodowego są najczęstszą przyczyną zgonów niemowląt, szczególnie
umieralności poporodowej, która dominuje w kształtowaniu wartości współczynnika
zgonów noworodków. W 1993 r. była ona powodem 41 zgonów niemowląt. dalsze 25%
zgonów było następstwem wad wrodzonych. Wśród pozostałych przyczyn znaczny był
udział zgonów z powodu posocznicy oraz zapalenia płuc i grypy, a także urazów
zewnętrznych.
Z uwagi na podane przyczyny zgonów uwzględnia się w edukacji zdrowotnej rodziców
zalecenia co do kształtowania warunków przyrodniczego otoczenia niemowlęcia,
takie jak:
~ ogólna czystość w całym pomieszczeniu domowym noworodka,
~ utrzymanie warunków mikroklimatu cieplnego i oświetlenia w granicach komfortu
higienicznego dla izb mieszkalnych,
~ wydzielenie "kącika niemowlęcia", ~ przygotowanie łóżeczka dla dziecka,
~ dezynfekcja (pranie i prasowanie) bielizny niemowlęcia,
~ ochrona mieszkania przed zanieczyszczeniem pyłem i gazami,
ochrona przed skażeniami bakteryjnymi, przenoszonymi drogą kropelkową lub przez
kontakt itp.
Przypomina się również zasady jego pielęgnowania, odżywiania oraz postępowania
związanego z wychowawczymi zabiegami stymulacji ruchowej
194
~~~.vhicznej, a także konieczność zgłaszania się z dzieckiem na badania -~~-~
:ilaktyczne i szczepienia ochronne.
mJpieka lekarska (pediatryczna) dotyczy noworodka od chwili porodu. ~ ~,~aawowe
jej elementy to:
~ ,a-różnienie noworodków z ciaży lub/i porodu wysokiego ryzyka oraz Noworodków
wysokiego ryzyka i objęcie ich intensywną terapią, a także obserwacją w kierunku
możliwego zakażenia,
r ~~cena ogólnego stanu dziecka po urodzeniu (skala Apgar) oraz ocena rozwoju a
z pomiarem masy ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej oraz długości
:iedzeniowo-ciemieniowej),
~ ~wkonanie badań przesiewowych w kierunku wrodzonych chorób metaboli:;znych
(fenyloketonuria, hipotyreoza),
~ w-konanie szczepień ochronnych (BCG, WZW-B), przewidzianych w pierwszych 12
godzinach po urodzeniu,
~ badanie w kierunku wykrywania wrodzonej dysplazji stawów biodrowych, ~
wykonanie innych badań związanych z klinicznym stanem dziecka. Wyniki
badań
wpisuje się do książeczki zdrowia dziecka.
W związku z zapobieganiem zakażeniom noworodków na oddziałach położ~,cych coraz
szerzej stosuje się pozostawianie noworodka przy matce w małych ~;~lkach
(rooming in), gdzie kontakty z personelem szpitalnym są ograniczone, ~Ziecko
otrzymuje pokarm matki "na żądanie" oraz stosuje się prawidłowe ,~ikażanie
bielizny szpitalnej lub pieluszki jednorazowego użytku.
Przed wypisaniem z oddziału lekarz przekazuje matce zalecenia co do pmlęgnowania
dziecka i jego żywienia w warunkach domowych (postępowanie zpnierzające do
utrzymania odpowiednio długo karmienia piersią z wyjaśnieniem znaczenia
naturalnego pokarmu dla zdrowia dziecka, a w razie konieczności ~~y-bór
odpowiedniego adaptowanego "mleka początkowego"), omawia również ~; razie
potrzeby leczenie dziecka albo jego rehabilitację.
Dalszą opiekę profilaktyczną nad zdrowiem niemowlęcia sprawuje lekarz pediatra,
poczynając od pierwszej wizyty "patronażowej" w domu dziecka, a następnie w
czasie badań w poradni zdrowego dziecka.
Działalność poradni tego typu ma na celu:
prowadzenie szczepień ochronnych pr2ewidzianych na pierwszy rok życia (patrz
kalendarz szczepień),
~ prowadzenie powszechnych profilaktycznych badań lekarskich (najczęściej w
powiązaniu ze zgłoszeniami do szczepień ochronnych) - w praktyce 1 raz w
miesiącu przez 6 miesięcy, a następnie eo około 3 miesiące, odpowiednio do
terminów wizyt związanych ze szczepieniami.
Wizyty profilaktyczne obejmują:
i wywiad o warunkach pielęgnowania i ogólnym stanie zdrowia dziecka, o jego
rozwoju ruchowym, psychicznym i emocjonalnym, z szerszym uwzględnieniem objawów,
które mogą niepokoić matkę,
~ badanie lekarskie, na które składa się w każdym przypadku ocena:
- fizycznego rozwoju dziecka na podstawie dokonanych pomiarów
antropometrycznych,
- stanu odżywienia na podstawie antropometrycznych wskaźników stanu
195
odiywienia, poszerzona w razie potrzeby o badanie krwi w kierunku możliwej
niedokrwistości (dzieci z porodów przed 36 tygodniem ciąży lub niską masą
urodzeniową),
- ewentualnego występowania objawów krzywicy,
- rozwoju ruchowego oraz poziomu rozwoju umysłowego wg opracowanych testów
przesiewowych,
i zalecenie dalszego postępowania w zakresie żywienia dziecka (liczby posiłków,
ich składu, konsystencji, objętości) na podstawie zebranych informacji co do
aktualnego odżywiania dziecka i stwierdzanego stanu odżywienia,
~ udzielenie matce (rodzicom) informacji o ogólnej ocenie stanu zdrowia dziecka,
potrzebie profilaktyki przeciwkrzywiczej, a w razie stwierdzenia
nieprawidłowości - zalecenia co do leczenia lub rehabilitacji.
Wprowadzone urlopy wychowawcze (poza poporodowym zwolnieniem lekarskim)
umożliwiają matce sprawowanie pełnej opieki nad niemowlęciem; wiąże się to na
ogół, obok starannego pielęgnowania, z wczesnym nawiązaniem więzi uczuciowej
między matką i dzieckiem oraz odpowiednią stymulacją psychoruchową niemowlęcia.
W razie konieczności podjęcia pracy przez matkę, jeśli brak innej dobrej opieki
domowej, niemowlęta mogą korzystać z pobytu w żłobkach; są one zakładami
opiekuńczo-wychowawczymi, podległymi ministrowi zdrowia, i przyjmują dzieci do 3
roku życia. Rozwiązania architektoniczne, warunki środowiska, wymagania w
stosunku do personelu regulują przepisy resortowe. Określają one odpowiedni dla
dzieci mikroklimat cieplny, oświetlenie, wymagania związane z ochroną przed
zakażeniami bakteryjnymi oraz z odżywianiem dostosowanym do wieku dziecka.
Żłobki realizują również program wychowawczy; skutecznie uzupełniają go domowa
stymulacja psychoruchowa i rodzinne kontakty emocjonalne.
Niemowlęta pozbawione opieki rodzinnej z powodów losowych lub społecznych
przebywają w zakładach opiekuńczych (domach małego dziecka), w których, zgodnie
ze stanem wiedzy, warunki środowiska, pielęgnowania, żywienia, wychowania i
opieki lekarskiej regulują specjalne zarządzenia Ministerstwa Zdrowia i Opieki
Społecznej. Problemy związane z wychowywaniem dzieci w domach małego dziecka, a
także w tygodniowych żłobkach, polegają na trudności zapewnienia każdemu dziecku
indywidualnej opieki tej samej opiekunki i odtworzenia warunków
psychoemocjonalnych dobrego rodzinnego domu.
10.4. Okres poniemowlęcy
i wczesnego dzieciństwa
Liczba zgonów dzieci w wieku 1--4 lat jest wielokrotnie niższa od zgonów
niemowląt. Na pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów wysuwają się urazy i
wypadki (ok. 30% ogólnej liczby zgonów). Na dalsze ok. 30% zgonów składają się w
równym niemal stopniu zgony z powodu wrodzonych wad, choroby
196
~aowotworowej z białaczką i chorób układu nerwowego. Choroby zakaźne
~:horoby układu oddechowego, w tym zapalenia płuc, odpowiadają za ok. 10%
~oonów w tej grupie wieku.
Biegunki są dziś rzadko przyczyną zgonów, należą jednak do stosunkowo częstych
zachorowań, szczególnie w okresie niemowlęcym i w 2. roku życia ~ zapadalność na
biegunki u dzieci do 2 lat wynosiła w 1993 r. 1649 zachorowań na 100 tys. dzieci
w tej grupie wieku /GUS, 1994/).
Z chorób zakaźnych, przeciw którym są stosowane szczepienia ochronne, nie ~.~~stępuje w Polsce ospa, został opanowany dyfteryt i sporadycznie zdarza się
nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitis). W pozostałych chorobach zakaźnvch
zapadalność zmniejszyła się, w czym dużą rolę odgrywają prowadzone szczepienia
ochronne.
Obowiązek zgłaszania określonych chorób zakaźnych pozwala na uzyskanie pełnych
informacji o ich występowaniu u dzieci w poszczególnych grupach wieku; częstość
pozostałych chorób, wywoływanych przez drobnoustroje, niebakteryjnych procesów
chorobowych, w tym urazów, a także przewlekłych zaburzeń zdrowia (wady wrodzone,
stany alergiczne) określa się na podstawie bieżącej dokumentacji lekarskiej lub
materiałów z badań przesiewowych. Przydatne są również dane o częstości
hospitalizacji z powodu określonych chorób.
Dynamika wzrastania dziecka jest wolniejsza w okresie wczesnego dzieciństwa nii
w pierwszym roku życia; roczny przyrost długości ciała wynosi w 2. i 3. roku
życia około 10 cm i 8 cm; masa ciała przyrasta po ok. 2,5 kg. Obwód głowy
powiększa się rocznie o ok. 2 cm i 1 cm, i w wieku 3 lat osiąga 50-51 cm, czyli
90% obwodu głowy dorosłego człowieka.
Procesy chorobowe zwiększają przemianę materii u dzieci, natomiast zmniejazają
apetyt, co powoduje wtórny deficyt energetyczno-białkowy, z możliwym niedoborem
innych składników pokarmowych. Dzieci z najniższych grup wiekowych wykazują dużą
wrażliwość na pierwotne i wtórne niedobory pokarmowe, które powodują okresowe
zwolnienie dynamiki rozwojowej i zmniejszają możliwość przebiegu rozwoju zgodnie
z potencjałem genetycznym. Podobne działanie może wywierać niekorzystne
środowisko przyrodnicze; wymagania co do domowego otoczenia dziecka są podobne
do określonych iuż dla niemowląt, z tym że niezbędna jest także przestrzeń do
zabaw ruchowych.
Złe domowe warunki sanitarne występują często łącznie z ciężką psychospołeczną
sytuacją domową (kłótnie, pijaństwo, bieda itp.). W powiązaniu z nieodpowiednią
opieką nad dzieckiem mogą one, poza zwolnieniem rozwoju fizycznego, wywołać
zaburzenia zachowania (behawioralne), problemy emocjonalne i trudności uczenia
się.
Powszechne profilaktyczne badania lekarskie dzieci w drugim roku życia mają na
celu ocenę rozwoju fizycznego (po wykonaniu pomiarów antropometrycznych), ogólną
ocenę stanu zdrowia oraz (za pomocą testów) orientacyjną ocenę rozwoju ruchowego
i psychicznego.
Ich częścią składową jest:
~ wywiad lekarski i środowiskowy z dokładnymi danymi o sposobie odżywiania i
apetycie dziecka,
197
~ badanie przesiewowe dla wykrycia zeza, zaburzeń narządu słuchu i zaburzeń
psychoruchowych,
~ ogólne badanie lekarskie.
Na ich podstawie lekarz ocenia stan odżywienia dziecka, udziela porad co do
dalszego żywienia i informacji o ogólnym stanie zdrowia; w razie potrzeby
dziecko otrzymuje skierowanie na badania lub leczenie specjalistyczne.
Dziecko w 2. i 3. roku życia doskonali funkcje motoryczne, opanowuje czynność
samodzielnego chodzenia oraz doskonali sprawność manipulacyjną. Bardzo ważny
jest w tym okresie rozwój mowy, czynny i bierny, w którym postęp zależy w
znacznej mierze od słownych kontaktów z domownikami.
W okresie poniemowlęcym dom rodzinny jest głównym miejscem pobytu i wychowania,
najlepiej odpowiadającym fizjologicznym, emocjonalnym i budzącym się społecznym
potrzebom dzieci, u których występuje dążenie do kontaktu i przebywania z
dorosłymi.
Problemy wychowawcze u dzieci w żłobkach (zwłaszcza tygodniowych) i w domach
małego dziecka wiążą się właśnie z trudnościami zaspokojenia potrzeb dziecka w
zakresie poznawczej aktywności psychoruchowej oraz rozwoju mowy.
10.5. Okres przedszkolny
Procesy rozwoju somatycznego okresu poniemowlęcego przechodzą bez wyraźnej
granicy w okres przedszkolny. Wiodącym dla cezury okresów jest raczej postęp w
rozwoju psychoruchowym oraz wychowawcze potrzeby dziecka w tym wieku.
Rozwój dzieci po przekroczeniu wieku 3 lat jest nieznacznie tylko wolniejszy niż
w okresie wieku poniemowlęcego (przyrost roczny wysokości ciała ok. 8 cm, masy
ciała ok. 2 kg). Wyraźnie jednak zmniejszają się względne wielkości przyrostów
oraz wzajemne proporcje rozmiarów głowy do tułowia i kończyn. Zwiększają się
możliwości motoryczne dziecka, umożliwiając rozwój aktywności poznawczej, co
jednak wiąże się z niebezpieczeństwem urazów i zagrożeniem stanu zdrowia dzieci.
Wypadki, zatrucia i urazy stoją na pierwszym miejscu wśród przyczyn zgonów
dzieci, są też istotną przyczyną hospitalizacji (w Stanach Zjednoczonych AP
podaje się, że u dzieci na 1 zgon z powodu urazu przypada 30 pourazowych
hospitalizacji).
Dalszymi częstymi przyczynami zgonów są (w malejącym porządku) choroby układu
oddechowego, nowotwory, choroby układu nerwowego i narządów zmysłów, wady
rozwojowe, choroby zakaźne i choroby układu trawiennego. Współczynnik zgonów w
grupie wieku 5-9 lat należy do najniższych w 5-letnich grupach wieku ludności.
Najczęstszą przyczyną hospitalizacji w grupie dzieci przedszkolnych są choroby
układu oddechowego, a następnie, po wypadkach, urazach i zatruciach,
198
na trzecim miejscu występują choroby układu trawiennego, zaś na czwartym choroby zakaźne i pasożytnicze.
W zakresie zgłaszanej zapadalności na choroby zakaźne stosunkowo wysokie
współczynniki wykazują: różyczka, zapalenia przyusznic i zatrucia pokarmowe.
W Polsce blisko SO% dzieci w wieku 3-7 lat (w mieście 51%, na wsi 33% w 1993 r.)
uczęszcza do przedszkoli. Są to placówki opiekuńczo-wychowawcze, które podlegają
Ministerstwu Edukacji Narodowej. Dzieci przebywają w przedszkolu 7-8 godzin pod
opieką kwalifikowanych nauczycielek przedszkola, przygotowanych do pracy
wychowawczej z dziećmi w tym wieku. W atmosferze zabawy stymulują one rozwój
psychiczny dziecka, ukierunkowują i pobudzają jego aktywność oraz pomagają w
poznawaniu otoczenia.
Do zadań wychowawczych należy również uczenie i przyzwyczajanie dziecka do
wykonywania codziennych, niezbędnych czynności, takich jak samodzielne jedzenie,
mycie rąk i zębów oraz korzystanie z urządzeń toaletowych. Dbałość o wyrobienie
prawidłowych przyzwyczajeń w tym zakresie oraz przyswojenie dobrych nawyków
żywieniowych są elementami działania prozdrowotnego, przy czym dziecko powinno
stopniowo dowiadywać się o znaczeniu różnych zachowań dla ochrony zdrowia.
Wymagania dotyczące warunków lokalowych i sanitarnych przedszkoli oraz
zapewnienia dzieciom właściwej opieki wychowawczej, bezpieczeństwa i ochrony
zdrowia regulują rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej, Ministra Zdrowia i
Opieki Społecznej oraz inne, związane z obiektami publicznymi przepisy, wytyczne
i zarządzenia.
Powszechne, profilaktyczne badania lekarskie w tej grupie dotyczą dzieci, które
ukończyły 4. rok życia oraz dzieci w wieku 6 lat (przed rozpoczęciem nauki
szkolnej). Ich zakres reguluje załącznik do rozporządzenia MZiOS z dnia 5.
listopada 1992 r. Obejmują one u dzieci 4-letnich pełne badanie lekarskie, w tym
badanie rozwoju fizycznego i psychomotorycznego, oraz badania przesiewowe w~
kierunku zaburzeń rozwoju fizycznego, nieprawidłowej ostrości wzroku, zeza,
zaburzeń słuchu i statycznych zniekształceń kończyn dolnych. U dzieci 6-letnich
przesiew dotyczy również objawów bocznego skrzywienia kręgosłupa. W wyniku
badania dzieci otrzymują orzeczenie w sprawie zdrowotnej gotowości szkolnej i
kwalifikacji do wychowania fizycznego.
W czasie powszechnych profilaktycznych badań lekarskich dzieci przed podjęciem
nauki szkolnej, przeprowadzonych w 1993 r., 28% przebadanych zaliczono do tzw.
grup specjalnej troski, w tym najwięcej z powodu trwałych uszkodzeń narządu
ruchu i zaburzeń statyki ciała ( 11, 5 % ), wad i chorób narządu wzroku (6,5%)
oraz zaburzeń rozwoju somatycznego (3,5%). Z częstością 2-1 % wystąpiły w
malejącym porządku przewlekłe choroby jamy nosowo-gardłowej oraz zaburzenia
słuchu i mowy, przewlekłe choroby układu oddechowego, przewlekłe choroby układu
moczowego, choroby i zaburzenia układu krążenia z chorobą reumatyczną i
chorobami tkanki łącznej. U 0,8% 6-letnich dzieci wykryto również zaburzenia w
rozwoju psychicznym.
Przytoczone dane wskazują na potrzebę i kierunki dalszych, bardziej efektywnych
działań w zakresie ochrony zdrowia dzieci w pierwszych 7 latach życia.
199
10.6. Ochrona zdrowia dzieci w wieku szkolnym
Początki nauki szkolnej stanowią dla dzieci przejście od kształcących zabaw
przedszkola do przymusu pracy szkolnej. Praca w szkole obciąża dziecko fizycznie
i psychicznie, wywołując objawy znużenia i zmęczenie.
Do zadań szkoły należy zapewnienie dobrych przyrodniczych warunków
bezpośredniego środowiska pracy ucznia i całego obiektu szkolnego, a także
dbałość o zachowanie w szkole pozytywnych relacji w stosunkach międzyosobowych i
atmosfery wzajemnego zaufania. Prawidłowo ukształtowane czynniki zwiększają
efektywność nauczania i uczenia się, stwarzają warunki ochrony zdrowia i rozwoju
w zakresie przemian fizycznych, psychicznych i dojrzewania społecznego.
Sytuacja zdrowotna dzieci, oceniana na podstawie współczynnika zgonów, wydaje
sie w grupie dzieci szkolnych korzystna, a umieralność w wieku 5-9 lat i 10-14
lat jest najniższa spośród wszystkich grup wiekowych ludności. Jako przyczyny
zgonów w obu wymienionych grupach występują najczęściej wypadki, zatrucia i
urazy, na drugim miejscu - choroba nowotworowa, na trzecim - choroby układu
nerwowego i narządów zmysłów. W starszej grupie 15-19 lat na trzecim miejscu
znajdują się zgony z powodu chorób układu krążenia.
Stosunkowo wysoka zapadalność na choroby zakaźne dotyczy różyczki, zapalenia
przyusznic i zatruć pokarmowych. Hospitalizacja z powodu chorób zakaźnych stoi
na czwartym miejscu pod względem częstości we wszystkich grupach dzieci
szkolnych. W grupie S-9 lat najczęstszą przyczyną leczenia szpitalnego są
choroby układu oddechowego, na drugim miejscu wypadki, urazy i zatrucia i na
trzecim choroby układu trawiennego.
W grupie 10-14 lat pierwsze pod względem częstości hospitalizacji są wypadki,
urazy i zatrucia, dalej choroby układu pokarmowego i choroby zakaźne.
W następnej grupie wieku (15-19 lat) współczynnik zgonów jest trzykrotnie wyższy
niż w poprzednich dwu grupach wieku; pod względem częstości hospitalizacji na
drugim miejscu znajdują się choroby układu pokarmowego, na trzecim - układu
oddechowego, na czwartym - choroby zakaźne.
Wyniki powszechnych profilaktycznych badań lekarskich dzieci w wieku 10, 14 i 18
lat wskazują, że stopniowo zwiększa się proporcja dzieci zakwalifikowanych do
grupy mającej wady i choroby narządu wzroku (9,7% do 13,6%) i zaburzenia rozwoju
psychicznego (1,0 do 1,2%). W porównaniu z dziećmi 6-letnimi, więcej dzieci jest
tylko w grupie mającej zaburzenia rozwoju somatycznego (4,9%) oraz w grupie z
trwałymi uszkodzeniami narządu ruchu i zaburzeniami statyki (15,8%). Tylko w
grupie młodzieży (lat 18) wzrasta od 1,0% do 1,3% proporcja osób wymagających
opieki lekarskiej z powodu chorób i zaburzeń układu krążenia, choroby
reumatycznej i choroby tkanki łącznej. W pozostałych grupach dyspanseryjnych
proporcja dzieci nie przekracza w wieku 10 lat 1,2% i nadal się nieco obniża.
200
Rozwój fizyczny dzieci szkolnych oceniany jest najczęściej na podstawie
~~siągniętej w danym wieku wysokości i masy ciała. Tempo rozwoju dzieci ze wsi
i~st niższe w porównaniu z dziećmi miejskimi; w analogicznych grupach wieku pici
dzieci wiejskie mają we wszystkich grupach wieku mniejszą wysokość, masę wała i
grubość fałdów skórno-tłuszczowych; równoczesne badania sposobu ~~dżywviania
wykazują na wsi mniej korzystne zestawienia produktów w posiłkach (model
żywieniowy) i nieznacznie niższą wartość energetyczną dobowych racji pokarmowych
niż dzieci miejskie. Poprawa ogólnych warunków życia na a si powoduje, że w
populacji dzieci wiejskich nadal obserwuje się zjawisko akceleracji. Przeciętne
wartości wysokości i masy ciała dla kolejnych grup wieku
u dzieci z miast bardzo zbliżone lub równe wartościom uzyskanym dla populacji
wzorcowej. Występuje jednak znaczny rozrzut wartości, który powoduje, że
posługując się wskaźnikiem BMI można wyróżnić w kolejnych grupach s~ ieku dzieci
z objawami niedożywienia oraz z objawami nadwagi i otyłości. Szczególnie u
dziewcząt w okresie pokwitania pojawia się tendencja do niedojadania dla
zachowania niskiej masy ciała i szczupłej sylwetki.
Odpowiedzialność za prawidłowy rozwój fizyczny, psychoruchowy i społecznv_
rozkłada się na rodzinę i szkołę; podkreśla się obecnie znaczenie ich w
spółpracy dla ochrony i promocji zdrowia dzieci.
Do obowiązków władz szkolnych i dyrekcji szkoły w zakresie ochrony zdrowia (wg
rozporządzenia ministra edukacji narodowej) należy:
~ organizacja nauki szkolnej oraz planowanie zajęć w szkole i poza szkołą
zgodnie z wymaganiami pedagogiki (rozkład zajęć ucznia w szkole dzienny,
tygodniowy),
~ realizacja wymagań co do działki szkolnej, budynku szkolnego i jego rozwiązań
architektonicznych oraz powierzchni użytkowych, szlaków komunikacyjnych,
urządzeń sanitarnych w szkole, oraz zapewnienie, zgodnie z obowiązującymi
normami, odpowiedniej wentylacji, ogrzewania i oświetlenia szkoły,
~ zapewnienie uczniowi prawidłowej postawy przy pracy, głównie w pozycji
siedzącej, i dostosowanie stolików (ławek) ucznia do wysokości ciała i rodzaju
wykonywanej pracy,
~ właściwe rozwiązanie bloku żywieniowego i jego wyposażenia. Szczegółowe
przepisy dotyczące każdego z podanych zagadnień opublikowano w zarządzeniach
zainteresowanych ministerstw oraz w instrukcjach branżowych. Odpowiednie
przepisy wydano również dla przedszkoli, internatów szkolnych i domów dziecka.
Przepisy te zebrano w publikacji "Poradnik higieny szkolnej"; jest on przydatny
dla dyrekcji szkół oraz dla pracówników stacji sanitarno-epidemiologicznych,
które prowadzą nadzór sanitarny nad obiektami szkolnymi oraz żywieniem dzieci.
Zakres, organizację i formy opieki lekarskiej nad uczniami regulują przepisy z
dnia 5. listopada 1992 r. "w sprawie zakresu organizacji oraz form opieki
zdrowotnej nad uczniami" (Dz.U. R.P. Nr 87, poz. 441).
Składają się na nie:
~ powszechne profilaktyczne badania lekarskie dzieci (w wieku 4, 6, 10, 14 i 18
lat), wykonywane w celu uzyskania indywidualnej oceny stanu rozwoju
201
i zdrowia ucznia oraz kwalifikacji do zajęć wychowania fizycznego i szkolnego
sportu; u dzieci w wieku 6 lat orzeka się przy tym o poziomie gotowości
szkolnej, w wieku 14 lat o wskazaniach do dalszego kształcenia i nauki zawodu, a
także (głównie w wieku 18 lat) o zdolności do podjęcia pracy,
~ badania przesiewowe (wykonywane po przeszkoleniu przez pielęgniarki lub
higienistki szkólne dla wstępnej selekcji dziCci z zaburzeniami lub wadami
rozwojowymi),
~ okresowe profilaktyczne badania stomatologiczne,
~ fluorkowa profilaktyka próchnicy i profilaktyka ortodoncyjna, ~ obowiązkowe
szczepienia ochronne.
W Zakładzie Pediatrii Społecznej i Medycyny Szkolnej Instytutu Matki i Dziecka
opracowano szczegółowe informacje co do metodyki wykonywanych badań oraz
przygotowano niezbędne materiały pomocnicze.
Działania w zakresie ochrony dziecka w szkole przed zewnętrznymi czynnikami
szkodliwymi mają bardzo długą tradycję, a ich wpływ na dzieci przyczynił się do
podniesienia kultury sanitarnej ludności; nie osiągnięto jednak zadowalających
efektów, o czym świadczą współczynniki zgonów z powodu chorób wywoływanych przez
drobnoustroje.
Światowa Organizacja Zdrowia wysunęła postulat, aby wychowanie zdrowotne w
szkole uzyskało pozycję integralnej części programu nauczania i wychowania.
Starannie opracowany plan wychowania i edukacji musi być dostosowany do
zdrowotnych potrzeb ludności zarówno w okresie progresywnego rozwoju, jak i w
późniejszym życiu oraz uwzględniać także obecne problemy zdrowotne (np.
narkomania, AIDS) w integracji z całym programem edukacji zdrowotnej.
Opracowywany w Polsce nowy system opieki zdrowotnej nad uczniem i wychowania
zdrowotnego przewiduje pełniejsze włączenie rodziców do prozdrowotnych działań
szkoły przez tworzenie w domu warunków i atmosfery sprzyjających zdrowiu,
zapobieganie szkodliwym dla zdrowia nawykom, współdziałanie w wykrywaniu i
leczeniu zaburzeń zdrowotnych u dzieci oraz pomoc szkole w tworzeniu warunków
sprzyjających zdrowiu.
11 ójciech Pędich, Beata z. Wojszel
11. Higiena wieku podeszłego
11.1. Wiadomości wstępne
11.1.1. Starzenie się, starość
Starzenie się człowieka jest to naturalny, długotrwały i nieodwracalny proces
fizjologiczny zachodzący w rozwoju osobniczym człowieka. Końcowym etapem tego
rozwoju jest starość.
Początek starości określany jest w sposób umowny. W zastosowaniu do badań
biologicznych i medycznych przyjmuje się 60 lub 65 rok życia (zarówno dla
mężczyzn, jak i kobiet), natomiast w badaniach socjologicznych i demografcznych
początek starości jest utożsamiany z wiekiem emerytalnym (w Polsce - 60 rok
życia dla kobiet i 65 rok 'zycia dla mężczyzn).
Starość dzielona jest na mniejsze podokresy. Jest to słuszne, gdyż ludzie starzy
nie stanowią jednolitej, homogennej grupy, zarówno pod względem stanu zdrowia,
sprawności fizycznej i psychicznej, jak i sytuacji życiowej. Zaawansowanie
procesów starzenia wywiera istotny wpływ na jakość tych zjawisk. Według
powszechnie przyjętego podziału wyróżnia się starość wczesną ("młodzi starzy" wiek podeszły) i starość późną ("starzy starzy" - starość właściwa) z granicą w
75 roku życia. Niektórzy wyróżniają grupę osób długowiecznych (po 90 roku
życia), uważając, że są to osoby o szczególnej predyspozycji genetycznej,
biologicznej lub środowiskowej.
Wiek podeszły jest swego rodzaju wstępem do starości. W tym okresie człowiek
zachowuje jeszcze dość znaczną sprawność, a śmierć w tym wieku może być
spowodowana jedynie chorobą lub wypadkiem, nie zaś samymi zmianami starczymi.
Starość właściwa jest już okresem znacznego ograniczenia sprawności, a
zaawansowane procesy starzenia w istotnym stopniu przyczyniają się do zgonu tych
osób.
203
Maksymalny wiek możliwy do osiągnięcia przez człowieka (gatunkowa długość życia
homo sapiens) nie daje się bezspornie ustalić. Według różnych ocen wynosi on od
90 do 120 lat.
Na ogół w miarę polepszania się warunków bytowych, stosowania zasad higieny i
profilaktyki przeciętna długość życia ludzi podwyższa się. W sposób
bezprecedensowy przedłużyło się trwanie życia ludzkiego w obecnym stuleciu, co
zaowocowało bardzo dużą liczbą ludzi starych w naszych społeczeństwach. Prognozy
demograficzne sygnalizują dalsze starzenie się społeczeństw. Przewiduje się, że
w 2000 roku prawie % populacji społeczeństw europejskich przekroczy wiek 65 lat
("siwiejąca Europa"). W Polsce w 1990 roku ludzie powyżej 65 roku życia
stanowili 10% ogólnej populacji, a ludzie powyżej 80 roku życia - 2,0%.
Przewiduje się, iż w 2020 roku odsetek będzie wynosił odpowiednio 17,4 oraz 3,6.
11.1.2. Teorie starzenia
Starzenie się jest procesem dynamicznym, który charakteryzuje się stopniowym
obniżaniem się funkcji wielu narządów oraz zmniejszaniem się zdolności
adaptacyjnych organizmu. Następstwem tego jest malejące z wiekiem
prawdopodobieństwo utrzymania homeostazy, a zatem dalszego trwania życia.
Nie znamy dokładnie mechanizmów biologicznych powodujących starzenie, mimo wielu
badań poświęconych temu zagadnieniu. Dopiero ostatnie kilkanaście lat przyniosło
odkrycia, rzucające pewne światło na naturę starzenia. Nasza wiedza na ten temat
wciąż jednak jest ograniczona.
Wysuwano wiele teorii tłumaczących istotę starzenia i wciąż powstają nowe. Można
je ogólnie podzielić na genetyczne oraz stochastyczne (albo akumulacji
uszkodzeń), zależnie od stopnia, w jakim uwzględniają one udział w procesach
starzenia czynników genetycznych lub wpływów środowiskowych.
Teorie genetyczne podkreślają, że przebieg starzenia się jest zdeterminowany
przez kod genetyczny i każdy gatunek ma określony, w zasadzie niezmienny,
biologiczny, program starzenia się. Według L. Hayflicka za słusznością tego
poglądu przemiawia fakt, iż długość życia poszczególnych gatunków zwierząt jest
odmienna i ściśle ograniczona oraz istnieje duża zgodność przebiegu starzenia
bliźniąt jednojajowych w porównaniu z bliżniętami dwujajowymi. Genetyczne teorie
starzenia zakładają, że nie mamy żadnego istotnego wpływu na osobniczy przebieg
tego procesu.
Według teorii stochastycznych starzenie się jest definiowane jako malejąca
zdolność utrzymania homeostazy. Nie jest ono chorobą, ale zwiększającą się
podatnością na choroby, szczególnie przewlekłe, ograniczające długość trwania
życia. Teorie stochastyczne wyjaśniają proces starzenia uszkadzającym wpływem
czynników zewnętrznych (środowiskowych) lub wewnętrznych. Przykładem jest teoria
wolnych rodników, przypisująca kluczową rolę nadtlenkom, które doprowadzają do
powstania schorzeń typowych dla wieku starczego. Wedlug tej teorii istnieje
możliwość wpływania na przebieg starzenia za pomocą
204
~nv. antyoksydantów (np. witamina E). Inne teorie stochastyczne zwracają uwagę
na rolę różnego typu zaburzeń: metabolicznych, układu immunologicz::ego, w
naprawie DNA, w usuwaniu nieprawidłowych związków chemicznych and.
Wątpliwe jest, aby jedna teoria mogła wyjaśnić wszystkie mechanizmy procesu
starzenia się. Obecnie wielu badaczy uważa, że starzenie biologiczne jest
procesem złożonym, wieloczynnikowym, którego mechanizmy są regulowane przez
układ genetyczny, a jednocześnie podlegają wpływom środowiska wewnętrznego
(choroby) i zewnętrznego (warunki bytowania).
11.1.3. Wiek metrykalny a wiek czynnościowy
Czas biologiczny, w jakim toczą się zjawiska rozwoju i starzenia się, nie posuwa
się zgodnie z czasem astronomicznym, ma swoje przyspieszenia i zahamowania.
Dlatego teź wiek metrykalny (wiek chronologiczny) nie jest właściwą miarą
zaawansowania procesów starzenia się. Gerontologia teoretyczna posługuje się
pojęciem wieku biologicznego, który może być określany na podstawie badania tych
procesów biologicznych, które zmieniają się wraz ze starzeniem, są od siebie
niezależne i mają charakter nieodwracalny. Większą przydatność praktyczną ma
oznaczanie wieku czynnościowego, określanego na podstawie zespołu testów
fizjologicznych, klinicznych i psychologicznych oraz porównania ich wyników z
normami ustalonymi dla poszczególnych grup wieku. W ten sposób można ustalić,
której grupie wieku czynnościowego odpowiada badany osobnik. Wiek czynnościowy
określa więc stan w dużym stopniu odwracalny, na który można wpływać przez
zmianę stylu życia, sposób odżywiania, obciążenie wysiłkiem itd.
Niestety, jak dotąd nie opracowano jednolitej standaryzacji testów służących do
oceny wieku biologicznego i czynnościowego. Wynika to z dużej złożoności tego
zagadnienia. Ludzie starzy są grupą niehomogenną. Wraz z zaawansowaniem wieku
występuje coraz większy rozrzut uzyskiwanych wyników, a współistnienie wielu
chorób zaciera różnice wynikające z wieku badanych osób.
Zgodność wieku chronologicznego i czynnościowego wskazuje na fizjologiczny,
prawidłowy przebieg starzenia się. W przypadku, gdy wiek czynnościowy jest
wyższy od wieku kalendarzowego, mówimy o starzeniu przedwczesnym (osobnik jest
starszy niż jego metryka). Występuje ono najczęściej pod wpływem czynników
chorobowych. Z kolei starzenie opóźnione (wiek czynnościowy niższy od wieku
kalendarzowego) charakteryzuje najczęściej osoby pochodzące z rodzin
długowiecznych.
205
11.2. Fizjopatologia starości
11.2.1. Starzenie się a homeostaza
W miarę postępowania procesu starzenia sprawność poszczególnych narządów i
układów maleje. Zmniejsza się między innymi pojemność życiowa płuc, siła
mięśniowa, filtracja nerkowa, zdolność akomodacyjna soczewek oczu itd. Natomiast
funkcje wyrażające homeostazę ustroju, takie jak temperatura ciała, stężenie Na,
K, Ca, Cl, glukozy, ciał azotowych w surowicy nie zmieniają się mimo procesu
starzenia (ryc. I 1.l ). Pogłębia się rozbieżność między sprawnoś
~ Na, K-Ca_ _ _ 1001- - ~~- - `- - - temperatura ciota
BO
60
Podstawowa przemiana materii
40 ł- A s~ Współczynnik wydólności serca
Pojemność życiowa płuc
20
Przepływ plazmy przez nerki
5 15 25 35 45 55 65 75 85 Wiek (w latach)
ltyc. 11.1. Przebieg wybranych funkcji życiowych W %klICZ1105C1 Od wieku.
cią narządów a koniecznością zachowania homeostazy. W związku z tym wraz z
zaawansowaniem wieku zdolność adaptacji organizmu maleje i nawet niewielkie
bodźce mogą doprowadzić do nieodwracalnych zaburzeń stałości środowiska
wewnętrznego. Szansa utrzymania się przy życiu jest zatem coraz mniejsza, a
rokowanie co do życia w miarę zaawansowania starości pogarsza się.
11.2.2. Odmienności patologii
Wiek starczy charakteryzują odmienności patologii wielu chorób, wynikające ze
zmniejszonej odporności, osłabienia reakcji obronnych i przystosowawczych, dużej
chwiejności środowiska wewnętrznego, zmienionego oddziaływania na
206
izki oraz nakładania się wielu procesów patologicznych. Zmiany te wpływają na
symptomatologię, przebieg i rokowanie chorób.
Zmienia się zapadalność na poszczególne schorzenia. Wzrasta częstość stanów
chorobowych wiążących się przyczynowo z rozwojem miażdżycy (choroba
niedokrwienna serca, udary mózgowe, zmiany zatorowe, otępienie starcze).
Zwiększa się też występowanie schorzeń zwyrodnieniowych narządu ruchu i ukladu
płucno-sercowego, osteoporozy, cukrzycy insulinoniezależnej oraz niektórych
nowotworów (szpiczak mnogi, rak jelita grubego). Zwiększona zapadalność na
określone schorzenia ma swoje odzwierciedlenie w przyczynach zgonów ludzi
starych, którzy umierają głównie z powodu powikłań miażdżycy i nowotworów.
Inną charakterystyczną cechą patologii wieku starczego jest wielonarządowość
zmian chorobowych. Zwykle obok jednej, dominującej choroby, stwierdza się wiele
innych przewlekłych procesów chorobowych. Stanowią one swego rodzaju tło, na
którym toczy się główna choroba.
Zmienia się też reaktywność starczego organizmu. Ludzie starzy z reguły słabiej
reagują bólem. Dlatego często spotykamy bezbólowy przebieg zawału serca, czy też
ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Słabiej są także wyrażone reakcje
ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, wzrost liczby krwinek białych i inne. W
miarę starzenia się maleje odporność komórkowa i humoralna organizmu,
upośledzeniu ulega czynność limfocytów T i B.
Mnogość chorób i zmiana reaktywności organizmu powodują zatarcie
charakterystycznych obrazów klinicznych. Typowe objawy chorobowe ze strony
jednego narządu są w różny sposób maskowane przez objawy spowodowane
schorzeniami innych narządów. Zmienia się też dynamika przebiegu chorób.
Niektóre ostre choroby rozpoczynają się skrycie, bez typowej symptomatologii, a
pełny obraz kliniczny rozwija się dopiero w fazie zaawansowania choroby lub nie
występuje nigdy.
Zmienia się również oddziaływanie na leki. Jest to związane przede wszystkim ze
zwolnieniem metabolizmu i wydalania leków z ustroju. W wieku starczym na ogół,
choć w różnym stopniu, pogarsza się tolerancja poszczególnych leków, częściej
dochodzi do ujawniania się objawów ubocznych i toksycznych. Dlatego też u
pacjentów w starszym wieku dawki leków powinny być mniejsze, a wskazania do ich
zastosowania - ściśle ustalane na podstawie dokładnej diagnostyki. Nie nale'ry
się uciekać do równoczesnego stosowania wielu leków, zwłaszcza objawowych, gdyż
stwarza to niebezpieczeństwo nasilenia ich działań niepożądanych.
Wymienione odrębności patologii wieku starczego powodują z reguły wydłużanie się
okresu rekonwalescencji i większą śmiertelność. Rokowanie co do wyleczenia i
dłuższego życia pogarsza się.
11.3. Żywienie w starszym wieku
Jednym z podstawowych warunków zdrowego starzenia się i zachowania możliwie
największej sprawności psychicznej i fizycznej jest właściwy sposób odżywiania
się oraz higieniczny styl życia.
207
Tabela 11.1. Zalecenia dietetyczne u osób starszych - USA, Francja (wg B.J.
Vellas i wsp.)
Liczba
USA
Francja
jednostek
RDA
ANC
na dobę
(1989)
(1992)
wiek
51 + 65 +
Energia
kcal (kJ)
1900-2300
1 S00-2100
Białko
g
50-63 60
g/kg 0,75 1
energetyczności
dziennej
?
12
Lipidy
% energetyczności 30
35
Nasycone kwasy
tłuszczowe "
10
?
Cholesterol mg
300
?
Wodorowęglany
% energetyczności 50
50-55
Włókna
g
?
20
Witamina
A
wg RE 800-1000
800
D
wg
5
12
E
mg
8-10 12
K
wg
65-80 35
Tiamina
mg
1,0-1,2
1,3
Ryboflawina mg
1,2-1,4
1,5
Niacyna
mg NE 13-15 15
Kwas pantotenowy mg
4-7
10
Witamina B6 mg
1,6-2,0
2,0
Biotyna
wg
30-100
?
Witamina B,Z
wg
2,0
3
Folianty
wg
180-200
300
Witamina C mg
60
80
Fe
mg
10
10
Ca
mg
800
1200
P
mg
800
1000
Mg
mg
280-350
420
Zn
mg
12-15 12
I
pg
150
150
Se
pg
55-75 70
Cu
mg
1,5-3,0
2,5
Mn
mg
2,0-5,0
4,0
F
mg
1,5,0 ?
Cr
~g
50-200
125
Molibden
ug
75-250
150
Na
mg
?
5
K
mg
?
2-8
RDA - Recomended Dietary Allowances, USA ANC - Apports Nutritionnels Conseilles,
Francja
Zalecenia dietetyczne różnią się zależnie od tego, czy dotyczą osoby na
przedpolu i w pierwszych latach starości (dieta profilaktyczna), czy też osoby w
starości późnej (dieta starców). We wczesnej starości powinno się ograniczać
208
pewne niekorzystne składniki pokarmowe (dieta zakazów), natomiast w późnej
starości dbać bardziej o wszechstronność diety (dieta nakazów). W każdym jednak
przypadku dieta powinna być dostosowana do indywidualnej sytuacji człowieka zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym. Należy ją dostosować do
potrzeb i możliwości starego człowieka, zależnie od jego przyzwyczajeń, warunków
życia, sytuacji materialnej, a zwłaszcza od stanu zdrowia.
11.3.1. Dieta ludzi we wczesnej starości
Dieta człowieka na przedpolu starości powinna odpowiadać wszystkim zaleceniom
dietetycznym wieku średniego, a ponadto być ukierunkowana na zapobieganie tym
chorobom metabolicznym, które wpływają przyspieszająco na proces starzenia, np.
otyłości, miażdżycy, cukrzycy, nadciśnieniu.
W miarę upływu lat zmniejsza się masa mięśni i kości, maleją wydatki
energetyczne. Dlatego też zapotrzebowanie energetyczne po przekroczeniu progu
starości zmniejsza się. Prowadzi to do konieczności ograniczenia wartości
energetycznej pożywienia do ok. %s z okresu poprzedzającego starość.
Częstym następstwem nieprzestrzegania zasad prawidłowego żywienia jest otyłość
ludzi starych. Najczęściej jest to otyłość prosta, powstała we wcześniejszym
okresie życia i wynikająca z dodatniego bilansu energetycznego. Towarzyszą jej z
reguły schorzenia, do których ona usposabia: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze,
zaburzenia gospodarki lipidowej, przepuklina rozworu przełykowego, choroba
zwyrodnieniowa stawów i inne. Dieta niskoenergetyczna jest nieodzownym warunkiem
terapii tych chorób.
Odpowiednia dieta odgrywa też ważną rolę w profilaktyce miażdżycy. Jest ona
ukierunkowana przede wszystkim na zapobieganie hiperlipoproteinemii. a
stosowanie jej ma na celu zmniejszenie progresji zmian miażdżycowych i częstości
występowania powikłań miażdżycy. Należy ograniczać dzienną podaż nasyconych
kwasów tłuszczowych i cholesterolu pokarmowego (tłuszcze zwierzęce, żółtka jaj,
wędliny podrobowe), a także dostosować energetyczność diety do indywidualnej
sytuacji człowieka starego. Jednocześnie zaleca się stosowanie olejów
roślinnych, ryb (ze względu na dużą zawartość n-3 wielonienasyconych kwasów
tłuszczowych), produktów roślinnych zawierających włókna, a szczególnie ich
formę rozpuszczalną (rośliny strączkowe, płatki owsiane), unikanie alkoholu oraz
ograniczenie spożycia cukrów prostych. Poleca się też stosowanie antyoksydantów,
takich jak beta-karoten, witaminy E i C. Dieta bogatobłonnikowa wskazana jest ze
względu na występującą u ludzi starych skłonność do zaparć. Odgrywa ona również
istotną rolę w profilaktyce uchyłkowatości jelit, zmniejsza ryzyko wystąpienia
raka jelita grubego (schorzenia częste w starości), ma również poprawiać
tolerancję węglowodanów.
s Medycyna zapobiegawcza... G09
11.3.2. Dieta ludzi w późnej starości
Zalecenia dietetyczne dla ludzi w późnej starości są odmienne. Mniejszą rolę
odgrywają w ich przypadku zakazy ukierunkowane na profilaktykę chorób
cywilizacyjnych. Ludzie w późnej starości powinni jadać to, co odpowiada ich
upodobaniom, a nie wywołuje dolegliwości. Dieta obfitująca w mleko i błonnik,
często zalecana ludziom starym we wcześniejszym okresie starości, w późnej
starości może być źle tolerowana. Wynika to z braku przyzwyczajeń do jedzenia
bogatoresztkowego oraz z niedoboru laktazy, który prowadzi do biegunek po
spożyciu słodkiego mleka.
Człowiek stary powinien spożywać 4 do 5 posiłków dziennie. Mają to być posiłki
częste, ale objętościowo małe, ze względu na mniejszą wydolność przewodu
pokarmowego i niekorzystny wpływ obfitego jedzenia na układ krążenia. Należy je
odpowiednio przygotowywać (np. w przypadku braku uzębienia wszystkie pokarmy
muszą być rozdrobnione) i podawać w sposób możliwie atrakcyjny, aby stymulować
łaknienie.
Dieta w późnej starości powinna również uwzględniać odpowiedni procentowy dobór
składników pokarmowych. Uważa się, że dzienna podaż pełnowartościowego białka
powinna wynosić ok. 1,0 g/kg masy ciała. W stanach zwiększonej utraty (np.
obecność sączących rozległych odleżyn lub inne stany powodujące wyniszczenie)
podaż dobową białka należy zwiększyć. Zasadnicze pokrycie zapotrzebowania
energetycznego powinny zapewniać węglowodany. Dieta musi być w miarę możliwości
urozmaicona i wszechstronna. W określonych sytuacjach (nietolerancja mleka,
warzyw, owoców) niezbędna jest ponadto dodatkowa podaż preparatów wapnia, potasu
oraz witamin.
W zaleceniach dietetycznych należy brać pod uwagę także sytuację ekonomiczną
starszych osób. Bardzo często słuszne teoretycznie wskazania dotyczące diety nie
mogą być zrealizowane ze względu na koszty polecanych produktów żywnościowych
lub skomplikowany sposób ich przyrządzania. W praktyce lekarz nierzadko musi
decydować się na kompromis między wskazaniami dietetycznymi i realnymi
możliwościami człowieka starego.
11.3.3.
Niedobory pokarmowe
Wbrew obiegowej opinii we wczesnej starości niedobory pokarmowe występują
stosunkowo rzadko. Według danych pochodzących z różnych krajów, w populacji
ludzi żyjących samodzielnie w swym dotychczasowym środowisku niedożywienie
występuje w 5-10% przypadków. Gorzej przedstawia się sytuacja osób
przebywających w instytucjach opiekuńczych lub szpitalu - u 30-60% z nich
stwierdza się stany niedoborowe. Występują one także częściej w późnej starości,
u osób samotnych oraz należących do ubogich grup społecznych.
210
Prewencja niedożywienia powinna obejmować przede wszystkim identyfikację
czynników ryzyka oraz dostatecznie wczesną ocenę stanu odżywienia, która
ułatwiałaby odpowiednią interwencję. O możliwości powstania niedoborów
pokarmowych należy zawsze pamiętać w sytuacjach, które sprzyjają ich wystąpieniu
i zastosować właściwą substytucję. Stanami takimi są na przykład przewlekłe
biegunki z zespołem upośledzonego wchłaniania, utrzymujące się uporczywe
wymioty, nadużywanie niektórych leków (np. leków moczopędnych powodujących
niedobory potasu i magnezu, barbituranów powodujących niedobór witaminy D),
przebyta resekcja żołądka lub zanikowy nieżyt błony śluzowej żołądka (sprzyjają
niedokrwistości z niedoboru żelaza i witaminy B~2), monotonna dieta.
Obserwowane u ludzi starych niedobory pokarmowe (ilościowe i jakościowe) zależą
jednak nie tylko od stanu zdrowia. W ich powstaniu mają swój udział także takie
czynniki, jak: warunki ekonomiczne, samotność, izolacja społeczna, brak
umiejętności robienia zakupów i przyrządzania posiłków (starzy wdowcy!),
depresja, dezorientacja lub niesprawność fizyczna, upośledzenie łaknienia
(spowodowane chorobą lub przyjmowanymi lekami), braki w uzębieniu lub źle
dopasowane protezy zębowe.
W sytuacji zmniejszonej podaży energetycznej szczególnie trudno jest zapewnić
odpowiednią podaż składników mineralnych i witamin, a zwłaszcza: witaminy B6
(mniejsza podaż, a wzrost zapotrzebowania), witaminy Bez (niska podaż, gorsze
wchłanianie), witaminy D (niedostateczna ekspozycja na światło słoneczne, niska
podaż, zależne od wieku upośledzenie syntezy), cynku (niższa podaż
proporcjonalnie do podaży energii) i wapnia (niska podaż szczególnie przy
nietolerancji mleka). Dobowa podaż wapnia u osób starszych powinna wynosić ok.
1500 mg ze względu na zagrożenie osteoporozą. Niedobory żelaza nie wydają się
być typowe dla wieku podeszłego.
11.4. Utrzymanie czystości 11.4.1.
Higiena osobista
Higiena osobista ma bardzo duże znaczenie dla zachowania godności starego i
człowieka. Zabiegi higieniczne u ludzi w podeszłym wieku powinny być
w zasadzie takie same, jak u młodych. Codzienna toaleta chorego powinna i
obejmować mycie twarzy, uszu, szyi, rąk i nóg, klatki piersiowej, pośladków oraz
podmycie. Niezbędne jest też pielęgnowanie jamy ustnej i włosów.
Higiena damy ustnej jest szczególnie istotna ze względu na jej wpływ na ~~f
odżywianie i zapobieganie chorobom. Jej ważną częścią składową jest mycie
zębów lub protez zębowych po każdym posiłku oraz odpowiednie przechowywanie
protez zgodnie z zaleceniem stomatologa. Wraz z upływem lat zmienia się kształt
jamy ustnej i dziąseł i odpowiednio do tego zmieniane powinny być
211
również protezy zębowe. Niezbędne są więc regularne kontrole stomatologiczne
osób noszących protezy-co 4 do 5 lat. Ludzie mający własne uzębienie powinni
uczęszczać do dentysty podobnie jak osoby młode - raz na pół roku.
Odpowiednie pielęgnowanie nóg ma bardzo duże znaczenie dla utrzymania sprawności
ruchowej starego człowieka. Codzienne mycie nóg, masaże i ćwiczenia stóp w dużym
stopniu wpływają na poprawę krążenia krwi. Pamiętać też należy o systematycznym
obcinaniu paznokci. Jest to czynność trudna do wykonania przez osoby starsze,
ponieważ wiąże się z koniecznością pochylania się. Obcinanie zniekształconych,
pogrubiałych paznokci może stwarzać niebezpieczeństwo zranienia. Z tego względu
w razie konieczności ludzie starzy powinni korzystać z pomocy pedikiurzysty w
pielęgnowaniu paznokci, usuwaniu odcisków i innych uszkodzeń skóry stóp.
Zaniedbania w pielęgnowaniu stóp są u osób starych jedną z częstych przyczyn
upośledzających lokomocję (trudności z dobraniem obuwia, dolegliwości bólowe).
Do codziennych zabiegów higienicznych powinno też należeć czesanie i
szczotkowanie włosów oraz - w przypadku mężczyzn - systematyczne golenie.
Zaniedbania wyglądu powodują niechętny stosunek innych osób do człowieka
starego, co może prowadzić do narastającej izolacji, osamotnienia i konfliktów.
Częstość mycia głowy u starszych osób można ograniczyć. Kąpiel całego ciała, w
przypadku gdy nie ma specjalnych przeciwwskazań, powinna się odbywać w wannie,
najlepiej przy obecności w pobliżu innych osób (ze względu na niebezpieczeństwo
zasłabnięcia, omdlenia, upadku) i trwać nie dłużej niż 15 minut. W późniejszej
starości nie powinno się stosować kąpieli pod natryskiem w pozycji stojącej.
Szczególnie istotne są odpowiednie zachowania higieniczne w przypadku
występowania nietrzymania moczu (częsta sytuacja u ludzi starych). Jest to objaw
nieprzyjemny dla chorego, a przy zaniedbaniach higienicznych także dla jego
otoczenia. Częste podmywanie, używanie dezodorantów oraz odpowiednich podpasek
pozwalają na uniknięcie niemiłej woni moczu. Jednocześnie podjąć należy starania
w celu odnalezienia przyczyny nietrzymania moczu oraz jej usunięcia.
11.4.2. Higiena otoczenia i styl życia
Higiena otoczenia ma również duży wpływ na samopoczucie i zdrowie starszej
osoby. Pomieszczenia, w których przebywa, powinny być odpowiednio ogrzane (ale
nie przegrzane), nawilgocone oraz pozbawione zapylenia i zanieczyszczeń (dym
tytoniowy!). Jest to szczególnie ważne w profilaktyce przeziębień i schorzeń
układu oddechowego. Odpowiednio dobrać należy sprzęty domowe. Dla osób
niesprawnych łóżko o twardym podłożu, z możliwością zamocowania dodatkowych
uchwytów, jest bardziej właściwe niż np. tapczan. Fotele do wypoczynku powinny
mieć właściwą wysokość, umożliwiającą oparcie stóp i łatwe wstawanie. Tak
często, jak tego wymaga sytuacja, powinno się zmieniać bieliznę pościelową i
osobistą.
212
Bardzo ważny dla zachowania zdrowia i dobrego samopoczucia ludzi starych jest
racjonalny styl życia -właściwe zorganizowanie zajęć i wypoczynku w ciągu dnia
oraz dostatecznie długi sen nocny. Niezbędna jest codzienna gimnastyka i spacery
na świeżym powietrzu. Oczywiście rodzaj codziennych zajęć i ich rozkład powinny
być przystosowane do indywidualnych możliwości starszej osoby. Aby sen był długi
i spokojny, ostatni posiłek należy spożywać przynajmniej na 2-3 godziny przed
zaśnięciem, a sypialnię dobrze wywietrzyć. Wieczorem unikać należy hałasu,
napięć nerwowych i sytuacji konfliktowych, a także różnego rodzaju używek (kawa,
mocna herbata).
11.4.3. Zaniedbania higieniczne
Wbrew zaleceniom dotyczącym higieny osobistej wraz z zaawansowaniem starości
dochodzi często do zaniku nawyków higienicznych. Jest to związane z pogarszaniem
się sprawności lokomocyjnej i sprawności w wykonywaniu podstawowych czynności
życiowych oraz z pogorszeniem ogólnego stanu zdrowia starego człowieka.
Zaniedbania higieniczne dotyczą najczęściej zmniejszenia częstotliwości i
zakresu codziennej toalety, kąpieli, zmiany bielizny osobistej i pościelowej,
sprzątania mieszkania.
Zaniedbania higieniczne mają także uwarunkowania socjalne - zależą od obyczajów
wyniesionych z dzieciństwa, od stanu cywilnego (większe zaniedbania higieniczne
dotyczą na przykład starych mężczyn stanu wolnego), wykształcenia oraz standardu
mieszkaniowego. Przyczyną tego, że ludzie starzy przestają dbać o swój wygląd i
higienę, może być też zmniejszenie dyscypliny wewnętrznej, brak motywacji
społecznej, jak i depresja.
Zaniedbania higieniczne prowadzą do degradacji zdrowotnej, społecznej i
towarzyskiej, pogarszając ogólny poziom życia starego człowieka. Jednym z zadań
lekarza wobec ludzi starszych jest więc zv~~rócenie uwagi na zdrowotne i
społeczne znaczenie przestrzegania zasad higieny.
11.5. Środowisko życiowe
11.5.1.
Sprawność i aktywność życiowa
Fizjologiczny przebieg starzenia oraz zachowanie samodzielności życiowej mimo
starzenia się są uwarunkowane między innymi właściwą postawą człowieka starego
wobec starości oraz wobec samego siebie. Postawa życiowa jest pojęciem
psychologicznym, jednak wiąże się wyraźnie zarówno ze stanem sprawności
życiowej, jak i z aktywnością życiową.
213 !'
Sprawność życiowa jest definiowana jako zdolność do wykonywania określonych
czynności w granicach przyjętych jako prawidłowe dla człowieka. Ta definicja
odnosi się zarówno do sprawności fizycznej, jak i psychicznej. Procesy starzenia
oraz procesy chorobowe wpływają na zmniejszenie sprawności życiowej. W praktyce
nie sposób oddzielić niekorzystnych wpływów przebytych i istniejących chorób.
W gerontologii przyjęło się oceniać sprawność życiową na podstawie trzech
kategorii sprawności:
Sprawność lokomocyjna - to jest zdolność do przemieszczania się. W Polsce
najczęściej stosuje się 4 stopniową skalę oceny zastosowaną po raz pierwszy
przez J. Piotrowskiego: gr. I: chodzący swobodnie poza domem, gr. II: chodzący z
trudnością poza domem, gr. III: nie wychodzący samodzielnie z domu, gr. IV: nie
wychodzący samodzielnie z łóżka (obłożnie, przewlekle chory).
~ Zdolność do samoobsługi - to jest sprawność w samodzielnym wykonywaniu
czynności higienicznych, takich jak mycie się, korzystanie z łazienki i toalety,
samodzielne ubieranie się i rozbieranie (podstawowe czynności dnia codziennego P-ADL - physical activity of daily living).
~ Instrumentalne czynności dnia codziennego (I-ADL - instrumental activity in
daily living). Określenie to obejmuje zdolność do wykonywania codziennych
czynności, takich jak przygotowanie posiłku, sprzątanie mieszkania, korzystanie
z telefonu, dokonywanie zakupów, korzystanie z publicznych środków lokomocji
itp.
Zastosowanie tych trzech kryteriów umożliwia ilościową ocenę zachowania lub
utraty sprawności.
Badania prowadzone w wielu krajach wykazały, że wraz z zaawansowaniem wieku
maleje sprawność życiowa, a przez to coraz więcej osób wymaga pomocy,
szczególnie przy wykonywaniu trudniejszych czynności, wymagających siły
fizycznej, bądź - przez stopień skomplikowania - dobrej sprawności psychicznej.
Znaczące upośledzenie sprawności życiowej zwykle następuje ok. 75-80 roku życia.
Mianem aktywności człowieka określa się zachowanie wobec otaczającego świata i
własnego życia. Jest ona uwarunkowana sprawnością fizyczną, psychiczną, a także
postawą wobec starości i samego siebie. Pojęcie aktywności życiowej ma więc
charakter szerszy i określa nie potencjalną możliwość wykonywania pewnych
czynności i zadań, lecz ich realizację. Aktywne zachowanie jest uwarunkowane
sprawnością życiową, ale jednocześnie wpływa na możliwość poprawienia tej
sprawności, zaś brak aktywności sprzyja nasilaniu się procesów starzenia i
występowaniu zniedołężnienia.
Sprawność oraz aktywność życiowa, obok czynników socjalnych i ekonomicznych,
wpływają na stopień niezależności człowieka starego. Utrzymanie niezależności
jest jednym z podstawowych postulatów, wysuwanych przez współczesną
gerontologię. Uzależnienie od opieki ze strony innych osób jest zjawiskiem
niekorzystnym, choć częstym w zaawansowanej starości. Jego uwarunkowania
pokazuje rycina 11.2. Jednym z zadań opieki zdrowotnej i socjalnej nad ludźmi
starymi jest utrzymanie ich jak najdłużej w stanie niezależności. O ile jednak
we wczesnej starości postulat pełnej niezależności (independence) jest
uzasadniony, o tyle w późnej starości korzystniejszy
~',) ~~~~ ,.n, 214
.:
CHOROBA-~UPOŚLEDZENIE~NIESPRAWNOŚĆ -·KALECTWO
~,1
Czynniki
STAR05C ----i
chorobowe
I \ i1
~ UZALEŻNIENIE
Czynniki I I Czynniki ekonomiczne psychiczne
Czynniki socjalne
Ryc. 11.2. Czynniki prowadzące do uzależnienia.
wydaje się układ, gdy człowiek stary funkcjonuje w swoim środowisku życiowym
(np. w rodzinie) w obrębie wzajemnej zależności (interdependence), będąc
jednocześnie i biorcą i dawcą usług.
11.5.2. Warunki bytowania
Na przebieg procesów starzenia się człowieka duży wpływ mają warunki
środowiskowe, warunki klimatyczne, warunki mieszkania i pracy, zanieczyszczenie
środowiska naturalnego. Ludność wiejska (szczególnie kobiety) starzeje się
szybciej. Jest to związane z ciężką pracą fizyczną, narażeniem na działanie
czynników atmosferycznych, monotonnym sposobem odżywiania (niedobory pokarmowe),
brakiem racjonalnego wypoczynku oraz różnego rodzaju przyczynami obyczajowymi
związanymi z życiem na wsi. Niekorzystnie oddziaływają też stresy i napięcia
emocjonalne związane z nadmiarem pracy, pośpiechem, dużą odpowiedzialnością.
Często idą one w parze z niehigienicznym stylem życia, wypoczynku i odżywiania
oraz paleniem papierosów.
Srodowisko życiowe człowieka starego powinno być bezpieczne i ułatwiać mu
niezależne funkcjonowanie. Ważna jest bliskość rodziny i przyjaciół, posiadanie
telefonu, łatwa dostępność do komunikacji publicznej, sklepów, ośrodka zdrowia,
poczty i innych instytucji. Otoczenie i dom powinny dawać poczucie
bezpieczeństwa oraz być przystosowane do ograniczeń sprawności starego
człowieka. Większość wypadków zdarza się w domu i najbliższym otoczeniu. Należy
zapobiegać jakże niebezpiecznym w tym wieku upadkom. Sprzyjają im takie
czynniki, jak wysokie progi, złe oświetlenie, rozrzucone na podłodze przedmioty,
ślizgające się chodniki, mocno wypastowane podłogi, szczególnie, że wraz z
wiekiem narasta upośledzenie mechanizmów utrzymujących równowagę ciała.
Odpowiednie oświetlenie zwiększa bezpieczeństwo starego człowieka w szerokim
rozumieniu tego słowa. Ważne jest dobre oświetlenie pomieszczeń podczas prac
domowych, szycia, czytania, natomiast może być korzystne zainstalowanie
przyćmionego nocnego oświetlenia mieszkania. Ze względu na
~l
upośledzenie mechanizmów regulujących temperaturę ciała w starości należy
zabezpieczyć odpowiednią, stałą temperaturę pomieszczeń oraz ich właściwą
wilgotność. Centralne ogrzewanie pomieszczeń często wiąże się z ich
przegrzewaniem w okresie zimowym oraz nadmiernym wysuszeniem powietrza. W
mieszkaniach ogrzewanych piecami z kolei mogą występować duże dobowe wahania
temperatury, co także jest zjawiskiem niekorzystnym.
Jeżeli w wyniku choroby doszło do większego upośledzenia sprawności życiowej
starszej osoby, niezbędne może okazać się przeprowadzenie - zależnie od
indywidualnych potrzeb - adaptacji pomieszczeń (np. likwidacja wysokich progów,
umieszczenie przyściennych poręczy na schodach oraz zastosowanie urządzeń
pomocniczych (ławeczka na wannę, podwyższenie sedesu, uchwyty i balustrady,
balkoniki do chodzenia, urządzenia umożliwiające wykonywanie prac kuchennych).
Lekarz domowy i pielęgniarka środowiskowa powinni umieć w odpowiedni sposób
poinstruować człowieka starego, a lokalna administracja lub odpowiednie
instytucje - pomagać w adaptacji pomieszczeń mieszkalnych oraz w dokonywaniu
właściwych w indywidualnych przypadkach zmian.
Nagłe zaprzestanie pracy zawodowej i oderwanie człowieka od jego wieloletniego
środowiska pracy i zainteresowań zawodowych często powoduje przyspieszenie
procesów starzenia się. Dlatego czymś bardzo ważnym staje się przygotowanie do
przejścia na emeryturę, rozwój zainteresowań, odnalezienie innych, ciekawych
możliwości spędzania nowo zdobytego wolnego czasu (praca społeczna, rozrywka,
uczestnictwo w kursach dla dorosłych, w zajęciach Uniwersytetu Trzeciego Wieku
itp.).
Niezbędne jest organizowanie racjonalnej opieki zdrowotnej nad ludźmi starymi.
Powinna to być opieka interdyscyplinarna, oparta na zespole współpracujących ze
sobą przedstawicieli różnych zawodów: lekarz, pracownik socjalny, pielęgniarka
środowiskowa, psycholog, rehabilitant. Powinna ona również stwarzać możliwość
otrzymania w razie konieczności pomocy materialnej. Duży procent ludzi starych,
zwłaszcza samotnych, znajduje się bowiem w ciężkich warunkach ekonomicznych:
źródłem ich utrzymania są niewysokie renty, a każda dłuższa choroba pogarsza
sytuację materialną tych osób. Opieka nad człowiekiem starym nie może więc
ograniczać się jedynie do udzielania porad lekarskich.
11.6. Profilaktyka geriatryczna
11.6.1.
Zadania profilaktyki geriatrycznej
Wobec stałego zwiększania się średniej długości życia oraz odsetka ludzi starych
w społeczeństwie coraz istotniejsza staje się profilaktyka geriatryczna. Różni
się ona w swoim charakterze i zadaniach od profilaktyki chorób zakaźnych, która
ma na celu uniknięcie zachorowania oraz może wykorzystywać administracyjne
środki przymusu.
216
Starość nie jest chorobą, a profilaktyka geriatryczna nie ma na celu
zapobiegania starości jako takiej. Celem jej jest ochrona zdrowia stareą~~
człowieka, zapobieganie przedwczesnej i patologicznej starości oraz niedołęstwu
starczemu. Profilaktykę geriatryczną dzieli się na pierwotną i wtórną. Celem
pierwotnej profilaktyki geriatrycznej jest odsuwanie w czasie procesu starzenia
się. Jej działania ukierunkowane są na ludzi zdrowych, a szczególnie zagrożonych
przedwczesnym starzeniem. Wtórna profilaktyka ma za zadanie zapobieganie
zniedołężnieniu starczemu. Przedmiotem jej są ludzie starzy obarczeni chorobami
i na te choroby jest ukierunkowana. Wtórna profilaktyka geriatryczna zmierza do
utrzymania starszych osób w stanie możliwej aktywności, w jak najmniejszym
uzależnieniu od opieki ze strony innych osób.
11.6.2.
Pierwotna profilaktyka geriatryczna
Ważnym składnikiem prewencji geriatrycznej jest edukacja gerontologiczna
społeczeństwa - jeden z elementów szeroko rozumianej oświaty zdrowotnej - która
ma na celu wychowanie zdrowotne ogóh~ ludności. Ważne jest bowiem, aby każdy
człowiek chciał i umiał zdrowie doskonalić, chronić i ratować, aby wiedział,
kiec.'y i jak korzystać z pomocy służby zdrowia, a kiedy i jak radzić sobie
samemu, aby usiłował stworzyć sobie i swoim bliskim najbardziej higieniczne
warunki bytowania. Edukacja gerontologiczna powinna obejmować przygotowanie do
starości, a także pomagać w wyrobieniu nawyków profilaktycznych, zapobiegających
szybkiemu postępowi starzenia się. Istotną rolę powinna tu odgrywać szeroko
dostępna prasa oraz odpowiednie publikacje książkowe.'
Kolejnym elementem pierwotnej profilaktyki geriatrycznej jest higienizacja życia
współczesnegó człowieka, tj. uwzględnianie szeroko rozumianych zasad higieny.
Jest to podstawowy warunek zapobiegania wielu ważnym społecznie chorobom,
stanowiącym główną przyczynę przedwczesnej starości. Kierunki zmian powinny
obejmować między innymi:
~ higieniczne odżywianie,
~ unikanie nadmiernych napięć psychicznych,
r zmniejszenie narażenia na niekorzystne czynniki środowiska zewnętrznego, ~
zarzucenie używek (szczególnie palenia tytoniu i nadużywania leków),
~ odnajdywanie zainteresowań pozazawodowych,
~ utrzymywanie aktywności ruchowej przez prowadzenie systematycznych ćwiczeń
fizycznych,
~ organizację czynnego wypoczynku.
Powszechnie podkreśla się szczególne znaczenie aktywności ruchowej w
profilaktyce geriatrycznej.
' "Dodać zdrowia do lat. Krótki poradnik, jak być zdrowym w starszym wieku", G.
Garrett. Med. Tour Press International, Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 1994.
"Sztuka starzenia sil". Polskie Towarzystwo Gerontologiczne, 1993.
Procesy starzenia oraz choroby towarzyszące starości są czynnikami
ograniczającymi mobilność starego człowieka. Szczególnie przewlekłe choroby
narządu ruchu, układu krążenia oraz oddychania prowadzić mogą do długotrwałych
ograniczeń ruchomości, a nawet całkowitego unieruchomienia.
Niedobór ruchu (hipokinezja), a zwłaszcza całkowite unieruchomienie, powoduje w
ustroju zdrowych osób wiele zaburzeń. W przypadku ludzi starych nawet okresowe
unieruchomienie prowadzi do: obniżenia przemiany materii, zaniku mięśni,
ujemnego bilansu wapniowego, osteoporozy, niekorzystnych zmian objętości płynów
ustrojowych, zmniejszenia odporności swoistej i nieswoistej, spadku wydolności
fizycznej, zmian wstecznych w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym.
