Indywidualna karta zakazenia zakladowego

str…………………..
Indywidualna karta zakażenia zakładowego
Wypełnia izba
przyjęć
Imię i nazwisko pacjenta
PESEL
Płeć – M/K
Numer historii choroby
Data przyjęcia na oddział
Nazwa oddziału , w którym przebywa pacjent
Tryb przyjęcia- planowy / nagły
Czynniki ryzyka predysponujące do
wystąpienia zakażenia zakładowego,
właściwie dla pacjenta i rodzaju oddziału
Rozpoznanie choroby podstawowej
Wypełnia lekarz prowadzący
Profilaktyka i leczenie podczas aktualnego
pobytu w szpitalu, ze szczególnym
uwzględnieniem zabiegów związanych z
naruszeniem ciągłości tkanek.
Nazwa, dawkowanie, okres podawania
antybiotyków
Data wystąpienia zakażenia
Postać kliniczna i przebieg zakażenia
(łagodny, lekki, ciężki, zgon- podać datę )
Powikłania zakażenia lub data zgonu
Wyniki badań potwierdzających zakażenia
zakładowe:
a) rodzaj materiału przesłanego do
badania mikrobiologicznego
b) data izolacji i rodzaj czynnika
chorobotwórczego wraz z jego
wrażliwością na leki
c) data wykonania i wyniki innych
badań
Opis podjętych czynności leczniczych i
prewencyjnych
Uzasadnienie kwalifikacji zakażenia jako
zakładowego
Udowodniony lub prawdopodobny sposób
nabycia zakażenia zakładowego.
Wynik weryfikacji………………………………….
………………………………………………………
…………………………………
Data, podpis/ pieczęć
Osoby wypełniającej kartę
…………………………………
Numer centralnego rejestru
……………………………………………………….
data, podpis/pieczęć osoby weryfikującej kartę