załącznik nr 9

Załącznik nr 9
KARTA OCENY MERYTORYCZNEJ
UCZESTNIK STAŻU: ……………………………………………………………..
Imię i nazwisko
KOORDYNATOR STAŻU: ……………………………………………………………..
Imię i nazwisko
PORADNICTWO PRZED TESTEM:
A. Informacje dotyczące procedury testowania:
1. Jak przebiega badanie
0
3
6
2. Jaki jest czas oczekiwania na wynik
0
3
6
3. Jaką metodą będzie wykonywany test przesiewowy
0
3
6
4. Jakie mogą być wyniki testu i co one oznaczają
0
3
6
5. Wyjaśnienie pojęcia okienka serologicznego
0
3
6
1. Pytanie o aktywność seksualną
0
3
6
2. Pytania o używanie środków psychoaktywnych w tym alkoholu
0
3
6
3. Inne problemy zdrowotne i zachowania pacjenta
0
3
6
4. Pytanie o czas, kiedy miała miejsca ostatnia sytuacja ryzykowna
0
3
6
B. Szacowanie ryzyka zakażenia:
C. Pytanie o świadomą zgodę klienta na wykonanie testu.
TAK
NIE
D. Ocena pracy z ankietą:
1
2
3
4
5
6
E. Dostarczenie informacji o zakażeniu HIV i o tym jak uniknąć zakażenia:
1
2
3
4
5
6
Załącznik nr 9
F. Odpowiedzi na ewentualne pytania klienta:
1
2
3
4
5
6
PORADNICTWO PO TEŚCIE:
G. Wyjaśnienie znaczenia wyniku;
0
3
6
Nie dotyczy
H. Rozmowa na temat zmian zachowań na bezpieczniejsze
dostosowane do indywidualnej sytuacji klienta;
I. Udzielenie wsparcia i rzeczowych informacji,
jeżeli wymaga tego sytuacja;
J. Omówienie konsekwencji wyniku i jego wpływu na dalsze życie;
0
3
6
Nie dotyczy
0
3
6
Nie dotyczy
0
3
6
Nie dotyczy
K.
Sprawdzenie czy klient nie miał żadnych sytuacji mogących
0
spowodować ryzyko zakażenia w czasie oczekiwania na wynik;
Nie dotyczy
L. Ustalenie komu klient może, a komu powinien powiedzieć o wyniku; 0
3
3
6
6
Nie dotyczy
M. Omówienie zabezpieczenie przed zakażeniem innych osób
i informacja o środkach zabezpieczających;
N. Informacja o macierzyństwie i ojcostwie osób zakażonych;
0
3
6
Nie dotyczy
0
3
6
Nie dotyczy
O. Informacja o placówkach pomocowych.
0
3
6
Nie dotyczy
P. Umożliwienie zadawania pytań klientowi i odpowiadanie na nie.
0
3
6
Nie dotyczy
0 - brak informacji 3 - informacja niepełna 6 - informacja została udzielona poprawnie
Załącznik nr 9
OGÓLNA OCENA MERYTORYCZNA PRACY DORADCY:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………….
Data
………………………………
Podpis