Następstwa hipokinezji są podobne do zmian zachodzących w procesie starzenia
się. Unieruchomienie człowieka starego przyspiesza procesy inwolucyjne. Z kolei
zwiększona aktywność ruchowa może spowolnić przebieg procesu starzenia, uczynić
je proporcjonalnym do wieku, a nawet usprawnić zmieniony inwolucyjnie narząd lub
układ.
W pierwotnej profilaktyce geriatrycznej zaleca się stosowanie regularnych
ćwiczeń fizycznych, obejmujących wszystkie grupy mięśni i stawów. Intensywność
ćwiczeń i stopień obciążenia wysiłkiem muszą być dostosowne do wydolności
poszczególnych osób. Z tego względu program ćwiczeń profilaktycznych powinien
być ustalony wspólnie przez lekarza i kinezyterapeutę. Bardzo przydatne okazało
się organizowanie grup osób starszych wspólnie uprawiających ćwiczenia.
Działania profilaktyczne należy rozpocząć już w wieku średnim, tak aby w
kalendarzową starość wejść w jak najlepszym stanie zdrowia, z wyrobionymi
nawykami.
11.6.3. Wtórna profilaktyka geriatryczna
Wtórna profilaktyka geriatryczna ma na celu zapobieganie znacznej utracie
sprawności osób starszych po przebytych ostrych chorobach, w przypadkach
występowania chorób przewlekłych ograniczających sprawność, a także w
zaawansowanej starości. Ukierunkowana jest ona na przywrócenie człowiekowi
staremu takiego stanu wydolności, sprawności i niezależności, jaki jest możliwy
w jego indywidualnej sytuacji. Wtórna profilaktyka geriatryczna jest więc
równoznaczna z rehabilitacją leczniczą stosowaną u osób starych.
Profilaktyka geriatryczna obejmuje także okresowe badania profilaktyczne osób w
starszym wieku. Badania te powinny uwzględniać nie tylko ocenę stanu zdrowia,
ale także sprawności psychofizycznej, warunków środowiskowych oraz potrzeb
socjalnych człowieka starego. Badania okresowe muszą być prowadzone w placówkach
lecznictwa podstawowego przez lekarza rejonowego i pielęgniarkę środowiskową, w
kontakcie z pracownikami socjalnymi. Okresowe badania profilaktyczne dawałyby
podstawę do objęcia opieką osób zagrożonych przedwczesnym starzeniem,
wymagających leczenia lub pochodzących ze środowisk konfliktowych.
218
Zbigniew ~ethon, Leszek zaborski, ,Jerzy Tadeusz Marcinkoze~ski
12. Ogólne zasady oceny zagrożenia w miejscu pracy
12.1. Zakres zadań medycyny zapobiegawczej w miejscu pracy
Ocena ekspozycji pracowników na szkodliwości w miejscu pracy i jej skutki to
podstawowe problemy w medycynie zapobiegawczej, w sposób istotny kształtujące
bezpieczne warunki. Ekspozycję definiuje się jako stężenie, natężenie, ilość lub
intensywność danego czynnika fizycznego, chemicznego lub biologicznego, który
działa na daną populację, organizm, narząd, tkankę, komórkę lub struktury
subkomórkowe. Najczęstszymi parametrami oceny ekspozycji czynników fizycznych i
chemicznych są stężenie lub natężenie oraz czas i częstotliwość oddziaływania.
Ocenie ekspozycji służą następujące główne przedsięwzięcia stosowane przez
przemysłową służbę zdrowia i inne instytucje medycyny zapobiegawczej:
~ ustalenie rodzaju zagrożeń z punktu widzenia szkodliwości lub uciążliwości,
określenie mechanizmów specyficznych uszkodzeń subklinicznych i klinicznych,
~ prowadzenie badań kandydatów do pracy oraz bieżący nadzór nad warunkami pracy
i stanem zdrowia pracowników,
opracowanie i przeprowadzenie (w części dotyczącej zagadnień medycznych) zaleceń
profilaktycznych,
1 wychwytywanie, możliwie wczesne, uszkodzeń związanych z pracą (chorób
zawodowych, związanych z pracą, parazawodowych),
~ opracowanie wniosków dla celów polityki prozdrowotnej, naboru i selekcji,
badań profilaktycznych i przesiewowych, ochrony przed urazami i wypadkami itp.
Nadzór nad warunkami higieny w zakładach pracy-tak zapobiegawczy, jak i bieżący
- sprawuje Państwowa Inspekcja Sanitarna. Do nadzoru zapobiegawczego należy
m.in. kontrola przestrzegania wymagań higienicznych i zdrowot
219
nych w dokumentacji budowy i przebudowy zakładów, produkcji nowych materiałów,
opracowań nowych procesów technologicznych, uczestniczenie w przekazaniu
obiektów budowlanych do użytku. W zakresie nadzoru bieżącego do Państwowej
Inspekcji Sanitarnej należy kontrola przestrzegania obowiązujących aktualnie
przepisów w zakresie zdrowotnych warunków środowiska pracy, a zwłaszcza kontrola
zapobiegania chorobom zawodowym i innym, związanym z warunkami pracy.
W zakładach zatrudniających więcej niż 10 pracowników powinna działać służba
bezpieczeństwa i higieny pracy, zwana w skrócie służbą BHP. Jej głównym zadaniem
jest sprawowanie nadzoru nad warunkami pracy w zakładzie, a w razie możliwości wykonywanie pomiarów czynników szkodliwych. W razie stwierdzenia uchybień służba
BHP przedstawia kierownikowi odpowiednie wnioski mające na celu zapobieżenie
zagrożeniu zdrowia lub życia pracowników.
Służba BHP powinna m.in. dopilnować przestrzegania odpowiednich przepisów
dotyczących czasu pracy i zatrudnienia pracowników w pracy niedozwolonej.
Szczególną uwagę należy zwrócić na pracę kobiet oraz pracę młodocianych. Polskie
przepisy nie zezwalają na wykonywanie niektórych prac tym grupom pracowników.
Szczegółowe dane dotyczące tych ograniczeń są zawarte w kodeksie pracy.
Wartości normatywne stężeń
i natężeń czynników szkodliwych
Podstawowym elementem w ocenie zagrożenia w miejscu pracy jest analiza
intensywności oddziaływań czynników szkodliwych. Do tego celu są opracowane
normatywy odniesienia, które służą za podstawę oceny.
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wyróżnia się 3 grupy normatywów:
~ wartości limitujące, graniczne (limit values), których przekroczenie stwarza
niebezpieczeństwo powstania uszkodzenia chorobowego,
~ wartości normalne, dopuszczalne (normal values), spotykane w środowisku
bytowania jako tło i o których wiadomo, że nie są związane z powstaniem
uszkodzeń chorobowych, które mogą jednak wywołać zmiany subkliniczne,
~ wartości referencyjne, odniesienia (reference values), które są średnimi
wartościami tła w przyrodzie nie zmienionej działalnością człowieka lub które
nie wywołują stwierdzalnych zmian wewnątrzustrojowych.
W medycynie zapobiegawczej środowiska pracy wykorzystywane są w zasadzie
normatywy grupy 1. Podstawowym wskaźnikiem jest NDS (NDN), czyli najwyższe
dopuszczalne stężenie (natężenie). Definiowane jest ono jako najwyższe stężenie
substancji toksycznej w powietrzu środowiska pracy (NDS) lub najwyższe natężenie
czynnika fizycznego występującego w tym środowisku (NDN), ustalone jako wartość
średnia ważona, której oddziaływanie na pracownika w ciągu 8 godzin pracy, przez
cały okres jego aktywności zawodo
220
wej, nie powinno spowodować niekorzystnych zmian w jego stanie zdrowia oraz w
stanie zdrowia jego przyszłych pokoleń.
W razie gdy rodzaj wykonywanej pracy zmusza do przekroczenia NDS (NDN),
ogranicza się czas ekspozycji pracownika. Dla tych warunków ustala się najwyższe
dopuszczalne stężenie (natężenie) chwilowe (NDSCh - NDNCh). Jest to najwyższe
stężenie (dla substancji chemicznych) lub natężenie (dla czynników fizycznych)
danej szkodliwości, ustalone jako wartość średnia w danym środowisku pracy,
które nie powinno spowodować ujemnych zmian w stanie zdrowia pracownika oraz
jego przyszłych pokoleń, jeśli ekspozycja nie przekroczy 30 minut w czasie
zmiany roboczej.
Dla pewnej grupy substancji chemicznych o działaniu drażniącym i duszącym, które
w wyniku krótkiej ekspozycji (minuty lub sekundy) mogą wywołać silny stan
zapalny błon śluzowych i spojówek oraz skurcz dróg oddechowych z zagrożeniem
życia, zamiast stężenia chwilowego ustala się najwyższe dopuszczalne stężenie
progowe (NDSP). Jest to najwyższe stężenie substancji, które ze względu na
zagrożenie zdrowia lub życia nie może być w powietrzu środowiska pracy
przekroczone w żadnym okresie dnia pracy.
Dla dawki pochłoniętej ustala się najwyższe dopuszczalne stężenie biologiczne
(DSB) związków szkodliwych lub ich metabolitów w płynach ustrojowych (przede
wszystkim we krwi i w moczu) oraz tkankach. Oznaczenie to wprowadzono dlatego,
że w niektórych przypadkach ocena szkodliwości czy zagrożenia tylko na podstawie
stężeń w powietrzu może prowadzić do błędnych wyników. Wiele substancji
toksycznych ma zdolność przenikania przez skórę lub może być przyjęta z
pokarmem.
Dla oceny NDS należy wykonać pomiary uwzględniające możliwe wahania stężeń w
ciągu 8-godzinnego dnia pracy. Z danych tych oblicza się średnie stężenie ważone
według wzoru:
_C,t,+CZt2+ "' Cnto
Cw - n i
gdzie Cw - średnie stężenie ważone (w mg ~ m-3), C, - ~ ~ C" - średnie stężenie
wyrażone w mg ~ m-3 w okresach pomiarowych t, ~ - ~ t", mierzonych w godzinach.
Tak obliczoną wartość porównuje się z wartościami uznanymi za dopuszczalne.
Jeśli występuje równoczesne narażenie na kilka substancji toksycznych, oceny
narażenia należy dokonać zgodnie z zasadą sumowania się działania toksycznego
według wzoru:
C~ CZ C° 51, NDS1 NDSZ ~ ~ ~ NDS
gdzie C, ~ ~ ~ C" - wartość średnich ważonych poszczególnych substancji, NDS, ~ ~ NDS" - odpowiednie wartości najwyższych dopuszczalnych stężeń.
Odejście od tej zasady jest konieczne, zwłaszcza w razie podejrzenia o syner- "
Ij]~~ gistyczne potęgowanie współdziałających substancji lub wywoływanie
niezależ- ll ~' I1 nych efektów. W takich sytuacjach o sposobie oceny decyduje
Państwowy
Zakład Higieny w Warszawie. ~~ j~,
221
W razie stwierdzenia przekroczeń NDS lub NDN Państwowy Inspektor Sanitarny ma
prawo nakazać zamknięcie zakładu pracy lub jego części, jeśli dalsza czynność
zakładu może stwarzać zagrożenie życia lub zdrowia pracowników. Stwierdzenie
istnienia czynników szkodliwych o wielkościach nie przekraczających wartości
dopuszczalnych jest wskazaniem do podjęcia działalności zapobiegawczej w postaci
obowiązku wykonywania pomiarów szkodliwości, szkolenia pracowników w zakresie
BHP, prowadzenia profilaktycznych badań lekarskich.
Ustalenie maksymalnie dopuszczalnych wartości normatywnych pozwala na podział
zagrożeń na uciążliwe i szkodliwe. Jako szkodliwości przyjmuje się
oddziaływania, których wartości przekraczają NDS lub NDN. Dla tych czynników,
które mieszczą się w granicach dopuszczalnych lub które nie mają ustalonych
maksymalnie dopuszczalnych wartości (jak np. czynniki psychospołeczne),
przyjmuje się określenie uciążliwości, jeśli mają lub mogą mieć negatywny wpływ
na zdrowie pracownika.
W zależności od wysokości zagrożeń w miejscu pracy określone warunki dzieli się
na bezpieczne, dopuszczalne i szkodliwe. Podstawą podziału jest wysokość
stęźenia lub natężenia danego zagrożenia. Jako warunki bezpieczne przyjmuje się
te, w których górna granica przedziału ufności średniej ważonej rozpatrywanego
czynnika jest niższa od NDS(N) lub wynik oceny za pomocą dozymetrów
indywidualnych jest niższy od 0,75 NDS(N). Jako warunki szkodliwe określa się
te, w których dolna granica przedziału ufności średniej ważonej danego czynnika
jest wyższa od jego NDS(N) lub wynik oceny za pomocą dozymetrów indywidualnych
przekracza 1,25 NDS(N). Przedział przejściowy między powyższymi wartościami
granicznymi określa się jako dopuszczalny, czyli są to warunki, w których NDS(N)
mieści się w obrębie przedziału ufności średniej ważonej rozpatrywanego czynnika
lub wynik oceny za pomocą dozymetrów indywidualnych znajduje się między 0,75 a
1,25 NDS(N).
12.3. Choroby zawodowe
Przekroczenie dopuszczalnych wartości szkodliwości, jak też długotrwałe
oddziaływanie uciążliwości, może spowodować zmiany subkliniczne i kliniczne w
funkcjach wewnątrzustrojowych.
Zmiany kliniczne, które manifestują się jako schorzenia, dzielone są w
zależności od ich związku z warunkami pracy na:
~ Choroby zawodowe, będące wynikiem określonych ujemnych wpływów w miejscu
pracy. Definicja chorób zawodowych ma aspekty prawne i ich stwierdzenie
upoważnia pracownika do roszczeń odszkodowawczych. Stąd też wykaz tych chorób
oraz warunki, w jakich następuje ich uznanie, są ujęte w odpowiednich aktach
prawnych (p. str. 329), a samo rozpoznanie podlega zatwierdzeniu przez
państwowych terenowych inspektorów sanitarnych. 222
Choroby związane z wykonywaniem zawodu. Są to schorzenia wywołane ujemnym
wpływem warunków pracy, których związek z tymi warunkami może być przyczynowo
udowodniony. Znajdują się poza wykazem chorób zawodowych, a ich uznanie za
chorobę zawodową wymaga określonego postępowania prawodawczego.
~ Choroby parazawodowe, które są efektem skojarzonych ujemnych wpływów
środowiska pracy i środowiska bytowania. Rozgraniczenie obu wpływów zazwyczaj
jest niemożliwe, a zaliczenie ich do chorób zawodowych w celach odszkodowawczych
- bardzo utrudnione.
Zadaniem przemysłowej służby zdrowia jest uchwycenie ujemnych wpływów pracy
przed wystąpieniem skutków chorobowych, na etapie zmian subklinicznych. Są to
zmiany czasem subiektywnie odczuwane jako szybsze męczenie się, bóle głowy,
zaburzenia snu itp., które nie są uchwytne zwykłym badaniem, a które obejmują
zmianę poziomu (zazwyczaj obniżenie) różnych funkcji wewnątrzustrojowych. W
analizie epidemiologicznej i higienicznej zmiany te są pierwszym sygnałem
zagrożenia czynnikami szkodliwymi.
12.4. Monitoring
Ważnym elementem w ocenie ekspozycji jest monitoring, czyli pomiar w miejscu
pracy natężenia lub stężenia występujących uciążliwości i szkodliwości. Ich
kwantyfikacja pozwala określić wysokość zagrożenia, obszar jego występowania,
dopuszczalny czas ekspozycji itp. Pewną odmianą monitoringu jest biomonitoring,
który spotyka się głównie w ocenie ekologicznej, jednak w miejscu pracy czasem
też jest przeprowadzany. Jest to zazwyczaj ocena skutków narażenia na
szkodliwości na podstawie zmian występujących u człowieka lub innych, specjalnie
do tego celu wybranych obiektów biologicznych. Według oficjalnej definicji
biomonitoringiem nazywa się ciągły lub powtarzany pomiar potencjalnie
toksycznych substancji lub ich metabolitów albo biochemicznych (fizycznych)
efektów w tkankach, wydzielinach, wydalinach i powietrzu wydechowym, w celu
określenia zawodowej lub środowiskowej ekspozycji oraz zagrożenia zdrowia przez
porównanie z określonymi wartościami referencyjnymi, opierając się na wiedzy o
prawdopodobnej współzależności między ekspozycją a wynikającymi z tego ujemnymi
efektami dla zdrowia. Za pomocą biomonitoringu ocenia się sumaryczne efekty
ekspozycji, które powstały w wyniku absorpcji danego czynnika, niezależnie od
drogi wnikania.
Czynniki mierzone w biomonitoringu, które odzwierciedlają interakcję między
układem biologicznym a zagrożeniem, nazywane są biomarkerami. Zgodnie z
definicją są to wskaźniki (indykatory) sygnalizujące występowanie zjawisk w
układach biologicznych lub ich częściach, będące środkiem do wyjaśnienia
zależności między ekspozycją a uszkodzeniem zdrowia i są z danym zjawiskiem lub
procesem specyficznie związane.
223
Wyróżnia się 3 grupy biomarkerów, które mogą być dzielone na podgrupy:
~ Biomarkery ekspozycji - substancje egzogenne lub ich metabolity, jak też
produkt interakcji między szkodliwością a niektórymi komórkami lub strukturami
(drobinami chemicznymi), które są mierzone w danym przedziale
wewnątrzustrojowym.
~ Biomarkery efektu - wymierne biochemiczne, fizjologiczne lub innego rodzaju
zmiany wewnątrzustrojowe, które stanowią potencjalne zagrożenie dla zdrowia
(zmiany subkliniczne) lub manifestują się jako zaburzenie chorobowe (zmiany
kliniczne).
~ Biomarkery podatności - wskaźniki wrodzonych lub nabytych ograniczeń zdolności
organizmu do przeciwstawienia się efektom ekspozycji danego czynnika
szkodliwego.
Bardziej szczegółowy podział biomarkerów opiera się na ocenie poszczególnych
etapów powstawania i przebiegu uszkodzenia. Analizowane są punkty krytyczne
etapów i wybierane najbardziej charakterystyczne dla nich indykatory.
Tego rodzaju biomarkery powinny się cechować:
~ specyficznością w stosunku do danego uszkodzenia i do mierzonego punktu
krytycznego,
~ powtarzalnością pomiarową,
1 występowaniem w populacji eksponowanej z możliwością różnicowania w stosunku
do nie eksponowanej (kontrolnej),
~ specyficznością dla danej szkodliwości.
Wyróżnia się także grupę biomarkerów niespecyficznych, które nie są związane z
jedną szkodliwością, są natomiast ściśle współzależne z danym procesem
uszkadzającym. Wskazują one na występowanie punktów krytycz
Tabela 12.1. Poziom specyficzności niektórych biomarkerów
Niespecyficzne
Niedostatecznie specyficzne
Specyficzne
Wymiana siostrzanych
methemoglobina
brak zmian w procesach
chromatyd
biochemicznych
karboksyhemoglobina
Aberracje chromosomalne
specyficzne metabolity kseaddukty hemoglobiny
nobiotyków
Zdolność mutagenna moczu
alkilowe addukty DNA
specyficzne addukty DNA
Funkcja płytek krwi
zawartość w moczu:
- fenolu
- nitrozoproliny
hamowanie acetylocholinesterary
indukcja enzymów grupy P-450
224
nych ekspozycji i efektów wpływu różnych substancji, lecz nie nadają się do
wykazania specyficznego wpływu przyczynowego. Najczęściej wykorzystuje się je w
ocenie toksyczności ksenobiotyków o podobnym działaniu (np. hamowanie
cholinesteraz przez pestycydy fosforoorganiczne) lub wydalanych w tej samej
postaci chemicznej (np. kwas mrówkowy w moczu).
12.5. Wypadkowość
Bardzo istotnym elementem w profilaktycznej działalności jest ocena zagrożenia
wypadkowego w miejscu pracy. Walka z wypadkowością wchodzi w zakres obowiązków
wielu służb oraz kierownictwa zakładu, przy czym na służbę zdrowia spada głównie
zadanie działania, poza leczniczym opracowaniem wypadku, w następujących
przedsięwzięciach:
~ ocena miejsca pracy pod względem bezpieczeństwa, w tym także ergonomiczna,
~ analiza przebiegu wypadku oraz przesłanek do wypadku.
W ocenie bezpieczeństwa wypadkowego należy zwrócić uwagę, obok uchybień w
przestrzeganiu podstawowych zasad BHP, na zagrożenia ze strony uciążliwości.
Czynniki te, będąc nienormowane, a tym samym często lekceważone, mogą w
sytuacjach krytycznych być bezpośrednią przyczyną wypadku. W tym zakresie
analiza ergonomiczna, czyli analiza przystosowania narzędzi i urządzeń oraz
środowiska pracy do psychofizjologicznych właściwości pracownika, pozwala na
wykazanie rozwiązań nieprawidłowych i utrudniających wykonywanie zadań.
Dużą rolę w ocenie wypadkowości odgrywa analiza przebiegu wypadku, która może
ujawnić nieprawidłowości w poziomie zabezpieczenia w miejscu pracy (stan
urządzeń, narzędzi, jakość środowiska pracy) lub w organizacji pracy. Jak wynika
z analiz, błąd w postępowaniu pracownika jest najczęstszą przyczyną wypadków. W
zależności od rodzaju pracy waha się on w granicach 40-85% wszystkich wypadków.
Stąd dbałość o właściwy poziom zdolności psychofizycznej pracownika i o
prawidłowość organizacji pracy jest w postępowaniu przeciwwypadkowym nadrzędnym
zadaniem. W tej dziedzinie szczególnie duże korzyści może dać analiza przesłanek
do wypadków, czyli tych sytuacji, które były jedynie zagrożeniem, lecz nie
skończyły się wypadkiem. Analiza przesłanek do wypadków jest w niektórych
rodzajach pracy (np. w lotnictwie) rutynowym postępowaniem, jednak jej szersze
rozpowszechnienie, w tym także uregulowanie prawne, czeka na realizację.
IS Medycyna zapobiegawcza... 225
12.6. Zagadnienia ergonomiczne w higienie pracy
Celem nadrzędnym ergonomii jest przystosowanie szeroko rozumianego środowiska
pracy do psychofizycznych możliwości człowieka oraz zapewnienie możliwości
osiągania maksymalnej wydajności pracy bez pogorszenia stanu zdrowia pracownika.
Dzieli się ją zazwyczaj na korekcyjną i koncepcyjną. Ergonomia korekcyjna dąży
do poprawy istniejących warunków pracy. Ergonomia koncepcyjna, zwana czasem
prospektywną, ma na celu zastosowanie prawidłowych rozwiązań ergonomicznych już
w fazie przygotowywania projektów (maszyn, narzędzi, stanowisk pracy, szkół,
budynków itp.).
Współczesne zadania ergonomii dotyczą następujących czynników:
~ analiza i ocena obciążenia pracą (koszt energetyczny i fizjologiczny pracy,
maksymalne dopuszczalne obciążenie pracą fizyczną, zmiana wydolności fizycznej
wraz z wiekiem, wrażliwość na czynniki pracy w różnych okresach procesu
rozwojowego, ocena obciążenia pracą umysłową, ocena czasu pracy i przerw w
pracy, profilaktyka chorób zawodowych),
~ analiza odbioru i przetwarzania informacji, analiza rozmieszczenia urządzeń
informacyjnych i sterujących, ergonomia systemów porozumiewania się, analiza
obciążeń psychicznych, monotonia i monotypia pracy,
~ analiza antropometryczna sylwetki człowieka i pozycji ciała podczas pracy dla
projektowania stanowisk pracy, szczególnie analiza anatomii i funkcji ręki dla
konstruowania narzędzi,
i analiza i projektowanie systemów produkcyjnych, projektowanie narzędzi,
sposoby i środki transportu.
Większość czynności związanych z pracą jest wykonywana z wykorzystaniem narzędzi
lub polega na obsłudze maszyn i urządzeń. Dotyczy to także pracy umysłowej,
która jest coraz bardziej oprzyrządowana (np. komputery, kserokopiarki,
rozbudowane systemy łączności). Dążeniem ergonomii jest, aby praca była coraz
bardziej wygodna i bezpieczna. Operuje ona zatem w zakresie obciążeń
dopuszczalnych, uciążliwych, a nie szkodliwych. Szkodliwości zawodowe są
przedmiotem badań higieny pracy, toksykologii przemysłowej, medycyny pracy.
Celem ergonomii jest wybór optymalnych rozwiązań ("dostosowanie do potrzeb
człowieka"), a nie usuwanie szkodliwości z układu ergonomicznego. Dotyczy to
także stanu zdrowia. Działalność ergonomiczna ma zapobiec przede wszystkim
uciążliwościom i uszkodzeniom subklinicznym, a nie chronić przed zachorowaniami,
co jest zadaniem higieny i bezpieczeństwa pracy.
Prowadzenie analiz ergonomicznych ułatwia:
~ zebranie wyników badań antropometrycznych populacji, dla której przewidziany
jest projekt,
~ badanie zmian w stanie zdrowia powstałych wskutek niekorzystnego oddziaływania
środowiska pracy przez analizę dokumentacji lekarskiej, wyników badań
podmiotowych i przedmiotowych oraz wyników badań dodatkowych.
226
Najistotniejsze elementy analiz ergonomicznych z punktu widzenia fizjologii i
higieny pracy są następujące:
~ Zebranie danych' na potrzeby projektowania systemów człowiek-maszyna, w tym
wyników eksperymentów laboratoryjnych.
Ocena maszyn i stanowisk pracy w warunkach ich eksploatacji:
- arkusze obserwacji zachowań pracownika (w celu zidentyfikowania najbardziej
niekorzystnych elementów pracy, np. stereotypów ruchowych),
- wywiady z pracownikami pracującymi na analizowanych stanowiskach lub
urządzeniach prototypowych, ukierunkowane na postrzegane przez nich
niedogodności, uciążliwości wynikające z wad konstrukcyjnych.
~ Ocena wydatku energetycznego.
~ Ocena psychiczna uciążliwości pracy:
- badanie obciążenia psychicznego ogólną sytuacją na stanowisku pracy, - badanie
obciążenia psychicznego nadmiarem obserwacji,
- badanie obciążenia psychicznego spowodowanego trudnościami odczytów z urządzeń
kontrolno-pomiarowych.
~ Ocena narażenia na ewentualnie występujące szkodliwości: - dozymetryczna ocena
środowiska pracy.
W opracowaniach dotyczących stanowisk pracy zespoły ergonomiczne opierają się
zwykle na tzw. ergonomicznej liście kontrolnej. Wzór zaczerpnięto z lotnictwa,
gdzie pilot przed każdym startem posługuje się wykazem obowiązkowych czynności,
aby nie zapomnieć o sprawdzeniu któregoś z urządzeń. To samo dotyczy analizy
ergonomicznej - aby nie przeoczyć jakiegoś istotnego elementu. Najbardziej znaną
jest lista ogłoszona na II Kongresie Miedzynarodowego Towarzystwa
Ergonomicznego, który odbył się w 1964 r. w Dortmundzie (opracowana pod
kierunkiem C. C. Burgera). Lista ta, zwana dortmundzką, stanowi ciągle podstawę
do badań praktycznych i analiz teoretycznych. Składa się na nią 361 pytań
podzielonych na 6 grup, które wymuszają dokładne opisanie elementów
niekorzystnych dla pracującego człowieka i gwarantują niepominięcie istotnego
elementu. Lista ta doczekała się licznych modyfikacji i wersji skróconych.
15"
Leszek ~aborski, Zbigniew ~Jethon, Roman Lutyński
13. Srodowisko pracy
13.1. Czynniki fizyczne w środowisku pracy
13.1.1. Praca w gorącym i zimnym mikroklimacie
Najważniejszymi parametrami charakteryzującymi mikroklimat w miejscu pracy są
następujące czynniki:
~ promiemowame termiczne, ~ temperatura powietrza,
~ ruch powietrza,
~ wilgotność powietrza.
Stan tych czynników ma decydujący wpływ na wymianę ciepła między organizmem
człowieka a otoczeniem. Dla prawidłowego funkcjonowania organizmu konieczne jest
utrzymanie stałej temperatury ciała. Temperatura wnętrza organizmu wynosi około
37°C i jej wahania nie powinny przekraczać ±0,1°C. Temperatura większości
obszaru powierzchni skóry wynosi ok. 32°C. Mniej więcej połowa masy ciała ma
temperaturę niższą niż 37°C i stanowi to bufor cieplny, mający istotne znaczenie
podczas prac w bardzo wysokich temperaturach.
Promieniowanie termiczne jest wysyłane w postaci wiązki fal elektromagnetycznych
przez ciała mające temperaturę wyższą od OK. W praktyce promieniowanie termiczne
staje się istotnym czynnikiem, gdy ciało promieniujące ma temperaturę od kilku
tysięcy stopni Celsjusza. W temperaturach niskich promieniowanie to obejmuje
głównie zakres podczerwieni. Począwszy od kilkuset stopni (temperatury
"czerwonego żaru") obejmuje promieniowanie widzialne, a podczas dalszego wzrostu
temperatury także nadfiolet. Do pomiaru
228
promieniowania termicznego używane są przyrządy zwane radiometrami,
aktynometrami lub - dla pomiarów promieniowania słonecznego - solarymetrami.
Wynik pomiaru natężenia promieniowania podaje się w cal/cm2/min lub w mW/cmZ
albo W/m2. Przeliczniki tych wielkości są następujące:
1 cal/cmz/min = 69,78 mW/cmz = 697,8 W/m2 1 mW/cm2 = 10 W/m2 = 0,01433
cal/cmz/min
Największym źródłem promieniowania termicznego jest słońce. W górnych warstwach
atmosfery natężenie promieniowania jest praktycznie stałe w ciągu całego roku i
wynosi 1,94 cal/cm2/min. Wielkość ta nosi nazwę stałej słonecznej. Najwyższe
wartości napromienienia powierzchni Ziemi - wskutek pochłaniania przez atmosferę
- są mniejsze i wynoszą do 1,5 cal/cmz/min. Natężenie tego rzędu daje już
uczucie gorąca i na obszarach tropikalnych może być poważnym czynnikiem
utrudniającym pracę (p. rozdz. 11). W zakładach przemysłowych nierzadko spotyka
się promieniowanie znacznie większe, dochodzące czasem nawet do 10 cal/ćmz/min.
'
Temperatura powietrza zależy od obecności źródeł ciepła w pomieszczeniu, a na
odkrytej przestrzeni jest wynikiem podgrzewania się powietrza od nagrzanej przez
promieniowanie słoneczne powierzchni gleby. Szczególnie wysokie temperatury
powietrza spotyka się w hutnictwie, przy piecach wypromieniowujących duże ilości
ciepła. Do pomiaru tej temperatury używa się termometrów rtęciowych,
alkoholowych, bimetalicznych (wykorzystujących różną rozszerzalność cieplną
dwóch zespawanych blaszek). Są także różne typy przyrządów wykorzystujących
zmiany parametrów elektrycznych półprzewodników pod wpływem zmian temperatury.
Wynik pomiaru podaje się w °C lub K.
Ruch powietrza powstaje zwykle wskutek różnicy temperatur. Powietrze nagrzane
unosi się ku górze, a w to miejsce napływa powietrze chłodniejsze. Ruch
powietrza może być także wywołany różnicą ciśnień, jak np. podczas wentylacji
pomieszczeń. Taka różnica ciśnień może być wytworzona sztucznie za pomocą
wentylatorów, może być także w warunkach naturalnych spowodowana różnicą
temperatur. Do pomiarów ruchu powietrza używa się przyrządów zwanych
anemometrami (wiatromierzami), z których nowoczesne pozwalają zmierzyć ruch z
dokładnością do 0,01 m/s.
Wilgotność powietrza jest terminem określającym zawartość pary wodnej w
powietrzu. Do odparowania 1 g wody zużywa się 0,58 kcal energii cieplnej. To
ciepło parowania wody jest stałe w szerokich granicach i praktycznie niewiele
zależy od temperatury wody. Wilgotność maksymalna jest największą ilością wody,
jaka może zmieścić się w postaci pary w 1 m3 powietrza. Maksymalna pojemność
powietrza dla pary wodnej jest funkcją temperatury powietrza i ciśnienia
atmosferycznego, będąc z tymi czynnikami skorelowana dodatnio. Im wyższa
temperatura, tym wyższa będzie wilgotność maksymalna: np. w temperaturze 11°C w
1 m3 powietrza zmieścić się może 10 g pary wodnej, w temperaturze 18°C - 15,4 g.
Gdyby w temperaturze 18°C w powietrzu znalazło się tylko 7,7 g wody, byłoby ono
wysycone w połowie, czyli w 50%. Określona w ten sposób wilgotność nazywa się
wilgotnością względną. Wilgotność 100% oznacza całkowite wysycenie parą wodną, a
0% - powietrze suche. Do pomiaru wilgotności używa się psychrometrów,
higrometrów lub innych, bardziej nowoczesnych transmiterów wilgotnościowych, a
wynik podaje się
229
w g/m3 powietrza dla wilgotności bezwzględnej lub w odsetkach w przypadku
wilgotności względnej.
Przedstawione wyżej czynniki mają istotny wpływ na gospodarkę cieplną organizmu.
Dla utrzymania stałej temperatury ciała człowiek musi oddawać wytworzoną energię
cieplną. Oprócz przemiany podstawowej, która w zaokrągleniu wynosi 1 kcal/kg/h,
człowiek produkuje dużo ciepła podczas pracy fizycznej. Ciepło może tracić na
drodze biernej lub czynnej. Drogą bierną jest oddawanie ciepła przez
przewodzenie, unoszenie i promieniowanie. Efektywność tej drogi zależy od
różnicy temperatur. Jeśli temperatura otoczenia będzie niższa niż ciała, to
utrata ciepła będzie na tej drodze możliwa i tym większa, im większa będzie
różnica. Jeśli temperatura ciała i otoczenia będą takie same, bilans cieplny
będzie zerowy, a w wyższej temperaturze powietrza ciepło będzie przechodzić z
otoczenia do organizmu.
Istnieje także możliwość utraty ciepła drogą czynną przez parowanie potu (ściśle
mówiąc - wody). Odparowanie 1 g potu pozwala na pozbycie się 0,58 kcal ciepła w
każdej temperaturze otoczenia, lecz jest uzależnione od wilgotności powietrza.
Więcej ciepła można oddać w niskiej wilgotności względnej powietrza, jednakże w
powietrzu wysyconym parą wodną oddawanie ciepła tą drogą jest niemożliwe. W tym
ostatnim przypadku przebywanie w temperaturach równych temperaturze ciała lub
wyższych jest niebezpieczne, gdyż szybko dochodzi do przegrzania organizmu, a w
temperaturach wyższych skraplająca się na skórze para wodna oddaje do skóry
pobrane uprzednio ciepło i może być nawet przyczyną oparzeń.
Duży wpływ na oddawanie ciepła ma ruch powietrza. Zwiększony ruch powietrza
ułatwia oddawanie ciepła w temperaturach niższych od temperatury ciała. W
temperaturach rzędu 37°C tub więcej również ułatwia oddawanie ciepła, pod
warunkiem że wilgotność powietrza jest niska. Intensywność parowania potu jest
wówczas większa. Podczas wilgotności względnej 100% ruch powietrza w
temperaturach wyższych jest czynnikiem obciążającym, zwiększającym przepływ
ciepła z otoczenia do organizmu.
13.1.1.1. Środowisko gorące
Na wysokie temperatury otoczenia narażeni są pracownicy hut, odlewni, kuźni,
ludzie pracujący w krajach tropikalnych. Podczas pracy w wysokich temperaturach
otoczenia następuje napływ krwi do naczyń włosowatych i tkanki podskórnej.
Dzięki temu temperatura skóry podnosi się, co ułatwia oddawanie ciepła na drodze
biernej lub zmniejsza przechodzenie ciepła na tej drodze z otoczenia do
organizmu.
U człowieka nie przystosowanego do przebywania w wysokich temperaturach już po
kilkunastominutowym wysiłku dochodzi w pierwszym dniu pracy do zaburzeń
równowagi cieplnej. Obserwuje się wówczas wzrost temperatury ciała nawet o 3°C,
a częstość tętna wzrasta do 250/min. W drugim dniu objawy te są mniej nasilone.
Po kilku dniach temperatura ciała podnosi się tylko 0 0,5°C,
230
a wzrost częstości tętna jest umiarkowany. Po tygodniu pracy można przyjąć, że
wystąpiła wstępna adaptacja do gorącego mikroklimatu. Czynnikiem ograniczającym
tolerancję w pierwszych dniach była niewystarczająca produkcja potu, która
zwiększa się wraz z rosnącą adaptacją. Jednakże razem z potem organizm pozbywa
się soli mineralnych, z których najistotniejszą jest utrata chlorku sodu. Pełna
adaptacja występuje dopiero po kilku miesiącach. Potliwość jest wówczas znacznie
mniejsza niż w początkowej fazie adaptacji, z mniejszym stężeniem soli
mineralnych w pocie. O ile u człowieka nie zaadaptowanego stężenie elektrolitów
w pocie wynosi % do %3 ich stężenia we krwi, o tyle po pełnej adaptacji może być
4---5-krotnie mniejsze.
Przeciążenie cieplne może być także spowodowane niedostatecznym odprowadzaniem
ciepła endogennego, zwłaszcza z pracujących mięśni. Wzrost temperatury
wewnętrznej powyżej 37,8-38,2°C prowadzi do stopniowego pogarszania się
sprawności fizycznej, a praca staje się coraz bardziej uciążliwa i mnięj
efektywna. Przekroczenie poziomu 39,0-39,5°C uniemożliwia dalsze wykonywanie
pracy, będąc zagrożeniem zdrowia i życia.
Zapobieganie przegrzaniu w środowisku gorącym polega na ułatwieniu oddawania
ciepła. Szczególnie istotna jest dostawa wody, najlepiej z dodatkiem soli
mineralnych. W razie gromadzenia się ciepła wewnątrz organizmu może wystąpić
udar cieplny, albo, w przewlekłym oddziaływaniu, zaburzenia spowodowane
narastającym wzrostem lub zmniejszeniem stężenia soli mineralnych w organizmie.
Udar cieplny może wystąpić, gdy oddawanie ciepła jest mniejsze niż jego
produkcja lub pochłanianie z otoczenia. Zwykle występuje wówczas utrata
przytomności, nagła lub poprzedzona uczuciem osłabienia, bólami i zawrotami
głowy oraz nudnościami. Skóra jest zaczerwieniona, gorąca i sucha. Jeśli
temperatura ciała. przekroczy 41°C, może dojść do uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego. W takich przypadkach konieczna jest natychmiastowa pomoc, polegająca
na jak najszybszym odprowadzeniu ciepła z organizmu. Może to być kąpiel i
nacieranie ciała chłodną wodą lub natrysk wodny i osuszanie ciała nawiewem
ciepłego powietrza.
Wzrost stężenia soli mineralnych występuje wtedy, gdy przyjmuje się zbyt mało
płynów. Bardzo duży niedobór wody prowadzi do wzrostu temperatury ciała,
wysuszenia błon śluzowych, zaburzenia świadomości z omamami. Utrata 10-20 litrów
wody może stać się zagrożeniem dla życia. Z tego typu zagrożeniami można się
spotkać np. u rozbitków morskich na szalupach ratunkowych lub na pustyniach w
krajach tropikalnych.
Zmniejszenie stężenia soli mineralnych może wystąpić, gdy osoba nie zaadaptowana
do gorącego mikroklimatu pije zbyt dużo wody, a jednocześnie z potem wydalane są
duże ilości soli mineralnych. Zmniejszenie w płynach i tkankach ustrojowych
stężenia jonów chlorkowych powoduje wzrost pobudliwości mięśni oraz układu
nerwowego. Dużą rolę odgrywa także utrata jonów potasu i magnezu. Osoby takie
często stają się kłótliwe, występują tzw. napady złości z gorąca. Mogą wystąpić
bolesne kurcze mięśni, szczególnie łydek. Napadowe kurcze mięśni brzucha mogą
imitować zespół "ostrego brzucha". Występuje silne uczucie gorąca mimo
prawidłowej temperatury ciała, a częstość tętna wyraźnie się podnosi. Zwykle
podanie kilku gramów soli kuchennej powoduje ustąpienie niepokojących objawów.
231
Do oceny gorącego środowiska pracy służy wskaźnik WBGT (Wet Globe Bulb
Temperature). Dla obliczenia wskaźnika należy wykonać pomiar średniej
temperatury promieniowania oraz pomiar temperatury powietrza termometrem suchym
i wilgotnym. Wewnątrz budynków i na zewnątrz bez nasłonecznienia wskaźnik
oblicza się z wzoru:
WBGT = 0,7tW + 0,3~k
Na zewnątrz budynków z nasłonecznieniem dolicza się 0,1 wskazania termometru
suchego:
WBGT = 0,7~W + 0,2~k + O,lts
Oznaczenia w powyższych wzorach są następujące: tw - temperatura termometru
wilgotnego,
tk - średnia temperatura promieniowania (temperatura termometru kulistego),
ts - temperatura termometru suchego.
Dopuszczalne wartości WBGT zależą od ciężkości pracy i stopnia adaptacji.
Przedstawiono je w tabeli 13.1. Występujący termin "osoba zaaklimatyzowana"
oznacza pracownika, który w środowisku gorącym przebywał co najmniej 7 dni.
Tabela 13.1. Dopuszczalne wartości wskaźnika WBGT. (Tabela opracowana na
podstawie danych zamieszczonych w Dz.U. nr 69 z 1989 r.)
Wartość wskaźnika WBGT w °C Stopień ciężkości
pracy osoba zaaklimatyzowana osoba niezaaklimatyzowana Spoczynek 33 32 Praca
lekka 30 29
Praca umiarko
wana 28 26 ruch powietrza ruch powietrza odczuwalny nieodczuwalny odczuwalny
nieodczuwalny
Praca ciężka 25 26 22 23 Praca b. ciężka 23 25 18 20
13.1.1.2. Środowisko zimne
Podczas przebywania w zimnym środowisku organizm stara się zmniejszyć utratę
ciepła. Następuje skurcz naczyń włosowatych i odpływ krwi do wnętrza organizmu.
Skóra staje się chłodniejsza, dzięki czemu wypromieniowywanie ciepła staje się
również mniejsze. Objawem zimna jest skurcz mięśni przywłosowych, powodujący
wystąpienie tzw. gęsiej skórki. U zwierząt taki odruch ochronny
232
powoduje nastroszenie futra, co zmniejsza przewodność cieplną. Na następnym
etapie dołącza się drżenie mięśniowe - mimowolne ruchy mięśni, pozwalające na
wytworzenie dodatkowej ilości energii cieplnej. Reakcje naczynioruchowe skóry
głowy są wyjątkowo słabe. W spoczynku i temperaturze otoczenia 4°C tylko z tej
części ciała człowiek traci około 40% ciepła. Nadmiernej utracie ciepła należy
zapobiegać stosując odpowiednie ubrania ochronne. Ubrania takie powinny być
przepuszczalne dla powietrza i pary wodnej. Stosowane czasami okrycia wykonane z
materiałów plastycznych lub gumowanych, nie przepuszczając pary wodnej,
jednocześnie nie dopuszczają do odparowania potu wydzielającego się podczas
pracy. Dochodzi wówczas do skraplania się par potu pod powierzchnią okrycia, do
przemoczenia tkanin i szybszej utraty ciepła.
Wskutek hipotermii człowiek traci świadomość częściowo lub zupełnie. Oddychanie
ulega zwolnieniu lub zatrzymaniu. Pojawia się bradykardia, zaburzenia rytmu
serca, wreszcie zatrzymanie krążenia. Ratując należy przede wszystkim przywrócić
akcję serca i wyrównać zaburzenia elektrolitowe. Chorego najlepiej okryć
termoodbijającym kocem. Zbyt szybkie ogrzewanie całego ciała jest niewskazane,
gdyż może być przyczyną migotania komór. Z analizy przebiegu katastrof morskich
wynika, że czas przeżycia rozbitków zależy głównie od temperatury wody. Śmierć
jest najczęściej wynikiem nie utonięcia, lecz ochłodzenia. W temperaturze wody
0°C czas przeżycia wynosi ok. 1 godziny, w 15°C - 6 godzin, w temperaturze
powyżej 20°C kilkanaście i więcej godzin, zależnie od osobniczej wrażliwości.
Dla zwiększenia możliwości przeżycia, w razie niebezpieczeństwa zatonięcia
statku, należy ciepło się ubrać i dopiero na ubranie założyć pasy ratunkowe.
Gruba warstwa ubrania nawet w zimnej wodzie w istotny sposób zmniejsza ucieczkę
ciepła.
W miejscowym ochłodzeniu części ciała oceny dokonuje się za pomocą wskaźnika
siły chłodzącej powietrza WCI (Wind Chill Index). Do wyznaczenia tego wskaźnika
należy znać prędkość ruchu powietrza V w m/s oraz temperaturę otoczenia ta (w
stopniach Celsjusza). WCI oblicza się z wzoru:
WCI = (10,45 + 10~ - v) (33 -ta).
Dla WCI poniżej 1200 dozwolona jest ekspozycja ciągła, dla WCI powyżej 2000
ekspozycja jest zabroniona, nawet w warunkach awaryjnych. Dopuszczal
Dozwolony czas ekspozycji
WCI < 1200 Ekspoz c 1200 WCI<2000 Ekspozycja
~ 25 .E 20
U Ń 15 O
y 1O d
Ó 5 N
U O I
WCI
WCI32000 ( Eksporycja zabroniono rxiw~et w worunkaCh
Ryc.13.1. Dozwolone czasy ekspozycji w zimnym środowisku pracy. (Wg danych
Dz.tl. nr 3 z 1995 r.).
233
ne czasy ekspozycji dla zakresów WCI 1200-2000 można odczytać z wykresu na
rycinie 13.1.
W przypadku ochłodzenia całego organizmu można posługiwać się w ocenie
wskaźnikiem wymaganej ciepłochronności odzieży IREQ. Obliczenie wskaźnika, który
podaje ciepłochronność w jednostkach clo, jest dosyć złożone, wymaga takich
pomiarów, jak w przypadku wskaźnika WBGT, a ponadto uwzględnienia wydatku
energetycznego wykonywanej pracy. Dokładny sposób obliczeń wskaźników WCI i IREQ
podano w Polskiej Normie PN-87/N-08009.
13.1.2. Promieniowanie elektromagnetyczne
13.1.2.1. Promieniowanie podczerwone
Promieniowanie podczerwone (IR) obejmuje zakres fal elektromagnetycznych od 0,8
do 100 ~m (a nawet do 1000 ~m = 1 mm). Źródłami tego promieniowania są w
warunkach pracy wszystkie ciała podgrzane do względnie wysokich temperatur. Na
promieniowanie podczerwone narażeni są m.in. pracownicy odlewni, stalowni,
wydmuchiwacze szkła w hutach, palacze kotłowni, pracownicy siłowni na statkach,
spawacze.
Pochłonięte przez ciało promienie podczerwone zamieniają się w energię cieplną i
powodują podwyższenie temperatury tkanek. Cały zakres promieniowania
podczerwonego podzielono na podzakresy A, B i C, które obejmują następujące
długości fal:
IR-A 0,78-1,4 gm IR-B 1,4 --4,0 ~m
IR-C 4,0 -100(1000) ~m
Zakresy te wyróżniono umownie ze względu na ich różną głębokość przenikania w
głąb ciała. Podczerwień A (tzw. krótka) przenika ciało na głębokość kilkunastu
centymetrów. Podczerwień B przenika skórę na głębokość 1-2 cm, a podczerwień C
zatrzymuje się praktycznie na samej powierzchni. Im temperatura źródła
wysyłającego promienie podczerwone jest wyższa, tym większy jest względny udział
promieniowania A, a mniejszy B i C. Duża część promieniowania słonecznego
stanowi zakres A. Jest go również dosyć dużo w widmie wysyłanym przez roztopione
metale i roztopione szkło. Jednakże w większości źródeł przemysłowych przeważa
IR-B i IR-C.
Wpływ na organizm zależeć będzie od długości fali, natężenia promieniowania,
wielkości napromieniowanej powierzchni i od czasu ekspozycji. IR-B i IR-C,
przenikając ciało na niewielką głębokość, powodują znaczne przegrzanie
napromieniowanej części ciała. W zależności od czasu i natężenia może dojść do
miejscowego oparzenia. Powstaje bolesny, rozlany rumień skóry
234
i obrzęk. W natężeniu 2-3 cal/cm2/min oparzenie może wystąpić po I min, w 4
cal/cmz/min po 30 s, a w 10 cal/cm2/min już po 5 s.
IR-A wnika głęboko w ciało i dzięki temu podwyższenie temperatury nie jest tak
duże, gdyż taka sama ilość energii zostaje pochłonięta przez wiekszą masę niż ~
przypadku IR-B lub IR-C. Głęboko położone tkanki zwykle znacznie lepiej są
~.hłodzone przez przepływającą krew. Dostarczenie tą drogą dużej ilości ciepła
może doprowadzić do przegrzania organizmu, rzadziej natomiast może być przyczyną
oparzeń. Pochłonięcie dużej ilości energii przez czaszkę może wywołać zespół
udaru słonecznego z objawami oponowymi w wyniku przekrwienia mózgu.
Przewlekłe narażenie na IR może być przyczyną powstania zmian skórnych w postaci
tzw. przebarwienia cieplnego. Skóra staje się pstra, występują przebarwienia i
odbarwienia. Czasami spotyka się nieznaczny stopień zaniku skóry.
Pod wpływem IR-A i IR-B, zaabsorbowanego przez przednią część oka, może u'
pewnych wypadkach dojść do zmętnień w soczewce oka. Długotrwałe wieloletnie
narażenie doprowadzić może do zmętnienia soczewki oka w pobliżu tylnej torebki,
rozmiarami równoważnego średnicy źrenicy. W późniejszym okresie ulega zmętnieniu
jądro soczewki. Ze względu na miejsce występowania i wykonywany zawód schorzenie
takie nazwano "zaćmą hutniczą" lub "zaćmą wydmuchiwaczy szkła". Zaćma taka może
powstać po 10-20-letnim narażeniu. Jeśli wystąpiła po krótszym czasie, należy
szukać raczej innych przyczyn.
IR-B i IR-C, których źródłem są zwykle powierzchnie pieców i kotłów, wywołują
zmiany w postaci zapalenia spojówek i uszkodzeń nabłonka rogówki. Zapalenie
spojówek i brzegów powiek wywołane na tej drodze zwane bywa "chorobą piekarzy".
Oglądanie silnych źródeł światła, jak np. Słońca, nie osłoniętej żarówki o dużej
mocy, spawalniczego łuku elektrycznego, powoduje skupienie przez aparat
załamujący oka dużej ilości energii cieplnej na siatkówce w dołeczku środkowym miejscu najostrzejszego widzenia. Powoduje to termiczne uszkodzenie siatkówki,
którego głównym objawem jest tzw. mroczek centralny.
Dla zabezpieczenia przed szkodliwym działaniem IR polskie przepisy ustalają
dopuszczalne wysokości narażenia skóry i oczu, powyżej których stosowanie
odpowiednich środków ochronnych jest obligatoryjne. Dla skóry NDN wynosi 700
W/m2 (tj. 1 cal/cm2/min), a dla oczu 150 W/m2 (0,2 cal/cm2/min). Jeśli wartości
te są przekraczane, należy stosować ochrony osobiste w postaci specjalnych
okularów lub tarcz ochronnych oraz ubrań wykonanych z materiałów odbijających
IR. Jeśli jest to możliwe, powierzchnie promieniujące można ekranować za pomocą
materiałów błyszczących, odbijających promieniowanie. Należy również stworzyć
warunki ułatwiające oddawanie ciepła np. w postaci natrysków powietrznych.
13.1.2.2. Promieniowanie nadfioletowe
Promieniowaniem nadfioletowym (UV) nazywa się zakres fal elektromagnetycznych o
długościach 0,18-0,40 pm. Źródłem tego promieniowania są
235
w przemyśle elektryczne łuki spawalnicze i lampy kwarcowe o różnym
przeznaczeniu. Podobnie jak promieniowanie podczerwone UV dzieli się na 3
podzakresy:
UV-A 0,32-0,40 ~m UV-B 0,28-0,32 pm UV-C 0,18-0,28 ~m
Przenikliwość promieniowania UV jest niewielka. W źródłach przemysłowych
znajduje się zwykle duża komponenta zakresu C i skóra ludzka zatrzymuje go na
samej powierzchni. Zwykłe szkło nie przepuszcza promieniowania o fali krótszej
niż 340 nm (0,34 ~m).
Promieniowanie UV wywiera na człowieka różnorodny wpływ. Obok niewątpliwie
korzystnego bywa on często szkodliwy, zwłaszcza w warunkach przemysłowych.
Należy tu zaliczyć destrukcyjne działanie UV, które jest wykorzystywane w
dezynfekcji pomieszczeń (sale operacyjne, laboratoria mikrobiologiczne),
narzędzi i wody. Szczegółowy opis promieniowania UV przedstawiony jest w
rozdziale 8. W warunkach przemysłowych ważne jest zwłaszcza oddziaływanie UV na
oczy.
I Szczególnie wrażliwe na UV głównie B i C, są spojówki. Kilkusekundowe
naświetlenie oczu podczas spawania elektrycznego lub lampą kwarcową wywołuje
tzw. ostre popromienne zapalenie rogówki i spojówki (keratoconiunctivitis
fotoelectrica, ophtalmia fotoelectrica). Po okresie utajenia, trwającym 2-12 h,
występuje narastający ból oczu, pieczenie, uczucie obcego ciała pod powiekami,
światłowstręt i łzawienie. Spojówki są zaczerwienione i obrzęknięte. Na
powierzchni spojówek i rogówki powstają liczne drobne, pękające pęcherzyki.
Jeśli nie dopuści się do zakażenia bakteryjnego, ostre objawy ustępują i zmiany
cofają się po kilkunastu godzinach lub kilku dniach.
Długotrwałe narażenie oczu na niewielkie dawki UV może być przyczyną
I
przewlekłego zapalenia brzegów powiek i spojówek. Powstające w rogówce drobne
ubytki nabłonka powodują zmniejszenie ostrości wzroku. Skuteczność
bakteriobójcza, skuteczność wywoływania rumienia oraz koniunktywalna (wy
woływanie zapalenia spojówek) zależy od długości fali i jest największa
w zakresie 240-280 nm.
Dla ochrony oczu należy nosić okulary nie przepuszczające UV. Zwykle wystarczają
przeciętne okulary przeciwsłoneczne. Podczas spawania elektrycznego konieczne
staje się korzystanie ze specjalnych tarcz ochronnych i filtrów spawalniczych.
Skórę w wystarczającym stopniu chroni ubranie. Należy jednak pamiętać, że
niektóre części ubioru, zwłaszcza wykonane z włókien sztucznych, mogą
przepuszczać od 20 do 50% promieniowania UV.
Podczas pracy na odkrytej przestrzeni połowa dziennej ilości UV wystarcza
zazwyczaj do wywołania rumienia. Planując prace podczas słonecznej pogody należy
wziąć pod uwagę, że % całej ilości dziennego UV przypada na godzinę przed i
godzinę po południu, a z/3 obejmuje dwie godziny przed i dwie po południu. Praca
w godzinach 9-15 umożliwia przyjęcie % dawki dziennego promieniowania.
Dopuszczalna dawka UV jest przez polskie przepisy określana dla skutecznego
napromienienia erytemalnego (wywołującego rumień skóry) oraz koniunktywalnego
(wywołującego zapalenie spojówek oka). Pomiary wykonywane są
'!IIIII 236
przyrządami mającymi filtry optyczne o rozkładzie przepuszczalności
uwzględniającym odpowiednie zakresy UV. Dopuszczalna wartość napromienienia
erytemalnego wynosi 30 J/mZ. Dla napromienienia koniunktywalnego wartość ta
wynosi 30 J/m2 w przypadku narażenia nie powtarzającego się w następnym dniu, a
18 J/mz w razie ekspozycji powtarzającej się w kolejnych dniach.
Zastosowanie UV w medycynie związane jest z wykorzystywaniem tych promieni do
celów leczniczych i diagnostycznych. Leczniczo stosuje się UV-B i UV-A w terapii
łuszczycy, fototerapii noworodkowej (przyspieszenie rozkładu bilirubiny) oraz w
stymulacji syntezy witaminy D3. W stomatologii używa się UV-A do polimeryzacji
materiałów dentystycznych (uszczelniacze, żywice, łączenia). UV-C wykorzystuje
się w sterylizacji. Przyjmuje się jako zasadę, że w kontaktach z UV-A obowiązuje
ochrona oczu (okulary) i ściśle reglamentowany czas ekspozycji: np. w
stomatologii dzienny sumaryczny czas ekspozycji nie powinien przekraczać 1 h. W
przypadku stosowania UV-B i UV-C ekspozycja personelu obsługującego jest
przeciwwskazana. W fototerapii noworodkowej konieczne jest stosowanie
odpowiednich osłon (np. akrylowych), które należą do fabrycznego zestawu.
Jednakże, mimo stosowania środków ochronnych u osób mających zawodowy kontakt z
UV ryzyko wystąpienia raka skóry jest zwiększone o 25%.
13.1.2.3. Promieniowanie laserowe
Nazwa laser jest akronimem określenia Light Amplification by the Stimulated
Emission of Radiation. Urządzenie to przekształca energię elektryczną lub
chemiczną na świetlną. Promienie laserowe mają stosunkowo dużą moc i odróżniają
się od zwykłego światła następującymi cechami:
~ monochromatyczność - ściśle określona długość fali,
~ skolimowanie - wszystkie promienie w wiązce są do siebie równoległe,
koherentność - wszystkie fale są w tej samej fazie.
Nazwy laserów pochodzą od nazw ośrodka, w którym następuje wzbudzenie
promieniowania. Zazwyczaj wyróżnia się lasery stałe (półprzewodnikowe, Nd:YAG,
Ho:YAG, aleksandrytowe, rubinowe, KTP), płynne (barwnikowe) i gazowe (argon,
krypton, He-Ne, COz). Czasem dzieli się lasery na miękkie lub zimne (o względnie
małej mocy), średnie i twarde (o dużej mocy).
Efekt biologiczny zależy od długości fali, mocy, kształtu impulsu, jego czasu i
częstotliwości aplikacji, czasu ekspozycji oraz sposobu aplikacji. Lasery o
małej mocy (np. Ne-He lub półprzewodnikowe) cechują się zwłaszcza efektem
biostymulacyjnym, który wykorzystywany jest w terapii stanów gośćcowych, zmian
degeneracyjnych, nerwobólów, redukcji wysięków, paradontozie i innych stanach
zapalnych dziąseł, w stymulacji gojenia ran. Wykorzystywany jest tu pobudzający
wpływ na syntezę kwasów nukleinowych, niektórych enzymów, prostaglandyn,
kolagenu, fagocytozy i proliferacji komórek tkanki łącznej.
237
Efekt biostymulacyjny występuje, jeśli temperatura nie napromienionej tkanki nie
podwyższy się ponad 0,5°C.
Lasery o większej mocy stosowane są do niszczenia tkanek, cięć chirurgicznych
(skalpele laserowe), spawania brzegów ran, w diagnostyce (detekcja i analiza
fluorescencyjna) oraz w terapii fotodynamicznej (PDT) nowotworów. Zastosowania
te oparte są na następujących efektach przechodzenia promieni przez tkanki:
~ fototermicznym - większość zaabsorbowanej energii zamienia się na
cieplną,
~ fotochemicznym - wzbudzanie wiązań chemicznych z przekształceniem
drobin lub ich rozbiciem,
~ fotoakustycznym - gwałtowne ogrzanie prowadzi do nagłego rozszerzenia się
danej struktury i jej "eksplozji" (np. kamienie nerkowe, wątrobowe),
~ fluorescencyjnym-fotony absorbowane przez endo- lub egzogenne chromofory są
emitowane wtórnie z większą długością fali,
~ fotodynamicznym - przez gromadzenie ciepła lub wytworzenie wolnych rodników w
określonych substancjach następuje miejscowe niszczenie komórek. W pracy z
laserami najbardziej niebezpieczne dla personelu obsługującego są
odbicia wiązki promieni (oczywiście, poza bezpośrednim nieumyślnym
napromienieniem). Może wówczas wystąpić uszkodzenie oczu w postaci zmętnień lub
oparzeń. Lasery o małej długości fali mogą wywoływać zaburzenia rozpoznawania
kolorów (zazwyczaj niebieskiego). Uszkodzenia zdolności rozpoznawania barw i
ostrości wzroku mogą zwłaszcza wystąpić w pracy ze skanerami, oftalmoskopami,
mikroskopami laserowymi. Niszczenie tkanek i cięcia chirurgiczne wywołują
powstanie dymów i par toksycznych, których wdychanie może być przyczyną zatruć.
Podobne niebezpieczeństwo występuje w pracy z laserami barwnikowymi, gdzie
zazwyczaj wykorzystuje się cyjanki i ich pochodne.
Zastosowanie laserów w medycynie stwarza czasem zagrożenie dla pacjenta. Może
powstać przypadkowe napromienienie okolic, które nie zostały osłonięte.
Stosowanie kateterów i światłowodów w zabiegach wewnątrz ciała może wywołać
oparzenia z powodu nagrzania się nienależycie zabezpieczonych części urządzeń.
Zapobieganie opiera się na osłonie oczu specjalnymi filtrami okularowymi oraz
unikaniu przypadkowych ekspozycji. Filtry okularowe powinny być dobrane do
długości fali stosowanych promieni laserowych. Należy systematycznie kontrolować
narząd wzroku, zwłaszcza w razie wystąpienia przypadkowej ekspozycji. Praca z
urządzeniami laserowymi powinna odbywać się w warunkaGh kontrolowanych, z
wykluczeniem osób nie zaangażowanych w aktualnie prowadzonej akcji.
13.1.3. Oświetlenie
Oświetlenie jest jednym z czynników, który w wyjątkowo dużym stopniu wpływa na
jakość i komfort pracy. Znając parametry oświetlenia często można niewielkim
kosztem poprawić warunki pracy. W ocenie jakości oświetlenia
238 ,:.
konieczna jest nie tylko znajomość najważniejszych, niżej wymienionych jednostek
fotometrycznych, lecz także podstawowych wiadomości z fizjologii widzenia.
13.1.3.1. Ważniejsze jedne~stki fotometryczne
Światłość. Jest to natężenie promieni widzialnych wysyłanych przez świecące
ciało. Jednostką światłości jest kandela (cd), określona jako 1/683 wata na
steradian promięniowania monochromatycznego o długości fali 555 nm. Dla
zobrazowania wielkości kandeli moźna przyjąć, że żarówka 100 W ma światłość ok.
100 cd, a średniej wielkości świeca stearynowa ok. 1 cd.
Strumień świetlny. Jest to zdolność energii promienistej do wywoływania wrażeń
świetlnych. Jednostką strumienia świetlnego jest lumen (lm). Jest to strumień
świetlny wysyłany w kącie bryłowym jednego steradiana przez punktowe źródło
światła o światłości jednej kandeli. Wynika z tego, że takie źródło światła w
całości kąta bryłowego wysyła 4~ lumenów, a np. żarówka 100 W ok. 100 ~ 4~ =
1258 lumenów.
Luminancja. Najprostsza definicja określa ją jako stosunek światłości źródła
światła w danym kierunku do jego pozornej wielkości. Jednostką luminancji jest
kandela na metr kwadratowy (cd/mz), zwana też nitem. Jednostką pochodną jest
stilb (sb) - kandela na centymetr kwadratowy (cd/cmz). W publikacjach używa się
czasem jednostki zwanej apostilbem (asb). Jest to luminancja, jaką daje
doskonale rozpraszająca biała powierzchnia, jeśli na jej metr kwadratowy pada
jeden lumen. Zależności między powyższymi jednostkami są następujące:
1 nt = 10~ sb = ~ asb,
1 sb = 104 nt = X104 asb,
1 asb = 1 /~ nt = 1 i~ 10-' sb.
Jaskrawość jest terminem używanym do oznaczania właściwości wrażenia wzrokowego,
dzięki której powierzchnia wydaje się wysyłać więcej lub mniej światła. Wrażenie
to jest w pewnym zakresie proporcjonalne do luminancji. Poprzednio utożsamiano
pojęcie luminancji i jaskrawości. Obecnie terminu jaskrawość używa się tylko do
określenia wrażeń jasności, natomiast luminancja jest ściśle określonym pojęciem
fizycznym.
Natężenie oświetlenia jest najczęściej stosowaną jednostką fotometryczną,
mierzoną w luksach. Jest on równy jednemu lumenowi padającemu na powierzchnię 1
m2. Dla punktowego źródła światła o danej światłości (i) kandeli można obliczyć
natężenie oświetlenia (E) w luksach wg wzoru:
EW rz
gdzie r jest odległością w metrach od oświetlanej powierzchni do źródła światła.
239
Współczynnik odbicia ~ określa zdolność powierzchni do odbijania światła. Jest
to stosunek strumienia świetlnego odbitego przez dane ciało do strumienia, który
na nie pada. Mnożąc ten współczynnik przez natężenie oświetlenia w luksach
otrzymamy dla powierzchni rozpraszającej światło wielkość luminancji wyrażoną w
apostilbach:
L=yE,
gdzie L - luminancja w apostilbach, E - natężenie oświetlenia w luksach.
13.1.3.2. Wybrane zagadnienia z fizjologii widzenia
Implikacje fizjologiczne w ocenie oświetlenia wynikają ze zmienności funkcji
poszczególnych części oka, zwłaszcza tęczówki, soczewki, siatkówki i aparatu
przeziernego oka. Poniżej zestawiono najważniejsze aspekty funkcji widzenia,
które powinno się uwzględniać w planowaniu oświetlenia i jego ocenie.
~ Zmienność źrenicy w zależności od oświetlenia, co może spowodować przeciążenie
wysiłkiem adaptacyjnym podczas częstej zmiany natężenia oświetlenia. Wahania
oświetlenia nie powinny przekraczać w dół lub w górę jego 5-krotnej wartości
wyjściowej. .
1 Systematyczne zmniejszanie przepuszczalności dla fal krótkich widma
widzialnego spowodowane starzeniem się. Obniża to zdolność odbierania barw
fioletowej i niebieskiej.
~ Ze względu na aberrację sferyczną prace precyzyjne, wymagające większej głębi
ostrości, powinny być bardziej oświetlone.
~ Osłabienie zdolności akomodacyjnej oraz zmniejszenie przepuszczalności aparatu
przeziernego z wiekiem wymaga zwiekszenia natężenia oświetlenia pola pracy u
osób starszych.
0 5,0 'ć
ź 4,5 3 G,0
'ó 3,5 °' 3,0 .~ 2,5 ó 2.0 a 1,5
~ 1,0 ar
~ 0.5 3 0
Ryc.13.2. Względne natężenie oświetlenia potrzebne do czytania w zależności od
wieku. Na wykresie podano przykładowo moc żarówek szeregu głównego odpowiadającą
danej krotności natężenia oświetlenia. Wykres sporządzono na podstawie danych
Fortuina (A Guide to Lightening in Commercial Services-Philips, 1969).
240
10 20 30 GO 50 60 Wiek lw latach)
~ Właściwości aberracji chromatycznej wskazują, że w świetle monochromatycznym
zwiększa się ostrość widzenia. Fakt ten można wykorzystać w pracach
precyzyjnych, w których rozpoznawanie barw nie jest konieczne.
~ Widzenie fotopowe występuje w natężeniach oświetlenia powyżej 100 luksów. Jest
to minimalne natężenie, w którym możliwe jest dobre rozróżnianie barw (pod
warunkiem prawidłowego doboru źródła światła).
~ W dobrych warunkach oświetlenia przeciętne oko może odróżnić dwa punkty, jeśli
ich kąt widzenia wynosi 1 min lub więcej.
~ Na ostrość widzenia wpływa kontrast oglądanego szczegółu wobec tła (powyżej
30%), średnica źrenicy (optimum przy 2-3 mm), natężenie oświetlenia oraz
luminancja (powyżej 30 nitów).
~ Adaptacja do ciemności (widzenie skotopowe) i jasności (widzenie fotopowe)
związana jest ze zmianą czułości czopków i pręcików. U ludzi młodych adaptacja
do ciemności odbywa się w czasie do 40 min, a do jasności w czasie do 20 s.
13.1.3.3. Najczęściej stosowane źródła światła
Oko ludzkie w czasie rozwoju dostosowało się do światła dziennego. Szczyt
wrażliwości oka pokrywa się z maksimum energetycznym widmowego rozkładu światła
słonecznego. W przypadku sztucznych źródeł światła rozkład widmowy
promieniowania ma wpływ,przede wszystkim na odbiór wrażeń barwnych i
samopoczucie człowieka. Swiatło sztuczne powinno m.in. zapewnić dobre
odtwarzanie (oddawanie) barw. Przez termin ten rozumie się fakt, że przedmioty
barwne oglądane podczas stosowania określonego promiennika dają takie samo
wrażenie barwy, jak w świetle dziennym. Idealne źródło światła sztucznego
powinno więc mieć rozkład zbliżony do rozkładu światła dziennego, by oddawanie
barw było dobre.
Źródła światła, czyli promienniki, można zaliczyć do jednej z trzech grup:
temperaturowych, wyładowczych lub wyładowczo-fluorescencyjnych. Do
temperaturowych źródeł światła, w których czynnikiem świecącym jest ciało
rozgrzane do wysokiej temperatury, należą żarówki, lampy halogenowe, świeca i
lampa naftowa. Widmo wszystkich promienników tego typu jest ciągłe, o znacznej
przewadze promieniowania długofalowego. Dlatego też barwne przedmioty oglądane w
świetle żarowym dają wrażenie większego nasycenia barwą czerwoną i poszarzenia,
przyciemnienia barwy niebieskiej w porównaniu z oświetleniem dziennym.
Do promienników wyładowczo-fluorescencyjnych, których światło jest emitowane
przez warstwę luminoforu w wyniku działania promieni UV, należą świetlówki. W
najczęściej używanych świetlówkach występuje względny niedobór promieniowania
długofalowego, co daje odwrotne zniekształcenia barwne
I w porównaniu z żarówkami. Niemniej jednak przy odpowiednio dobranym
luminoforze można uzyskać dosyć ;oprawne odtwarzanie barw.
241 l6 Medycyna zapobiegawcza...
Tabela 13.2. Strumień świetlny najczęściej stosowanych źródeł światła.
(Opracowanie własne wg katalogów firm Polam i PhiGps).
Moc Strumień świetlny
Moc Strumień świetlny
Żarówki szeregu głównego
Żarówki halogenowe
15 W 123 Im
100 W I 2400 lm
25 W 240 Im
lampy halogenkowe wyładowcze
40 W 345 lm
400 W I 30 000 Im
60 W 620 lm
świetlówki
100 W 1260 lm
40 W I 2325 lm
150 W 2150 Im
lampy rtęciowe wysokoprężne
200 W 3000 lm
250 W I 11000 lm
500 W 8450 lm
lampy sodowe wysokoprężne
1000 W
18 000 lm
250 W 22 500 lm
Do wyładowczych źródeł światła należą lampy rtęciowe i sodowe. Dają one widmo
prążkowe, znacznie różniące się od światła dziennego. Dla poprawienia widma
obecnie uzupełnia się je widmem ciągłym, pochodzącym z dodanego luminoforu.
Zniekształcenia barwne są duże, a w lampie sodowej niskoprężnej, dającej światło
monochromatyczne, odróżnianie barw staje się niemożliwe. W lampach wyładowczych
halogenkowych (nie mylić z halogenowymi) oprócz rtęci znajdują się halogeny
(jodki indu, talu itp.), dzięki czemu poprawia się skuteczność świetlna i barwa
światła.
13.1.3.4. Ocena oświetlenia sztucznego
Dla oceny oświetlenia sztucznego w pomieszczeniach bierze się pod uwagę
następujące czynniki: natężenie oświetlenia, równomierność oświetlenia,
możliwość olśnienia i rozkład luminancji, tętnienie światła i oddawanie barw
oraz cienistość oświetlenia.
Natężenie oświetlenia. Poziom natężenia oświetlenia w pomieszczeniu wpływa nie
tylko na wydajność pracy, lecz również na samopoczucie zatrudnionych tam osób,
na ich subiektywną ocenę środowiska świetlnego. Większość osób preferuje zakresy
rzędu 1000-3000 luksów. W polskich normatywach występuje pojęcie średniego
natężenia oświetlenia, które jest średnią arytmetyczną pomiarów natężenia
oświetlenia wykonanych w ocenianym pomieszczeniu. W normatywach tych określone
są najmniejsze dopuszczalne średnie natężenia oświetlenia, co przedstawiono w
tabeli 2.3.
Podane w normatywach wartości należy zwiększyć o jeden stopień według szeregu:
10, 20, S0, 75, 100, 150, 200, 300, 500, 1000, 2000, 3000, 5000 lx w każdym z
przypadków, gdy:
242
~ przedmiot pracy wzrokowej ma współczynnik odbicia poniżej 0,2 lub występują na
nim małe kontrasty (np. szycie ciemnej tkaniny ciemną nicią),
~ błędy popełnione podczas postrzegania mogą spowodować groźny uraz lub duże
straty materialne,
~ pracownikami są w większości osoby powyżej 40 lat.
Kumulacja powyższych warunków nie powinna powodować zwiększenia natężenia
oświetlenia więcej niż o dwa stopnie. Optymalne dla pracy wzrokowej wartości
natężenia oświetlenia mogą być kilkakrotnie większe niż podane w normie. Normy
są kompromisem między pożądanym poziomem oświetlenia a jego kosztem. Oświetlenie
może być większe, ale nie może być mniejsze, niż wynika to w obowiązujących
norm.
Tabela 13.3. Najmniejsze dopuszczalne średnie natężenie oświetlenia (wg PN-84/E02033)
es~ min Rodzaje czynności lub pomieszczeń 10 Ix ogólna orientacja w
pomieszczeniu
20 lx orientacja w pomieszczeniu z rozpoznawaniem cech średniej wielkości (np.
rysy twarzy), piwnice, strychy
SO lx krótkotrwałe przebywanie z wykonywaniem prostych czynności (np. urządzenia
produkcyjne bez obsługi ręcznej), korytarze, schody
IOOIx praca nieciągła przy bardzo ograniczonych wymaganiach wzrokowych (np.
obsługa kotłów CO), pomieszczenia sanitarne
200 lx praca przy ograniczonych wymaganiach wzrokowych (np. kucie, spawanie),
jadalnie, świetlice, kuchnie, sale gimnastyczne
300 lx praca przy przeciętnych wymaganiach wzrokowych (np. lakierowanie), sale
wykładowe, lekcyjne
500 lx praca przy dużych wymaganiach wzrokowych (np. dokładne prace ślusarskie,
szycie tkanin)
750 Ix dhxgotrwała i wytężona praca wzrokowa (np. kreślenie)
1000 lx długotrwała i wyjątkowo wytężona praca wzrokowa (np. montaż bardzo
małych części elektronicznych)
Ryc. 13.3. Preferowane zakresy poziomów natężenia oświetlenia. (Opracowano wg J.
B. de Boer, D. Fisher - International Lighting - Philips Technical Library,
1978).
16· 243
1~i 2 5 ~~3 2 5 ~~4 jX
~f
Równomierność oświetlenia. Polska Norma określa równomierność oświetlenia jako
stosunek najmniejszego do średniego natężenia oświetlenia danej powierzchni.
Równomierność oświetlenia płaszczyzny roboczej dla pracy ciągłej powinna wynosić
co najmniej 0,65, a w pracy krótkotrwałej oraz w strefach komunikacyjnych - co
najmniej 0,4.
Często dla polepszenia warunków świetlnych stosuje się oświetlenie miejscowe.
Nie można jednak wówczas rezygnować z oświetlenia ogólnego. Natężenie
oświetlenia ogólnego powinno stanowić co najmniej '/s natężenia oświetlenia
złożonego (razem ogólnego i miejscowego).
Olśnienie i rozkład luminancji. Zbyt duże różnice luminancji w polu widzenia
mogą być przyczyną szkodliwego zjawiska zwanego olśnieniem, czyli zmniejszeniem
zdolności rozpoznawania przedmiotów spowodowanym nadmierną luminancją albo
nadmiernym jej kontrastem przestrzennym lub czasowym. Stopień olśnienia może być
różny: od olśnienia przeszkadzającego, które zmniejsza zdolność widzenia bez
wywoływania uczucia przykrości, do olśnienia oślepiającego, przy którym żaden
przedmiot nie może być dostrzeżony. Stopień olśnienia jest tym większy, im
większa jest luminancja źródła olśniewającego, im mniejsza jest luminancja tła
oraz im bliżej osi widzenia znajduje się olśniewający przedmiot. Stopień
olśnienia można więc zmniejszyć podwyższając luminancję tła, która nie może być
mniejsza od % wartości luminancji danego przedmiotu. Podczas luminanćji
przedmiotu olśniewającego 16-20 sb mamy do czynienia z olśnieniem bezwzględnym,
którego nie można już zlikwidować przez podwyższenie luminancji tła.
Olśnienie może pochodzić od zbyt nisko zawieszonych źródeł światła i w tym
wypadku należy punkty świetlne umieścić wyżej lub zastosować odpowiednią
armaturę ochronną (np. klosz), odcinającą promienie biegnące bezpośrednio do
oka. Przyjmuje sie, że oprawy oświetleniowe należy umieszczać na takiej
wysokości, by promień łączący najdalszą oprawę z okiem pracownika tworzył kąt
nie mniejszy niż 30°.
Olśnienie może być również wywoływane oglądaniem błyszczących przedmiotów
(olśnienie odbiciowe). Można wówczas zmienić kierunek padania promieni
świetlnych, zastosować oświetlenie z kilku punktów świetlnych, zmniejszyć
kontrast między przedmiotem i tłem stosując tło jaśniejsze lub zastąpić
powierzchnie błyszczące matowymi.
Tętnienie i barwa światła. Zagadnienia barwy omówiono poprzednio podczas opisu
różnych źródeł światła. Regularną i okresową zmianę wielkości strumienia
świetlnego określa się mianem "tętnienia światła" lub "pulsowaniem" strumienia
świetlnego. Tętnienie światła jest spowodowane stosowaniem do zasilania
promienników prądu zmiennego, który w Polsce ma częstotliwość 50 Hz. Tętnienie
światła jest największe w wyładowczych źródłach światła, nieco mniejsze we
fluorescencyjnych, ponieważ luminofor wykazuje pewną bezwładność, a najmniejsze
w żarówkach.
Tętnienie światła jest przyczyną powstania zjawiska stroboskopowego. Występuje
ono, gdy obserwuje się poruszający się przedmiot oświetlony pulsującym źródłem
światła. Jeśli przedmiot przemieszcza się w linii prostej, mamy wrażenie
przesuwania się skokami. Podczas ruchu obrotowego może powstać wrażenie
zatrzymania, zwolnienia lub obrotu w przeciwną stronę.
244
Zjawisko takie może być niebezpieczne, jeśli powstaje w czasie obshzgi maszyn
mających dostępne, będące w ruchu obrotowym, części.
Poza powstaniem zjawiska stroboskopowego, tętnienie światła, jeśli jest
zauważalne, bywa odbierane nieprzyjemnie, przyczynia się do zmniejszenia
komfortu pracy i szybszego zmęczenia. Tętnienie źródeł światła można zmniejszyć
stosując tzw. układy antystroboskopowe, składające się co najmniej z dwóch lamp,
zasilanych przesuniętymi względem siebie fazami prądu.
Cienistość oświetlenia. Rozumie się przez to tę cechę warunków oświetleniowych,
która pozwala na wystąpienie cieni. Cień ostry powstaje przy jednym, punktowym
źródle światła, jeśli przedmiot nie jest dodatkowo oświetlany światłem odbitym z
innych kierunków, np. ścian, sufitów. Oświetlenie bezcieniowe występuje w
doskonale rozproszonym świetle, w którym przedmiot jest jednakowo oświetlany ze
wszystkich stron.
Oświetlenie bezcieniowe jest pożądane tylko w pewnych rodzajach prac, np. sali
operacyjnej, w czytelniach, kreślarniach. W większości prac wzrokowych pewien
stopień cienistości jest pożądany. Obecność cieni zwiększa wrażenie bryłowatości
przedmiotów, perspektywy, ułatwia orientację przestrzenną. Zbyt duża cienistość
powoduje jednak utrudnienie pracy wzrokowej, zwiększa się bowiem w znacznym
stopniu różnica luminancji różnych części pola widzenia, co może utrudniać
zauważenie istotnych dla pracy szczegółów. Cienistość oświetlenia można
regulować liczbą i wzajemną odległością punktów świetlnych, rodzajem oprawy
oświetleniowej, kierunkiem padania promieni świetlnych lub współczynnikami
odbicia ścian, sufitu i podłogi.
Obecnie nie ma norm ani jednolitych metod oznaczania cienistości. Jednym ze
sposobów jest obliczenie stosunku:
EI S=Ec
gdzie E~ - natężenie oświetlenia ogólnego, a Et - natężenie oświetlenia w tym
samym punkcie po umieszczeniu nad nim przesłony.
Wielkość współczynnika S zawiera się w granicach 0 do 1. Zależnie od wysokości
umieszczenia przesłony oraz jej kształtu i powierzchni wyniki mogą być różne.
Dla uzyskania powtarzalnych i nadających się do porównań wyników należy podać
wartości tych parametrów.
13.1.3.5. Ocena oświetlenia dziennego
Oceny oświetlenia dziennego można dokonać obliczając jeden lub kilka z
następujących wskaźników: współczynnik świetlny, kąt padania i kąt otwarcia oraz
współczynnik oświetlenia dziennego. Współczynnik świetlny jest to stosunek
powierzchni okien, po odliczeniu powierzchni ram, do powierzchni podłogi.
Pożądany współczynnik ustala się biorąc pod uwagę odległość od okna do
przeciwległej ściany (L), odległość górnej krawędzi okna do podłogi (h) oraz 3
i,
245
precyzję wykonywanej pracy. Po obliczeniu stosunku L/h odczytuje się z tablic
wartość współczynnika.
Kąt padania jest to kąt zawarty między linią przechodzącą przez górną krawędź
okna i miejsce pracy oraz linią poziomą przechodzącą przez miejsce pracy. Kąt
ten powinien wynosić co najmniej 30°.
Kąt otwarcia jest to kąt zawarty między liniami wychodzącymi z miejsca pracy, z
których jedna przechodzi przez górną krawędź okna, druga przez szczyt obiektu
znajdującego się poza domem (np. dach sąsiedniego budynku). Kąt otwarcia
powinien wynosić nie mniej niż 5°.
Współczynnik oświetlenia dziennego (WOD) jest to stosunek natężenia oświetlenia
w danym punkcie wewnątrz pomieszczenia do natężenia oświetlenia na otwartej
przestrzeni, podany w odsetkach. Współczynnik ten w sposób przybliżony można
wyznaczyć za pomocą luksometru, mierząc natężenie oświetlenia wewnątrz badanego
pomieszczenia, a następnie robiąc pomiar pod otwartym niebem. Dokładniej można
obliczyć WOD posługując się metodą Daniluka, która jest szczegółowo opisana w
Normie PN-71/B-020380. Norma ta ustanawia wartości średnie WOD (esr) dla
oświetlenia górnego i mieszanego oraz wartości minimalne (em",) dla oświetlenia
bocznego.
Jeśli obliczony współczynnik oświetlenia dziennego jest mniejszy, niż podaje
norma, pomieszczenie takie należy doświetlić światłem elektrycznym. Najlepiej do
tego celu nadają się świetlówki o świetle dziennym lub białym. Zakładając, że na
otwartej przestrzeni natężenie oświetlenia wynosi 5000 luksów, należy najpierw
obliczyć, jakie będzie natężenie oświetlenia przy obliczonym WOD, a jakie
powinno być przy WOD zgodnym z normą. Różnica wyrażona w luksach pozwoli na
zaplanowanie odpowiedniej liczby uzupełniających źródeł światła.
13.1.4. Pola elektromagnetyczne
Pole elektryczne powstaje wówczas, gdy między dwoma punktami przestrzeni
istnieje różnica potencjałów. Przepływ prądu powoduje powstanie pola
magnetycznego. Zarówno pole magnetyczne, jak i elektryczne może mieć wartość
stałą. Zmiana natężenia pól powoduje indukcję - pole elektryczne indukuje
powstanie pola magnetycznego, to zaś z kolei indukuje pole elektryczne.
Pobudzenie takie rozchodzi się z prędkością światła i nazywane jest falą
elektromagnetyczną.
Falami i polem elektromagnetycznym wysokiej częstotliwości nazywa się
przestrzeń, w której występują fale o długości od 1 mm do kilku kilometrów.
Zakres długości fal od I mm do 1 m (300 MHz - 300 GHz) nazywany jest mikrofalami
(promieniowaniem mikrofalowym). Zakres od 1 m do 10 km (30 kHz - 300 MHz) nosi
nazwę promieniowania radiowego (fal radiowych). Zakres poniżej 30 kHz należy do
fal o bardzo niskiej częstotliwości. W warunkach pracy źródłem fal
elektromagnetycznych są stacje radiowe i telewizyjne, stacje i urządzenia
radiolokacyjne, różne urządzenia techniczne w postaci pieców indukcyjnych,
kuchni mikrofalowych, diatermii. Fale te występują także w me
246
talurgii (topienie prądem wirowym), spawaniu, polimeryzacji tworzyw sztucznych i
innych procesach technologicznych.
W pobliżu źródła promieniowania linie pola mają łączność ze źródłem. W pewnej
odległości fale odrywają się od źródła i nie mają z nimi łączności. Przestrzeń
wokół źródła ograniczona miejscem odrywania się fal nazywana jest strefą
indukcji, a jej średnica jest porównywalna z długością emitowanej fali. Dla fal
centymetrowych będzie ona miała średnicę kilku centymetrów, a dla fal długich kilku kilometrów. Poza strefą indukcji rozpoczyna się strefa promieniowania. Dla
oceny narażenia w strefie indukcji określa się natężenie pola elektrycznego w
V/m i pola magnetycznego w A/m. W strefie tej można również mierzyć indukcję
magnetyczną w teslach. W strefie promieniowania, ze względu na ustalony stosunek
natężeń pola elektrycznego do magnetycznego, wystarcza wyznaczenie jednej
wielkości, gęstości strumienia mocy, w W/mz.
Fale wykorzystywane w łączności radiowej, telewizyjnej i w radiolokacji wysyłane
są w otaczającą przestrzeń. Zastosowane w procesach technologicznych, w
lecznictwie, powinny penetrować tylko określoną przestrzeń. Czasami jednak może
to nie być osiągalne technicznie i fale te obejmują szersze środowisko.
Niezamierzony kontakt pracownika z falami elektromagnetycznymi może być wynikiem
uszkodzenia urządzeń, odbić fal i złej obsługi aparatury.
Ostatnio dużą wagę przywiązuje się do fal bardzo niskiej częstotliwości, poniżej
3000 Hz, tworzących pola wolnozmienne. Powstają one wokół silników
elektrycznych, linii przesyłowych wysokiego napięcia i transformatorów, a nawet
wokół konwencjonalnych instalacji elektrycznych. Fale te są także wykorzystywane
w celach leczniczych jako pulsujące pole elektromagnetyczne (PEMF - pulsed
electromagnetic field), gdzie zazwyczaj wykorzystuje się fale do 1000 Hz.
13.1.4.1. Wpływ na organizm
Działanie biologiczne fal elektromagnetycznych jest wynikiem ich pochłaniania
przez organizm. Pochłonięta energia może być całkowicie zamieniona na
;energię cieplną. Ten rodzaj oddziaływania nazywa się efektem termicznym. Pod
wpływem fal elektromagnetycznych, szczególnie w zakresie mikrofalowym, może
występować niejednakowe nagrzewanie się różnych części organizmu. Ten typ
zamiany energii nosi nazwę specyficznego efektu termicznego. Jest on
uwarunkowany stosunkiem ilościowym ciał tłuszczowych do wody oraz stopniem
ukrwienia i związaną z tym możliwością odpływu wytworzonego ciepła. Zakres
mikrofalowy, szczególnie fale o długości od 1 mm do kilku cm, jest niebezpieczny
dla narządu wzroku. W dużych natężeniach dochodzi do zmętnienia rogówki i
soczewki (zaćma). Oprócz efektów termicznych opisywane są różnego typu efekty
pozatermiczne. Związane są one z pochłanianiem rezonansowym w dużych
cząsteczkach białka, polaryzacją cząsteczek i drobnych zawiesin oraz komórek w
płynach ustrojowych. Działanie na błony komórkowe powoduje zmianę ich
przepuszczalności.
247
Badania doświadczalne na zwierzętach, a także obserwacje pracowników narażonych
zawodowo na działanie fal elektromagnetycznych, wykazywały objawy pobudzenia
układu przywspółczulnego, jak zmniejszenie ciśnienia tętniczego krwi, zwolnienie
akcji serca, wzmożenie potliwości. Zaburzenia pobudzenia i hamowania w
ośrodkowym układzie nerwowym mogą prowadzić do powstania stanów nerwicowych.
Umiarkowane natężenia rzędu 10-100 W/mz zwiększają wrażliwość na leki
neurotropowe. Duże natężenia, powyżej 100 W/mz, wywoływały u samic zaburzenia
laktacji, a u samców zmiany degeneracyjne w nabłonku nasiennym. Stwierdzano
również zaburzenia spermatogenezy.
Zmiany, choć niejednoznaczne, stwierdzano w układzie krwiotwórczym. Dotyczyły
one zaburzeń erytropoezy oraz zwiększenia lub zmniejszenia liczby białych
krwinek, zmian czasu krzepnięcia i krwawienia.
Badąnia nad wpływem fal elektromagnetycznych na organizmy żywe w dalszym ciągu
trwają, a ich działanie nie jest w pełni wyjaśnione. Zauważono, że u kobiet
obsługujących diatermie krótkofalowe i zgrzewarki często występuje skrócenie
cyklu menstruacyjnego z jednoczesnym wydłużeniem okresu krwawienia. Korzystny
wpływ u osób z chorobą nadciśnieniową stwierdzano u pracowników obsługujących
piece indukcyjne.
Ostatnio prowadzi się badania mające na celu wyjaśnienie możliwości szkodliwego
działania pól magnetycznych wolnozmiennych (50-60 Hz), jakie występują w pobliżu
transformatorów dużej mocy i linii przesyłowych wysokiego napięcia. Przypuszcza
się, że pola te mogą zwiększać ryzyko rozwoju nowotworów złośliwych. Niektóre
jednak z tych pól mają korzystne znaczenie. Lecznicze wykorzystanie pulsującego
pola opiera się na efektach, które obejmują m.in. zmianę homeostazy jonów wapnia
w komórkach, stymulację syntezy PgE i cAMP, ułatwienie czynnego transportu
przezbłonowego i dyfuzji biernej, stymulację angiopoezy, stymulację syntezy
kolagenu oraz zwiększenie syntezy i wyrzutu kortykosteronu.
13.1.4.2.
Ochrona przed polami elektromagnetycznymi
Dla ochrony przed promieniowaniem elektromagnetycznym wysokiej częstotliwości
ustalono tzw. strefy ochronne. Na podstawie pomiarów gęstości strumienia mocy
lub natężeń pól wyznaczają one obszary przestrzeni wokół źródła promieniowania,
uwzględniając możliwości szkodliwego wpływu na człowieka. Strefa bezpieczna jest
to obszar, w którym można przebywać 8 h dziennie. Strefa zagrożenia jest
obszarem, w którym można przebywać krócej, a dokładny czas należy wyliczyć ze
wzorów. Strefa niebezpieczna jest obszarem, w którym przebywanie jest całkowicie
zabronione (tab. 13.4.).
Wszystkie źródła nie zamierzonego promieniowania, jak np. kuchnie mikrofalowe,
piece indukcyjne, powinny być dobrze ekranowane. Dotyczy to również pomieszczeń,
w których takie urządzenia się znajdują. W razie konieczności dłuższego
przebywania w strefie zagrożenia lub wejścia do strefy niebezpiecznej
248
Tabela 13.4. Pola elektromagnetyczne. Strefa ochronna pośrednia i niebezpieczna.
(Opracowano wg danych Dz.U. nr 8 z 1977 r. oraz nr 3 z 1995 r.)
Strefa pośrednia Strefa niebezpieczna
Zakresy
gęstość
natężenie
natężenie
gęstość
natężenie
natężenie
str. mocy
p. elektr. p. magnet. str. mocy
p. elektr. p.
magnet.
300 MHz0,1-2
pow. 100
-300 GHz
W/mz
W/mz
10 MHz7-20 V/m
pow. 300
-300 MHz
V/m
100 kHz20-70 V/m
2-10 A/m
pow. 1000
pow. 250
-300 MHz
VJm
A/m
1 kHz-100
do 100 V/m do 10 A/m
pow. 1000
pow. 100
kHz
V/m
A/m
pole maga.
do 0,4
pow. 4
50 Hz
kA/m
kA/m
pole magu.
do 8 kA/m
pow. 80
stałe
kA/m
konieczne jest stosowanie ubrań ochronnych pochłaniających lub odbijających fale
elektromagnetyczne. Szczególnie chronić należy oczy stosując odpowiednie okulary
(np. z wtopioną siatką metalową). Należy jednak pamiętać, że pochłaniana energia
może być przyczyną oparzeń falami radiowymi.
Do pracy w obecności pól elektromagnetycznych nie dopuszcza się pracowników
młodocianych, kobiet w ciąży oraz osób ze schorzeniami układu nerwowego,
krwiotwórczego i chorobami oczu. Badania okresowe pracowników narażonych na
promieniowanie elektromagnetyczne należy przeprowadzać raz na rok.
W pracy z pulsującymi polami elektromagnetycznymi (PEMF) należy przede wszystkim
przestrzegać przeciwwskazań w stosowaniu tych pól u kobiet ciężarnych i w
pewnych schorzeniach. Należą do nich: gruźlica, choroby wirusowe, zaawansowane
choroby serca i naczyń krwionośnych (w tym wszczepiony rozrusznik serca),
cukrzyca insulinoniezależna, nadczynność tarczycy, skaza krwotoczna.
Przeciwwskazania te dotyczą także osób obsługujących aparaturę z uwagi na
możliwość przypadkowego napromienienia.
13.1.5.
Prąd elektryczny
Powszechne wykorzystanie prądu elektrycznego jako źródła energii stwarza
możliwość przypadkowego z nim kontaktu i następstw, które mogą nawet
249
okazać się śmiertelne. Parametry decydujące o szkodliwości to częstotliwość,
napięcie i natężenie prądu, kształt impulsów, a w prądzie stałym - rodzaj
elektrody czynnej, przebieg linii pola elektrycznego przez organizm oraz czas
działania.
Pod względem częstotliwości najbardziej niebezpieczny dla człowieka jest prąd
zmienny 50-60 Hz, a dla niektórych innych kręgowców 80-120 Hz. Są to
częstotliwości wywołujące migotanie komór serca, którego samoistna odwracalność
zależy dodatkowo od napięcia i natężenia prądu. Częstotliwości poniżej 30 Hz
pobudzają układ cholinergiczny, a powyżej 100 Hz układ adrenergiczny, co
najbardziej widoczne jest w zmianach funkcji układu krążenia. Powyżej 500-1000
Hz szkodliwość prądu stopniowo maleje, a wartości 50 kHz i wyższe są praktycznie
mało niebezpieczne, nawet w stosunkowo dużych wartościach natężenia i napięcia.
Natężenie prądu zależy w dużym stopniu od możliwości przepływu przez organizm,
to znaczy od jego izolacji od otoczenia i wilgotności (opór) skóry oraz od mocy
źródła prądu. Niebezpieczne pod względem możliwości wystąpienia migotania komór
są już wartości 25-80 mA, a powyżej 100 mA migotanie to jest zazwyczaj
nieodwracalne. Wartości te są ściśle związane z wysokością napięcia. Prąd
zmienny o napięciu powyżej 1000 V i natężeniu powyżej 5 A wywołuje na drodze
swego przebiegu zwęglenie tkanek. Najbardziej niebezpieczny - ze względu na
ważne dla życia struktury tkanek - jest przebieg linii pola elektrycznego przez
głowę i serce. Przebieg omijający te okolice, nawet podczas działania prądu o
dużej mocy, nie jest zazwyczaj niebezpieczny dla życia.
Zmiany w tkankach wywołane prądem elektrycznym obejmują pobudzenie mechanizmów
odruchowych i humoralnych, elektrolizę oraz gromadzenie energii w postaci
ciepła. Do natychmiastowych skutków należą zaburzenia rytmu i hamowanie akcji
serca, hamowanie oddychania oraz oparzenia (zwęglenia), które mogą wywołać
śmierć organizmu. U osób, które przeżyły, nawet jeśli skutki natychmiastowe nie
były bardzo nasilone, często występują po kilku miesiącach lub latach skutki
odległe w postaci zaburzeń przepływu krwi przez naczynia wieńcowe serca i
osłabienie mięśnia sercowego (angina pectoris electrica) lub zmian
neurastenicznych z uporczywymi bólami głowy (neurasthenia electrica).
13.1.5.1. Profilaktyka
Zapobieganie porażeniom prądem elektrycznym opiera się na następujących
zasadach:
izolacja przewodów elektrycznych lub ich umieszczenie w takiej pozycji
(miejscu), w której przypadkowy kontakt z człowiekiem jest wykluczony, ~
stosowanie bezpieczników lub automatycznych przerywaczy wyłączających
układ w razie zaistnienia krótkiego spięcia, uszkodzenia przewodu lub połączenia
z ziemią,
250
~ zabezpieczenie metalowych osłon urządzeń elektrycznych w taki sposób, aby
ewentualne przejście na nie prądu wyłączało urządzenie lub odprowadzało ładunek
elektryczny w bezpieczne miejsce (np. uziemienie urządzenia),
~ narzędzia do pracy z prądem elektrycznym powinny mieć odpowiednią izolację w
miejscach uchwytu, a ubiór pracownika (buty, rękawice) powinny utrudniać
swobodny przepływ prądu. Jest to szczególnie ważne podczas pracy "pod
napięciem",
dopuszczenie osób do pracy z prądem elektrycznym powinno poprzedzać odpowiednie
przeszkolenie pracowników w zakresie bezpiecznego zachowania się.
13.1.6. Drgania mechaniczne
Drgania mechaniczne są jednym z częściej występujących czynników szkodliwych
pojawiających się w środowisku pracy. Drgania te mogą być przenoszone przez
ciała stałe, ciecze i gazy. Drgania o częstotliwości od 16 do 20 000 Hz,
zwłaszcza ośrodka powietrznego, docierając do ucha wywołują wrażenie dźwięku.
Drgania o częstotliwości poniżej 16 Hz noszą nazwę infradźwięków, a o
częstotliwości powyżej 20 kHz - ultradźwięków.
Drgania, które przenoszone są bezpośrednio na ciało z przedmiotu drgającego,
nazywamy wibracją. Zakres częstotliwości związanej z wibracją praktycznie
zawiera się w granicach od kilku do kilkuset Hz, obejmuje więc cały zakres
infradźwięków i dolną część dźwięków.
Mimo że hałas, wibracja, infra- i ultradźwięki należą do tej samej grupy zjawisk
fizycznych, należy pamiętać, że ich wpływ na organizm różni się.
13.1.6.1. Hałas
Definicja hałasu związana jest z natężeniem dźwięku lub z możliwością
przenoszenia przez dźwięk informacji. Hałasem nazywa się dźwięki uszkadzające
narząd słuchu, przeszkadzające i niepożądane, obniżające sprawność funkcji
słyszenia. W zależności od struktury widma odróżnia się dźwięki proste sinusoidalne, dźwięki złożone, składające się z mieszaniny tonów prostych, oraz
szumy akustyczne o widmie ciągłym. Jeśli widmo hałasu jest ciągłe, o zbliżonym
natężeniu w poszczególnych zakresach częstotliwości, mówi się o hałasie (szumie)
białym.
Parametrami charakteryzującymi dźwięk lub hałas są częstotliwość i natężenie.
Głośność dźwięku jest cechą fizjologiczną, proporcjonalną do natężenia dźwięku.
Dla określenia głośności dźwięku wybrano 1000 Hz jako ton wzor
251
cowy, z którym porównuje się głośność dźwięków o innych częstotliwościach. Próg
słyszalności dla tego dźwięku wynosi 10-'° pW/cm2. Podczas zwiększania dźwięk
osiąga poziom, w którym dalsze wzmacnianie nie daje wzrostu wrażenia głośności,
a pojawia się tylko nasilające się uczucie bólu. Poziom ten nazywa się progiem
bólowym i dla wzorcowej częstotliwości występuje on w natężeniu 102 ~W/cm2. Próg
bólowy jest 10'Z razy większy od progu słyszalności. Do oceny natężenia dźwięku
wygodniej jest stosować skalę logarytmiczną, tym bardziej że wrażenie głośności,
zgodnie z prawem Webera-Fechnera, jest proporcjonalne do poziomu natężenia
bodźca w tej skali. Przyjęto jako poziom odniesienia próg słyszalności dla
dźwięku 1000 Hz, a jednostką został bel. W praktyce używa się skali w
dziesiątych częściach tej jednostki, decybelach (dB). Próg bólowy w tej skali
wynosi 120 dB. Termin "poziom natężenia" odnosi się do wartości wyrażonej w
belach lub decybelach, natomiast "natężenie" oznacza wartość mocy na jednostkę
powierzchni (np. ~W/cmz). Ucho ludzkie jest najbardziej czułe w zakresie
częstotliwości 4000 Hz i próg słyszalności dla tej częstotliwości wynosi - 5 dB
(wartość ujemna).
20
10
0 ~a o `N
~U -1O
Em o ° -20
,~, ~ -30 c 3
~ -N
_Q. V ..40 OI
N
3 -50
Ryc. 13.4. Wykresy krzywych psofonicznych. (Źródło - Kryteria Zdrowotne
Środowiska - t. 12. Hałas, PZWL, 1988).
140
t30 tonów
130
0
120
.a
t10
110
~~
100
·N
~~
90
9
E ~
80
8
°70
\ 7
.
o
60
\
ó
~
.
i`.ś
~ v
°_~
50
\\ 5
4 0
30
20
10
\\
PrrnvidtoweW 20
obuuszne/ W
i
i
l
l
~
0
n
ne po
m
ma
e
i
styszalne IMAF)
20 50 100 200 400 800 2kHz 3 456810 15
Częstotliwość (Hz)
Ryc. 13.5 Wykresy krzywych izofonicznych. (Źródło - Kryteria Zdrowotne
Środowiska - t. 12. Hałas. PZWL 1988).
252
20 50 100 200 500 t000 5000 20000
Częstotliwość (Hz)
3
Głośność dźwięku można określić w fonach. Podstawą skali fonow-ej jest głośność
dźwięku wzorcowego 1000 Hz i odpowiadający mu poziom natężenia w dB. Dla innych
częstotliwości określa się głośność przez porównanie z głośnością dźwięku
wzorcowego. Z analiz głośności dźwięku wynika, że czułość ucha zmniejsza się dla
częstotliwości niższych i wyższych od 4000 Hz, bardziej w częstotliwościach
niższych.
Dla oceny natężenia hałasu przyrządy pomiarowe zaopatruje się w specjalne
filtry, które dostosowują czułość aparatu do czułości ucha ludzkiego. Dla
niewielkich natężeń krzywa taka nosi nazwę krzywej profonicznej A, a wynik
pomiarów podaje się w dB(A). Dla średnich natężeń korekta dokonywana jest za
pomocą krzywej B, a dla dużych krzywej C. Wprowadzono też krzywą D, głównie dla
oceny hałasu lotniczego. Szkodliwość hałasu jest w zasadzie proporcjonalna do
wartości w db(A), stąd w ocenie tej szkodliwości pomiar odbywa się z
zastosowaniem skali A. Jednakże podczas oceny hałasu o bardzo dużym natężeniu
obowiązuje stosowanie krzywej C i podawanie wartości w dB(C).
13.1.6.1.1. wpływ hałasu na organizm
Hałas o niskich natężeniach, poniżej 30 dB, jest dla organizmu obojętny. W
zakresie 30-60 dB może utrudniać skupienie uwagi, sen i wypoczynek. Poziom 60-85
dB może wywoływać reakcje wegetatywne, być przyczyną dolegliwości nerwicowych,
utrudniać porozumiewanie się głosem. W dużym natężeniu hałasu, powyżej 85 dB i
długotrwałym narażeniu może występować uszkodzenie słuchu. Dotyczy ono najpierw
częstotliwości wokół 4000 Hz, a później obejmuje pasma sąsiednie. W natężeniu
120 dB może nastąpić mechaniczne uszkodzenie narządu słuchu, a 150 dB może być
niebezpieczne dla życia. Oprócz natężenia hałasu także inne czynniki wpływają na
stopień jego szkodliwości. Hałas niespodziewany zaskakuje układ obronny
organizmu i nawet w 70 dB może być niebezpieczny. Hałas wąskopasmowy jest
bardziej szkodliwy niż szerokopasmowy (biały), a tony wysokie są bardziej
szkodliwe niż niskie. U człowieka z wiekiem występuje fizjologiczne podwyższenie
progu słuchowego, tak więc podczas oceny osób starszych należy uwzględnić
fizjologiczną poprawkę na wiek.
Hałas często bywa przyczyną poczucia uciążliwości. Jest ono uwarunkowane
następującymi czynnikami:
~ natężenie hałasu,
~ charakter hałasu - zwłaszcza hałas zmienny (nieustalony) i niespodziewany
(impulsowy),
~ widmo hałasu - wyższe częstotliwości są bardziej przeszkadzające,
rodzaj czynności - szczególnie uciążliwy podczas pracy umysłowej, w porze nocnej
oraz w pracy decyzyjnej (operatorskiej),
~ psychiczne nastawienie pracownika.
253
13.1.6.1.2. Ochrona przed hałasem
W higienicznej ocenie hałasu wykonuje się pomiary poziomów dźwięku według skali
A w ciągu całego dnia roboczego, a następnie z pomiarów oblicza się tzw.
równoważny poziom dźwięku A. Poziom ten uwzględnia różnice występujące w
natężeniach hałasu w ciągu dnia pracy. Ze względu na ochronę słuchu równoważny
poziom dźwięku A nie może przekroczyć 85 dB podczas 8-godzinnej pracy, a hałas
impulsowy nie może przekraczać 75 dB. Podczas narażenia krótszego niż 8 godzin
można zwiększyć dopuszczalny poziom hałasu ustalony według wzoru:
Lneq = 85 + 10 log (480/t).
Obecnie, dla dokładniejszej oceny, wprowadzono tzw. ekspozycyjny poziom dźwięku,
który oblicza się całkując w funkcji czasu pomiary zebrane w ciągu całego dnia,
lub - w razie potrzeby - tygodnia pracy. Nowoczesna aparatura pomiarowa zawiera
system całkowania natężeń hałasu i wykonuje takie pomiary w sposób automatyczny.
W sposób przybliżony można ocenić poziom natężenia hałasu prowadząc rozmowę z
druga osobą. Jeśli rozmowa jest prowadzona normalnym głosem i jest dobrze
słyszalna, poziom natężenia hałasu nie przekracza 55 dB. W poziomach 60-75 dB
można porozumiewać się głosem podniesionym, a w 80-95 dB porozumiewanie się
głosem jest znacznie utrudnione. W hałasie o poziomie 100-110 dB można usłyszeć
tylko krzyk, a powyżej 115 dB porozumiewanie się głosem jest niemożliwe.
Jeśli dopuszczalne wartości są przekroczone, pracownicy powinni nosić ochronniki
słuchu. Może to być wata wytłumiająca, która zmniejsza poziom natężenia o ok. 8
dB. Wkładki do uszu zmniejszają poziom o 10-12 dB. Tłumiki zewnętrzne (nauszniki
ochronne) mogą praktycznie zmniejszyć poziom o 25 dB. Teoretyczna możliwość
tłumienia dla tego typu. ochronników wynosi ok. 40 dB ze względu na próg
przewodnictwa kostnego dźwięku, wyższy o 40 dB w stosunku do powietrznego. W
bardzo dużych natężeniach hałasu stosuje się hełmy obejmujące całą głowę, co
pozwala na wyeliminowanie przewodnictwa kostnego i uzyskanie tłumienia ok. 50
dB. W doborze ochronników słuchu należy dopasować widmowe współczynniki
tłumienia ochronników do widma hałasu w miejscu pracy.
13.1.6.2. Infradźwięki
Źródłem infradźwięków mogą być czynniki naturalne, jak wodospady, wiatry, burze,
trzęsienia ziemi, erupcje wulkanów. Podczas wiatrów poziom infradźwięków może
dochodzić do 80 dB, podczas cyklonów do 130 dB. Źródłem sztucznym może być
eksplozja materiałów wybuchowych (szczególnie
254
wybuchy jądrowe), środki transportu (statki, traktory, samoloty). Dosyć duże
natężenie infradźwięków występuje podczas wjazdu pociągu do tunelu lub szybkiej
jazdy samochodem przy uchylonych oknach.
Infradźwięki pochłaniane są przez całe ciało i mogą wywołać rezonans narządów
wewnętrznych, których częstotliwości własne wynoszą od kilku do kilkunastu
herców. Działanie krótkotrwałe o poziomie natężenia do 120 dB jest nieszkodliwe
dla zdrowia. Poziomy 120-140 dB mogą być przyczyną zakłóceń procesów
fizjologicznych, jak zaburzenia rytmu serca, obniżenie ciśnienia tętniczego,
hiperpnoe, poczucie osłabienia, strachu i inne objawy pochodzenia wegetatywnego.
W poziomach natężeń 140-160 dB rezonans narządów wewnętrznych może wywołać ich
mechaniczne, nieodwracalne uszkodzenie, jeśli czas ekspozycji przekracza 2 min.
Poziom 160 i więcej dB może być przyczyną nagłego zgonu.
W higienicznej ocenie infradźwięków wykonuje się pomiary w pasmach oktawowych o
częstotliwościach środkowych 4, 8, 16 i 31,5 Hz. Wartości dla pierwszych trzech
oktaw podczas 8-godzinnego narażenia nie powinny przekraczać 110 dB, a dla 31,5
Hz - 115 dB. Niestety, nie ma odpowiednich materiałów, które mogłyby chronić
przed wpływem infradźwięków. Jedynym sposobem ochrony przed nimi jest ich
unikanie lub niedopuszczenie do ich powstania.
13.1.6.3. Ultradźwięki
Ultradźwięki znalazły liczne zastosowanie w praktyce. W przemyśle stosuje się
duże moce do spawania mas plastycznych, metali, sterylizacji i suszenia
produktów spożywczych. Myjki ultradźwiękowe stosuje się do mycia i czyszczenia
przedmiotów. Małe moce ultradźwięków znalazły ponadto zastosowanie w medycynie.
Ponieważ ultradźwięki rozchodzą się prawie po linii prostej, możliwe stało się
uzyskanie w odpowiednich aparatach diagnostycznych obrazów, podobnych jak na
zdjęciach rentgenowskich (ultrasonografia). Uważa się, że stosowane w
diagnostyce medycznej moce nie wywołują szkodliwych efektów dla zdrowia.
Rozchodzenie się w tkankach ultradźwięków wywołuje obszary zagęszczeń i
rozrzedzeń, przy czym te ostatnie, w dużych mocach, mogą nawet występować jako
jamki i pęcherzyki (zjawisko kawitacji). Prowadzi to do zmian biochemicznych
(rozerwanie struktur chemicznych), wxrostu temperatury i jonizacji gazów w
jamkach. Natężenie 5 W/cm2 wywołuje wzrost temperatury w mięśniach o ok. 1 °C, a
w szpiku kostnym o ok. 5°C, już w czasie 3-5 s. Odruchowy skurcz naczyń
wieńcowych wywołuje objawy niedotlenienia mięśnia sercowego. W przewlekłej
ekspozycji mogą powstać objawy nerwicowe, zapalenie wielonerwowe, niedoczynność
tarczycy, hipotonia, uszkodzenie funkcji wątroby, śledziony i nerek.
W ocenie narażenia wykonuje się pomiary natężeń ultradźwięków w pasmach
tercjowych od 10 kHz do 100 kHz. Dla zakresów do 16 kHz wartości
255
dopuszczalne określono na 80 dB, dla 20 Hz - 90 dB, dla 25 kHz -105 dB i dla
wyższych częstotliwości - 110 dB.
Ochrona polega jedynie na stosowaniu wytłumienia (ekranizacji) źródeł
ultradźwięków, przestrzeganiu dopuszczalnych norm, unikaniu bezpośredniego
kontaktu ze źródłem oraz zanurzania rąk w cieczach, w których rozchodzą się
ultradźwiękowe fale. Zabezpieczenie indywidualne obejmuje ochronę całej
powierzchni ciała (wielowarstwowy ubiór ochronny) oraz ochronę narządu słuchu.
13.1.6.4. Wibracja
Wibracją - z higienicznego punktu widzenia - nazywa się drgania mechaniczne
przenoszone bezpośrednio na ciało człowieka. Wibrację określa się jako oscylacje
ośrodka sprężystego o niskiej częstotliwości. Drgania o częstotliwości poniżej
0,5 Hz i dużej amplitudzie określa się czasem mianem wstrząsów. Wibrację dzieli
się na ogólną i miejscową. Pierwszy rodzaj dotyczy drgań przenoszonych na
człowieka stojącego, siedzącego lub leżącego. Przeniesione na ręce drgania
zalicza się do wibracji miejscowej.
Rozprzestrzenianie się drgań zależy głównie od częstotliwości i jest największe
w częstotliwościach niskich. Począwszy od 32 Hz transmisja w tkankach jest
znacznie zmniejszona, a w 504-2000 Hz wibracje są praktycznie absorbowane w
tkankach powierzchownych.
13.1.6.4.1. Wibracja ogólna
Z wibracją ogólną mamy do czynienia najczęściej w niskich częstotliwościach,
pokrywających się w dużej mierze z zakresem infradźwięków. Drgania te występują
w środkach transportu (traktory, samochody, statki, śmigłowce) oraz w pobliżu
pracujących ciężkich maszyn. Wpływ wibracji ogólnej na organizm człowieka
związany jest głównie z rezonansem narządów wewnętrznych. W dużych natężeniach
mogą wystąpić mechaniczne uszkodzenia narządów, w mniejszych - zaburzenia ich
czynności. Najczęściej jako objawy stwierdza się bóle w różnych częściach ciała,
utrudnienie oddychania, wzmożone napięcie mięśni, tachykardię i hipertonię.
Naczynia krwionośne ulegają odruchowemu obkurczeniu. W zakresie funkcji
nerwowych występuje utrudnienie koncentracji i podzielności uwagi, a ponadto
zmniejszenie ostrości widzenia, zwężenie pola widzenia dla barwy czerwonej i
zielonej. Zaburzenia te mogą być jedną z przyczyn wypadków drogowych i
lotniczych.
Długotrwałe narażenie na wibrację ogólną powoduje pobudzenie układu
przywspółczulnego, co wywołuje hipotonię tętniczą i bradykardię. Pojawiają się
także objawy ze strony układu pokarmowego w postaci odbijań, zgagi, wzdęć
256
i zaparć: Ścisłą współzależność ze stażem pracy w niektórych zawodach (kierowcy
traktorów, ciężarówek, operatorzy maszyn budowlanych) mają zmiany zwyrodnieniowe
kręgosłupa, głównie odcinka lędźwiowo-krzyżowego, oraz nieżyt i choroba wrzodowa
żołądka i dwunastnicy.
W zapobieganiu stosuje sie wytłumianie energii wibracyjnej przez odpowiednią
konstrukcję podłoża lub siedzisk (np. siedzeń w pojazdach mechanicznych).
Rozpoznanie zespołu wibracyjnego, który byłby zależny tylko od wibracji ogólnej,
jest bardzo trudne. Podejrzewając występowanie takiego zespołu można jedynie
zalecić odsunięcie od pracy.
Odrębnym zagadnieniem w występowaniu wibracji ogólnej i jej oddziaływaniu na
człowieka jest choroba lokomocyjna (kinetoza). Występuje podczas podróży
statkiem, samolotem, samochodem, na karuzeli i w innych warunkach oddziaływania
niskich wartości wibracji. Przyjmuje się, że patogenne są częstotliwości poniżej
0,5 Hz, zwłaszcza około 0,3 Hz. Wzrost przyspieszenia zwiększa
prawdopodobieństwo wystąpienia kinetozy. Zaburzenia powstają podczas działania
wibracji w osi pionowej (osi z), jednak rotacyjne pobudzenie błędnika i
mechanoreceptorów w różnych częściach ciała ma także wyzwalający efekt. W
obrazie zaburzeń stwierdza się nudności i wymioty, uczucie wyczerpania, bladość
skóry (zwłaszcza twarzy), a w cięższych stanach ograniczenie zdolności do
działania i silne poczucie choroby. Profilaktycznie stosuje się zmniejszenie
oddziaływania energii wibracyjnej, odwrócenie uwagi chorego od jego objawów i
podanie środków antycholinergicznych.
13.1.6.4.2. Wibracja miejscowa
Na wibrację miejscową narażeni są pracownicy obsługujący narzędzia pneumatyczne,
wiertarki, piły elektryczne i spalinowe. Stopień szkodliwości wibracji
miejscowej zależy od jej częstotliwości i natężenia. Długotrwałe narażenie na
wibrację miejscową może doprowadzić do schorzenia zwanego chorobą lub zespołem
wibracyjnym. Zaburzenia mogą dotyczyć układu nerwowego, narządu ruchu, układu
krążenia. Odróżnia się w związku z tym postać naczyniowo-nerwową (lub
naczyniową), kostną i mieszaną. Najbardziej szkodliwe są drgania o
częstotliwości 120 Hz. Podczas drgań do 35 Hz przeważają objawy kosmo-stawowe.
Drgania o wyższej częstotliwości odpowiedzialne są zwykle za postać naczyniowonerwową. Drgania o częstotliwościach powyżej 300 Hz są szybko tłumione i na ogół
nie powodują objawów chorobowych.
W patomechanizmie choroby wibracyjnej bierze się głównie pod uwagę uszkodzenie
lub przerost błony mięśniowej naczyń, odruchowy skurcz pobudzonych naczyń oraz
uszkodzenie nerwów obwodowych. Prowadzi to do zmniejszenia przepływu krwi przez
narażone tkanki, wywołując ich niedożywienie i zmiany degeneracyjne. Ważnym
czynnikiem w rozwoju zespołu wibracyjnego jest mikroklimat. Jednoczesne
narażenie na zimno przyspiesza rozwój tej choroby. Hałas, współistniejący w
pracy z narzędziami wibracyjnymi, jest także czynnikiem wzmagającym ujemne
efekty wibracji.
17 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 25%
Postać naczyniowo-nerwowa może wystąpić po 3-5 latach pracy z narzędziami
wibracyjnymi. W rozwiniętej chorobie występują drętwienia i bóle rąk, często w
postaci napadowej w nocy. Z reguły pojawia się objaw Raynauda - napadowe
blednięcie. skóry palców. Czucie wibracji jest obniżone.
W postaci kosmo-stawowej (rzadszej) stwierdza sie zapalenie torebek maziowych,
pochewek ścięgnistych, zagęszczenie struktury kostnej, martwicę jałową kości.
Najczęściej zmiany dotyczą stawu łokciowego, rzadziej kości nadgarstka. Bóle,
których natężenie często nie koreluje z obrazem radiologicznym, zwykle występują
nocą i to w późnym okresie choroby.
Profilaktyka polega na przestrzeganiu czasu pracy i przerw. Po każdej godzinie
pracy należy robić 10-15-minutowy odpoczynek. Jeśli praca odbywa się w niskiej
temperaturze otoczenia, powinno się dodatkowo w czasie przerwy ogrzać ręce.
Stosowane do ochrony przed drganiami rękawice antywibracyjne zmniejszają nieco
oddziaływanie wibracji i .chronią jednocześnie przed niską temperaturą. Należy
pamiętać, że rozprężające się powietrze obniża znacznie temperaturę narzędzi
pneumatycznych. W postępowaniu profilaktycznym dobre efekty dają zabiegi
fizykoterapeutyczne w postaci masażu, kąpieli i gimnastyki leczniczej.
Aby ocenić szkodliwość drgań o działaniu miejscowym wykonuje się pomiary w
pasmach tercjowych (od 6,3 do 1250 ~`Hz), oznaczając wartość skuteczną
przyspieszenia drgań. Dla wibracji ogólnej podobne pomiary wykonuje się dla
zakresu 0,8-80 Hz. Należy ich dokonać w trzech prostopadłych osiach oznaczonych
jako x (przednio-tylna), y (boczna) i z (pionowa). Pomiaru powinna dokonywać
wyspecjalizowana jednostka kontroli z uwagi na to, że sposób pomiaru i
interpretacja wyników są złożone.
13.2. Czynniki chemiczne
E ~ Zagrożenie substancjami chemicznymi (ksenobiotykami) w miejscu pracy
zależy przede wszystkim od rodzaju przemysłu i produkcji, zastosowanej
technologii oraz wykorzystania środków ochrony indywidualnej i zbiorowej.
Poszczególne gałęzie gospodarki oraz różne zawody mają specyficzny dla
siebie
profil zagrożeń. Jednak ten sam ksenobiotyk często występuje w
odmiennych pod względem charakteru miejscach pracy, grożąc podobnymi
uszkodzeniami.
E. I ł~,,,
~~i
13.2.1. Metale
Ekspozycja zawodowa obejmuje w zasadzie wszystkie metale występujące w
przyrodzie. Bardziej powszechnie w miejscu pracy spotyka się ołów, kadm, rtęć,
żelazo, miedź, cynk, nikiel, arsen, beryl i chrom; pozostałe metale, występując
w poszczególnych gałęziach przemysłu lub technologiach, mają także
258
higieniczno-toksykologiczne znaczenie. Podczas intoksykacji wyróżnia się efekty
ogólne, spotykane we wszystkich przypadkach zatrucia, oraz specyficzne dla
danego metalu. Zmiany ogólne związane są zwłaszcza z uszkodzeniem
wewnątrzkomórkowych procesów, do których zalicza się:
~ uszkodzenie transportu błonowego,
~ hamowanie przepuszczalności kanałów jonowych,
~ dezintegracja struktury błon biologicznych przez indukcję peroksydacji
lipidów,
~ zmiana właściwości centrum aktywnego enzymów, substytucja metali w enzymach
metalozależnych, . ~ zakłócenie wewnątrzkomórkowej homeostazy jonów wapnia,
~ przeciążenie wewnątrzkomórkowych układów detoksykacyjnych, ~ zakłócenie
ekspresji genowej lub uszkodzenie struktury DNA.
Metale dostają się do organizmu drogą oddechową i pokarmową, a niektóre także w
wyniku absorpcji skórnej. Przeważnie łączą się z białkami osocza, z którymi są
rozprowadźane do różnych tkanek i narządów. Te docelowe miejsca są dla
poszczególnych metali różne, lecz wszystkie wywołują uszkodzenie wątroby i
nerek. Niektóre metale, zwłaszcza tzw. metale ciężkie, są wychwytywane przez
metalotioneiny, białka o dużej zawartości grup -SH. Nadmierne gromadzenie się
metalotionein w tkankach może spowodować miejscowe uszkodzenie, np. podczas
"przeładowania" metalotioneiną kadmową nerek. Pary (dymy) metali, powstające np.
podczas wytapiania i obróbki w hutach, po przedostaniu się do płuc pobudzają
mechanizmy obronne i wywołują reakcję w postaci podwyższonej temperatury ciała
(gorączka odlewników, hutników).
Profilaktyka ekspozycji na metale w postaci par, pyłów i płynów (rozpuszczone
związki metali) obejmuje przede wszystkim przedsięwzięcia o charakterze ogólnym.
Indywidualne środki ochrony osobistej są skuteczne tylko w niewielkim stopniu z
uwagi na przenikanie emitowanych metali poza bezpośrednie środowisko pracy.
Profilaktyka związana jest więc przede wszystkim ze zmianą technologii i
izolacją procesu technologicznego w celu wyeliminowania bezpośredniego kontaktu
pracownika. W ramach środków indywidualnych należy szczególną uwagę zwrócić na
zabezpieczenie dróg oddechowych (maski) oraz na możliwość zanieczyszczenia wody
i żywności spożywanych w miejscu pracy, jak też przeniesienia zanieczyszczenia z
ubraniem poza zakład.
W badaniach wstępnych kandydatów do pracy oraz okresowych szczególną uwagę
zwraca się na wydolność wątroby i nerek, najczęściej uszkadzanych w wyniku
przewlekłej intoksykacji metalami. Przeciwwskazaniem do pracy są także
alergiczne schorzenia płuc i skóry oraz zmiany zwłóknieniowe w płucach.
Specyficzne dla poszczególnych metali mechanizmy intoksykacyjne przedstawiają
się następująco:
Arsen. Stosowany wmetalurgii oraz jako pestycyd i wytwarzany w hutnictwie metali
(miedź, ołów) jako produkt uboczny. Poszczególne związki arsenu mają następującą
wartość toksyczną: arsenowodór > nieorganiczne związki As(III) > organiczne
związki As(III) > nieorganiczne związki As(V) > organiczne związki As(V) >
związki arsenowe (pochodne kwasu arsanilowego) > arsen metaliczny. Mechanizm
działania obejmuje hamowanie oddychania mitochon
~,= 259
drialnego, prawdopodobnie przez kompetycję z fosforanami w procesach
energozależnych. W chromosomach stwierdza się aberracje. Ponadto, zależnie od
struktury chemicznej organicznych związków arsenu, efekt toksyczny może ulegać
modyfikacji.
Beryl. Stosowany w stopach metali (czynnik nadający twardość), w przemyśle
ceramicznym oraz nuklearnym (moderator neutronowy). Drogą wchłaniania jest
prawie wyłącznie układ oddechowy. Głównie gromadzi się w wątrobie, śledzionie i
w kościach. Uczynnia procesy wytwórcze w tkance łącznej oraz w dużych dawkach
hamuje ośrodek oddechowy w podwzgórzu. Przypuszcza się, że wywołuje
transformację blastyczną limfocytów.
Kadm. Największą ekspozycję na kadm stwierdza się w przemyśle metalurgicznym
(huty cynku i oczyszczanie surówki kadmowej), w produkcji baterii
Tabela 13.5. Obraz zatrucia ostrego i przewlekłego niektórymi metalami
Metal Zatrucie ostre
Zatrucie podostre Biomonitoring
Arsen zaburzenia żołądkowo-jezapalenie wielonerwowe, histężenie
As w moczu, włolitowe, drgawki, obrzęk perkeratoza skóry, marskość
Bach,
paznokciach
twarzy, zatrzymanie czynwątroby, stany zapalne naności serca, zapaść; jako
czyń obwodowych, głuchota,
następstwo osłabienie
niedokrwistość, agranulocyczucia (kończyny dolne),
toza, trombocytopenia; rak
niedokrwistość, leukopeskóry, płuc, żołądka, nerek,
nia, obrzęk wątroby,
wątroby
krwiomocz
Beryl zapalenie spojówek oczu,
osłabienie mięśni, łatwa mę- stężenie
Be w tkankach
stany zapalne błon śluzoczliwość, kacheksja, zaburze(biopsja), test transformawych nosa i gardła, nieżyt
nia funkcji wentylacyjnej
cji
blastycznej limfocytów
tchawicy, oskrzeli, zapalepłuc, uszkodzenie funkcji
nie płuc
nerek i wątroby, hiperkalciuria, kamica nerkowa, zwłóknienie w płucach, osłabienie
mięśnia sercowego, czasem
stany zapalne i owrzodzenia
skóry
Kadm kaszel, ból zamostkowy, uzkodzenie kłębuszków i kastężenie Cd w
moczu, stępocenie się, zapalenie phzc
nalików nerkowych, niedożenie
(3Ż mikroglobuliny
z obrzękiem krwistość, demineralizacja
w moczu
kości (choroba Itai-itai), teratogen i kancerogen (rak płuc
i gruczołu krokowego)
Chrom podrażnienie i owrzodzepylica płuc, owrzodzenia skó- stężenie
Cr w moczu, krwi
nie skóry i błon śluzowych
ry, nosa, alergiczne zapalenie
(związanego z krwinkami
dróg oddechowych i przeskóry, rak płuc i zatok oboczczerwonymi)
wodu pokarmowego, zanych nosa
palenie płuc, martwicze
uszkodzenie nerek, wątroby, hemoliza, methemoglobinemia, śpiączka
260
cd. tab. 13.5
Metal Zatrucie ostre
Zatrucie podostre Biomonitoring
Ołów nudności, wymioty, bóle niedokrwistość hipochromastężenie Pb we
krwi
brzucha (kolka ołowityczna, retykulocytoza, ogól- i w moczu,
stężenie we
cza), zaparcia, skąpo- ne osłabienie, nadmierna po- krwi wolnych
porfiryn erymocz, wzrost ciśnienia tętbudliwość, tremor, bóle głotrocytarnych i protoporfiniczego, porażenie mięśni,
wy, zaburzenia żołądkoweryny
cynkowej, stężenie
śpiączka
-jelitowe, obwodowe zapalew moczu kwasu deltaaminie nerwów, encefalopatia
nolewulinowego i koproz depresją, zaburzenia konporfiryny
centracji uwagi i pamięci, halucynacje
Rtęć osłabienie mięśni, zapalezaburzenia koordynacji rustężenie
Hg w moczu
nie dziąseł, nudności, wychu (choroba Minamata), tremioty, ostry nieżyt żołądmor, obniżenie świadomości,
kowo-jelitowy, ostry nienadmierna pobudliwość, trużyt oskrzeli, zapalenie dności w podejmowaniu depłuc, zapaść, u ciężarnych
cyzji, zmienność emocjonalgroźba poronienia na, zaburzenia snu, uszkodze-
nie funkcji nerek, zaburzenia
przewodnictwa w mięśniu sercowym, przewlekły nieżyt żołądkowo-jelitowy
Nikiel
podrażnienie błon śluzostany alergiczne skóry i dróg
stężenie Ni w moczu
wydr i skóry, ostre stany
oddechowych, rak płuc i zazapalne skóry, ostry nietok obocznych nosa, zmiany
żyt oskrzeli, zapalenie pylicze w płucach .
płuc, obrzęk płuc
Cynk wzrost temperatury ciała
stany zapalne lub alergiczne stężenie
Zn we krwi lub
z ostrym nieżytem oskrzeli
skóry, niedokrwistość, neuerytrocytach, oznaczenie
(gorączka odlewników), tropenia, immunosupresja,
wrażliwości
alergicznej
hiperglikemia, tachykarzmniejszenie stężenia Cu we
dia, ostry nieżyt żołądkokrwi, wzrost LDL
wo-jelitowy, śpiączka,
obrzęk płuc, zapaść krążeniowa
Miedź wzrost temperatury ciała
rzadkie; spotyka się zwłaszcza
stężenie ceruloplazminy
z ostrym nieżytem oskrzena tle genetycznych defektów w
osoczu, parametry funli, hemoliza, hemoglobiprzemiany miedzi (marskość
kcji
erytrocytarnej
nuria, żółtaczka, martwiwątroby typu dziecięcego,
ca wątroby, hipotonia, choroba Wilsona)
śpiączka
niklowe-kadmowych, barwników kadmowych i stabilizatorów tworzyw sztucznych.
Znaczący jest także dowóz kadmu z dymem papierosów. Drogą wchłaniania jest
głównie narząd oddechowy, a narządami docelowymi, gdzie występuje jego
największe stężenie, są nerki, płuco i tkanka kostna. Wpływ kadmu na przemiany
energetyczne nie jest jednoznaczny, lecz w większości stwierdza się hamowanie
enzymów cyklu kwasów trójkarboksylowych oraz stymulację
261
glikolizy. Kadm zmniejsza stężenie zredukowanego glutationu i indukuje
peroksydację lipidów. Uszkodzenie nerek jest wprost zależne od nagromadzenia się
w nich metalotioneiny kadmowej. Hamuje wiele enzymów czynnych w syntezie i
funkcji DNA.
Chrom. Intoksykacja może nastąpić na drodze inhalacyjnej, pokarmowej i absorpcji
skórnej. Ekspozycja występuje głównie w kopalniach rud chromu, przetwórstwie rud
(mielenie, sortowanie, wytapianie), w metalurgii (wytapianie żelazostópów) oraz
w produkcji chromianów. Efekty działania są różne dla Cr(III) i Cr(VI). Cr(III)
stymuluje syntezę RNA, regenerację uszkodzonej wątroby i potęguje aktywność
insuliny. Cr(VI) hamuje syntezę RNA i replikację DNA (kancerogenność) oraz
działa żrąco na eksponowane tkanki. Toksyczność związków chromu przypisuje się
głównie Cr(VI).
Ołów. Ekspozycja występuje w wielu gałęziach przemysłu, zwłaszcza w hutnictwie
metali nieżelaznych, cementowniach, spalarniach śmieci, elektrociepłowniach,
drukarniach starego typu i w produkcji alkilowych związków ołowiu. Hamuje enzymy
glikolityczne i cykl kwasów trójkarboksylowych oraz niektóre enzymy syntezy
hemu, zakłóca transport przezbłonowy wapnia i funkcję przekaźnikową wapnia
wewnątrz komórki. Działa immunosupresyjnie już w dawkach subklinicznych,
obniżając aktywność neutrofilów. Gromadzi się głównie w kościach, wątrobie i
nerkach.
Rtęć. Narażenie występuje głównie podczas wydobywania i przerobu rud rtęci oraz
w przemyśle chemicznym, elektrotechnicznym (wyrób lamp i baterii), rolnym.
Główną drogą wnikania jest układ oddechowy, a w dalszej kolejności - pokarmowy i
skóra. Narządem docelowym w ostrych zatruciach są płuca, a w przewlekłych ośrodkowy układ nerwowy. Gromadzi się też w dużych ilościach w nerkach,
przysadce i tarczycy, uszkadza funkcję tych struktur. Szczególnie toksyczne są
organiczne związki rtęci ze względu na uszkadzający wpływ na ośrodkowy układ
nerwowy. Oprócz inaktywacji enzymów cyklu kwasów trójkarboksylowych i ATPaz,
zmniejsza stężenie glutationu zredukowanego i dwusiarczku glutationu. Obniża
proliferację limfocytów B i T, syntezę immunoglobulin oraz hamuje aktywność
monocytów. Zmiany cytotoksyczne spowodowane rtęcią prowadzą do apoptozy komórek.
Nikiel. Ekspozycja występuje głównie w przemyśle wydobywczym i przetwórczym rud,
przemyśle naftowym, metalurgicznym i elektrotechnicznym (baterie). Głównymi
drogami intoksykacji są płuca i skóra. Gromadzi się w kościach, płucach,
nerkach, śledzionie i wątrobie. Hamuje transport błonowy i rozkład ATP oraz
zwiększa stężenie glukozy i glikogenu we krwi przez hamowanie wyrzutu insuliny i
stymulację wyrzutu glukagonu. Indukuje peroksydację lipidów i aberracje
chromosomalne.
Cynk. Główne zagrożenie występuje w hutnictwie metali nieżelaznych,
elektrociepłowniach, cementowniach, spalarniach śmieci, produkcji farb i
lakierów. Przedostaje się do organizmu drogą wziewną i przez skórę. Głównie
odkłada się w kościach i mięśniach, w mniejszych ilościach w wątrobie i nerkach.
Zakłóca rozkład glikogenu i przebieg glikolizy oraz może wypierać wapń, miedź i
żelazo w ich wewnątrzkomórkowych funkcjach.
262
Miedź. Ekspozycja występuje głównie w przemyśle wydobywczym i przetwórczym rud
miedzi, metalurgii i w produkcji niektórych farb oraz w rolnictwie (fungicyd).
Najwyższe stężenie stwierdza się w wątrobie, mózgowiu, sercu i nerkach. Zmiany
intoksykacyjne są wynikiem zakłóceń syntezy ceruloplazminy, mechanicznego
nagromadzenia się wolnej miedzi lub związanej z białkiem oraz indukcją wolnych
rodników i peroksydacją lipidów, zwłaszcza błony erytrocytarnej.
13.2.2. Pyły organiczne i nieorganiczne
Cząstki pyłów zawieszone w powietrzu są istotnym czynnikiem ujemnym na
stanowiskach pracy w górnictwie oraz w wielu gałęziach przemysłu ciężkiego,
budownictwie, przemyśle spożywczym i elektrociepłowniach. Ich działanie łączy
się zwykle z ogniskowym zwłóknieniem płuc, lecz efektem mogą być także inne
schorzenia narządu oddychania, jak też skutki toksykologiczne w innych tkankach
z kancerogenezą włącznie. Charakter i szybkość powstawania uszkodzeń zależy od
rozmiaru i kształtu cząstek pyłu oraz od jego składu chemicznego. Pod względem
chemicznym pyły dzieli się na nieorganiczne (krzemowe, talk, mika, węgiel, pyły
metali, azbest) i organiczne (bawełna, wełna, kauczuk, sizal, juta, spory
grzybów i inne). Skład chemiczny determinuje specyficzne efekty intoksykacji,
właściwe dla danych związków, co jest omówione w innych rozdziałach. Specyficzne
efekty nakładają się na efekty ogólne, modyfikując niejednokrotnie przejawy tych
ostatnich.
Efekty wspólne dla wszystkich rodzajów pyłów, nie związane z ich składem
chemicznym, zależą od następujących właściwości, które określają ich efektywność
biologiczną i stabilność w powietrzu:
~ średnica cząstek, a w przypadku włóknistych pyłów długość i kształt
powierzchni włókien,
~ zawartość krzemu i żelaza,
~ fizykochemiczne właściwości powierzchniowe.
Wielkość cząstek pyłu określa jego odkładanie się w narządzie oddechowym.
Podczas spokojnego oddychania cząstki pyłu > 10 pm są zatrzymywane w przestrzeni
jamy nosowo-gardłowej. Cząstki o średnicy do 1 ~m dochodzą w 5% do obszaru
pęcherzyków płucnych. Ich osadzanie się w oskrzelach i pęcherzykach płucnych
następuje w wyniku zderzenia ze śluzem lub sedymentacji. Cząstki o średnicy <
0,5 pm osadzają się drogą dyfuzji w pęcherzykach płucnych. Powyższe, kierunkowe
wartości ulegają zmianie w wyniku nasilenia wentylacji płuc i oddychania przez
usta (praca fizyczna), a także zależą od budowy płuc i istniejących schorzeń
(np. rozedma, schorzenia obturacyjne płuc). Cząstki osadzające się w części
przewodzącej płuc (proksymalnie od oskrzelików oddechowych) usuwane są za pomocą
klirensu śluzowo-rzęskowego zazwyczaj w ciągu 24-48 h, jeśli nie zawierają
składników rozpuszczających się w śluzie. Część z nich ulega fagocytozie przez
makrofagi, a poniżej 1 % przedostaje się do rejonu podśluzówkowego i pozostaje
tam przez dłuższy czas. Cząstki, które
osiągają strefę wymiany gazowej (oskrzeliki oddechowe i pęcherzyki płucne), są
usuwane przez endocytozę, adsorpcję, rozpuszczanie lub metabolizm. Cząstki
nierozpuszczalne ulegają zazwyczaj fagocytozie przez makrofagi pęcherzykowe i
transportowane są do strefy przewodzącej, gdzie ruchem rzęsek są usuwane na
zewnątrz. Makrofagi mogą się też przesuwać przez przestrzenie międzykomórkowe do
układu chłonnego, w którym są w węzłach chłonnych wychwytywane.
W przypadku długotrwałej ekspozycji na stosunkowo wysokie stężenia pyłu,
zwłaszcza o bardzo małej średnicy ( < 1 ~m), powstaje jego nadmierne
nagromadzenie się w strefie wymiany gazowej, wyczerpanie potencjału żernego
makrofagów pęcherzykowych i stopniowe obniżanie się intensywności innych
mechanizmów klirensu aż do całkowitego jego zaniknięcia. Stan ten, nazywany
przeciążeniem pyłowym płuc, charakteryzuje się hamowaniem aktywności nabłonka
rzęskowego, wzrostem jego przepuszczalności i skurczem mięśni gładkich dróg
oddechowych. W efekcie powstaje wzrost oporów oddechowych ze zmianą funkcji
wentylacyjnej płuc oraz indukcja procesów wytwórczych w ścianach pęcherzyków
płucnych. Współistnieje z tymi procesami stopniowe hamowanie aktywności
makrofagów pęcherzykowych, a jako reakcja całego układu immunologicznego proliferacja limfocytów T, uwalnianie interleukiny-1 (czynnej w stanach
zapalnych i zwłóknieniach) oraz wzrost stężenia wszystkich immunoglobulin.
Powyższe zmiany prowadzą do powstania różnych postaci pylic, zwłóknienia
opłucnej, przewlekłego nieżytu oskrzeli, astmy i nowotworów płuc.
Właściwości włókniste pyłu w przypadku azbestu, nieazbestowych naturalnych
włókien mineralnych oraz sztucznych włókien modyfikują aktywność biologiczną i
działalność patogenną tych cząstek. Występuje związek między długością włókien a
możliwością powstania określonych zmian w płucach. Najbardziej niebezpieczna
jest frakcja włókien o średnicy 0,1-0,15 ~m i długości 10-50 ~m, przy czym
poszczególne schorzenia wywołane włóknistymi pyłami mają dla siebie
charakterystyczny przedział tych wielkości. Inwazyjność włókien zwiększają także
ich ostre kanty i sztywność.
Domieszka we włóknach krzemu i żelaza jest wysoce dodatnio współzależna z
potencjałem fibrogennym i kancerogennym. Krystaliczne związki krzemu, zwłaszcza
SiOz, są uznawane za głównie odpowiedzialne za powstanie pylicy płuc, natomiast
amorficzne związki krzemu działają w tym zakresie dwukrotnie słabiej. Jednakże
ciężkość pylicy zależy także od stopnia pokrycia krzemu przez inne minerały,
metale lub substancje organiczne oraz od występujących w tkance płucnej
biochemicznych procesów rozkładających cząstki pyłu.
Zawartość w pyle żelaza łączy się z powierzchniowymi właściwościami
fizykochemicznymi, do których należy także zaliczyć ładunek elektrostatyczny.
Obecność żelaza ściśle się wiąże z kancerogennym potencjałem pyłu. Efekt ten
jest wynikiem indukcji wolnych rodników (zwłaszcza jonu nadtlenkowego),
wywołujących uszkodzenia struktury DNA. Następuje transwersja A ~ T do G ~ C w
wyniku oddziaływania powstałej 8-hydroksy-2'-deoksyguanozyny.
Pyły organiczne są znacznie mniej fibrogenne w porównaniu z pyłami
nieorganicznymi. Ich efekt w większym stopniu uwidacznia się w postaci
obturacyjnych schorzeń płuc oraz różnych reakcji alergicznych. Alergiczne
264
schorzenia płuc i skóry występują zwłaszcza w warunkach ekspozycji w przemyśle
spożywczym na pył mączny, czekoladowy, kakaowy i różnych odmian orzeszków
ziemnych. Często na ich powierzchni znajdują się roztocza i kolonie grzybów lub
pleśni wytwarzających spory o dużym potencjale alergogennym.
Zapobieganie uszkodzeniom zdrowia w wyniku ekspozycji na pył powinno przede
wszystkim uwzględniać przeciwdziałanie powstaniu zapylenia przez zmianę
technologii procesu przemysłowego i izolacji (osłony) stanowisk szczególnie
pylących, jak też stosowanie wentylacji z wyciągiem na zewnątrz w miejscach,
gdzie inne osłony nie zostały zastosowane lub nie są możliwe. Po dostaniu się
pyłu do atmosfery jego eliminacja staje się kosztowna i mało efektywna. W
niektórych procesach technologicznych możliwe jest stosowanie zwilżania
obrabianych materiałów, co znacznie ogranicza wytwarzanie pyłów. W wielu
wypadkach konieczne jest stosowanie osłon osobistych w postaci masek
przeciwpyłowych, a nawet specjalnych ubiorów z automatycznym źródłem dopływu
powietrza do oddychania. Niektóre pyły, np. azbest, mogą być niebezpieczne,
nagromadzając się w tkaninie ubiorów. W takich wypadkach zmiana ubioru po pracy
powinna być obligatoryjna.
Zapobieganie medyczne powinno uwzględniać monitoring zapylenia miejsca pracy,
biomonitoring i kontrolne badania lekarskie. Kandydaci do pracy na stanowiskach
związanych z ekspozycją na pył powinni być wolni od wszelkich schorzeń płuc, a
sprawność wentylacyjna nie może być poniżej należnej. Badania muszą obejmować
także skłonność do zmian uczuleniowych lub już istniejące stany alergiczne. Nie
ma natomiast pewnych dowodów potwierdzających synergizm w patogenezie ekspozycji
na pył i palenie tytoniu. Biomonitoring obejmuje rtg płuc, kontrolę funkcji
wentylacyjnej płuc i zachowanie się makrofagów w plwocinie i płynie oskrzelowopęcherzykowym, obecność i liczbę cząstek pyłu oraz obecność innych markerów
uszkodzenia pyłowego, na które pracownik jest narażony. W biomonitoringu
narażenia na pył organiczny przeprowadza się próby na przypuszczalny alergen,
zawarty w pyle, oraz (w byssinozie) badanie funkcji wentylacyjnej płuc.
13.2.3. Gazy drażniące i duszące
Wiele gazów powstających w procesie produkcyjnym ma właściwości drażniące i
duszące. Jako drażniące określa się te, które mogą wywołać ostre lub przewlekłe
zmiany w drogach oddechowych i w miąższu płuc. Wiele z nich ma ponadto
właściwości uczulające. Gazy duszące obejmują grupę substancji, które wypierają
tlen z połączeń z hemoglobiną, są methemoglobinotwórcze lub w inny sposób
zakłócają przyswajanie tlenu w płucach, jego transport lub utylizację w
strukturach subkomórkowych.
265
13.2.3.1. Gazy drażniące
Można je podzielić na rozpuszczalne i słabo rozpuszczalne w wodzie. Pierwsze z
nich, jak tlenki siarki, amoniak, chlor, fluor, wywołują rozległe, silne
podrażnienie błony śluzowej dróg oddechowych. Zazwyczaj ich stężenie jest szybko
zauważane i wywołuje usunięcie się pracownika z danej strefy. Niektóre z tych
gazów, zwłaszcza chlor, powodują podrażnienie i oparzenie w miejscu kontaktu, w
tym także oczu i skóry. Oprócz ostrego zapalenia krtani i oskrzeli może powstać
zapalenie i obrzęk płuc. Przewlekła ekspozycja wywołuje zwężenie dróg
oddechowych i miernego stopnia niedotlenienie. Podobne efekty wywołuje
chlorowodór, który jest szeroko stosowany w przemyśle chemicznym, metalurgicznym
(wytrawianie metali) i wydobywczym ropy naftowej. Są dane wskazujące na
kancerogenne działanie tych gazów, zwłaszcza po doustnym stosowaniu w formie
rozpuszczonej w wodzie. Obserwowano występowanie raka prostnicy i pęcherza
moczowego.
W profilaktyce ekspozycji na gazy drażniące najbardziej efektywna jest izolacja
procesu technologicznego. W razie niemożności jej zastosowania zalecane jest
używanie ubiorów ochronnych pokrywających całe ciało oraz masek z niezależnym
źródłem dopływu powietrza. Ubiory ochronne są obowiązkowe w pracy z dużymi
stężeniami tych gazów. Zaleca się instalację punktów wodnych, pozwalających w
razie awarii rozcieńczyć stężenie gazu na powierzchni ubioru (ewentualnie
skóry). Ubiory powinny być często oczyszczane, zwłaszcza w razie stwierdzenia
ich zanieczyszczenia substancjami drażniącymi.
W badaniach kontrolnych kandydatów do pracy nie ma szczególnych przeciwwskazań,
z wyjątkiem nadmiernej reaktywności dróg oddechowych. U ok. 5-10% populacji
występuje nadmierna wrażliwość na tlenki azotu i siarki, co jest
przeciwwskazaniem do kontaktu z większym stężeniem tych gazów. Badania okresowe
powinny wychwycić ewentualne uszkodzenia funkcji wentylacyjnej płuc i zmiany
oparzeniowe. W przypadku akroleiny i innych gazów organicznych ważna jest
kontrola przeciwalergiczna. Należy zwłaszcza zwrócić uwagę na możliwość
wystąpienia wieloczynnikowej nadwrażliwości chemicznej. W biomonitoringu, ze
względu na niespecyficzność zmian, efektywne są tylko specjalne testy rutynowo
nie stosowane.
13.2.3.2. Gazy duszące
Wśród gazów duszących na szczególną uwagę w ekspozycji zawodowej zasługują
tlenek węgla, cyjanowodór i siarkowodór.
Tlenek węgla jest produktem ubocznym niepełnego spalania substancji
zawierających węgiel. Jego znaczenie toksykologiczne związane jest z
powinowactwem do hemoglobiny, przewyższającym o ok. 240 razy powinowactwo tlenu.
266
Powstająca karboksyhemoglobina wyłącza część potencjału transportowego dla
tlenu, powodując niedotlenienie tkanek, zwłaszcza mięśnia sercowego i
ośrodkowego układu nerwowego. W efekcie powstaje zaburzenie świadomości,
zaburzenie czynności serca, hamowanie oddychania, śpiączka. W zatruciu
przewlekłym stwierdza się działanie miażdżycorodne, nasilenie istniejących
schorzeń serca i naczyń, obniżenie odporności fizycznej i psychicznej. W
biomonitoringu bierze się pod uwagę stężenie karboksyhemoglobiny we krwi.
Narażenie na cyjanowodór występuje zwłaszcza w przemyśle metalurgicznym,
fotograficznym i w syntezie chemicznej. Gaz ten hamuje wiele enzymów,
szczególnie oksydazę cytochromową. W ekspozycji na duże stężenie ( > 0,2 mg ~ dW
3) występuje porażenie ośrodka oddechowego i krążenia w podwzgórzu oraz zgon w
ciągu kilku minut. Mniejsze stężenia wywołują stopniowo hamowanie ośrodków
nerwowych, z początkowym odczuciem paląco gorzkiego smaku ze ślinotokiem.
Przewlekła ekspozycja wywołuje bóle głowy i brzucha, utratę łaknienia,
wychudzenie, ogniskowe uszkodzenia mózgu oraz zaburzenia czynności serca i
oddychania. W biomonitoringu oznacza się stężenie cyjanków we krwi i rodanków w
moczu.
Kontakt z siarkowodorem mają głównie pracownicy przemysłu petrochemicznego,
wydobywczego ropy naftowej i gazu ziemnego. Duże, sporadyczne ekspozycje mogą
wystąpić w oczyszczaniu ścieków i na niektórych stanowiskach w przemyśle
garbarskim. Efekty toksyczne są wynikiem blokowania metaloenzymów, w tym
oksydazy cytochromowej. Charakterystyczny zapach "zgniłych jaj" ostrzega
wcześnie o niebezpieczeństwie, zatrucia ostre występują więc głównie w
sytuacjach awarii. Powstaje nagła zapaść krążeniowa, często z bezdechem, czasem
obrzęk płuc. W przewlekłym zatruciu następuje podrażnienie spojówek oczu i
nieżyt dróg oddechowych.
Profilaktyka polega, jak w przypadku gazów drażniących, na izolowaniu procesów
technologicznych, wentylacji stanowisk pracy i monitorowaniu w powietrzu
stężenia gazów duszących. Stwierdzenie ekspozycji na stężenia powyżej
dopuszczalnej wartości wymaga natychmiastowej ewakuacji pracowników z
zastosowaniem środków i metod intensywnej terapii. Stosowanie ubiorów i masek
ochronnych z automatycznym źródłem zasilania powietrzem wymagane jest jedynie w
wypadku przewidywanego intensywnego narażenia. W badaniu wstępnym kandydatów nie
uwzględnia się szczególnych przeciwwskazań. Badania okresowe powinny być
ukierunkowane na wykrywanie wczesnych uszkodzeń, zwłaszcza skorelowanych z
dodatnimi wynikami biomonitoringowymi.
13.2.4. Rozpuszczalniki organiczne
Rozpuszczalniki organiczne są zazwyczaj substancjami o niskim ciężarze '
molekularnym. Są na ogół lipofilne i lotne, o punkcie wrzenia 0-250°C, chociaż
niektóre mogą być także hydrofilne (np. metan) i bardziej stabilne (np. krezol).
~i `` Stosowane są w różnych gałęziach przemysłu, a zwłaszcza w produkcji farb
i lakierów, przemyśle gumowym, tworzyw sztucznych, drzewnym i meblowym,
267
poligrafii, pralniach, we wszelkich pracach związanych z odtłuszczaniem różnych
metalowych powierzchni. Pod względem częstości wykorzystywania należy wymienić
kolejno toluen, ksylen, etylobenzen, ketony, octan etylu, alkohole i n-heksan. W
oczyszczaniu tłustych powierzchni (pralnie, przemysł maszynowy) najczęściej są
używane trichloroetylen (TRI), tetrachloroetylen (PER) i metylochloroform.
Toksyczność rozpuszczalników organicznych w początkowym okresie (faza ostra)
głównie dotyczy funkcji ośrodkowego układu nerwowego. Występują zaburzenia
nerwowe, psychiczne i behawioralne, które są głównie związane z lipofilnością i
wpływem na białka receptorowe, w znacznie mniejszym stopniu z chemiczną
strukturą rozpuszczalnika. Ponadto występują objawy ze strony płuc w postaci
podrażnienia i stanów zapalnych z obrzękiem płuc włącznie. Ekspozycja przewlekła
natomiast wywołuje efekty zależne od chemicznej struktury rozpuszczalnika, jak
zaburzenia krążenia, układu krwiotwórczego, uszkodzenia wątroby i nerek, efekty
mutagenne, kancerogenne i teratogenne, zaburzenia psychonerwowe, endokrynne i
odpornościowe.
Efekty intoksykacyjne ostre występują w wyniku następujących hipotetycznych
mechanizmów:
~ Zmiana fazowości błon biologicznych z żelowej na półpłynną. Już niewielkie
zmiany fazowości mogą dać duży efekt (zjawisko potęgowania). Przejście w stan
półpłynny zwiększa przepuszczalność dla małych cząsteczek, zmniejsza grubość
błony, zwiększa jej powierzchnię, obniża potencjał powierzchniowy i zmienia
funkcję białek wewnątrzbłonowych.
~ Działanie przez receptory błonowe i wewnątrzkomórkowe. Niektóre z tych
receptorów są znane (np. receptor ACh), lecz transmisja bodźca wywołującego
efekty intoksykacyjne na ogół nie jest wyjaśniona. Niektórzy przyjmują tu
pośrednią rolę kanałów jonowych, których przepustowość może poważnie zmieniać
reaktywność komórek nerwowych, np. w przypadku blokowania kanałów sodowych.
W efekcie powstaje chwilowe uszkodzenie funkcji ośrodkowego układu nerwowego,
które w przypadku wielokrotnych powtórzeń ekspozycji może się przerodzić w
przewlekłą encefalopatię typu toksycznego. W obrazie zatrucia występuje
depresja, poprzedzona czasem euforią, zmienność afektywna, obniżenie zdolności
zapamiętywania i gotowości pamięci. Wiele rozpuszczalników organicznych wywołuje
po wielokrotnej ekspozycji uszkodzenie nerwów obwodowych, polineuropatię i
zaburzenia rzekomonerwicowe. Uszkodzenia organiczne mózgu mogą się przejawiać
jako demencja lub psychoza afektywna. Do objawów neuropsychicznych dołączają się
uszkodzenia innych narządów i układów, zależnie od struktury chemicznej
rozpuszczalnika.
Możliwości zapobiegania intoksykacjom rozpuszczalnikami organicznymi są
stosunkowo niewielkie z uwagi na lotność tych substancji, łatwość penetracji
przez płuco i skórę, możliwość nagromadzenia się w tkaninie ubioru. Najbardziej
efektywne jest ograniczenie ich parowania, ograniczenie zastosowania przez
zmianę procesu technologicznego i zastosowanie katalizatorów ułatwiających ich
przekształcenie w mało- lub nietoksyczne związki. Efektywna może być także
izolacja procesu technologicznego oraz stosowanie wymuszonej wentylacji miejsca
pracy (wyciągi). W niektórych wypadkach staje się konieczne stosowanie
268
Tabela 13.6. Ważniejsze grupy chemiczne rozpuszczalników organicznych
Grupa Objawy zatrucia
Biomonitoring
Węglowodory alifatyczne podrażnienie górnych dróg oddecho- w moczu
obecność meta(np. n-heksan)
wydr, hamowanie funkcji ośrodkowego bolitów (np. 2,5heksaukładu nerwowego, obwodowa neurodionu)
patia
Węglowodory aromatycz- białaczka, zwłaszcza typ ostry mieloobecność
fenoli w moczu;
ne
blastyczny, hamowanie czynności ośrow przypadku policyklicz(np. benzen, toluen, ksydkowego układu nerwowego, uszkodze- nych
węglowodorów w
len) nie szpiku kostnego i niedokrwistość
moczu obecność adduktów
aplastyczna benzo(a)piren-albumin
oraz 1-hydroksypirenu
Węglowodory cykliczne
podrażnienie skóry i błon śluzowych,
obecność
metabolitów
(np. cykloheksan) hamowanie funkcji ośrodkowego ukła- w moczu (np.
cyklohekdu nerwowego, możliwość uszkodzenia sanolu)
wątroby i nerek oraz funkcji szpiku
kostnego (trombocytopenia)
Alkohole
podraźnienie (wszystkie alkohole) lub
pomiar w moczu
metabo(np. metanol, etanol)
uszkodzenie (metanol) narządu wzroku,
litów
(np. kwas mrówkokwasica metaboliczna, hamowanie funwy w przypadku metanokcji ośrodkowego układu nerwowego, lu)
uszkodzenie wątroby i nerek (wyższe
alkohole)
Nitrowęglowodory podraźnienie błony śluzowej i nieżyt
biomonitoring
jest możli(np. nitrometan, nitro- dróg oddechowych, możliwe hamowawy tylko z
zastosowaniem
etan) nie czynności ośrodkowego układu nerspecjalnych testów
wowego, w dużych stężeniach uszkodzenie wątroby
Glikole
hamowanie czynności ośrodkowego
we krwi stężenie glikolu
(np. glikol etylenowy, układu nerwowego, uszkodzenie czynpropylenowy)
ności nerek (nefropatia) z powodu odkładania się szczawianów
Estry podrażnienie błon śluzowych, skóry (egbiomonitoring jest możli(np. octan etylu, amylu)
zema), możliwe hamowanie funkcji ośwy
tylko z zastosowaniem
rodkowego układu nerwowego, niedo- specjalnych testów
krwistość, w dużych stężeniach stany
nieżytowe dróg oddechowych
Etery podrażnienie błon śluzowych, Namowabiomonitoring jest możli(np. eter etylowy)
nie czynności ośrodkowego układu nerwy tylko
z zastosowaniem
wowego, możliwe uszkodzenie funkcji specjalnych testów
szpiku kostnego (niedokrwistość), w dużych stężeniach uszkodzenie nerek i miąższu płuc
Ketony
podrażnienie błon śluzowych dróg od pomiar stężenia ketonów
(np. metyloetyloketon
dechowych i spojówek oczu, w dużych we krwi i w
moczu
~
~
aceton)
stężeniach hamowanie ośrodkowego
układu nerwowego, niedokrwistość
269
cd. tab. 13.6
Grupa Objawy zatrucia
Biomonitoring
Aldehydy
silne podrażnienie i stany zapalne błon
biomonitoring
możliwy
(np. formaldehyd) śluzowych, zapalenie płuc, nieżyt oskrze- tylko z
zastosowaniem
li, podrażnienie skóry i uczulenie, mospecjalnych testów
żliwa astma oskrzelowa; są środkami
kancerogennymi i mutagennymi
Halogenowęglowodory
hamowanie funkcji ośrodkowego ukła- biomonitoring
możliwy
(np. tetrachlorek węgla,
du nerwowego, ciężkie uszkodzenie wąttylko z zastosowaniem
chloroform, trichloroetyroby i nerek (martwica), marskość wątspecjalnych testów
len) roby z żółtaczką, podrażnienie dróg oddechowych, zapalenie płuc, możliwe nowotwory wątroby i przewodu pokarmowego; w przypadku TRI podrażnienie
nerwu trójdzielnego
ubiorów i osłon głowy z niezależnym zasilaniem przestrzeni podmaskowej
powietrzem oraz ochroną zwykle odsłoniętych części skóry.
Pod względem medycznym badanie kandydatów do pracy powinno uwzględniać
schorzenia, jakie mogą wystąpić w przypadku intoksykacji danym
rozpuszczalnikiem. Należy unikać dopuszczania do pracy z rozpuszczalnikiem osób
z istniejącymi już zaburzeniami neuropsychicznymi lub ze skłonnością do
wystąpienia tego rodzaju zaburzeń. Przeciwwskazaniem u kobiet jest również ciąża
i okres karmienia niemowląt. Należy wykluczać osoby z uszkodzonymi funkcjami
wątroby i chorobami dróg oddechowych oraz z czynnymi schorzeniami alergicznymi.
W badaniach kontrolnych wszelkie podejrzenia o wystąpienie specyficznego dla
danego rozpuszczalnika uszkodzenia wymaga przerwania okresowego lub stałego z
nim kontaktu.
W analizie biomonitoringowej bierze się pod uwagę obecność rozpuszczalników lub
ich metabolitów w moczu albo we krwi. Należy pamiętać o możliwości interakcji
między poszczególnymi rozpuszczalnikami, jak też innymi substancjami
organicznymi.
13.2.5. Tworzywa sztuczne
Są to substancje wielkocząsteczkowe (polimery), wytwarzane ze związków
małocząsteczkowych (monomery) w wyniku polimeryzacji, polikondensacji i
poliaddycji. Pod względem właściwości technologicznych dzieli się je na
termoplastyczne (polichlorek winylu, polistyren, polietylen, polimetakrylan
metylu i inne), termoutwardzalne (żywice fenolowo-formaldehydowe, żywice
mocznikowo-formaldehydowe) i chemoutwardzalne (żywice poliestrowe, epoksydowe).
Oprócz monomerów toksykologiczne znaczenie mają substancje dodawane w czasie
produkcji, których celem jest nadawanie tworzywom
270
określonych właściwości. Należą tu stabilizatory, katalizatory, rozpuszczalniki.
antypireny (zmniejszające palność), barwniki i inne.
Zagrożenie dla zdrowia w miejscu pracy wynika z charakterystyki substancji
stosowanych do produkcji tworzyw sztucznych oraz z trwałości produktu końcowego,
podlegającego dalszej obróbce. Dużym zagrożeniem są także warunki pracy w małych
zakładach przemysłowych, które stosują jako surowiec polimery w postaci płynnej
lub sproszkowanej. Będąc utwardzane w produkcji wyrobu końcowego mogą poważnie
zanieczyszczać powietrze. Jeśli utwardzanie odbywa się w wysokiej temperaturze,
mogą powstać liczne związki toksyczne jako pochodne rozkładu polimerów
(piroliza).
Największe niebezpieczeństwo dla zdrowia mają chlorek winylu, styren,
akrylonitryl, metakrylan metylu, diizocyjanian toluenu. Zapobieganie zatruciu
tymi monomerami, polimerami i substancjami dodatkowymi, które się wykorzy
Tabela 13.7. Mechanizm zatrucia ważniejszymi tworzywami sztucznymi
Monomer patomechanizm Objawy zatrucia Biomonitoring (tworzywo)
Chlorek winylu w rozpadzie po- objawy narkotyczne i depresyjne, I w moczu
pochod(polichlorek winy- wstaje tlenek chlo- podrażnienie spojówek oczu ne kwasu
merkap
lu)
metylenu i aldehyd
i błon śluzowych dróg oddechoturowego, w pochlorooctowy; uszwydr; twardzina skóry, zwłókniewietrzu
wydechokodzenie mikroniowe zapalenie naczyń krwionowym chlorek
wicząsteczek weśnych, akroosteoliza, uszkodzenylu
wnątrzkomórkonie wątroby i śledziony, zapalewych (w tym nie phic, naczyniakomięsak wąDNA) troby
Styren
działa jako tlenek
podrażnienie błon śluzowych jaaberracje chromo(polistyren)
styrenu
my nosowo-gardłowej, dróg od- somalne,
wzrost
dechowych, spojówek oczu, dyswymiany siostrzakoordynacja ruchu, drgawki,
nych chromatyd,
utrata przytomności, obniżenie
w moczu kwas mizdolności do pracy, osłabienie
gdałowy i fenylosłuchu i rozpoznawania kolorów
glioksalowy, w powietrzu wydechowym styren
Akrylonitryl
działa jako cała objawy podobne jak w zatruciu stężenie
rodanków
(poliakrylonitryl,
cząsteczka i przez
cyjanowodorem, krwawienia
do
w moczu
orlon)
jon cyjankowy
nadnerczy, niedoczynność kory
'
nadnerczy, zaburzenia uwagi
i pamięci
Metakrylan mety- nie jest znany działanie żrące (skóra, błony ślu- stężenie w
miejscu
lu (polimetakrylan
zowe, spojówki oczu), hipoto- pracy
(ekspozycja)
metylu, plexiglas)
nia, zaburzenia funkcji wątroby
i ośrodkowego układu nerwowego, objawy uczuleniowe
Diizocyjanian
hamowanie cAMP,
podrażnienie dróg oddechowych,
stężenie w miejscu
toluenu
stymulacja IgG
astma, zapalenie płuc, obrzęk pracy
(ekspozycja)
(poliuretan)
i IgE, wzrost CD8 płuc, reakcje uczuleniowe skóry
271
stuje w przemyśle tworzyw sztucznych, nie ma jeszcze ustalonych metod
postępowania. Przyjmuje się, że najważniejszym zagadnieniem jest ochrona przed
przenikaniem tych substancji do płuc. Nie należy jednak pomijać ochrony skóry z
uwagi na ich uczulające i drażniące działanie. Największe efekty otrzymuje się
izolując proces technologiczny, co nie wszędzie jednak jest możliwe, zwłaszcza w
małych warsztatach rękodzielniczych.
W kontroli medycznej kandydatów do pracy zwraca się uwagę na istniejące stany
uczuleniowe, objawy obniżonej sprawności funkcji wątroby i nerek oraz na
zaburzenia czynności układu krążenia, zwłaszcza mięśnia sercowego. W badaniach
okresowych, znając charakterystykę procesu technologicznego, ocenia się
przedkliniczne i kliniczne zmiany, które mogą wskazywać na występowanie
uszkodzeń danymi substancjami. Z uwagi na niedostateczną jeszcze znajomość
mechanizmu powstawania intoksykacji wieloma substancjami z grupy tworzyw
sztucznych należy szczególną uwagę zwracać na biomarkery ekspozycji i dawki
pochłoniętej, które mogą wstępnie ujawnić potencjalne zagrożenie.
13.2.6. Pestycydy
Pracownicy rolni, a także pracownicy zatrudnieni w przemyśle tworzyw sztucznych,
garbarskim i drzewnym, osoby pracujące w sadownictwie, warzywnictwie
(cieplarnie, szklarnie) są narażeni na pestycydy, które stosowane są w celu
zwalczania organizmów szkodliwych lub niepożądanych. Środki te
;: powinny się cechować dużą aktywnością, selektywnością (działaniem na wąską
grupę organizmów), małą trwałością w środowisku stosowania oraz niską
toksycznością dla zwierząt wyższych i człowieka. Dzieli się je zazwyczaj w
zależności od grupy zwierząt lub roślin, przeciwko którym jest skierowane ich
1 główne działanie. Higieniczno-toksykologicznie lepszy jest podział według
przynależności do określonych grup chemicznych, co determinuje mechanizm ich
działania, w tym także stopień zagrożenia i objawy zatrucia u człowieka. Drogami
zatrucia są skóra, przewód pokarmowy i układ oddechowy.
Ocenę zagrożenia pestycydami przeprowadza się według następującego schematu
postępowania:
~ Identyfikacja zagrożenia. Należy ustalić rodzaj środków występujących w
miejscu pracy, sprawdzić ich toksykologiczną charakterystykę (wg opisu
producenta lub kart toksykologicznych Instytutu Przemysłu Organicznego,
ewentualnie innych źródeł), określić grupę zagrożenia według klasyfikacji WHO
(lub polskiej) oraz ustalić rodzaj rozpuszczalnika lub innych nośników wraz z
ich charakterystyką toksykologiczną.
1 Ocena ekspozycji. Na tym etapie dokonywana jest obserwacja czynności podczas
mieszania i napełniania zbiorników (używanie indywidualnych osłon, ich stan,
rodzaj czynności, możliwość kontaktu z pestycydem), stosowania pestycydów,
oczyszczania indywidualnych środków ochrony, ocena czynności higienicznych oraz
pomiar pestycydów lub ich produktów
272
Tabeła 13.8. Mechanizm powstania zatrucia ważniejszymi pestycydami i
zapobieganie
Grupa pestycydów ~ Patomechanizm ~ Profilaktyka
Związki interferencja z przezbłonowym prze- środki ochrony osobistej
pokrywająchloroorganiczne pływem kationów, czasem wzrost ak- ce całe ciało,
unikanie środków de
tywności enzymów mikrosomalnych presyjnych (interakcja); przeciwwskazany kontakt
w zaburzeniach psychonerwowych i uszkodzeniach wątroby i nerek
Związki hamowanie esteraz cholinowych, środki ochrony osobistej
pokrywająfosforoorganiczne niektóre hamują docelową esterazę ce całe ciało,
przeciwwskazany kon
neuropatyczną takt dla osób młodych, kobiet ciężarnych i karmiących, w
schorzeniach nerwowych i płuc, mięśnia sercowego, chorobie wrzodowej żołądka i
dwunastnicy, wątroby
Karbaminiany hamowanie acetylocholinesterazy; w rozpadzie powstają aminy,
alkohole, pochodne fenolu; aromatyczne i benzimidazolowe uszkadzają układ
czerwonokrwinkowy; ditiokarbaminiany działają mutagennie, teratogennie i
kancerogennie
środki ochrony osobistej pokrywające całe ciało; przeciwwskazany kontakt w
zaburzeniach krążenia i oddychania, uszkodzeniu wątroby, niedożywieniu,
chorobach skóry
Triazyny I podczas rozpadu powstają związki I rutynowe środki ochrony osobistej;
N-nitrozowe przeciwwskazane w uczuleniach skó
ry
Fenoksyoctany działają przypuszczalnie jako cała ochrona przed kontaktem ze
skórą; cząsteczka przeciwwskazane w schorzeniach
skóry, układu nerwowego, wątroby i nerek
Pochodne I hamowanie enzymów aktywujących I oznaczanie stężenia czynników
krzekumaryny witaminę K pnięcia krwi; rutynowe środki ochro
ny osobistej
Piretroidy otwierają kanały sodowe i wapnio rutynowe środki ochrony osobistej,
we, hamują układ glutaminianowy przeciwwskazany kontakt w uczule
', I i acetylocholinowy I mach skóry
rozpadu w materiale biologicznym pobranym od pracownika (zazwyczaj w moczu lub
we krwi). W ocenie zagrożenia w zakładzie wytwarzającym pestycydy dodatkowo
analizowany jest proces technologiczny pod kątem możliwości zaistnienia kontaktu
z osobami pracującymi.
Charakterystyka ryzyka. Wstępna ocena obejmuje porównanie wyników identyfikacji
zagrożenia z oceną ekspozycji. W razie posiadania danych z monitoringu i badań
stanu zdrowia ocena ryzyka powinna również te dane objąć w aspekcie jakościowym
(narząd docelowy, zaburzenia czynnościowe. odwracalność zaburzeu itp.) i
ilościowym (prawdopodobieństwo powstania uszkodzenia).
13 Medycyna zapobiegawcza i środowiskowa 273
~ Badania kontrolne stanu zdrowia. Obejmują one badanie kliniczne pracowników i
monitoring markerów biologicznych (zazwyczaj markerów ekspozycji i wczesnego
efektu). Uwzględniając cele wyróżnia się badanie kandydatów (nowo
przyjmowanych), badanie okresowe pracujących oraz badanie osób, które uległy
wypadkowi (po powrocie do pracy). Zakres badań zależy od charakterystyki
toksykologicznej pestycydów, a ich częstotliwość związana jest z możliwością
wykrycia uszkodzenia.
13.3. Biologiczne czynniki patogenne
I Szkodliwy wpływ czynników biologicznych w warunkach narażenia zawodowego może
być różnej natury i oddziaływać patogennie na ustrój ludzki doprowadzając do
jego zakażenia albo też do wywołania zatrucia lub alergizacji. Ostateczny wynik
działania na ustrój człowieka biologicznych czynników patogennych jest
zróżnicowany i zależny od tego, czy są to żywe organizmy, ich fragmenty, czy też
substancje wytworzone przez nie, jak również od stanu ustroju narażonego na tego
rodzaju szkodliwości. Czas zareagowania człowieka na biologiczny czynnik
patogenny bywa różny: od natychmiastowego (np, reakcje anafilaktyczne) do
trwającego dnie i tygodnie (np. zakażenie lub stopniowa
I' alergizacja ustroju). Możliwości obrony organizmu w pierwszym wypadku są
ograniczone, w drugim - organizm może skuteczniej zwalczać działanie czynnika
patogennego i likwidować jego skutki.
Dominującą formą styczności człowieka wykonującego czynności zawodowe z
biologicznym czynnikiem patogennym jest kontakt bezpośredni (poprzez powłoki
skórne, ewentualnie łatwo dostępne błony śluzowe i spojówki), oraz pośredni przez powietrze wdychane.
Pośredni kontakt pracującego z biologicznym czynnikiem chorobotwórczym zawartym
w pokarmie (lub wodzie) odgrywa w narażeniu zawodowym marginalną rolę i
występuje wyjątkowo.
I Bezpośrednie oddziaływanie biologicznych czynników patogennych na osoby
stykające się z nimi z powodu wykonywanego zawodu wyraża się przeważnie reakcją
ze strony powłok. Jest nią najczęściej miejscowy odczyn zapalny w wyniku
powstałego zakażenia (np. tzw. czarna krosta w miejscu uszkodzenia skóry zakażenie laseczką wąglika - Bacillus anthracis), które może z czasem
i prowadzić do uogólnienia procesu chorobowego.
', ', Miejscowy odczyn zapalny na skórze może być też wynikiem
bezpośredniego
"! oddziaływania alergenów kontaktowych obecnych w materiałach
(pochodzenia
I
I zwierzęcego lub roślinnego), z którymi styka się pracujący.
Do zakażenia organizmu pracownika może dochodzić pośrednio przez powietrze, w
którym zawieszone są drobnoustroje chorobotwórcze. Początkowo błaha reakcja ze
strony dróg oddechowych dawać może uogólnienie procesu
?' chorobowego groźnego w swych skutkach, np. wdychanie znajdujących się
w powietrzu zarazków ornitozy (Chlamydia psittaci) lub gorączki Q
(Coxiella
j burnetti) jest w stanie doprowadzić do śródmiąższowego zapalenia
płuc.
274
Zagrożeniem dla pracujących w zakładach przetwarzających surowce pochodzenia
zwierzęcego i roślinnego jest obecna w powietrzu wdychana mikroflora. Największą
ilość drobnoustrojów w powietrzu stwierdza się w pierwszych etapach cyklu
produkcyjnego (wstępne prace z surowcem), która następnie zmniejsza się w miarę
postępu procesu przerobu. Najpoważniejsze zagrożenie zdrowia zatrudnionych
istnieje ze strony frakcji respirabilnej aerozolu zawieszonego w powietrzu
zawierającym drobnoustroje; jego działanie może być zakażające, alergizujące lub
intoksykacyjne.
Nie tylko rodzaj, pochodzenie i sposób przechowywania surowca decydują o liczbie
drobnoustrojów w powietrzu, ale w wielkiej mierze również istniejący mikroklimat
pomieszczeń produkcyjnych.
Alergeny wytwarzane są przez wiele gatunków drobnoustrojów i mogą być obecne w
pyłach, lecz najsilniej oddziałują pochodzące z grzybów pleśniowych,
promieniowców termofilnych i bakterii Gram-ujemnych.
Reakcja uczuleniowa ustroju zależy w dużym stopniu nie tylko od rodzaju pyłu,
ale od ilości zawartych w powietrzu cząstek i ich wielkości. Cząstki największe
(powyżej 10 pm), jak pyłki traw i duże zarodniki, są wychwytywane w filtrze
nosowym i mogą powodować wystąpienie kataru siennego. Cząstki średniej wielkości
(4--10 wm), będące w większości zawieszonymi w powietrzu zarodnikami zatrzymywane są w oskrzelach i mogą stawać się przyczyną astmy oskrzelowej.
Cząstki najmniejsze (o średnicy poniżej 4 pm), będące sporami grzybów i
termofilnych promieniowców oraz bakteriami, docierają do oskrzelików i
pęcherzyków płucnych i mogą stawać się przyczyną alergicznych stanów zapalnych
pęcherzyków płucnych (alveolitis allergica).
Proteolityczne enzymy termofilnych promieniowców (jak również niektórych innych
drobnoustrojów) mogą być powodem zmian wywołanych rozkładem kolagenu tkanki
płucnej u osób narażonych na wdychanie tych patogenów zawieszonych w powietrzu
(płuco farmera).
Endotoksyny, które są związkami liposacharydowymi występującymi w bakteriach
Gram-ujemnych, mogą z łatwością być uwolnione do środowiska, jakim staje się
organizm człowieka. Dochodzić może wówczas do różnorakich reakcji patogennych ze
strony wielu układów i narządów, i zaburzenia ich funkcji. U osób zawodowo
narażonych, endotoksyna bakteryjna, dostając się do ustroju drogą wziewną, może
powodować również wiele wtórnych reakcji będących wynikiem działania substancji
wydzielanych przez aktywne makrofagi płucne. Powodować one mogą np. skurcz
oskrzeli, stany zapalne i innego rodzaju miejscowe odczyny. Bakterie zawieszone
w powietrzu tracą swą żywotność dość szybko, natomiast endotoksyny tych
drobnoustrojów mogą zachowywać swą aktywność znacznie dłużej.
13.3.1. Patogeny pochodzące od ludzi
Grupą zawodową osób mającą styczność z chorymi, w trakcie sprawowanej nad nimi o
ieki s racownic służb zdrowia a środowiskami w któr ch istnie e
p ~ &P Y Y > > Y J
~s· 275
największe ryzyko zakażenia, są placówki medyczne, głównie szpitale (oddziały)
hospitalizujące chorych zakaźnie i pracownie mające do czynienia z materiałami
pochodzącymi od takich chorych. Ostatnio nierzadko notowanym zachorowaniem wśród
personelu zakładów opieki zdrowotnej jest wirusowe zapalenie wątroby typu B,
uznawane często za zakażenie wynikające z narażenia zawodowego (choroba
zawodowa).
Poddanie się szczepieniom ochronnym zmniejsza ryzyko zachorowania wywołane
zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B. Zakażeniom ulegać mogą również
osoby wizytujące ogniska choroby zakaźnej (np. miejsce zamieszkania chorego) w
celu podjęcia działań profilaktycznych w terenie (styczność z zakażonym
środowiskiem lub z ewentualnie obecnymi w ognisku zdrowymi siewcami zarazków).
Poważnym zagrożeniem, stwarzającym ryzyko zakażenia, może być badanie fizykalne
chorego, niektóre badania specjalistyczne i zabiegi (bronchoskopia, intubacja,
rektoskopia itp.) oraz pobieranie od pacjentów materiałów przeznaczonych dla
pracowni i ich badanie (zakażenie laboratoryjne na skutek kontaktu z krwią,
kałem, plwociną itp.). Podobnie personel prosektoriów, zwłaszcza osoby
dokonujące obdukcji i pobierające materiał do dalszego badania, może w
okolicznościach specjalnych (skaleczenia, wtarcia lub pryśnięcia materiału
sekcyjnego) być w dużej mierze narażony na zakażenie.
Zagrożone zakażeniem mogą być również osoby zatrudnione w placówkach
pobierających i opracowujących materiał od ludzi w zasadzie zdrowych (np. krwi
od dawców w stacjach krwiodawstwa).
Do najczęstszych zakażeń zawodowych dochodzić może przez zarazki przenoszone z
jednego człowieka (lub materiału od niego pochodzącego) na drugiego, w sposób
bezpośredni lub pośrednio. Jedynie w wyjątkowych okolicznościach przenoszone być
mogą zarazki chorób zaliczanych do grupy zoonoz z chorej osoby na człowieka
zdrowego.
Zawodowa styczność z ludźmi zdrowymi (np. w zakładach przeznaczonych dla osób
starszych lub z dziećmi w przedszkolach), oraz z materiałami biologicznymi
pochodzącymi od nich (wydaliny, plwocina itp.), jak również z używanymi
przedmiotami (np. brudna odzież i bielizna), lub świadczenie niektórych usług
dla ludzi (np. przez fryzjerów) - może również stwarzać niebezpieczeństwo
zakażenia.
13.3.2. Patogeny pochodzenia zwierzęcego
Podstawową formą ekspozycji na patogeny zwierzęce zagrażające zdrowiu człowieka
jest styczność ze zwierzętami zakażonymi, produktami wytworzonymi z ich tkanek,
ich wydzielinami i wydalinami. Dzieje się tak głównie na skutek przenoszenia
zarazków chorób zaliczanych do grupy antropozoonoz, które najczęściej przez
uszkodzone powłoki wnikają do organizmu człowieka, zwłaszcza wykonującego
określony zawód. Zalicza się do nich przede wszystkim osoby zatrudnione w
hodowli i przy pielęgnowaniu zwierząt gospodarskich, pracow
276
ników służby zootechnicznej (narażonych np. na zakażenie pałeczkami z rodzaju
Brucella), a także pracujących w weterynaryjnych laboratoriach
mikrobiologicznych, oraz personel różnych branż zatrudniony podczas uboju i
przetwarzania produktów zwierzęcych (wytwarzania wyrobów wędliniarskich,
garbov~~ania skór, przerobu wełny, produkcji mączki zwierzęcej, w szczotkarstwie
itp.).
W pewnej mierze narażone mogą być też na zakażenie osoby mające styczność ze
zwierzętami dzikimi wolno żyjącymi (personel służby leśnej, trudniący się
myśliwstwem, narażony jest na zakażenie np. zarazkami tularemii - F'rancisella
tularensis), jak i hodowanymi w ogrodach zoologicznych, ptaszarniach i tym
podobnych sztucznie stworzonych środowiskach (narażonych np. na zakażenie
zarazkami ornitozy - Chlamydia psittaci).
Zarazki niektórych zoonoz (np. z rodzaju Leptospira), które dostały się ze
zwierząt do środowiska (gleba, woda) mogą w specjalnych okolicznościach wnikać
przez powłoki do organizmu ludzkiego (np. pracujących bez specjalnego
zabezpieczenia rolników, meliorantów, górników).
Działania zapobiegające szerzeniu się chorób odzwierzęcych pozostają głównie w
rękach pracowników służby weterynaryjnej; gdy jest to uzasadnione, praktykuje
się radykalną likwidację rezerwuaru zarazków tkwiących w zwierzęciu. Takie
postępowanie jest możliwe do przeprowadzenia w stosunku do zwierząt domowych
(np. wybijanie bydła zakażonego gruźlicą), natomiast w stosunku do dziko
żyjących - natrafia na zasadnicze trudności. Pozostałe czynności służby
weterynaryjnej w zakresie sprawowanego nadzoru epizootycznego zmierzają do
ograniczania możliwości przenoszenia zakażeń na inne zwierzęta i na ludzi przez
przecinanie dróg ich szerzenia się.
Ogólne zasady pracy ze zwierzętami i obchodzenia się z ich produktami powinny
być tak określone, aby zminimalizować ryzyko zakażenia człowieka, stosując
środki ochrony osobistej (np. odzież ochronną). Odkażanie jest również szeroko
praktykowanym i skutecznym sposobem przecinania dróg szerzenia się zakażeń (np.
odkażanie rąk po zabiegach weterynaryjnych), a w wypadku skaleczenia właściwe
opatrzenie rany stanowi podstawę postępowania zapobiegawczego. Podczas dużego
zagrożenia zatrudnionych, wówczas gdy jest to możliwe i znajduje uzasadnienie ze
względu na uzyskiwaną poszczepienną odpowiedź immunologiczną, stosuje się
uodpornienie czynne poszczególnych osób (np. przeciwko wściekliźnie), jak też i
całych grup narażonych (np. przeciwko brucelozie i tularemii).
Do zakażeń przenoszonych ze zwierząt na niektórych ludzi (np. mających do
czynienia z używaną odzieżą) należy zaliczyć wtarcie do uszkodzonych powłok (lub
wdychanie) zarazków obecnych w wydalinach stawonogów (np. zarazków duru
wysypkowego - Rickettsia prowazekii).
Do czynników patogennych pochodzenia zwierzęcego, oprócz zarazków wywołujących
zakażenia, zaliczyć należy dostające się ze zwierząt i trafiające do organizmu
ludzkiego drobnoustroje Gram-ujemne (głównie z rodzaju Enrerobacteriaceae)
zawierające endotoksyny. Drobnoustroje takie, obecne w kurzu powietrza
środowiska pracy (chlewnie, obory, kurniki, zakłady drobiarskie itp.), dostają
się do organizmu drogą mhalacy~ną i mogą wywoływac obawy intoksykacji.
Utrzymywanie w takich miejscach pracy czystości i ewentualne
~~Iil. stosowanie masek na twarz chronić może zatrudnionych przed wdychaniem
kurzu zawierającego drobnoustroje.
277
Tabela 13.9. Najczęstsze zakażenia zarazkami antropozoonoz w wyniku narażenia
zawodowego 00
Czynnik
Rezerwuar
Zawody (czynności)
Drogi szerzenia
Wrota zakażenia
stwarzające
Zapobieganie i zwalczanie
etiologiczny
zarazka
szczególne narażenie
Wirus wścieklizny dzikie zwierzęta ślina chorego zwierzęcia
uszkodzone powłoki
pracownicy służby wet. unieszkodliwienie źródła
drapieżne, psy
(ugryzienie)
i leśnej
zakażenia, szczepienie
Wirus pryszczycy zwierzęta parzy- ślina (mocz, mleko)
błony
śluzowe górnych
rolnicy, hodowcy bydła, unieszkodliwienie źródła
stukopytne chorego zwierzęcia
dróg oddechowych
pracownicy służby wet. zakażenia, przecinanie
i przewodu pokarmowego i zootechnicznej dróg
szerzenia
Wirus kleszczowe- zwierzęta kręgowe ukłucie zakażonego
uszkodzone powłoki
pracownicy służby wet., przecinanie dróg szerzego zapalenia
dziko żyjące
kleszcza
(ukłucie kleszcza)
leśnej, rzeźni i myśliwi
nia, szczepienie
mózgu i domowe
Pałeczka ronienia bydło wydzieliny i wydaliny
powłoki, błony
śluzowe
rolnicy, hodowcy bydła, unieszkodliwienie źródła
krów
chorego zwierzęcia
dróg oddechowych i przepracownicy służby wet. zakażenia, przecinanie
wodu pokarmowego i zootechnicznej dróg
szerzenia, szczepienia
Pałeczka nosazwierzęta jedno- wydzielina chorego zwiepowłoki, błony śluzowe rolnicy, pracownicy służunieszkodliwianie
źródła
cizny kopytne
rzęcia
by wet. i zootechnicznej
zakażenia, przecinanie
dróg szerzenia
Pałeczka tularemii
dziko żyjące gry- bezpośredni kontakt
powłoki, błony śluzowe pracownicy służby wet., unieszkodliwianie źródła
zonie oraz stawo- z chorym zwierzęciem,
dróg oddechowych
leśnej i kuchni, myśliwi
zakażenia, przecinanie
nogi ukhxcie zakażonego
dróg szerzenia,
szczekleszcza
pienie
Laseczka wąglika zwierzęta roślinobezpośredni kontakt
powłoki, błony śluzowe hodowcy zwierząt, pracounieszkodliwianie
źródła
żerne z chorym zwierzęciem
dróg oddechowych i przewnicy służby wet., zootezakażenia, przecinanie
(i ich produktami)
wodu pokarmowego chnicznej i
przetwórstwa
dróg szerzenia, szczeskór, wełny, włosia itp.
pienie
Włoskowiec trzoda chlewna
bczpośrcdni kontakt
uszkodronc powłoki
pracownicy służby wet., unieszkodliwianie źródła
różycy
z chorym zwierzęciem
rzeźni i kuchni oraz
zakażenia, przecinanie
rybacy
dróg szerzenia
Krętek (różne
dziko żyjące małe bezpośredni kontakt ze uszkodzone
powłoki,
rolnicy, melioranci,
unieszkodliwianie źródła
serotypy)
gryzonie, zwierzęzwierzęciem chorym
błony śluzowe
górnych
górnicy, pracownicy
zakażenia, przecinanie
ta domowe
(nosicielem), zakadróg oddechowych kanalizacji
dróg szerzenia
żoną wodą i glebą
Chlamydium ptaki dzikie
kontakt z chorym ptauszkodzone powłoki,
hodowcy drobiu, pracow- unieszkodliwianie źródła
ornitozy
i domowe
kiem i jego wydalinami drogi oddechowe
nicy
tuczarni i ubojni zakażenia, przecinanie
(papuzicy)
drobiu, i ptaszarni
dróg szerzenia
Riketsja
kleszcze, gryzonie,
wydaliny i wydzieliny
uszkodzone
powłoki,
hodowcy zwierząt, pracounieszkodliwianie źródła
gorączki Q zwierzęta domowe chorego zwierzęcia
błony śluzowe, drogi
wnicy służby wet., zootezakażenia, przecinanie
oddechowe
chnicznej, rzeźni, mle- dróg szerzenia
czarni, garbarni, przerobu wełny
Zarodniki grzyba zwierzęta domowe kontakt z chorym nie owłosiona skóra
hodowcy zwierząt, pracounieszkodliwianie źródła
dermatofita z rozwierzęciem
wnicy służby wet., zootezakażenia, przecinanie
dzajów: Trichophychnicznej, rzeźni, zakładróg szerzenia
ton, Microsporon,
dów futrzarskich
Epidermophyton
tJ J
Duże znaczenie dla zdrowia osób pracujących w styczności ze zwierzętami lub
materiałami pochodzenia zwierzęcego mają kontakty z substancjami o cechach
alergenów, zawartymi w rozdrobnionych fragmentach tkanek zwierząt kręgowych
(ptactwo domowe, konie, króliki, psy i in.). Materiałami pochodzenia
zwierzęcego, którym przypisuje się działanie alergizujące, są: złuszczone
naskórki, sierść, pióra i pierze. Mogą one odgrywać rolę alergenów kontaktowych,
lecz częściej powodują występowanie wczesnych reakcji anafilaktyczno-stopowych
ze strony dróg oddechowych, spowodowanych obecnością tych czynników w powietrzu.
Na tego rodzaju cząstki organiczne zawierające substancje alergizujące narażone
są osoby pracujące w zapylonych pomieszczeniach (kurniki, owczarnie,
gremplarnie, tkalnie wełny itp.). Stosowanie urządzeń wyciągowych,
zmniejszających zapylenie środowiska pracy, stanowi podstawę działań
profilaktycznych, zmniejszających ryzyko występowania alergoz inhalacyjnych.
Używanie masek na twarz jest częstym środkiem ochrony osobistej, mogącym również
ograniczyć ekspozycję na substancje uczulające obecne w kurzu powietrza.
Niejednokrotnie w wypadku nieskuteczności stosowanych metod zapobiegawczych i
braku poprawy w stanie zdrowia narażonego zachodzi konieczność zmiany jego
stanowiska pracy.
Należy wspomnieć też o możliwości występowania alergoz inhalacyjnych u osób o
określonych zawodach na skutek wdychania pyłu zawierającego wydaliny pewnych
gatunków stawonogów (np. kurzu zanieczyszczanego kałem rozkruszków).
U niektórych zatrudnionych osób w zakładach przetwórstwa żywnościowego może
zaistnieć uczulenie na pewne rodzaje białek zwierzęcych. Utrzymujące się tego
typu uczulenie kontaktowe u pracownika zmusza go często do zmiany wykonywanych
przez niego czynności zawodowych.
Substancje o charakterze alergenów pochodzenia zwierzęcego mogą być także w
specjalnych okolicznościach wprowadzone podskórnie do organizmu osoby uczulonej;
może wówczas dochodzić do ujawnienia się reakcji zagrażających zdrowiu (np. na
skutek użądlenia przez pszczołę osoby uczulonej na jad). Pociąga to za sobą
czasami konieczność zmiany dotychczas wykonywanego zawodu przez osobę trudniącą
się pszczelarstwem.
13.3.3. Patogeny pochodzenia roślinnego
Fitopatogeny nie są chorobotwórcze dla organizmu człowieka. Wyjątkiem jest
pasożytujący grzyb Claviceps purpurea, tworzący w kłosach żyta przetrwalniki
(sclerotia), zwane sporyszem. Zawarte w nim farmakodynamicznie czynne substancje
(alkaloidy) mogą doprowadzać do zatruć (ergotismus) jedynie podczas spożywania
chleba wypiekanego z mąki żytniej zanieczyszczonej sporyszem. Pasożytujące na
roślinach i produktach pochodzenia roślinnego pleśnie mikotoksyczne mogą
oddziaływać na organizm ludzki głównie przez przewód pokarmowy oraz ewentualnie
drogą inhalacyjną - dając objawy zatruć.
280
Wplyw patogenny roślin i ich produktów na osoby wykonujące czynności zawodowe
może zaistnieć na skutek bezpośredniej z nimi styczności przez powloki lub - co
ma większe znaczenie - w wyniku kontaktu inhalacyjnego z rozdrobnionym i
rozpylonym materiałem roślinnym. Określenie mechanizmu dzialania tych czynników
jako alergizującego czy też intoksykacyjnego bywa nielatwe. Również trudne jest
wskazanie określonego czynnika wywołującego reakcję organizmu, którym może być
substancja pochodząca z samej rośliny, jak też z drobnoustrojów znajdujących się
na roślinie lub w jej produktach, a stanowiących jej zanieczyszczenie (np.
obecność endotoksyny bakteryjnej lub enzymów produkowanych przez bakterie).
W wyniku zawodowej styczności z roślinami dochodzić może u zatrudnionych do
wystąpienia ograniczonych dermatoz (zazwyczaj wyprysku kontaktowego), wyjątkowo
- reakcji ogólnych. Istnienie fotodermatoz u hodowców roślin wyjaśniane jest
obecnością określonych substancji roślinnych mogących uczulać skórę ludzką na
światło słoneczne (np. fotosensybilizujących związków kumarynowych w roślinach z
rodzaju Heracleum).
W wyniku wdychania roślinnych pyłów organicznych, uczuleniowe reakcje organizmu
bywają zróżnicowane. W zależności od wielkości cząstek respirabilnych,
największe z nich (pyłki roślin kwiatowych) osadzają się na błonach śluzowych
górnych dróg oddechowych, drobniejsze (np. zarodniki promieniowców i grzybów)
trafiają do oskrzeli, a najmniejsze docierają do pęcherzyków płucnych (np. pył
bakteryjny). W związku z tym miejscowe reakcje ze strony dróg oddechowych bywają
różne; może to być katar sienny, astma oskrzelowa lub stan zapalny pęcherzyków
płucnych.
Rozdrobniony materiał roślinny (pasze, kiszonki, pył tartaczny), susz roślinny
(siano, ziola wysuszone) lub ziarno (kukurydza, ryż) - mogą zawierać znaczne
ilości bakterii Gram-ujemnych (z rodzajów: Erwinia, Alcaligenes, Proteus,
Pseudomonas). Ich endotoksyny dzialać mogą patogennie na organizm człowieka,
doprowadzając do wystąpienia miejscowych odczynów zapalnych w obrębie dróg
oddechowych lub nawet reakcji ogólnych ustroju.
Unoszący się i wdychany pyl roślinny (np. w trakcie łuszczenia, oczyszczania,
transportowania ziarna zbóż i orzeszków ziemnych) zawierać może fragmenty
ąrzybów pleśniowych (przeważnie z rodzajów Aspergillus, Penicillium, Fusarium),
które uwalniać mogą w organizmie ludzkim mikotoksyny doprowadzające do
wystąpienia stanów patologicznych.
Andrzej Grzybowski
14. Wybrane zagadnienia higieny i epidemiologii szpitalnej
14.1. Mechanizmy zakażeń związanych z pobytem w szpitalu;
zakażenia szpitalne i ich rodzaje
i Zakażenia szpitalne stanowią przykład współczesnych postaci szerzenia się
chorób zakaźnych, są istotnym problemem medycznym we wszystkich krajach i
powinny wymuszać wdrażanie nowoczesnej profilaktyki z uwzględnieniem wszystkich
ogniw łańcucha epidemicznego. Stanowią one nieunikniony "haracz" za postęp
dokonujący się w zakresie rozpoznawania i leczenia. Metody diagnostyki we
wszystkich specjalnościach lekarskich stają się inwazyjne i są połączone z
naruszeniem ciągłości tkanek. Powoduje to wzrost kosztów pobytu w szpitalu
związany z przedłużeniem czasu leczenia, ze zwiększeniem wydatków na dodatkowe
badania oraz środki lecznicze, wymuszone przez zakażenie szpitalne, a także
odszkodowania na rzecz zakażonych pacjentów. Społeczne aspekty tego problemu to
zwiększona liczba osób czasowo lub trwale (inwalidztwo) niezdolnych do pracy,
zwiększona liczba zgonów w każdym przedziale wieku, ze szczególnym zagrożeniem
przeżycia okresu noworodkowego.
Już na początku wieku XIX Jan Piotr Frank, profesor medycyny wewnętrznej w
Wilnie, napisał, iż "choroba szpitalna" albo "gorączka szpitalna" (ten termin
wiązano głównie z chirurgią) jest wynikiem przepływu powietrza szpitalnego,
zawierającego dużo "miazmatów" przenoszących choroby od jednego chorego
'I! do drugiego. W wyniku działania tak spostrzeganych mechanizmów śmiertelność
wśród pacjentów oddziałów chirurgicznych wynosiła od 60 do 80%.
;;. Materialną konsekwencją poglądów na temat znaczenia drogi powietrznej dla
przenoszenia zakażeń była architektura szpitalna (ogromne okna sal operacyj
?' nych, system pawilonowy budynków). Istotny postęp w profilaktyce
zakażeń
'' szpitalnych dokonał się dzięki wprowadzeniu przez Listem zasad
antyseptyki
(1867 r.) przerywających drogi przenoszenia drobnoustrojów w
warunkach
szpitalnych [dezynfekcja albo sterylizacja powierzchni ciała i
odzieży personelu,
282
narzędzi operacyjnych i diagnostycznych, pościeli i bielizny chorych. sposób
usuwania nieczystości medycznych (materiał pooperacyjny, opatrunki. sprzęt j i
fizjologicznych].
Kolejny krok milowy w tym zakresie został osiągnięty dzięki wynikom badań Kocha
(1878 r.), który w pracach na zwierzętach udowodnił związek zakażenia ran z
określonymi bakteriami, mechanizm przenoszenia zakażenia przez bezpośredni
kontakt i możliwość bakteriologicznego rozpoznawania bakterii. Odkrycia te legły
u podstaw aseptyki.
Ogromny postęp, jaki dokonuje się na naszych oczach w różnych dyscyplinach
medycyny, nie tylko nie przyczynił się do eliminacji zakażeń związanych ze
środowiskiem szpitalnym, ale raczej wpłynął na rozszerzenie możliwości ich
powstawania. Zwiększenie zakresu, rozległości i czasu trwania zabiegów
chirurgicznych, powszechne stosowanie różnego rodzaju protez, rozszerzenie metod
diagnostycznych połączone z wprowadzeniem skomplikowanej aparatury, niełatwej do
wyjaławiania i dezynfekcji, powszechne stosowanie antybiotyków i
chemioterapeutyków o szerokim zakresie działania przyczynia się do stwarzania
sytuacji sprzyjających zakażeniom. Wynikają stąd pozornie paradoksalne sytuacje,
że liczba zakażeń związanych z pobytem w szpitalu jest wyższa cz~ ośrodkach
nowoczesnych, dobrze wyposażonych i mających wysoce profesjonalny personel,
który wykorzystuje w codziennej działalności najnowsze zdobycze nauki.
Jednocześnie są to placówki stosujące najnowsze sposoby profilaktyki. Przykładem
niech będą liczby zestawione dla szpitali amerykańskich, obrazujące częstość
rejestrowania zakażeń szpitalnych skorelowaną ze specjalnością i usytuowaniem
placówek w hierarchii naukowej i społeczno-ekonomicznej (tab. 14.1).
Tabela 14.1. Częstość występowania zakażeń szpitalnych w placówkach
amerykańskich
Specjalność % zakażeń w szpitalu % zakażeń w szpitalu oddziału I lokalnym ~
federalnym
Chirurgiczny 4 6 Ginekologiczny 2 6 Internistyczny 2 4,3 Pediatryczny 1-2 5,5
Położniczy 1 3
Zakażenia szpitalne stanowią bowiem złożone zjawisko społeczno-biologiczne. a
środowisko szpitalne jest tylko głównym terenem działań licznych uczestników i
czynników omawianego zjawiska. Na terenie szpitala znajdują się grupy ludzi
obarczonych różnymi chorobami i wadami, nierzadko suynikającyrni z wieku,
powodującymi różnego stopnia obniżenie naturalnych mechanizmów odpornościowych.
Jednocześnie stanowią oni potencjalne źródło zakażenia, zawierające szeroką
paletę drobnoustrojów. Do powstania zakażenia dochodzi po przeniesieniu
drobnoustrojów do podatnego organizmu (lub do wrażliwej ontocenozy w przypadku
zakażeń endogennych). Dodatkowym żródłem zakażenia może być personel szpitala, a
także osoby odwiedzające chorych. Te dwie grupy odgrywają niezwykle istotną rolę
jako drogi przenosze
283
Tabela 14.2. Zasadnicze przyczyny zakażeń związanych z pobytem w szpitalu
1. Stosowanie niewłaściwych metod mycia i dezynfekcji narzędzi, aparatury i
pomieszczeń
2. Brak skuteczności sterylizacji materiału i narzędzi powodowany niedostateczną
kontrolą tego procesu
3. Niewłaściwe techniki i metody zbierania i utylizacji materiałów biologicznie
skażonych
4. Niewłaściwy poziom techniczny i higieniczny pomieszczeń (sale chorych, sale
zabiegowe i opatrunkowe, izby przyjęć, oddziały intensywnego nadzoru medycznego,
kuchnie oddziałowe)
5. Zwiększona ekspozycja na skażenie szczepami mikroorganizmów opornych wobec
chemioterapeutyków i środków dezynfekcyjnych. Wyselekcjonowane szczepy oporne
łatwiej przeżywają w szpitalu
6. Nagromadzenie ludzi wrażliwych na zakażenie, co jest związane z chorobami
zasadniczymi, stresem szpitalnym, stosowanym leczeniem przeciwzapalnym,
immunomodulującym oraz cytostatycznym
7. Nowoczesne metody diagnostyczne i operacyjne sprzyjające przenoszeniu
drobnoustrojów do jałowych jam ciała i tkanek (zakażenia endogenne)
8. Różnorodność stosowanych zabiegów leczniczych związanych z: wstrzykiwaniem i
podawaniem we wlewach kroplowych leków i preparatów krwiopochodnych,
mechanicznym oddychaniem i oczyszczaniem drzewa oskrzelowego, wprowadzaniem
zgłębników, cewników naczyniowych i moczowych, przeciążeniem personelu i
znacznym ruchem odwiedzających sprzyja zakażeniom krzyżowym (egzogennym)
9. Zabiegi zmierzające do ratowania życia stwarzają sytuacje wyjątkowo
sprzyjające zakażeniom (nagłość zdarzeń, udział licznych osób, możliwość użycia
sprzętu skażonego, brak możliwości wykonania zabiegów higienicznych i
dezynfekcji ciała pacjenta)
nia. Specyfika tak zwanych drobnoustrojów szpitalnych zasadza się na wysokim
stopniu oporności wobec antybiotyków i chemioterapeutyków, wykształconej przez
mechanizmy adaptacyjne i selekcyjne. Stwarza to dodatkowe szanse rozwoju
zakażenia objawowego nawet u pacjentów otrzymujących leczenie
przeciwdrobnoustrojowe. Dostatecznie wysoka dawka zakażająca (inoculum) może
stanowić o pokonaniu naturalnych barier tkankowych i narządowych oraz powodować
zagrożenie nie tylko dla zdrowia, ale i dla życia. Coraz powszechniejsze
stosowanie środków immunomodulujących oraz cytostatycznych, ingerujących
bezpośrednio w mechanizmy układu odporności, są dodatkowym czynnikiem
ułatwiająćym inwazję mikroorganizmów.
Możliwość dystrybucji szczepów szpitalnych jest związana z różnorodnością i
liczbą zabiegów diagnostycznych i terapeutycznych, jakością i ilością sprzętu,
ale także z poziomem profesjonalnym personelu, w zakresie któregó należne
miejsce powinien zajmować stan uświadomienia zagrożeń i zachowań ryzykownych dla
wywoływania zakażeń. Zakażenia szpitalne mogą powstawać zarówno u pacjentów, jak
i u personelu. Typową ilustracją tego zjawiska są wirusowe zapalenia wątroby
przenoszone drogami parenteralnymi.
Wśród chorych przyjętych do szpitala, u których w wyniku zakażenia rozwinął się
zespół objawów klinicznych, można wyróżnić pewne grupy:
~ pacjenci, którzy ulegli zakażeniu przed hospitalizacją i podczas przyjęcia
znajdowali się w okresie wylęgania, bezobjawowym lub klinicznie jawnym choroby,
284
~ pacjenci zakażeni w czasie pobytu w szpitalu, u których rozwinął się kliniczny
zespół objawów będący skutkiem zakażenia,
~ odrębną grupę stanowią pacjenci zakażeni w czasie pobytu w szpitalu. u których
zespół objawów klinicznych zakażenia rozwinął się po wypisaniu ze szpitala (są
to choroby o długim okresie wylęgania).
Tylko dwie ostatnie grupy spełniają kryteria "zakażenia szpitalnego", ale tak
:~isłe rozgraniczenie w praktyce lekarskiej nie zawsze jest możliwe.
Zakażenia szerzące się drogą powietrzną lub też pokarmowo-wodną nie są swoiste
wyłącznie dla środowiska szpitalnego. Stanowią jednak sporą część zakażeń
powstających w związku z pobytem w szpitalu i kojarzą się najczęściej z
oddziałami pediatrycznymi. Możemy wyróżnić zakażenia, których powstanie gza
szpitalem i w warunkach niekryminalnych jest mało prawdopodobne, jak -~p.
pooperacyjne zapalenie jam surowiczych.
Z epidemiologicznego punktu widzenia zakażenia szpitalne mogą mieć charakter
endemiczny lub epidemiczny. Z mikrobiologicznego - można .awróżnić zakażenia
endogenne lub egzogenne, a wśród tych ostatnich jednorodze i heterogenne.
Heterogenne stawiają pod znakiem zapytania poziom higieny ·zpitalnej oraz metody
profilaktyki. U znacznej liczby chorych zakażenie rozwija się bez wyraźnego
powiązana ze źródłem zakażenia w środowisku szpitalnym
jest wywołane przez drobnoustroje względnie chorobotwórcze i wchodzące -.~ skład
normalnej flory bakteryjnej ludzi zdrowych.
Z wieloletnich badań prowadzonych w USA i w innych krajach zachodnich wwika, że
zapadalność obliczona dla zakażeń szpitalnych waha się od 1,7 do 11.4. Co
najmniej 5% chorych ulega zakażeniu w związku z pobytem w szpitalu,
na oddziałach (klinikach) zabiegowych wartość ta jest zdecydowanie wyższa
osiąga nawet 20%. Jeżeli przyjąć, że wydłużenie czasu pobytu z powodu
zakażenia wynosi przeciętnie 7 dni, a średni koszt jednego dnia pobytu i
leczenia
-.~-wosi 200 dolarów, to przeciętne wydatki z tego powodu dla USA
(gdzie
~z ~ ciągu roku rejestruje się około 1700 000 przypadków) stanowią
rocznie
- s80 000 000 dolarów. Problem jest więc godzien uwagi także z
ekonomicznego
punktu widzenia. Zestawienia dla Polski ("Meldunki o
zgłoszonych zachorowa
niach" MZiOS i PZH) dotyczące lat 1994-1995 podają
liczby nieadekwatne do istniejącej sytuacji (około 2500 przypadków w ciągu
roku).
14.1.1. Rodzaje zakażeń związanych z pobytem w szpitalu
We wszystkich pomieszczeniach obiektów szpitalnych zawsze znajdują się
drobnoustroje chorobotwórcze. Ich liczba może się wahać, a ich rodzaj jest
często związany ze specjalnością oddziału oraz ze zjawiskiem nosicielstwa u
pracowników. Wykrywamy je w każdym badaniu zarówno przy gotowanej do zabiegu
sali operacyjnej, czystej sali zabiegowej, w salach chorych na oddzialach
otwartych, jak i w zamkniętych (odcinek pooperacyjny). Znajdziemy je w powie
285
trzu i na powierzchni sprzętów, urządzeń, pojemników z jałowymi narzędziami i
materiałami opatrunkowymi; nie powinno ich być tylko we wnętrzu tych pojemników.
Ulubionym miejscem przebywania bakterii Gram-ujemnych, a także zarodnikujących
tlenowych i beztlenowych, są wazony z kwiatami. Największe skupiska
mikroorganizmów znajdują się jednak na powierzchni skóry, gdzie przebywają
czasowo albo stale. Przeniesienie może nastąpić przez bezpośredni kontakt z
innym człowiekiem (dotyk podczas kontaktu towarzyskiego, w trakcie badania lub
zabiegu pielęgnacyjnego, pocałunek, rozmowa w bliskiej odległości, kaszel,
kichanie, korzystanie z jednej chusteczki higienicznej, szminki, sztućca itp.)
lub przez kontakt pośredni (narzędzia i sprzęt medyczny, ręce, odzież i środki
ochrony osobistej personelu, także innych chorych i osób odwiedzających), środki
spożywcze "szpitalne" i "domowe", powietrze sali operacyjnej, zabiegowej, sali
chorych.
Tabeła 14.3. Zasady postępowania z chorymi
Dążenie do maksymalnego skracania okresu pobytu pacjenta w szpitalu poprzez:
- wykonanie koniecznych badań laboratoryjnych w warunkach ambulatoryjnych (przed
przyjęciem do szpitala)
- skracanie okresu diagnostycznego pobytu w szpitalu
- umieszczanie pacjentów w odpowiednich salach, adekwatnych do stanu zdrowia i
odporności (izolacja przed zakażeniami)
- izolowanie pacjentów z zakażeniami
- zastosowanie bariery pielęgnacyjnej zapobiegającej zakażeniom dróg
oddechowych, moczowych,ran oraz naczyń krwionośnych
t Urządzenia sanitarne ćhorych (indywidualne i grupowe) powinny być co najmniej
raz dziennie poddane dezynfekcji
W salach chorych nie powinno być wazonów z kwiatami
Brudna bielizna nie powinna być sortowana w pokojach i na korytarzach oddziału.
Powinna być umieszczana w szczelnych pojemnikach odpowiednio oznakowanych i
odtransportowana do pralni. Szczególnemu nadzorowi należy poddać bieliznę
zabrudzoną krwią, wydalinami i wydzielinami chorych oraz znanym materiałym
zakaźnym
Urządzenia do mycia i sortowania środków dezynfekcyjnych powinny być łatwo
dostępne wszędzie tam, gdzie konieczne jest zastosowane zabiegów przerywających
drogi zakażenia (śluzy, wejścia i wyjścia personelu)
t Personel powinien myć (myć i odkażać) ręce po każdej czynności prowadzącej do
skażenia powierzchni rąk lub przed zabiegiem diagnostycznym czy pielęgnacyjnym
(badanie chorego, wykonanie zabiegu wstrzyknięcia, cewnikowania, sondowania,
kontakt ze sprzętem lub materiałem zakażonym).
Założenie jałowych rękawiczek nie zwalnia z obowiązku umycia rąk!
Wszystkie pomieszczenia chorych powinny być sprzątane nie mniej niż jeden raz w
ciągu dnia. W tym samym czasie należy usuwać zużyte materiały, brudną bieliznę,
pieluchy itp. Do sprzątania poleca się stosowanie detergentów, niestosowanie
rutynowo środków dezynfekcyjnych i antyseptycznych, używanie odkurzaczy typu
pionowego
Każde odsysanie wydzieliny dróg oddechowych, nawet u tego samego chorego, wymaga
użycia jałowych rękawiczek i jałowego cewnika
t Do nawilżania powietrza w sali chorych nie wolno stosować urządzeń
generujących aerozole. Nie stosować w szpitalach nawilżaczy pokojowych!
Pacjentów z zakażeniami dróg oddechowych przenoszonych drogą kropelkową należy
izolować
2ó6
cd. tab 14.3.
Personel z zakażeniami górnych dróg oddechowych nie może być zatrudniany przy'
chowch o wysokim stopniu ryzyka zakażenia (noworodki, wcześniaki, osoby z
deficytem odporności) Pracownicy służby zdrowia przy pobieraniu krwi powinni
poshxgiwać się sprzętem jednorazowego użytku (polecany system podciśnieniowy) i
zachować szczególną ostrożność Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków powinno
być ograniczone do ścisłych wskazań i przeprowadzone według ustalonego schematu
Cewnikowanie pęcherza moczowego należy przeprowadzać tylko przy zaistnieniu
bezwzględnych wskazań; powinno być przeprowadzane wyłącznie przez osoby o
wysokich kwalifikacjach fachowych i z zakresu postępowania aseptycznego. Ręce
należy umyć i poddać dezynfekcji przed i po każdym zabiegu cewnikowania lub
zabiegu pielęgnacyjnym
Sprzęt i materiały użyte do cewnikowania muszą być jałowe
Wskazana jest izolacja pacjentów z cewnikami założonymi na długi okres
Rany pooparzeniowe powinny być poddane monitorowaniu mikrobiologicznemu (liczba
drobnoustrojów w I g tkanki, oznaczenie antybiotykowrażliwości, identyfikacja)
Chorzy z ranami oparzeniowymi wymagają hospitalizacji w pokojach izolowanych ze
śluzą i kabiną sanitarno-łazienkową. Personel zajmujący się tymi pacjentami musi
korzystać z pelnej gamy indywidualnych środków ochrony (jałowe ubrania,
fartuchy, maski, czapki, okrycia na buty)
Bielizna pościelowa chorych oparzonych musi być zmieniana codziennie
Pokój chorego oparzonego musi być codziennie poddany sprzątaniu i odkażaniu
(ściany, podłogi, powierzchnie sprzętów, aparatury, łóżka)
Czystość biologiczna rąk personelu medycznego i pomocniczego oraz stan
świadomości higienicznej i przeciwepidemicznej ma decydujące znaczenie w
transmisji zakażeń szpitalnych
W celu usystematyzowania wiedzy o sposobach szerzenia się zakażeń dokonano
umownego podziału zakażeń związanych z pobytem w szpitalu według pochodzenia
czynnika etiologicznego oraz według kryteriów epidemiologicznych. Podział ten
nie pozwala na przeprowadzenie ostrej linii podziału między poszczególnymi
grupami zakażeń, ale ma na celu ułatwienie komunikacji między osobami
zajmującymi się profesjonalnie tym zagadnieniem.
Niektóre z omówionych czynników poddają się wpływom człowieka i mogą podlegać
modyfikacji. Należą do nich przedsięwzięcia podejmowane na etapie planowania i
wykonywania obiektów służby zdrowia, ich wyposażania i zaopatrywania w środki
niezbędne do prawidłowej eksploatacji. Podobnie ma się rzecz z przygotowaniem
profesjonalnym pracowników fachowych i pomocniczych. W zakresie tego
profesjonalnego przygotowania niebagatelne miejsce powinny znaleźć wiadomości
dotyczące aktualnego stanu epidemiologicznego środowiska, ludzi i samego obiektu
(rodzaj i częstość występujących skażeń biologicznych i zakażeń) w połączeniu ze
znajomością metod i środków pozwalających na ograniczenie zachorowań zakaźnych
nabywanych w związku z pobytem w szpitalu. Wśród personelu niemedycznego
znajduje się coraz więcej osób z wyższym wykształceniem, reprezentujących
specjalności techniczne, informatyków, dietetyków, psychologów. Należy
podkreślić, iż oni również mogą stanowić jedno z ogniw łańcucha zakażenia i że
oni również powinni mieć odpowiedni zasób wiadomości pozwalających na
przerywanie tego łańcucha. Należy dążyć do utrzymania na najwyższym poziomie
zasad stosowania aseptyki i antyseptyki,
287
Tabela 14.4. Rodzaje zakażeń związanych z pobytem w szpitalu
Rodzaj zakażenia Krótka charakterystyka
(kryterium podziahx)
Endogenne
zakażenia wywołane przez drobnoustroje obecne w tkankach
pacjen(pochodzenie czynnika
ta przed przybyciem do szpitala (czasami nabyte w
szpitalu i kolonietiologicznego)
zujące skórę i błony śluzowe) i przeniesione do jam
surowiczych
i innych tkanek podczas zabiegów diagnostycznych i leczniczych;
jednym z warunków powstania zakażenia objawowego jest obniżenie
odporności
Egzogenne
zakażenia wywołane przez drobnoustroje pochodzenia szpitalnego
(pochodzenie czynnika
(od innych chorych lub od personelu) wprowadzone
do organizmu
etiologicznego)
pacjenta podatnego na zakażenie podczas zabiegów
diagnostycznych, terapeutycznych lub pielęgnacyjnych
Endemiczne stałe występowanie niewielkiej liczby zachorowań spowodowanych
(ocena epidemiologiczna)
skażeniem charakterystycznym dla oddziałów
różnych specjalności
Epidemiczne nagły wzrost zapadalności na chorobę zakaźną (inwazyjną)
pacjen(ocena epidemiologiczna)
tów oddziału (szpitala) spowodowany
czynnikiem nie występującym
do tej pory na opisanym terenie
tzw. reżimu sanitarnego, czyli niezwykle konsekwentnie realizowanej dyscypliny
stosowania w najdrobniejszych szczegółach zasad i przepisów prowadzących do
zmniejszenia liczby zakażeń związanych z działalnością perśonelu szpitalnego,
systematycznej kontroli efektów stosowanych metod sterylizacji i dezynfekcji,
sposobów gromadzenia i usuwania skażonych biologicznie materiałów, sprzętu i
środków ochrony jednorazowego użytku.
Nadzór nad stosowaniem racjonalnej antybiotykoterapii może wpływać na liczbę i
rodzaj drobnoustrojów opornych na terenie danego obiektu. Nie
Tabela 14.5. Czynniki mające wplyw na wystąpienie zakażeń związanych z pobytem w
szpitalu
Związane z pacjentem
~ Wiek
- kalendarzowy - biologiczny Stan fizyczny
- odżywienie, - wydolność - sprawność Stan psychiczny
- zdolność adaptacji
- próg odczuwania bólu - zespół osamotnienia itp. Rodzaj choroby
- zasadniczej
- współistniejących Rodzaj leczenia
- antybiotyki, - immunomodulatory - cytostatyki
Czas przebywania w szpitalu
288
cd. tab. 14.5.
Związane ze shzżbą zdro- ~ ~ Rodzaj badań diagnostycznych
wia
~ Rodzaj leczenia
- zachowawcze
a) wpływające na odporność
b) wpływające na selekcję mikroflory
- operacyjne
a) mały zabieg (krótki czas, niewielki zespół, niewiele sprzętu
i aparatury)
b) duży zabieg (długi czas, wielospecjalistyczny zespół, znaczna liczba aparatury i sprzętu, znaczne ilości leków i preparatów - różne drogi podawania)
c) sposób przygotowania do operacji
Przygotowanie personelu
- zgodne ze specjalnością
- w zakresie aseptyki oraz antyseptyki
- w zakresie epidemiologii i profilaktyki zakażeń związanych
z pobytem w szpitalu
Stan techniczny, wyposażenie
Stan sanitarno-higieniczny obiektu
Związane z mikroorganiz~ Zjadliwość
mami t Lekooporność
Oporność wobec stosowanych metod dezynfekcji
możemy natomiast kształtować ani wieku, ani rodzaju zachorowań osób, które
zostały hospitalizowane. Możemy przez staranny wybór metod i środków leczenia
nie pogarszać, a czasami poprawiać zaburzony układ immunologiczny. Możliwości te
mieszczą się jednak tylko w zakresie modyfikacji funkcji zaprogramowanego
genetycznie układu każdego osobnika, który w pewnym okresie swojego życia staje
się pacjentem.
14.1.2.
Czynniki etiologiczne zakażeń związanych z pobytem w szpitalu
Patogenetyczne mechanizmy powstawania zakażeń dotyczących pacjentów wskazują
dość jednoznacznie, iż liczba czynników etiologicznych jest niezwykle różnorodna
i właściwie nigdy nie jest zamknięta. Obniżenie progu odporności przeciwzakaźnej
u chorych ułatwia kolonizowanie, a następnie rozwój mikroorganizmów o niskim
potencjale zjadliwości. Bardzo często są to drobnoustroje przez długi czas
określane w literaturze fachowej jako "saprofity towarzyszące człowiekowi stale
lub okresowo" bądź jako "niechorobotwórcze dla ludzi". Szczegółowa analiza
mikrobiologiczno-epidemiologiczna zakażeń pojawiających się jako powikłania po
zabiegach diagnostycznych, terapeutycznych i pielęgnacyjnych pozwala postawić
tezę, iż tak naprawdę trudno jest mówić o drobnoustrojach niechorobotwórczych.
Zakażenie objawowe stanowi zawsze
19 Medycyna zapobiegawcza... 289
wypadkową cech chorobotwórczych mikroorganizmów oraz progu odporności swoistej i
nieswoistej konkretnego człowieka (pacjenta, chorego, osoby eksponowanej na
zakażenie itp.).
Tabela 14.6. Wybrane czynniki etiologiczne zakażeń szpitalnych
Postać kliniczna zakażenia ~ Gatunek drobnoustrojów
Zapalenie płuc
Aspergillus fumigatus
Chlamydia psitacii
Listeria monocytogenes
Legionella pneumophila
Nocardia asteroides
Streptococcus agalactiae
Zakażenie przez cewniki naczyCandida sp.
niowe, posocznica Corynebacterium sp.
Enterobacter agglomerans
Legionella sp.
Mycobacterium chelonei
Pseudomonas cepacie
Staphylococcus epidermidis
Powikłania ran oparzeniowych Aspergillus sp.
Rhizopus sp.
Biegunki, colitis pseudomembra Campylobacter fetus subsp. jejuni nacea I
Clostridium deffieile
Zapalenie skóry po l~zeniu im- I Trichosporum sp. munosupresyjnym
W latach dziewięćdziesiątych największe niebezpieczeństwo zakażeń związanych z
pobytem w szpitalu powodowały szczepy należące do następujących rodzajów lub
gatunków: Clostridium sp., Listeria sp., Acinetobacter sp., Candida sp.,
Enterococcus, Staphylococcus sp. Oczywiście, nie wyczerpuje to liczby
potencjalnych czynników etiologicznych, których występowanie jest związane ze
specjalnością kliniki (oddziału). Dla przykładu na oddziałach ginekologicznych
60% zakażeń wywołanych jest przez niejednorodną florę bakteryjną, 35% powodują
drobnoustroje beztlenowe, a tylko 5% mikroflora tlenowa. Jednak udział
drobnoustrojów beztlenowych w przypadkach zakażeń ropnych pochwy i macicy,
powikłanych często posocznicą, wynosi od 63 do 98%. Flora beztlenowa dróg
moczowo-płciowych kobiet w wieku rozrodczym jest wielokrotnie liczniejsza niż
tlenowa. Przegląd piśmiennictwa wskazuje na rosnący udział drobnoustrojów do tej
pory nie opisywanych lub pojawiających się rzadko. W polskich warunkach dużą
rolę odgrywają nadal, a może ponownie, gronkowce różnych gatunków, także
koagulazo-ujemnych, pałeczki Gram-ujemne reprezentowane przez rodzaje
Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter.
290
14.2. Specyfika placówek medycznych o zwiększonym ryzyku wystąpienia zakażeń
14.2.1.
Kliniki (oddziały) transplantologii i chirurgii
Współczesna medycyna wprowadziła do leczenia różnorodne materiały zbudowane z
wysokocząsteczkowych polimerów, substancji ceramicznych, metali i ich stopów. Z
jednej strony stanowią one podstawowy budulec do uzyskania zgodnych biologicznie
z tkanką (biocompatibility) protez tkankowych, z drugiej pozwalają na
konstruowanie coraz bardziej precyzyjnych narzędzi operacyjnych i
diagnostycznych. Pojawianie się nasilonych procesów zapalnych prowadzących do
utrudnienia lub nawet uniemożliwienia adaptacji różnego rodzaju protez
tkankowych zainspirowało wielu badaczy do poznania przyczyn tego typu zjawisk.
Rozwój zakażenia w miejscu dokonanego zabiegu protezowania (w szerokim znaczeniu
tego słowa) jest ściśle związany z wynikiem konkurencyjnego zasiedlania
powierzchni protezy przez komórki tkanek gospodarza oraz przez drobnoustroje.
Bakterie wykazują zwiększone powinowactwo do stosowanych materiałów i łatwiej
kolonizują ich powierzchnie. W wyniku wstępnej adhezji (nieswoiste wiązania
elektrostatyczne, hydrofobowe z udziałem fimbrii lub bez itp.) dochodzi do
zaangażowania struktur receptorowych bakterii, prowadzących do uruchomienia
bardziej swoistych procesów chemicznych sprzyjających trwałemu zasiedleniu na
powierzchni przeszczepu. Następuje agregacja mikroorganizmów i wytworzenie
kolonii. Komórki tworzące kolonie mogą ulegać stopniowemu uwałnianiu i
rozprzestrzenianiu w organizmie.
Wysokocząsteczkowe związki wielocukrowe (glikokaliks), wytwarzane przez wiele
gatunków bakterii, wpływają niekorzystnie na fagocyty oraz na humoralne czynniki
obronne gospodarza. Wprowadzenie do ciała człowieka obcych materiałów medycznych
powoduje przejściowe lub trwałe zaburzenia funkcji pochłaniania i zabijania
wewnątrzkomórkowego, zmniejszenie metabolizmu tlenowego granulocytów.
Przyleganie makrofagów i monocytów do powierzchni protez zbudowanych z akrylu
lub włókien nylonowych, obok korzystnej obrony powierzchni przed adhezją
drobnoustrojów, powoduje też zmniejszenie metabolizmu tlenowego mierzonego za
pomocą emisji chemiluminescencji. Obecność znacznej ilości wszczepionego
materiału, nie poddającego się procesom fagocytozy, może prowadzić do zjawiska
"przeciążenia metabolicznego" komórek fagocytarnych (frustrated phagocytosis).
Analiza grupy pacjentów poddawanych różnym metodom leczenia połączonego z
wykorzystaniem protez wskazuje, iż bardzo często są to ludzie zaawansowani
wiekiem, obarczeni chorobami metabolicznymi, z upośledzeniem czynności nerek,
zmianami w układzie kosmo-stawowym, prowadzącymi do hipokinezji, zmianami w
układzie naczyniowym oraz coraz częściej zakażeni przewlekle (gruźlica lub
wirusy CMV, EBV,
291
HSV, HIV). Stanowią oni grupę podwyższonego ryzyka dla powstawania zakażeń
towarzyszących inwazyjnym metodom diagnostyki i terapii.
Zastosowanie cewników naczyniowych wykonanych z tworzyw sztucznych spowodowało
pojawienie się powikłań w postaci stanów zapalnych naczyń, miejscowych i
uogólnionych. Częstość występowania zakażeń u pacjentów z cewnikami w naczyniach
obwodowych wynosi od 0,2 do 5% i jest skorelowana z rodzajem zastosowanego
materiału, natomiast w przypadkach cewnikowania naczyń centralnych stanowi od
3,8 do 12% przypadków. Rozległość powikłań zapalnych wzrasta wprost
proporcjonalnie do czasu pozostawania cewnika w naczyniu i zgodnie z poglądami
wielu autorów nie powinien on być dłuższy od 48 h. Nieustanie wskazań do
utrzymania cewnika po tym czasie powinno wymuszać jego wymianę.
Źródłem drobnoustrojów dla omawianego typu zakażeń są cewnikowani pacjenci
(zakażenie endogenne), a udział innych czynników środowiska szpitalnego
(zakażenie egzogenne) jest znacznie mniejszy. Do zakażenia dochodzi przez
miejsce wprowadzenia (naruszenia ciągłości skóry i naczynia). Opisywane są także
zakażenia krwiopochodne. Diagnostyka mikrobiologiczna tych przypadków nastręcza
wiele trudności. Najczęściej zostają wyizolowane gronkowce (S. epidermidis, S.
aureus, Staphylococcus sp. - koagulazo-ujemne), paciorkowce różnych gatunków,
pałeczki Gram-ujemne (Klebsiella, Pseudomonas) oraz grzyby drożdżopodobne
(Candida sp., Torulopsis sp.).
Oprócz rodzaju materiału wpływ na intensywność zasiedlania przez drobnoustroje
wywiera kształt cewnika, miejsce założenia, jak również jakość i sposób
założenia opatrunku. W przypadku protez naczyniowych lub zastawek powikłania
zapalne mogą mieć przebieg ostry lub pojawiają się późno. Ostre mają charakter
ropni rany operacyjnej z tendencją do uogólnienia, późne objawiają się w postaci
przetok. Okres utajenia późnych następstw zakażenia może obejmować wiele
miesięcy, a nawet lat. Do zakażenia dochodzi podczas zabiegu (na skutek
niedotrzymania zasad aseptyki) albo w procesie sterylizacji protezy. Spośród
czynników etiologicznych wywołujących powikłania zapalne są wymieniane gronkowce
(S. aureus, S. epidermidis), pałeczki jelitowe (E. coli, Pseudomonas) oraz
drobnoustroje beztlenowe (B. fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus).
Zakażenia protez naczyniowych i zastawek są przyczyną bardzo dużej śmiertelności
i trwałych powikłań (30-75%).
Zabiegi chirurgiczne wykonywane na narządach jamy brzusznej w tym samym czasie
co implantacja protez sprzyjają wystąpieniu zakażeń na drodze limfatycznej i
krwionośnej.
14.2.2.
Ośrodki ciągłej dializy otrzewnowej. Kliniki (oddziały) urologiczne
Zastosowanie zamkniętych systemów dializacyjnych typu ambulatoryjnego lub
klinicznego jest połączone z wprowadzeniem cewników do jamy otrzewnej, ze zmianą
osmolarności i pH wysięku otrzewnowego oraz ze znacznym
292
obniżeniem zawartości wykładników odporności komórkowej i humoralnej. Stężenie
immunoglobulin i dopełniacza sięga zaledwie 1 % wartości fizjologicznych,
znaczącemu odniżeniu ulega liczba fagocytów, a ich zdolność do pochłaniania i
zabijania wewnątrzkomórkowego jest znacznie obniżona. Obniżone jest też
uwalnianie interleukiny 1. W tej sytuacji bakterie zakażające jamę otrzewną nie
zostaną poddane skutecznej opsonizacji, a fagocytoza nie spowoduje ich
eliminacji.
Zapalenia jamy otrzewnej związane z dializą cechuje z reguły jednorodność
czynnika etiologicznego, a czynnikiem tym najczęściej są gronkowce koagulazoujemne (40-60%). Większość zakażeń spowodowanych przez S. aureus wykryto u
nosicieli tego gatunku. Panel aktywnych czynników etiologicznych zapaleń
otrzewnej związanych z dializą uzupełniają paciorkowce, Pseudomonas sp., oraz
typowi przedstawiciele rodziny Enterobacteriaceae. Pałeczki Gram-ujemne niosą ze
sobą niebezpieczeństwo wystąpienia wstrząsu endotoksycznego, jak również
wskazują na prawdopodobieństwo przedostawania się bakterii przez ścianę jelit
lub narządów moczowo-płciowych. Znaczenie wpływu obecności sztucznych tworzyw w
jamie otrzewnej na zwiększenie tej przepuszczalności jest duże.
Śmiertelność spowodowana zakaźnymi powikłaniami dializy w zależności od wieku
pacjenta sięga 2-3 % ( c 45 lat) i 7 % ( > 45 lat). Użycie cewników
urologicznych, zarówno w celach terapeutycznych, jak i diagnostycznych prowadzi
w około 40% przypadków do nabytych zakażeń dróg moczowych. Pokrycie powierzchni
cewnika przez materiał białkowy gospodarza zwiększa zdolność do adhezji i
kolonizacji powierzchni cewnika przez inwazyjne szczepy rodzajów E. coli,
Proteus, Klebsiella i Pseudomonas. Podobnie jak w przypadku dializ S.
epidermidis jest wymieniany wśród uropatogenów.
Profilaktyczne zastosowanie antybiotyków u pacjentów cewnikowanych może
spowodować selekcyjną stabilizację lekoopornej flory cewki moczowej z
przewidywalnymi konsekwencjami w formie bakteriemii czy zapalenia kłębków
nerkowych.
Namnażanie drobnoustrojów na powierzchni cewnika może być przyczyną utrudnionego
przepływu moczu. Wyniki badań wielu ośrodków wskazują, iż składniki moczu
sprzyjają adhezji bakterii do ścian cewników. Próby zapobiegania tym wysoce
niepożądanym zjawiskom na etapie produkcji i modyfikacji tworzyw, z których
wytwarza się cewniki, dały niewielkie efekty i problem pozostaje nadal aktualny.
Polecane postępowanie profilaktyczne: i ~ Na etapie przygotowania protez:
- wykorzystanie modyfikacji struktury polimerów przez zmianę powierzchniowych
grup funkcjonalnych, prowadzącą do innej reakcji ~z glikoproteinami
makroorganizmu (6bronektyna, kolagen itp.) i komórkami makroorganizmu
(fibroblasty, komórki nabłonkowe, osteoblasty), co powinno prowadzić do
zabezpieczenia przed aktywnością receptorów błon komórkowych mikroorganizmów,
- opłaszczanie powierzchni roztworami albuminy,
- opłaszczanie powierzchni antybiotykami i niesteroidowymi lekami prze
293
ciwzapalnymi, po uprzednim przygotowaniu polimeru za pomocą związków
hydrofobowych, powierzchniowo czynnych, fosfolipidów,
- umieszczanie filtrów w łącznikach wszelkiego rodzaju cewników.
~ Częste pokrywanie okolicy miejsca wprowadzenia cewnika i materiałów
antyseptycznych aerozolem i staranny wybór rodzaju opatrunku podtrzymującego.
~ Staranne prowadzenie leczenia przypadków zakażeń skojarzone ze:
- stosowaniem antybiotyków z wyboru, po uprzednim oznaczeniu lekooporności
wyizolowanych szczepów,
- kontrolą mikrobiologiczną wyników leczenia,
- usuwaniem zakażonych cewników (protez) i przestrzeganiem przewidzianego czasu
dla wymiany cewników przy braku cech zakażenia,
- próbą poprawy odporności pacjenta za pomocą preparatów immunomodulujących
(głównie w okresie poprzedzającym zastosowanie cewników i protez).
14.2.3. Oddziały intensywnej opieki medycznej (OIOM)
Specyfika tych oddziałów polega na selekcji pacjentów obarczonych z reguły
zagrożeniem życia wynikającym z zaburzenia licznych czynności fizjologicznych w
wyniku choroby lub urazu. Pociąga to zawsze za sobą poważne upośledzenie
mechanizmów immunologicznych, co stanowi czynnik ryzyka wystąpienia zakażenia.
Czynniki ułatwiające kontaminację drobnoustrojami stanowią: ~ inwazyjne zabiegi
lecznicze i pielęgnacyjne,
i wykonywanie zabiegów w warunkach nie zapewniających pełnej aseptyki (nagłość
zdarzeń, jednoczesny udział zespołów wielospecjalistycznych, obecność wielu osób
na małej przestrzeni, użycie znacznej ilości sprzętu i aparatut'Y)
~ stosowanie dużej ilości antybiotyków sprzyjające selekcji szczepów opornych i
ich przenoszeniu (także na inne oddziały).
Warunki występujące w OIOM powinny zobowiązywać lekarza prowadzącego pacjenta do
nadzoru nad zakażeniami (karta rejestracji zakażenia) i do systematycznego
przekazywania danych do okresowej (tygodniowej lub miesięcznej) analizy przez
kierownika placówki i przewodniczącego zespołu zapobiegania i zwalczania zakażeń
szpitalnych. Rzetelna rejestracja zakażeń i decyzje wynikające z analizy są w
tym przypadku jednym z czynników wpływających na przeżycie pacjentów.
Częstość występowania zakażeń szpitalnych na oddziałach intensywnego nadzoru
jest związana zarówno z profilem medycznym, jak i krajem, z którego pochodzą
dane. Spośród chorych internistycznych wynosi ona 3 % leczonych, na oddziałach
pediatrycznych 23%, a na chirurgicznych do 28%. W USA odsetek
294
pacjentów zakażonych w związku z pobytem w szpitalu ocenia się na 18 ~ °. w
Niemczech na 12,5%, w Szwajcarii na 7,2%. W Polsce na oddziałach
wieloprofilowych OIOM odsetek ten wynosi od 13 do 19%, z czego najmniejszą grupę
stanowili pacjenci profilu kardiologicznego (3,2%), a największą pacjenci po
zabiegach chirurgicznych (27,5 %) oraz hemodializowani z powodu przewlekłej
niewydolności nerek (do 67%). Polskie dane dotyczą badań celowanych.
zrealizowanych przez zespoły naukowe w wybranych placówkach.
Tabela 14.7. Częstość i lokalizacja narz~dowa zakażeń pacjentów oddziałów
intensywnej opieki medycznej
Lokalizacja narządowa
% przypadków
zakażenia
pacjentów OIOM
Drogi moczowe
25-45
Posocznica 14-29
Zapalenia płuc
1 S-25
Skóra i tkanki podskórne
9-18
Górne drogi oddechowe
7-11
Rany, jama otrzewnej, o.u.n.* 4-13
* Ośrodkowy układ nerwowy
Chociaż czynniki etiologiczne zakażeń zmieniają się na przestrzeni lat, to
wyniki badań wskazują na utrzymanie się porównywalnej powtarzalności. W Polsce
udzial P. aeruginosa jest najwyższy (29%) i przekracza 2 do 3 razy obecność w
raportach niemieckich czy amerykańskich. Na drugim miejscu należy wymienić S.
aureus (17%), a następnie pałeczki Klebsiella sp. (10%), P. mirabilis (9%), E.
coli (6%) oraz C. albicans (7%). Niemcy i Amerykanie najczęściej izolują szczepy
S. aureus (odpowiednio 29 i 14%). Szczegółowa analiza czynników ryzyka
związanych z intensywną opieką nad pacjentem wskazuje na uszeregowanie przyczyn
kontaminacji, które statystycznie znamiennie zwiększają ryzyko wystąpienia
zakażenia.
W ośrodkach OZOM głównymi drogami przenoszenia zakażeń są bezpośrednie kontakty;
droga powietrzna odgrywa znacznie mniejszą rolę. Ciągła opieka pielęgniarska i
lekarska (badania, podawanie leków i pożywienia, cewnikowanie, mechaniczne
odsysanie wydzieliny, toaleta - przeciętnie 36 kontaktów personelu z jednym
pacjentem w ciągu doby) sprawiają, iż stopień czystości mikrobiologicznej rąk,
włosów, odzieży ochronnej personelu i użytego sprzętu wpływa istotnie na
wytworzenie ryzyka skażenia oraz na częstość wystąpienia zakażenia.
Idealnym zabezpieczeniem chorych o znacznie upośledzonej odporności jest system
jednołóżkowych sal wyposażonych w śluzę z parą drzwi i umywalką, z zachowaniem
reżimu niejednoczesnego otwierania drzwi śluzy do sali chorego oraz do strefy
komunikacyjnej. Śluza umożliwia dokonanie prostych zabiegów higienicznedezynfekcyjnych i zmianę (nałożenie) odzieży ochronnej przed kontaktem z chorym.
Obliczono, iż może to spowódować zmniejszenie ryzyka transmisji zakażenia, w
porównaniu z powszechnie występującą salą wielołóżkową, o około 25 000 razy.
Proponowany system wymaga znacznych nakładów inwestycyjnych i większej obsady
personelu.
Tabela 14.8. Zestawienie czynników ryzyka dla zakażeń dróg oddechowych pacjentów
OIOM
Nazwa czynnika Mechanizm udziału w zakażeniu Mechaniczna wentylacja płuc
aspiracja drobnoustrojów kolonizujących górne drogi odde
chowe (często pałeczki Gram-ujemne)
Tracheotomia ominięcie mechanizmów obronnych jamy nosowo-gardłowej
Intubacja wprowadzenie drobnoustrojów endogennych lub przeniesio nych
przez zakażony sprzęt
Odsysanie wydzieliny oskrzelo- urazy mechaniczne
wej nieskuteczne usuwanie wydzieliny
skażenie biologiczne sprzętu bądź płynów używanych do płukania
Nawilżanie powietrza, tlenotera- I skażenie biologiczne sprzętu lub materiałów
pia, inhalacje
Intensywna antybiotykoterapia selekcja szczepów opornych nieskuteczność terapii
Na użytek codzienny w przeciętnie wyposażonym ośrodku trzeba stosować dostępne
zabiegi higieniczno-dezynfekcyjne:
~ Usuwanie z powierzchni rąk personelu drobnoustrojów (w 80% mających cechy
szczepów szpitalnych) za pomocą mycia mydłem w wodzie bieżącej (woda w
pojemnikach z reguły jest zakażona). Pozwala to na 100-krotne zmniejszenie
flory, a po dodatkowym zastosowaniu środków antyseptycznych na bazie alkoholu na 10 000-krotne.
~ Przeprowadzanie okresowych badań bakteriologicznych skóry rąk, zarówno w celu
rozpoznania problemu, jak i wymuszenia systematycznego stosowania dezynfekcji
(badania bakteriologiczne wykazują istotne różnice w składzie jakościowym i
ilościowym flory bakteryjnej). Dotyczy to osób sprawujących bezpośrednią opiekę
nad pacjentem i wykonujących zabiegi (lekarze i pielęgniarki), jak i personelu
pomocniczego (salowe, pracownicy pionu żywieniowego), wśród którego zaniedbania
wykrywano częściej.
~ Zmniejszenie przeciążenia pracą zespołów OIOM, które często pracują w zbyt
szczupłych składach, co znacznie utrudnia wykonywanie zaleceń prowadzących do
zachowania aseptyki. Z badań Kędzi i wsp. wynika np. konieczność 100-krotnego
mycia lub dezynfekowania rąk przez pielęgniarkę podczas dobowej opieki nad
pacjentem z niewydolnością oddechową.
~ Izolowanie pacjentów z objawami zakażenia i z wyraźnym upośledzeniem
odporności.
~ Zwrócenie szczególnej uwagi na znaczenie zabiegów pielęgnacyjnych,
zapobiegających zakażeniom dróg oddechowych, dróg moczowych, ran oraz naczyń
krwionośnych (kontrola jałowości sprzętu, wymiana zakażonych cewników, higiena
osobista pacjenta oraz jego otoczenia, sposób wymiany bielizny pościelowej oraz
usuwania zakażonych materiałów medycznych i niemedycznych).
296
Zapewnienie możliwości zmiany odzieży ochronnej personelu spra~-ującego opiekę
nad różnymi pacjentami w jednym czasie, dla przerwania ważnej drogi przenoszenia
zakażeń szpitalnych (szerokie wykorzystanie odzieży jednorazowego użytku,
dostarczanie odpowiedniej ilości odzieży tradycyjnej ). Przełamanie istniejącej
niechęci do dodatkowych czynności.
~ Pewne znaczenie w powstawaniu zakażeń mogą mieć nosiciele gronkowcówwśród
personelu, co stwarza konieczność prowadzenia rozpoznania w tym kierunku oraz
zastosowania dodatkowych środków profilaktycznych.
~ Wprowadzenie zorganizowanego systemu i programu wyjaławiania sprzętu i
aparatury medycznej oraz systematycznie prowadzona kontrola skuteczności tych
zabiegów. Wykonanie nieskutecznej sterylizacji daje poczucie bezpieczeństwa
personelowi. Wyniki badań w OIOM na terenie Poznania wskazują na możliwość
istnienia zakażeń sprzętu po sterylizacji chemicznej i gazowej (5-25%).
~ Prowadzenie systematycznego doskonalenia zasobu wiadomości i umiejętności
praktycznych personelu w zakresie epidemiologii i sposobów ograniczania zakażeń
szpitalnych. Dotyczy to także wyboru technik operacyjnych i sprawnej ich
realizacji.
14.2.4.
Zakłady (oddziały) transfuzjologii, stacje krwiodawstwa oraz zakłady diagnostyki
laboratoryjnej
Praca z materiałem zawierającym (lub mogącym zawierać) drobnoustroje
chorobotwórcze stanowi czynnik ryzyka dla personelu medycznego i pacjentów.
Źródło zakażenia stanowią zarówno osoby z zakażeniem objawowym (chorzy), jak i
zakażeni bezobjawowo nosiciele (pacjenci i personel medyczny). Główny problem
epidemiologiczny stanowią w chwili obecnej zakażenia wywoływane przez wirusy
przenoszone drogą krwiopochodną. Należą do nich epidemicznie występujące w
Polsce HBV i HCV, a także CMV, EBV, HSV-6, HTLV-1, HTLV-2. Najważniejszy problem
w aspekcie profilaktyki stanowią jednak zakażenia HIV-1 i HIV-2. Dotychczasowe
porażki w znalezieniu skutecznych metod terapii i swoistej profilaktyki zespołu
niewydolności immunologicznej wysuwają na plan pierwszy szeroko rozumiany
program profilaktyki nieswoistej. Stosowanie go zapewnia skuteczne zapobieganie
przenoszeniu wszystkich wymienionych wirusów.
Drogi przenoszenia związane są z charakterystycznymi sposobami i mechanizmami.
Zakażenia szpitalne mogą być spowodowane przetoczeniem zakażonej krwi lub jej
składników, komórkowych i bezkomórkowych. Droga krwiopochodna to także
przeniesienie dostatecznej dawki cząstek wirusowych przez wstrzyknięcia i
narzędzia operacyjne bądź diagnostyczne. Może to nastąpić podczas przypadkowego,
przezskórnego wprowadzenia materiału, przez nieprzemyślane użycie zakażonego
sprzętu. Ryzyko zakażenia osoby eksponowanej określa się dla HIV na 0,3%, dla
HBV na 10 do 30%, co jest związane ze znaczną
koncentracją HBV w surowicy chorych i nosicieli. Droga transmisji może być
wielostronna (ryc. 14.1.):
-Zakażony pocjent-y zakażony pacjent
- Zakażony pacjent--. pietęgniarka,lekarz,pmcownik laboratorium, solowa
- Pracownik służby --. pacjent zdrowia
Ryc. 14.1. Droga transmisji zakażeń szpitalnych.
Tabela 14.9. Zasady bezpiecznego postępowania z materiałem zakażonym (lub
nieznanym)
Wszelkie czynności (badanie pacjenta, pobieranie materiału do badania,
wykonywanie zabiegów z naruszeniem ciągłości tkanek, badanie laboratoryjne lub
sekcyjne), podczas których dochodzi, lub może dojść, do kontaktu z krwią należy
wykonywać po zastosowaniu indywidualnych środków ochronnych (rękawiczki, maski,
czepki, odzież ochronna wielokrotna i jednorazowa, obuwie - zależnie do rodzaju
zabiegu)
Porody naturalne trzeba traktować jak postępowanie inwazyjne i stosować takie
środki zapobiegające, jak opisano wyżej
Rękawiczki powinny być zmieniane po wykonaniu każdego zabiegu (badania, pobrania
materiału)
Ręce i powierzchnie ciała po kontakcie z krwią, płynami ustrojowymi,
wydzielinami i wydalinami oraz po zdjęciu rękawiczek należy umyć mydłem i
bieżącą wodą i poddać dezynfekcji
Pracownicy ze zmianami chorobowymi naruszającymi ciągłość powłok skórnych i błon
śluzowych (orzodzenia, zranienia) nie mogą wykonywać zabiegów związanych z
naruszeniem ciągłości tkanek pacjenta oraz czynności związanych z badaniem
materiału lub usuwaniem materiału i z czyszczeniem sprzętu zakażonego
Do pipetowania materiałów potencjalnie zakażonych należy stosować pipety
automatyczne. Nie wolno pipetować ustami!
Osoby dokonujące sekcji zwłok osób zakażonych HIV powinny używać zawsze
podwójnych rękawic oraz dodatkowo wodoodpornych fartuchów i masek osłaniających
całą twarz Zabiegi stomatologiczne powinny być wykonywane z użyciem
indywidualnych środków ochrony (adekwatnie do rodzaju zabiegu), a kątnice i
prostnice muszą być poddane sterylizacji po każdym użyciu r
Materiały stomatologiczne, takie jak wyciski lub rejestratory zgryzu, powinny
być poddane umyciu i dezynfekcji po każdym pacjencie oraz przed przekazaniem do
protezowni
Sposób gromadzenia, oznakowania, transportu i usuwania lub wymiany materiałów,
zużytego sprzętu i środków ochrony osobistej, bielizny indywidualnej i
pościelowej chorych powinien być ściśle określony, a realizacja powinna być
systematycznie kontrolowana
t Proces mycia i dezynfekcji narzędzi, sprzętu wielokrotnego użytku, szkła
laboratoryjnego powinien być prowadzony w automatach myjących. Pozwala to na
rezygnację z zabiegów dezynfekcyjnych przed myciem ręcznym i zlikwidowanie
sytuacji ryzyka dla personelu wykonującego tę czynność
Wszelkie powierzchnie zanieczyszczone materiałem zakażonym oraz powierzchnie, na
których opracowywano taki materiał należy poddać dezynfekcji za pomocą roztworów
środków chemicznych
Skuteczność procesów sterylizacji i dezynfekcji powinna być systematycznie
kontolowana
298
Od momentu opisania tej drogi zakażenia zastosowano bardzo piele et.:pl~~
postępowania, prowadzących do eliminacji materiału zakażonego i zapobieg~niu
jego transmisji.
Polegają one na:
~ Uzależnieniu pobrania krwi od poddania się obowiązującym badaniom i rezygnacji
z dawców wykazujących obecność przeciwciał lub antygenów albo obu tych markerów
infekcji. W odniesieniu do osób wykazujących opóźnienie serokonwersji ta metoda
jest niewystarczająca. Istnieje więc możliwość pobrania krwi (a także tkanek lub
komórek) od osoby zakażonej. Stwarza to potencjalne niebezpieczeństwo transmisji
zakażenia. Podczas pobierania i diagnozowania krwi lub materiału tkankowego
należy zachować takie same środki profilaktyczne, jak przy postępowaniu z
materiałem, co do zakażenia którego jesteśmy pewni (WHO). Czynności te stanowią
czynnik ryzyka dla pracowników transfuzjologii i diagnostyki.
Rezygnacji z dawców należących do grup ryzyka (narkomani, homoseksualiści,
biseksualiści, partnerzy seksualni zakażonych HIV, biseksualistów i chorych na
hemofilię, prostytutki oraz okresowo osoby z tatuażem, leczone akupunkturą,
powracające z miejsc odosobnienia, rejonów epidemii), wśród których zakażenie
jest znaczne.
~ Zmianach w preparatyce krwi, polegających na selektywnej filtracji krwinek
oraz na opracowaniu termicznym preparatów białkowych. Ten sposób postępowania
wydatnie zmniejsza niebezpieczeństwo wynikające ze zjawiska opóźnionej
serokonwersji, ale go nie likwiduje.
~ Opracowaniu zasad bezpiecznego postępowania z materiałem zakażonym (zostały
omówione w tab. 14.9) od chwili jego pozyskiwania do czasu zabezpieczenia
(utylizacji) (oprócz materiału, również sprzętu, odzieży i środków ochronnych
oraz aparatury).
Zbieraniu szczegółowych wywiadów ze zwróceniem uwagi na elementy
epidemiologiczne (występowanie chorób wskazujących na AIDS, ryzykowne zachowania
zdrowotne, przynależność do grup ryzyka) i adekwatne do wyników wywiadu
postępowanie.
i Możliwości wykonania badań laboratoryjnych (za zgodą pacjenta), wykrywających
markery zakażenia.
~ Obowiązku prześledzenia losów krwi pobranej w przeszłości od dawcy, u którego
zostały wykryte markery zakażenia HIV.
Obowiązku powiadomienia stacji krwiodawstwa i wszystkich punktów pobierających o
dyskwalifikacji osób do oddawania krwi.
299
14.3. Czynniki predysponujące do wystąpienia zakażeń objawowych u osób
eksponowanych na zakażenie
w lecznictwie otwartym
Większość przyczyn determinujących powstawanie zakażeń związanych z pobytem w
szpitalu odgrywa istotną rolę w zakażeniach związanych z działalnością
lecznictwa otwartego. Jednakże czynniki związane z pacjentem różnią się przede
wszystkim okresem przebywania w warunkach ekspozycji na zakażenie. Jednorazowy
pobyt w przychodni (poradni, gabinecie stomatologicznym, zabiegowym, punkcie
szczepień itp.) jest znacznie krótszy. Istotną rolę może więc odgrywać
częstotliwość wizyt.
Pierwszy czynnik zagrożenia stanowi środowisko poczekalni. Na ogół są one
nadmiernie wypełnione pacjentami o różnym profilu chorobowym. Mamy więc do
czynienia z różnymi źródłami zakażenia, stwarzającymi możliwość jednoczesnego
skażenia różnymi czynnikami etiologicznymi. Podatność populacji pacjentów
lecznictwa otwartego ma z pewnością wyższy próg w zestawieniu z populacją
pacjentów szpitali. Wprawdzie i w placówkach typu otwartego możliwe jest
istnienie wyselekcjonowanych szczepów antybiotykoopornych, ale warunki do
transmisji są mniejsze. Niemal wszystkie drogi przenoszenia drobnoustrojów są
możliwe. Poczekalnie sprzyjają zakażeniom przenoszonym drogą oddechową, ale nie
jest to specyfiką obiektów służby zdrowia. Podobne warunki spotyka się w
magazynach handlowych, kinach, teatrach czy też w środkach komunikacji
publicznej. Niedostateczna, na ogół, liczba urządzeń sanitarnych, połączona z
niedostatecznym stanem sanitarno-higienicznym oraz brakiem nawyków higienicznych
u części populacji może sprzyjać transmisji zakażeń przenoszonych drogą
pokarmową. Podobne warunki spotykamy także w placówkach nie związanych ze służbą
zdrowia.
Wynika z tej analizy, iż prawdziwą domeną zakażeń są działania związane z
personelem slużby zdrowia. Niezachowanie zasad aseptyki sprzętu terapeutycznego
i diagnostycznego (igły, strzykawki, ampułki zawierające wielokrotne dawki leku,
szczepionki lub środki analgetyczne, końcówki endoskopów, kątnice
stomatologiczne) stanowi identyczny czynnik zagrożenia dla zakażeń związanych z
naruszeniem ciągłości tkanek, jak w warunkach szpitalnych.
Nieprzestrzeganie zasad antyseptyki i związane z tym nieprawidłowe stosowanie
indywidualnych środków ochronnych (powierzchnia ciała pacjenta i personelu)
stanowi kolejny czynnik ryzyka. Niedostateczna dezynfekcja miejsca wstrzyknięcia
stwarza możliwość zakażenia endogennego, przez wprowadzenie do tkanek głębiej
położonych lub naczyń drobnoustrojów, którymi jest skażona (skolonizowana) skóra
pacjenta. Wykonywanie wstrzyknięć w dobrych rękawiczkach lateksowych w znacznym
stopniu zabezpiecza osobę wykonującą zabieg przed ekspozycją na zakażenie.
Niewykonanie odpowiednio częstej zmiany (albo dezynfekcji) rękawiczek zwiększa
ryzyko przeniesienia zakażenia na kolejnych pacjentów.
300
Podsumowując można stwierdzić, iż skala czynników zagrożenia chorobami zakaźnymi
na terenie placówek lecznictwa otwartego jest wyraźnie mniejsza, a natężenie ich
występowania jest wprost proporcjonalne do możliwości i dyscypliny stosowania
zasad aseptyki i antyseptyki. Pod pojęciem "możliwości" należy rozumieć
odpowiedni stan techniczny obiektu, dobry stan zaopatrzenia w sprzęt i środki
materiałowe (jakościowy i ilościowy) oraz wysoki poziom kwalifikacji zawodowych
personelu.
Tabela 14.10. Czynniki sprzyjające i hamujące powstawanie zakażeń w placówkach
pozaszpitalnych Czynniki ułatwiające wystąpienie zakażeń
t Różnorodność źródeł zakażenia
t Różnorodność czynników etiologicznych
Złe wyposażenie techniczne i sanitarno-higieniczne obiektów Utrudnione usuwanie
skażonych materiałów medycznych, odpadów
Niedostateczne ilościowe i jakościowe zaopatrzenie w sprzęt oraz materiały
medyczne i sanitarno-higieniczne
Przeciążenie pracą personelu
Niedostateczne kwalifikacje personelu (ich przyczyny można częściowo znaleźć w
pkt. 3-5) Czynniki utrudniające wystąpienie zakażeń
Krótki czas ekspozycji na zakażenie Wyższy próg odporności pacjentów
Wykonywanie niewielkiej liczby zabiegów (terapeutycznych, diagnostycznych) u
jednego pacjenta
Znacznie mniejszy (w porównaniu z placówkami szpitalnymi) zakres zabiegów
terapeutycznych i diagnostycznych (połączony z ograniczonym stosowaniem sprzętu,
cewników itp.) 'Niestosowanie leczenia krwią i jej pochodnymi
Występowanie mniejszej liczby drobnoustrojów lekoopornych oraz mniejszej liczby
dróg przenoszenia zkażeń w porównaniu ze środowiskiem szpitalnym
Zbigniew ,Jethon
15. Higiena morska.
Warunki pracy załóg statków i okrętów w dużym stopniu zależą od rodzaju
marynarki i przeznaczenia poszczególnych jednostek pływających. Ogólnie dzieli
się marynarkę na handlową, gdzie dążenia konstrukcyjne zmierzają do zapewnienia
maksymalnego komfortu bytowania, oraz na wojenną, w której budowa okrętów
podporządkowana jest zadaniom taktycznym i operacyjnym, z ograniczeniem komfortu
bytowania marynarzy. Zróżnicowane przeznaczenie jednostek pływających jest
przyczyną różnic w zespole czynników oddziałujących na załogę, na co nakładają
się zmienne warunki klimatyczne, kontakt z obcymi środowiskami w poszczególnych
portach, jednostajne żywienie i pogarszająca się jakość wody w czasie rejsu.
Oprócz powyższych zagadnień, do zadań higieny morskiej należy również
zabezpieczenie nurkowań, zwłaszcza przeciwdziałanie zaburzeniom hiperbarycznym
oraz ratownictwo morskie.
Spośród licznych czynników, których zmiana może stanowić zagrożenie dla zdrowia
i życia marynarzy, do najważniejszych należą:
~ środowisko na jednostkach pływających (ekosystem) - mikroklimat pomieszczeń,
przyspieszenie liniowe, kątowe i udarowe, hałas maszynowni i urządzeń
pomocniczych, promieniowanie elektromagnetyczne {radarowe), zanieczyszczenia
chemiczne i biologiczne,
a zewnętrzne czynniki klimatyczne - rodzaj klimatu w rejonie działania, zmiana
stref klimatycznych podczas rejsu, zagrożenia biologiczne w poszczególnych
strefach, warunki pogodowe (patrz także rozdz. 11),
~ warunki bytowe - rozmiary pomieszczeń i ich wyposażenie, żywienie,
zaopatrzenie w wodę pitną i dla celów gospodarczych, opieka medyczna,
długotrwała izolacja społeczno-rodzinna, stosunki interpersonalne, organizacja
pracy,
~ pobyt w obcych portach - odmienność kulturowa i stylu życia, odmienność
klimatyczna, sytuacja epidemiologiczna i zagrożenie chorobami zakaźnymi i
pasożytniczymi (patrz także rozdz. 11),
~ awarie i katastrofy - pożar na jednostce pływającej, ratownictwo w razie
zatonięcia jednostki pływającej, zabezpieczenie rozbitków morskich,
302
~ środowisko pracy nurków - hiperbaria, zabezpieczenie aparatem nurkowym,
mieszaniny oddechowe, habitaty dla nurkowań głębokich. wybuchy podwodne,
organizacja pracy nurka.
O poziomie zagrożenia świadczy statystyka zachorowalności i umieralności. Wśród
populacji marynarzy polskich zachorowalność jest o ok. 25-4.0% wyższa w
porównaniu ze wskaźnikami dla ogólnej populacji (dane za lata 1981-1991). W
strukturze zachorowalności 50-70% zgłoszeń dotyczy chorób układu oddechowego, a
w następnej kolejności: chorób skóry, układu pokarmowego, nerwic i urazów. W
strukturze chorobowości na pierwszym miejscu są nerwice i choroby układu
pokarmowego, a w dalszej kolejności: układu oddechowego, krążenia, układu
nerwowego i skóry. W strukturze umieralności pierwsze miejsce zajmują choroby
układu krążenia, a następnie: nowotwory, wypadki i choroby zakaźne.
lJva
Środowisko na jednostkach pływających
Czynniki środowiska bytowania na jednostkach pływających oraz wpływy klimatyczne
są głównie odpowiedzialne za stan zdrowia załogi. Mechanizacja i automatyzacja
zmniejszają w znacznym stopniu fizyczne obciążenie, wzrasta natomiast znaczenie
tych wpływów, które utrudniają działalność kontrolną, sterującą i nadzorującą.
Urządzenia klimatyzacyjne i wentylacyjne, zwłaszcza na statkach rybackich i
tankowcach, są zazwyczaj mało sprawne i mają wiele wad, co powoduje, że często
wymiana powietrza, wilgotność wewnątrz pomieszczeń i rozkład temperatur (z
wyjątkiem statków pasażerskich) nie są właściwe. W żegludze śródlądowej
urządzenia klimatyzacyjne nie są na barkach z reguły montowane. Hałas w kabinach
nawigacyjnych, mieszkalnych i kuchennych przekracza dopuszczalny poziom o 2-25
dB. W marynarce wojennej poziom hałasu w pomieszczeniach mieszkalnych może
osiągać do 100 dB w częstotliwościach 250-2000 Hz. Wibracje nie są zazwyczaj
intensywne i mają tym mniejsze znaczenie, im większa jest jednostka pływająca.
Jedynie w marynarce wojennej mogą wystąpić bardziej uciążliwe ekspozycje z uwagi
na często małe wymiary okrętów i dużą ich prędkość. W tych warunkach wibracje
udarowe (uderzenia o fale) mogą sporadycznie przekraczać dopuszczalne wartości.
Należy także wymienić narażenie na mikrofale wywołane obecnością urządzeń
radiolokacyjnych. Zjawiska interferencyjne, towarzyszące odbiciom mikrofal od
elementów
konstrukcyjnych jednostki pływającej, powodują niejednorodność pola, o du``
żv_ ch różnicach gęstości strumienia mocy w poszczególnych miejscach. r
Zanieczyszczenia chemiczne są na jednostce pływającej wynikiem pracy .
pilników, urządzeń chłodniczych, uwalniania z tworzyw sztucznych, farb i
lakierów oraz z przewożonych materiałów (np. na tankowcach). Występują one w
postaci gazów, aerozoli i pylów. Część substancji może pochodzić ze stosowanych
środków dezynfekcyjnych (karbol, lizol), pestycydów (insektycydu) oraz
fumigacyjnych (np. bromek metylu). Niektóre z nich, zwłaszcza pochodne ropy
naftowej, mogą oddziaływać kancerogennie.
303
Warunki środowiska wewnątrz jednostki pływającej są korzystne dla rozwoju
bakterii, grzybów, pierwotniaków, stawonogów, gryzoni i innych organizmów, które
mogą mieć bezpośrednie znaczenie chorobotwórcze lub być przenosicielami
patogenów. Wśród załóg stwierdza się wyższy odsetek schorzeń infekcyjnych i
nosicieli niż w warunkach lądowych, a także częstsze występowanie endemicznych
szczepów drobnoustrojowych. Powoduje to, że w warunkach rejsu szerzenie się
schorzeń przez kontakt jest częstym zjawiskiem. Dodatkowy kontakt w portach
strefy odmiennej klimatycznie z tamtejszymi patogenami może stworzyć sytuację
dużego zagrożenia dla załogi.
Pod względem psychospołecznym warunki bytowe są na ogół prawidłowe. Jedynie w
marynarce wojennej, ze względu na szczupłość pomieszczeń, warunki mogą być
trudne. Mogą one stać się patogenne w sytuacjach długotrwałego rejsu i izolacji
od lądu (rybołówstwo dalekomorskie) zwłaszcza w razie występowania
nieprawidłowości w organizacji pracy i stosunkach międzyludzkich.
Istotnym żagadnieniem jest zabezpieczenie jednostek pływających w wodę pitną
oraz żywność. Według zaleceń WHO statki przystosowane do rejsów bez ograniczeń
czasowych powinny mieć zapas 150 1 wody na osobę na 1 dzień, a w rejonach
tropikalnych 300 1. W razie ograniczeń czasowych, do 7 dni, zapas powinien
wynosić 601 wody, a w żegludze śródlądowej 1001. Zabranie tak dużej ilości wody
pitnej nie zawsze jest możliwe, stąd w długich rejsach często wykorzystywane są
odsalacze wody morskiej. Uzyskana tą drogą woda, po dodatkowym odkażeniu, może
być jednak użyta tylko do celów gospodarczych i higienicznych. Woda dla celów
spożywczych powinna być zabrana w specjalnych zbiornikach, nadzorowanych w myśl
określonych przepisów pod względem sanitarnym.
Wyżywienie na jednostce pływającej opiera się na produktach konserwowych,
koncentratach oraz świeżych warzywach i owocach, przydatnych do przechowywania w
czasie rejsu. Wszystkie te produkty powinny być bieżąco kontrolowane pod
względem jakości, zwlaszcza na obecność patogenów, które mogą wywołać zatrucia
pokarmowe. Szczególną uwagę należy zwrócić na uzupełnianie produktów spożywczych
w portach, zwłaszcza w rejonach tropikalnych. Niejednokrotnie zła sytuacja
epidemiologiczna w tych rejonach może być przyczyną zakażeń produktów, zwłaszcza
warzyw i owoców.
15.2. Warunki klimatyczne i meteorologiczne
W warunkach pracy na jednostkach pływających zagrożenie czynnikami klimatycznymi
i pogodowymi jest szczególnie wyraźne. Jednostki te stanowią wyodrębnione
środowisko, poddane bezpośredniemu oddziaływaniu warunków
hydrometeorologicznych. Wiatr, mgła, wysoka fala (sztorm), oblodzenie itp.
elementy klimatu morskiego wyznaczają niejednokrotnie rytm i ramy działalności
załogi. Obok typowych zaburzeń meteorotropowych i klimatycznych, organizm
marynarza narażony jest na dodatkowe czynniki, które występują w trudnych
warunkach pogodowych.
304
W morzach strefy umiarkowanej (Bałtyk, Morze Północne) temperatura wody jest
zależna od temperatury powietrza, zasolenia wody i przepływających prądów. W
lecie najwyższa temperatura wody znajduje się w warstwie powierzchniowej,
podczas gdy w okresach chłodnych (jesień, zima) ochładzana u-oda powierzchniowa
opada, a na powierzchnię wydostaje się woda cieplejsza z głębin. Jej temperatura
jest dodatnia, wyższa od powietrza i osadzając się podczas rozbryzgów na
pokładzie może szybko zamarzać (oblodzenie), utrudniając pracę załogi. Czynnik
ten, w połączeniu z niską temperaturą powietrza i wiatrem, prowadzi do
ochłodzenia ciała marynarza, zwłaszcza rąk, co ma szczególne znaczenie podczas
wszelkich manipulacji dokonywanych na pokładzie.
Sztormowa pogoda i falowanie wywołują przechyły jednostki pływającej, tym
większe, im mniejsze ma ona rozmiary. Obok zagrożenia urazami prowadzi to do
zaburzeń układu równowagi i objawów kinetozy (choroby morskiej). W ogólnej
populacji 5-8% osób ma nadmierną wrażliwość na przyspieszenia. Marynarze
stanowią na ogół wyselekcjonowaną grupę, jednak w warunkach sztormowych nawet do
100% załogi może wykazywać objawy kinetozy.
Zła widoczność, która wiąże się z zachmurzeniem, opadami i mgłą, jest
najczęstszą przyczyną kolizji i zatonięć statków. Pomimo urządzeń nawigacyjnych,
w tym radiolokacji, występują tendencje do podejmowania błędnych decyzji. Jest
to wynikiem dużego i długotrwałego natężenia uwagi, stanu podniecenia i
zmęczenia, a często także dezorientacji sytuacyjnej.
15.3. Działalność zapobiegawcza i ratownicza
W działalności zapobiegającej uszkodzeniom i schorzeniom podczas pracy na morzu
środki ochrony osobistej mają mniejsze znaczenie. Należą do nich ubiory
nieprzemakalne i ocieplające, ochronniki słuchu u pracowników maszynowni oraz
okulary ochronne, maski chroniące drogi oddechowe i hełmy podczas pracy na
tankowcach i masowcach. Lepsze efekty dają rozwiązania konstrukcyjne i
organizacyjne, do których należą głównie:
~ kompleksowe automatyzowanie maszynowni, mające na celu wyeliminowanie
stanowisk pracy z pomieszczeń maszynowych,
~ zastosowanie mechanizmów o niskim poziomie hałasu ("cichobieżnych"), ~
dźwiękochłonne izolowanie pomieszczeń i przedziałów,
~ ulepszanie sprawności urządzeń klimatyzacyjnych,
~ rozmieszczenie pomieszczeń bytowych możliwie najdalej od urządzeń silnikowych
i radiolokacyjnych,
a miniaturyzacja urządzeń elektronicznych w sterowniach, węzłach łączności,
radiolokacyjnych itp. w celu zmniejszenia wytwarzania energii cieplnej,
~ odpowiednie rozmieszczenie i ekranizacja źródeł promieniowania
elektromagnetycznego,
20' Medycyna zapobiegawcza...
~ stosowanie w konstrukcji nawierzchni pokładów i korytarzy posadzek
przeciwślizgowych,
~ systematyczna kontrola poziomu czynników fizycznych, chemicznych i
biologicznych,
~ konsekwentne egzekwowanie przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy oraz nadzór
nad warunkami pracy, zwłaszcza związanych z zagrożeniem wypadkowym.
Odrębnym zagadnieniem są katastrofy morskie i ratowanie rozbitków. W razie
katastrofy marynarze opuszczają jednostkę pływającą na technicznych środkach
ratowniczych (łodzie, tratwy) albo w kamizelkach, skafandrach i innych ubiorach
ratunkowych, skacząc bezpośrednio do wody.
Czas przeżycia na środkach technicznych zależy od temperatury powietrza i wody
oraz zapasów wody pitnej i żywności. W sprzyjających okolicznościach, na morzach
ciepłych, obserwowano przeżycie nawet przez 24 dni. Przeżycie osób
opuszczających jednostkę pływającą w ubiorze ratunkowym zależne jest od
temperatury wody; śmierć następuje wskutek hipotermii. W wodzie o temperaturze
ok. 0°C przeżycie jest możliwe do 1 h, a w temperaturze 15-20°C do 6 h. Wysiłek
fizyczny zwiększa utratę ciepła z organizmu i przyspiesza hipotermię. Jej
powstanie związane jest z dużym przewodnictwem cieplnym wody, stąd osoby mające
większą warstwę tkanki tłuszczowej mają szansę na dłuższe przeżycie. Pozycja
ciała, zmniejszająca powierzchnię kontaktu z wodą, jest także czynnikiem
ułatwiającym przeżycie. Używane w marynarce ubiory ratunkowe przede wszystkim
mają na celu ochronę przed utratą ciepła.
Zagrożenie zdrowia i życia na jednostce pływającej może być także spowodowane
pożarem. Największym w tej sytuacji niebezpieczeństwem jest wysoka temperatura i
powstające gazy toksyczne. Wytwarzają się one ze spalanego wyposażenia,
zwłaszcza wykonanego z tworzyw sztucznych, oraz spalanego ładunku; szczególnie
niebezpieczna jest ropa naftowa. W zdarzeniach prowadzących do śmierci osób,
które znalazły się w zasięgu pożaru, wyróżnić można 3 fazy:
~ Okres narastania pożaru, w którym dana osoba nie została jeszcze poddana
działaniu wysokiej temperatury i dymu. Czynniki wpływające na ucieczkę i
przeżycie są głównie natury psychobehawioralnej i logistycznej - świadomość
zagrożenia, reakcja na alarm pożarowy, współudział w opanowaniu ognia,
współdziałanie z innymi osobami itp.
Faza środkowa, w której występuje ekspozycja na dym, wysoką temperaturę i
toksyczne produkty spalania. Podrażnienie spojówek, dróg oddechowych i
powstająca narkoza ograniczają możliwość ucieczki. Czynnikiem toksycznym jest
charakter produktów spalania.
~ Faza końcowa, w której występuje śmierć w wyniku zatrucia, oparzeń i
ewentualnie innych wpływów.
Wśród toksycznych gazów najczęściej spotyka się tlenek i dwutlenek węgla,
cyjanowodór, akroleinę, formaldehyd, fenol, wodorotlenek chloru, acetaldehyd.
Hiperwentylacja wywołana wysokim stężeniem COZ zwiększa wchłanianie innych gazów
toksycznych, przyspieszając powstanie zatrucia.
306
Tabela 15.1. Ważniejsze drażniące produkty spalania powstające podczas pożera
jednostki ph-wającej
Substancja LCso/RDso
Substancja LC;RD
Diizocyjanian toluenu
500
HF
Akroleina
91
HCl
I
Formaldehyd 242
HBr
Chlor 11
NOz
0,4
Aldehyd krotonowy
Styren
46
Akrylonitryl
Acetaldehyd 15
Fenol
Etanol
15
SO2
3
Aceton
2
NH3
16
Objaśnienia: LCso - stężenie letalne, dające w 50% zgon osób narażonych
RDso - dawka reaktywna wywołująca podrażnienie dróg oddechowych u 50% osób
narażonych
Akcja przeciwpożarowa powinna być prowadzona w odpowiednim ubiorze. Efektem
ubocznym jest stopniowe narastanie temperatury w przestrzeni podmaskowej,
rektalnej i zwiększenie częstości skurczów serca. W przeciętnych warunkach
zwalczania pożaru (temperatura w otoczeniu ratownika 60-120°C) praca ratownika
jest dopuszczalna przez 250 min. Zwiększenie czasu możliwe jest jedynie przez
stosowanie ubiorów z wentylacją przestrzeni podskafandrowej chłodnym powietrzem.
15.4. Nurkowanie
Niebezpieczeństwa związane z nurkowaniem wynikają z rodzaju zastosowanego
sprzętu i organizacji pracy nurka, a zwłaszcza czasu pobytu pod wodą i szybkości
wychodzenia. Przebywanie płetwonurka pod wodą nie stwarza zagrożenia, nawet w
braku aparatu nurkowego, z uwagi na niewielką głębokość. Obawy mogą dotyczyć
jedynie drapieżników wodnych i hipotermii w wodach chłodnych. Głębsze nurkowania
zabezpieczane są aparatami nurkowymi o obiegu otwartym, półzamkniętym i
zamkniętym (skafandry) lub specjalnymi komorami (kesony, habitaty). System
otwarty i półzamknięty stosowany jest w strefie małych (do 30 m) i średnich (3060 m) głębokości, przy czym używanie aparatów ze sprężonym powietrzem jest
ograniczone do 40-45 m. Na tej głębokości występują już znaczące objawy narkozy
azotowej (narkozy gazu obojętnego) i zatrucia tlenem. Następuje zwolnienie
myślenia, pojawiają się trudności w podejmowaniu decyzji, stopniowe ograniczanie
świadomości do jej utraty włącznie, destrukcja nabłonka pęcherzyków płucnych,
wysięk i obrzęk, drgawki, porażenie mięśni i śmierć. Zapobieganie zatruciu
azotem i tlenem polega na stosowaniu odpowiednich mieszanek gazowych do
oddychania (nitroks = O2 + N2, helioks = Oz + He, trimiks = Oz + He + Nz), w
których ciśnienie cząstkowe tlenu nie przekracza zazwyczaj 0,5 atm.
zo~ 30
Nurkowanie w strefie średnich i dużych głębokości związane jest z występowaniem
choroby dekompresyjnej (ciśnieniowej), jeśli wychodzenie odbywa się z szybkością
uniemożliwiającą efektywne wydalenie z organizmu rozpuszczonych w tkankach
gazów. Na dużej głębokości występuje dodatkowo konieczność nasycenia tkanek
gazami mieszaniny oddechowej (nurkowanie saturowane), co pociąga za sobą
konieczność desaturacji podczas wychodzenia na powierzchnię, która zajmuje długi
czas. Powinna ona przebiegać z zachowaniem określonego czasu (według tabel
desaturacyjnych) przebywania na pośrednich stacjach (poziomach). Niedostateczna
denaturacja lub zbyt szybka dekompresja prowadzi do uwolnienia się
rozpuszczonych gazów w postaci pęcherzyków, które wywołują zatory. COz stanowi
dla tych pęcherzyków jądro kondensacji, co zwiększa ryzyko choroby
dekompresyjnej podczas lub po wysiłku fizycznym. Obok powyższych zjawisk
przyczyny objawów chorobowych mogą bye inne, jak np. odruchowe zmiany napięcia
ścian naczyń krwionośnych, aktywacja układu krzepnięcia, pęcznienie błon
biologicznych. Objawy manifestują się jako bóle stawowe (bends) lub zamostkowe
(chokes), parestezje, duszność, wstrząs krążeniowy oraz zaburzenia neurologiczne
do utraty przytomności włącznie. Jako późne następstwo stwierdza się martwicę
kości, niedowłady lub porażenia mięśni, zaburzenia widzenia i słuchu. W
przypadku wystąpienia objawów najskuteczniejszą metodą ich przerwania jest
możliwie szybka ponowna kompresja w specjalnych komorach.
Na głębokości poniżej 150 m wystepują zaburzenia zwane zespołem nerwowym
wysokiego ciśnienia. Objawami są zawroty głowy, dezorientacja i zaburzenia
świadomości, senność, zmiany w EEG (fale delta), nudności, wymioty, obniżenie
sprawności psychomotorycznej. Objawy te są mniej nasilone po
Tabela 15.2. Niektóre postacie barotraumy u nurków
Rodzaj barotraumy Główne objawy
Patogeneza
Uszkodzenie twarzy
obrzęk lub wybroczyny krwaciśnienie gazu w
przestrzeni podmaskowe skóry twarzy i spojówek
wej nie było podczas schodzenia zrówoczu noważone
Barotrauma skóry linijnie przebiegające siniaki
objętość kieszonek
powietrznych w skawzdłuż tułowia i kończyn
fandrze nie była redukowana podczas
schodzenia
Barotrauma zębów ból, możliwe pęknięcie lub
objętość przestrzeni
gazowych w korzerozkrnszenie zęba niach zainfekowanych zębów lub pod
wypełnieniami gwałtownie się zwiększyła podczas schodzenia lub wychodzenia
Porażenie nerwów przejściowe znieczulenie po- ucisk odcinka nerwu
twarzowego w obtwarzowych chodzenia ischemicznego rębie ucha wewnętrznego powstałym
nadciśnieniem
Pęknięcie żołądka silny ból, wstrząs, uogólnione
nadmierne
rozszerzenie gazu podczas
objawy otrzewnowe nie kontrolowanego wychodzenia
308
wolniejszym schodzeniu oraz podczas stosowania 5-10% dodatku azotu do
helioksowej mieszaniny gazowej. Przypuszcza się, że zespół ten jest ww_ niklem
hamowania układu GABA-ergicznego.
Poza chorobą dekompresyjną zagrożenie w pracy nurka może być spowTodowane przez
uraz ciśnieniowy zatok i zębów, zgniecenie lub wyrzucenie nurka na powierzchnię,
powstanie zatorów powietrznych w krążeniu płucnym, niedotlenienie, uraz
spowodowany wybuchem podwodnym lub nadmiernie intensywnym dźwiękiem, pożar w
habitacie. Zapobieganie tym zagrożeniom jest związane z przestrzeganiem zasad
pracy nurka, które zawarte są w odpowiednich przepisach i zaleceniach.
.~bigniezo ~ethon
16. Higiena lotnicza
Specyfika pracy pilota jest bardzo różnorodna - głównie zależy od rodzaju
lotnictwa. Największe obciążenia występują w lotnictwie wojskowym, lecz w
cywilnych gałęziach lotnictwa mogą także powstać sytuacje trudne, jak np. w
lotnictwie ratunkowym lub agrotechnicznym. Obok "zwykłych" czynników lotu, jak
przyspieszenie, niedotlenienie, hałas, wibracje, dekompresja, oddziałuje na
pilota wiele psychicznych sytuacji stresowych, utrudnienie orientacji
przestrzennej w lotach nocnych i podczas ograniczonej widoczności, zjawiska
atmosferyczne (burze), długi czas przebywania w powietrzu i wiele innych
czynników. Ich znajomość przez pilota, stosowane przez niego środki
zapobiegawcze i sposoby zachowania, są podstawą bezpieczeństwa lotu.
Higiena lotnicza obejmuje, poza warunkami lotu, także warunki bytowania pilota w
czasie przebywania na lotnisku, w domu i w innych okolicznościach. Często o
sprawności pilota decyduje jego sposób odżywiania się, warunki wypoczynku,
sytuacja rodzinna i inne czynniki, które mogą zmieniać fizyczne i psychiczne
właściwości zdolności do pracy. Poza personelem latającym higiena lotnicza
zajmuje się personelem technicznym, jego warunkami pracy podczas przygotowywania
sprzętu latającego i możliwościami powstania w tych warunkach zagrożenia.
Wreszcie w skład higieny lotniczej wchodzą zagadnienia, które rzutują na
bezpieczeństwo lotu i których analiza jest dokonywana podczas zaistnienia
wypadków i przesłanek do wypadków.
Spośród całego zespołu problematyki higieny lotniczej jako najważniejsze w
zapobieganiu zagrożeniom zdrowia (a nawet życia) i chronieniu członków personelu
latającego i technicznego należy wymienić:
~ stres psychofizyczny - poczucie zagrożenia, odpowiedzialność za lot, presja
czasu (kontrolerzy lotów),
~ praca z substancjami chemicznymi i zanieczyszczenia chemiczne wnętrza kabiny
samolotu - smary, paliwa, zanieczyszczenia środowiska pracy, przewozy,
rozpylanie pestycydów (lotnictwo agrotechniczne),
~ hałas - praca silników w hangarze i na lotnisku,
~ promieniowanie elektromagnetyczne - nadfioletowe, widzialne, radarowe,
310
~ zagrożenia biologiczne - szczególnie w locie pasażerskim i transportowym. t
wypadkowość - podczas lotu, w pracy naziemnej,
specyficzne warunki środowiska lotu - niedotlenienie, przyspieszenie. obniżone
ciśnienie atmosferyczne, hałas i wibracje (śmigłowce). temperatura wnętrza
kabin,
~ zabezpieczenie bytowe i żywienie - nieprawidłowości stylu życia.
I6.1. Czynniki występujące podczas lotu
Występujące podczas lotu niedotlenienie jest typu hipoksycznego, czyli wywołane
jest obniżeniem ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi tętniczej dopływającej do
tkanek, i powstaje w sposób ostry. Pierwotnym efektem ograniczenia dopływu tlenu
do tkanek są zmiany w procesach utylizacji energii, głównie w obrębie
mitochondriów. Zmiany te wpływają zwrotnie na układy kontrolujące transport
tlenu i substratów, a tym samym oddziałują na stężenie substratów energetycznych
w poszczególnych przedziałach przemian i na wydajność tych przemian. Powstające
w efekcie zmiany w funkcji tkanek i narządów manifestują się w ostrym
niedotlenieniu jako obniżenie sprawności psychofizycznej aż do utraty
świadomości włącznie. Wysokość, po przekroczeniu ktorej pojawiają się pierwsze
zaburzenia z powodu niedotlenienia (zaburzenie widzenia skotopowego), wynosi
2000-2500 m. Przekroczenie 5000 m związane jest już z dużymi odchyleniami
różnych funkcji psychicznych, sprawności układu krążenia i oddychania i innych.
Najbardziej niebezpieczna w zespole objawów jest euforia, obniżenie krytycyzmu,
spowolnienie myślenia i podejmowania decyzji oraz wydłużenie czasu reakcji, z
czasem przekształcające się w niezborność ruchową, gdyż grozi to wypadkiem z
powodu utraty kontroli nad lotem. Na wysokości ponad 7000 m czas przebywania
osób nie zaadaptowanych, tzw. czas rezerwowy, jest ograniczony w wyniku groźby
utraty przytomności i wynosi przeciętnie 5 min.
Zapobieganie niedotlenieniu odbywa się w dwojaki sposób - przez stosowanie
inhalatorów tlenowych i hermetyzację kabiny samolotu. W lotnictwie oba te
sposoby są stosowane, przy czym w lotach powyżej wysokości 12 000 m, jeśli
kabina nie jest hermetyczna, tlen musi być podawany do oddychania pod
ciśnieniem. Sposób ten nosi nazwę nadciśnienia oddechowego i bez dodatkowego
ucisku ciała wysokościowym ubiorem kompensacyjnym może grozić rozerwaniem
pęcherzyków płucnych. Fizjologiczna adaptacja pilotów do niedotlenienia jest
mała, z uwagi na krótki stosunkowo czas przebywania w obniżonym ciśnieniu
atmosferycznym. Na bardzo dużych wysokościach lotu stosowane są skafandry, które
wytwarzają wokół pilota warunki podobne jak w hermetycznej kabinie.
Znaczący wpływ przyspieszeń na organizm pilota obserwuje się głównie I?i' w
lotnictwie wojskowym. Jego źródłem, poza startem i lądowaniem, są ewolucje
wykonywane podczas lotu. Najistotniejszym źródłem zaburzeń w tych warun- ,
311
Tabela 16.1. Tolerancja przyspieszeń w zależności od kierunku ich działania na
organizm pilota (wg M. Wojtkowiaka, w modyfikacji własnej)
-Gz
I
+GY +Gx -Gx -Gy
I
+GZ
Przyspieszenie
Kierunek działania
+ Gz - Gz + Gx
3
18 min-1 h 30 s
4
1 min-20 min
4,5
5 s
5
8 s-8 min
2 s
8
3s~s
Smin
10
< 1 s 3 min
12
2 min
15
30 s
18
6s
21
0,2 s
23
0,1 s
25
0,08 s
26
I s
kadr jest zmiana rozmieszczenia krwi i innych płynów ustrojowych, związana z ich
bezwładnością. Utrudnia to dopływ krwi do serca, zwiększa opory w naczyniach
obwodowych oraz prowadzi do powstania obszarów niedokrwienia i zastoinowego
przekrwienia. Najsilniejszy efekt mają przyspieszenia w osi z (podłużnej osi
ciała), zwłaszcza -Gz, przemieszczające krew w kierunku głowy.
Zapobieganie wpływom przyspieszeń polega na utrzymaniu fizjologicznego
rozmieszczenia krwi. Dokonuje się tego przez umieszczenie ciała możliwie w osi,
w której tolerancja przyspieszeń jest największa, to znaczy w osi +Gx. W
lotnictwie wojskowym najczęściej występują przyspieszenia w osi +Gz i w takim
wypadku wzrost tolerancji można uzyskać uciskając jamę brzuszną (ubiór anty-g).
Podczas lotu osoby znajdujące się na pokładzie samolotu lub śmigłowca narażone
są na hałas silników, wibrację, szybkie zmiany ciśnienia atmosferycznego,
niedotlenienie i specyficzny mikroklimat wewnątrz kabiny. Wnętrza kabin
312
Tabela 16.2. Środki zabezpieczenia pilota przed ujemnym wpływem czynników lotu
Czynnik ~ Zabezpieczenie
Niedotlenienie
kabina ciśnieniowa
kabina hermetyczna
kabina wentylacyjna
aparatura tlenowa:
- inhalator o ciągłym przepływie tlenu
- inhalator typu automat płucny
- inhalator z nadciśnieniem
spadochronowa aparatura tlenowa
wysokościowy ubiór kompensacyjny
skafander wysokościowy
Hipobaria
wysokościowy ubiór kompensacyjny z kompensatorem brzusznym
rękawice kompensacyjne
skarpety kompensacyjne
Przyspieszenie
wysokościowy ubiór kompensacyjny z układem
przeciwprzeciążeniowym
Zmienna temperatura
wysokościowy ubiór kompensacyjny
(+50 do -56°C)
ubiór wentylacyjny
ubiór wodoszczelny
ubiór ocieplający (kombinezon uniwersalny)
ubiór termoizolacyjny
Awaria
spadochron
urządzenie katapultujące
zasobnik awaryjny
zestaw lotnictwa morskiego (kamizelka + łódź nadmuchiwana)
Hałas hełmofon (personel latający)
ochronnik słuchu (personel techniczny)
Promieniowanie elektro- okulary ochronne
magnetyczne ubiór przeciwmikrofalowy
są konstrukcyjnie przystosowane do stworzenia wewnętrznych warunków, które
podczas normalnej eksploatacji pojazdu latającego mieszczą się w granicach
dopuszczalnych. Tylko w niektórych wypadkach, np. w śmigłowcach, występuje
przekroczenie hałasu, wymuszające stosowanie ochronników wytłumiających. Warunki
te mogą się niekorzystnie zmieniać w razie awarii urządzeń klimatyzacyjnych lub
uszczelniających. Występująca wówczs dekompresja wnętrza kabiny wywołuje ostre
objawy choroby dekompresyjnej (nagła dekompresja), niedotlenienia i ochłodzenia
ciała. Na wysokości lotu ponad 10 000 m może dojść do natychmiastowej śmierci
osób przebywających w kabinie.
Specyfiką pracy personelu lotniczego jest jej acykliczność w odniesieniu do
rytmiki okołodobowej. Nawet w lotnictwie cywilnym, pomimo ustalonych
harmonogramów lotu, wielokrotnie praca trwa wiele godzin i wynika z aktualnych
potrzeb. Występują więc zaburzenia typowe dla pracy zmianowej i nocnej, a
podczas przelotów do innych stref czasu również zaburzenia w postaci zespołu
długu czasowego (p. rozdz. 9). Dołącza się do tego poczucie zagrożenia i
odpowiedzialności za lot, zwłaszcza jeśli warunki lotu są trudne. Powstający
stres psychiczny, jeśli się często powtarza, może stać się przyczyną różnych
313
zaburzeń. W skrajnych przypadkach dochodzi do schorzeń psychosomatycznych, z
których najczęściej spotyka się chorobę wieńcową serca oraz chorobę wrzodową
żołądka i dwunastnicy. Wśród personelu naziemnego tego rodzaju stresy są także
spotykane, lecz z wyjątkiem kierowników (kontrolerów) lotu są mniej nasilone. W
grupie kierowników lotu dodatkowo występuje przeciążenie informacyjne i presja
czasu, związana z koniecznością podejmowania szybkiej decyzji.
W lotnictwie pasażerskim i transportowym występuje duże zagrożenie
szkodliwościami biologicznymi. Loty te odbywają się zwykle na dużych
odległościach, umożliwiając kontakt personelu latającego z odmienną od rodzimej
biocenozą. Wiele składowych biocenozy może mieć charakter patogenny.
Niebezpieczeństwo zakażenia i przeniesienia samolotami wektorów chorób groźnych
dla człowieka dotyczy głównie żółtej febry, dżumy, malarii, duru plamistego i
powrotnego, cholery oraz różnych schorzeń pasożytniczych. Zasady profilaktyki
obejmują ewentualne szczepienia ochronne, oczyszczanie samolotów i w razie
potrzeby ich dezynsekcję oraz dezynfekcję. Organizacja pracy i możliwości portu
lotniczego powinny, zgodnie z zaleceniami WHO, zapewnić stały dyżur lekarski,
izolację osób chorych i podejrzanych o choroby zakaźne, prowadzenie dezynfekcji
i dezynsekcji, szczepień oraz badań bakteriologicznych. Odrębnym zagadnieniem
jest przeciwdziałanie zatruciom pokarmowym, co wymaga szczególnego nadzoru nad
przygotowaniem i zabezpieczeniem racji żywnościowych, używanych podczas lotu.
Odpowiedzialność za to ponosi port lotniczy, z którego wylatuje samolot, a racje
żywnościowe mogą być wykorzystane tylko w danym locie.
l Ó.2.
Styl życia personelu latającego
Charakter pracy pilota nie jest związany z dużym obciążeniem fizycznym. Główne
czynniki obciążenia należą do grupy psychicznych i zmęczenie jest też tego
charakteru. Rzutuje to na styl życia personelu latającego i wymogi w zakresie
warunków bytowania.
Wśród elementów stylu życia dla zawodu pilota charakterystyczne są:
~ Organizacja dnia. Nie uregulowany czas pracy powoduje konieczność korzystania
ze snu w różnych porach doby. Efektywność snu podlega rytmice biologicznej i
jest najwyższa w nocy. Dzienny sen ma niepełne właściwości odnowy.
Nieregularność pracy jest także przyczyną utrudnień w korzystaniu z wydarzeń
kulturalnych oraz utrzymywaniu więzi z rodziną i otoczeniem.
~ Wypoczynek. Praca pilota wymaga dużego napięcia uwagi, związana jest z
poczuciem zagrożenia i odpowiedzialności za bezpieczeństwo lotu, co wytwarza
stan przewlekłego stresu psychofizycznego. Wypoczynek powinien więc obejmować
elementy przeciwdziałające skutkom stresu i zwiększyć jego tolerancję. Dobre
efekty daje wypoczynek czynny, z elementami sportów wytrzymałościowych, oraz
zorganizowane obowiązkowe kilkutygodniowe obozy kondycyjne ze specjalnym
programem sportowym.
314
~ Żywienie. Praca pilota należy do średniociężkich (lotnictwo wojskowel lub
lekkich (lotnictwo komunikacyjne) pod względem fizycznych obciążeni.
Energetyczność pożywienia nie powinna przekraczać 3000 kcal dziennie. nie ma
także przesłanek do zwiększania dziennej dostawy witamin i soli mineralnych.
Jednakże zaleca się większy dowóz witamin grupy B i C. magnezu i potasu. Środki
uzależniające powinny być wykluczone, zaleca się też ograniczenie palenia
papierosów i picia alkoholu, zwłaszcza przed i podczas lotu. W lotach
długotrwałych i wysokościowych przeciwwskazane są potrawy wzmagające produkcję
gazów w przewodzie pokarmowym z uwagi na dekompresyjne ich rozszerzanie się i
drażnienie receptorów uciskowych.
16.3. Wypadkowość Klasyfikacja wypadków lotniczych w Polsce jest następująca:
~ katastrofa, jeżeli w wypadku przynajmniej jedna osoba poniosła śmierć,
~ awaria, jeśli nastąpiło ciężkie uszkodzenie zdrowia jednego z członków załogi
lub powstało uszkodzenie statku powietrznego wymagające jego kasacji,
~ uszkodzenie statku powietrznego, jeżeli po wypadku nadaje się on do remontu
Ponadto wyróżnia się przesłankę do wypadku, gdy wystąpiły warunki do jego
zaistnienia, lecz wskutek różnych okoliczności wypadek nie nastąpił.
W czasie lotu sytuacje trudne mogą prowadzić do błędu w pilotażu. Może też
wystąpić nagła niedyspozycja pilota, zwłaszcza starszego wiekiem. Ogólnie
przyjmuje sie, że tzw. czynnik ludzki jest odpowiedzialny za 55% (lotnictwo
komunikacyjne) do 75% (lotnictwo wojskowe) wypadków lotniczych. Warunki
meteorologiczne są odpowiedzialne za ok. 4% wypadków, a pozostały odsetek
stanowią awarie techniczne.
Większość przyczyn wypadków z powodu czynnika ludzkiego jest natury
psychologicznej. Nagłe wystąpienie objawów chorobowych (np. zawał serca), ujemny
efekt czynnika lotu lub alkohol są znacznie rzadziej przyczyną wypadku. Z
psychologicznych przyczyn należy wymienić zaburzenia emocjonalne, nadmierne
uleganie stresowi zagrożenia (panika), niezdecydowanie lub lekceważenie
przepisów lotu oraz małe doświadczenie lotnicze i okresowe obniżenie sprawności
psychofizycznej (niedostateczny wypoczynek, konflikty rodzinne itp.).
Zapobieganie wypadkom lotniczym obejmuje następujące działania:
~ dobór i selekcję kandydatów do pracy w powietrzu i systematyczną kontrolę
stanu zdrowia,
~ szkolenie obejmujące zachowanie się w sytuacjach zagroźenia i wyrabiające tzw.
nawyki lotnicze,
~ zapewnienie odpowiednich warunków socjalno-bytowych poza lotami, warunków
wypoczynku i wyżywienia, poprawnych stosunków interpersonalnych,
315
~ kształtowanie dodatniej motywacji do pracy w powietrzu i jej utrwalanie, ~
zapewnienie w maksymalnym stopniu możliwości prawidłowego pilotowania
przez systematyczną kontrolę stanu technicznego statku powietrznego,
~ wyposażenie pilota w urządzenia ratownicze i zapobiegające ujemnym wpływom
lotu,
~ bieżące informowanie w czasie lotu o sytuacji meteorologicznej,
~ informowanie w razie zmiany trasy o nowej specyfice terenu lotu i miejsca
lądowania,
~ dbanie o dobry stan techniczny łączności, sygnalizacji, radiolokacji i
urządzeń lotniskowych, mających wpływ na przebieg startu, lotu i lądowania oraz
na bezpieczeństwo ruchu powietrznego,
~ zapobieganie zakłóceniom w organizacji pracy.
W przypadku zagrożenia wypadkiem i wyczerpania możliwości opanowania sytuacji
konieczne jest opuszczenie statku powietrznego. Do tego celu służą środki
awaryjne w postaci spadochronów i ewentualnie urządzeń katapultowych. Ponadto
personel latający zaopatrzony jest w zestawy awaryjne, w skład których wchodzą
środki ułatwiające sygnalizację miejsca przebywania po wylądowaniu, medyczny
zestaw pierwszej pomocy, racje żywnościowe (zazwyczaj na 3 dni) oraz
zabezpieczenie na wypadek lądowania na wodzie.
Zbignżeze~ ,Jethon
17. Higiena sportowa
Nazwą "sport" obejmuje się wiele dziedzin aktywności ruchowej i umysłowej
człowieka, której celem jest zaspokojenie ambicji współzawodnictwa, stymulacja
samopoczucia, rozwój dodatnich społecznie cech osobowościowych, wzmocnienie,
utrzymanie lub poprawa stanu zdrowia, utrzymanie lub polepszenie sprawności
ruchowej, zwolnienie procesów starzenia i rehabilitacja (rewitalizacja) osób
starszych, a także rehabilitacja i stymulacja rekonwalescencji osób chorych i
niepełnosprawnych. Aktywność sportową ukierunkowaną na osiąganie maksymalnych
wyników nazywa się sportem klasyfikowanym lub wyczynowym, który charakteryzuje
się podziałem na dyscypliny sportowe i wystepowaniem współzawodnictwa, ma
ustalony system klasyfikacyjny oraz prowadzony jest zazwyczaj w postaci
zinstytucjonalizowanej. Odmianą sportu klasyfikowanego jest sport zawodowy, w
którym aktywność sportowa jest uprawiana zarobkowo.
Pod względem wymogów bezpieczeństwa higieniczne-medycznego rozpatruje się
następujące elementy walki sportowej:
~ rodzaj aktywności ruchowej i możliwość form ruchu, które grożą uszkodzeniem
ciała (boks, zapasy, skoki akrobatyczne, skoki narciarskie),
~ zastosowanie sprzętu i jego rodzaj (narty, samochód, spadochron itp.), ~
współdziałanie ze zwierzęciem (np. koń, pies),
~ rodzaj terenu walki sportowej (np. hala, woda, góry).
Ponadto analizowane są reakcje psychofizjologiczne związane z sytuacją
stresową, która towarzyszy każdemu współzawodnictwu sportowemu, a zwłasz- i, cza
napięcie emocjonalne i wywołane nim zmiany wewnątrzustrojowe.
Przygotowanie zawodnika (trening) prowadzone jest w określonych sekwen
cjach ćwiczeń, nazywanych cyklami treningowymi, w których w danym prze- . '
dziale czasu następuje wzrastanie zdolności wysiłkowej, osiąganie szczytowego
poziomu i stabilizacja lub jego obniżenie w okresie fazy końcowej cyklu. Cykl
całoroczny (makrocykl) dzieli się na mniejsze odcinki, wśród których wyróżnia
się mezocykl (ok. 1-1,5 mies.), mikrocykl (4-7 dni) i jednostkę treningową ( 1
dzień).
,1?
17.1. Specyficzne zagrożenia stanu zdrowia sportowca
Realizacja treningu i walka sportowa w swoim założeniu wykluczają uszkodzenie
zdrowia sportowca. Zasadniczym celem jest takie kształtowanie dyspozycji
sportowca, aby osiąganie wyniku nie naruszało zdrowia. Prawidłowo realizowany
trening zwiększa wiele potencjalnych możliwości organizmu, które składają się na
obraz adaptacji wysiłkowej. Jest ona zarówno skutkiem określonych form ruchu,
jak i oddziaływania środowiska, w którym aktywność treningowa jest prowadzona.
Chęć uzyskania maksymalnych wyników kryje jednak w sobie obciążanie organizmu na
pograniczu biologicznych możliwości. Jest to szczególnie widoczne w czasie walki
sportowej, podczas której często dochodzi do różnych kontuzji. Analiza efektów
treningu wskazuje ponadto na możliwość wystąpienia niepożądanych zmian, które
natychmiast lub jako skutki następcze i późne pogarszają stan zdrowia sportowca.
Do najbardziej ujemnych następstw aktywności sportowej należy zaliczyć: skutki
poszczególnych faz reakcji stresowej,
~ zmiany sprawności mechanizmów odpornościowych, ~ stan przetrenowania,
~ zaburzenia żołądkowo jelitowe,
~ zmiany degeneracyjne w kościach, stawach i mięśniach,
~ wypadkowość na zajęciach i zawodach, następstwa urazów sportowych, ~
zaburzenia funkcji rozrodczej u kobiet, osteoporoza,
~ zmiany procesu rozwojowego u dzieci i młodzieży, ~ przypadki nagłej śmierci,
~ wpływ warunków klimatycznych i meteorologicznych, wpływ środowiska wodnego w
sportach wodnych,
~ zagrożenia infekcyjne sportowców,
~ interakcja wysiłku fizycznego z zanieczyszczeniem środowiska.
17.2. Stres i immunosupresja
Efekt wysiłku i treningu fizycznego może mieć charakter uwidoczniający się jako
zwiększenie lub osłabienie reaktywności na specyficzne i niespecyficzne
stresory. Zazwyczaj przyjmuje się, że przez trening fizyczny obniża się
reaktywność organizmu na kolejne oddziaływania podobnych stresorów. Zmniejsza
się także ogólna, niespecyficzna podatność na stres, wyrażająca się zmniejszoną
reakcją na różne bodźce, nie związane z wysiłkiem fizycznym. Jest to
wykorzystywane w promocji zdrowia, zwłaszcza w zapobieganiu schorzeniom, których
powstanie związane jest z nadmierną reaktywnością ze strony układu adrener
318
gicznego lub z występowaniem tzw. wzoru behawioralnego ..A". V- sporcie er'zkt
ten wykorzystuje się zwłaszcza w celu obniżenia reaktywności na stre>or_v t~~p~:
psychicznego.
Reakcja stresowa związana z ruchem oparta jest na dwóch podsta~-o~~ ch zespołach
procesów. Pierwszym jest habituacja ośrodkowego układu nerwowego, która
przyczynia się do obniżenia intensywności wysiłkowego pofiudzenia
adrenergicznego. Organizm niejako "przyzwyczaja" się do stresów wysiłkowych,
które przestają być dla niego "niezwykłe" lub "zagrażający ~_ a początkowe
nadmierne pobudzenie adrenergiczne obniża się, stając się adekwatne do
zapotrzebowania wysiłkowego. Jednakże z uwagi na to, że w czasie wysiłku
pobudzenie adrenergiczne występuje cały czas, indukowany jest drugi zespół
procesów z zakresu adaptacji biochemicznej. Dołącza się do tego. przez hormony
tropowe przysadki, pobudzenie kory nadnerczy oraz wiele innych reakcji
hormonalnych (np. wyrzut endogennych opiatów). W ramach tej adaptacji następuje
m.in. wzrost zawartości neurotransmiterów w neuronach. przerost kory nadnerczy i
wzrost możliwości syntezy katecholamin. Powstaje zwiększona reaktywność, która
może się ujawnić jako nadmierna reakcja stresowa w razie działania nowego
stresora, wobec którego habituacja ośrodkowego układu nerwowego nie nastąpiła.
Przykładem nadmiernej reakcji stresowej jest wzrost we krwi stężenia czynnika
III, VIII i XII układu krzepnięcia, współistniejącego ze wzrostem liczby płytek.
Stwierdza się także reakcje immunologiczne o charakterze immunosupresji. W
okresie powysiłkowym (1-6 h) występuje obniżenie proliferacji limfocytów T,
syntezy i uwalniania interleukiny-2 oraz duży wzrost komórek NK. Liczba
limfocytów B podwyższa się, a stężenie IgA ulega obniżeniu. Zmiany te nasilają
się w okresie przygotowawczym i startowym sportowca (w cyklu rocznym), cofając
się częściowo w okresie postartowym.
Zmiany immunologiczne łączą się ściśle z reakcją ostrej fazy, wywołanej głównie
produktami proteolizy w uszkodzonych tkankach (głównie włóknach mięśniowych).
Następuje wzrost temperatury ciała, przesunięcie zewnątrzkomórkowego żelaza do
depot wewnątrzkomórkowych oraz indukcja syntezy przeciwciał i zmiataczy wolnych
rodników. U bardzo wytrenowanych sportowców stwierdza się przewlekle utrzymujące
się podwyższenie białek ostrej fazy i niskie stężenie żelaza w surowicy krwi. W
efekcie może powstawać przeciążenie lub wyczerpanie możliwości immunologicznych,
wywołujące dalszą immunosupresję. Poziom zmian świadczy także o przewlekle
występujących procesach reparacyjnych mikrouszkodzeń tkanek, które mogą
prowadzić do schorzeń typowych dla poszczególnych rodzajów sportu.
Efekt immunosupresyjny dużych obciążeń wysiłkowych zwiększa ryzyko wystąpienia
schorzeń infekcyjnych, z których najczęściej spotyka się wirusowe infekcje
górnych dróg oddechowych, mononukleozę zakaźną, zatrucia pokarmowe, zapalenie
ucha zewnętrznego, infekcje skórne. Są także możliwości zakażenia przez HIV i
HBV w sportach, w których może dojść do kontaktu z krwią (otwarte rany).
Zapobieganie występowaniu stresowych zjawisk jest sprzeczne z celem treningu
sportowego. Dzięki pobudzeniu stresowemu powstają określone przejawy
adaptacyjne, które przystosowują sportowca do walki. Działalność profilaktyczna
dotyczy jedynie ograniczenia nadmiernych pobudzeń stresowych i `e
~1~'
dzenia zmian, które mogą wskazywać na wystąpienie uszkodzeń. Celowi temu służą
badania wstępne, które powinny wykluczyć osoby nadmiernie podatne na działanie
stresorów, zwłaszcza cechujące się nadmierną wrażliwością układu
adrenergicznego. W badaniach okresowych należy zwracać uwagę na wszelkie
przejawy uszkodzeń, charakterystyczne dla danej dyscypliny sportu. Nie są dotąd
wypracowane schematy przejawów subklinicznych. Celom tym mogą jednak służyć
wyniki badań fizjologicznych po standardowych obciążeniach (np. na
cykloergometrze) oraz dodatkowe, ukierunkowane analizy (np. krzepliwości krwi u
maratończyków).
Zapobieganie powikłaniom immunosupresyjnym opiera się głównie na obserwacji
występowania wrażliwości na schorzenia zakaźne i pasożytnicze. Wielokrotnie
stwierdzano swoiste "epidemie" w zespołach sportowych, które nie obejmowały
innych członków ekipy. Z uwagi na to, że wrażliwość na zakaźne czynniki
chorobotwórcze wzrasta w okresie przedstartowym i startowym, powinno się zwrócić
uwagę na ewentualny kontakt z tymi czynnikami.
Badanie rutynowe składowych układu immunologicznego nie jest wykonywane. W razie
podejrzenia występowania znaczniejszej immunosupresji wskazane jest jednak
oznaczenie stosunku Ta : Ts oraz niektórych białek ostrej fazy, zwłaszcza
transferyny, ceruloplazminy i fibrynogenu. Podatność na astmę wysiłkową powinno
się ocenić w badaniach wstępnych. Ujawnienie jej lub anafilaksji wysiłkowej w
czasie treningu powinno być przeciwwskazaniem do kontynuacji kariery
zawodniczej. Podobne restrykcje muszą być stosowane wobec osób, które uległy
uczuleniu w wyniku kontaktu ze sprzętem sportowym.
17.3. Przetrenowanie
Stan ten definiowany jest jako długotrwałe zmęczenie i obniżona zdolność
wysiłkowa w stosunku do oczekiwanej, będące wynikiem intensywnego treningu lub
startów, które utrzymuje się przez co najmniej 2 tygodnie. W rozpoznaniu bierze
się pod uwagę stagnację lub obniżenie poziomu zdolności wysiłkowej pomimo
intensyfikacji treningu oraz dodatkowe zmiany w stanie zdrowia, zwłaszcza w
zakresie sprawności układu immunologicznego. Oprócz przyczyn związanych z
nadmiernym lub nieadekwatnym treningiem, zespół przetrenowania może powstać z
następujących powodów:
~ nadmierna presja społeczna (konflikty, sprawdziany, niepowodzenie), ~
monotonia treningu,
~ nadmierna liczba startów,
~ ogniska zapalne (np. zęby), uszkodzenia, infekcje, ~ niewłaściwy styl życia,
niedobór snu,
~ trening w niekorzystnych warunkach otoczenia.
W obrazie przetrenowania występuje nadmierna sympatykotonia spoczynkowa i
wysiłkowa, miejscowa zmienność ukrwienia skóry, skłonność do napadowego pocenia
się, zaburzenia żołądkowo jelitowe, nadmierna draż
320
liwość, obniżone łaknienie, zaburzenia snu, zaburzenia koncentr~cąi ~~-azi.
Czasem występuje parasympatykotoniczna postać przetrenom-ania z .,hni2c~r~~
potencjałem mobilizacji procesów energetycznych i apatią. w~e w-sz~-stki~h
przypadkach powstaje immunosupresja z nadmierną wrażliwością na czynrniky
infekcyjne. Najczęściej zespół przetrenowania jest odwracalny po 3-~-t~ę~~dniowej przerwie w treningu. Czasem jednak zmiany są tak głębokie, że
pozostaje trwałe uszkodzenie, zwłaszcza sprawności mięśnia sercowego, oraz
nadmierna wrażliwość na czynniki stresowe.
Profilaktyka przetrenowania opiera się na rozpoznaniu zagrożeń ze strony
czynników, które do tego stanu prowadzą. Rozpoznanie już występującego stanu
opiera się na ocenie kosztu fizjologicznego standardowego wysiłku. który jest
podwyższony oraz na ocenie postępu przygotowania sportowego w stosunku do
objętości i intensywności pracy treningowej. Występujące objawy immunosupresji
mogą być także czynnikiem rozpoznawczym. We wszystkich przypadkach należy
przerwać trening na minimum 4 tygodnie. W niektórych typach przetrenowania, z
dużymi objawami neuropsychiatrycznymi, zmniejsza się jedynie natężenie treningu
lub prowadzi trening rekreacyjny.
17.4. Urazy sportowe
Urazowość jest związana z rodzajem walki sportowej, odmiennej w poszczególnych
dyscyplinach. Warunkuje to specyficzność urazową poszczególnych dyscyplin. W tej
relacji najbardziej urazowe są piłka nożna, zapasy, piłka ręczna, boks i lekka
atletyka. Ciężkie urazy, kończące się inwalidztwem, występują w 0,03%, a
śmiercią w 0,0025% przypadków.
Ogólnie rozpatrując urazy sportowe mogą powstać z następujących przyczyn:
~ struktura treningu - niewłaściwe proporcje pod względem intensywności,
trudności i rodzaju ćwiczeń, wady organizacyjne,
~ przygotowanie zawodnika - program zawiera ćwiczenia przekraczające jego
aktualne możliwości,
~ stan zdrowia zawodnika - zwłaszcza udział w intensywnych ćwiczeniach w okresie
rekonwalescencji,
,, ~ stan przemęczenia, szczególnie w początkowej fazie,
~ niedostateczne zabezpieczenie sprzętowe i wyposażeniowe, niewłaściwe
korzystanie z niego,
~ niekorzystne warunki klimatyczne i pogodowe.
Wymienione grupy przyczyn wyznaczają kierunek profilaktycznego po
aępowania. Istnieją w tym zakresie szczegółowe wytyczne, opracowane na ~s~~~~l
podstawie zaleceń Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego.
` Medycyna zapobiegawcza... 3 2 1
17.5. Specyficzne warunki środowiskowe
Pomijając wpływ zmiany strefy klimatycznej, strefy czasu i warunków bytowania,
trening może być prowadzony w warunkach, które grożą powstaniem hipotermii,
hipertermii lub patologicznej adaptacji wysokogórskiej.
Hipotermia definiowana jest jako obniżenie wewnętrznej temperatury ciała poniżej
35°C; może pojawić się m.in. w narciarstwie (zwłaszcza zjazdowym), alpinistyce,
żeglarstwie, pływaniu. Aby wystąpiła, temperatura ciała musi być wyższa od
otoczenia, a endogenna produkcja ciepła nie może równoważyć jego utraty.
Zależnie od czasu wystąpienia objawów hipotermii wyróżnia się stan ostry,
podostry i przewlekły. Stan ostry pojawia się zazwyczaj w warunkach zanurzenia w
wodzie, np. podczas pływackich maratonów. Podostry powstaje w rezultacie
wielogodzinnej ekspozycji na mroźne powietrze. Hipotermia przewlekła rozwija się
w ciągu dni jako efekt ekspozycji na miernie obniżoną temperaturę otoczenia (np,
w speleologii). Im bardziej przewlekle powstaje hipotermia, tym dłużej utrzymuje
się skurcz obwodowych naczyń krwionośnych. Wywołuje to przesunięcie krwi do
rejonów centralnych, wzmożenie diurezy i odwodnienie organizmu.
Ciężkie stany hipotermii mogą powodować wiele następczych zaburzeń, włączając w
to zapalenie i obrzęk płuc, długotrwałe zaburzenia oddychania, posocznicę,
immunosupresję, ostrą martwicę kanalików nerkowych, rozsiane wewnątrznaczyniowe
zakrzepy, obrzęk mózgu, śpiączkę i inne. Stany te mogą pojawić się w krótkim
czasie po resuscytacji przypadków ciężkich, co.powinno być brane pod uwagę w
akcji ratowniczej.
Zapobieganie hipotermii polega na przeszkoleniu i uświadomieniu osób
potencjalnie narażonych co do ochronnych właściwości ubioru i dodatkowych osłon.
Szczególnie istotne jest przestrzeganie zasady warstwowości ubioru
(wykorzystanie złego przewodnictwa ciepła przez powietrze zawarte między
warstwami) i stosowanie materiałów (podszewki) pochłaniających parę wodną (pot).
Odpowiednie żywienie i unikanie alkoholu dotyczy zawodników uprawiających
alpinistykę, wielodniowe biegi terenowe, kajakarstwo górskie i nurkowanie.
Działanie w grupach i obserwacja współzawodników może także przyczynić się do
wczesnego ujawnienia objawów hipotermii.
Hipertermia występuje w warunkach sportowych łatwo z uwagi na dużą produkcję
endogennego ciepła, co wobec wysokiej temperatury otoczenia może spowodować
nawet śmiertelne przegrzanie organizmu. Najczęściej dochodzi do wyczerpania
cieplnego lub udaru cieplnego (słonecznego). Łagodniejszymi postaciami
uszkodzenia są stres cieplny i kurcze mięśniowe. Ponadto, wzrost temperatury
wewnętrznej powyżej 37,8-38,3°C znacząco obniża zdolność wysiłkową nawet wobec
braku innych objawów obciążenia cieplnego.
Zapobieganie zaburzeniom z hipertermii zależy głównie od wstępnej adaptacji do
wysokiej temperatury. Zyskuje się ją przez stopniowe osiąganie "formy sportowej"
przez narastające obciążenie treningowe, aklimatyzację do miejscowych warunków
pogodowych, przyjmowanie płynów w czasie dłuższego wysiłku oraz unikanie
treningu w okresach, kiedy temperatura i wilgotność
322
powietrza są szczególnie wysokie. Ubiór powinien pozwalaj T.a. · a~ ~.-~~~.w~~
parowanie potu. Dopuszczalne odwodnienie organizmu w~-nosi . `= ~~ rna.s.,
~if:,~. a przekroczenie 5% grozi uszkodzeniem cieplnym. Jedną z miar ~~
aruml~e~-d temperaturowych otoczenia jest WBGT. Dopuszcza się trening fizyczw
iub ais: na zawodach, jeśli WBGT jest poniżej 28°, jednakże już po przekroczeniu
i~należy zwracać uwagę na ewentualne wystąpienie objawów hipertermii i stosu.wać
co 25-30 min uzupełnienie utraty wody.
Warunki wysokogórskie oddziałują przez zespół czynników klimatycznych. z których
najistotniejsze znaczenie ma obniżone ciśnienie cząstkowe tlenu. Zmniejsza się
transport i wykorzystanie tlenu, powodując ogólne niedotlenienie tkanek. Podczas
długotrwałego pobytu w tych warunkach mogą się na ten efekt nakładać: niska
temperatura, nadmierne promieniowanie nadfioletowe i obniżone ciśnienie
atmosferyczne. Przyjmuje się, że zdolność wysiłkowa zmniejsza się o ok. 10% co
1500 m u osób niezaaklimatyzowanych. Powyżej poziomu ok. 3000000 m w okolicy
równika, a 2000 m na biegunach powstaje niebezpieczeństwo choroby wysokościowej.
Jest to wyraz przeciążenia adaptacyjnego ustroju lub zmian, które są wynikiem
adaptacji patologicznej. Wczesnymi objawami są utrzymujące się bóle głowy, brak
apetytu, zakłócenia przebiegu snu lub bezsenność i drastyczne ograniczenie
wydalania moczu. W następnych dniach pojawia się szybkie obniżanie się zdolności
wysiłkowej, wzrost tętna o ok. 20% (w spoczynku), duszność spoczynkowa, zawroty
głowy, otępienie, obniżenie koordynacji ruchów, wymioty. Zlekceważenie tych
objawów i pozostanie na dotychczasowej wysokości grozi rozwinięciem się
pełnoobjawowej choroby wysokościowej, która przebiega w postaci obrzęku płuc lub
mózgowia. Objawy narastają w ciągu godzin i mogą spowodować zgon.
Zapobieganie chorobie wysokościowej polega na ścisłym przestrzeganiu reguł
aklimatyzacji, unikaniu przechodzenia do większych wysokości w przypadku
pojawienia się objawów wczesnych, natychmiastowe zejście do niższych wysokości z
ewentualną hospitalizacją w razie narastania objawów. W przypadku groźby obrzęku
płuc należy podczas ewakuacji stosować oddychanie tlenem i podać duże dawki
deksametazonu.
17.6. Doping
Doping w sporcie może negatywnie działać na organizm oraz skutkować trwałymi
uszkodzeniami, a nawet śmiercią. Dlatego właśnie jest prawnie zakazany. Istnieje
wiele definicji dopingu, które można uogólnić jako używanie substancji lub
innych środków w celu sztucznego podwyższenia zdolności wysiłkowej sportowca w
jego przygotowaniu treningowym albo w okresie startu, które mogą spowodować
uszkodzenie zdrowia lub obniżenie fizycznego, psychicznego i społecznego
dobrostanu. Międzynarodowa kontrola dopingu prowadzona jest przez ośrodki
atestowane przez Międzynarodowy Komitet Olimpijski, a ponadto publikowane są
corocznie aktualizowane listy zakazanych w sporcie środków.
a= ;'_'
Jako najważniejsze, lub najczęściej stosowane, należy wymienić następujące
środki dopingujące:
~ amfetaminy - mogą wywołać fizyczne i psychiczne uzależnienie oraz objawy
toksykomanii,
~ środki znieczulające, narkotyki przeciwbólowe - przez usuwanie uczucia bólu
stwarzają groźbę nieodwracalnych uszkodzeń tkanek; niektóre wywołują
toksykomanię z uzależnieniem,
~ środki blokujące receptory beta-adrenergiczne - groźba powstania zaburzeń
rytmu serca,
~ steroidy anaboliczne - uszkadzają m.in. funkcję reprodukcyjną przez zaburzenie
regulacji hormonalnej, zwiększają ryzyko uszkodzeń wysiłkowych mięśni i
ścięgien, zakłócają przemianę lipidową (wzrost LDL-cholesterolu) i mogą
stymulować powstanie guza wątroby,
~ hormony peptydowe i analogi - dotyczy to zwłaszcza hormonu luteinizującego,
gonadotropowego, wzrostowego, adrenokortykotropowego, erytropoetyny i
podwzgórzowych czynników uwalniających; efekty ujemne są różne, zależnie od
rodzaju środka,
~ środki stymulujące receptory beta2-adrenergiczne (raktopamina, cimaterol,
klenbuterol, salbutamol) - mogą wywołać zaburzenia rytmu serca, tremor mięśni i
zaburzenia świadomości,
~ autotransfuzja krwi - groźba powstania zakażenia podczas pobierania,
przechowywania i przetaczania krwi,
~ elektrostymulacja - możliwość uszkodzenia aparatu więzadłowego.
Z uwagi na zakaz stosowania tych środków w sporcie zapobieganie polega na
wyeliminowaniu ich z użycia i prowadzeniu systematycznej kontroli
antydopingowej.
Piśmiennictwo uzupełniające
Rozdział 3. Promocja zdrowia
Bracht N. (red.): Health Promotion at the Community Level. Sage Publications,
London 1990. Cassens B. J.: Preventive medicine and public health. Harwal
Publishing, Philadelphia 1992. Grgbowski R.: Promocja zdrowia - problemy
pojęciowe i metodologiczne. Materiały Krajowej Konf. Promocji Zdrowia, z.ILC.O.
i E.O.Z., Warszawa 1992. -Karski J. B. i wsp. (red.): Promocja zdrowia.
Wprowadzenie do zagadnień krzewienia zdrowia. "Ignis", Warszawa 1992. - Opatz J.
P.: A Primer of Health Promotion. Creating healthy organizational cultures.,
Oryn. Publication Inc. Washington, D. C., 1985.
Rozdział 4. Środowisko bytowania
Cassens B. J.: Preventive medicine and public health. Harwal Publishing Company.
Pensylwania 1992. - Kostrzewski A. (red.): Zintegrowany monitoring środowiska
przyrodniczego. Bibl. Monit. Środowiska, Warszawa 1993. - Krzyżanowski M.:
Epidemiologiczna ocena związku przewlekłych nieswoistych chorób układu
oddechowego z zanieczyszczeniami powietrza. PZH, Warszawa 1991. - Kucharski R.,
Gzyl J.: Zanieczyszczenia gleb i roślin. W: Wybrane problemy ochrony środowiska
w aspekcie oddziaływania zanieczyszczeń na człowieka. Praca zbiorowa pod red.
doc. dr. hab. Rafała Kucharskiego. Inst. Ekologii Terenów Uprzemysłowionych,
Katowice 1992. - Mikulski T., Zeńczak M., Sarosiek F.: Pola elektromagnetyczne
(50 Hz) w mieszkaniach i ich wpływ na stan
zdrowia. W: Materiały Krajowej Konf. "Zdrowy Dom", red. J. B. Karski, Warszawa
210220, ' I 1993. - Tarcher A. B.: Principles and Practice of Environmental
Medicine, New York 1992.
- Wichmann H: E., Schlipkóter H. W., Fulgraff G.: Handbuch der Umweltmedizin.
Ecomed, Dortmund 1992.
Rozdział 5. Schorzenia środowiskowe
Krzyżanowski M.: Epidemiologiczna ocena związku przewlekłych nieswoistych chorób
układu oddechowego z zanieczyszczeniami powietrza. PZH, Warszawa 1991. Krzyżanowski M. (red. l: Seminaria z epidemiologii środowiskowej. PZH, Warszawa
1994. - Kwarecki K.: Skutki fizjologicz
ne nagłej zmiany strefy czasu-przelotu wzdhzżrównoleżnikowego. W: I. Wojcieszak
(red.): Wpływ zmiennych warunków chronobiologicznych i klimatycznych w Seulu na
organizm zawodnika. Inst. Sportu, Warszawa 1988. - Wichmann H.-E., Schlipkóter
H.-W., Fulgraff G. (red.): Handbuch der Umweltmedizin, Ecomed, Landsberg/Lech
1993-95.
Rozdział 6. Bioklimatologia i biometeorologia
Blażejczyk K.: Bioklimatyczna analiza warunków pogodowych w Polsce. Inst.
Geografii i Przestrzennego Zagospodarowania PAN, Warszawa 1992. - Jethon Z.:
Ekologia człowieka w wychowaniu fizycznym i sporcie. AWF, Wrocław, Wrocław 1995.
- Krawczyk B.: Typologia i ocena bioklimatu Polski na podstawie bilansu
cieplnego ciała człowieka. Zakł. Narodowy im. Ossolińskich, Wrocław-WarszawaKraków 1993. - Mroczka A.: Zarys biometeorologii człowieka. AWF Kraków, Kraków
1992. - Wichmann H.-E., Schlipkóter H.-W., Fulgraff G. (red.): Handbuch der
Umweltmedizin. Ecomed, Landsberg/Lech, 1993-95.
Rozdział '7. Podstawy higieny i zachowania zdrowia człowieka w klimacie
tropikalnym
Adetokunbo O. L., Gilles H. M.: A short Textbook of Preventive Medicine for the
Tropics. Hodder and Stoughton, London, Sydney, Auckland, Toronto 1984. - Magdzik
W. (red.): Choroby zakaźne i pasożytnicze. Zapobieganie i zwalczanie.
Uniwersyteckie Wyd. Medyczne "Vesalius", Kraków 1993. - Managrait B.: Adams
Maegraith Clinical Tropical Diseases. Blackwell Scientific Publications, Oxford,
London, Edinburgh, Boston, Melbourne 1989. - Strickland G. H.: Hunter's Tropical
Medicine. W. B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal,
Sydney, Tokyo 1991. - Zwierz Cz. (red.): Informator dla punktów szczepień i
poradni kwalifikacyjno-konsultacyjnych dla wyjeżdżających i powracających z
krajów o odmiennych warunkach klimatycznych. Inst. Med. Morskiej i Tropik.,
Gdynia 1994.
Rozdział 9. Higiena psychiczna - wybrane zagadnienia
Cassens B. J. (red.): Preventive medicine and public health. Harwal Publishing,
Philadelphia 1992. -Karski J. B., Slońska Z., Wasilewski B. W. (red.): Promocja
zdrowia. Sanmedia, Warszawa 1994. - Kawina S., Machel H. (red.): Młodzież a
współczesne dewiacje i patologie społeczne. Diagnoza - profilaktyka resocjalizacja. Uniwersytet Gdański, Inst. Pedagogiki, Gdańsk -Toruń 1994. Marcinkowski T.: Medycyna sądowa dla prawników. Wyd. Prawnicze, Warszawa 1993. Seńczuk W. (red.): Toksykologia. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1994.
Rozdział 10. Higiena rozwojowego okresu wzrastania i dojrzewania
Górnicki B., Dobiec B., Baszczyński J. (red.): Pediatria, t. 1., str. 1-243,
PZWL, Warszawa 1995. - Krawański A., Powidzka J., Gogolewska M.: Poradnik
higieny szkolnej. Woj. Stacja San.-Epid., Poznań 1993. - Przetacznik-Gierowska
M., Makiello-Jarża G.: Psychologia rozwojowa i wychowawcza wieku dziecięcego,
str. 71-319, WSiP, Warszawa 1992. - Radiukiewicz S. B.: Medycyna Szkolna. Wyd.
IV, PZWL, Warszawa 1987.-Slomko Z. (red.): Medycyna perinatalna, t. II, str. 1591, PZWL, Warszawa 1986.
326
Rozdział I1. Higiena wieku podeszłego
Lipschitz D. A.: Nutrition and ageing. Oxford Textbook of Geriatrie Medicine,
sc~-tior: ń_ O~_: _.Medical Publications, Oxford University Press, 1992. Lobożewicz T.: Stan i uw arunia~ _~,_ aktywności ruchowej ludzi w starszym wieku
w Polsce. Wydawn. AWF, Warszawa 1991. - P~.:~: W., Żakowska-Wachelko B.:
Podręcznik geriatrii dla lekarzy. PZWL, Warszawa 1988. - Sea·:ga-Piasek J.,
Synak B. (red.): Społeczne aspekty starzenia się i starości. CMKP, Warszawa 1~~!
- Synak B., Wróblewski T. (red.): Postępy gerontologii. PZWL, Warszawa 1988.
Rozdział 12. Ogólne zasady oceny zagrożenia w miejscu pracy
Handbuch der Umweltmedizin. Toxicologie - Epidemiologie - Hygiene - Belastungen
-Wirkungen-Diagnostik-Prophylaxe. Red. H.-E. Wichmann, H.-W. Schlipkóter, G.
FulgratT: Ecomed Fachverlag, Landsberg/Lech, 1992. -Kryteria Zdrowotne
Środowiska. Seria Wydawnicza WHO. Wyd. Inst. Medycyny Pracy im. prof. dra med.
Jerzego Nofera, Łódź. t. 155. Biomerkery i ocena ryzyka. Pojęcia i zasady, 1995.
- Problemy Higieny Pracy, nr 6. Polskie Towarzystwo Higieniczne, Sekcja Główna
Higieny Pracy w Zielonej Górze. Zielona Góra, 1994.
Rozdział 13. Środowisko pracy
Czerwińska W.: Okulistyka przemysłowa. PZWL, Warszawa 1982. -Dutkiewicz J.,
Jabloński L.: Biologiczne szkodliwości zawodowe. PZWL, Warszawa 1989. - Indulski
J. (red.): Medycyna pracy t. III Patologia zawodowa, IMP, Łódź 1991. - Kozlowski
S.: Granice przystosowania. Wiedza Powszechna, Warszawa 1986. - Kryteria
Zdrowotne Środowiska. Seria Wydawnicza WHO. Wyd. Inst. Medycyny Pracy im. prof.
dra med. Jerzego Nofera, Łódź 1983-1996. - Seńczuk W. (red.): Toksykologia.
Podręcznik dla studentów farmacji. Wyd. II, PZWL, Warszawa 1994. - Valentin H.
(red.): Medycyna Pracy. PZWL, Warszawa 1985. - Wj~kowska M. Ergonomia. Wyd. AGH,
Kraków 1994.
Rozdział 14. Wybrane zagadnienia higieny i epidemiologii szpitalnej
Block S.: Disinfection, Sterilization and Preservation. Philadelphia, London
1991. - Jacho~ricz R.: Technologia oddziału szpitalnego. CMKP, Warszawa 1982. Juszczyk J., Gladysz A.: AIDS. Volumed, Wrocław 1992. -Kędzia W. (red.):
Profilaktyka i zwalczanie zakażeń szpitalnych. AM Poznań 1989. - Lowbury F. J.
L., Aylieffe G. A. J., Geddes A. M., Williams J. D.: Zakażenia szpitalne. PZWL,
Warszawa 1981. - Maurer J.: Hospital Hygiene. Ed, Edward Arnold. London 1985.
Rozdział 15. Higiena morska
Doboszyński T., Łokucijewski B.: Zasady zabezpieczenia medycznego nurkowań
saturowawch w strefie do 120 m. KMM WAM, Gdynia 1990.-Filikowski J.: Chorobowość
marynarzy' i rybakowi dalekomorskich a środowisko ich pracy. Inst. Med. Morskiej
i Trop., Gdynia 1981. - Jeske .4 F
Ebert R.: Grundriss der Verkehrsmedizin. VEB Verlag Volk und Gesundheit, Berlin
1987. -Katedra Medycyny Morskiej WAM: Rocznik Służby Zdrowia Marynarki Wojennej
1990-1994, Gdynia 1994.
Rozdział 16. Higiena lotnicza
Barański S. (red.): Medycyna lotnicza i kosmiczna. PZWL, Warszawa 1997. Ernsting J., King P.: Aviation Medicine. Butterworth - Heinemann Ltd., Oxford
1994. - Jeske A. E., Ebert R.: Grundriss der Verkehrsmedizin. VEB Verlag Volk
und Gesundheit, Berlin 1987.
Rozdział 17. Higiena sportowa
Badtke G. (red.): Sportmedizinische Grundlagen der Kórpererziehung und des
sportlichen Trainings, J. A. Barth, Leipzig 1987. - Jethon Z.: Fizjologiczne
podstawy odnowy biologicznej w sporcie. Inst. Sportu, Warszawa 1987. - Jethon
Z.: Ekologia człowieka w wychowaniu fizycznym i sporcie. AWF we Wrocławiu,
Wrocław 1995. -Kozlowski S., Rewerski W. (red.): Doping. PZWL, Warszawa 1980.
Załącznik 1
Roman Lutyński
Przepisy prawne dotyczące ochrony zdrowia człowieka i jego środowiska
A. Służby w resorcie zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
Państwowa Inspekcja Sanitarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332 Pion
walki i zapobiegania gruźlicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Pion
zapobiegania i walki z chorobami wenerycznymi . . . . . . . . . . . 335
B. Służby poza resortem zdrowia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Weterynaryjna Inspekcja Sanitarna . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336
Państwowa Inspekcja Pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 Państwowa
Inspekcja Ochrony Środowiska . . . . . . . . . . . . . . . 340
C. Najważniejsze akty prawne regulujące postępowanie zapobiegawcze w
poszczególnych
dziedzinach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
342
1. Ostre choroby zakaźne i pasożytnicze . . . . . . . . . . . . . . .
342
2. Higiena komunalna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
344
3. Higiena żywności i żywienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
345
4. Higiena pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
346
5. Ochrona radiologiczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348
6. Oświata zdrowotna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
7. Higiena przedmiotów użytku . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
8. Czynniki ryzyka będące wynikiem uzależnienia . . . . . . . . . . - .
350
9. Higiena dzieci i młodzieży . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
352
10. Przepisy sanitarne dotyczące osób wyjeżdżających do krajów o
odmiennych warunkach klimatycznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
353
11. Resortowe i branżowe służby działające w dziedzinie ochrony zdrowia
ludzkiego,
poza PIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
I. Służba sanitarno-epidemiologiczna i profilaktyczna MSW . . . . . . .
354
II. Wojskowa służba sanitarno-epidemiologiczna . . . . . . . . . . .
354
III. Słuźba sanitarno-epidemiologiczna PKP . . . . . . . . . . . . .
355
12. Polski Komitet Normalizacyjny . . . . . . . . . . . . . . . . .
356
13. Różne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
357
329
Pojęcie prawnego aktu normatywnego i normy prawnej
Zachowania jednostek i grup osób regulowane są przez społeczne systemy
normatywne: moralne, religijne, obyczajowe i prawne.
Normy prawne i akty normatywne powinny być przestrzegane i stosowane, co
zapewniają sankcje zbiorowości lub instytucji działającej w ich imieniu. Istotą
normy prawnej jest ustalenie, kto i w jakich warunkach oraz do czego
jest zobowiązany lub uprawniony, a także, jakie konsekwencje prawne grożą za
zachowanie przeciwne.
Normy prawne ustalają zatem uprawnienia i obowiązki poszczególnych podmiotów
prawnych indywidualnych czy zbiorowych.
Ze względu na różnorodność prawnie regulowanych zagadnień społecznych, normy i
przepisy prawne ujęte są w odrębne gałęzie prawa (np. prawo cywilne, karne,
rodzinne, handlowe, spadkowe, międzynarodowe i in.).
Przepis prawny jest jednostką tekstu prawnego i może pokrywać się z normą, może
zawierać kilka norm prawnych albo też zawierać pewien człon normy lub na
podstawie kilku przepisów wyprowadzić jedną normę prawną.
Zagadnienia wymagające stosowania szczególnie dużej liczby przepisów wydawane są
w formie "kodeksu" (np. kodeks karny, pracy i in.).
Akty prawne tworzą określoną hierarchię, a o szczeblu, jaki w tej hierarchii
poszczególne akty zajmują, decyduje społeczna waga regulowanych danym aktem
zagadnień, a formalnie - organ który akt ustanawia.
Najwyższą w tej hierarchii rangę zajmują:
~ ustawa konstytucyjna, zwana powszechnie "Konstytucją", uchwalana przez
Zgromadzenie Narodowe, złożone łącznie z Sejmu oraz z Senatu,
~ ustawy uchwalane przez Sejm RP, a także wydane z mocą ustawy w latach
minionych: rozporządzenia prezydenta RP oraz dekrety.
Aktami prawnymi hierarchicznie niższymi są:
~ rozporządzenie rady ministrów lub poszczególnych ministrów wydane z
upoważnienia zawartego w określonym akcie wyższego rzędu,
zarządzenia poszczególnych ministrów wydane z upoważnienia zawartego w
określonym akcie wyższego rzędu,
okólniki, pisma okólne, wytyczne wydawane przez ministrów w miarę potrzeby,
Dla swej ważności ustawy i rozporządzenia muszą być opublikowane w Dziennikach
Ustaw RP, natomiast zarządzenia w Monitorze Polskim. Pozostałe akta powinny być
ogłoszone w Monitorze Polskim lub w Dzienniku Urzędowym odnośnego ministerstwa
albo urzędu centralnego. Poza wymienionymi aktami prawnymi, są jeszcze inne,
regulujące zagadnienia lokalne, a ustalane przez organa samorządowe oraz przez
wojewodów. Akta te występują w formie uchwał, zarządzeń, okólników itp.
ogłaszanych w dziennikach urzędowych właściwego organu terenowego.
Wymienione w porządku hierarchicznym akta nie mogą być sprzeczne z przepisami
aktu wyższego szczebla ani nie mogą być uchylone przez akt niższego rzędu.
330
Akta prawne nabierają mocy obowiązującej w terminie. kt~lrs i~: ~~~~_-_-. w
końcowej jego części.
Postępowania zmierzające do ochrony zdrowia ludzkiego lub mo~~3~:. .°_-_~. wpływ
pośredni na zdrowie ludzkie ujęte są aktami normaty-nymi. w~-~;~w:r_,~ mi nie
tylko przez resort zdrowia, ale i inne, a mogą być hierarchicznie r~~żn:=
stopnia.
Rola prawa międzynarodowego w ochronie zdrowia
i życia człowieka
Prawo międzynarodowe będące systemem norm prawnych reguluje i kształ- I tuje
wzajemne stosunki między państwami tworzącymi społeczność międz~narodową. Można w nim wyróżnić wiele specjalistycznych dziedzin regulujących
zagadnienia w sferze stosunków prawno-międzynarodowych (konfliktów zbrojnych,
morskich, lotniczych, kosmicznych, dyplomatycznych, ochrony praw człowieka i
in.). W ramach międzynarodowej współpracy w dziedzinie ochrony zdrowia tworzone
jest międzynarodowe prawo sanitarne (zdrowia publicznego).
Organizacje międzynarodowe, jako podmioty prawa międzynarodowego, są agendami
wyspecjalizowanymi.
Najważniejszym elementem prawnym organizacji międzynarodowych jest ich zdolność
traktatowa (zdolność zawierania umów międzynarodowych). Umowy międzynarodowe
mogą być państwowe (stroną umowy jest głowa państwa), rządowe (zawiera rząd)
oraz resortowe (zawierają ministrowie). Mogą to być akta bilateralne (między
dwoma państwami) lub akta zbiorowe.
Wiążącą moc mają umowy międzynarodowe dla państw, które są stronami i mogą nosić
nazwę traktatu, uchwały, paktu lub karty. Nie mają charakteru wiążącego
deklaracje, rezolucje i zalecenia.
Akta prawne prawa międzynarodowego, aby obowiązywały, muszą być ratyfikowane
przez parlamenty poszczególnych krajów.
Państwo zawierające umowę międzynarodową przyjmuje na siebie obowiązek
uzgadniania prawa wewnętrznego stosownie do wymogów norm umowy międzynarodowej,
co pociąga za sobą reformę ustawodawstwa krajowego.
Umowy międzynarodowe w sprawach zagadnień ochrony zdrowia dotyczyły pierwotnie
świadczeń zdrowotnych i ich imansowania, które nabierały znaczenia w związku z
zatrudnieniem cudzoziemców i rozwojem turystyki. Ostatnie lata obfitują również
w umowy z zakresu ochrony środowiska, zajmujące się np. ochroną czystości rzek
przepływających przez wiele krajów (np. Odra, Dunaj, Ren) oraz wód morskich (np.
państw bałtyckich), jak również tworzenia transgranicznych obszarów chronionych,
parków narodowych, rezerwatów przyrody itp.
W zakresie problematyki ekologicznej i ochrony zdrowia ludzkiego istnieją
porozumienia międzynarodowe, normujące działania mające za cel np. zwal- ~~~_
czanie konkretnych źródeł zanieczyszczeń, mające charakter fitosanitarnv. ~ I'~
dotyczące spraw higieny weterynaryjnej lub zapobiegania chorobom zakaźny m
i in.
;;l
Działalność Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) ukierunkowana została na trzy
dziedziny:
~ międzynarodowej unifikacji, kodyfikacji i koordynacji metod leczniczych oraz
zapobiegawczych w stosunku do ludzi i badań naukowych, także informowania o
osiągnięciach naukowych i nowych metodach leczniczych oraz zapobiegawczych,
~ zwalczania chorób zakaźnych ludzi, występujących epidemicznie i endemicznie
oraz krzewienia oświaty sanitarnej,
~ podnoszenia poziomu pracy publicznej służby zdrowia (głównie w krajach
zacofanych pod względem sanitarnym) zwłaszcza przez udzielanie pomocy
technicznej, fachowej i szkoleniowej.
Kwatera główna WHO, mieszcząca się w Genewie, rozwija swą działalność przez swe
biura regionalne, Siedzibą europejskiego biura regionalnego, z którym
współpracuje Polska, jest Kopenhaga.
A. Służby w resorcie zdrowia mające za zadanie działalność profilaktyczną
Państwowa Inspekcja Sanżtarna
Istotną rolę w hierarchii egzekwowania przestrzegania przepisów określających
normy higieniczne i zdrowotne ludności pełni Państwowa Inspekcja Sanitarna.
Powstała ona w 1954 r. i oparta została w swej podstawowej działalności na
jednolicie zorganizowanym aparacie służby sanitarno-epidemiologicznej, która
dysponuje odpowiednio dostosowanymi laboratoriami zdolnymi wykonywać niezbędne
badania. Instytutem sprawującym rolę nadrzędną i referencyjną jest Państwowy
Zakład Higieny w Warszawie.
Aktualnie jej zakres działania, zadania oraz organizację określa ustawa z dnia
14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz.U. nr 12, poz. 49, wraz z
późniejszymi zmianami).
Zgodnie z powyższą ustawą, Państwowa Inspekcja Sanitarna jest organem powołanym
do nadzoru w zakresach:
1) higieny środowiska,
2) higieny pracy w zakładach pracy,
3) higieny w szkołach i innych placówkach oświatowo-wychowawczych, szkołach
wyższych oraz w ośrodkach wypoczynku,
4) zdrowotnych żywności i żywienia,
5) ochrony zdrowia ludzkiego przed wpływem czynników szkodliwych lub
uciążliwych, a w szczególności w celu zapobiegania powstawaniu chorób zakaźnych
i zawodowych.
Swoje zadania Państwowa Inspekcja Sanitarna realizuje w następujących formach:
1) zapobiegawczego nadzoru sanitarnego, 2) bieżącego nadzoru sanitarnego,
332
3) działalności zapobiegawczej i przeciwepidemicznej w- stosunku da, ~i,,~~-c~~
zakaźnych i innych chorób powodowanych warunkami środoW:i;a. ież,er_ W
występowanie ma charakter epidemiczny,
4) działalności oświatowo-zdrowotnej.
Państwowa Inspekcja Sanitarna podlega Ministrowi Zdrowia i Opieki Społecznej, a
kieruje nią Główny Inspektor Sanitarny.
Organami Państwowej Inspekcji Sanitarnej są: 1) Główny Inspektor Sanitarny,
2) państwowi wojewódzcy inspektorzy sanitarni, 3) państwowi terenowi inspektorzy
sanitarni,
4) państwowi portowi inspektorzy sanitarni dla morskich portów i przystani. wód
wewnętrznych i terytorialnych oraz jednostek pływających na tych obszarach.
Stacje sanitarno-epidemiologiczne kraju na podległym sobie obszarze prowadzą
działalność w zależności od zakresu swych kompetencji, a do podstawowych z nich
należeć będą niżej wymienione czynności.
1. W zakresie higieny komunalnej:
- sprawowanie nadzoru nad warunkami higieny środowiska, a zwłaszcza czystości
powietrza atmosferycznego, gleby i wody, kontrola należytego stanu higienicznego
instytucji, obiektów i urządzeń użyteczności publicznej.
2. W zakresie higieny żywności, żywienia i przedmiotów użytku:
- przeprowadzanie nadzoru nad warunkami produkcji, transportu, przechowywania i
sprzedaży żywności oraz warunkami żywienia zbiorowego, a także nad warunkami
zdrowotnymi produkcji i obrotu przedmiotami użytku oraz innymi wyrobami mogącymi
mieć wpływ na zdrowie ludzi.
3. W zakresie higieny pracy:
- dokonywanie nadzoru nad warunkami środowiska pracy, a zwłaszcza zapobieganie
powstawaniu chorób zawodowych i innych chorób związanych z warunkami środowiska
pracy. Wydawanie decyzji o stwierdzeniu bądź o nie stwierdzeniu choroby
zawodowej.
4. W zakresie przeciwepidemicznym:
- dokonywanie czynności związanych z zapobieganiem i zwalczaniem chorób
zakaźnych, pasożytniczych i innych chorób powodowanych warunkami środowiska
(jeżeli ich występowanie ma charakter epidemiczny) oraz sprawowanie nadzoru nad
szczepieniami ochronnymi, przeprowadzaną dezynfekcją, dezynsekcją i deratyzacją
oraz wykonywanie badań mikrobiologicznych, serologicznych i parazytologicznych.
~. W zakresie zapobiegawczego nadzoru inwestycyjnego:
- opiniowanie projektów planów zagospodarowania przestrzennego oraz lokalizacji
inwestycji pod względem wymagań higienicznych i zdrowi-otnych, kontrola
przestrzegania wymagań higienicznych i zdrowotni-ch w dokumentacjach
projektowych, przeprowadzanie kontroli w trakcie budowy oraz uczestniczenie w
dopuszczeniu do użytku obiektów- bud~~wlanych - wybudowanych lub przebudowanych
zakładów lub ich cze:~:.
6. W zakresie ochrony radiologicznej:
- sprawowanie nadzoru sanitarnego zabezpieczenia przed ujemnymi skut
kami promieniowania w zakładach stosujących otwarte i zamknięte źródła
promieniowania oraz w dziedzinie promieniotwórczych skażeń biosfery.
7.
W zakresie higieny młodzieży:
- dokonywanie higieny pomieszczeń i wymagań w stosunkach do sprzętu używanego w
szkołach i innych placówkach oświatowo-wychowawczych, szkołach wyższych,
ośrodkach wypoczynku oraz higieny procesów nauczania.
8. W zakresie oświaty zdrowotnej:
- organizowanie, prowadzenie, koordynowanie oraz nadzór nad działalnością
oświatowo-zdrowotną w celu ukształtowania odpowiednich postaw i zachowań
zdrówotnych.
9. W zakresie statystyki:
- zbieranie i opracowywanie materiałów statystycznych, sporządzania okresowych
analiz sytuacji epidemiologicznej i stanu sanitarnego, ocena działalności
zapobiegawczej, organizowanie właściwych szkoleń.
Pion walki i zapobiegania gruźlicy
Zwalczaniem i zapobieganiem gruźlicy, która jest traktowana jako choroba
społeczna, zajmuje się głównie wyspecjalizowany pion służby zdrowia.
Ministerstwo Zdrowia kieruje całością zagadnień chorób płuc przez Instytut
Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie. Instytut zajmuje się nadzorem
specjalistycznym i organizacyjnym oraz badaniami epidemiologicznymi i
klinicznymi, inspirując nimi kliniki pulmonologiczne oraz wojewódzkie
przychodnie przeciwgruźlicze i chorób płuc.
Przy Instytucie działa Specjalista Krajowy do Spraw Gruźlicy i Chorób Płuc,
któremu podlegają specjaliści wojewódzcy. Wojewódzkie przychodnie
przeciwgruźlicze i chorób płuc, które dysponują właściwymi pracowniami, prowadzą
nadzór fachowy i organizacyjny nad podległymi im placówkami całego pionu w
terenie. Należą do nich przychodnie dzielnicowe oraz poradnie rejonowe
przeciwgruźlicze i chorób płuc, a oprócz tego szpitale (oddziały), sanatoria,
które zajmują się profilaktyką, leczeniem gruźlicy oraz rehabilitacją chorych na
gruźlicę i nieswoiste choroby układu oddechowego.
Podstawą działania jest Ustawa z dnia 22.04.1959 r. o zwalczaniu gruźlicy (Dz.U.
nr 27. poz. 170, wraz z późniejszymi zmianami).
Uzupełniającymi ważniejszymi aktami prawnymi są wymienione poniżej przepisy,
które uściślają i aktualizują zagadnienie zapobiegania i walki z gruźlicą.
1. Uchwała nr 68 Rady Ministrów z dnia 22.04.1959 r, w sprawie planowego
zwalczania gruźlicy (MP nr 40, poz. 180).
2. Instrukcja nr 10/59 Ministra Zdrowia z dnia 12.03.1959 r. w sprawie
wytycznych obsady personelu działalności podstawowej w sanatoriach
przeciwgruźliczych dla dorosłych oraz sanatoriach dla dzieci i młodzieży
(Dz.Urz.Min. Zdr. nr 6, poz. 27).
3. Instrukcja nr 11/59 Ministra Zdrowia z dnia 11.03.1959 r. w sprawie
organizacji sanatoriów przeciwgruźliczych dla dorosłych (Dz.Urz.Min.Zdr. nr 6,
poz. 28).
334
4. Instrukcja nr 12/59 Ministra Zdrowia w spraw ie or`zattiz:~~:-= -._:r ~; W
~~riów przeciwgruźliczych dla dzieci i młodzieży (Dz.Urz.'~iam.Zdr
poz. 29).
5. Instrukcja nr 13/59 Ministra Zdrowia w sprawie organizacji pre~.wnt~~ri~-~,~w
przeciwgruźliczych dla dzieci i młodzieży (Dz.Urz.Min.Zdr. nr 6. g~~~z. _~g 6.
Instrukcja nr 47/59 Ministra Zdrowia w sprawie bezpłatnego leczeni
i zapobiegania powstawaniu gruźlicy (Dz.Urz.Min.Zdr. nr ?3-~'4. p.uz. 107).
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2s.07.19E~~ r. w
sprawie zasad przeprowadzenia badań w celu wykrywania i leczenia gruźlicy (Dz.U.
nr 40, poz. 245).
8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 13.04.1960 r. w sprawie niektórych
orzeczeń, wniosków i wskazań poradni przeciwgruźliczych (Dz.U. nr-_''_'. poz.
132).
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 2.04.1960 r. w sprawie zgłoszenia
przypadków gruźlicy (Dz.U. nr 19, poz. 117).
10. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 16.05.1989 r. w sprawie dodatkowych
urlopów dla pracowników zatrudnionych w warunkach zagrożenia gruźlicą (Dz.U. nr
33, poz. 177).
Pion zapobiegania i walki z chorobami wenerycznymi
Ministerstwo Zdrowia kieruje całością zagadnień zapobiegania i zwalczania chorób
wenerycznych przez Instytut Wenerologii w Warszawie, które są traktowane jako
jedno z zadań służby zdrowia.
Instytut Wenerologii zajmuje się nadzorem specjalistycznym nad całością problemu
chorób wenerycznych oraz wytycza kierunki badań naukowych. Specjalista Krajowy
do Spraw Dermatologii i Wenerologii jest wykonawcą
organizacyjnym pionu zwalczania i leczenia chorób wenerycznych z ramienia
Instytutu Wenerologii.
W pionie terenowym tej gałęzi służby istnieją: wojewódzkie poradnie skórnowenerologiczne, dysponujące odpowiednimi pracowniami, kliniki, a następnie poradnie rejonowe oraz dzielnicowe (ewentualnie i zakładowe) jak również
szpitalne oddziały wenerologiczne. Program zapobiegawczo-leczniczy w terenie
kierowany jest przez specjalistów wojewódzkich.
Dekret o zwalczaniu chorób wenerycznych z dnia 16.04.1946 r. (Dz.U. nr 18. poz.
119, z kolejnymi zmianami) jest podstawowym aktem prawnym wprowadzającym
określenie choroby wenerycznej (kiły, rzeżączki i wrzodu wenerycznego) oraz
określa zasady zapobiegania i leczenia tych chorób.
W zakresie zapobiegania dekret podkreśla znaczenie uświadamiania o skutkach
zdrowotnych chorób wenerycznych oraz obowiązek dokonywania okre:o~~-ych badań
lekarskich mających na celu wykrywanie przypadków chorob `~-enerycznych.
W stosunku do chorych dekret reguluje sprawę poddawania się obo4~ 1 z- ! kowi
leczenia i ustalania dotychczasowych kontaktów seksualnych. _ r~T. j''i
Pednoczesnym zakazie utrzymywania ich i wykonywania zajęć mu~=::.~-.:
stanowić zagrożenie epidemiologiczne oraz poddawania się okreaow~.r~~~_- ~1.
niom lekarskim.
Dodatkowe najważniejsze przepisy prawne dotyczące zapobiegania i zwalczania
chorób wenerycznych zawarte są w następujących aktach prawnych.
1. Okólnik nr 7/48 z dnia 22.01.1948 r., w sprawie zwalczania chorób
wenerycznych (Dz.Urz.Min.Zdr. nr 3, poz. 13).
2. Zarządzenie Ministra Zdrowia z dnia 3.02.1948 r. o przeprowadzeniu badań
lekarskich w miejscowościach o znacznym nasileniu chorób wenerycznych
(Dz.Urz.Min.Zdr. nr 4, poz. 22).
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4.07.1950 r. w sprawie zasad i sposobu
przeprowadzania badań dotyczących chorób wenerycznych (Dz.U. nr 3, poz. 209).
4. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 25.07.1950 r. w sprawie prowadzenia
rejestru i przesyłania doniesień dotyczących chorób wenerycznych (Dz.U. nr 36,
poz. 338).
5. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.08.1958 r. w sprawie zajęć, których
wykonywanie jest zabronione osobom dotkniętym chorobami wenerycznymi (Dz.U. nr
56, poz. 276).
6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2.09.1964 r. w
sprawie badań lekarskich mających na celu wykrywanie chorób wenerycznych (Dz.U.
nr 34, poz. 223).
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20.02.1971 r. w
sprawie współdziałania organów i instytucji państwowych oraz organizacji
społecznych w zakresie zwalczania chorób wenerycznych (Dz.U. nr 5, poz. 60).
Dodatkowe przepisy prawne dotyczące ochrony zdrowia człowieka i jego środowiska
1. Ustawa z dnia 13.10.1995 r. o zmianie ustawy o Państwowej Inspekcji
Sanitarnej (Dz.U. nr 130, poz. 629).
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 1.07.1996 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie zasad i trybu upoważniania niektórych
pracowników stacji sanitarno-epidemiologicznych do wykonywania w imieniu
państwowych inspektorów sanitarnych określonych czynności kontrolnych i
wydawania decyzji (Dz.U. nr 79, poz. 374).
3. Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 1.10.1996 r. w
sprawie organizacji i zasad działania stacji sanitarno-epidemiologicznych oraz
kwalifikacji wymaganych od pracowników tych stacji (Mp nr 83, poz. 727).
B. Służby poza resortem zdrowia, które w swej działalności uwzględniają sprawy
ochrony zdrowia człowieka
ijego otoczenia
Weterynaryjna Inspekcja Sanitarna
Inspekcja ta sprawuje nadzór sanitarno-weterynaryjny nad żywnością, który ma za
cel głównie ochronę zdrowia ludzkiego. Sprawowana jest ona przez wojewódzkie,
rejonowe i zakładowe weterynaryjne inspektoraty sanitarne.
336
Działalność tych inspektoratów stanowi istotną część dzialalnv~.~ p;~Lstwowej
służby weterynaryjnej, na czele której stoi Departament V~etenwy.-.ri
Ministerstwa Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej.
Czynności urzędowe w zakresie realizacji obowiązujących służbę weten-nar~jną
przepisów prawnych spełniają wojewódzcy lekarze weterynarii przez państwowych
lekarzy weterynarii w terenie.
W ramach czynności urzędowych wojewódzkich lekarzy weterynarii realizowane są
przez Weterynaryjną Inspekcję Sanitarną zadania ochrony zdrowia ludzi, a do
najważniejszych z nich należą:
1 ) badania zwiarząt rzeźnych i ich mięsa,
2) sprawowanie nadzoru nad zdrowotną jakością środków spożywczych pochodzenia
zwierzęcego oraz ich badanie pod kątem spełniania wymagań sanitarnych w toku ich
produkcji,
3) sprawowanie nadzoru sanitarno-weterynaryjnego nad eksportem i importem
środków spożywczych pochodzenia zwierzęcego.
Drugą podstawową czynnością sprawowaną przez służbę weterynaryjną, która łączy
się z ochroną zdrowia ludzkiego, oprócz czynności wykonywanych w ramach
Weterynaryjnej Inspekcji Sanitarnej, jest zwalczanie chorób zwierząt należących
do zoonoz, które mogą być przenoszone na ludzi.
Wojewódzkie zakłady weterynarii, dysponujące odpowiednimi pracowniami, stwarzają
możliwości prowadzenia, oprócz działalności diagnostycznej, właściwej kontroli
laboratoryjnej produktów pochodzenia zwierzęcego w zakresie należącym do służby
weterynaryjnej.
Instytut Weterynarii w Puławach sprawuje laboratoryjną rolę nadrzędną i
referencyjną w stosunku do pracowni wojewódzkich zakładów weterynarii. Podstawę
prawną działania państwowej służby weterynaryjnej w zapobiega
niu i zwalczaniu czynników, które mogą być przenoszone na ludzi - stanowi
Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22.08.1927 r. o zwalczaniu
zaraźliwych chorób zwierzęcych (Dz.U. nr 77, poz. 673, wraz z późniejszymi
zmianami).
Poza powyższym rozporządzeniem, niektóre weterynaryjne przepisy prawne służą
ochronie zdrowia ludzkiego, a najważniejsze z nich podane są poniżej.
1. Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22.03.1928 r. o badaniu
zwierząt rzeźnych i mięsa (Dz.U. 1933 r. nr 60, poz. 454, wraz z późniejszymi
zmianami).
2. Ustawa z dnia 1.07. 1949 r. o zakładach leczniczych dla zwierząt - w części
dotyczącej nadzoru (Dz.U. nr 41, poz. 297, wraz z późniejszymi zmianami).
3. Ustawa z dnia 17.06.1959 r. o hodowli, ochronie zwierząt łownych i prawie
łowieckim - w części dotyczącej zwalczania chorób zaraźliwych u zwierząt ~~~~~f;
wolno żyjących (Dz.U. nr 33, z 1973 r., poz. 197): ` 4. Zarządzenie Ministrów
Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa w spra
wie współpracy organów i jednostek administracyjnych resortów Zdrowia i Opieki
Społecznej oral Rolnictwa w sprawie zwalczania niektórych chorób zakaźnych z
dnia 24.04.1964 r. (1~'IP nr 34, poz. 152).
.. Medycyna zapobiegawcza... 33 7
5. Instrukcja Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia
3.10.1967 r. w sprawie zapobiegania wściekliźnie u ludzi (Dz.U.Min.Zdr. i
Op.Społ. nr 28, poz. 94).
6. Ustawa z dnia 25.11.1970 r. o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia - w
części dotyczącej jakości zdrowotnej środków spożywczych pochodzenia zwierzęcego
(Dz.U. nr 29, poz. 245, wraz z późniejszymi zmianami).
7. Rozporządzenie Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia
12.09.1972 r. w sprawie wykonywania niektórych przepisów ustawy o warunkach
zdrowotnych żywności i żywienia (Dz.U. nr 40, poz. 261).
8. Ustawa z dnia 21.12.1990 r. o zawodzie lekarza weterynarii i izbach
lekarskich weterynaryjnych (Dz.U. z 1991 r. nr 8, poz. 27).
Państwowa Inspekcja Pracy
Państwowa Inspekcja Pracy jest wyspecjalizowanym organem sprawującym nadzór i
kontrolę nad przestrzeganiem prawa pracy, w szczególności przepisów
bezpieczeństwa i higieny w zakładach pracy.
Inspekcja wykonuje swe zadania współpracując z wieloma innymi organizacjami i
organami (związkami zawodowymi, samorządami terytorialnymi, Państwową Inspekcją
Sanitarną i in.) w zakresie przestrzegania przepisów prawa w sprawach
bezpieczeństwa i higieny pracy, pracy kobiet i młodocianych, czasu pracy i
urlopów oraz urządzeń technicznych i sanitarnych, warunków i organizacji pracy
pod względem zabezpieczenia zdrowia i życia pracowników.
Ustawa z dnia 6.03.1981 r. o Państwowej Inspekcji Pracy (Dz.U. z 1985 r. nr 54,
poz. 276, z późniejszymi zmianami), a następnie w brzmieniu nadanym przez ustawę
z dnia 8.06.1990 r. (Dz.U. z 1990 r. nr 43, poz. 251) oraz ustawa z dnia
24.06.1983 r. o społecznej inspekcji pracy (Dz.U nr 35, poz. 163, z późniejszymi
zmianami) stanowią, że nadzór nad działalnością okręgowych inspektorów pracy
sprawuje Główny Inspektor Pracy w Warszawie. Inspektorzy pracy na zasadach i w
trybie określonym w kodeksie pracy orzekają w sprawach o wykroczeniach przeciwko
prawom pracownika.
Kodeks pracy, będący zbiorem norm w zakresie prawa pracy, określa w sposób
ogólny prawa i obowiązki pracowników oraz pracodawców. Prawo pracy zawarte jest
zatem w Kodeksie pracy będąc ustawą sejmową z dnia 26.06.1974 r. (Dz.U. nr 24,
poz. 141, z późniejszymi zmianami), ale także w innych licznych przepisach
wykonawczych, a ponadto w układach zbiorowych pracy.
Kodeks pracy m.in. określa obowiązki zakładu pracy, który jest obowiazany
zapewnić pracownikom bezpieczne i higieniczne warunki pracy.
W sprawach dotyczących opieki nad zdrowiem pracowników kodeks szczególną uwagę
zwraca na postępowanie następujące:
1. Ochronę pracy kobiet. Zatrudnienie kobiet nakłada na zakład pracy szczególne
obowiązki, wynikające z przepisów o ochronie macierzyństwa pracownicy.
Szczególne unormowania pracy kobiet obejmują zasadniczo dwie grupy zagadnień:
338
a) zapewnienie im odpowiednich warunków w zakresie bezpieczerism a i higieny
pracy, a zwłaszcza wyeliminowanie kobiet z prac szkodlisw_ ch dla ich zdrowia
lub zdrowia dziecka,
b) zapewnienie szczególnych ulg i uprawnień związanych z macierz~-ńst`nem
pracownicy.
W myśl Kodeksu pracy zakład pracy jest obowiązany przenieść do innej pracy
kobietę w ciąży, gdy:
a) zatrudniona jest ona przy pracach zabronionych kobietom w ciąży. b) zakład
społecznej służby zdrowia stwierdzi, że ze względu na stan ciąży nie powinna ona
wykonywać dotychczasowej pracy.
2. Ochronę pracy wykonywanej przez młodocianych. Zatrudnienie młodocianych
podlega szczególnym zasadom, mającym na celu zarówno ochronę zdrowia młodzieży
rozpoczynającej swą karierę zawodową, jak i zapewnienie warunków koniecznych do
zdobycia przez młodych ludzi kwalifikacji zawodowych i wdrożenia się do pracy.
Na specjalną ochronę zdrowia młodocianych składa się wiele elementów, a
mianowicie: obowiązkowe badania lekarskie, skrócony czas pracy, zakaz
zatrudnienia przy pracach wzbronionych oraz zakaz zatrudnienia w nocy i w
godzinach nadliczbowych. Jak wynika z kodeksu pracy, każdy młodociany jeszcze
przed zatrudnieniem ma być poddany wstępnemu badaniu lekarskiemu. Pozytywny
wynik badania jest jednym z warunków dopuszczalności zatrudnienia. Już po
przyjęciu do pracy młodociany podlega badaniom okresowym, a ewentualny negatywny
wynik tego badania nakłada na zakład pracy obowiązek zmiany rodzaju pracyzgodnie z zaleceniem lekarza. Jeżeli zakład nie ma takiej możliwości, powinien
niezwłocznie rozwiązać umowę o pracę.
3. Bezpieczeństwo i higienę pracy, za które odpowiedzialne są zakłady pracy. Są
one obowiązane współdziałać z zakładami społecznej służby zdrowia w zakresie
opieki nad zdrowiem pracowników: przestrzegać terminów lekarskich badań
wstępnych (w celu ewentualnego stwierdzenia przeciwwskazań do zatrudnienia na
danym stanowisku pracy) oraz okresowych i kontrolnych - na koszt zakładu pracy.
W razie stwierdzenia przez lekarza u pracownika objawów powstawania choroby
zawodowej, powinno być wystawione orzeczenie lekarskie o konieczności - we
wskazanym terminie i na czas określony - przeniesienia do innej pracy, nie
narażającej na działanie czynnika, który wywołał objawy choroby zawodowej. Na
podstawie podobnego orzeczenia lekarskiego powinno nastąpić przeniesienie do
innej odpowiedniej pracy pracownika, który stał się niezdolny do wykonywania
dotychczasowej pracy wskutek wypadku przy pracy. Orzeczenie lekarskie stanowi
podstawę przyznania pracownikowi dodatku wyrównawczego.
4. Zapewnienie przez zakład pracy bezpłatnie pracownikom zatrudnionym w
warunkach szczególnie szkodliwych dla zdrowia lub szczególnie uciążliwych odpowiednich posiłków, jeżeli jest to niezbędne ze względów profilaktycznych
(Uchwała nr 134 Rady Ministrów z dnia 8.10.1984 r.
w sprawie zasad wydawania posiłków profilaktycznych i regeneracyjni-ch Cr° ~
wzmacniających pracowników w warunkach szkodliwych dla zdrowia lub
szczególnie szkodliwych - MP nr 25, poz. 168).
5. Niezwłocznego zgłoszenia organom Państwowej Inspekcji Sanitarnej i Pari
z2*
stwowej Inspekcji Pracy każdego przypadku choroby zawodowej albo podejrzenia o
taką chorobę. Do zgłoszenia choroby zawodowej jest obowiązany ponadto zakład
służby zdrowia lub lekarz, który rozpoznał przypadek takiej choroby. Wykaz
chorób zawodowych podlegających zgłoszeniu, tryb ich zgłaszania i stwierdzenie
przez właściwe organy podaje rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18.11.1983 r.
w sprawie chorób zawodowych (Dz.U. nr 65, poz. 294, z późniejszymi zmianami).
W ramach zapobiegania chorobom zawodowym oraz innym schorzeniom, związanym z
warunkami środowiska pracy, zakład pracy obowiązany jest stosować odpowiednie
środki zapobiegawcze przeciwdziałające czynnikom powodującym te choroby.
6. Wydawania orzeczeń lekarskich o czasowej niezdolności do pracy jako jednego z
elementów postępowania diagnostyczno-leczniczego. Przy jego wydawaniu powinny
być brane pod uwagę wszystkie okoliczności istotne dla oceny stanu zdrowia
pracownika, ze szczególnym uwzględnieniem rodzaju i warunków pracy. Zasady
takiego postępowania określa rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej
z dnia 21.04.1993 r. w sprawie orzekania o czasowej niezdolności do pracy (Dz.U.
nr 38, poz. 171).
Państwowa Inspekcja Ochrony Środowiska
Ustawa o Państwowej Inspekcji Ochrony Środowiska z dnia 20.07.1991 r. (Dz.U. nr
77, poz. 335) określa tę inspekcję jako organ kontroli przestrzegania przepisów
o ochronie środowiska oraz badania stanu środowiska, który podlega Ministrowi
Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa.
Na czele Inspekcji stoi Główny Inspektor Ochrony Środowiska, któremu podlegają
inspektorzy wojewódzcy, a swe zadania wykonuje przy pomocy podległych im w
terenie właściwych inspektoratów ochrony środowiska.
Główny Inspektor Ochrony Środowiska koordynuje działalnością utworzonego
państwowego monitoringu środowiska, którego celem jest zwiększenie skuteczności
działań na rzecz ochrony środowiska przez zbieranie, analizowanie i
udostępnianie danych dotyczących stanu środowiska i zmian w nich zachodzących.
Wojewódzki Inspektor Ochrony Środowiska może wydać decyzję, jeżeli zachodzi
bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia ludzkiego albo bezpośrednie zagrożenie
zniszczenia środowiska w znacznych rozmiarach, z mocą natychmiastowego jej
realizowania.
Państwowa Inspekcja Ochrony Środowiska współdziała w wykonywaniu czynności
kontrolnych z innymi organami kontroli, w tym z Państwową Inspekcją Sanitarną.
Ustawa z dnia 31.01.1980 r. o ochronie i kształtowaniu środowiska (Dz.U. nr 3,
poz. 6, z późniejszymi zmianami) została przedstawiona jako obwieszczenie
Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 21.03.1994
r. (tekst jednolity w Dz.U. nr 49, poz. 196). Oprócz zagadnień ogólnych, ustawa
ta przedstawia podstawowe kierunki ochrony środowiska: ochrona powierzchni ziemi
oraz kopalin, ochrona wód oraz środowiska morskiego, ochrona powietrza, ochrona
świata roślinnego i zwierzęcego, ochrona walorów krajobrazowych oraz
wypoczynkowych środowiska, ochrona
340
zieleni w miastach i wsiach, ochrona środowiska przed hałasem i ~ibracjar-u.
ochrona środowiska przed odpadami i innymi zanieczyszczeniami. ~hr~~~:: przed
promieniowaniem.
Przy ocenie sanitarno-higienicznej poszczególnych elementów środowiska i
niektórych zagrożeń oraz skażeń środowiskowych wykorzystywane są przez Inspekcję
Ochrony Środowiska następujące przepisy prawne:
1. Wody zbiorników powierzchniowych
- Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z
dnia 5.11.1991 r. w sprawie klasyfikacji wód oraz warunków. jakim powinny
odpowiadać ścieki wprowadzane do wód lub do ziemi (Dz.U. nr 116, poz. 503)
podaje trójstopniową klasyfikację czystości śródlądowych wód powierzchniowych z
odpowiadającymi im najwyższymi dopuszczalnymi wartościami stężeń zanieczyszczeń.
Ponadto określa najwyższe dopuszczalne wartości wskaźników zanieczyszczeń w
ściekach wprowadzanych do wód (i do ziemi).
2. Wody podziemne
- "Klasyfikacja jakości zwykłych wód podziemnych na potrzeby monitoringu
środowiska" jest publikacją zalecaną przez Głównego Inspektora Ochrony
Środowiska (Biblioteka Monitoringu Środowiska, Warszawa 1992 r.) i wprowadza
cztery klasy czystości wód podziemnych i wartości graniczne zanieczyszczeń oraz
sposób zaliczania ich do poszczególnych klas.
3. Powietrze atmosferyczne
- Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z
dnia 12.02.1990 r. w sprawie ochrony powietrza przed zanieczyszczeniem (Dz.U. nr
15, poz. 92) wprowadza pojęcie i wartości dopuszczalnych stężeń zanieczyszczeń,
oddzielnie dla obszarów specjalnie chronionych i dla pozostałych obszarów.
4. Gleba E
- Brak norm prawnych. Przy interpretacji przyjmuje się graniczne zawartości i
metali ciężkich ustalonych dla gleb, na których dopuszcza się nawożenie
ściekami zawierającymi niewielkie ilości pierwiastków śladowych. Określa to
Zarządzenie Ministra Ochrony Środowiska i Zasobów Naturalnych z dnia 7.07.1986
r. w sprawie rolniczego wykorzystania ścieków (MP nr 23, poz. 170). Dopuszczalne
zawartości określono dla dwóch rodzajów gleb, tj. gleb lekkich i gleb ciężkich.
Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30.09.1980 r. w sprawie ochrony środowiska
przed odpadami i innymi zanieczyszczeniami oraz utrzymanie czystości i porządku
w miastach i na wsiach (Dz.U. nr 24, poz. 91) wiąże się z problematyką ochrony
gleby.
5. Środki spożywcze i używki
- Wykaz dopuszczalnych zanieczyszczeń technicznych w środkach spożywczych i
używkach oraz w napojach alkoholowych zawarty jest w Załączniku nr 3 do
Zarządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4.12.1990 r. w sprawie
wykazu substancji dodatkowych dozwolonych i zanieczyszczeń technicznych w
środkach spożywczych i używkach (MP nr 45, poz. 348). W kolejnych załącznikach
tego Zarządzenia podane
341
są maksymalne ilości substancji dodatkowych, dozwolonych do stosowania w
środkach spożywczych i używkach oraz na ich powierzchni, wykazy grup środków
spożywczych i używek, w których mogą być stosowane substancje dodatkowe, oraz
dopuszczalne ilości zanieczyszczeń technicznych w środkach spożywczych, używkach
i napojach alkoholowych.
6. Hałas i wibracje
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30.09.1980 r. w sprawie ochrony
środowiska przed hałasem i wibracjami (Dz.U. nr 24, poz. 90) wprowadza pojęcie
dopuszczalnego natężenia hałasu w środowisku, w ciągu dnia i w porze nocnej, dla
różnych rodzajów obszarów zasiedlenia i sposobu ich zabudowy. Rozporządzenie to
mówi również o potrzebie ochrony środowiska i organizmu człowieka przed
mechanicznym oddziaływaniem drgań.
7. Promieniowanie jonizujące
- Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 31.03.1988 r. w
sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego i wskaźników pochodnych
określających zagrożenie promieniowaniem jonizującym (MP nr 14, poz. 124)
określa dawki graniczne promieniowania jonizującego dla osób: zatrudnionych w
warunkach narażenia na promieniowanie jonizujące, zamieszkałych lub
przebywających w sąsiedztwie źródeł promieniowania z powodu skażeń
promieniotwórczych środowiska oraz narażonych na wpływ promieniowania
jonizującego z powodu stosowania wyrobów powszechnego użytku, emitujących takie
promieniowanie.
8. Elektromagnetyczne promieniowanie niejonizujące
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 5.11.1980 r. w sprawie szczegółowych
zasad ochrony przed elektromagnetycznym promieniowaniem niejonizującym,
szkodliwym dla ludzi i środowiska (Dz.U. nr 25, poz. 101), precyzuje potrzebę
ustanawiania stref ochronnych pierwszego i drugiego stopnia na obszarach
otaczających źródła pól elektromagnetycznych. Na obszarach tych stref określane
są warunki przebywania ludzi. Zarządzenie Ministra Górnictwa i Energetyki z dnia
28.01.1985 r. w sprawie szczegółowych wytycznych projektowania i eksploatacji
urządzeń elektromagnetycznych w zakresie ochrony ludzi i środowiska przed
oddziaływaniem pola elektromagnetycznego (MP nr 23, poz. 24) określa szczegóły
techniczne dotyczące ochrony przed tym promieniowaniem.
C. Najważniejsze akty prawne
regulujące postępowanie zapobiegawcze w poszczególnych dziedzinach
1. Ostre choroby zakaźne i pasożytnicze
- Ustawa o zwalczaniu chorób zakaźnych z dnia 13.11.1963 r. (Dz.U. nr 50, poz.
279).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.12.1963 r. w sprawie ustalenia wykazów
chorób zakaźnych (Dz.U. nr 58, poz. 314).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10.02.1964 r. 342
w sprawie zgłaszania przypadków zachorowań, podejrzeń o za~.lboro ~w an:. i
zgonów na choroby zakaźne (Dz.U. nr 7, poz. 46).
- Zarządzenie Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia
24.04.1964 r. w zakresie współpracy organów i jednostek administracvjnwvh
resortów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa w sprawie zwalczania
niektórych chorób zakaźnych (MP nr 34, poz. 152).
- Instrukcja Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnicm-a z dnia
3.10.1967 r. w sprawie zapobiegania wściekliźnie u ludzi (Dz.Urz.Min.Zdr. i
Op.Społ. nr 28, poz. 94).
- Międzynarodowe przepisy zdrowotne (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1971 r. nr 8,
poz. 38).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5.03.1975 r. w
sprawie jednolitych metod postępowania przy zapobieganiu i zwalczaniu niektórych
chorób zakaźnych (Dz.U. nr 9, poz. 54).
Na podstawie tego rozporządzenia opublikowano następujące komunikaty:
Komunikat w sprawie jednolitych metod postępowania przy zapobieganiu
i
zwalczaniu niektórych chorób zakaźnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1975
r., nr 10, poz. 35).
- Komunikat w sprawie metod postępowania zapobiegawczego przeciw tężcowi
(Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1977 r., nr 2, poz. 9).
- Komunikat w sprawie uzupełnienia jednolitych metod postępowania przy
zapobieganiu i zwalczaniu niektórych chorób zakaźnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i
Op.Społ. z 1977 r., nr S, poz. 17).
- Komunikat w sprawie uzupełnienia jednolitych metod postępowania przy
zapobieganiu i zwalczaniu niektórych chorób zakaźnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i
Op.Społ. z 1977 r., nr 16, poz. 48).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.03.1971 r. w
sprawie stanów chorobowych stanowiących przeciwwskazania do wykonywania
niektórych czynności z zakresu produkcji środków spożywczych i obrotu
nimi (Dz.U. nr 9, poz. 96). ' I
- Instrukcja nr 15/75 Ministra Zdrowia
i Opieki Społecznej z dnia 7.07.1975 r. I,
w sprawie trybu postępowania
jednostek organizacyjnych służby zdrowia
w sytuacjach awaryjnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 15, poz. 53).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.02.1975 r. w
sprawie zasad wynagradzania pracowników powołanych do pracy przy zwalczaniu
epidemii (Dz.U. nr 7, poz. 38).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22.12.1975 r. y w
sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz.U. z 1976 r. nr 1, poz. 8,
wraz z późniejszymi zmianami).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24.09.1980 r. w
sprawie zapobiegania szerzeniu zakaźnych schorzeń jelitowych przez nosicieli
(Dz.U. nr 22, poz. 85).
- Instrukcja nr 7/81 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 6.07.1981 r. w
sprawie badań na nosicielstwo zarazków schorzeń jelitowych oraz postępowania z
nosicielami (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 6, poz. 25).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15.03.1983 r. w
sprawie zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych (Dz.Urz.Min.Zdr. i
Op.Społ. nr 4, poz. 28)
;4 ;
- Komunikat o preparatach chemicznych zawierających w swoim składzie substancje
trujące, przeznaczonych do dezynsekcji i deratyzacji oraz do szerokiego
stosowania do celów nieprzemysłowych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1997 r., nr
1, poz. 2).
- Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 4.04.1997 r. w sprawie
Programu Szczepień Ochronnych na 1997 r. (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1997 r.,
nr 6, poz. 15)
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15.04.1997 r. w
sprawie utworzenia Centralnego Ośrodka Badań Jakości w Diagnostyce
Mikrobiologicznej (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. z 1997 r., nr 7, poz. 16.).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20.05.1997 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzania badań lekarskich
pracowników, zakresu profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz
orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z
1997 r., nr 60, poz. 375).
- Ustawa z dnia 24.04.1997 r. o zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt, badaniu
zwierząt rzeźnych i mięsa oraz o Państwowej Inspekcji Weterynaryjnej (Dz.U.
1997, nr 60, poz. 369).
2. Higiena Komunalna
- Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z
dnia 12.02.1990 r. w sprawie ochrony powietrza przed zanieczyszczeniem (Dz.U. nr
15, poz. 92).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.05.1977 r. w
sprawie warunków, jakim powinna odpowiadać woda do picia i na potrzeby
gospodarcze (Dz.U. nr 18, poz. 72).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4.05.1990 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie warunków, jakim powinna odpowiadać woda do
picia i na potrzeby gospodarcze (Dz.U. nr 35, poz. 205).
- Rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z
dnia 5.11.1991 r. w sprawie zasad ustanawiania stref ochronnych źródeł i ujęć
wody (Dz.U. nr 116, poz. 504.
- Rozporządzenie Ministra Ochrony Srodowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z
dnia 5.11.1991 r. w sprawie klasyfikacji wód oraz warunków, jakim powinny
odpowiadać ścieki wprowadzane do wód lub do ziemi (Dz.U. nr 116, poz. 503).
- Ustawa z dnia 3.04.1993 r. o zmianie ustawy o ochronie i kształtowaniu
środowiska oraz ustawa Prawo wodne (Dz.U. nr 40, poz. 183).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30.09.1980 r. w sprawie ochrony
środowiska przed hałasem i wibracjami (Dz.U. nr 24, poz. 90).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30.09.1980 r. w sprawie ochrony
środowiska przed odpadami i zanieczyszczeniami oraz utrzymania czystości i
porządku w miastach i wsiach (Dz.U. nr 24, poz. 91).
- Obwieszczenie Ministra Ochrony Środowiska, Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z
dnia 21.03.1994 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu ustawy 0 ochronie i
kształtowaniu środowiska (Dz.U. nr 49, poz. 196).
344
- Ustawa z dnia 13.09.1996 r. o utrzymaniu czystości i porza_dku ,w ~n~~~~
(Dz.U. z 1996 r., nr 132, poz. 622).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11.12.1996 r. w sprawie ustan~,~~~~i~
czasowych ograniczeń obrotu towarowego z zagranicą substancjami zub~oa:~jącymi
warstwę ozonową i towarami zawierającymi te substancje (Dz.L:. z 1996 r., nr 14,
poz. 694).
3. Higiena żywności i żywienia
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.08.1958 r. w sprawie zajęć. których
wykonywanie jest zabronione osobom dotkniętym chorobami wenerycznymi (Dz.U. nr
56, poz. 275, z późniejszą zmianą).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29.08.1958 r. w sprawie warunków
zdrowia wymaganych ze względów sanitarno-epidemiologicznych od osób wykonujących
niektóre zajęcia zarobkowe (Dz.U. nr 56, poz. 275, z późniejszą zmianą).
- Instrukcja Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7.12.1961 r. w
sprawie postępowania w przypadku zatruć pokarmowych (Dz.Urz.Min. Zdr. i Op.Społ.
nr 24, poz. 134).
- Ustawa z dnia 25.11.1970 r. o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia (Dz.U.
nr 29, poz. 245, wraz z późniejszymi zmianami).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.03.1971 r. w
sprawie stanów chorobowych stanowiących przeciwwskazanie do wykonywania
niektórych czynności i zakresu produkcji środków spożywczych oraz obrotu nimi
(Dz.U. nr 9, poz. 96).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 7.04.1971 r. w sprawie
przechowywania próbek środków spożywczych (MP nr 22, poz. 145).
- Uchwała nr 152 Rady Ministrów z dnia 21.07.1971 r. w sprawie kontroli jakości
zdrowotnej środków spożywczych oraz przestrzegania higieny w zakładach
produkujących i wprowadzających je do obrotu (MP nr 43, poz. 272).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 17.09.1971 r. w
sprawie ogólnych warunków sanitarnych przy przewozie środków spożywczych (MP nr
50, poz. 320).
- Rozporządzenie Ministrów Zdrowia i Opieki Społecznej oraz Rolnictwa z dnia
12.09.1972 r. w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o warunkach
zdrowotnych żywności i żywienia (Dz.U. nr 40, poz. 261).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 13.04.1973 r. w sprawie zasad
postępowania ze środkami spożywczymi i używkami o niewłaściwej jakości
zdrowotnej (Dz.U. nr 19, poz. 110).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24.06.1974 r. w
sprawie ustalenia racji pokarmowej w całodziennym wyżywieniu określonych grup
ludności (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 16, poz. 69).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24.09.1980 r. w
sprawie zapobiegania szerzeniu zakaźnych schorzeń jelitowych przez nosicieli
(Dz.U. nr 22, poz. 85).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.03.1993 r. w
sprawie wykazu substancji dodatkowych dozwolonych i zanieczyszczeń technicznych
w środkach spożywczych i używkach (MP nr 22, poz. ?33).
34;
- Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 31.05.1993
r. w sprawie znakowania środków spożywczych, używek i substancji dodatkowych
dozwolonych, przeznaczonych do obrotu (Dz.U. nr 48, poz. 221).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18.08.1993 r. w
sprawie wykazu grzybów jadalnych, wymagań technologicznych ich przetwarzania i
obrotu oraz nadawania uprawnień w zakresie grzyboznawstwa (Dz.U. nr 79, poz.
374).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 8.10.1993 r. w
sprawie najwyższych dopuszczalnych pozostałości w środkach spożywczych środków
chemicznych stosowanych przy uprawie, ochronie, przechowywaniu i transporcie
roślin (Dz.U. nr 104, poz. 476).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9.12.1993 r. w
sprawie szczegółowych wymagań kwalifikujących w zakresie podstawowych zagadnień
higieny dla osób zatrudnionych przy produkcji, przechowywaniu i obrocie środków
spożywczych (Dz.U. nr 129, poz. 608).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23.01.1996 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu grzybów jadalnych, wymagań
technologicznych ich przetwarzania i obrotu oraz nadawania uprawnień w zakresie
grzyboznawstwa (Dz.U. z 1996 r., nr. 12, poz. 73).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22.05.1996 r. w
sprawie ogólnych wymagań sanitarnych przy przewozie środków spożywczych, używek
i substancji dodatkowych dozwolonych (Dz.U. z 1996 r., nr 64, poz. 313).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 14.07.1996 r. w
sprawie zakazu produkcji i wprowadzania do obrotu w celach spożywczych
niektórych rodzajów soli (MP z 1996 r., nr 48, poz. 462).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22.08.1996 r. w
sprawie szczególnych warunków produkcji i wprowadzania do obrotu dietetycznych
środków spożywczych, używek przeznaczonych do celów dietetycznych i odżywek
(Dz.U. z 1996 r., nr 108, poz. 520).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 15.04.1997 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie najwyższych dopuszczalnych pozostałości w
środkach spożywczych środków chemicznych stosowanych przy uprawie, ochronie,
przechowywaniu i transporcie roślin (Dz.U. z 1997 r., nr 43, poz. 273).
4. Higiena pracy
- Ustawa z dnia 26.06.1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. nr 24, poz. 141, z
późniejszymi zmianami).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10.12.1974 r. w
sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników (Dz.U. nr 48, poz. 296).
- Ustawa z dnia 12.06.1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i
chorób zawodowych (Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144, z późniejszymi zmianami).
- Rozporządzenie Ministrów Pracy, Płac i Spraw Socjalnych oraz Zdrowia
346
i Opieki Społecznej z dnia 19.02.1977 r. w sprawie bezpieLze~~tT~ ~ : ń~~z~,,
pracy przy stosowaniu urządzeń wytwarzających pola elehtro_m.:~-~r:=et_~,:zr,~ w
zakresie od 0,1 MHz do 300 MHz (Dz.U. nr 8, poz. 3:~.
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19.01.1979 r. w sprawie ~~ kazu pc~;~~
wzbronionych dla kobiet (Dz.U. nr 4, poz. 37, z późniejswmi .zmianars~i. Dz.U.
nr 44/84, poz. 235).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18.11.1983 r. w spra~-ie chor~~rh
zawodowych (Dz.U. nr 65, poz. 294, z późniejszą zmianą).
- Instrukcja nr 5/87 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.08.198'' r.
w sprawie szczegółowych wskazań lekarskich co do zakresu badań wstępnych oraz
zakresu i częstotliwości badań okresowych (Dz.Urz.Min.Zdrow. i Op.Społ. nr 10,
poz. 70)
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 1.12.1989 r. w
sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla
zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. nr 69, poz. 417, z późniejszą zmianą).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10.11.1989 r. zmieniające rozporządzenie
w sprawie podwyższenia niektórych świadczeń z tytułu wypadków przy pracy i
chorób zawodowych (Dz.U. nr 61, poz. 366).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1.12.1990 r. w sprawie wykazu prac
wzbronionych młodocianym (Dz.U. nr 85, poz. 500 i zmiany z 21.12.1991 r., Dz.U.
nr 1/92 poz. 1).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 21.04.1992 r. w sprawie ustalania
okoliczności i przyczyn wypadków przy pracy (Dz.U. nr 37, poz. 160).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 10.08.1992 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie przeprowadzenia badań lekarskich
pracowników (Dz.U. nr 62, poz. 313).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 22.03.1993 r. w
sprawie zasad i częstotliwości dokonywania badań i pomiarów czynników
szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. nr 26, poz. 116).
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 8.02.1994 r. w
sprawie wprowadzenia obowiązku stosowania niektórych Polskich Norm i norm
branżowych, dotyczących bezpieczeństwa i higieny pracy (Dz.U. nr 37, poz. 138).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28.05.1996 r. w sprawie profilaktycznych
posiłków i napojów (Dz.U. z 1996 r., nr 60, poz. 279).
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 28.05.1996 r. w
sprawie szczegółowych zasad szkolenia w dziedzinie bezpieczeństwa i higieny
pracy (Dz.U. z 1996 r., nr 62, poz. 285).
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 29.05.1996 r. w
sprawie uprawnień rzeczoznawców do spraw bezpieczeństwa i higieny pracy, zasad
opiniowania projektów obiektów budowlanych, w których przewiduje się
pomieszczenia pracy, oraz trybu powoływania członków Komisji Kwalifikacyjnej do
Oceny Kandydatów na Rzeczoznawców (Dz.L . z 1996 r., nr 62 poz. 290).
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 29.05.1996 r. w
sprawie przypadków, w których wyjątkowo jest dopuszczalne zatrudnianie
młodocianych, którzy nie ukończyli szkoły podstawowej, oraz osób nie
mających 15 lat, które ukończyły szkołę podstawową (Dz.U. z 1996 r., nr 62, poz.
291 ).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.05.1996 r. w
sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktycznej
opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów
przewidzianych w Kodeksie pracy (Dz.U. z 1996 r., nr 69, poz. 332).
- Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Gospodarki Żywnościowej z dnia 12.07.1996
r. zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia szczegółowych zasad ustalania
wysokości jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy rolniczej i
chorób zawodowych oraz zasiłku chorobowego (Dz.U. z 1996 r. nr 85, poz. 389).
- Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 12.07.1996 r. w
sprawie zasad wynagradzania za pracę i przyznawania innych świadczeń związanych
z pracą dla pracowników zatrudnionych w Państwowym Inspektoracie Bezpieczeństwa
Jądrowego i Ochrony Radiologicznej (Dz.U. z 1996 r., nr 86, poz. 392).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 1.07.1996 r. w
sprawie wprowadzenia zakazu stosowania, obrotu i transportu niektórych
niebezpiecznych substancji chemicznych (Dz.U. z 1996 r., nr 86, poz. 393).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 9.07.1996 r. w
sprawie badań i pomiarów czynników szkodlinych dla zdrowia w środowisku pracy
(Dz.U. z 1996 r., nr 86, poz. 394).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 12.07.1996 r. w
sprawie wykazu jednostek upoważnionych do przeprowadzania badań materiałowych i
procesów technologicznych w celu ustalenia stopnia ich szkodliwości dla zdrowia
oraz zakresu tych badań (Dz.U. z 1996 r., nr 101, poz. 473).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.08.1996 r. w sprawie sposobu
organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia
psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r., nr 112,
poz. 537).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10.09.1996 r. w sprawie wykazu prac
wzbronionych dla kobiet (Dz.U. z 1996 r., nr 114, poz. 545).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.09.1996 r. w
sprawie czynników rakotwórczych w środowisku pracy oraz nadzoru nad stanem
zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz.U. z 1996 r., nr 121,
poz. 571).
- Fijałkowski T.: Nowy Kodeks pracy, Warszawa 1996 r. Nowy Kodeks pracy ujmuje
wszystkie przepisy i przedstawia stan prawny dotyczący m.in. higieny pracy i
chorób zawodowych (1.10.1996 r.).
S. Ochrona radiologiczna
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 26.09.1958 r. (Dz.U. nr 64, poz. 312, nr
71, poz. 355 i z 1970 r. nr 10, poz. 86) w sprawie wykazu prac wzbronionych
młodocianym.
348
- Konwencja (nr 115) z dnia 22.06.1960 r. (Dz.U. nr '_'. poz. ńn.
y:.~~_~c.a~,~~; ochrony pracowników przed promieniowaniem jonizującym.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia lt7.l..ll~-= (Dz.U.
nr 48, poz. 299, zm.: Dz.U. z 1988 r. nr 18, poz. 1?-1 ~ ~pca~i~e
przeprowadzania badań lekarskich pracowników.
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19.01.1979 r. (Dz.U. nr 4. pyz. 1 w:
zmiana Dz.U. z 1984 r. nr 44, poz. 235) w sprawie wykazu prac wzbronioy-c17
kobietom.
- Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 22.03.1983 r. (Dz.U. nr 19. poz.
83) w sprawie zasad współdziałania organów nadzoru i kontroli warunków pracy z
Państwową Inspekcją Pracy.
- Instrukcja nr 5/87 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.08.1987 r.
(Dz.U. nr 10, poz. 70) w sprawie szczegółowych wskazań lekarskich co do zakresu
badań wstępnych oraz zakresu i częstotliwości badań okresowych.
- Ustawa z dnia 10.04.1986 r. - Prawo Atomowe (Dz.U. nr 33, poz. 180)
- Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 28.07.1987 r. (MP nr
27, poz. 215) w sprawie rodzajów stanowisk mających istotne znaczenie dla
zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej oraz warunków i
trybu nadawania uprawnień koniecznych do ich zajmowania.
- Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 25.01.1988 r. (MP nr
6, poz. 59) w sprawie wymagań, jakim powinien odpowiadać sprzęt dozymetryczny
stosowany w ochronie radiologicznej oraz wymagań dotyczących ewidencjonowania
wyników dozymetrycznych.
- Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 28.07.1987 r. (MP nr
27, poz. 214) w sprawie zasad ewidencji i kontroli źródeł promieniowania
jonizującego.
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 11.01.1988 (Dz.U. nr 4, poz. 30) w
sprawie organizacji, szczegółowych zadań i trybu wykonywania państwowego dozoru
bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej.
- Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 31.03.1988 r. (Dz.U.
nr 14, poz. 124) w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego i
wskaźników pochodnych określających zagrożenie promieniowaniem jonizującym.
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 16.07.1988 r. (MP nr
25, poz. 223) w sprawie zakresu oraz zasad szkolenia osób odpowiedzialnych za
stan ochrony przed promieniowaniem jonizującym w pracowniach rentgenowskich.
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 18.11.1988 r. (MP nr
32, poz. 295) w sprawie warunków, jakie powinny spełniać pracownie
rentgenowskie, oraz zasad pracy związanej z posługiwaniem się aparatami
~~, . rentgenowskimi. ~~~1~'
l° - Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 19.05.1989 r.
(MP nr 18, poz. 125) w sprawie zasad zaliczania odpadów do odpadów
promieniotwórczych oraz ich kwalifikowania i ewidencjonowania, a także ..;°`'
warunków ich unieszkodliwiania, przechowywania i składowania.
349
- Zarządzenie Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki z dnia 19.06.1989 r. (MP nr
23, poz. 180) w sprawie szczegółowych wymagań i warunków bezpieczeństwa
jądrowego i ochrony radiologicznej.
6. Oświata zdrowotna
- Instrukcja Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej nr 14/67 z dnia 31.07.1967
r. w sprawie oświaty zdrowotnej (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 16, poz. 64).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.04.1976 r. w
sprawie organizacji stacji sanitarno-epidemiologicznych (Dz.Urz.Min.Zdr. i
Op.Społ. nr 10, poz. 26).
- Wytyczne Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 12.12.1976 r. w sprawie
organizacji i zadań stanowiska pracy ds. oświaty zdrowotnej oraz zadań oddziałów
(sekcji) oświaty zdrowotnej wojewódzkich i terenowych (portowych) stacji
sanitarno-epidemiologicznych w zakresie współpracy z zakładami opieki zdrowotnej
i rehabilitacji (W-11-ER-4112/3/70).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 1 5.10.1993 r., w sprawie zatwierdzenia
statutu Polskiego Czerwonego Krzyża (Dz.U. nr 100, poz. 458). Rozdział 2: Cele i
zadania, punkt 8.
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.08.1996 r. w sprawie sposobu
organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia
psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r., nr 112,
poz. 537).
7. Higiena przedmiotów użytku
- Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej z dnia 22.03.1928 r. o dozorze nad
artykułami żywności i przedmiotów użytku (Dz.U. nr 36, poz. 343, wraz z
późniejszymi zmianami).
- Rozporządzenie Ministra Opieki Społecznej z dnia 18.01.1939 r. o nadzorze nad
wyrobem i obiegiem środków kosmetycznych (Dz.U. nr 13, poz. 72). - Ustawa z dnia
25.11.1970 r. o warunkach zdrowotnych żywności i żywienia
(Dz.U. nr 29, poz. 245, z późniejszymi zmianami).
- Rozporządzenie Ministra Przemysłu i Handlu z dnia 18.12.1996 r. zmieniające
rozporządzenie w sprawie wymagań, jakimi powinny odpowiadać wyroby ze względu na
potrzebę ochrony zdrowia i środowiska (Dz.U. z 1996 r., nr 155, poz. 766).
8. Czynniki ryzyka będące wynikiem uzależnienia
A. Nikotynizm
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4.06.1974 r. w
sprawie ograniczenia palenia tytoniu ze względów zdrowotnych (Dz.U. nr 22, poz.
135).
- Apel Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 28.10.1994 r. w sprawie
przeciwdziałania nałogowi palenia tytoniu (MP nr 59, poz. 509).
350
B. Alkoholizm
- Ustawa z dnia 26.10.1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i prz~:i~;~i~i~,~n:
alkoholizmowi (Dz.U. nr 35, poz. 230, z późniejszymi zmianami ~.
- Ustawa z dnia 30.08.1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.L:. nr 91. p~~z. 408).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.06.199: r. w
sprawie utworzenia Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych
(Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 7, poz. 17).
C. Narkomania
- Ustawa z dnia 31.01.1985 r. o zapobieganiu narkomanii (Dz.U. nr 4, poz. 15. z
późniejszymi zmianami).
- Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 12.07.1985 r. w sprawie
szczegółowych zasad i trybu postępowania w przedmiocie leczenia, rehabilitacji i
resocjalizacji w stosunku do nieletnich uzależnionych od środków odurzających
lub psychotropowych, umieszczonych w zakładach poprawczych (Dz.U. nr 39, poz.
186).
- Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 12.07.1985 r. w sprawie
szczegółowych zasad i trybu postępowania w przedmiocie leczenia, rehabilitacji i
resocjalizacji w stosunku do osób uzależnionych od środków odurzających lub
psychotropowych, umieszczonych w zakładach karnych, aresztach śledczych oraz
ośrodkach przystosowania społecznego (Dz.U. nr 39, poz. 187).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3.08.1985 r. w
sprawie szczegółowych zasad i trybu postępowania w przedmiocie leczenia osób
uzależnionych, skazanych za przestępstwa pozostające w związku z używaniem
środków odurzających lub psychotropowych (Dz.U. nr 45, poz. 227).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3.08.1985 r. w
sprawie organizacji i zasad funkcjonowania placówek leczniczych i
rehabilitacyjno-readaptacyjnych dla osób uzależnionych (Dz.U. nr 45, poz. 226).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.08.1985 r. w
sprawie szczegółowych zasad wydawania zezwoleń na prowadzenie przez organizacje
społeczne, kościoły i inne związki wyznaniowe oraz osoby fizyczne rehabilitacji
i readaptacji osób uzależnionych (Dz.U. nr 46, poz. 233).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 10.09.1985 r. w sprawie trybu wykonywania
nadzoru nad uprawami maku i konopi, szczegółowych zasad niszczenia upraw maku i
konopi oraz słomy makowej lub przejęcia jej na rzecz Skarbu Państwa (Dz.U. nr
45, poz. 221).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.03.1986 r. w
sprawie zasad organizacji badań laboratoryjnych w celu wykrycia środków
odurzających i psychotropowych (MP nr 9, poz. 65).
- Rozporządzenie Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 29.03.1986 r.
~f~l~~~. , w sprawie odrębnych form działalności profilaktyczno-wychowawczej dla
młodzieży zagrożonej uzależnieniem (Dz.U. nr 19, poz. 100).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21.09.198 ~ r. w
sprawie środków odurzających i psychotropowych oraz nadzoru nad tv_ rni środkami
(Dz.U. nr 53, poz. 275, z późniejszą zmianą).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.06.1993 r. w
sprawie utworzenia Biura do Spraw Narkomanii (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 7,
poz. 16).
- Ustawa z dnia 9.11.1995 r. o ochronie zdrowia przed następstwami używania
tytoniu i wyrobów tytoniowych (Dz.U. z 1996 r. nr 10, poz. 55).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.08.1996 r. w sprawie sposobu
organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia
psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r., nr 112,
poz. 537).
- Ustawa z dnia 12.07.1996 r. o zmianie ustawy o wychowaniu w trzeźwości i
przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 1996 r., nr 127, poz. 593).
- Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 26.11.1996 r. w sprawie
określenia zasad dopuszczalności używania wyrobów tytoniowych w obiektach
zamkniętych podległych Ministrowi Sprawiedliwości (Dz.U. z 1996 r., nr 140, poz.
658).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5.12.1996 r. w
sprawie treści, wzorów i sposobów umieszczania napisów ostrzegających przed
szkodliwością używania tytoniu oraz informacji o zawartości substancji
smolistych i nikotyny, a także w sprawie dopuszczalnej zawartości substancji
szkodliwych w wyrobach tytoniowych i sposobu ustalania ich zawartości (Dz.U. z
1996 r., nr 146, poz. 685).
- Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 3.06.1997 r.
w sprawie określenia zasad dopuszczalności używania wyrobów tytoniowych w
obiektach zamkniętych podległych Ministrowi Spraw Wewnętrznych i Administracji
(Dz.U. z 1997 r., nr 63, poz. 400).
9. Higiena dzieci i mlodzieży
';: - Instrukcja Ministra Zdrowia nr 44/54 z dnia 6.10.1954 r. w sprawie stanu
sanitarno-higienicznego w zakładach nauczania i zakładach wychowania
(Dz.Urz.Min.Zdr. nr 20, poz. 102).
- Zarządzenie Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 26.02.1965 r. w sprawie
kwalifikacji i zasad tworzenia powiatowych sieci obiektów i terenów wczasowych
na cele sezonowych placówek wczasów dla dzieci i młodzieży (MP 1965, nr 12, poz.
45).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 28.04.1972 r. w
sprawie opieki zdrowotnej w placówkach wczasów dzieci i młodzieży
(Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 11, poz. 146).
::' - Zarządzenie Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 4.08.1972 r. w
sprawie
wprowadzenia we wszystkich typach szkół ćwiczeń śródlekcyjnych
'
(Dz.Urz.Min.Oś. i W. 1972, nr 4, poz. 38).
- Zarządzenie Ministra Oświaty i Wychowania z dnia 26.02.1965 r, w sprawie zasad
i warunków użytkowania obiektów oraz sprzętu szkolnego na cele wypoczynku dzieci
i młodzieży (Dz.Urz.Min.Oś i W. 1977 r., nr 1, poz. 1 ).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21.08.1986 r. w
sprawie zakresu, zasad i trybu sprawowania opieki medycznej nad osobami
uczestniczącymi w zajęciach wychowania fizycznego oraz nad uczniami klas
352
sportowych, szkół sportowych i szkół mistrzostwa sportom-e~~.~ ~ 1?~. L~ . ~r =
. . poz. 169).
- Ustawa o systemie oświaty z dnia 7.09.1991 r. (Dz.U. 1991 r. nr ~·. ~:~~ -=~_
z późniejszymi zmianami).
- Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 17.08.1992 r. u~ spra~~e
ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny w szkołach i placówkach publicznych
(Dz.U. 1992 r. nr 65, poz. 331).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 5.11.1992 r. w
sprawie zakresu organizacji oraz form opieki zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. 1992
r. nr 87, poz. 441).
- Ustawa z dnia 21.07.1995 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz
niektórych innych ustaw (Dz.U. z 1995 r., nr 101, poz. 504).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29.12.1995 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu, organizacji oraz form opieki
zdrowotnej nad uczniami (Dz.U. z 1996 r., nr 4, poz. 31).
- Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 20.08.1996 r. w sprawie sposobu
organizowania i prowadzenia działalności w dziedzinie promocji zdrowia
psychicznego i zapobiegania zaburzeniom psychicznym (Dz.U. z 1996 r., nr 112,
poz. 537).
- Rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19.09.1996 r. zmieniające
rozporządzenie w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa higieny w szkołach i
placówkach publicznych (Dz.U. z 1996 r., nr 119, poz. 562).
- Zarządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 19.11.1996 r. w sprawie zasad
organizowania przez szkołę i placówki publiczne gimnastyki korekcyjnej oraz
nadobowiązkowych zajęć z wychowania fizycznego (MP z 1996 r., nr 83, poz. 724).
10. Przepisy sanitarne dotyczące osób wyjeżdżających do krajów o odmiennych
warunkach klimatycznych
- Komunikat w sprawie Międzynarodowych Przepisów Zdrowotnych podany przez
Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej, podany do wiadomości, przetłumaczony
na język polski pn. "Międzynarodowe Przepisy Zdrowotne", uchwalone przez 22
Swiatowe Zgromadzenie Zdrowia i obowiązujące z dniem 1.01.1971 r.
(Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 8, poz. 38).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3.01.1976 r. w sprawie
badań stanu zdrowia osób delegowanych służbowo do krajów 0 odmiennych warunkach
klimatycznych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 1. poz. 1).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 13.09.1991 r. w
sprawie cen urzędowych za ocenę stanu zdrowia obywateli polskich kierowanych do
prac~za granicą u pracodawców zagranicznych (MP nr 33, poz. 243).
I1. Resortowe i branżowe slużby dzialające w dziedzinie ochrony =dromia
ludzkiego, poza Państwową Inspekcją Sanitarną
Funkcjonowanie wyodrębnionych służb wynika z odpowiedzialności ~-Ą_ pływającej
ze specyfiki celów i warunków ich działania.
23 Medycyna zapobiegawcza... - I. Służba sanitarno-epidemiologiczna i profilaktyczna Ministerstwa Spraw
Wewnętrznych (MSW)
Ustawa z dnia 14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej upoważnia Ministra
Spraw Wewnętrznych do określenia organizacji oraz zasad i trybu wykonywania
zadań przez Inspekcję Sanitarną MSW.
Zarządzenie 130 Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 20.12.1993 r. określa
podstawy działania Inspekcji Sanitarnej MSW, na czele której stoi Główny
Inspektor Sanitarny MSW.
Zadania Inspekcji Sanitarnej MSW wykonują inspektorzy:
1. Główny Inspektor Sanitarny MSW (podlega dyrektorowi Centralnego Zarządu
Służby Zdrowia MSW).
2. Inspektor Sanitarny MSW (podlega mu Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna Zespołu
Zakładów Opieki Zdrowotnej Stołecznego Zarządu Służby Zdrowia MSW).
3. Inspektor Sanitarny MSW przy Biurze Ochrony Rządu (wyspecjalizowany wydział
ochrony sanitarnej i radiologicznej, współpracujący w czasie wykonywanych
czynności służbowych poza obiektami resortu spraw wewnętrznych z odpowiednimi
jednostkami organizacyjnymi PJS).
4. Terenowi inspektorzy sanitarni MSW są właściwi w pierwszej instancji do
wykonywania zadań państwowych terenowych i portowych inspektorów sanitarnych w
zakresie przysługującym MSW.
Terenowi Inspektorzy Sanitarni MSW służbowo podlegają właściwym dyrektorom
Zespołów Zakładów Opieki Społecznej MSW, a pod względem fachowym - Głównemu
Inspektorowi Sanitarnemu MSW.
Organom Inspekcji Sanitarnej MSW przysługują odpowiednie uprawnienia, określone
w przepisach ustawy o PJS.
Poza Inspekcją Sanitarną MSW zagadnieniami profilaktyki zajmują się lekarze
profilaktycy, po jednym w każdej poliklinice zespołu.
Główne kierunki działania lekarza profilaktyka są następujące:
a) okresowe badania profilaktyczne funkcjonariuszy i pracowników cywilnych
resortu,
b) badanie kandydatów na kierowców i kontrolne badania kierowców,
c) orzekanie o zdolności do pracy kandydatów na cywilnych i kontraktowych
pracowników resortu,
d) prowadzenie spraw i dokumentacji chorób zawodowych pracowników cywilnych i
kontraktowych resortu.
Lekarze profilaktycy poliklinik są zobowiązani do utrzymywania stałych roboczych
kontaktów z Inspektorem Sanitarnym Zespołu i Inspektorem ds. BHP.
II. Wojskowa służba sanitarno-epidemiologiczna
Ustawa z dnia 14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej upoważnia Ministra
Obrony Narodowej do określenia organizacji oraz zasad i trybu wykonywania zadań
przez Wojskową Inspekcję Sanitarną.
354
Podstawą działania Wojskowej Inspekcji Sanitarnej jest Zarządzenie 4iinistra
Obrony Narodowej nr 58/MON z dnia 20.12.1986 r. (Dziennik R~~zl;az~.~w~ MON,
1986, poz. 66).
Główny Inspektor Sanitarny WP stoi na czele Wojskowej Inspekcji Sanitarnej,
podlega mu Szef Wojskowej Inspekcji Sanitarnej Szefostwa Służby Zdrowia Sztabu
Generalnego WP. Temu ostatniemu podporządkowani są szefowie wojskowej inspekcji
sanitarnej okręgów wojskowych i rodzajów wojsk (łącznue 6). Niezależnie od nich
w każdym okręgu wojskowym działa okręgowy inspektor sanitarny, któremu podlegają
inspektorzy sanitarni pracujący w stacjach sanitarno-epidemiologicznych okręgów
wojskowych oraz inspektorzy sanitarni poszczególnych większych jednostek
wojskowych.
Okręgowy Inspektor Sanitarny sprawuje nadzór nad poligonami oraz nad
zabezpieczeniem sanitarnym żołnierzy przebywających na ćwiczeniach poligonowych,
które to czynności wykonywane są w ramach działalności profilaktycznej lekarzy,
jednostek i tworzącego je garnizonu.
Każda z okręgowych stacji sanitarno-epidemiologicznych dysponuje 3 wydziałami:
a) przeciwepidemicznym (ma 2 pracownie: mikrobiologii ogólnej i schorzeń
jelitowych oraz ekipę dezynfekcyjne-kąpielową),
b) wojskowej inspekcji sanitarnej (ma 2 pracownie: higieny żywienia i żywności
oraz higieny komunalnej),
c) higieny pracy i radiotoksykologii (ma 2 pracownie: higieny pracy i
toksykologii oraz ochrony radiologicznej).
W okręgowych stacjach istnieją 2 ekipy wyjazdowe, mające za cel dokonywanie
działań w terenie (pobieranie prób na stanowiskach pracy, opracowywanie ognisk
chorób zakaźnych itp.).
Ośrodkiem naukowo-referencyjnym jest Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii
(Warszawa), dysponujący bardziej rozbudowanymi i liczniejszymi pracowniami
specjalistycznymi niż okręgowe stacje sanitarno-epidemiologiczne.
Organa Wojskowej Inspekcji Sanitarnej współdziałają z Państwową Inspekcją
Sanitarną, Państwową Inspekcją Pracy i Państwową Inspekcją Weterynaryjną.
Niezależnie od Wojskowej Inspekcji Sanitarnej istnieje na szczeblu okręgu
Wojskowa Inspekcja Weterynaryjna, której zadaniem jest sprawowanie nadzoru nad
zakładami zaopatrującymi wojsko w żywność pochodzenia zwierzęcego, jej
przechowywaniem i obrotem oraz roztaczanie nadzoru epizootycznego nad
zwierzętami w jednostkach, a także pobieranie i ewentualne badanie laboratoryjne
prób żywności.
III. Służba sanitarno-epidemiologiczna Polskich Kolei Państwowych (PKP)
Ustawa z dnia 14.03.1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej upoważnia Ministra
Komunikacji do wykonywania na obszarach kolejowych zadań Państwowej Inspekcji
Sanitarnej przez organy kolejowej służby zdrowia. Organu te oraz zakres i zasady
wykonywania przez nie zadań określone są w akcie
E wykonawczym do ww. ustawy, tj. w rozporządzeniu Ministrów Komunikacji
oraz Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4 lipca 1986 r. w sprawie zakresu i
za_·-:ad wykonywania zadań Państwowej Inspekcji Sanitarnej na obszarach
koleic~ź-~ ch
23* _ _ _
przez wyznaczone organy kolejowej służby zdrowia (Dz.U. nr 27, poz. 134 § 1 tego
rozporządzenia stanowi, że są to "organy Inspekcji Sanitarnej PKP").
Obszar kraju podzielony jest na osiem okręgów, w których całością zadań kieruje
osiem dyrekcji okręgowych kolei państwowych. Do tej struktury dostosowana jest
organizacja Inspekcji Sanitarnej PKP, która ma osiem okręgowych inspektoratów
sanitarnych PKP, którym podlegają obwodowe inspektoraty sanitarne PKP,
zlokalizowane w siedzibach większych węzłów kolejowych. Szczegółową organizację
organów Inspekcji Sanitarnej PKP określa zarządzenie Ministra Komunikacji nr 11
z dnia 26 stycznia 1972 r. w sprawie organizacji i zakresu działania organów
sanitarnych PKP oraz w sprawie obowiązków i odpowiedzialności jednostek
organizacyjnych resortu komunikacji w zakresie sanitarnego zabezpieczenia
obszaru kolejowego (Dz.Urz. Ministerstwa Komunikacji nr 5, poz. 42 z późn. zm.).
Do głównych obowiązków Inspekcji Sanitarnej PKP należy:
a) sprawowanie zapobiegawczego nadzoru sanitarnego (opiniowanie lokalizacji
inwestycji budowlanych, modernizacji taboru kolejowego, nowych procesów
technologicznych itp. pod względem sanitarnym),
b) sprawowanie bieżącego nadzoru sanitarnego (kontrola przestrzegania wymogów
higieniczno-zdrowotnych w zakładach pracy, placówkach oświatowo-wychowawczych,
ośrodkach wypoczynku itp. oraz obiektach użyteczności publicznej na obszarach
należących do PKP, środkach transportu kolejowego, jak również przechowywania i
sprzedaży żywności, warunków żywienia zbiorowego),
c) zapobieganie i zwalczanie chorób zakaźnych i innych chorób powodowanych
warunkami środowiska (prowadzenie działalności przeciwepidemicznych i likwidacja
ognisk chorób zakaźnych na obszarach należących do PKP oraz organizowanie
sanitarnego zabezpieczenia granic państwa, przebiegających przez obszary
kolejowe),
d) realizowanie działalności w zakresie oświaty zdrowotnej (do której
prowadzenia zobowiązane są jednostki organizacyjne kolejowej służby zdrowia,
zakłady pracy, placówki oświatowo-wychowawcze i in., podlegające PKP).
12. Polski Komitet Normalizacyjny
I', W celu normalizacji, tj. ujednolicenia właściwości wyrobów (m.in.
konsumpcyjnych), metodyki (m.in. analiz o charakterze sanitarnym itp.),
wprowadzone zostały w życie obowiązujące przepisy, określone jako Polska Norma.
Na czele organizacji normalizacyjnej stoi Polski Komitet Normalizacyjny
(podległy Prezesowi Rady Ministrów), do którego obowiązków należy organizowanie
i prowadzenie działalności normalizacyjnej zgodnie z potrzebami kraju. Wykonuje
on swe zadania przez Biuro Polskiego Komitetu Normalizacyjnego oraz
normalizacyjne komisje problemowe. Właściwa normalizacyjna komisja problemowa
składa wnioski o ustanowienie Polskich Norm, uwzględniających m.in.
bezpieczeństwo pracy, ochronę życia i zdrowia ludzkiego, ochronę środowiska itd.
Ministrowie poszczególnych resortów przez odpowiednie rozporządzenia ii~
określają podstawę do stosowania Polskiej Normy.
356
Istniejące niezależnie od Polskiej Normy normy branżowe mogą bve sto;o~-ane na
zasadzie dobrowolności, chyba że na mocy odpowiednich aktów pra~snm_ ch nałożony
zostanie obowiązek ich stosowania.
Najważniejsze przepisy prawne traktujące o normalizacji:
- Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 28.03.1994 r. w sprawie
wprowadzenia obowiązku stosowania Polskich Norm i norm branżowych.
- Rozporządzenie Prezesa Rady Ministrów z dnia 25.04.1994 r. w sprawie
szczegółowego zakresu spraw należących do kompetencji Prezesa Polskiego Komitetu
Normalizacyjnego.
13. Różne
- Ustawa o substancjach trujących z dnia 21.05.1963 r. (Dz.U. nr 22, poz. 116).
- Instrukcja nr 7/73 Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 20.03.1973
r. w sprawie zawiadomienia o zatruciu (podejrzeniu) związkami chemicznymi
(Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 10, poz. 50).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 21.09.1992 r. w
sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym
pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 74, poz. 366).
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 4.02.1984 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod
względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki
zdrowotnej (Dz.U. nr 26, poz. 91).
- Ustawa z dnia 30.08.1991 r, o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. nr 91, poz.
408).
- Ustawa z dnia 29.07.1992 r. o zmianie ustawy o zakładach opieki zdrowotnej
(Dz.U. nr 63, poz. 315).
- Ustawa z dnia 10.10.1991 r. o środkach farmaceutycznych, materiałach
medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym (Dz.U. nr 105, poz.
452).
- Ustawa z dnia 29.12.1992 r. o zmianie ustawy o środkach farmaceutycznych,
materiałach medycznych, aptekach, hurtowniach i nadzorze farmaceutycznym (Dz.U.
nr 16, poz. 68).
- Instrukcja nr 5/87 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11.08.1987 r. w
sprawie szczegółowych wskazań lekarskich co do zakresu badań wstępnych oraz
zakresu i częstości badań okresowych (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 10, poz.
70).
- Instrukcja nr 7/82 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30.09.1982 r. w
sprawie nadzoru specjalistycznego (Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 111, poz. 57).
- Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.03.1994 r. w
sprawie utworzenia Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia
(Dz.Urz.Min.Zdr. i Op.Społ. nr 2, poz. 3).
Załącznik 2
Leszek zaborski
Podstawowe metody statystyczne
Przedstawione poniżej zagadnienia są tą częścią statystyki matematycznej, która
zajmuje się wyciąganiem wniosków ogólnych, dotyczących całej zbiorowości zwanej populacją generalną, na podstawie badania części tej zbiorowości, zwanej
populacją próbną luh po prostu próbą. Jeśli próba została pobrana na drodze
losowej, to możemy mieć nadzieję, że populacja próbna odzwierciedla stosunki
panujące w całej populacji. Ponieważ próba jest dziełem przypadku, dlatego też
wnioskowanie o tym, co dzieje się w całej populacji, będzie obarczone zawsze
pewnym błędem. Metody statystyczne pozwalają ocenić wielkość tego błędu i
prawdopodobieństwo jego popełnienia. Zrozumienie pojęcia prawdopodobieństwa i
niektórych innych terminów jest bardzo ważne dla prawidłowego przeprowadzenia
interpretacji otrzymanych wyników badań. Poniżej przedstawiono kilka opisowych
definicji, ułatwiających zrozumienie najczęściej stosowanych w statystyce
terminów.
Dla ilustracji niektórych definicji posłużymy się dwiema populacjami próbnymi:
~ wyniki badania 5 próbek wody na Coli Index, wynoszące 5, 7, 8, 9 i 11 pałeczek
okrężnicy w litrze wody,
~ wyniki I20 rzutów kostką do gry.
Liczebność - liczba jednostek w badanej próbie. Oznaczamy ją literą "n". Dla
próbek wody n = 5, dla rzutów n = I20.
Liczebność teoretyczna - liczebność obliczona na podstawie pewnych założeń
teoretycznych.
Liczebność doświadczalna - liczebność otrzymana w wyniku doświadczenia.
Prawdopodobieństwo. Klasyczna definicja - najbardziej trafiająca do
intuicji
- określa je jako stosunek liczby zdarzeń sprzyjających do
wszystkich moż
'' liwych. Najprościej można to przedstawić rozpatrując rzuty kostką do
gry
mającą sześć boków z oczkami od "jedynki" do "szóstki". Przy rzucie kostką
możliwych zdarzeń jest sześć, możliwość wyrzucenia "trójki" tylko jedna.
Prawdopodobieństwo wyrzucenia "trójki" wyniesie więc I(6, wyrzucenia byle
jakiej wartości między "jedynką" i "szóstką" wyniesie 6/6, czyli 1. Praw
dopodobieństwo 1 oznacza całkowitą pewność - zdarzenie musi wystąpić.
(ł
358
Prawdopodobieństwo wyrzucenia "siódemki" w~niesiz ~a ~. cze 1i 4~ł. Oznacza ono,
że zdarzenie nie wystąpi ("siódemki" po prostu nie ma ~. Z det~r~c~a uv~nika. że
prawdopodobieństwo może przyjmować wartości od 0 do I. Li~zbr z.~~arta między 0
i 1 oznacza, że zdarzenie zachodzi czasami - tym eZę:~-~2~. i:~ Liczba bliższa
jest jedności. Podane wyżej prawdopodobieństwo wyrzucernia ._~r~.~jki" należy
interpretować jako możliwość wyrzucenia "trójki" przeciztnu: F~.z na sześć
rzutów. Na 120 rzutów "trójkę" powinno się otrzymać 120 x 1 6 = ~~~~ razy.
Będzie to liczebność teoretyczna. Gdyby w eksperymencie rzucając kostką
otrzymano w rzeczywistości np. 24 "trójki" będzie to liczebność doawiadczalna.
Cecha statystyczna. Populacja jest zbiorem jednostek mających peź-ne właściwości
zwane cechami statystycznymi. Jeśli można podać wielkość cechy, to cechę
nazywamy ilościową lu'o Ynierzalną (np. masa ciała). Jeśli o cesze można
powiedzieć tylko, że istnieje lub nie, to nazywamy ją cechą niemierzalną lub
jakościową (np. grupa krwi "A", "B"). Odróżnienie obu rodzajów cech jest ważne,
ponieważ do ich badań stosujemy inne metody statystyczne.
Frakcja (p). Frakcją lub częstotliwością względną nazywamy stosunek liczby
elementów wyróżnionych n, do liczby wszystkich elementów N. Można podawać ją tak jak prawdopodobieństwo - jako liczbę zawartą od 0 do 1 lub w odsetkach - po
pomnożeniu przez 100.
p=Ń lub p=Ńx 100%
Dla rzutów kostką frakcja liczebności teoretycznej wynosi
20/120=1,667 lub 16,67%.
Średnia arytmetyczna. Oznacza się ją zwykle symbolem X. Dotyczy cech mierzalnych
i jest wielkością powstałą po podzieleniu sumy wartości wszystkich cech w
populacji przez ich liczebność. Oblicza się ją ze wzoru:
~x; . X= N'
dla próbek wody wyniesie ona:
_ 5+7+8+9+11 X~.-- _ =8.
Wartość oczekiwana (p). W przybliżeniu można ją określić jako średnią
arytmetyczną otrzymaną dla całej populacji generalnej.
Wariancja i odchylenie standardowe (sz, s). Są to miary rozproszenia wokół
średniej arytmetycznej. Wariancję i odchylenie standardowe dla populacji ` `
generalnej oznaczamy przez 626 - dla próby przez s2 i s. Obliczamy je
z poniższych wzorów: :;.:", ,
s2-~(x~_X~ -~ I~I, N
I. (Odchylenie standardowe jest pierwiastkiem z wariancji.)
3~9
Obliczenie sz i s dla próbek wody:
~=(5 8~+(7 8~+(8 8)z+(9 8~+(11 8~-_2~=4 s=~=2 5 5
Rozkład normalny. Dotyczy on rozkładu wartości cech mierzalnych. W praktyce
można przyjąć, że cecha ma rozkład normalny, jeśli na jej wielkość ma wpływ
wiele niezależnych czynników, a wpływ każdego z nich nie jest zbyt duży w
porównaniu z innymi. Dużo zjawisk ma w przybliżeniu rozkład normalny, jak np.
masa ciała, stężenie elektrolitów w płynach ustrojowych, ciśnienie tętnicze,
częstość tętna itp. Jeśli możemy założyć, że cecha ma rozkład normalny, to w
populacji generalnej istnieje następujący związek między odchyleniem
standardowym i wartością oczekiwaną:
zakres ~ - l6 do w + la obejmuje 0,683 (68,3%) populacji, zakres w - 2a do ~ +
2a obejmuje 0,955 (95,5%) populacji, zakres ~ - 3a do ~ + 3a obejmuje 0,997
(99,7%) populacji.
Często w obliczeniach statystycznych korzystamy nie z dwóch odchyleń
standardowych, lecz 1,96 odchylenia. Zakres taki obejmuje dokładnie 95% całej
populacji. Jeśli np. średnia wysokości wynosi 175 cm, a s = 5 cm, to możemy się
spodziewać, że na 1000 osób wzrost w zakresie od 163 cm do 185 cm (175-2 x
5=165, 175+2 x 5=185) będzie miało 95,5%, czyli 955 osób; 950 osób będzie miało
wzrost nie mniejszy niż 165,2 cm i nie większy niż 184,8 cm (175-1,96x5=165,2,
175+1,96x5=184,8).
W opracowaniach statystycznych możemy wyróżnić dwa typy badań:
i badania, których celem jest określenie pewnych wartości dla całej populacji:
np. norm wysokości ciała, stężeń elektrolitów w płynach ustrojowych itp. W
badaniach tych sięgamy do różnych metod estymacji,
~ badania, w których porównujemy dwie lub więcej wielkości, jak np. porównanie
masy ciała osób pracujących w różnych warunkach. Na to pytanie może dać
odpowiedź weryfikacja odpowiednio postawionej hipotezy.
Estymacja
Terminem tym określamy oszacowanie pewnej wielkości w populacji generalnej na
podstawie badania próby, a parametr pobrany z próby szacujący tę wielkość
nazywamy estymatorem. Jeśli wartość oczekiwana estymatora (w przybliźeniu jego
średnia z bardzo wielu prób) jest taka, jak wartość oczekiwana szacowanej
wielkości w całej populacji, to mówimy, że estymator jest nie obciążony. Tak
jest w przypadku szacowania średniej arytmetycznej. W przypadku wariancji jej
estymator z próby daje wartości nieco zaniżone. Taki estymator jest obciążony
błędem systematycznym. Sposób pozbycia się takiego obciążenia opisano w
rozdziale omawiającym testy dla dwóch średnich.
Najczęściej stosuje się obecnie tzw. estymację przedziałową - metodę
zaproponowaną przez polskiego statystyka J. Neymana-Spławę. Z pobranej I
losowo próby oblicza się interesujący nas parametr (np. średnią arytmetyczną)
i jego odchylenie standardowe. Na ich podstawie wyznacza się tzw. przedział
ufności, czyli zakres wartości, w którym powinna się znaleźć wielkość "praw
360
dziwego" parametru - czyli taką, której moglibvm~- :ie_ :pL-~ziewać po
przebadaniu całej populacji. W odniesieniu do średniej nazw arn~- agą ~1arnością oczekiwaną (~). Przy estymacji posługujemy się pojęciem poziomu ~in~
ści. czy li prawdopodobieństwem tego, że "prawdziwy" parametr znajdziz sie w
obliczonym przez nas przedziale. Wielkość poziomu ufności ot~ier~arnv ,.ami zwykle przyjmuje się wielkość 0,95, czyli, że ryzyko błędnego oszacowania
wyniesie a=1-0,95=0,05. Oznacza to, że na 100 przeprow-adzonvch 9b~ada~i 5 razy
"prawdziwy" parametr znajdzie się poza przyjętym przez nas przelałem.
Szacowanie średniej
Dla oszacowania wielkości ~ w populacji generalnej należy z wylosowanej próby o
liczebności n obliczyć średnią arytmetyczną - X oraz odch~-lenie standardowe s.
Obieramy poziom ufności (p.u.). Do obliczeń potrzebne będą tabele wartości
krytycznych t-Studenta. Przedział ufności wyznaczamy ze wzoru:
_ s _ s
X-ta <ll<X+ta , V-1 V-1
gdzie tź jest wartością odczytaną z tablic t-Studenta dla liczby stopni swobody
v=v-1 i poziomu istotności a=1-p.u. Wyrażenie odejmowane i dodawane do średniej
nazywamy półprzedziałem ufności (inaczej mówiąc jest to dokładność oszacowania).
Przyklad. Po przebadaniu n=10 osób stwierdzono, że średnie stężenie hemoglobiny
wynosi X=16,2 g, odchylenie standardowe s=1,2 g. Zakładamy poziom ufności
p.u.=0,95 (czyli a=1-0,95=0,05) Liczba stopni swobody wynosi v=10-1=9. Z tablic
rozkładu t-Studenta dla v=9 i a=1-0,95 odczytujemy wartość tn=2,262. Przedział
ufności wyniesie:
16,2 - 2,262 1'2 < ~ < 16,2 + 2,262 1'2 10-1 10-1 16,2-0,9 < ~ < 16,2+0,9
15,3<p< 17,1
wniosek: spodziewamy się, że po przebadaniu całej populacji obliczona średnia
będzie nie mniejsza niż 15,3 i nie większa niż 17,1 (dokładność oszacowania
wyniosła 0,9 g).
Obliczenie liczebności dla oszacowania średniej z żądaną dokładnością 'll III
Mając dane z badań wstępnych można taką konieczną liczebność (N)
wyliczyć ze wzoru:
ta SZ N =
gdzie N - szukana liczebność, ta - wartość krytyczna z rozkładu t-Studenta dla
założonego poziomu ufności i v=n-1 stopni swobody, n jest liczebnością próby z
badania wstępnego, d - żądana dokładność.
361
Przyklad. Chcemy oszacować średnią z poprzedniego zadania z dokładnością 0,2 g
(przy tym samym poziomie ufności). Obliczamy N:
N- 2,2622 ~ 1,2z =163,7 0,22
Wynik zaokrąglamy w górę do liczby całkowitej. Należy przebadać I64 osoby.
Szacowanie frakcji
Przy szacowaniu frakcji liczebność próby powinna być duża - co najmniej 100.
Przy założonym poziomie ufności (p.u.), granice, w jakich powinna się znaleźć
"prawdziwa" frakcja P (dla całej populacji generalnie) można wyznaczyć
posługując się wźorem:
p-Uź pil-p) <P< +Uź pil-P) n p n
gdzie p - frakcja wyróżnionych elementów w próbie, n - liczebność próby, Uź wartość krytyczna dla założonego poziomu ufności (można ją odczytać z tabel tStudenta dla v= nieskończoności i a=1-p.u.).
Przykdad. W losowo pobranej grupie 200 mieszkańców pewnej dzielnicy stwierdzono
u 30 osób chorobę nadciśnieniową. Jakiego odsetka osób z nadciśnieniem możemy
spodziewać się w całej dzielnicy? Obliczamy frakcję w próbie p, a następnie
przedział ufności dla p.u.=0,95. Z tabel dla a=0,05 wartość Uź=1,96.
p=30/200=0,15
0,15-1,96 f 0'15 X000,15) <P<0,15+1,96 / 0'15 200015) V 0,15-0,05 < P< 0,15+0,0
VVVS
0,10 < P < 0,20, ,
czyli możemy się spodziewać od 10 do 20% osób z nadciśnieniem. Dokładność
oszacowania wyniosła 0,05, czyli 5%.
Obliczenie koniecznej liczebności próby dla oszacowania frakcji z żądaną
dokładnością
Jeśli mamy wyniki badania sondażowego i spodziewany rząd wielkości frakcji
wynosi p, a chcemy oszacować frakcję z dokładnością d, to konieczną liczebność N
wyznaczamy ze wzoru:
N= WP~1-P) dz .
gdzie Uź jest wartością krytyczną dla założonego poziomu ufności.
362
Jeśli rząd wielkości frakcji nie jest znany, to przvjmujemv. że p=0.~. gdyż
wtedy iloczyn p (1-p) jest największy i N obliczamy ze wzoru:
N - Llza ~ 0,25 dz
Przyklad. Należy oszacować frakcję z dokładnością do 0,02. czyli do '_° o. Rząd
wielkości frakcji jest znany i wynosi 0,15:
N- 1,962-0,15(1-0,15)=12245. 0,022 '
Wynik zaokrąglamy w górę i otrzymujemy N=1225. Jeśli rząd wielkości nie był
znany, to
N- 1,962 0,25 =2401. 0,022
W drugim przypadku konieczna liczebność próby była prawie dwukrotnie większa.
Można z tego wysunąć wniosek, że przeprowadzenie badania sondażowego pozwoli
czasami zmniejszyć planowaną liczbę badań.
Hipotezy i testy statystyczne
Hipotezą statystyczną nazywamy każde przypuszczenie dotyczące nieznanych
parametrów (np. średniej) lub rozkładów (np. wskaźników struktury) w populacji
generalnej. Wyróżnia się hipotezę zerową (Ho), która zwykle zakłada, że między
parametrami lub rozkładami nie ma różnic. Taką hipotezą może być np.
przypuszczenie, że średnia wartość ciśnienia tętniczego jest taka sama u ludzi
wykonujących pracę w pozycji siedzącej i stojącej, lub że struktura absencji
chorobowej jest identyczna w zakładach A i B. Zaprzeczeniem hipotezy zerowej
jest hipoteza alternatywna H,. Odrzucenie jednej hipotezy prowadzi do przyjęcia
drugiej. Test statystyczny jest pewną regułą postępowania, pozwalającą sprawdzić
prawdziwość hipotezy. Powszechnie stosowane - i na ogół wystarczające - są tzw.
testy istotności, które pozwalają weryfikować tylko prawdziwość hipotezy
zerowej. Odrzucenie jej prowadzi do przyjęcia hipotezy alternatywnej.
Bardzo ważnym, a często niedocenianym pojęciem jest ryzyko błędu I i II rodzaju.
Błąd I rodzaju nosi nazwę poziomu istotności i określa prawdopodobieństwo .:
odrzucenia Ho wówczas, gdy jest ona prawdziwa. Poziom istotności (a) ustalamy
sami. Z kle rz mu e si e o wielkość ako a=0 O5. Może to b ć ednak ~` ~'Y P YJ J
ęJ g J ~ Y J
każda inna wartość prawdopodobieństwa. Przyjęcie a = 0,05 - podobnie jak przy
estymacji - oznacza, że jeśli będziemy 100 razy porównywać próby z dwu
identycznych populacji, to w 5 porównaniach otrzymamy przypadkowo różnice tak
duże, że odrzucimy hipotezę zerową.
Błąd II rodzaju oznacza przyjęcie hipotezy zerowej wówczas, gdy prawdziwa jest
hipoteza alternatywna. Prawdopodobieństwo popełnienia błędu II rodzaju jest
nieokreślone. Dlatego brak podstaw do odrzucenia hipotezy zerowej nie upoważnia
do jej przyjęcia. 3eśli w wyniku badania próby stwierdzamy, że
363
średnie ciśnienie tętnicze u rolników i marynarzy nie różni się, to nie można na
tej podstawie wnioskować, że w całej populacji tych różnic również nie ma. Gdyby
badanie wykazało, że ciśnienie u marynarzy jest niższe, to mamy podstawy do
twierdzenia, że wniosek taki dotyczy całej populacji (pamiętać jednak należy o
poziomie istotności, czyli możliwości popełnienia błędu I rodzaju).
Testy dła dwóch średnich
Test t dla dwóch średnich z malej próby
Test ten, zwany także testem t-Studenta dla dwóch średnich nie połączonych,
stosuje się, gdy na podstawie badania dwóch grup chcemy stwierdzić, czy średnie
z nich obliczone reprezentują różne wartości w populacjach generalnych. Testu
używamy, jeśli można założyć, że badanie cechy mają rozkład normalny, a
wariancje są równe, choć nieznane. Do obliczenia wartości testu należy znać
liczebności, średnie arytmetyczne oraz odchylenia standardowe obu grup. Wartość
testu obliczamy ze wzoru:
t - xi x2
e ni . si + nz 25ź C 1 1 1
~+ J~
gdzie: n,, nz - liczebności grup
X,, Xz - średnie arytmetyczne s;, sŹ - wariancje.
Otrzymaną bezwzględną wartość t porównujemy z wartością krytyczną tź dla
wybranego poziomu istotności oraz liczby stopni swobody v = v, + vz - 2.
Hipotezę o równości średnich odrzucamy, jeśli ~ t ~ > tź. Można wówczas
twierdzić, że w populacji generalnej średnie będą się różnić podobnie jak w
próbach.
Test wymaga wstępnego zweryfikowania hipotezy o równości wariancji w obu
populacjach, a sposób jej przeprowadzenia podano w opisie testu dla dwóch
wariancji. Jeśli okaże się, że wariancje różnią się istotnie, to do oceny
różnicy można zastosować opisany dalej przybliżony test C Cochrana i Coxa.
Test dla dwóch wariancji
Dla sprawdzenia hipotezy o równości wariancji obliczamy najpierw tzw. nie
obciążony estymator wariancji, który oznaczymy symbolem śz. Obciążenia pozbywamy
się za pomocą wzoru:
n ś=sz .
n-1'
gdzie sz jest wariancją obliczaną w podany poprzednio sposób z próbki liczącej n
elementów. Estymator ma liczbę stopni swobody v = n -1. Następnie obliczamy
współczynnik Fo:
śW Fo = ~
Sm
364
gdzie śW jest estymatorem, mającym większą wartość. __ - mniejszą. Mają one
odpowiednią liczbę stopni swobody v,~. i nm. Ze spo·obu ~~bliezania wynika, że
wartość Fo nie może być mniejsza od jedno~i. Jeśli prz~założonym poziomie
istotności a obliczona wartość F_ jeat wi~ksza od wartości krytycznej Fk,
odczytanej z tablic rozkładu F-Snedecora. to stwierdzamy, że wariancje różnią
się istotnie. Załączone na końcu rozdziału tablice podają wartości Fk tylko dla
a=0,05, co na ogół wystarcza. Sposób przeprowadzenia obliczeń podano w
załączonych niżej przykładach. Przyklad. Należało stwierdzić, czy istnieje
różnica w czasach reakcji na
bodziec świetlny i akustyczny. Badanie czasu reakcji na bodziec świetlny w
grupie n, = 8 osób dało wyniki X, =187 ms (milisekund), s; = 818 ms. W badaniach
reakcji na bodziec akustyczny w grupie nz = 6 osób dało Xz=227 ms, s?=656 ms.
Sprawdzamy czy wariancje różnią się istotnie. Obliczamy ich nie obciążone
estymatory oraz współczynnik Fo:
ś;=8188-1=935 v1=8-1=7; ~=6566-1=787 v2=6-1=S;
935 Fo=-=1,188. 787
Wariancja większa ma liczbę stopni swobody vW=vt=7, mniejsza vm = vz = 5. W
tablicy rozkładu F-Snedecora (dla a = 0,05) na skrzyżowaniu wiersza vW=7 i
kolumny vm=5 znajdujemy, że Fk=4,88. Ponieważ Fo<Fk, nie mamy podstaw do
odrzucenia hipotezy o równości wariancji i możemy zastosować opisany wyżej test
t.
Liczba stopni swobody dla tego testu v = 8 + 6 - 2 =12. Obieramy poziom
istotności a=0,05. Z tablic dla liczby stopni swobody v=12 odczytujemy wartość
krytyczną ta=2,179. Obliczamy t:
187-227 t = -2,506.
8818+6656 1 1 8+6-2 C8+6~
Ponieważ wartość bezwzględna t jest większa od ta, stwierdzamy, że średnie
różnią się istotnie-możemy spodziewać się że przy szeroko przeprowadzonych !
badaniach również otrzymamy mniejsze wartości dla czasu reakcji na bodziec
świetlny. Ryzyko, że wniosek jest błędny, wynosi 0,05 - jest więc niewielkie.
Mimo wszystko o możliwości tej pomyłki należy pamiętać.
Przybliżony test C Cochrana i Coxa
Test C stosujemy, gdy stwierdzamy, że wariancje różnią się istotnie. Ob~~'~"j`' liczamy wartość Co wg wzoru:
X1 X2
Co= ~+~~
~6·
gdzie: Zl = ~ ; ZZ = ~; (nl i n2 - liczebności próby, ~ i ~ - wariancje nie
obciążone).
Nie obciążone esLymatory wariancji (ś; i śŹ) mają liczby stopni swobody v, =n, 1 oraz vz=nz-1. Wartość Co porównujemy z wartością krytyczną Ck
wyliczoną ze wzoru:
C -Zl~ti+ZZy k Zl + Zz
We wzorze tym t, i tz oznaczają wartości krytyczne z rozkładu t-Studenta dla
wybranego poziomu istotności oraz liczby stopni swobody v, dla t, i vz dla tz.
Stwierdzamy, że średnie różnią się istotnie, jeśli obliczona bezwzględna wartość
C° jest większa niż Ck.
Przyklad. Badano wpływ środowiska pracy na częstość tętna. Przebadano losowo
wybranych n, = 30 pracowników zatrudnionych w zakładzie A. Obliczenia wykazały
średnią częstość tętna i wariancję: X, =67, s; =11. Podobne badania w zakładzie
B wykonane u nz =10 pracowników dały: Xz = 72, s? = 25.
Sprawdzamy istotność różnic wariancji:
s'~,=11~3ó01=11,38 v1=30-1=29; ~=25~1~01=27,78 v2=10-1=9;
_ 27,78 - 2,44. F° 11,38
Wartość krytyczna Fk dla vw.=vz=9 (wariancja większa) i vm=v,=29 (wariancja
mniejsza) wynosi 2,22 (dla poziomu istotności a=0,05). Obliczona wartość Fo jest
większa od wartości krytycznej, nie możemy zatem stosować testu t, dokonamy więc
oceny testem C.
Obliczamy wartości Z~ oraz Zz, a następnie C°:
Zl=138=0,379 Zz=2108 2,778 C° _ 67 - 72 __ - 5 _ 2,814.
0,379+2,778 3,157
Obliczamy następnie wartość krytyczną Ck. Dla poziomu istotności a=0,05 i 29
stopni swobody mamy t, = 2,045, dla 9 stopni swobody tz = 2,262. Tak więc:
_ 0,379 ~ 2,045+2,778 ~ 2,262 _ 7,059 _
C'` 4,379+2,778 3,157 2236. Bezwzględna wartość C° jest większa niż Ck. Możemy
twierdzić, że środowisko ma istotny wpływ na częstość tętna, która w zakładzie B
jest większa.
Test różnic
Często obserwujemy zmianę wartości cechy u tego samego elementu w dwóch różnych
sytuacjach: np. częstość tętna przed pracą i po pracy. Interesuje nas
366
wówczas nie bezwzględna wartość tętna, lecz jego zmiana. ~'~- takich przypadkach
znacznie efektywniejszy jest test różnic. Obliczamy różnice dana cechy przed i
po zadziałaniu jakiegoś czynnika. Jeśli czynnik nie ~-ph-wał na c~-artośi.
cechy, to różnice powinny być bliskie zeru. Czy różnią się one istotnie ad zera.
można sprawdzić następującym testem:
t=Z n-1, sZ
gdzie z - średnia różnic, sZ - odchylenie standardowe różnic, n - liczebność
próby.
Podobnie jak w poprzednim teście porównujemy obliczoną wartość t z wartocią
krytyczną z rozkładu t-Studenta dla założonego poziomu istotności a i liczby
stopni swobody v = n -1.
Przyklad. Badamy wpływ pewnej diety na masę ciała. Przed i po stosowaniu diety
masa ciała w kg wynosiła:
przed stosowaniem diety 70 71 83 58 75 po stosowaniu diety 69 72 81 56 75
różnica -1 +1 -2 -2 0
Średnia tych różnic wynosi z= -0,8, s=1,17 Obliczamy t:
t= 1,~~ 5-1 =-1,368
Dla poziomu istotności a = 0,05 i v = S -1= 4 wartość ta = 2,776.
Stwierdziliśmy, że u badanych osób wystąpił spadek masy ciała przeciętnie o 0,8
kg. Ponieważ obliczona bezwzględna wartość t była mniejsza od wartości
krytycznej, musimy przyjąć, że różnica mogła być tylko przypadkowa. Nie wiemy,
jak będzie ta dieta wpływała na masę ciała innych osób.
Test niezależności x2 (chi kwadrat)
Test ten służy do porównywania struktur różnych populacji w zależności od
wybranych cech. Materiał doświadczalny rozdziela się w tabeli w następujący
sposób: w kolumnach podaje się liczebności wg różnych odmian pewnej cechy (np.
grupy krwi), w wierszach podaje się liczebność uwzględniającą inną cechę (np.
płeć). Zakładamy hipotezę, że cechy te nie zależą od siebie i na tej podstawie
oblicza się liczebności teoretyczne. Liczebność całej próby nie powinna być
mniejsza niż 40, a liczebność teoretyczna nie mniejsza niż 5. Sposób obliczeń
przedstawiono w poniższym przykładzie.
Przyklad. Należało stwierdzić, czy w pewnym zakładzie pracy liczącym 1000 osób
istnieje zależność między rodzajem schorzenia i płcią. Obserwowano w ciągu roku
występowanie chorób układu pokarmowego (A), oddechowego ( B 1
~6"
oraz pozostałych - w tym również pracowników bez schorzeń (C). Podziału dokonano
także wg płci (M i K). Wyniki zebrano w tabeli A1, gdzie obok liczebności podano
strukturę schorzeń w odsetkach.
Tabela A1 - dane doświadczalne
Mężczyźni
Kobiety
Razem
n
%
n
%
n
A
24
6,0
30
19,0 54
5,4
B
76
19,0 70
11,7 146
14,6
C
300
75,0 500
83,3 800
80,0
Razem 400
100
600
100
1000 100
Jeśli schorzenia nie zależą od płci, to struktury zachorowań powinny być
jednakowe zarówno dla kobiet, jak i dla mężczyzn. Liczebności teoretyczne
obliczono w taki sposób, aby struktury uwzględniały tylko sumy brzegowe.
Ponieważ pracowników było 1000, a schorzeń układu oddechowego 54, to 54/1000,
czyli 5,4% powinny stanowić choroby układu oddechowego. W odniesieniu do 400
mężczyzn da to liczebność teoretyczną 21,6; dla 600 kobiet - 32,4:
54/ 1000 x 400 = 21,6 54/ 10Ó0 x 600 = 32,4
Odpowiednie współczynniki dla chorób układu pokarmowego wyniosą 146/ 1000 i
reszty 800/ 1000. Uzyskane liczebności teoretyczne przedstawiono w tabeli A2.
Tabela A2 - liczebności teoretyczne
Mężczyźni
Kobiety
Razem
n
%
n
%
n
A
21,6 5,4
32,4 5,4
54
5,4
B
58,4 14,6 87,6 14,6 146
14,6
C
320,0 80,0 480
80,0 800
80,0
Razem 400
100
600
100
1000
100
Wartość
testu xz oblicza się ze wzoru:
(fa
ft~
=~
f
r
gdzie fa
- liczebność doświadczalna, ft liczebność teoretyczna.
Sumowanie przeprowadza się dla wszystkich pól w tabeli (z wyjątkiem sum
brzegowych). Obliczoną wartość x2 porównuje się z wartością krytyczną x2 dla
założonego poziomu istotności a i liczby stopni swobody v = (w -1 ) (k -1 ),
gdzie "w" jest liczbą wierszy, a "k" liczbą kolumn.
Dla powyższego przykładu liczba stopni swobody wynosi n=(3-1) (2-1)=2. Jeśli
przyjmiemy poziom istotności a=0,05, to w tabeli wartości
368
krytycznych znajdziemy wartość krytyczną x~=5,991. Wartość test~n dla ba~i.nej
tabeli będzie sumą sześciu składników:
z -(24-21,6 (30-32,4 (76-58,4) (70-87,6 21,6 + 32,4 + 58,4 + 87,6
+ (300-320 + (500-480 - 11,36. 320 480
Obliczona wartość testu jest znacznie większa od wartości krytycznej. Mamy prawo
twierdzić, że typ schorzenia zależy od płci: częściej schorzenia dróg
oddechowych występują u mężczyzn. Wynik obliczeń można zinterpretować jeszcze
inaczej. Dla a = 0,01 i v = 2 mamy x2 = 9,210. Nasz wynik jest jeszcze wyższy.
Oznacza to, że gdyby rozkład schorzeń nie zależał od płci, to podobny rozkład
zachorowań zdarzyłby się rzadziej niż raz na 100 lat - oczywiście, jeśli warunki
pracy nie uległyby zmianom. (Zakładano a = 0,05, czyli ryzyko odrzucenia
przypadkowego rozkładu 5 razy na 100 - czyli raz na 20 lat). Wybieramy więc
twierdzenie bardziej prawdopodobne.
Stosunkowo często stosowana tablica czteropolowa jest odmianą opisanej wyżej
tablicy wielopolowej ograniczonej do dwóch wierszy i dwóch kolumn. W podobny
sposób oblicza się liczebności teoretyczne. Liczba stopni swobody wynosi v = (2
-1 ) (2-1)=1. Wyniki testu x2 dla tablicy czteropolowej pokrywają się z wynikami
opisanego dalej testu dla porównania dwóch częstotliwości względnych.
Przyk~ad. W czasie badań okresowych 120 spawaczy u 48 z nich (co stanowi 40%
badanych) stwierdzono przebyte zapalenie spojówek. Podobne schorzenie
stwierdzono u 30 pracowników (30%) na 100 u innych pracowników tego zakładu. Dla
stwierdzenia, czy rzeczywiście większe prawdopodobieństwo zachorowania występuje
u spawaczy zakładamy hipotezę zerową, że prawdopodobieństwo to nie zależy od
wykonywanej pracy. Przy takim założeniu spodziewamy się, że zapalenie spojówek
powinno wystąpić u 78/220=0,355, czyli u 35,5% osób. Dla 120 spawaczy da to
liczebność oczekiwaną 78/220 x 120=42,5. Dane liczebności doświadczalnych i
teoretycznych wpisano do tabeli B 1 i B2:
Tabela B1 - liczebności doświadczalne
Spawacze
Inni prac. Razem
Zapalenie spojówek
48
30
78
Pozostali
72
70
142
Razem 120
100
220
Tabela B2 - liczebności teoretyczne
Spawacze
Inni prac. Razem
Zapalenie spojówek
42,5 35,5 78
Pozostali
77,5 64,5 142
Razem 120
100
220
24 Medycyna zapobiegawcza... 369
Wartość testu x2 będzie sumą 4 składników:
2 - (48-42,5 (30-35,5 (72-77,5 (70-64,5
42,5 + 35,5 + 77,5 + 64,5 - 242.
Jeśli założymy poziom istotności a=0,05, to wartość krytyczna xz wynosi 3,84.
Ponieważ otrzymana wartość jest mniejsza, nie mamy podstaw do twierdzenia, że u
spawaczy zapalenia spojówek występują częściej. Stwierdzona w badaniach większa
częstość mogła być przypadkowa.
Wartość x2 dla tablicy czteropolowej można szybciej i dokładniej obliczyć z
innego wzoru. Jeśli wprowadzi się oznaczenia jak w poniższej tablicy:
a b m, c d m2 m3 m, n
gdzie a, b, c, d są liczebnościami doświadczalnymi, ml -m4 sumami brzegowymi, n
- sumą liczebności, to x2 można obliczyć wg wzoru:
x2 - (ad-bc~n ~mz~m4
Obliczenie z przykładu będzie następujące:
2 _ (48 ~ 70 - 30 ~ 72~ ~ 220
78 ~ 142 ~ 120 ~ 100 - 238.
Otrzymana tutaj wartość 2,38 (a nie jak poprzednio 2,42) jest dokładniejsza,
gdyż nie wykonywano tylu zaokrągleń.
Testy x2 można stosować, jeśli liczebność próby wynosi co najmniej 40 jednostek.
Jeśli liczebność jest mniejsza lub liczebność oczekiwana zawarta jest w
granicach od 2 do 5, to należy zastosować tzw. poprawkę Yatesa. Test xz ma
wówczas postać:
x2 = ~(Ifa-fcl-0~5~ f,
a dla tablicy 4-polowej, wykorzystując oznaczenia z tablicy:
Czad-bc~_n 2
mlmzm3m4
Ocena różnicy dwóch frakcji
Test ten opiera się na podobnych założeniach jak w tablicy 4-polowej i prowadzi
do identycznych wniosków. Do jego zastosowania musimy mieć te same dane.
Obliczyć należy frakcje pl i p2 elementów wyróżnionych fl i fz w obu próbach
(próby powinny być duże, o liczebnościach nl i n2 nie mniejszych od 100).
370
Obliczamy frakcje pl, pz oraz średnią frakcję p:
fi _ fz fi + fz Pl°~ Pz_~ P=~+nz~
a dane podstawiamy do wzoru:
p~ - pi U=
p(1-p)C~+~/
Obliczone U porównujemy z wartością krytyczną Uź z rozkładu normalnego dla
założonego poziomu istotności a. Hipotezę o równości frakcji odrzucamy. jeśli U
> Uź. Dla przykładu podanego w tablicy 4-polowej odpowiednie obliczenia będą
wyglądały następująco:
_ 48 _ _ 30 _ 48+30 =0,355. pl 120 0'4 p2 100 p 120+ 100
U=
0,4 - 0,3
= 1,543.
0,355 (1-0,355) 0120 + 100)
Dla a=0,05 Uź=1,96. Ponieważ U < Uź, musimy przyjąć, że zaobserwowane różnice
częstości mogły być przypadkowe. (Warto zauważyć, że 1,5432=2,38, czyli daje
obliczoną wartość xz z tablicy czteropolowej).
Korelacja i regresja
Zależność między cechami może wyrażać się tym, że zmianom jednej cechy
towarzyszą o różnym stopniu nasilenia zmiany innych cech. Jeśli na podstawie
wartości jednej cechy X potrafimy dosyć dokładnie określić wielkość innej cechy
Y, to mówimy, że korelacja jest silna. Taką korelację obserwujemy między
wysokością i masą ciała. Zależność między cechami można przedstawić w formie
równania regresji, a siłę korelacji określić w postaci współczynnika korelacjir. Podczas obliczeń przydatne jest pojęcie kowariancji. Jeśli poszczególne
wartości cechy X oznaczymy przez x, jej średnią przez X, a odpowiednio cechy Y
przez y, y, to przy liczebności próby n kowariancję między cechami X i Y (CXY)
obliczamy ze wzoru:
CXy= ~(x-X) (y-Y) lub CXy= ~xy -x ~ y. n n
Do pozostałych obliczeń potrzebna będzie jeszcze znajomość wariancji cech fi~'
''' XiY-sXisz,,.
Równanie prostej regresji ma postać:
y=ax+b W równaniu tym współczynnik "a" nosi nazwę współczynnika regresji
i podaje wielkość zmiany cechy y przy zmianie wielkości cechy x o jednostkę.
Za· 371
Współczynnik "a" i "b" obliczamy ze wzorów:
a= ~Ź'' b=y-aX. X
Zagadnienia związane z korelacją i regresją omówimy na przykładzie zależności
masy ciała (Y) od wysokości (X). Dane dotyczące badanych 5 osób zamieszczono
poniżej:
wysokość w cm 150 170 175 180 190 (cecha X)
masa ciała w kg 55 I 60 ( 75 I 85 4 90 (cecha Y I)
z danych tych obliczono średnie i wariancje otrzymując: x=173, sZX=176; y=73,
s~=186
Kowariancję obliczymy wg jednego z poniższych wzorów:
C - (150-173) (55-71)+...+(190-173) (90-71) =166 "'' S
lub CXy - 150 ~ 55 + .5 + 190 ~ 90 - 173 . 73 =166 v obliczamy współczynnik a
oraz b:
a=166/176=0,943, b=73-0,943 x 173= -90,14
Otrzymaliśmy następujące równanie regresji:
y=0,943x-90,14
Równanie
powyższe mówi, że zmiana wysokości o centymetr powoduje
zmianę masy o 0,943 kg. Dla wysokości x =180 cm otrzymamy masę: y = 0,943 x 180
- 90,14 = 79, 6
Gdyby masa ciała zależała tylko od wysokości, to równanie dawałoby wynik
pokrywający się z doświadczeniem. W doświadczeniu dla wysokości 180 cm ;'
masa wynosiła 85 kg, a z równania otrzymano wynik 79,6 kg. Korelacja nie jest
więc całkowita. Do oceny jej wielkości służy współczynnik korelacji "r"
obliczany ze wzoru:
r sXsY lub r= ŚŹsy
Współczynnik korelacji "r" może przyjmować wartości od -1 do + 1. Jeśli r=0, to
zależności między cechami zupełnie nie ma. Jeżeli r= + 1, to zależność jest
całkowita i wprost proporcjonalna. Jeśli r= -1, to zależność jest również
372
całkowita, ale odwrotnie proporcjonalna - ze wzrostem cechy \ ~~ ie~~: ~~b; Y.
Im mniejsze jest "r" co do wartości bezwzględnej, tym mniejaza z~.9eżzr,~:.
cechy Y od X. Dla naszego przykładu otrzymamy:
r- 166 =0,917. 176186
Korelacja jest więc bardzo duża i wprost proporcjonalna. Kwadrat v~-spólczynnika
korelacji (rz) w przybliżeniu podaje, w jakiej części cecha Y zależy od cechy X.
Dla r=0,917 mamy rz =0,91'72 =0,84. Można to interpretować tak, że w omawianym
przypadku masa ciała zależy w 84% od wysokości, a w pozostałych 16% od innych,
nie uwzględnionych w badaniach czynników.
Ocena istotności współczynnika korelacji
Jeśli próba pobrana była losowo i można założyć, że obie cechy mają rozkład
normalny, to można wnioskować, czy w populacji generalnej istnieje także
zależność między cechami - inaczej mówiąc, czy współczynnik korelacji różni się
istotnie od zera. Należy obliczyć wartość t wg wzoru:
r n-2 t=
1- rz
gdzie: n - liczba par obserwacji, r - współczynnik korelacji.
Współczynnik t porównujemy z wartością krytyczną tź dla liczby stopni swobody
v=n-2 i założonego poziomu istotności a. Jeśli bezwzględna wartość t jest
większa od tź, to r różni się istotnie od zera.
Obliczone t dla omawianego przykładu wyniesie: t-0,917 5-2-4,342.
10,91'72
Wartość krytyczna tź wynosi 3,182 dla v = 5 - 2 = 3 stopni swobody i a = 0,05.
Ponieważ obliczone t jest większe od tej wartości, mamy prawo twierdzić, że w
całej populacji występuje również korelacja między masą i wysokością ciała.
373
Tabela 1. Wartości krytyczne rozkładu t-Studenta
Poziom istotności a
v
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
0,1
6,314
2,920
2,353
2,132
2,015
1,943
1,895
1,860
1,833
1,812
1,796
1,782
0,05 0,01
12,706
4,303 9,925
3,182 5,841
2,776 4,604
2,571 4,032
2,447 3,707
2,365 3,499
2,306 3,355
2,262 3,250
2,228 3,169
2,201 3,106
2,179 3,055
0,001
63,657
31,598
12,941
8,610
6,859
5,959
5,405
5,041
4,781
4,587
4,437
4,318
636,619
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
40
60
120
co
1,771
1,761
1,753
1,746
1,740
1,734
1,729
1,725
1,721
1,717
1,714
1,711
1,708
1,706
1,703
1,701
1,699
1,697
1,684
1,671
1,658
1,645
2,160 3,012
2,145 2,977
2,131 2,947
2,120 2,921
2,110 2,898
2,101 2,878
2,093 2,861
2,086 2,845
2,080 2,831
2,074 2,819
2,069 2,807
2,064 2,797
2,060 2,787
2,056 2,779
2,052 2,771
2,048 2,763
2,045 2,756
2,042 2,750
2,021 2,704
2,000 2,660
1,980 2,617
I 1,960
4,221
4,140
4,073
4,015
3,965
3,922
3,883
3,850
3,819
3,792
3,767
3,745
3,725
3,707
3,690
3,674
3,659
3,646
3,551
3,460
3,373
I 2,576
I 3,291
374
Tabela 2. Wartości krytyczce rozkładu x2
Poziom istotności ~c
v
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
0,1
0,05 0,01
2,706 3,841 6,635 10.8'`
4,605 5,991 9,210 13.815
6,251 7,815 11,345
16.268
7,779 9,488 13,277
18.46·
9,236 11,070
15,086
20.517
10,645
12,592
16,812
22,457
12,017
14,067
18,475
24,322
13,362
15,507
20,090
26,125
14,684
16,919
21,666
27,877
15,987
18,307
23,209
29,588
17,275
19,675
24,725
31,264
18,549
21,026
26,217
32,909
19,812
22,362
27,688
34,528
21,064
23,685
29,141
36,123
22,307
24,996
30,578
37,697
23,542
26,296
32,000
39,252
24,769
27,587
33,409
40,790
25,989
28,869
34,805
42,312
27,204
30,144
36,191
43,820
28,412
31,410
37,566
45,315
29,615
32,671
38,932
46,797
30,813
33,924
40,289
48,268
32,007
35,172
41,638
49,728
33,196
36,415
42,980
51,179
34,382
37,652
44,314
52,620
35,563
38,885
45,642
54,052
36,741
40,113
46,963
55,476
37,916
41,337
48,278
56,893
29
30
39,087
40,256
48`i
S@`Z
88`I
8@`Z
Z6`I
Ib`Z
96`I
S4`Z
IO`Z
64`Z
LO`Z
bS`Z
EI`Z
09`Z
IZ`Z
L9`Z
0@`Z
SL`Z
04`Z
S8`Z
4S`Z
86`Z
98`I
6@`Z
I6`I
Z4`Z
S6`I
94`Z
66`I
64`Z
40`Z
bS`Z
OI`Z
6S`Z
9I`Z
S9`Z
EZ`Z
IL`Z
Z@`Z
08`Z
@t`Z
06`Z
9S`Z
ZO`@
IL`Z
bl`@
@6`Z
S@`@
@Z`@
b9`E
L9`E
90`4
LE`b
bG`b
@9`S
96`S
ES`8
6G`8
S`6I
4`6l
bSZ
Z4Z
@L`Z
8I`@
S6`Z
6@`@
SZ`@
89`@
69`E
OI`4
6@`4
LL`4
S9`S
00`9
bS`8
l8`8
S`6I
b`6I
bSZ
I4Z
OOZ
8
42,557
43,773
49,588
50,892
58,302
59,703
I6`I
S4`Z
b6`I
8b`Z
86`I
IS`Z
ZO`Z
SS`Z
LO`Z
6S`Z
ZI`Z
49`Z
6I`Z
OG`Z
9Z`Z
LL`Z
S@`Z
S8`Z
9b`Z
S6`Z
6S`Z
LO`@
Z6`I S6`I
IS`Z 09`Z
96`I 86`I
bS`Z @9`Z
66`I ZO`Z
8S`Z 99`Z
@0`Z 90`Z
I9`Z OG`Z
80`Z II`Z
99`Z bG`Z
bi`Z 9i`Z
IG`Z 6G`Z
OZ`Z ZZ`Z
9L`Z S8`Z
GZ`Z 0@`Z
@8`Z Z6`Z
9@`Z 8@`Z
I6`Z 00`E
L4`Z 64`Z
IO`@ 60`@
09`Z Z9`Z
4I`E ~
L6`I
IL`Z
00`Z
4L`Z
b0`Z
GL`Z
80`Z
I8`Z
ZI`Z
S8`Z
8i`Z
06`Z
4Z`Z
96`Z
I@`Z
EO`@
04`Z
II`@
iS`Z
OZ`@
b9`Z
ZZ`@
66`I
G8`Z
@0`Z
06`Z
90`Z
@6`Z
OI`Z
96`Z
SI`Z
IO`@
OZ`Z
90`@
LZ`Z
ti`@
b@`Z
8I`E
@4`Z
9Z`@
@S`Z
9@`E
99`Z
@@`E
b0`Z
OI`@
LO`Z
@I`@
II`Z
9I`@
SI`Z
OZ`@
6I`Z
bZ`@
SZ`Z
6Z`@
IE`Z
4@`@
8@`Z
Ib`@
Lb`Z
6b`@
LS`Z
6S`@
OL`Z
84`@
80`Z
64`@
II`Z
ZS`@
SI`Z
SS`@
6I`Z
6S`@
4Z`Z
@9`@
6Z`Z
89`@
S@`Z
4L`@
Zb`Z
I8`E
IS`Z
68`@
i9`Z
86`E
4L`Z
IG`@
ZI`Z
S@`4
9I`Z
8@`b
6I`Z
Ib`b
@Z`Z
S4`4
8Z`Z
6b`4
@E`Z
4S`4
6@`Z
09`b
9b`Z
L9`b
bS`Z
SG`b
S9`Z
b8`4
LL`Z
OI`4
8I`Z
OZ
IZ`Z
6I
SZ`Z
8I
6Z`Z
GI
@@`Z
9I
8@`Z
SI
b4`Z
bI
IS`Z
EI
09`Z
ZI
OL`Z
i I
@8`Z
96`b
8Z`Z
9L`Z
EZ`@
L6`Z
tfb`E
LZ`@
@L`E
IG`@
SI`4
Ib`b
Z8`b
99`S
40`9
SS`8
S8`8
S`6I
b`6I
@SZ
6@Z
001
L
·
LG`Z
6Z`@
66`Z
OS`@
6Z`E
6L`@
ZG`@
IZ`b
Ib`4
88`b
L9`S
60`9
9S`8
68`8
S`6I
4`6I
ZSZ
G@Z
08
9
08`Z
84`@
ZO`@
69`@
Z@`E
L6`@
SL`@
6@`b
4b`4
SO`S
OL`S
9Z`9
8S`8
IO`6
S`6I
@`6I
ZSZ
0@Z
OS
4
@8`Z
@9`@
b0`@
48`@
4@`@
ZI`4
GL`@
@S`4
94`4
6I`S
ZL`S
6E`9
6S`8
ZI`6
S`6I
Z`6i
ISZ
SZZ
04
@
98`Z
98`E
80`@
G9`b
8@`@
SE`b
I8`@
9G`b
OS`4
Ib`S
SL`S
6S`9
Z9`8
8Z`6
S`6I
Z`6I
OSZ
9IZ
OE
Z
06`Z
9Z`b
ZI`@
9b`4
I4`@
bG`4
48`E
bI`S
@S`4
6G`S
LL`S
46`9
b9`8
SS`6
S`6I
0`6I
64Z
OOZ
4Z
i
46`Z 66`Z
ZI`S 6
SI`@ OZ`@
Z@`S 8
b4`@ 64`@
6S`S L
L8`@ Z6`@
66`S 9
9S`b 09`b
I9`9 S
08`S b8`S
iL`L b
99`8 69`8
I`OI @
b`6I b`6I
S`8I Z
84Z
9bZ
I9I
I
OZ
91
CazsCaiuut
LO`@
375
6
6G`Z
L@`@
IO`E
8S`@
0@`@
G8`@
4G`@
8Z`b
@4`b
S6`b
69`S
9i`9
LS`8
b6`8
S`6I
@`6I
ZSZ
b@Z
09
S
iC
~
uen~
ou
Cazsx~Tn~ iCoususw ~ipoqoms amdols - Mn
..
etp -- ~n
I@`Z
b@`Z
8@`Z
Zb`Z
8b`Z
@S`Z
09`Z
69`Z
6L`Z
I6`Z
OI
8Z`@
LS`@
00`4
89`b
i6`S
4G`8
4`6I
bbZ
ZI
Oi
SO`0=p !boa;oasl nwoazod elp eioaapaus-,~ npel~zoi aaza~.fy oaso~e,~ 'g
elaqe,I, M
M
00'I
@8`I
6l'l
88`I
8Z`l
@6'l
6@`I
66`I
trb`I
@0`Z
IS`I
80`Z
Z9`I
9I`Z
b9`I
8I`2
S9`I
6I`Z
L9`t
OZ`Z
69`I
ZZ`Z
IG`I
trZ`Z
@G`I
SZ`Z
9G`i
LZ`Z
8G`i
0@`Z
I8`I
Z@`Z
LI'l
88`I
9Z`I
@6'!
b@`I
L6`I
bb`I
b0`Z
8b`I
LO'Z
SS`I
ZI`Z
99`I
IZ`Z
G9`I
ZZ`Z
69`I
bZ`Z
IL`t
SZ`Z
@L`I
GZ`Z
SG`I
8Z`Z
LG`I
0@`Z
6L`i
Z@`Z
Z8`I
b@`Z
b8`I
G@`Z
bZ`I
tr6`I
Z@`I
86`I
6@`i
@0`Z
8b`I
OI`Z
ZS`I
@I`Z
6S`I
8I`Z
OG`I
LZ`Z
IL`I
8Z`Z
@L`I
6Z`Z
bL`t
I@`Z
9L`I
Z@`Z
8G`I
tr@`Z
08`I
9@`Z
Z8`I
L@`Z
S8`I
Ob`Z
88`I
Ztr`Z
LZ`i
IO`Z
S@`l
90`Z
Ib`I
OI`Z
OS`I
LI`Z
bS`I
OZ`Z
I9`I
SZ`Z
IG`I
@@`Z
@L`l
S@`Z
bG`I
9@`Z
9L`t
L@`Z
8L`I
6@`Z
OS`I
Ob`Z
Z8`I
Ztr`Z
tr8`L
bb`Z
98`I
9b`Z
68`I
6b`Z
Z@`I
OI`Z
6@`I
trI`Z
Str`I
6I`Z
@S`I
SZ`Z
8S`I
6Z`Z
tr9`I
b@`Z
bL`I
Zb`Z
SL`f
@b`Z
LL`I
Sb`Z
6L`t
9b`Z
08`I
Gb`Z
Z8`I
6b`Z
tr8`I
IS`Z
98`L
@S`Z
68`I
SS`Z
Z6`I
LS`Z
S@`I
IZ`Z
Ib`I
9Z`Z
8b`i
I@`Z
9S`I
G@`Z
09`I
Otr`Z
99`I
Sb`Z
9G`I
@S`Z
LG`I
SS`Z
6L`I
GS`Z
I8`i
LS`Z
Z8`I
6S`Z
tr8`I
09`Z
98`I
Z9`Z
88`I
b9`Z
I6`I
99`Z
b6`I
89`Z
6@`I
L@`Z
9b`I
Zb`Z
ZS`T
9tr`Z
6S`I
@S`Z
@9`I
9S`Z
69`I
I9`Z
6L`I
69`Z
I8`i
OG`Z
Z8`I
IG`Z
tr8`I
@L`Z
S8`I
bL`Z
G8`I
9G`Z
68`I
8G`Z
I6`I
08`Z
b6`I
Z8`Z
96`I
b8`Z
9b`I
09`Z
ZS`I
S9`Z
LS`I
OL`Z
S9`I
9L`Z
69`I
6G`Z
bL`I
tr8`Z
b8`I
Z6`Z
S8`I
@6`Z
G8`I
S6`Z
88`I
96`Z
06`I
86`Z
Z6`I
66`Z
b6`I
IO`@
96`i
@0`@
86`I
SO`@
IO`Z
LO`@
ZS`I
00`@
LS`I
b0`@
@9`i
60`@
OL`I
SI`@
bL`I
SI`@
6L`I
@Z`@
68`I
Z@`@
06`I
@@`@
I6`l
tr@`@
@6`i
S@`@
S6`I
L@`@
96`I
6@`@
86`I
Ob`@
00`Z
Ztr`@
@0`Z
bb`@
SO`Z
Lb`@
LS`I
b8`@
Z9`I
68`@
89`I
b6`@
SL`I
00`b
8L`I
@0`b
b8`I
80`tr
@6`I
GI`tr
b6`I
8I`tr
96`I
OZ`t
L6`I
iZ`b
66`I
@Z`b
IO`Z
bZ`b
@0`Z
9Z`tr
SO`Z
8Z`b
LO`Z
0@`tr
OI`Z
Z@`b
tr9`I SG`I
69`I
OOZ
SL`I
OOi
Z8`I
09
S8`I
OS
06`I
Ob
66`I
0@
IO`Z
6Z
ZO`Z
8Z
b0`Z
LZ
SO`Z
9Z
LO`Z
SZ
60`Z
bZ
Ii`Z
@Z
@I`Z
ZZ
9I`Z
IZ
08`I
S8`I
Z6`I
S6`I
00`Z
60`Z
OI`Z
ZI`Z
@i`Z
SI`Z
9I`Z
8I`Z
OZ`Z
@Z`Z
SZ`Z
Adwekcja 103 Aeroplankton 53 Aeroterapia 110 Aerozol biologiczny 110
Aklimatyzacja w tropiku 116 Aktywność fizyczna 35
- sportowa, ujemne następstwa 318
- życiowa w starszym wieku 213 Alergeny pyłków roślin 111 Alkohol, działanie 180
Alkoholizm 36, 180
Alkomat 183 Alkotest 183
Aminy biogenne, wpływ na regulację łaknienia 134
Analiza(y) biometeorologiczna pogody 102
- działania czynników szkodliwych w miejscu pracy 220
- ergonomiczne 226 Ancylostoma duodenale 87 Apetyt 132
Arsen, zatrucie 259 Ascaris lumbricoides 87 Auksologia 187
Badanie(a) antropometryczne populacji 190
- biologicznej wartości odżywczej 140
- epidemiologiczne wody pitnej 80
- longitudinalne 190
- rozwoju somatycznego 190 - wód biologiczne 78 Barotrauma u nurków, postacie
308
Barwa światła 244 Beryl, zatrucia 260
Bezsenność, leczenie farmakologiczne 172
Białka chwiejnotermiczne 166
Białka kuliste 143 - trawienie 143
- wartość energetyczna 145 - znaczenie w żywieniu 143 - zwierzęce strukturalne
143 Bilans azotowy 145 Bioaerozol 52
Bioklimat 101
- obszarów zurbanizowanych 107 - w Polsce 104
Biomarkery 223
- poziom specyficzności 224 Biomonitoring 223 Bradykardia 256
Budynki mieszkalne, usytuowanie 91
Celuloza 154 Chemiceluloza 154 Cholera 124 Cholesterol 148 Choroby, Chagsa 126 cywilizacyjne 93-94 - dekompresyjna 308 - lokomocyjna 257
- pasożytnicze przenoszone przez wodę 78
- popromienna 66 - szpitalna 282
- tropikalne zakaźne 124
- układu oddechowego przewlekłe nieswoiste 95
- wibracyjna patomechanizm 257 - wysokościowa 323
- zakaźne w klimacie tropikalnym zapobieganie 124
- zawodowe 222 Chrom, zatrucie 262 Cienistość oświetlenia 245 Claviceps purpurea
280 Clostridium perfringens 88 Cyjanowodór, działanie toksyczne 267
Cykle treningowe 317 Cyklon 103
Cynk, zatrucie 262
Czas ekspozycji w zimnym środowisku pracy 233
Czerwonka pełzakowa 125 Częstość występowania zakażeń szpitalnych na oddziałach
intensywnej opieki medycznej 295
Czynniki) bioklimatyczne, wplyw na zdrowie człowieka 111
- fizyczne w miejscu pracy 228 - glikemiczny węglowodanów pożywienia 156
- patogenne biologiczne 274
- - chorób tropikalnych, drogi szerzenia się 124
- pochodzenia antropogenicznego 16
- ryzyka dla zakażeń dróg odde
chowych pacjentów OIOM 296
szkodliwe w zakładach pracy,
wartości normatywne 220
- środowiska na jednostkach pływających 303
- - wpływ na stan zdrowia 15 - wpływające na zakażenia szpi
talne
288
- występujące podczas lotu 311
Dieta ludzi starszych 209-211
- rola w profilaktyce miażdżycy 209
Dikumarol 167
Długości fal promieniowania podczerwonego 234
Doping 323
Doznania pokarmowe 132 Drgania mechaniczne 250 Dur wysypkowy 277
Dwucukry występujące w pożywieniu 153
Dym tytoniowy, skład 184
378
Dzieci w wieku szkolnym rozwój fizyczny 201
Dźwięk głośność 253 Dżuma 125
Edukacja zdrowotna 40 Efekty) cieplarniany 108
- immunosupresyjny obciążeń wysiłkowych 319
- intoksykacyjne działanie rozpuszczalników 268
Ekspozycja na pyły, zapobieganie uszkodzeniom zdrowia 265 Endorfiny, wpływ na
regulację łaknienia 134
Endotoksyny 275
Enkefaliny, wpływ na regulację łaknienia 134
Entamoeba histolytica 87, 125 Enterobacter aerogenes 88 Enzymy trzustkowe 143
Ergonomia miejsca pracy 226 - zadania 226
Escherichia coli 88
Fale elektromagnetyczne, wpływ na organizm 247
Filarioza 127 Filogeneza 187 Filtrowanie wody 74 Filtry piaskowe 74 Fitopatogeny
280 Fitosterole 148 Fizjologia widzenia 240 Flavivirus 124 Flokulanty 80
Fobie 173
Gazy drażniące 266
- - profilaktyka 266 - duszące 266
- - profilaktyka 267
- działanie na organizm człowieka 265
- w miejscu pracy 265 Gleba czynniki szkodliwe 83 - higiena 81
- samooczyszczanie 87 - skażenia biologiczne 85 - właściwości 82 Glikacja 155
Glikozydy 166
Glukoza, nadmiar w organizmie 155
Głośność dźwięku 253 Głód 132
- narkotyczny 174 Gorączka nawiliaczowa 97 - z Pontiac 97
Habituacja ośrodkowego układu nerwowego 319
Hałas 67, 250
Hałas, skutki oddziaływania na organizm 68
- wpływ na organizm 253 Helioterapia 109
Higienia lotnicza 310 - morska 302
- osobista w wieku starszym 211 - otoczenia osób starszych 212 - pracy 226
- psychiczna 169 - snu 172
- sportowa 317
- w zakładach pracy 219 Hipertermia wskutek treningu 322 - zapobieganie 322
Hipokinezja w wieku starszym 218 Hiponatremia w tropiku 122 Hipotermia skutki
233
- wskutek treningu 322 - zapobieganie 322 Hipotonia tętnicza 256
Infradźwięki 254 Inhibitory trypsyny 166 Intoksykacja rozpuszczalnikami
organicznymi, zapobieganie 268
Jednocukry występujące w pożywieniu 153
Jednostki fotometryczne 239
Kawitacja 254 Kinetoza 257 Kinezyterapia 110 Klimat 101
- tropikalny czynniki zagrażające człowiekowi 115
- - higiena żywności 120 Klirens śluzowo-rzęskowy 263 Koagulacja 74
Koenzymy 156
Krzywe izotoniczne 252 - profoniczne 252
Kurcze mięśni brzirćha'napadowe 231
Kwalifikacje zdrowotne do pobytu w klimacie gorącym 117 Kwasy) indolilooctowy
167
- tłuszczowe jednonienasycone 147
- - nasycone 147
- - wielonienasycone 147
Lamblia żntestżnalis 87 Legionella pneumophila 97 Legionelloza 97 Leiszmaniozy
126 Lektyny 166
Lęk nerwicowy 173 Lipidy złożone 148 Luminancja 239
~iakrosi~->: _ ~: lZakre-^r ~e :->l. ~falaria ==
Masa g~w:e;rza =~ ~=
Mechanizmb :nc,:-Ycw,ir~:~.-,ree i~ poszcz~olnlci= ^:w~~": =·w Medvcw_ a rW
ov,:cl~~a. z:;=.::a 93
Metale, zatrucia 2·7
Metody fizyczne odkażanaa pl~~~etrza 55
- oznaczania alkoholu we kru: 183
- radzenia sobie ze stresem I-1 Mezoklimat 102
Miasta, planowanie przestrzenne 88
Miedź, zatrucie 263
Miejsce pracy analiza oddziaływań czynników szkodliwych 220 - oświetlenie 238
- - wypadkowość 225
- - zagrożenie substancjami chemicznymi 258 Mikroelementy znaczenie w żywieniu
159
Mikroklimat 102 - pomieszczeń 97
- - mieszkalnych, wskaźniki 47
- w miejscu pracy 228 - wpływ na zdrowie 45 Monitoring laboratoryjny 177 - w
miejscu pracy 223
Nadużywanie leków 175 Nadwrażliwość chemiczna wielo
czynnikowa 96
Nałóg, czynniki wpływające 176 Narkomania 175
- zapobieganie 177 Natężenie hałasu 253 - oświetlenia 239
- - najmniejsze dopuszczalne 243
- - preferowane poziomy 243
sztucznego 242
- pola elektrycznego 247 - - magnetycznego 247 Nerwice, profilaktyka 172
Neurastenia tropikalna 120 Niedobory pokarmowe w wieku starszym 210
Niedobór ruchu w wieku starszym 218
Niedotlenienie podczas lotu, zapobieganie 311
Nikiel, zatrucie 362 Nikotynizm 35. 183 NotTrsy żywienia 136 Nurkowanie. _rożące
niebezpieczeństwa 307
salutowane 308
379
Objawy w nieswoistych przewlekłych chorobach układu oddechowego 95
- w wieloczynnikowej nadwrażliwości chemicznej 96
- zespołu przewlekłego zmęczenia 98
- - złego budownictwa 98 Ocena oświetlenia dziennego 245 Ochrona przed hałasem
254
- zdrowia dzieci w wieku szkolnym 200
Ochronniki słuchu 254 Oczyszczanie ścieków 79 Odkażanie pówietrza 54 Odurzanie
175
Odwodnienie hipertoniczne 122 Odżywianie 36, 129
- osób w tropiku 123 Okluzja 103
Okres niemowlęcy 194 - noworodkowy 193 - poniemowlęcy 196 - przedszkolny 198
Olśnienie 245
Ołów, zatrucie 262 Onchocerkoza 128 Ontogeneza 187
Opieka pediatryczna 19~ Ornitoza 277
Oświetlenie dzienne, ocena 245 - wskaźniki 246
- sztuczne 242 Ozonowanie wody 76
Patogeny pochodzące od ludzi 275 - pochodzenia roślinnego 280 - - zwierzęcego
276
Patologie wieku starczego 206 Pełzak czerwonki 125 Pełzakowica 126
Pepsyna 143
Periodyka doznań pokarmowych 134
Personellotniczy,zagrożenia zdrowia 310
- medyczna rola w promocji zdrowia 41
Pestycydy 272
- mechanizm zatrucia 273 - ocena zagrożenia 272 Placówki medyczne o zwiększonym
ryzyku zakażeń szpitalnych 291 Plasmodium 126
Płód, przyczyny niedożywienia 192 Pobyt w tropiku higiena 118 Pogoda 101
- klasyfikacja 103
- wpływ na stan zdrowia 112 Pole(a) elektromagnetyczne 246 - - pulsujące 247
- - o bardzo dużej częstotliwości 58
- irygacyjne 80 Polifenole 165
Pomiary płodu 190 Poradnictwo prenatalne 194 Porażenia prądem, zapobieganie 250
Powietrze atmosferyczne,zanieczyszczenie 48
Powikłania immunosupresyjne, zapobieganie 320
Poziom dźwięku ekspozycyjny 254 - hałasu dopuszczalny 254
- regulacji zapotrzebowania na pokarm 131
Pożar jednostki pływającej, drażniące produkty spalania 306 Pożywienie, kryteria
wyboru 130 - wartość odżywcza biologiczna 140
Praca na morzu, zapobieganie uszkodzeniom i schorzeniom 305
- w klimacie tropikalnym 119 Pragnienie 132
Prąd elektryczny, wływ na organizm 250
- wykorzystanie 250 Precypitacja 79
Prewencja niedożywienia 211 Produkty spożywcze, charakterystyka 138
- - podział 138
- zawierające dostateczną ilość witamin rozpuszczalnych w wodzie 162
- - - - witamin rozpuszczalnych w thxszczach 163 Profilaktyka alkoholizmu 180
- geriatryczna 216 - - pierwotna 217 - - wtórna 218 - nerwic 172
- przeciwalkoholowa 182 - przetrenowania 321
- uzależnień 177
- zakażeń szpitalnych przy cewnikowaniu 294
Program pierwotnej profilaktyki nowotworów tytoniozależnych 186
Promieniowanie elektromagnetyczne 58, 234
- - ochrona 248 - jonizujące 63
- - odległe skutki 67 - - źródła 63
- laserowe 237
- nadfioletowe 61, 235 Promieniowanie podczerwone 61, 234
- rediowe i mikrofalowe 60 - termiczne 229
- UV przenikliwość 236
- - wpływ na człowieka 236 - - zastosowanie w medycynie 237
Promienniki wyładowawczo-fluorescencyjne 241
Promocja zdrowia 29-44 - - cele 32-35
- - obszary działań 35
rola personelu medycznego 40
Próg bólowy 252 - słyszalności 252 Przebieg starzenia 213 Przeciwdziałanie
nikotynizmowi 185
Przemiana materii podstawowa 135 - - wysiłkowa 135 Przetrenowanie 320
Przewrót epidemiologiczny 28 Przyspieszenia podczas lotu, tolerancja w
zależności od kierunku działania 312
- - - wpływ na organizm 311 Przywra krwi 127
- płucna 127 Psychoprofilaktyka pierwotna 169 trzeciorzędowa 170
- wtórna 170
Pyłki roślin anemofilne 111 - - entomofilne 111 Pyły bakteryjne 52
- działanie na organizm człowieka 263
- podział 51
Reakcja(e) meteorotropowe 113 - stresowa związana z ruchem 319 Regiony
bioklimatyczne w Polsce 105
Regulacja zapotrzebowania na pokarm 131
- - - - na poziomie metabolicznym 131
- - - na poziomie obwodowym 131
Renina 143
Rozpuszczalniki organiczne 267 - - toksyczność 268
- - ważniejsze grupy chemiczne 269
Rozwój organizmu, etapy 189 - somatyczny 189 Równomierność oświetlenia 244 Rtęć,
zatrucie 262
Saponiny 166 ScHistosoma 127
Schorzenia środowiskowe 94 - zależne od budownictwa 97 Sen, higiena 172
Siarkowodór, działanie toksyczne 267
Siła chłodząca powietrza 233 Skażenia gleby 83
- - biologiczne 85
Składniki mineralne, podział 160 Składniki pożywienia, rozpoznanie zmysłowe 130
Słoniowacizna 128
380
Sport wyczynowy 317 - zawodowy 317
Sprawność życiowa, kategorie oceny 214
Stan odżywienia organizmu 129 - zdrowia jednostki i populacji 25 - środowiskowe uwarunkowania 13
Stany lękowe, zapobieganie 173 Starość fizjopatologia 206 Starzenie się
organizmu 203 Stężenia zanieczyszczeń w powie
trzu dopuszczalne 49 Stres 39
- psychiczny 170 - źródła 170 Stresory 170
Strongyloides stercoralis 87 Strumień świetlny 239
Stylżycia personelu latającego 314 Substancje aktywne biologicznie
zawarte w żywności 164
- naturalne antyodżywcze 166 - obce w żywności 167 Sympatykotonia spoczynkowa
320 Synteza białek 144
Sytość 132
Ścieki, oczyszczanie 79 Śpiączka afrykańska 126
Środki dezynfekcyjne do odkażania wody 76
- dopingujące 324
- odurzające, motywy zażywania 176
- uzależniające 175
- zabezpieczenia pilota przed
wpływem czynników lotu 313
Środowisko gorące, zapobieganie
przegrzaniu 231 - pracy 228
- - zimne 232
- życiowe człowieka, wpływ na przebieg procesów starzenia 215
Talassoterapia 110
Techniki stosowane w analizie środków narkotycznych 177 Temperatura efektywna 47
- powietrza w miejscu pracy 230 - wysoka w miejscu pracy 230 Teorie starzenia
204
Terpenoidy 165
Testy do identyfikacji leków psychotropowych 177
Tiocyjanki 166
Tlenek węgla, działanie toksyczne 266
Tłuszcze proste, trawienie 148 - wartość odżywcza 150
- znaczenie w żywieniu 147 Toksykomania 38 jatrogenna 175
Toksykomania, typy 175 Tolerancja fizjologiczna organiz
mu na podwyższenie temperatury 117
Trawienie białek 143
- tłuszczów prostych 148 Trichocephalus trichuris 87 Trypanosomatoza 126
Trzustka, enzymy 143 Tularemia 277
Tworzywa sztuczne 270
- - mechanizm zatrucia 271
Udar cieplny 122, 231
Układ immunologiczny, badania rutynowe 320
Ultradżwięki 255
- zastosowanie 255
Umieralność niemowląt współczynniki 193
- w Polsce 32
Urazy) ciśnieniowy 309 - sportowe 321
- - przyczyny 321 Urlopy wychowawcze 196 Uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego, przeciwdziafanie 169
Uzależnienie(a) alkoholowe 180 - - czynniki wptywające 181 - jatrogenne 175
- lekowe 176 - rodzaje 174 Uzdatnianie wody pitnej 80
- - w klimacie tropikalnym 123
Vibrio cholerae 125
Walka sportowa, wymogi higieniczno-medyczne 317
Wartość odżywcza pożywienia, biologiczna 140
- - tłuszczów 150
Warunki klimatyczne na jednostkach pływających 304
- - w strefie międzyzwrotnikowej, wpływ na organizm człowieka 115
- pogodowe 101
- środowisko tropiku 118 Węglowodany, trawienie 154 - wartość odżywcza 155
- znaczenie żywieniowe 153 Wibracja 250, 256
- miejscowa 257 - ogólna 256
Wiek czynnościowy 205 - metrykalny 205 Wielocukry nieskrobiowe 164
- występujące w pożywieniu 153
Wilgotność powietrza w miejscu
pracy 229
w'itarmn_.. F..·-.::; ,e· : =ą
- maczeT:i: ~ r.-ua~~-~ - ~,,. Wiaściwoś`. L ~^,rs~. ~c-sa.;~:~~~,^_ toczne I_<i
, ~
Woda- higiena 69
- klasy' cysto;`-a `M:a - napowietrzanie `s
- pitna, badania epid~o i.~ _~~ne 80
- - uzdatnianie 80
- skażenie biologiczne " - uzdatnianie 74
- wykorzystywanie przez :ż.~wieka, charakterystyka 6'v
- zanieczyszczenia 70 - - chemiczne 80 W oski 148
Wskaźnik ciepłoochronności odn:ży 234
- wagowo-wzrostowy 191 - WBGT 232
- zanieczyszczeń śródlądoycr wód powierzchniowych 71 Współczynnik odbicia 240
- oświetlenia dziennego 246 - świetlny 245
Wypadki lotnicze, klasyfikacja . I v - - zapobieganie 315 Wypadkowość w miejscu
pracy 225
1'ersinia pestis 125
Zabiegi higieniczno-dezynfekcyjne w ośrodkach OIOM 296
Zaburzenia psychiczne 169 - snu 172
Zagrożenie(a) czynnikami chemicznymi w miejscu pracy 258 - stan zdrowia
sportowca 318 - życia podczas pożaru na jedno
stce pływającej 306 Zakażenia szpitalne 282 - - czynniki 288
- - - etiologiczne 289
- - na oddziałach intensywnej opieki medycznej 294
- - - - transfuzjologii 297 - -- - - transplantologii i chcrurgii 291
- - - -- urologicznych 29· - - rodzaje 285
- - w stacjach krwiodaw-stw_ 297
- - zasady postępowania z ct:orymi 286
- - źródła powstawania _'83 - zarazkami antropozoonoz ='> Zalecenia dietetyczne
dla osób ::~-szych 208
Zanieczyszczenia biologicz-e wietrza 52
- chemiczne na jedno~-:._- wających 303
Zanieczyszczenia powietrza, dopuszczalne stężenia 49
- - podział 48 - - pyłowe 50
- - w Polsce, źródła 48
- - wpływ na organizm 56 - środowiska 95
- w powietrzu atmosferycznym przemiany 55
Zaniedbania higieniczne w wieku starszym 213
Zapalenie płuc nadwrażliwościowe 97
Zapotrzebowanie na energię 129 - organizmu na pierwiastki 161 - żywieniowe na
składniki ener
getyczne, wartości graniczne 137
Zasady bezpiecznego postępowa nia z
materiałem zakażonym
298
Zasady higieny snu 172 Zatrucia arsenem 259 - berylem 260
- chromem 262 - cynkiem 262 - kadmem 260 - metalami 259 - miedzią 263 - niklem
262 - ołowiem 262
- pestycydami, mechanizm 273 - - zapobieganie 273
- rtęcią 262 Zdrowie, definicja 20 - kryteria i ocena 22 - - obiektywne 23 - społeczne 24 - - subiektywne 22 - psychiczne 170 Zegar biologiczny 134
Zespół abstynencyjny 174 - długu czasowego 99, 313
- nerwowy wysokiego ciśnienia 308
- przewlekłego zmęczenia 98 - wibracyjny 257
- złego budownictwa 97
Zmiany w osobowości dziecka świadczące o uzależnieniu 178
Źródła światła 241
Żółta febra 124 Życie płodowe 191 Żywienie prawidłowe 135 - w wieku starszym 207
Żywność dietetyczna 163
- pochodzenia roślinnego 164
Wydawnictwo Lekarskie PZWL
00-238 Warszawa, ul. Dluga 38J40
poleca następujące podręczniki akademickie~ J. Aleksandrowicz - Psychoterapia
medyczna
teoria i praktyka
P. G. Barash, 8. F. Cullen, R. K. Stoelting - Podręcznik anestezjologii
klinicznej
H. Bartel - Embriologia
J. C. Brocklehurst, S. C. Allen - Zarys medycyny geriatrycznej T. Brzeziński
(red.) - Historia medycyny
L. Collier, J. Oxford - Wirusologia
Z. Dziubek (red.) - Choroby zakaźne i pasożytnicze
S. Filipczak-Nowicka, Z. Grech-Żmijewska - Lingua Latina ad usum medicine
studentium
J. Fibak (red.) - Chirurgia
H. H. Friedman (red.) - Problemy diagnostyki medycznej H. Gertig - Żywność a
zdrowie
8. Górnicki, 8. Dębiec, J. Baszczyński (red.) - Pediatria (tom I - II)
S. Jabłońska, T. Chorzelski - Choroby skóry
W. Janiec, J. Krupińska (red.) - Farmakodynamika
Z. Jańczuk, J. Banach - Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia
Z. Jańczuk (red.) - Stomatologia zachowawcza. Zarys kliniczny
T. Kasperczyk, F. Fenczyn (red.) - Podręcznik odnowy psychosomatycznej
M. M. Kochen (red.) - Medycyna rodzinna
F. Kokot (red.) - Choroby wewnętrzne
W. Kostowski, P. Kubikowski - Farmakologia - podstawy farmakoterapii
S. Kruś, E. Skrzypek-Fakhoury (red.) - Patomorfologia kliniczna
L. Krówczyński, K. Janicki - Receptura dla studentów medycyny
8. Latkowski (red.) - Otorynolaryngologia - dla studentów medycyny i
stomatologii
H. Lullmann, K. Mohr, A. Ziegler, D. Bieger- Kieszonkowy atlas farmakologii
R. K. Murray i wsp. - Biochemia Harpera
W. Orłowski - Zarys ogólnej diagnostyki lekarskiej K. Ostrowski (red.) Histologia
T. Pisarski (red.) - Położnictwo i ginekologia
S. Raszeja, W. Nasiłowski, J. Markiewicz - Medycyna sądowa S. Silbemagl, A.
Despopoulos - Kieszonkowy atlas fizjologii M. Troszyński - Ćwiczenia położnicze
D. Tylman, A. Dziak (red.) - Traumatologia narządu ruchu (tom I - II)
R: H. Whitaker, N. R. Borely-Anatomia błyskawicznie I. Zimmermann-Górska Choroby reumatyczne
T. Źuk, A. Dziak - Ortopedia z traumatologią narządu ruchu
oraz
P. Słomski, P. Słomski - Podręczny słownik medyczny angielsko-polski i polskoangielski
Praca zbiorowa - Wielki słownik medyczny
M. Buchfelder, A. Buchfelder- Podręcznik pierwszej pomocy